KP(PP) 0137 /43 LAMPIRAN 11 PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG (EBK) MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON 1.

Nama (Huruf Besar) : 2. No. Kad Pengenalan : 3. Jawatan Dan Gred :

4. Tarikh Penempatan Di Sekolah Sekarang (Pedalaman) : 5. Taraf Perkahwinan : 6. Alamat Rumah Pemohon : 7. Alamat Asal Kampung Pemohon : MAKLUMAT PASANGAN 8. Nama (Suami / Isteri) : 9. No. Kad Pengenalan : 10. Pekerjaan : 11. Alamat Rumah : 12. Nama Dan Alamat Pejabat (Suami / isteri) : MAKLUMAT AHLI KELUARGA PEGAWAI Nama i) . ii) .. iii).................................................. iv).................................................. 13. Tarikh Perjalanan Balik Kampung : 14. Tarikh Perjalanan Pulang Ke Tempat Bertugas : 15. Tarikh Terakhir Kelulusan Kemudahan Ini Digunakan : PERAKUAN PEGAWAI 16. Saya memohon EBK untuk : Saya ke Kampung Asal ; atau Saya dan suami / isteri / anak ke Kampung Asal. 17. Saya mengaku bahawa butirt-butir di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya. (i) Semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar. (ii) Pasangan saya tidak akan menuntut elaun tersebut bagi tahun ini dan saya bertangungjawab terhadapnya. Tarikh Lahir . ...... ...... Umur . ... ...

Tarikh : ___________

_____________________ ( Tandatangan Pegawai )

KP (PP) 0137/43 LAMPIRAN 1 PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG PENGESAHAN PEGAWAI

Saya .. ( Nama Penuh Mengikut Kad Pengenalan ) No. Kad Pengenalan asal saya adalah seperti berikut :. dengan ini mengesahkan bahawa alamat kampung

Alamat Rumah Kampung . . Poskod : . . . . ( Tandatangan ) No. Telefon : .

Daerah / Negeri : Tarikh :

Pengesahan Ketua Kampung / Ketua Anak Negeri / Penghulu / Wakil Rakyat / Pengerusi Jawatankuasa Kawalan Keselamatan Kampung (JKKK) Ketua Balai Polis Daerah / Negeri Asal Saya mengesahkan bahawa maklumat tersebut di atas adalah benar dan betul. Tarikh : .... ( Tandatangan ) . ( Nama Penuh Pegawai ) No. Telefon : ....... Cop Jabatan : .... Catatan : Pengesahan Alamat Pegawai Hendaklah Direkodkan Ke Dalam Buku Rekod Perkhidmatan Pegawai

KELULUSAN

Permohonan Elaun Balik Kampung ini adalah diluluskan / tidak diluluskan.

Tarikh : __________________________

. **(Tandatangan Ketua Jabatan) ( Nama dan Jawatan Pegawai) Cop Rasmi Jabatan

Catatan : (**) Ketua Jabatan adalah terdiri daripada Pegawai Pelajaran Daerah,Pengetua dan Guru Besar.

TUNTUTAN PERMOHONAN PERJALANAN BALIK KAMPUNG ( EBK )

TARIKH DESTINASI PERJALANAN PENGANGKUTAN TAMBANG ( RM )

JUMLAH PEMBAYARAN KESELURUHAN

: RM

TUNTUTAN ELAUN BALIK KAMPUNG PADA HUJUNG TAHUN 2010

CATATAN : ...

TARIKH :.....

... ( Tandatangan Pegawai )