lOMoARcPSD|9814393

HC Cariësdiagnostiek

Cariësdiagnostiek; hoe doe je dat?

Procedure voor (invasieve) behandelplan opstellen:
- Anamnese; wat is er aan de hand met deze patiënt, wat is zijn (thk) geschiedenis?
- Plan
o Onderzoek
o Symptomen
o Samenvatten
o Diagnose
o Kleurbepalen
o Occlusie
- Prepareren
o Hoe openen
o Welke fissuren
o Richting wanden
o Diepte
- Excaveren
o Aanpassen plan
o Beoordelen breedte
o Beoordelen diepte
- Hechting
o Geïsoleerd werkveld
o Schoon
o Etsen/conditioner
o Adhesief
- Restaureren
- Afwerken

Diagnostiek van destructieve processen

Er zijn verschillende destructieve processen die zich in de mond plaatsvinden. De mond is een van de
meest agressieve omgevingen voor materialen.

Oorzaken van weefselverlies:

- Cariës
Bacteriën zijn nodig om cariës te produceren. Er is melkzuur nodig en bacteriën produceren
voornamelijk melkzuur. Dit wordt heel lokaal gemaakt. Bacteriën die naast of tegen het
tandoppervlak zitten zorgen ervoor dat het tandoppervlak oplost. Andere bacteriën die er
om heen zitten zorgen ook voor een zuur milieu, maar dat helpt niet voor de cariës. Het
organisch zuur heeft een langer effect en blijft langer in de mond aanwezig. Het is dus
agressiever dan wanneer je een anorganisch zuur gebruikt. In de eerste instantie is het
tandoppervlak intact.
- Abrasie
Abrasie is mechanische slijtage, bijvoorbeeld van een tandenborstel of van een pijp wat de
tanden afslijt. Glazuur is vele malen (hardheid 160) harder dan dentine (60), dentine slijt dus
eerder weg.
- Erosie
Erosie is voornamelijk een chemisch proces (maar er zijn ook mechanische processen bij
betrokken). De oorzaak van het weefselverlies zijn zuren (meestal frisdrank en wijn). Soms
kunnen maagsappen dit ook veroorzaken (bij veel overgeven). Deze vloeistoffen lossen direct

Gedownload door Milena Kitanovski (milenakitanovski@gmail.com)

 lOMoARcPSD|9814393

het tandweefsel op. Er zijn dus geen bacteriën voor nodig. Niet al het tandoppervlak lost op.
Het wordt zachter en kan minder goed tegen mechanische slijtage.
- Attritie
Attritie is mechanische slijtage wat door het eigen lichaam komt. Als tanden op elkaar
occluderen (knarsen) dan kan attritie ontstaan. Dit kan ook gebeuren met eten.
Glazuur slijt weg, dentine is zichtbaar. Dit kan tot gevoeligheid op de knobbeltoppen leiden.
Wat is pathologische attritie en wat is fysiologische attritie?
Fysiologisch is wat normaal gebeurd. Als mensen hun tanden nog gebruiken en slijten.
Pathologisch als het erg ver is doorgesleten en het dentine bloot ligt. Dus als je ontblote
dentine ziet en er is sprake van attritie, dan spreken we van een pathologisch proces.
- Abfractie
Abfractie is indirect. De antagonist knarst en als gevolg daarvan ontstaan er kleine breukjes
in het glazuur. Deze breukjes worden iedere keer wat groter net zo lang totdat er iets
afbreekt.
- Trauma
Trauma is een slag of stoot tegen de tand in korte tijd veroorzaakt, is irreversibel.
- Iatrogeen
Iatrogene schade wordt veroorzaakt door de dokter, bijvoorbeeld te veel weg boren of
beschadiging van buurelementen.

Cariësdetectie is niet het zelfde als cariësdiagnostiek.

Voor een goede detectie is het belangrijk dat de mond schoon is, plaquevrij.

Methoden en middelen (detectie)

Specifiek per vlak:
- Occlusale cariës
Hiervoor kun je als middel je ogen gebruiken.

Tand is wit geworden: glazuur is aangetast. De kristallen liggen minder strak tegen elkaar aan.
ameloblasten leggen kristallen neer (netjes geordend). Als deze ontkalken, ontkalken ze aan de
buitenkant, dan ontstaan er ruimtes tussen de kristallen. Het licht kan er niet meer doorheen. Het
wordt alle kanten verstrooid. Als je het droog blaast, wordt het nog witter.

Het is moeilijk om occlusaal te bepalen hoe groot/diep een laesie is.

Ekstrand heeft een score bedacht:

0 geen of lichte veranderingen de translucentie van glazuur na langdurig droogblazen (>5 sec)
1 nauwelijks zichtbare witte opaciteit op het natte oppervlak, maar duidelijk zichtbaar na
droogblazen (<5 sec)
1a nauwelijks zichtbare bruine opaciteit op het natte oppervlak, maar duidelijk zichtbaar na
droogblazen (<5 sec)
2 witte opaciteit duidelijk zichtbaar zonder droogblazen
2a bruine opaciteit duidelijk zichtbaar zonder droogblazen
3 afbraak van glazuur opaak of verkleurd glazuur en/of grijze verkleuring vanuit onderliggend
dentine.
4 caviteit in opaak of verkleurd glazuur.

Glazuur wordt aangetast, geen breking van licht  witte opaciteiten.

Als er tussen de kristallen speeksel zit, zal het licht beter worden doorgeleidt. Daarom helpt
droogblazen.

Gedownload door Milena Kitanovski (milenakitanovski@gmail.com)

 lOMoARcPSD|9814393

Bruine opaciteit is een inactieve laesie, een laesie die al langer aanwezig is.

Verder kan je de middelen sonde en een spiegel gebruiken. Sonde is geen gevoelige methode. Sonde
kan bij een voorstadium van de laesie, de laesie beschadigen. Het is dus schadelijk. Minder dan 25%
van de occlusale laesies kan worden gediagnosticeerd worden met behulp van een sonde.
Cariës op een röntgenfoto; de overgang van donker naar licht nooit een scherpe. Die overgang heeft
niets met cariës te maken. Het heeft met de wortelcontouren te maken.

Je kunt cariës op een röntgenfoto diagnosticeren, maar fissuurcariës is een ander verhaal. Voor
fissuurcariës geldt: als je kijkt naar de laesiediepte, is de kans groter dat je de cariës vindt bij een
diepere laesie. Als de zwarting in het glazuur zit, dan wordt 7% gediagnosticeerd op de röntgenfoto.
Als deze op de glazuur-dentinegrens zit, dan 40%. Is de zwarting op de buitenste helft van het
dentine, dan 96%. En is de zwarting op de binnenste helft van het dentine dan wordt 100%
gediagnosticeerd.

dus voor occlusale cariës gebruik je:

 Opvallend licht (en je ogen)
 Bite-wing

- Approximale cariës
Approximale cariës bekijken we met röntgenfoto’s.
Wanneer ga je boren?
Als de laesie actief is, wordt het groter. Dan wil je er wat aan doen. Het liefst doen we dat preventief,
zonder te boren. Als de laesie in het dentine zit, dan zitten er bacteriën in het dentine, deze krijg je er
niet meer uit. Dan moet je wel openen en restaureren.
Approximale cariës in frontelementen, kun je met een röntgenfoto ontdekken. Je moet dan per vlak
een foto maken. Dit is echter stralingsbelastend. Je kan het ook met doorvallend licht doen door je
spiegel of een lampje achter de tand te houden. Je ziet de laesie dan donkerder. Het licht wordt
verstrooid, het bereikt het oppervlak dus niet: je ziet het als donker.

Dus voor approximale cariës:

 Posterior (zijdelingse delen): bitewing
 Anterior (voortanden): transilluminatie; licht dat achter je tanden doorschijnt.

- Cariës in vrije gladde vlakken

Dit kan je ook bestuderen met opvallend licht, met blote oog.
Vrije vlakkencariës kan ontstaan door een beugel: speeksel komt er niet langs, poetsen gaat ook
moeilijker  er ontstaat cariës.

Dus voor cariës in vrije gladde vlakken:

 Opvallend licht

Cariësdiagnostiek, hoe bepaal je of het actief of inactief is?

Cariësactiviteit:
1. Zijn er nieuwe laesies bijgekomen sinds de vorige controle?
2. Progressie van eerder registreerde laesies; zijn de laesies ernstiger/groter geworden? Dit
wijst op een actief proces.
3. Verschijningsvorm van laesies

Gedownload door Milena Kitanovski (milenakitanovski@gmail.com)

 lOMoARcPSD|9814393

o Structuur: Onderbroken/glad = actief

Dof/glimmend = inactief
o Kleur: Wit/geel/bruin/zwart
o Consistentie: Hard/zacht
o Vochtigheid: Nat/droog (geldt voor wortelcariës)
4. Locatie van laesies; laesies die alleen voorkomen op predilectieplaatsen of op vlakken die
meestal niet worden aangetast door cariës.
5. Aanwezigheid plaque/gingivitis; is de laesie bedekt door plaque of niet? is de gingiva in de
directe nabijheid van de laesie ontstoken of niet?

We gebruiken hiervoor een operatielamp, pocketmeter (kijken of er plaque of bloeding is) en

röntgenfoto (kijken of er approximale cariës zit).

Cariësrisico

Indicatoren voor cariësrisico:

- Klinisch beeld
- Fluoridegebruik
- Plaquebeheersing; wordt plaque goed verwijderd?
- Voeding
- Speeksel; is er medicatie wat voor minder speekselsecretie zorgt?
- Sociale omstandigheden
- Medische omstandigheden

Wat is je behandelstrategie en wat is je indicatie?

Elke handeling die je doet is idealiter een causale behandeling (oorzaak wordt aangepakt).
Symptomatische behandeling doe je ook als nodig is, maar in feite wil je secundaire preventie doen.

Een causale behandeling is voornamelijk niet invasief en is lokaal. Je kunt hiermee de balans tussen
de- en remineralisatie aanpassen.

Als bij een actieve laesie de plaque wordt weggehaald, dan kan je hem wel stabiliseren, maar er blijft
een klein laagje weg. Er blijven porositeiten achter, is onregelmatig. Als witte vlekken
remineraliseren, blijven ze nog steeds zichtbaar.

Restauratieve behandeling:
Als de cariës niet meer te stoppen is (met poetsen en extra fluoride).

