RESUME KEPERAWATAN PADA TN A DIAGNOSA MEDIS BATU

PHYELUM DENGAN TINDAKAN URETERORENOSKOPI

DI RUANGAN OK RS IBNU SINA MAKASSAR
Disusun dalam rangka memenuhi tugas
stase Keperawatan gawat darurat dan kritis

Disusun oleh :
WAHDAN HASWAN
14420202140
C5B

Preceptor:
1. Preceptor Institusi
Sudarman, S.Kep.,Ns.M.Kes. ( )
2. Preceptor Klinik
Pitriani, S.Kep.,Ns. ( )

Departemen keperawatan
gawat darurat dan kritis nursing
program pendidikan profesi ners
fakultas kesehatan masyarakat
universitas muslim Indonesia
2021
1. Identitas Klien
Nama (Gunakan Inisial) Tn A No. RM 222674
Umur/TTL 14/08/1981 Tanggal Masuk RS 17/09/2021
Alamat Gagak Agung Tanggal Masuk OK 20/09/2021
Jenis Kelamin Laki-laki Tanggal Pengkajian 20/09/2021
Pekerjaan Pelaut Perawat Pelaksana
2. Triage
Keluhan utama : Ansietas
Riwayat keluhan utama : Klien bertanya tentang tindakan yang akan
dilakukan kepadanya secara berulang-ulang, klien
nampak cemas, klien belum pernah melakukan
operasi sebelumnya, Klien Riwayat BAK keluar
seperti batu, Riwayat asam urat.
3. Tindakan Pre Operasi/Sign In
a. Breathing :
- Jalan nafas : Tidak ada gangguan jalan nafas
- Respiration rate : 20X/i
- Saturasi O2: 99%
b. Blood :
- Tekanan darah : 120/85 MmHg
- Nadi : 88X/i
- Suhu : 36.8 C
- Canula Intra vena :
c. Brain :
Composmentis
Status Emosi
Klien merasa cemas
d. Bladder :
Klien terpasang Kateter
e. Bowel :
BB : 65 kg
TB: 161 cm
Puasa
f. Bone :
Integritas kulit : Utuh
g. Sign In :
 Apakah identitas klien sudah benar, rencana Tindakan sudah jelas, dan
ada persetujuan medis yang akan dilakukan? (inform consent)?
Ya
 Apakah area yang akan dioperasi sudah diberi tanda?
Tidak diperlukan
 Apakah mesin anastesi dan obat- obatan sudah lengkap?
Ya
 Apakah klien sudah memakai pulse oksimetri dan sudah berfungsi
baik?
Ya
 Apakah klien memiliki:
- Riwayat alergi?
Tidak
- Ganggua pernafasan?
Tidak
- Risiko perdarahan?
Ya
h. Masalah keperawatan :
Ansietas berhubungan dengan Tindakan operasi atau pembedahan
i. Intervensi dan Implementasi :
TGL Intervensi TGL Implementasi Evaluasi
JAM NOC NIC JAM
20/09/21 Setelah dilakukan 1. Gunakan 20/09/21 1. Menggunakan S:
14.45 tindakan keperawatan pendekatan yang pendekatan yang - Klien bertanya terus
15.00
selama 1 x 15 menit menenangkan menenangkan tentang prosedur
diharapkan klien tidak 2. Jelaskan 15.05 2. Menjelaskan prosedur Tindakan yang akan
cemas lagi dengan prosedur selama selama tindakan di lakukan
kriteria hasil : tindakan operasi operasi
1. Mengidentifikasi, 3. Temani pasien 15.10 O:
3. Menemani pasien
mengungkapkan dan untuk untuk memberikan - TD: 120/85 MmHg
menunjukkan tehnik memberikan keamanan dan N: 88X/i
untuk mengontol keamanan dan mengurangi takut
cemas mengurangi 15.15 S: 36.8 C
4. Mengidentifikasi
2. Vital sign dalam takut - Klien nampak
tingkat kecemasan
batas normal 4. Identifikasi cemas
5. Mendengarkan dengan
- TD : 120/80 mmHg tingkat - Klien nampak
penuh perhatian
- RR : 15-20 x/menit. kecemasan berdzikir
6. Menganjurkan kepada
- N : 80-100 x/menit 5. Dengarkan pasien menggunakan
A: Ansietas
Ekspresi wajah dengan penuh teknik relaksasi (nafas
perhatian dalam)
menunjukkan P: Pertahankan
6. Anjurkan kepada 7. Menganjurkan kepada
berkurangnya intervensi
pasien pasien untuk selalu 1. Gunakan pendekatan
cemas. menggunakan berdoa sesuai yang menenangkan
teknik relaksasi agamanya 2. Jelaskan prosedur
(nafas dalam) selama tindakan
