LAPORAN INDIVIDU

RESUME KEPERAWATAN

DI RUANG PLASIDA PAVILIUN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Pendidikan Profesi Ners

Departemen Keperawatan Bedah

Oleh:

ROSSYTA

NIM. 1900703000110040

Kelompok 2B

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2020
JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Rossyta Tempat Praktik : Ruang Plasida Paviliun
NIM : 190070300011040 Tgl. Praktik : 11-21 Januari 2021

A. Identitas Klien
Nama : Tn. A No. RM : 183829
Usia : 58 tahun Tgl. Masuk : 15-01-2020
Jenis kelamin : Laki-laki Tgl. Pengkajian : 20-01-2020
Alamat : Blimbing Sumber informasi : Klien
No. telepon :- Nama klg. dekat yg bisa dihubngi: Ny D
Status pernikahan : Kawin
Agama : Islam Status : Istri
Suku : Jawa Alamat : Blimbing
Pendidikan : S1 No. Telepon :-
Pekerjaan : Pegawai Swasta Pendidikan : S1
Lama berkerja :- Pekerjaan : Pegawai Swasta

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : Klien mengalami kesulitan dalam mobilisasi jalan karna habis post
op repair hip
2. Lama keluhan : 3 harian
3. Faktor pencetus : post op repair hip
4. Faktor pemberat : mengerakan kaki kiri
5. Upaya yg. telah dilakukan : mencoba mobilisasi dini
6. Diagnosa medis :
a. Post Op Revisi Hip hari 3

7. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pada tanggal 15 januari 2020 klien mengatakan habis terpeleset dan pada saat mau berdiri
seperti ada yang lepas pada pingang sebelah kirinya. Kemudian klien di bawa ke UGD RKZ.
Pada saat di UGD oleh dokter klien dilakukan pemeriksaan foto pelvis dan oleh dokter klien
disarankan untuk mrs dirumah sakit. Pada tanggal 16 januari 2020 klien di jadwalkan untuk
operasi repair hip sin. Pada saat dilakukan pemeriksaan di ruangan saat post operasi
didapatkan klien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi, klien mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk, klien mengatakan nyeri pada bagian pinggul sebelah kiri bekas operasi
kemarin, klien mengatakan skala nyeri 2, nyeri hilang timbul dan memberat pada saat
bergeser atau menggerakan badan dan kaki. Keadaan umun baik, kesadaran composmentis,
GCS 4,5,6, TTV: TD 110/80 mmHg, N 82x/menit, S 36,3C RR 20 x/menit. Terpasang plug.
C. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami:
Klien mengtakan semasa masih muda sampai saat ini mengalami pengeroposan tulang atau
kekurangan kalsium, pada tahun 2016 klien mengatakan pernah op repair hip sebelah kanan.

A. Data Fokus:
Data Subyektif:
- Klien mengatakan mengalami kesulitan dalam mobilisasi jalan karna habis post op repair
hip
- Klien mnegatakan masih belum bisa jalan sepenuhnya
Data Objektif :
- Keadaan umum cukup
- Adl dibantu
- Mobilisasi dibantu perawat dan keluarga
- Klien tampak kesesusahan dalam berjalan
- Kesadaran: Composmentis
- GCS E4V5M6
- TD: 110/80 mmHg
- RR: 20x/menit
- HR: 82 x/menit
- Suhu: 36,3oC

B. Terapi Medis:

- Drip cernevit 1x1

- Pantopamp 1x40
- Narfoz 2x8 mg
- Remopain 3x30 mg
- Antrain 3x1 gr
 RESUME KEPERAWATAN
Nama klien : Tn. A
Usia : 58 Tahun
Diagnosa medis : Post Op Repai Hip

SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESMENT PLANNING IMPLEMENTING EVALUATING

Setelah dilakukan tindakan 1. Mengidentifikasi adanya S:
DS: DO: Gangguan Mobilitas keprawatan selama 1x4jam, nyeri dan keluhan fisik - Klien mengatakan hanya
- Klien mengatakan - Keadaan umum Fisik kemampuan dalam gerakan lainnya bias berdiri dengan cara
mengalami fisik dari satu atau lebih di bantu perawat dan
cukup 2. Mengidentifikasi
kesulitan dalam ekstremitas secara mandiri keluarga
- Adl dibantu toleransi fisik melakukan
mobilisasi jalan meningkat dengan kriteria
- Mobilisasi dibantu pergerakan - Klien mengatakan saat
karna habis post op hasil:
perawat dan 3. Memfasilitasi aktifitas ini masih nyampan jika
repair hip 1. Pergerakan ekstremitas
keluarga mobilisasi dengan alat pakai kursi roda
- Klien meningkat
- Klien tampak bantu
mnegatakan 2. Gerakan terbatas
O:
kesesusahan 4. Memfasilitasi melakukan
masih belum bisa menurun
pergerakan - Keadaan umum cukup
dalam berjalan 3. Nyeri menurun
jalan sepenuhnya - Adl dibantu
- Kesadaran: 5. Melibatkan keluarga
untuk membantu pasien - Mobilisasi dibantu
Composmentis Intervensi Utama:
dalam meningkatkan perawat dan keluarga
- GCS E4V5M6 Dukungan mobilisasi
pergerakan - Klien tampak
- TD: 110/80 mmHg Observasi:
6. Mengajarkan mobilisasi kesesusahan dalam
- RR: 20x/menit - Identifikasi adanya nyeri
sederhana yang harus berjalan
- HR: 82 x/menit dan keluhan fisik
dilakukan (duduk - Kesadaran:
lainnya
- Suhu: 36,3oC - Identifikasi toleransi fisik ditempat tidur/duduk Composmentis
melakukan pergerakan disisi tempat tidur) - GCS E4V5M6
Terapeutik: - TD: 110/70 mmHg
- Fasilitasi aktifitas - RR: 20x/menit
mobilisasi dengan alat - HR: 84 x/menit
bantu - Suhu: 36,5oC
- Fasilitasi melakukan
A : Masalah teratasi
pergerakan
sebagian
- Libatkan keluarga untuk
P : Lanjutkan intervensi
membantu pasien
dalam meningkatkan
pergerakan
Edukasi:
- Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (duduk
ditempat tidur/duduk
disisi tempat tidur)