Redenen voor restauratieve behandeling:

- Facilitering plaqueverwijdering
- Gevoeligheid voor warmte, koude en zoetigheid
- Pulpa is in gevaar
- Eerdere pogingen de laesie te bedwingen hebben gefaald
- Er zijn aanwijzingen dat de laesie uitbreidt
- De functie is verstoord
- Kans op verplaatsing door verlies contactpunt
- Esthetische redenen.

Gedownload door Milena Kitanovski (milenakitanovski@gmail.com)

 lOMoARcPSD|9814393

HC Cariës excaveren

Excaveren doe je omdat het poetsen, onderhoud en eetpatroon niet onder controle is. Je moet én
poetsen en excaveren.

Cariës ontstaat makkelijker aan de uiteinden van de fissuur, want hier is de fissuur dieper en breder.

Openen:
Doel is om toegang tot het geïnfecteerde dentine te verschaffen door glazuur weg te boren.
Richting: vanaf occlusaal, loodrecht op de knobbeltoppen vlak, zo direct mogelijk waardoor minimaal
invasief. Inspectie van glazuur-dentinegrens moet mogelijk zijn (want cariës loopt verder door op gld-
grens)
Diepte moet tot in het dentine ongeveer 2 mm zijn.

Klasse indeling caviteiten:

- Klasse 1: occlusale caviteiten
- Klasse 2: approximale caviteit molaren
- Klasse 3: approximale caviteit front zonder incisale hoek
- Klasse 4: approximale caviteit front met incisale hoek
- Klasse 5: cervicale laesie.

Welke instrumenten?
Voor openen:
Diamant in airotor voor prepareren in glazuur: glazuurboor (109/010 en 108/007).
Handexcavator voor prepareren/excaveren in dentine: 153/154 en 127/128.

Boor loodrecht op knobbeltoppen, zodat je richting van glazuurprisma’s aanhoudt.

Vloeiende preparatievormen
- Hierdoor heb je minder breuk en spanning in restauratiemateriaal en in element
- Zowel de wanden als de bodem en de overgangen van wanden naar bodem.

Bij een dwarsdoorsnede van een tand zie je verschillende lagen:

1. Laag van verval: er is zowel demineralisatie als afbraak van collagene vezels. Door proteasen
is zowel het mineraal en collagene vezels verloren. Geen herkenbare structuren aanwezig
dus. Het tandweefsel is onderbroken.
2. Laag van infectie: hier zit de bulk van de micro-organismen. De organische matrix is
gedenatureerd. Er heeft demineralisatie plaatsgevonden. Bacteriën hebben collageen
afgebroken.
3. Laag van demineralisatie: bacteriën produceren zuur, mineraal lost op. Zuur verspreidt zich
dieper dan de bacteriën zich verspreiden. Hierdoor heb je deze laag. Er zijn nauwelijks micro-
organismen aanwezig. Denaturatie van de organische matrix heeft nog niet plaatsgevonden.
4. Transparante laag: hier heeft hypercalcificatie plaatsgevonden. Als reactie op die zuren gaan
odontoblasten meer dentine aanmaken.
5. Opake laag: een verstoorde laag, de odontoblasten (in de dentinetubuli) zijn kapot. Hieruit
komen vetdruppels.

Van boven naar beneden zakken bacteriën in dentine. Tot op de laag van demineralisatie
veroorzaken bacteriën weefseldestructie. Ze zitten voornamelijk in deze laag. De grootte van elke
laag varieert per laesie. Bij een acute laesie is de laag van demineralisatie veel groter en bij een
chronische laesie is de laag van infectie wat groter.
In laag van verval en laag van demineralisatie zijn ook bacteriën aanwezig!

Gedownload door Milena Kitanovski (milenakitanovski@gmail.com)

 lOMoARcPSD|9814393

Criteria voor de excavatiegrens is gebaseerd op;

- hardheid
Met excavatorboor zit je meer in dentine. De hardheid van de bodem van de preparatie is 28 knoop.
En met de handexcavator is deze 23 knoop.

Je kijkt naar de relatieve hardheid. Als het harder begint de worden, is dit een indicatie dat je er bijna
bent.

Als je excaveert, blijven er altijd bacteriën achter.

- verkleuring
Bij amalgaamvulling is het moeilijk te zien.

- kleurbaarheid
Dit gebeurt aan de hand van cariësdetector. Dit is gemaakt van basisch fuchsine, maar het bleek
carcinogeen.
Cariësdetector kleurt alleen met bacterie geïnfecteerde dentine aan. Bacteriën veroorzaakt die
denaturatie van het collageen. En hier gaat het cariësdetector aanzitten. Als je het kleurt en lang laat
zitten, kan je alles aankleuren. Dit is niet de bedoeling.

De conclusie is dat geen deze afzonderlijke methoden een duidelijk antwoord geeft. Je moet het
combineren en tot een resultaat proberen te komen.

(Hypercalcificatie: calcium wordt in dentinetubuli afgezet)

Als je dichtbij de pulpa komt, krijg je een reactie van de pulpa (ontstekingsreactie).

Excaveren een compromis

- Excaveren glazuur dentine grens
o Schoon
o Geïnfecteerde laag verwijderd
o Gedemineraliseerde laag deels verwijderd
- Excaveren centraal
o Geïnfecteerde laag zo veel mogelijk verwijderd
o Licht rood/roze achterlaten dicht bij de pulpa.

Doel van een indirecte pulpa-overkapping:

- Het voorkomen van pulpa-expositie
- Het behoud van de vitaliteit van het element (levensduur is langer als de vitaliteit van een
element behouden blijft)
- Een conditie scheppen waaronder tertiair dentine kan worden gevormd.

Indicatie voor indirecte pulpa-overkapping:

- Geen historie van spontane persisterende pijn (is de pulpa al ontstoken?)
- Afwezigheid van symptomen van irreversibele pulpitis, zoals spontane pijn of
drukgevoeligheid
- Röntgenfoto:
o Een radiolucentie tot het binnenste ¼ deel van het dentine
o Geen afwijkingen in het peri-apicale gebied of bij tijdelijk gebitselement in de
furcatie.
- Het element is goed isoleerbaar voor vocht uit de mondholte.

Gedownload door Milena Kitanovski (milenakitanovski@gmail.com)

 lOMoARcPSD|9814393

Contra-indicatie voor indirecte pulpa-overkapping:

- Pulpa-expositie
- Aanwezigheid van een fistel
- Zwelling van de gingiva ter plaatse van het element
- Abnormale mobiliteit (bij tijdelijk element)
- Irreversibele pulpitis
- Peri-apicale afwijkingen of bij tijdelijk gebitselement furcatieproblematiek.

Uitvoering
- Excaveer de glazuur-dentinegrens.
- Excaveer centraal waarbij alleen het verweekte dentine wordt verwijderd.
- Breng glasionomeer onderlaag lokaal aan ter afsluiting van het achtergebleven carieuze
dentine.
- Breng een definitieve restauratie aan.
- Controleer de vitaliteit van de pulpa tijdens de periodieke mondonderzoek gedurende 2 jaar
lang (inclusief een peri-apicale röntgenopname bij de volgende controle)

In GIC zit veel fluoride. Dit zorgt ervoor dat er extra dentine aan de pulpale kant wordt afgezet.

Doel directe pulpa-overkapping:

- Behoud van pulpavitaliteit bij expositie pulpa.

Indicatie directe pulpa-overkapping:

- Pulpa-expositie tijdens preparatie in gezond dentine.

Distaal heb je meer ruimte (meer dentine) om te excaveren dan mesiaal.

Uitvoering
- Uitspoelen van de caviteit met verdovingsvloeistof.
- Bloeding stelpen met vochtig watje op de wond gedurende 1 minuut.
- De pulpa-expositie wordt bedekt met een wondverband (Mineral Trioxide Aggregate: MTA).

Gedownload door Milena Kitanovski (milenakitanovski@gmail.com)

 lOMoARcPSD|9814393

HC Wortelcariës

Wortelcariës is waarschijnlijk ouder dan glazuurcariës.

Prevalentie wortelcariës:
Wortelcariës komt meer voor bij ouderen.

Risico-indicatoren;
- Leeftijd; hoe ouder, hoe meer kans op wortelcariës.
- Krooncariës; als je glazuurcariës krijgt, kan je ook het risico oplopen om wortelcariës te
krijgen, want de etiologie is het zelfde.
- Gingivarecessie; er bestaan geen subgingivale wortelcariës. Er is een teruggetrokken
tandvlees nodig om wortelcariës te krijgen. Je kan op twee manieren gingivarecessie krijgen:
door poetstrauma (te hard of verkeerd poetsen) of door parodontale afwijkingen.
- Tandplaque.
- Hyposialie/speekseltekort; bij weinig speekselproductie, meer kans op cariës. Verminderde
speekselsecretie kan komen door:
o Ouderdom
o Medicijngebruik
o Ziekten
o Radiotherapie hoofd-halsgebied
- Parodontale aandoeningen; er is een verband tussen slecht parodontium en het voorkomen
van wortelcariës.
- Parodontale behandeling;
o Verwijdering van fluoriderijke cement- of dentineoppervlak: met curettes schraap je
de meest fluoriderijke laag weg.
o Reductie (pseudo)pocket resulteert in expositie nieuw worteloppervlak; succesvolle
parodontale behandeling resulteert in pocketreductie waardoor er meer
worteloppervlak is. Maar je creëert uiteindelijk wel een gezonde gingiva met minder
plaque, dus minder kans op cariogene aantasting. Ook zijn er minder actieve
proteolytische enzymen die het collageen van het dentine afbreken. Dus je moet een
parodontale behandeling zeker niet nalaten. Je kan na curetteren en rootplanen
fluoride appliceren op de worteloppervlakken.

Prevalentie van wortelcariës in paropatiënten:

Onderzoek Ravaled et al (1993): Ondanks een hele goede mondverzorging, ontstonden er 1 of meer
wortelcariës bij deze patiënten na 12 jaar. Een paropatiënt is dus een risicopatiënt voor het krijgen
van wortelcariës.

Dentine karakteristieken:
Door rootplanen of door poetsen is het cement verdwenen op de blootliggende tandhalzen.