7. Anjurkan kepada operasi
pasien untuk 3. Temani pasien untuk
selalu berdoa memberikan
sesuai agamanya keamanan dan
mengurangi takut
4. Identifikasi tingkat
kecemasan
5. Dengarkan dengan
penuh perhatian
6. Anjurkan kepada
pasien menggunakan
teknik relaksasi
(nafas dalam)
7. Anjurkan kepada
pasien untuk selalu
berdoa sesuai
agamanya
4. Tindakan Intra Operatif/Time Out
Jam masuk OK : 14.30 WITA
Jam keluar OK : 16.45 WITA
Anastesi mulai jam : 15.10 WITA
Jenis anastesi : SAB
Nama Tindakan Operasi : Ureterorenoskopi (URS)
a. Breathing
Spontan
Respiration Rate : 22x/menit
Saturasi O2: 99 %
Tidak Dibantu, ventilator
b. Blood
Tekanan Darah : 125/85 mmHg
Nadi : 89 x/mnt
Suhu : 36.7 ºC
SpO2 : 98%
Stabil
c. Brain
Kesadaran
Composmentis
Status emosi
Cemas
Penilain nyeri
Akut
Lokasi pada perut sebelah kana
d. Bladder
Terpasang kateter
Jumlah urin 500 cc,
e. Bone
Integritas kulit :
 utuh
Tidak (insisi operasi)
f. Time Out
 Memastikan bahwa semua anggota tim medis sudah memperkenalkan
diri
dr Syakri Syahrir, Sp.U (Operator)
 Memastikan dan baca ulang nama klien, tindakan medis dan area yang
akan diinsisi
Tn A Tindakan Ureterorenoskopi URS
 Apakah profilaksis antibiotic sudah diberikan 1 jam sebelumnya ?
Ya
 Apakah sudah dipastikan kesterilannya (ada indicator kesterilannya) ?
Ya
 Apakah ada masalah dengan peralatan atau masalah alat yang
dikhawatirkan ?
Ya
 Apakah hasil radiologi yang diperlukan sudah ada ?
Ya
g. Masalah Keperawatan :
Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif (operasi atau tinakan
pembedahan)
h. Intervensi dan implementasi
TGL Intervensi TGL Implementasi Evaluasi
JAM NOC NIC JAM
20/09/21 Setelah dilakukan 1. Gunakan sabun 20/09/21 1. Menggunakan sabun S:
15. tindakan antimikrobia antimikrobia untuk -
15.25
keperawatan selama untuk cuci cuci tangan O:
1 x 30 menit tangan 2. Mencuci tangan setiap - TD: 125/85 mmHg
diharapkan klien 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah N : 89 x/mnt
tidak mengalami setiap sebelum tindakan keperawatan
15.30 S: 36.7 ºC
resiko infeksi dengan dan sesudah 3. Menggunakan baju,
kriteria hasil : tindakan sarung tangan sebagai SpO2 : 99%
1. Klien bebas dari keperawatan alat pelindung - Dilakukan Tindakan
tanda dan gejala 3. Gunakan baju, 4. Mempertahankan URS
infeksi sarung tangan lingkungan aseptik - Pemasangan Dj stant
2. Vital sign dalam sebagai alat selama proses
batas normal pelindung pembedahan A: Risiko Infeksi
- TD : 120/80 4. Pertahankan 5. memberikan terapi
mmHg lingkungan antibiotik bila perlu P: Pertahankan
- RR : 15-20 aseptik selama 6. Memonitor tanda dan Intervensi
x/menit proses 15.40 gejala infeksi 1. Gunakan sabun
- .N : 80-100 pembedahan 7. Monitor tanda-tanda antimikrobia untuk
x/menit. 5. Berikan terapi vital cuci tangan
S : 36,5 ºC -37ºC antibiotik bila 2. Cuci tangan setiap
 perlu sebelum dan
6. Monitor tanda sesudah tindakan
dan gejala keperawatan
infeksi 3. Gunakan baju,
7. Monitor tanda- sarung tangan
tanda vital. sebagai alat
pelindung
4. Pertahankan
lingkungan aseptik
selama proses
pembedahan
5. Berikan terapi
antibiotik bila perlu
6. Monitor tanda dan
gejala infeksi
Monitor tanda-
tanda vital
i. Alat dan bahan yang digunakan :
1. Baju operasi steril (operator/asistensi/instrumen)
2. Sarung tangan
3. Iodin
4. Duk steril
5. Duk klem
6. Alat set endoskopi
7. Sheath + optic ukuran bermacam-macam (6 sampai 15 Ch)
8. Optik 0 ͦ atau lainnya
9. Guidewire
