FORM-01

FORMULIR LAPORAN KERUSAKAN BARANG/ALAT

Kode/Nama Ruang : RPS TKJ – R.08

Penanggung Jawab Ruang : Kepala Laboraturium

No Nama Alat yang Merk/Type Deskripsi Paraf

1 PC ( Personal Computer)
Branded Rusak ( Hardisk+Kyboart+Mouse)

2 PC ( Personal Computer) Branded Rusak (Hardisk + Kabel Power +

kabel serial VGA+Ram )
3 Branded Rusak (Hardisk + Kabel Power +
PC ( Personal Computer) kabel serial VGA+Ram )
4 PC ( Personal Computer)
Branded Rusak (Hardisk + Kabel Power +
kabel serial VGA+Ram )
5 Branded Rusak (Hardisk + Kabel Power +
PC ( Personal Computer) kabel serial VGA+Ram )
6 Branded Rusak (Hardisk + Kabel Power +
PC ( Personal Computer) kabel serial VGA+Ram )
7 Branded Rusak (Hardisk + Kabel Power +
PC ( Personal Computer) kabel serial VGA+Ram )
8 Branded Rusak
PC ( Personal Computer) ( Hardisk+Kyboart+Mouse+Power
Supply)
9 Branded Rusak
PC ( Personal Computer) ( VGA+Kyboart+Mouse+Power
Supply+kabel Power)
10 Branded Rusak
PC ( Personal Computer) ( VGA+Kyboart+Mouse+Power
Supply+kabel Power)
11 Branded Rusak
PC ( Personal Computer) ( VGA+Kyboart+Mouse+Power
Supply+kabel Power)
12 Branded Rusak
PC ( Personal Computer) ( VGA+Kyboart+Mouse+Power
Supply+kabel Power)
13 Branded Rusak
PC ( Personal Computer) ( VGA+Kyboart+Mouse+Power
Supply+kabel Power)
14 Branded
PC ( Personal Computer) Mati Total
15 Branded
PC ( Personal Computer) Mati Total

16 PC ( Personal Computer)
Branded
Mati Total

17 Branded
PC ( Personal Computer) Mati Total

18 HP Rusak ( Kabel Powerr + Hardisk +

ALL in One PC Keyboart+Mouse)
19 Branded
OK
PC ( Personal Computer)
20 Branded
PC ( Personal Computer) OK

21 PC ( Personal Computer)
Branded
OK
 22 PC ( Personal Computer)
Branded
OK

23 Branded
PC ( Personal Computer) OK

24 Branded
PC ( Personal Computer) OK
25

26

27

28

29

30

31

Cikalong, 07, Maret , 2022

Mengetahui: Yang melaporkan,
Ketua Jurusan/Kasubag/PJ Gedung

( Erni Martini, S.Kom. ) ( Ofik Taufan Basyir, S.Kom. )

Keterangan:
1. Untuk kerusakan di ruangan di Gedung Kuliah, formulir ini diserahkan ke Penanggung Jawab (PJ) Gedung di Lantai 1.
2. Untuk kerusakan di ruangan yang ada dibawah jurusan, formulir ini diserahkan ke jurusan.
3. Untuk kerusakan di ruangan yang ada di gedung fakultas, formulir ini diserahkan ke Kasubag Umum dan Perlengkapan.
4. Untuk butir 1 dan 2, selanjutnya formulir ini diteruskan oleh jurusan/PJ Gedung ke Kasubag Umum dan Perlengkapan.