- Samenstelling van dentine is anders: 47% mineraal, 33% organische matrix en 20% water.
Terwijl glazuur meer dan 80% mineraal is.
- Vitaal; dentine is vitaal weefsel. Het pulpodentinale complex met name de odontoblasten in
de pulpa hebben uitlopers in het dentinekanaal, veroorzaakt de vitaliteit van het weefsel. Bij
cariës geeft een initiële laesie in het glazuur een reactie aan de pulpa. Deze prikkel zorgt er
voor dat de odontoblasten de pulpa beschermen. Dit doen ze door de tubuli te dichten
(diffusie van zuren wordt bemoeilijkt) en tertiair dentine af te zetten.
- Dentine heeft een open structuur; dit kan een nadeel genoemd worden. Bacteriën kunnen
zich door de open structuur naar de pulpa verplaatsen. Onder invloed van het cariësproces
wordt de diameter van de tubuli verkleind.

Gedownload door Milena Kitanovski (milenakitanovski@gmail.com)

 lOMoARcPSD|9814393

- Organische matrix; de aanwezigheid van de organische matrix. Bij een ontkalkte organische
matrix kunnen de tubuli zich vullen met micro-organismen: zichtbaar als grote gaten. Dit
komt doordat de collagene vezels worden aangetast en kapot gemaakt. Dit gevulde tubuli is
het verweekt dentine, zachte prut de je weg kan excaveren.

Etiologie van wortelcariës:

- Blootstelling van worteloppervlak aan de mondholte; anders kan er geen cariës ontstaan.
- Kolonisatie worteloppervlak door cariogene bacteriën; plaque-accumulatie op
worteloppervlak. Gingivarand is een plaqueretentieplaats.
- Demineralisatie; Bij langdurig kolonisatie ontstaat er demineralisatie. Dit gebeurt bij een
relatief hogere pH (kritieke pH dentine 6,7) dan bij glazuur (kritieke pH glazuur 5,4). Je hebt
dus minder zuur nodig om alle aantasting van het worteldentine te krijgen als je het
vergelijkt met glazuur. Het is een logaritmische schaal, dus het scheelt een factor 10.
Kritieke pH: pH waarbij dentine voor het eerst in oplossing gaat.
Laesieprogressie in worteldentine gaat 2,5 keer zo snel dan in glazuur. In vitro is de
demineralisatiesnelheid van dentine 2 maal groter dan die van glazuur.
Dus het is een kwetsbaar mineraal.
- Ontstaan van cementcariës; als het cement nog niet verdwenen was, wordt het ook
aangetast.
- Invasie van het name gram positieve bacteriën in de tubuli; de tubuli liggen open en er kan
dus een invasie van micro-organismen plaatsvinden.
- Ontstaan van een mirocaviteit; als het proces doorgaat, krijg je een microcaviteit.
- Als reactie op alles wat gebeurd is, zie je de afweerreactie door sklerose (dichtmetselen
tubuli), kristalvorming en demineralisatie in tubuli.
o Sklerose: de diameter van de tubuli verkleint enorm door het afzetten van
peritubulair dentine. De vitale odontoblasten worden geprikkeld door het
cariësproces en gaat mineraal afzetten: metselt hiermee de tubuli dicht (= sklerose
van dentine). De weg naar de pulpa wordt hierdoor belemmerd voor bacteriën en
zuren. Dit gebeurt alleen als je vitale odontoblasten hebt. Als deze cellen kapot gaan
(als het cariësproces snel voortschrijdt), heb je dit fenomeen niet.
o Vorming van whitlockiet: pH binnen is hoger dan aan het laesiefront. Je krijgt
reprecipitatie: neerslaan van het opgeloste mineraal in een tubulus (=whitlockiet).
Ook dit is een blokkade richting pulpa.
- Afbraak van de organische matrix; de collagene matrix wordt beschermd door mineraal.
Zolang er nog veel mineraal aanwezig in het dentine, kunnen de collagene vezels niet
afgebroken worden door proteolytische enzymen. Bij meer demineralisatie, komen de
collagene vezels bloot te liggen, dan zijn ze gevoelig voor afbraak.

Er zijn verschillende enzymen nodig om gedemineraliseerd dentinecollageen af te breken. Ze

komen van verschillende bronnen:
o Proteasen plaque; bepaalde bacteriën zijn in staat om die enzymen te produceeren.
o Proteasen sulcus; hier komen de meeste proteasen vandaan. Bij ontstoken gingiva
heb je meer (actieve) proteases in de sulcus.
o Proteasen speeksel; maakt ook in mindere mate proteasen die een rol spelen bij de
afbraak.
In het dentine zelf kunnen ook proteasen zitten die een rol kan spelen bij de afbraak:
endogeen protease. Bij de aanleg van het element (dentinogenese) wordt dit enzym
ingekapseld in het mineraal. Als ze weer bloot komen te liggen, worden ze geactiveerd
waardoor ze mee kunnen doen met de afbraak.

Matrix metalloproteinasen (MMPs); alles wat uit de mond afkomstig is. Dit zijn
lichaamseigen proteasen die een rol spelen bij de afbraak van dentinecollageen.

Gedownload door Milena Kitanovski (milenakitanovski@gmail.com)

 lOMoARcPSD|9814393

Microbiologie van wortelcariës: het is een complexe microflora die verantwoordelijk is voor de
aantasting en degradatie van dentine. Je hebt zuurvormers nodig en bacteriën die proteases vormen.
Als het mineraal van het dentine verdwenen is, moet de collagene matrix afgebroken worden. Daar
heb je eiwitsplitsende bacteriën voor nodig.

Bij actieve zachte wortellaesies komen (in tegenstelling tot inactieve laesies) meer bifidobacterium
voor.

Als de pH gaat dalen onder invloed van zuurvorming dan vindt er demineralisatie plaats. Calcium en
fosfaten treden uit, collageenvezels komen bloot te legen. Bij lage pH heb je activatie van proteases,
maar ze doen nog niks. MMP is wel geactiveerd, maar niet actief. Als de zuurstoot afloopt en de pH
naar neutraal gaat, dan is de MMP wel actief en kan hij het dentinecollageen afbreken. Als dit zich
vaak herhaald, krijg je uiteindelijk veel cariëslaesies.

Het is dus een afwisselend proces: mineraal lost op, organische matrix komt bloot te liggen, MMPs
worden geactiveerd en die vervolgens hun werk doen bij neutrale pH (afbreken collageen).

MMPs zorgen er voor dat het intertubulair dentine wordt opgelost.

- Cavitatie; gaat door sklerose niet snel de diepte in, maar breidt zich meestal lateraalwaarts
uit.

Kenmerken wortelcariëslaes:
 Actieve laesie:
o Oppervlak met verweekte of leerachtige consistentie
o Verkleurd (lichtgeel tot bruin); geen goede indicator voor activiteit. Onderzoek heeft
aangetoond dat zwarte laesie actief kan zijn.
o Lokalisatie dicht bij gingiva; hoe verder je van de gingiva verwijderd bent, hoe minder
activiteit.
o Met of zonder cavitatie
o Meestal bedekt door plaque.

 Inactieve laesie:
o Oppervlak is hard
o Verkleurd, maar glimmend
o Lokalisatie verder van gingiva
o Met of zonder cavitatie
o Meestal niet bedekt met plaque.

Preventie van wortelcariës:

- Verhoging resistentie worteloppervlak; worteloppervlak versterken door:
o Fluoride (drinkwater, tandpasta, mondspoelmiddel, lokale applicatie: gel/lak)
- Plaquebestrijding
o Mechanisch: poetsen
o Chloorhexidine (mondspoelmiddelen, lokale applicatie: gel/lak)

Er zit geen verschil in de ontkalking bij gebruik van chloorhexidine en een zoutoplossing. De aanval
door Mutans streptokokken werd wel teruggedrongen met chloorhexidine.
Fluoride blijft de eerste keuze.
Beste preventie van wortelcariës is het voorkomen van blootliggende tandhalzen.

Gedownload door Milena Kitanovski (milenakitanovski@gmail.com)

 lOMoARcPSD|9814393

HC Cariësrisico

Cariësdiagnostiek is het beslisproces van detectie gecombineerd met het vaststellen van het
cariësrisico van de patiënt en de cariësactiviteit van de laesie.

Begrip cariës is verwarrend:

- Cariës als symptoom (DMFS, caviteit, witte vlek)
- Cariës als ziekteproces (infectieziekte)
o Medisch model is een diagnose (vaststellen ziekte) – prognose (progressie ziekte) –
behandelplan (gericht op genezing).
o Vroeger was het tandheelkundig model: diagnose (cariës) – behandelplan (boren).
o Tandheelkundig model is nu: diagnose – prognose – behandelplan.
 Diagnose: cariësdetectie  actief of inactief
 Prognose: progressie ziekte  cariesrisico
 Behandelplan: cariësmanagement  preventief of restauratief.

Cariës is een dynamisch proces: een laesie kan genezen, het kan bedwongen worden en omgekeerd.
Ook kan het een caviteit worden. Maar een caviteit kan ook bedwongen worden.

Factoren die van invloed zijn op het ontstaan van cariës:

- Tand
- Tandplaque
- Voeding
Maar daarnaast ook tijd, fluoride, afweer, speeksel en ook milieu, inkomen, kennis, houding, gedrag,
opleiding.

Een caviteit wordt restauratief of niet-invasief behandeld

Een witte vlek laesie wordt niet invasief (fluoride) behandeld.

 Cariëspredictiemodellen op basis van risicofactoren:

Risicofactoren zijn:
- Plaque
- Frequente suikerconsumptie
- Hoge mutans- en lactobacillentellingen in speeksel
- Lage buffercapaciteit en speekselsecretie
- Geen fluoridegebruik.
Vaststellen van risicofactoren leidt niet tot betrouwbare inschatting van cariësrisico.

Dit model is kostbaar en is niet geëvalueerd.

 Cariëspredictiemodellen gebaseerd op gebitstoestand.

Klinische blik:
- Reeds aanwezige cariës (cariësverleden)
- Mondhygiëne (plaquescore)
- Motivatie van de patiënt
- Sociaal en etnische achtergrond.

De klinische blik is één van de betrouwbaarste voorspellers van nieuwe caviteiten, maar zeker niet
ideaal.

Gedownload door Milena Kitanovski (milenakitanovski@gmail.com)

 lOMoARcPSD|9814393

NEXØ MODEL
DENTOPROG MODEL
ELMEX CARIËSRISICOINDICATOR
(SMONOP)
- 0-1 jaar: mutans streptokokken
- 2-5 jaar:
o dmfs, in het bijzonder van de melkincisieven
o mutans streptokokken
o lactobacillen
- 6-9 jaar:
o dmfs, in het bijzonder van de melkmolaren
o M1 occlusale morfologie
o DMFS
- 10-13 jaar:
o DMFS, in het bijzonder M1
o M1 occlusale morfologie
o Witte vlek cariës M1 buccaal en linguaal
- 14-21 jaar:
o Witte vlek cariës buccaal en linguaal
o DMFS
- 21-45 jaar: niet onderzocht
- > 45 jaar:
o DMFS van wortel en kroon
o Aantal elementen met paroproblemen.