10. Kateter ureter 
11. Aquadesh
12. Spoit 10 cc
13. Urine bag
14. Stone basket
15. Forceps
16. Carm (Fluoroscopy)
17. Dj Stent set
j. Prosedur operasi
1. Anestesi umum atau regional (SAB, peridural)
2. Posisi pasien tergantung letak batu biasanya : litotomi
3. Dilakukan retrograde pyelografi untuk melihat anatomi ureter
4. Bila perlu dilatasi muara ureter
5. Masukkan alat URS secara avue dan bantuan fluoroskopi
6. Lakukan tindakan yang diperlukan
7. Bila batu perlu dihancurkan dipakai transducer Elektro Hidrolik atau
Lithoclast (Pneumatik) atau sarana lainnya
8. Bila perlu pemasangan ureter kateter/ DJ Stent
9. Kateter uretra dipasang bila perlu (anestesi SAB, dsb)
5. Tindakan Post Operatif
Masuk ruang pemulihan
Tanggal : 20 September 2021 Jam :16.15 WITA
Keluar ruang pemulihan
Tanggal : 20 September 2021 Jam :16.45 WITA
a. Breathing
Spontan
Respiration Rate: 16 x/menit
Saturasi O2 : 99 %
Dibantu, O2 kanula nasal 2-3 ltr/mnt
b. Blood
Tekanan Darah : 115/75 mmHg
Nadi : 88 /mnt
Suhu : 36.3 ºC
c. Brain
Kesadaran
Composmentis
Status emosi
Cemas
Penilain nyeri
Tidak ada nyeri
d. Bladder
Pasang kateter
Jumlah urin cc, jam WITA
Lainnya
e. Sebelum klien meninggalkan ruang operasi/sign out
Secara verbal perawat memastikan :
Nama tindakan : Ureterorenoskopi URS
Kelengkapan alat, jumlah kasa lembar dan jarum Pelabelan specimen
(baca label specimen dan nama klien dengan keras)
 Apakah ada masalah peralatan yang perlu disampaikan ?
Ya
f. Masalah keperawatan :
Resiko jatuh berhubungan dengan kondisi post operasi
g. Intervensi dan implementasi
TGL Intervensi TGL Implementasi Evaluasi
JAM NOC NIC JAM
20/09/21 Setelah dilakukan 1. Sediakan 20/09/21 1. Menyediakan S:
16. tindakan keperawatan lingkungan lingkungan yang aman - Klien mengatakan
16.20
selama 1 x 15 menit yang aman untuk klien belum bisa
diharapkan klien untuk klien 2. Men menggerakkan
tidak mengalami 2. Identifikasi 3. gidentifikasi kedua kakinya
resiko jatuh dengan kebutuhan kebutuhan keamanan
kriteria hasil : keamanan klien, klien, sesuai dengan O:
a. Klien terbebas dari sesuai dengan kondisi fisik dan - Klien nampak lemas
Fall Risk kondisi fisik fungsi kognitif klien - Klien nampak
b. Menggunakan dan fungsi dan riwayat penyakit baring di atas tempat
fasilitas kesehatan kognitif klien terdahulu klien tidur
yang ada dan riwayat 16.25 4. Memasang side rail
Semaksimal penyakit tempat tidur A: Risiko jatuh
mungkin terdahulu klien 5. Menyediakan tempat
3. Pasang side rail tidur yang nyaman dan P: Pertahankan
c. Mampu mengenali
tempat tidur bersih intervensi
perubahan status
4. Menyediakan 6. Memindahkan barang- 1. Sediakan
kesehatan atau
tindakan operas tempat tidur 16.30 barang yang dapat lingkungan yang
yang nyaman membahayakan aman untuk klien
dan bersih 7. Memberikan 2. Identifikasi
kebutuhan
 5. Pindahkan penjelasan pada klien keamanan klien,
barang-barang atau pengunjung sesuai dengan
yang dapat adanya perubahan kondisi fisik dan
membahayakan status kesehatan dan fungsi kognitif klien
6. Berikan penyebab penyakit dan riwayat
penjelasan pada penyakit terdahulu
klien atau klien
pengunjung 3. Pasang side rail
adanya tempat tidur
perubahan 4. Menyediakan
status tempat tidur yang
kesehatan dan nyaman dan bersih
penyebab 5. Pindahkan barang-
penyakit. barang yang dapat
membahayakan
6. Berikan penjelasan
pada klien atau
pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan
penyebab penyakit