KP (PP)

0137/43
LAMPIRAN 1
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG
PENGESAHAN PEGAWAI
Saya
(Nama Penuh Mengikut Kad Pengenalan)
No. Kad Pengenalan
dengan ini mengesahkan
bahawa Alamat kampung asal saya adalah seperti berikut:Alamat Rumah Kampung:

Poskod

Daerah/Negeri:
Tarikh:
(Tandatangan)
No. Telefon:
Pengesahan Ketua Kampung/Ketua Anak Negeri/Penghulu/wakil
Rakyat/Pengerusi Jawatankuasa Kawalan Keselamatan Kampung
(JKKK)/Ketua Balai Polis Daerah/Negeri Asal
Saya mengesahkan bahawa maklumat tersebut di atas adalah benar dan
betul.
Tarikh:
(Tandatangan)

(Nama Penuh Pegawai)

No. Telefon:
Cop Jabatan:
Catatan:

Pengesahan Alamat Pegawai Hendaklah Direkodkan Ke Dalam Buku Rekod

Perkhidmatan Pegawai

KP (PP)
0137/43
LAMPIRAN 11
PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG (EBK)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON

Nama (Huruf Besar) :
No. Kad Pengenalan :
Jawatan Dan Gred:
Tarikh Penempatan Di Sekolah Sekarang (Pedalaman):
Taraf Perkahwinan:
Alamat Rumah Pemohon:
Alamat Kampung Asal Pemohon:
MAKLUMAT PASANGAN
Nama (suami/isteri) :
No. Kad Pengenalan :
Pekerjaan :
Alamat Rumah:
Nama Dan Alamat Pejabat (suami/isteri) :
MAKLUMAT AHLI KELUARGA PEGAWAI
Nama

Tarikh Lahir

Umur
i)
ii)
iii)
13.Tarikh Perjalanan Balik Kampung: 14 MAC 2015
14.Tarikh Perjalanan Pulang Ke Tempat Bertugas: 21 MAC 2015
15.Tarikh Terakhir Kelulusan Kemudahan Ini Digunakan:
PENGAKUAN PEGAWAI
16.Saya memohon EBK untuk;
Saya ke Kampung Asal ; atau
Saya dan suami/isteri/anak ke Kampung Asal.
17.Saya mengaku bahawa butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar
dan saya
bertanggungjawab terhadapnya.
(i) semua maklumat dinyatakan di atas adalah benar.
(ii)Pasangan saya tidak akan menuntut elaun tersebut bagi tahun ini
dan saya
bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh
(Tandatangan Pegawai)

KELULUSAN
Permohonan Elaun Balik Kampung ini adalah diluluskan/tidak diluluskan

Tarikh:
**(Tandatangan Ketua Jabatan)
(Nama dan Jawatan Pegawai)
Cop Rasmi Jabatan
Catatan: (**) Ketua Jabatan adalah terdiri daripada Pegawai Pelajaran Daerah,
Pengetua dan Guru Besar.