‫תאריך אישפוז‪......................

‬‬ ‫סקירה מערכתית‬
‫שם משפחה‪ ..............................‬שם פרטי‪ .......................‬גיל‪ .........‬ארץ לידה‪................................‬‬ ‫ראש‬
‫מס‪ .‬שנים בארץ‪ ........‬שפות‪ ..............‬מצב משפחתי ‪ .........‬מס‪ .‬ילדים ‪ .......‬מגורים‪.........................‬‬ ‫)כאב‪,‬חבלה‪.................................................................................(..‬‬
‫תלונה עיקרית‪/‬סיבת אשפוז‬ ‫‪.............................. .................................................‬‬
‫‪........................................................................................................... .......................................‬‬ ‫עיניים )ראיה‪ ,‬משקפיים‪ ,‬דלקת‪ ,‬גלאוקומה‪ ,‬קטרקט ‪(...‬‬
‫‪..................................................................................................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬
‫מחלה נוכחית‬ ‫אף‪/‬אוזניים‪/‬סינוסים )שמיעה‪ ,‬דלקת‪ ,‬הפרשות ‪(...‬‬
‫‪.......................................................................................................................... .........................‬‬ ‫‪...........................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................................. ......................‬‬ ‫פה ולוע )שיניים‪ ,‬תותבות‪ ,‬דלקת‪ ,‬הפרעות בליעה‪ ,‬צרידות ‪(...‬‬
‫‪...................................................................................................................................................‬‬ ‫‪..................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................................. ......................‬‬ ‫שדיים )גושים‪ ,‬הפרשות‪ ,‬ניתוח‪ ,‬בדיקה ‪(...‬‬
‫‪...................................................................................................................................................‬‬ ‫‪............................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................................. ......................‬‬ ‫לב וכלי דם ) כאב‪ ,‬קוצר נשימה‪ ,‬מחלת לב כלילית וטיפול‪ ,‬התקפי‬
‫‪............................................................................................................................. ......................‬‬ ‫לב‪ ,‬דפיקות לב‪ ,‬יתר לחץ דם‪ ,‬מחלות כלי דם‬
‫‪...................................................................................................................................................‬‬ ‫עורקיים וורידיים)‬
‫‪............................................................................................................................. ......................‬‬ ‫‪............................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................................................................................‬‬ ‫‪................................................... ........................................‬‬
‫מחלות נוספות ותולדות עבר‬ ‫ריאות )קוצר נשימה‪ ,‬שיעול ‪(...‬‬
‫‪............................................................................................................................. ......................‬‬ ‫‪............................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................................. ......................‬‬ ‫‪.........................................................................................‬‬
‫‪...................................................................................................................................................‬‬ ‫מערכת העיכול ) כאבי בטן‪ ,‬שלשול‪ ,‬עצירות‪ ,‬כיב‪ ,‬אבני מרה‪,‬‬
‫‪............................................................................................................................. ......................‬‬ ‫טחורים )‪........................................................................‬‬
‫‪...................................................................................................................................................‬‬ ‫‪.......................................................................... .................‬‬
‫‪............................................................................................................................. ......................‬‬ ‫מערכת השתן )דלקות‪ ,‬הפרעות‪ ,‬אבנים‪ ,‬ערמונית ‪(...‬‬
‫‪...................................................................................................................................................‬‬ ‫‪.............................................................................................‬‬
‫טיפול תרופתי נוכחי והיענות לטיפול תרופתי‬ ‫‪.............................................................................. .............‬‬
‫מערכת המין )הריונות‪ ,‬הפלות‪ ,‬ווסת‪ ,‬הפרשה‪ ,‬מחלות ידועות ‪(...‬‬
‫‪...............................................................‬‬
‫עור )פריחה‪ ,‬גרד ‪(...‬‬
‫‪............................................................................................‬‬
‫מערכת שרירית גרמית )כאבי פרקים‪ ,‬בעיות גב (‪...‬‬
‫‪...........................................................................................‬‬
‫מערכת נוירולוגית)שיתוק‪ ,‬סחרחורת‪ ,‬אפילפסיה)‬
‫‪...................................... ..................................................‬‬
‫מחלות דם )אנמיה‪, ,G6PD‬הפרעות קרישה (‪...‬‬
‫‪..........................................................................................‬‬
‫אלרגיות (ותופעות לוואי לתרופות שנלקחו בעבר)‪..............................................................................‬‬ ‫מערכת אנדוקרינית )בלוטת תריס‪ ,‬רגישות לקור‪/‬חום‪ ,‬סכרת‪,‬‬
‫הרגלים‪............................................................................................................................. .........‬‬ ‫אחרים )‪..................................................................‬‬
‫תולדות משפחה‪........................................................................... ................................................‬‬ ‫מצב מנטלי ומחלות נפש )זיכרון‪ ,‬עצבנות‪ ,‬שינה‪ ,‬דכאון‪ ,‬טיפול אצל‬
‫רקע סוציאלי‪.................................................................................................. ..............................‬‬ ‫פסיכיאטר‪.................................................. (...‬‬