Risico-inschatting van cariësactiviteit:

- Cariësverleden; hoeveel nieuwe laesies zijn ontstaan sinds de laatste periodieke controle?
- Progressie van laesies; is er progressie van eerder opgemerkte laesies?
- Klinisch beeld van de laesies/caviteiten: hoe is de structuur, consistentie, vochtigheid en de
kleur van de laesies (actief/inactief)?
- Locatie van de laesies/caviteiten; zijn er laesies op plaatsen die normaal niet aangetast
worden door cariës?
- Aanwezigheid van plaque/gingivitis; zijn de laesies bedekt met plaque en is er gingivitis
aanwezig nabij de laesies?

Gedownload door Milena Kitanovski (milenakitanovski@gmail.com)

 lOMoARcPSD|9814393

HC Plaque

Negatieve eigenschappen van tandplaque:

- Zuurproductie -> demineralisatie -> cariës.
- Baseproductie -> mineralisatie -> tandsteen.

Toxinen, enzymen (uit het eigen lichaam) leiden tot gingivitis.

 Zuurvorming
 Zuurresistentie
 Intracellulaire polysacchariden
 Extracellulaire polysacchariden
 Relatie suiker en fluoride en prevalentie van MS
 Hechting

Positieve eigenschappen van tandplaque:

- Infectiepreventie, kolonisatieresistentie
- Smering, lubrificatie
- Mechanische bescherming
- Baseproductie
- Opruiming

pH stijgt zorgt voor:

- Suiker raakt op
- Zuur diffundeert uit plaque
- Speeksel buffers diffunderen in plaque
- Oplossen van mineraal verbruikt h+
- Plaquebacteriën produceren minder sterke zuren zoals azijnzuur, propionzuur uit melkzuur
(bijv. Veilonella).

Drie 3 soorten plaquetheorieën:

- Aspecifieke
- Specifieke
- Ecologische

Plaque groei:
- Pelliclevorming
- Aanhechting primaire colonizers
- Uitgroei primaire colonizers en aantrekken van secundaire colonizers.
- Differentiatie afhankelijk van milieu.

Plaque overdracht Mutans; moeders met mutans hebben hoger risico op cariës.
Preventie programma:
- Informatie
- Voedingsvoorlichting
- Instructie mondhygiëne
- Professionele reiniging
- Dagelijks NaF-spoelen
- F-lakapplicatie
- Vullen van caviteiten.

Gedownload door Milena Kitanovski (milenakitanovski@gmail.com)

 lOMoARcPSD|9814393

HC Preventie

Glazuurprismata’s:
- Regelmatige staafvormige structuren (4 micrometer)
- Dicht opeengepakt daar tussen de interprismatische ruimte

Interprismatische ruimte:
- Minder goed geordend
- Meer water en organische bestanddelen
- Diffusie van zuur via de interprismatische ruimte.

Witte vlek cariës:

- Witte vlek kan zich uitstrekken van oppervlak tot glazuurdentinegrens.
- Door verschillen in oplosbaarheid
- Porositeiten
- De- en remineralisatie van buitenste 30-50 micrometer zorgt voor een versterking van het
glazuur door minder carbonaat en meer fluoride.

Dentine:
- Kristallen zijn kleiner dan glazuur
- Tubuli met odontoblastenuitlopers (1-3 micrometer) van de glazuurdentinegrens naar de
pulpa waar ze groter zijn.
- Type 1 collageen
- Na afvorming van de wortelpunt is er secundair dentine.
- Cariës kan tertiair dentine opropen.

Demineralisatie: Ca10(PO4)5OH2 valt uiteen in Ca, PO4 en OH.

Remineralisatie: Ca, PO4 en OH wordt Ca10(PO4)5OH2.

Hoe meer fluoride in het drinkwater, hoe minder cariës, maar wel meer fluorose (vanaf
1ppm=1mg/L).

Fluor ingebouwd in glazuur geeft minder cariës.

De oplosbaarheidscurve van fluorideapatatiet verschuift naar links (demineralisatie start dus bij
lagere pH) bij een zuurstoot als er fluoride aanwezig is.

NaF, Na2PO3F, SnF2 en AmineF : zit in tandpasta.

Kosten voor fluorbehandeling:

Bij een hoog SES zijn de kosten 3000 euro om 1 DMFS te besparen.
Bij een laag SES zijn de kosten 381 euro om 1 DMFS te besparen.
Is dus te kostbaar om bij iedereen toe te passen.

Gedownload door Milena Kitanovski (milenakitanovski@gmail.com)

 lOMoARcPSD|9814393

HC Materiaalkunde introductie

Kwaliteit van de restauratie hangt af van de patiënt, de tandarts, de instrumenten en het materiaal.

De patiëntfactor:
- Poetsgedrag
- Dieet
- Milieufactoren
- Pathologie
- Parafuncties (piercing)

Materiaalfactor:
- In het recente verleden werd de kwaliteit/levensduur van een restauratie voornamelijk
bepaald door de kwaliteit van het vulmateriaal.
- De fysische kwaliteit van materialen is eigenlijk geen probleem.

Instrumentfactor:
- Betrouwbaarheid/conditie van apparatuur
- Technieken (sono-preparatie, laser, cario-solv)
- Verhardingsapparatuur

Materiaalkeuze:
- Cohesief goud
- Amalgaam
- Composiet
- Glasionomeer
- Kunststof gemodificeerde glasionomeercementen
- Polyzuur gemodificeerde composieten (compomeren)

Composiet vs Glasionomeer
- Tandheelkundige composieten bestaan uit inerte vuldeeltjes in kunststof matrix.
- Glasionomeer is een cement of restauratiemateriaal waarbij de vuldeeltjes gedeeltelijjk in
water oplossen en de matrix vormen.

Als cementpoeder in contact komt met water, lost het gedeeltelijk op.

Opgebouwd uit vuldeeltjes, coupling agent en kunsthars.

Composieten zijn apolair.

Glasionomeer cementen zijn op waterbasis -> polair.

Polaire verbinding: is een chemische verbinding waarin elektronen zodanig verdeeld zijn dat het
centrum van de negatieve ladingen niet samenvalt met het centrum van de positieve ladingen
(bijvoorbeeld water).
Apolair: positief en negatief centrum valt samen.

Amfifiel: verbindingen met zowel een polair als een apolair deel. (deze moleculen worden vaak in
tandheelkundige bonding systemen gebruikt.

Tandglazuur: 88% mineraal, 10% water, 2% organisch.

Tandbeen: 50% mineraal, 25% water, 25% organisch.

Gedownload door Milena Kitanovski (milenakitanovski@gmail.com)

 lOMoARcPSD|9814393

Hechtingsmechanisme: het principe (proces) waarmee twee materialen aan elkaar vast zitten.

- Mechanische verankering
- Chemische verankering

- Bevochtigen; het proces waarbij een (vloei)stof contact maakt met een oppervlak. Het
bevochtigen van een oppervlak is belangrijk voor de mate van hechting van verschillende
materialen.
Bij een hoge oppervlaktespanning zal de vloeistof in druppelvorm op het substraat
(ondergrond) gaan liggen. Is de oppervlaktespanning laag, dan zal de vloeistof zich
verspreiden.
- Moleculaire hechting.

Composiet is apolair, adhesief systeem is amfifiel en dentine is polair.

Bij glasionomeer of cement is ook polair, net zo als het dentine.

Samenstelling van composiet:

- Kunsthars
- Vuldeeltjes
- Pigmenten
- Initiator systeem
- Stabilisatoren

 Laag krimpend
Bis-GMA
 HEMA, TEGDMA, PEGDMA, GDMA

Monomeren:
- Bis-GMA: extreem visceus.
- TEGDMA verlaagt de viscositeit
o Toename polymerisatiegraad
o Toename van crosslinking
o Toename van krimp.

Additie polymerisatie initiator:

- Zichtbaar licht activatie (visible-light-activation), dus geen UV licht!
- Camphorquinone;
o absorbeert blauw licht
o 400-500 nm
- Initiator reageert met amine (activator)
- Hierdoor worden vrije radicalen gevormd.
- Initieert de additie polymerisatie.

Monomeren hebben 2-7% krimp, ook is er marginal gap formation (randspleetvorming).

Gedownload door Milena Kitanovski (milenakitanovski@gmail.com)

 lOMoARcPSD|9814393

HC Materiaalkunde hechting

Gewenste eigenschappen adhesiefsysteem

- Geen post-operatieve gevoeligheid
- Goede verwerking
- Duurzame hechting aan glazuur en dentine
- Versterking van verzwakt element
- Reductie microlekkage en weerstand tegen polymerisatiekrimp
- Voorspelbaar goed resultaat
- Antibacteriële eigenschappen?

Substraat om aan te hechten

- Glazuur
o Onbeslepen
o Beslepen
- Dentine
o Normaal
o Carieus
o Sclerotisch
- Glazuur en dentine

Hechting aan glazuur

Glazuur is het meest gemineraliseerde weefsel in het menselijk lichaam met 98% anorganisch
materiaal (hydroxyapatiet)

Hechting aan glazuur met fosforzuur. Conditioner moet worden weggespoeld.

Buonocore 1995: glazuur-etstechniek:

- Etsen 15 seconde
- Spoelen 5-10 seconde
- Drogen
o Olie-vrije droge lucht
o Indien goed geëtst wordt een mat-wit (frosted appearance) zichtbaar.

Selectieve demineralisatie resulteert in een micro-retentief oppervlak.

Verschillende etspatronen kunnen binnen een element voorkomen.
Type etspatroon is niet van invloed op de hechtsterkte.

Etsen glazuur met fosforzuur:

- Hoge hechtsterkte aan beslepen en onbeslepen glazuur van melk- en blijvende
gebitselementen.
- Hoge hechtsterkte blijft gehandhaafd in de tijd.

Hechting aan dentine

Dentine bestaat uit:
- Anorganisch materiaal (45 volume% hydroxapatiet)
- Organisch materiaal (33 v% collageen)
- Water (22 v%)

Keuze adhesiefsysteem op basis van:

- Hechtsterkte in vitro
- Werkingsmechanisme en aantal stappen

Gedownload door Milena Kitanovski (milenakitanovski@gmail.com)

 lOMoARcPSD|9814393

- Klinisch onderzoek
- Laagdikte adhesief.

