SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan dibawah ini Yang Bertanda Tangan dibawah ini
Nama : Nama :
Alamat : Alamat :
Jabatan : Ketua/Pengurus)* SLS Jabatan : Ketua/Pengurus)* SLS

Memberi kuasa kepada : Memberi kuasa kepada :

Nama : Nama :
Alamat : Alamat :
Jabataan : Pengurus/Warga)* Jabataan : Pengurus/Warga)*

Sebagai penunjuk jalan dalam rangka kegiatan Pendataan Awal Sebagai penunjuk jalan dalam rangka kegiatan Pendataan Awal
Registrasi Sosial Ekonomi (Regsosek) 2022 pada SLS Registrasi Sosial Ekonomi (Regsosek) 2022 pada SLS
……………………………. …………………………….

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya

………………….., …………… ………………….., ……………

Hormat saya Hormat saya

( ……………………..) ( ……………………..)
)* : coret salah satu )* : coret salah satu