SURAT PENGANTAR LABORATORIUM SURAT PENGANTAR LABORATORIUM

Nama Lengkap : Nama Lengkap :

Tgl. Lahir : Tgl. Lahir :

No. Rekam Medis : No. Rekam Medis :

*(Mohon diisi atau tempelkan stiker pasien) : *(Mohon diisi atau tempelkan stiker pasien) :

Tgl Pemeriksaan Laboratorium Tgl Pemeriksaan Laboratorium

Ket : Ket :

Pekanbaru,……...2021 Pekanbaru,……...2021
Petugas Lab Petugas Lab
Puasa (10-12 jam) Puasa (10-12 jam)

Tidak Puasa ( ) Tidak Puasa ( )

Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan

SURAT PENGANTAR LABORATORIUM SURAT PENGANTAR LABORATORIUM

Nama Lengkap :
Nama Lengkap :
Tgl. Lahir :
Tgl. Lahir :
No. Rekam Medis :
No. Rekam Medis :
*(Mohon diisi atau tempelkan stiker pasien) :
*(Mohon diisi atau tempelkan stiker pasien) :
Tgl Pemeriksaan Laboratorium
Tgl Pemeriksaan Laboratorium
Ket :
Ket :
Pekanbaru,……...2021
Pekanbaru,……...2021
Petugas Lab
Petugas Lab Puasa (10-12 jam)
Puasa (10-12 jam)

Tidak Puasa ( )
Tidak Puasa ( )
Nama & Tanda Tangan
Nama & Tanda Tangan