Generaties adhesiefsystemen:
- 1e: experimentele materialen werkten niet
- 2e: gefosfateerde hechtlak
- 3e: systemen met aparte behandeling dentine.
- 4e: 3-staps ets en spoelsystemen.
- Generaties daarna niet meer te volgen.

Keuze adhesiefsysteem op basis van werkingsmechanisme en aantal stappen:

Classificatie Van Meerbeek:
- Ets en spoel adhesieven
o 3-staps adhesiefsysteem: conditioner, primer, adhesief apart.
o 2-staps adhesiefsysteem: conditioner apart, primer+bonding samen.
- Zelf-etsende adhesieven
o 2-staps zelfetsende adhesiefsysteem: etsmiddel+primer samen en adhesief apart.
o 1-staps zelfetsende adhesiefsysteem: etsmiddel+primer+adhesief samen.

Stap 1: conditioner aanbrengen: smeerlaag verdwijnt (gedeeltelijk) na spoelen.

Geëtst dentine door fosforzuur; dentinetubuli gaan open staan. Je hebt bevochtigd collageen nodig!
Collageencollaps: door overmatig droogblazen droogt dentine uit en gaan de vezels samenklonteren.
Stap 2: primer aanbrengen op vochtig dentine.
Ethanol (meestal met water):
- Zeer goede penetratie
- Goede bevochtiging collageennetwerk
- Vochtigheidsgraad dentine minder kritisch.
- Beste compromis.
- Nodig voor zelf-etsende primers.
Drogen: oplosmiddel en water verdampen
Stap 3: adhesief aanbrengen.

Je hebt dus: adhesieflaag, hybride laag, kunsthars-uitlopers in de tubuli, ongeëtst dentine.

Hechting aan dentine

- Micromechanische retentie:
o In hybride laag 70%
o Door uitlopers in de tubuli 30%
o Dikte hybride laag is 0,5-8 micron
Geen correlatie tussen dikte hybride laag en hechtsterkte.
- Chemische retentie indien adhesief een functionele monomeer bevat die een chemische
binding aangaat met tandweefsel (bijv. MDP).

3-staps ets en spoel systemen:

- Goede klinische resultaten
- Duurzame hechting aan glazuur en dentine
- Indien primer op basis van ethanol en water: weinig operateursgevoelig.

One-bottle adhesieven:
- Geen tijdsbesparing, wel operateursgevoeliger
- Incomplete hybridisatie veroorzaakt afnemende hechting op langere termijn.

Gedownload door Milena Kitanovski (milenakitanovski@gmail.com)

 lOMoARcPSD|9814393

Zelfetsende primer systemen:

- Maken geen gebruik van een conditioner, maar een primer om glazuur en dentine te
demineraliseren.
- Primer op basis van zure monomeren (verschillende pH) om tandweefsel te demineraliseren.
De primer wordt geneutraliseerd door vrijkomende producten en wordt uitgeblazen.
- Bevatten een functionele monomeer (vaak MDP) die niet alleen etst maar ook een
chemische verbinding aangaat met het calcium in glazuur en dentine.
- Hechting aan glazuur is minder dan na etsen met fosforzuur (vooral indien niet beslepen).

Verbeteren werking zelf-etsende primersystemen:

- Beslijpen glazuur
- Agitatie van de etsende primer
- Primer voldoende lang laten inwerken
- Goed uitblazen van de primer
- Adhesieflaag niet dunner maken door uitblazen maar door wegpenselen.

2-staps zelfetsende primersysteem retentie na etsen met fosforzuur (dus dubbelop!)

- Hechting aan glazuur neemt toe
- Hechting aan dentine neemt af.

Zelfetsende adhesieven:
- Volledige impregnatie gedemineraliseerd dentine
- Goede hechting aan dentine
- 2-stappen beter dan 1 stap
- Relatief eenvoudig te verwerken
- Weinig post-operatieve pijn

Zelfetsende adhesieven:
In een zelfetsende adhesief zit het zuur al in. Je hoeft dus niet te etsen en niet te spoelen. Het
resultaat is dat je een volledig geïmpregneerde en demineraliseerde dentinelaag krijgt. Dus de
smeerlaag zit daar gedeeltelijk in. Je krijgt een hybridelaag. De hybridelaag is dunner dan bij de
systemen waarbij je apart etst. Grootste voordeel is dat het in het algemeen een goede hechting
geeft (aan dentine). Het is eenvoudiger. En er is minder postoperatieve pijn.

1-staps zelf-etsende adhesieven:

Zure monomeer maakt contact met gemineraliseerde dentine, lost het ten dele op. Het mineraal wat
je nog tegenkomt, daar gaat hij de chemische verbinding mee aan. Je gaat dan blazen. Je gaat het
oplosmiddel waar ook het water van deel uitmaakt verdampen. Als je verdampt, dan moet
vervolgens wat overblijft in het materiaal, genoeg kunsthars zitten om alles weer mooi op te vullen.
Dit is meestal niet het geval, er zit te weinig kunsthars in. Je hebt dan kanaaltjes en als je wacht met
je restauratie, komt er water door de tubuli op de adhesieflaag. Dan heb je helemaal geen hechting.
Je hebt dat mineraliseerde weefsel dus nodig.

In vitro studies zelf-etsende primer systemenen:

- Volledige impregnatie van gedemineraliseerd dentine. Waar je etst zit ook je adhesief. Je
hebt nooit een laag van collageen die onvoldoende omvat is met adhesief.
- Het is minder effect op glazuur dan fosforzuur.
- Preparatie verbeterd de hechting aan glazuur, omdat je de sterk gemineraliseerde buitenste
laag van het dentine verwijderd.
- 2 stappen is beter dan 1-staps systemen.

Keuze adhesiefsysteem:

Gedownload door Milena Kitanovski (milenakitanovski@gmail.com)

 lOMoARcPSD|9814393

1. Type adhesief
 Ets en spoel adhesieven
 Zelf-etsende adhesieven.

2. Klinisch onderzoek
Retentie van klasse V restauraties:
o Glasionomeer restauraties geven goede retentie (houvast, het niet uitvallen van de
vulling)
o 3-staps ets en spoel en 2-stapszelf-etsende adhesieven geven goede retentie
o 2-staps ets en spoel minder gunstige resultaten
o 1-staps zelf-etsende adhesieven geven onvoldoende resultaten

Uitharden adhesieven:
- Alvorens de composiet aan te brengen moet het adhesief eerst worden uitgehard, omdat de
composiet zal krimpen in de richting van het oppervlak waar het aan vast zit.
Vroeger dachten we dat de composiet richting de lichtbron zou krimpen.
- Dit geldt ook indien de fabrikant anders adviseert.

3. Laagdikte (25-50 micron)

Adhesief met oplosmiddel (en een goede bevochtiging): egale dikke laag.
Adhesiefdikte van 25-50 micron is dik genoeg om uit te harden. En is niet zichtbaar op de
röntgenfoto.
Pooling: geen gelijke dikke laag adhesief. De dunne plekken harden dan niet uit, wat tot
lekkage leidt.

Als we voortanden gaan restaureren, gebruiken we op ACTA geen SE Bond. Deze is namelijk
geel van zichzelf, wat uiteindelijk de kleur van de restauratie beïnvloed. We gebruiken dan
Photobond, deze is dun.
Met een dik adhesief, zie je op de röntgenfoto radiolucentie onder de vulling. De restauratie
is dan niet op zijn plaats gekomen. Gebruik je dikke adhesieven, dan moet je het ook
radiopaciteit geven. Dit wordt anders verward met cariës.

Laagdikte adhesieven:
- Om een dunne laag adhesief te creëren kan men de overmaat het beste door wegpenselen
verwijderen.
- Uitblazen van adhesieven mag alleen als er een oplosmiddel in zit dat moet worden
verdampt. Anders gaat uitblazen ten koste van de hechtsterkte. Je blaast er dan lucht in.
- Hardt het adhesief altijd uit.

Photobond: in het adhesief zit ook een alcoholcomponent, wat het oppervlak goed bevochtigd,
goede bevochtigingscapaciteit (waardoor het ook gelijkmatig verdeeld wordt).

Conclusies:
- Voor een goed resultaat op de korte en lange termijn gaat de voorkeur uit naar een 3-staps ets en
spoel adhesiefsysteem of 2-staps zelf-etsend primersysteem.
- Op glazuur is fosforzuur effectiever dan een zelf-etsende primer.

Gedownload door Milena Kitanovski (milenakitanovski@gmail.com)

 lOMoARcPSD|9814393

HC Materiaalkunde composiet

De belangrijkste faalredenen voor posterior composiet:

- Cariës
- Breuk
o Restauratie
o Element
- Overige
o Pijn, slecht contact, extractie etc.

Slechte uitharding/polymerisatie zie je door:

- Verkleuring
- Sterkere slijtage
- Minder sterk

Gewenste eigenschappen van posterior composiet:

- Sterk en slijtvast
- Klinisch bewezen
- Eenvoudig te verwerken
o Hoe vloeibaar is het
o Plakt het aan je instrumenten

Gewenste eigenschappen van een front composiet:

- Voldoende sterk en slijtvast
- Eenvoudig te verwerken
- Esthetisch fraai; goed te polijsten en glansbehoud.
- Klinisch bewezen?

Composieten:
Classificatie is gebaseerd op:
- Samenstelling
o Vulstof
o Kunsthars

De matrixfase is de kunststof.
Vulstoffase
Verbindingsfase is noodzakelijk voor de sterkte. Als deze mislukte neemt de slijtvastheid af.

Door de vele soorten composieten, zijn er verschillende classificaties.

Classificatie gebaseerd op:
- Samenstelling; vulstof- en kunstharsgehalte.
- Toepassingsgebied; er is eigenlijk geen composiet die specifiek gericht is op een bepaalde
plek. Het is er wel, maar in de handleiding staat altijd universele composiet.
- Verwerkingseigenschappen

De fysische en mechanische eigenschappen van een composiet worden vooral bepaald door het
vulstofgehalte en de grootte van de vulstofdeeltjes.

Vulstofpartikels:
- Aanvankelijk gemalen kwarts (SiO2). SiO2 is glas of zand.

