‫تصريح بحادثة مدرسية‬

‫‪ -‬المؤسسة ‪............................................ :‬‬ ‫▪ التلميذ المصاب ‪..................................... :‬‬

‫‪ -‬رقم التسجيل ‪........................................ :‬‬ ‫‪ -‬القسم ‪............................................... :‬‬

‫▪ المكلف بالحراسة ‪:‬‬

‫‪ -‬رقم التأجير ‪........................ :‬‬ ‫‪ -‬األستاذ ‪........................................ :‬‬
‫‪ -‬يصرح للسيد المدير أن الحادثة وقعت يوم ‪...................................................... :‬‬
‫‪ -‬المكان ‪................................................... :‬‬ ‫على الساعة ‪........................ :‬‬
‫▪ ظروف الحادث ‪:‬‬
‫‪...........................................................................................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................................................‬‬

‫إمضاء المكلف بالحراسة ‪:‬‬

‫▪ شهود الحادث ‪:‬‬

‫– القسم ‪.......................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل ‪..................... :‬‬ ‫‪ -1‬االسم والنسب ‪.......................... :‬‬
‫اإلمضاء ‪:‬‬

‫– القسم ‪.......................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل ‪...................... :‬‬ ‫‪ -2‬االسم والنسب ‪........................... :‬‬
‫اإلمضاء ‪:‬‬

‫– القسم ‪.......................... :‬‬ ‫‪ -3‬االسم والنسب ‪ - ........................... :‬رقم التسجيل ‪...................... :‬‬

‫اإلمضاء ‪:‬‬

‫▪ تقرير رئيس المؤسسة ‪:‬‬

‫‪.................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.................................................................................................................................................................................‬‬

‫بتاريخ ‪................................................. :‬‬ ‫حرر في ‪................................................. :‬‬

‫امضاء رئيس المؤسسة ‪:‬‬