PERSATUAN BULAN SABIT MERAH MALAYSIA

(Malaysian Red Crescent Society)

PENCALONAN UNTUK ANUGERAH PERSATUAN BULAN SABIT MERAH MALAYSIA BAGI TAHUN
2020

NAMA ANUGERAH BSMM YANG DICADANG :

Gambar
Ukuran
Passport

NAMA PENUH :
CALON
(Huruf Besar)
UMUR PADA : TARIKH LAHIR :
1.1.2019

NO. KP : - -

JANTINA : L P : H/P No : -

ALAMAT :
KEDIAMAN

TARIKH : KANAK – KANAK : TARIKH BULAN TAHUN

KEAHLIAN BELIA : TARIKH BULAN TAHUN
DEWASA : TARIKH BULAN TAHUN
*(Perlu Disikan Dengan Lengkap)
JAWATAN BULAN SABIT MERAH :

SEKARANG :
2018/2021
*(Jika Ahli Belia Sila Nyatakan Nama Sekolah)
NO. KEAHLIAN :
BSMM *(Sila kepilkan salinan Kad Keahlian Terkini)*

TEMPOH PERKHIDMATAN : Kanak TAHUN (Belia & Dewasa selepas : TAHUN

berumur 18 tahun)
ANUGERAH PERSATUAN BULAN SABIT MERAH YANG PERNAH DITERIMA :
(Nyatakan tahun penerimaan dengan lengkap)

BIL NAMA ANUGERAH BSMM TAHUN ANUGERAH

UCAPJASA (Diatas Lampiran Berasingan)

___________________________(seperti dilampiran ) _________________________

……………………………………………………………………
Tandatangan Pengerusi Negeri/

UNTUK KEGUNAAN IBU PEJABAT KEBANGSAAN :

ANUGERAH YANG DILULUSKAN : ………………………..……………….. CATITAN : ………………………………………..

………..

TARIKH : …………………………………….

TANDATANGAN PENGERUSI KEBANGSAAN : ………………………………………

Nota :Gambar ukuran Pasport hendaklah dikepilkan kepada salinan Asal sahaja. Semua butiran yang
dikehendaki hendaklah diisikan. Pencalonan tidak akan dipertimbangkan sekiranya butir – butir yang
diberi tidak lengkap.