Gedownload door Milena Kitanovski (milenakitanovski@gmail.com)

 lOMoARcPSD|9814393

- Door toevoeging van barium, strontium, aluminiumoxide of zirkonia krijgt composiet

radiopaciteit.
- Vulstof kan splintervormig, rond of samengesteld zijn (cluster, agglomeraat, prepolymerisaat
prepolymerisaat is al uitgeharde composiet, die opnieuw gemaald en gebruikt wordt. Het
voordeel is dat het composiet al gekrompen is en dat de krimpspanning dus klein is).
- Zirkonia, aluminiumoxide en kwarts (iets minder) hebben een hoge hardheid.

Kleine deeltjes zijn goed glad af te werken (polijsten). Het blijft ook glad.

Als er iets gaat slijten aan composiet, dan slijt de matrix. Niet de vuldeeltjes zelf. Die matrix slijt weg,
dan valt een groot vuldeeltje eruit. Dit is te zien dan -> ruw oppervlak, andere kleur/grijs.

Inherente polijstbaarheid; wordt bepaald door de eigenschappen van de composiet zelf. Kleine
deeltjes slijten ook gelijkmatig, maar dit is niet te zien aan het oppervlak. Grote deeltjes zijn wel
zichtbaar.
Verkregen polijstbaarheid; als je het direct erna zelf afwerkt.

Grootte van vulstof:

- Conventioneel (> 0,4 micrometer)
- Microfiller (0,05-0,15 micrometer)
- Nanofiller ( < 0,1 micrometer);

Homogene microfijne composiet: deeltjes zijn meteen toegevoegd aan de kunsthars. Nadeel is dat
als je kleine deeltjes toevoegt aan kunsthars, dat het heel stroperig en moeilijk verwerkbaar wordt.
Prepolymerisaten: kunsthars wordt verhit, wordt dunner, dan kan je er meer vulstof in gooien, je laat
het afkoelen, vermaalt het tot brokken en voegt het toe aan een nieuwe kunsthars met deeltjes. Op
deze manier krik je het vulstofpercentage van het microfijne composiet wat op.
Agglomeraten/nanoclusters: microfijne deeltjes worden samengeklonterd.

Conventionele composieten: Eerste composieten waren met vermaling. Je hebt dan grote brokken
vulstof anorganisch materiaal toegevoegd aan kunsthars. Deze materialen verruwen snel, omdat er
een grote afstand tussen de deeltjes zit. Je kan het polijsten, maar ze verruwen -> externe
verkleuring.

Microfijne composieten: met prepolymerisaten en agglomeraten.

Nanofiller; is een verzamelnaam voor onderzoek naar en manipulatie van dingen op nanoschaal
(tussen 1 en de 100 nanometer).

Nanotechnologie:
- Adhesieven met nanovulstof: nanopartikels in adhesieven was geen succes. Ze dachten dat
de kleine partikels tussen het collageen zou komen (en dus betere hechting zou krijgen),
maar de nanopartikels klonterden samen.
- Universele composieten met nanovulstof en nanoclusters: Filtrek Supreme is een
nanocomposiet. Er zitten alleen maar nanopartikels in.
- Hybride composieten met nanovulstof; standaard composieten met toevoegde
nanopartikels.

Filtrek Supreme: 59 volume%

Gewichtspercentage zegt minder. Je hebt dan ook het soort gewicht van de vulstof nodig.

Gedownload door Milena Kitanovski (milenakitanovski@gmail.com)

 lOMoARcPSD|9814393

Volumepercentage is belangrijker voor de fysische eigenschappen.

Volume bepaalt hoe sterk het is, niet het gewicht!

Een nanocluster is iets anders dan een solide anorganische vulstofpartikels. Een nanocluster kan
breken, een vulstofpartikel niet.

Hybride composieten met nanovulstof:

•Tetric EvoCeram 48 gew.% prepolymerisaten 34 gew.%
•Ceram-X 57 volume%
•Premise 69 volume% (incl. prepolymerisaten)
•Majesty Posterior 82 volume%
•Grandio 71 volume%

Veel materialen voor de kiezen zitten tussen de 70-85 v%.

Voor front: onder de 60 v%
Fabrikanten zeggen dat de composieten overal gebruikt kunnen worden, maar dat is een illusie.

Hoog volume% is meestal stijf materiaal, wat heel erg sterk is.

De toegevoegde waarde van nanovulstof in composieten is qua sterkte en slijtage is zeer gering. Er is
wel iets wat van belang is: de prakfactor wordt wel erg bepaald door het composiet. Een klein beetje
nanovulstof erbij doen, verandert de viscositeit.

Mechanisch gedrag van composieten in vitro:

Buig-, druk- en treksterkte van een groot aantal composieten.
Het vulstofgehalte heeft de meeste invloed op de gemeten waarden. De waarde van de
aanwezigheid van nanopartikels is niet duidelijk.

Druksterkte: als je op de composiet gaat staan.

Treksterkte; als je er aan gaat trekken
Buigsterkte; balkje composiet die je door midden buigt.

Trek- en buigsterkte is eigenlijk altijd aan elkaar gelijk

Druk en trek zijn erg verschillend.
Druksterkte is veel hoger dan treksterkte (factor 3)
Druksterkte is 300 MPa
Treksterkte 100 MPA

De relevantie van nanopartikels zijn niet verbeterd.

Er zijn mogelijk risico’s verbonden aan nanopartikels die vrijkomen door slijtage en de long- en
darmwand kunnen passeren.

Classificatie van composieten op basis van vulstof:

- Conventioneel
- Microfijn
- Nanovulstof
- Hybride composieten
o Submicron; gem deeltjesgrootte is < 1 micrometer. Dit is redelijk te polijsten door de
kleine deeltjes.

Gedownload door Milena Kitanovski (milenakitanovski@gmail.com)

 lOMoARcPSD|9814393

o Hoog gevuld (>65 v% vulstofgehalte). Is beter materiaal voor gebruik in de zijdelingse

delen.
o Nanohybride; hybride met wat nanovulstof, doet niet heel veel aan de composiet.

Indeling van Willems: op basis van vulstofgehalte en gemiddelde deeltjesgrootte.

- Microfills: 0,01 – 0,1 micrometer
- Minifills: 0,01-1 micrometer
- Midifills: 1-10 micrometer.
Deze indeling wordt niet vaak gebruikt (soms in Engelse artikelen).

Het gewichtspercentage is altijd hoger dan het volumepercentage. Dit komt omdat het soortelijk
gewicht altijd groter is dan 1.

Verkleinen van de vulstofdeeltjes leidt tot een lager volume aandeel van de vulstof.
Verkleinen van de deeltjes, zorgt voor verandering van het oppervlak.
Met de matrix kan je een bepaalde hoeveelheid oppervlakte mee halen. Je kan veel meer grote
deeltjes in een composiet stoppen, dan dat je kleine deeltjes er in kan doen. Het is fysisch niet
mogelijk om een hoge concentratie nanopartikels in je composiet te stoppen. Je oppervlakte bepaalt
hoeveel er in kan.
Je ziet dan ook nooit een nanocomposiet met 82 v%. Dat past er nooit in.

Wil je sterkte, dan wil je veel vulstof -> dus grote deeltjes.
Wil je esthetiek, dus kleine deeltjes -> polijstbaarheid neemt toe, maar sterkte neemt af.
Dus als de vulstofdeeltjes kleiner worden om de polijstbaarheid te verbeteren wordt het vulstofgehalte
lager hetgeen een negatief effect heeft op de fysische en mechanische eigenschappen.
Je kan dus nooit de optimale sterkte en optimale esthetiek creëren.

Volumepercentage van composieten:

Microfijne; kleinere deeltjes, lager volumepercentage: 40-45 v%
Hybride: grotere deeltjes 57-82 v%

Microfijn is per definitie ook altijd zwakker vergeleken met de hybridematerialen.

Elasticiteitsmodulus: de manier waarop een materiaal vervormd onder druk.

Relatieve stijfheid van een composiet correleert met het vulstofgehalte. Met een verhoging van de elasticiteitsmodulus neemt de
weerstand tegen vervorming toe.

Hoe meer de vervorming, hoe elastischer hij is -> dus lagere elasticiteitsmodulus.
Elastisch materiaal heeft lage elasticiteitsmodulus. Een hoge elasticiteitsmodulus is een stijf
materiaal.

In de molaarstreek het liefst een hoge elasticiteitsmodulus, dichtbij die van het dentine. Voordeel is
dat alles onder druk gelijkmatig vervormd.
Stijfheid van glazuur: 80-94 GPa.
Dentine 14-18 GPa.

Dun, vloeibaar flowable composiet: 1-5 GPa

Microfijn: 5-8 GPa
Hybride 13-25 GPa.

Geen een composiet komt in de buurt van glazuur.

Gedownload door Milena Kitanovski (milenakitanovski@gmail.com)

 lOMoARcPSD|9814393

De optimale waarde voor de elasticiteitsmodulus?

•Vergelijkbaar met dentine (14 - 18 GPa)
•Zo hoog mogelijk of vergelijkbaar met glazuur (80 - 94 GPa)
•Tenminste gelijk aan die van dentine of hoger

Goede composieten zitten tussen 18-22 GPa. Bij 25 GPa zij er veel vuldeeltjes gebruikt voor de
stijfheid. Er zijn eigenlijk meer vuldeeltjes dan dat er in kunnen. Bij goed doordrukken, valt het uit
elkaar.

Faalgedrag door vermoeiing:

Microfijn en hybride; bij druk gaat het barsten. Microfijn gaat meer uitzetten dan hybride, want
hybride is veel stijver (door meer deeltjes). Bij verder drukken, zie je dat microfijn in het materiaal
een putje gaat maken.

Vermoeiing door herhaalde mechanische belasting heeft significant effect op breuksterkte van de
verschillende composieten.

De statische buigsterkte van composiet kan wel hoog zijn, maar de dynamische buigsterkte (dus na
belasting), neemt vaak met de helft af.

Classificatie van composiet op:

- Samenstelling
o Kunsthars
 Dimethacrylaat
 Siloraan

Wat is de klinische relevantie van materialen met een verminderde krimp zoals de op
siloranen gebaseerde composiet Filtek Silorane (3M) (0,9% volumetrische krimp)?

Filtrek Silorane is ontworpen om een materiaal te maken wat veel minder krimp heeft. Het
wordt bijna niet gebruikt, is vervelend om mee te werken. Het is heel stug. Een ander nadeel
is dat er alleen SiO2 in zit. Het is dus niet zichtbaar op de röntgenfoto. Je moet ook een
ander bondingsysteem hebben, want de chemie is totaal anders.
Als patiënten allergisch zijn voor bijv. BisGMA, dan is Filtrek Silorane wel een alternatief
(naast amalgaam en glasionomeer).

