SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :

Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa penghasilan keluarga saya rata-rata sebesar
Rp........................ per bulan sementara besaran Upah Minimum Kabupaten/Kota
(UMK) ......................... sebesar Rp........................ dan besaran Upah Minimum Provinsi (UMP) Aceh
sebesar Rp 3.165.000,-. Surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi administrasi dalam
pengusulan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 2021

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, (Kab/kota), (tanggal-bulan-tahun)

Kepala Desa/Pejabat Berwenang Yang Membuat Pernyataan,

Stempel

(nama lengkap dan tanda tangan) (nama lengkap dan tanda tangan)

*) coret yang tidak perlu