RESUME STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

DI IGD RSD IDAMAN BANJARBARJ

I Identitas Klien

a. Nama : Tn S

b. Umur : 18 thn

c. Jenis Kelamin : laki-laki

d. Agama : Islam

e. Diagnosa medis : Vulnus laceratum

f. Tanggal Masuk : 24-11-2017

g. Tanggal Pengkajian : 24-11-2917

II. Keluhan Utama :

Luka robek

III. Riwayat Penyakit

a. Riwayat penyakit sekarang

Sejak pagi kaki kanan bagian phalanges no 2 robek akibat kejatuhan tongkat

kayu bagian ujung. ,Setelah itu luka di balut dengan kain, kemudian klien

langsung dibawa ke IGD RS IDAMAN BANJARBARU. Setelah di cek luka

lebar 3cm

b. Riwayat penyakit masa lalu

Klien belum pernah menderita akibat kejatuhan tongkat kayu

c. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan Umum
Kesadaran Umum : Nyeri sedang
Kesadaran : Compos Mentis
TTV : TD : 130/ 80 mmHg R : 20 x / menit
N : 80 x/ menit S : 36oC

2. Sistem Penglihatan
Penglihatan
Bentuk simetris ka/ki, conjungtiva ananemis, sklera anikterik gerakkan
bola mata ke segala arah, refleks pupil terhadap cahaya baik.
3. Sistem Pernafasan
Kondisi jalan napas klien bersih, pernapasan normal 20 x/ menit dengan
bentuk hidung simetris tidak ada pernapasan cuping hidung
4. Sistem Pencernaan
Bentuk bibir simetris, pada daerah abdomen tidak terdapat luka lecet dan
tidak adanya nyeri tekan pada saat palpasi.
5. Sistem Cardiovaskuler
Nadi normal 80x/mnt tidak terdapat sianosis maupun oedema tidak terdapat
peningkatan JVP.
6. Sistem Persyarafan
a. Sistem syaraf Kranial
N. Olfactorius : Tidak di lakukan
N. Optikus : Klien tidak dapat jelas membaca papan
nama dada perawat pada jarak 30 cm.
N. Okulomotorius : Klien dapat membuka mata dan berespon
terhadap cahaya.
 N. Trochlearis : Bola mata dapat mengikuti arah jari
pemeriksa ke bawah dan ke kanan.
N. Trigeminus : Pada saat membuka mulut klien tidak
merasakan adanya keluhan
N. Akustikus : Pendengaran klien baik.
N. Glassofaringeus
N. Vagus : Tidak di lakukan pemeriksaan.
Spinal Assesorius : Klien dapat menolehkan leher ke kanan dan
ke kiri.
N. Hipoglosus : Tidak di lakukan pemeriksaan.

b. Sistem Motorik
Posisi tubuh tegap, tidak terdapat gerakan involunter abnormal seperti
tremor kontur dan tonus baik mampu menahan tekanan, mampu
digerakkan, klien mampu berjalan secara normal tanpa ada hentakkan
dan tidak menjinjit.

c. Sistem Sensorik
Klien mampu berespon terhadap rangsangan, mengidentifikasi benda
dan sentuhan.

d. Sistem Cerebral
Pada saat pengkajian Klien mengingat semua kejadiaan yang di
alaminya, tidak disorientasi waktu dan tempat, tetap dapat
berkomunikasi dengan baik.

e. Reflek-Reflek
Reflek bisep : +++
Reflek Trisep : +++
7. Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, terdapat adanya luka pada kaki kanan.
 8. Sistem Muskuloskeletal
 Ekstremitas atas
Bentuk simetris, mampu digerakkan baik secara ekstensi, fleksi,
abduksi, aduksi, supinasi dan pronasi tidak ada kekauan sendi, refleks
trisep ++/++, kekuatan otot baik tonus otot baik mampu menahan
tekanan / beban.

 Ekstremitas Bawah
Bentuk simetris, tidak nampak adanya oedema, refleks patella dan
achiles ++/++ klien mampu ekstensi, fleksi, abduksi, adduksi tonus otot
baik, mampu menahan tekanan.
Pada kaki kanan terdapat luka robek pada phalanges no 2 dengan lebar
3 cm
IV. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

DS : Luka terbuka pada Resiko tinggi terjadinya

 Menurut orang tua daerah kulit infeksi
klien pada saat di 
bawa dari tempat media efektif masuknya
kejadian luka di kuman
tutup dengan kain. 
DO : Pertolongan pertama
 Luka terbuka pada yang kurang tepat
daerah muka 
 Luka kotor Resiko tinggi terjadinya
infeksi
V Diagnosa Keperawatan

Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan luka terbuka pada kulit

VI. NCP ( Nursing Care Planning )

No Diagnosa NOC NIC

Keperawatan

1. Resiko tinggi Resiko tinggi terjadinya infeksi  Siapkan

terjadinya infeksi teratasi dengan kriteria : jaringan untuk
berhubungan dengan Jangka pendek penanaman dan
luka terbuka pada Segera Setelah di lakukan tindakan menurunkan
kulit yang ditandai luka klien terhindar dari infeksi resiko infeksi
dengan : :  Turunkan resiko
DS : infeksi
 Menurut orang  Berikan perawatan luka yang
tua klien pada tepat dan tindakan kontrol
saat di bawa dari infeksi
tempat kejadiaan  Perhatikan personal hygiene  Di berikan
luka di tutup terutama pada daerah luka secara
dengan kain protilaktik atau
DO ;  Berikan obat antibiotik sesuai menurunkan
 Luka terbuka dengan program dokter jumlah
pada ekstermitas organisme
bawah daerah untuk
phalanges no 2 menurunkan
 Luka kotor penyebaran dan
pertumbuhanny
a
 Lakukan
heating ( jahit
luka )
 Kolaborasi
dengan medis
untuk
pemberian obat
antibiotic dan
obat analgetik
VII. Implementasi

NO Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

1. Resiko tinggi terjadinya  Menyiapkan jaringan S : Klien merasa luka
infeksi berhubungan untuk penanaman dan aman dan bersih
dengan luka terbuka pada menurunkan resiko O : Tanda tanda infeksi
kulit yang ditandai infeksi tidak terjadi : Rubur,
dengan : :  Menurunkan resiko color, donor, tumor,
DS : infeksi dan fungsi laesa.
 Menurut orang tua A : Masalah tidak terjadi
klien pada saat di P : Intervensi dihentikan
bawa dari tempat
kejadiaan luka di tutup  Memberikan secara
dengan kain baju protilaktik atau
DO ; menurunkan jumlah
 Luka terbuka pada organisme untuk
ektermitas bawah menurunkan
daerah phalanges no 2 penyebaran dan
 Luka kotor pertumbuhannya
 Melakukan heating
( jahit luka )
sebanayak 3 jahitan
 Mengkolaborasi
dengan medis untuk
pemberian obat
antibiotic dan obat
analgetik