Faalredenen voor posterior composieten:

- Secundaire cariës en breuk
Er is geen directe relatie aantoonbaar tussen de krimpspanning na polymerisatie en het falen van
composiet restauraties.

Nieuwe ontwikkeling: Filtek Silorane; we doen er eigenlijk niet zo veel mee vanwege de moeilijke
verwerkbaarheid.
•Filtek Silorane (3M) composiet op basis van siloranen (cationische polymerisatie)
• 0,9% krimp
• Vulstof 55 volume%
• Vulstof van kwarts
• Gemiddelde deeltjesgrootte 0,8 micron
• Speciaal adhesiefsysteem

Gedownload door Milena Kitanovski (milenakitanovski@gmail.com)

 lOMoARcPSD|9814393

• Stugge consistentie

Bulk-fill materialen:
- Composietmaterialen met een relatief lage krimpspanning bij polymerisatie en een
uithardingsdiepte tot 4 mm.
- Sonicfill (Kerr), Evoceram Bulk (Vivadent)
- Flowables: Venus Bulk Fill (Kulzer), Surefill SDR Flow (Dentsply)
- Zijn meestal flowables die naar occlusaal toe met een normale composiet moeten worden
afgedekt, want er zit meer kunsthars in.
- Blijven wat hun fysische eigenschappen betreft achter bij echte posterior composieten.
- Het zijn dus niet de topmaterialen, maar zijn eenvoudiger. Maar is dat de winst? ..

Materialen met beperkte krimp nu:

- Sterkte blijft achter bij hoog gevulde hybride composieten.
- Hechting aan tandweefsel en tussen lagen onderling is nog onduidelijk.
Advies: bij nieuwe ontwikkelingen, 3 jaar klinische studies afwachten en dan overstappen.

Classificatie composieten gebaseerd op:

- Indicatiegebied:
o Anterior composiet
 Moet goed polijstbaar en voldoende sterk zijn.
 Goede kleurstabiliteit hebben.
 Beschikbaar in verschillende kleuren en opaciteiten.
 Samenstelling: gemiddelde deeltjesgrootte is relatief klein (<1 micrometer),
anders kan je geen glad oppervlak behouden.
 Fluorescentie, onder invloed van blacklight mag de restauratie niet
wegvallen/zwart worden.

o Posterior composiet
 Sterkte
 Weerstand tegen:
o Randbreuk
o Bulkbreuk
o Abrasie, attritie, erosie
o Chemische degradatie
Ideale posterior composiet:
 Hoog vulstofpercentage (meer dan 65 v%) heeft hogere breukweerstand.
 Hoog gevulde hybride composiet geeft minder slijtage bij attritie.
 Bariumglas als vulstof veroorzaakt minder slijtage voor de antagonist dan
zirkonium en kwarts.
 Randbreuk na belasting is minder als gemiddelde deeltjesgrootte > 1
micrometer is.

Hoog gevulde hybride composiet:

 Hoog vulstofgehalte >65 v% of 90 g%.
 Elasticiteitsmodulus >18 GPa (dentine).
 Gemiddelde deeltjesgrootte > 1 micrometer.

Gedownload door Milena Kitanovski (milenakitanovski@gmail.com)

 lOMoARcPSD|9814393

o Universele composiet
 Voor toepassing in front en zijdelingse delen.
 Gemiddelde deeltjesgrootte < 1 micrometer.
 Vulstofgehalte en elasticiteitsmodulus zijn relatief laag.

Er is ten minste 3 jaar klinisch resultaat nodig, voordat je iets kan zeggen over composieten.

Directe applicatie van restauratiematerialen:

- Spuiten
- Condenseren en smeren.

Consistentie van composieten:

- Packable / condenseerbaar: door nanopartikels hebben de composieten al stugge
eigenschappen. ‘Packable’ composieten zijn een goed alternatief voor amalgaam en leiden
tot een betere adaptatie en gemakkelijkere verwerking dan conventionele hybride
composieten. Stugge composieten geven veel meer porositeiten en luchtbellen in de
restauratie. Porositeiten en lekkage aan de onderkant van een vulling kan gevoeld worden
als pijn.
- Spuitbare composieten; minder porositeiten. Voorwaarden zijn:
o Het moet spuitbare consistentie hebben.
o Spuittip moet toegang bieden tot de bodem van de preparatie.
- Flowable composieten; vloeibaar/ composiet met lage viscositeit.
o Grote variatie in vulstofgehalte en viscositeit.
o Geringe sterkte
o Niet geschikt voor belaste gebieden.
o Hoge polymerisatiekrimp, want zit veel kunsthars in.
o Moeilijk zonder porositeiten aan te brengen.
Er is geen positief effect van flowable op de wandadaptie.

Flowable composieten:
- Moeilijk precies aan te brengen door weglopen materiaal.
- Wateropname door hoog gehalte kunsthars leidt tot wateropname en slechte
kleurstabiliteit.

Indicatiegebied flowable composiet;

- Bij moeilijk te vullen preparaties kan je een beetje flowable gebruiken, maar hardt het niet
gelijk uit en doe de normale composiet er boven op. Gebruik het dus als een smeermiddel.
Sneeuwploegtechniek.
- Opvullen van kleine defecten of porositeiten in de restauratie
- Impregneren van vezels, omdat je dan zeker weet dat de composiet in alle vezels
terechtkomt.

Stoppen versus spuiten?

- Stoppen: meer porositeiten.
- Kleine caviteiten zijn moeilijker te vullen (met stugge materialen).

Je kan de viscositeit van composieten verlagen door ze voor te verwarmen in speciale ovens.
Het is niet schadelijk. Door de hogere temperatuur, krijg je ook iets betere polymerisatie. Maar je
moet niet al te lang wachten.

Gedownload door Milena Kitanovski (milenakitanovski@gmail.com)

 lOMoARcPSD|9814393

Conclusies:
- Ideale universeel toepasbare composietmateriaal bestaat niet.
- Voor een optimaal resultaat in zowel het front als in de zijdelingse delen moet men over
tenminste twee verschillende composieten beschikken.
- Bij de keuze van composieten moeten de verwerkingseigenschappen een belangrijke rol
spelen.
- De meeste composieten geven klinisch goede resultaten.
- Naarmate de indicatie extermer wordt zal de materiaalkeuze een belangrijke rol gaan spelen
- De operateur is de belangrijkste factor voor succes.
- Wacht met nieuwe materialen 3 tot 4 jaar klinisch onderzoek af.

Gedownload door Milena Kitanovski (milenakitanovski@gmail.com)

 lOMoARcPSD|9814393

HC Materiaalkunde Polymerisatie

Wijzen van polymerisatie:

- Chemische polymerisatie
o Voordelen:
 Hardt uit onafhankelijk van de dikte
 Geleidelijke uitharding
o Nadelen:
 Je kan er porositeiten door mengen
 Verwerkingstijd is beperkt
 Relatief lage polymerisatiegraad.

- Polymerisatie onder invloed van licht

o Voordelen:
 Langere verwerkingstijd
 Relatief hoge polymerisatiegraad
o Nadelen:
 Uitharding is begrensd in de diepte
 Vergt speciale apparatuur en opbouw van de restauratie.

- Dual-cure polymerisatie.

Polymerisatie onder invloed van blauw licht:

- Additiepolymerisatie: ketenvorming door radicaalvorming
- Kationische polymerisatie: ketenvorming door kation (+ geladen atoom). Heeft een andere
reactiekinetiek en heeft meer energie nodig om polymerisatiereactie te starten.

Polymerisatiereactie:
- Gelfase waarin de krimp wordt gecompenseerd door vloei in het materiaal.
- Post-gelfase waarin vloei niet meer mogelijk is en de krimp tot de ontwikkeling van spanning
leidt.

Polymerisatiekrimp: 0,9-6 volume%.

Gevolgen van krimp:
- Spanning in element of restauratie
- Lostrekken van caviteitswand
o Microlekkage
o Post-operatieve gevoeligheid.

De totale krimpwaarde is 5 tot 10 keer hoger dan de krimp in de post-gelfase die spanning genereert.

Mogelijkheden om nadelige gevolgen polymerisatiekrimp te voorkomen:

- Een goed adhesiefsysteem gebruiken
- In lagen restaureren en polymeriseren
- Speciale belichtingstechniek toepassen?
- Een weinig krimpende composiet gebruiken?

Configuratiewaarde: gebonden oppervlak / vrije oppervlak.

Hoe meer gebonden wanden een restauratie heeft, hoe groter de configuratiefactor.

Gedownload door Milena Kitanovski (milenakitanovski@gmail.com)

 lOMoARcPSD|9814393

- C-waarde wordt gunstig beïnvloed door opbouw in lagen.

- Er is geen verschil tussen horizontale of diagonale lagen.

De polymerisatiekrimp is richting het aangehechte oppervlak, dus de tand.

Polymerisatie met een hoge lichtintensiteit (>800 mW/cm²)

- Snelle polymerisatie
- Hardt dieper uit bij gelijke belichtingstijd.

Hoogte lichtintensiteit is afhankelijk van:

- Output van de lichtbron
- Vorm en conditie van de lichtgeleider.

Nadelen hoge lichtintensiteit:

- Grotere krimpspanning door verkorte gelfase. Belichting met hoge lichtintensiteit kan tot
grotere spanning leiden zonder dat dit in een hogere conversie resulteert.

Polymerisatietechnieken:
- Softstart polymerisatie
o Indirect belichten
o Belichting starten op een afstand
o In vivo onderzoek heeft aangetoond dat wijze van polymerisatie geen invloed heeft
op de kwaliteit van de wandadaptie.
- Speciale functie op lamp
- Polymerisatietechniek composiet

Lichtbronnen:
- Halogeenlamp
o Voordeel: effectief bij alle lichthardende materialen
o Nadeel:
 Beperkte levensduur lamp (50 uur)
 Slijtage filter
 Regelmatige controle lichtintensiteit noodzakelijk
 Niet draadloos te gebruiken
 Ventilator maakt soms lawaai.
Lichtintensiteit kan veranderen door slijtage van de lamp, inbranden filter of stof op reflector lamp.
- LED: nieuwe LED lampen hebben een hoog vermogen (800 mW/cm², 20 seconde (laag))
o Constante lichtopbrengst
o Zonder filter lichtopbrengst op de polymerisatie gewenste golflengte
o Energiezuinig waardoor geschikt voor accu’s
o Produceert weinig warmte en geluid, levensduur LED >10 000 uur.
o Betere polymerisatie van verschillende composieten met halogeen dan met LED
o Op 10 mm afstand van de lichttip laten LED-lampen een groter reductie in
lichtintensiteit zien dan halogeenlampen.

