SURAT PENGIRIMAN PENDERITA SURAT PENGIRIMAN PENDERITA

( RUJUKAN ) ( RUJUKAN )

Nama : Nama :

Alamat : Alamat :

Posyandu /Rw : Posyandu /Rw :

Kelurahan : Kelurahan :
Kelainan : a. Gigi berlubang /goyang Kelainan : a. Gigi berlubang /goyang
b. Gusi bengkak/ berdarah b. Gusi bengkak/ berdarah
c. lain-lain c. lain-lain
Dirujuk : Dirujuk :

Cipeundeuy..................... Cipeundeuy.....................

SURAT PENGIRIMAN PENDERITA

( RUJUKAN ) SURAT PENGIRIMAN PENDERITA
( RUJUKAN )
Nama :
Nama :
Alamat :
Alamat :
Posyandu /Rw :
Kelurahan : Posyandu /Rw :
Kelainan : a. Gigi berlubang/goyang Kelurahan :
b. Gusi bengkak/berdarah Kelainan : a. Gigi berlubang/goyang
c. lain-lain b. Gusi bengkak/berdarah
Dirujuk : c. lain-lain
Dirujuk :

Cipeundeuy.....................
Cipeundeuy.....................