 Relatief nieuwe technologie waardoor snelle veranderingen

 Lichtopbrengst bij voorkeur >800 mW/cm²
 Per laag 20 seconde belichten
 Geschikt voor iedere composiet?
 Bluephase (Vivadent) bevat ook één LED voor golflengte van 430 nm.
- Plasmalamp

Gedownload door Milena Kitanovski (milenakitanovski@gmail.com)

 lOMoARcPSD|9814393

- Laser

Vorm van de lichttip:

- Diameter zo groot mogelijk (11-13 mm)
- Lichtbundel zo parallel mogelijk.

Tip met grote diameter heeft meer mogelijkheden bij klinische procedures.
Turbotip: hogere intensiteit aan het oppervlak, maar lagere intensiteit in diepere lagen. Turbotip
levert geen voordeel op ten opzichte van de standaard lichttip.
Power-LED in de tip geeft meer divergentie van de lichtbundel dan bij een glasstaaf.

Polymerisatie is afhankelijk van:

- De kwaliteit van de lichtbron
- Gebruikte composiet
o Type kunsthars
o Verschillen tussen merken
o Verschillen tussen kleuren en opaciteiten.
- Operateur
o Positionering lamp:
 Zo dicht mogelijk bij restauratie-oppervlak
 Loodrecht op het oppervlak schijnen
 Bij gebruik van metalen matrijs de lichttip binnen de matrijs plaatsen.

Polymeriseren: wat is belangrijk?

- Lamp > 400 mW/cm²
o Liever >800 mW/cm²
- Lagen max. 2 mm dik
- Per laag 20 seconde belichten en eventueel nabelichten
- Opbouwen en uitharden in lagen bij grotere restauraties
- Ergonomie
- Grote diameter lichttip

Wat is niet belangrijk?

- Weinig krimpende composiet
- Turbotip
- LED of halogeen
- Oriëntatie lagen
- Hoge lichtintensiteit
- Soft-start polymerisatie

Gedownload door Milena Kitanovski (milenakitanovski@gmail.com)

 lOMoARcPSD|9814393

HC Materiaalkunde Amalgaam

Tandheelkundig amalgaam: reactieproduct van een zilverlegering en kwik.

Waarom op zilver gebaseerd?

- Het mondmilieu is een agressief medium
- Een edelmetaal heeft een hoge corrosieweerstand

Waarom geen puur zilver?

- Zuiver zilveramalgaam heeft geen goede fysische eigenschappen (expansie!)

Basis bestandsdelen:
- Zilver (Ag)
o Edel, geeft weerstand tegen corrosie
- Tin (Sn)
o Vormt de legering Ag2Sn (γ-fase), de stabiele basis voor een tandheelkundig amalgam
met goede verwerkingseigenschappen en duurzaamheid.
- Koper (Cu)
o Kan zilver vervangen zonder de eigenschappen te veranderen.
o Maakt de legering ductieler (vervormbaar)
- Zink (Zn)
o Beschermt de legering tegen oxidatie tijdens het smeltproces
o Verbetert de duurzaamheid van een amalgaamrestauratie.

Amalgaamreactie:
Ag3Sn + Hg  Ag3Sn + Ag2Hg3 + Sn8Hg
γ + Hg  γ + γ1 + γ2

Tijdens het mixen zijn zilver, tin, koper atomen opgelost in het kwik, waar ze verschillende
neerslagen vormen. Deze neerslagen vormen een matrix die de overige gedeeltelijk opgeloste
amalgaamlegering behouden.

De γ-fase lost niet geheel op!

- Amalgaam is in feite een samengesteld materiaal dat bestaat uit vulstofdeeltjes (de γ-fase)
ingebed in een matrix (γ1-fase)
- De γ2-fase is zwak, heeft een lage corrosieweerstand en derhalve een ongewenst bijproduct.

De γ2-fase is het zwakste deel van amalgaam, zowel mechanisch (fractuur) als chemisch (corrosie).

De γ2-fase wordt geëlimineerd door:

- Het koperaandeel te verhogen door middel van een nieuwe legering toe te voegen.
- Het koperaandeel in de legering zelf te verhogen.

Koper (Cu) reageert met kwik (Hg) voordat het met tin (Sn) kan reageren.

Amalgaamreactie:
Ag3Sn + Cu + Hg --> Ag3Sn + Ag2Hg3 + Cu6Sn5
γ + Cu + Hg  γ + γ1 + γ2 + CuSn

Classificatie van amalgaam:

Gedownload door Milena Kitanovski (milenakitanovski@gmail.com)

 lOMoARcPSD|9814393

- Partikelgrootte en vorm
- Samenstelling van de legering; voornamelijk hoeveelheid koper.
Productie van amalgaam
- De elementen zilver, tin, koper en zink worden gesmolten bij een temperatuur van ongeveer
1100 graden Celsius.
- Genoeg warmte is nodig om een legering te maken die de gewenste reactieproducten bevat,
zoals de γ-fase.

Inductie oven:
o Smelttijd is teruggebracht tot ongeveer 5 minuten waardoor het risico van oxidatie
van het zinkaandeel wordt verminderd.

Soorten amalgaam:
- Versplinterd amalgaam (lathe cut):
o Het gietstuk wordt met behulp van een frees versplinterd
o Met dit proces worden de verwerkingseigenschappen bepaald
o Malen, zeven en vermengen ter verkrijging van de goede deeltjesverdeling.

- Spherisch amalgaam:
Een geheel ander vervaardigingsproces:
o De vloeibare legering wordt in een atmosfeer van inert gas versproeid.
o Hierbij ontstaan kleine druppeltjes van de legering welke na afkoeling een fijn poeder
vormen.

- Dispersed amalgaam: oude conventionele amalgaam en nieuwe amalgaam (12% Cu).

Zink en een hoog koperaandeel hebben beide een gunstige invloed op de duurzaamheid van
amalgaamrestauraties.

Falen van amalgaam:

- Knobbelbreuk
- Isthmusfractuur
- Vloei
- Esthetisch
- Biocompatibiliteit

Bij samengestelde materialen is de druksterkte gelijk aan die van de sterkste, en de treksterkte gelijk
aan die van de zwakste component.

Kwik:
- Toxisch
- Auto-immuunziekten
- Zware belasting voor milieu

Bijwerkingen van metalen:

- Mechanisch: expansie door corrosie
- Giftig; afhankelijk van de concentratie (koper)
- Immunologisch (allergisch)
- Kankerverwekkend (cadmium)

Gedownload door Milena Kitanovski (milenakitanovski@gmail.com)

 lOMoARcPSD|9814393

Tandheelkundige amalgaamvullingen lekker kwik in de mond (1-3 microgram per dag tot 27
microgram per dag). Deze hoeveelheden zijn discutabel. Kan orale lichenoïde reacties veroorzaken en
ook andere auto-immuunziekten zoals MS, thyroiditis, eczeem.

Materiaalkeuze:
•cohesief goud
•amalgaam
•composiet
•glasionomeer
•kunststof gemodificeerde glasionomeercementen
•polyzuur gemodificeerde composieten (compomeren)

Gedownload door Milena Kitanovski (milenakitanovski@gmail.com)

 lOMoARcPSD|9814393

HC Materiaalkunde Glasionomeercementen

Tandheelkundige composieten bestaan uit inerte vuldeeltjes in een kunststofmatrix.

Glasionomeer is een cement of restauratiemateriaal waarbij de vuldeeltjes gedeeltelijk in water
oplossen en de matrix vormen.

Composieten zijn apolair, glasionomeercementen zijn polair (op waterbasis).

Dentine is polair, adhesief systemen zijn amfifiel.

Wat zijn glasionomeercementen?

Basische glasdeeltjes
- Siliciumdioxide of silica (SiO2). De zuivere stof komt voor als een wit kristallijn poeder.
- Aluminiumoxide (aluinaarde/alumina) is een anorganische stof (Al2O3). De stof komt voor als
een fijn wit kristallijn poeder.
- Calciumfluoride is het calciumzout van waterstoffluoride (CaF2), dat in de natuur voorkomt
als het mineraal vloeispaat of fluoriet.

Welke soorten zijn er?

- Conventioneel glasionomeer
- Kunststof gemodificeerd glasionomeer

Verenigbaarheid van polyacrylzuur met water.

Onverenigbaarheid van monomeer met water.

HEMA: monomeer dat gebruikt wordt om het polymeer polyhydroxethylmetharylcaat te vormen.

Deze is hydrofoob, maar in water zal het uitzetten.

Kunststof gemodificeerd GIC kennen twee reacties:

- Polymerisatiereactie (verhardingsreactie)
- Zuur-basereactie (op termijn)

Compomeer: polyzuur gemodificeerde composieten. Deze kennen twee reacties:

- Polymerisatiereactie (verhardingsreactie)
- Zuur-basereactie (op termijn)

Hoe gebruiken we GIC?

- Mengen van het cement
o Poeder/vloeistof
o Capsule

Waar gebruiken we GIC?

- ART
- Kindertandheelkunde

De beperkingen:
- Isthmusfractuur
- Slijtage

Licht vs temperatuur:

- Exotherme reactive veroorzaakt warmte.

Gedownload door Milena Kitanovski (milenakitanovski@gmail.com)

 lOMoARcPSD|9814393

- Het geëmitteerde licht wordt deels in warmte omgezet.-

- Stijgt van pulpale temperatuur?

o Hydrocolloïd > 50 graden Celsius.
o Evidence: > 5 graden Celsius -> pulpa vitaliteit?

Lange belichtingstijden met halogeen of met LED lampen van incisieven kan gevaarlijk zijn.

Wanneer GIC?
- GIC
o Single-surface GIC kan een optie zijn
o Multi-surface is niet aan te raden
- Kunststof gemodificeerd glasionomeer
o Beste keuze voor klasse 5.

Glasionomeer heeft een zeer beperkt indicatiegebied.

Sterkte:
- Druksterkte = kracht bij falen / oppervlakte N/m²
- Treksterkte
- Schuifsterkte

Gedownload door Milena Kitanovski (milenakitanovski@gmail.com)

 lOMoARcPSD|9814393

HC Radiologie beeldvorming en anatomie

Röntgenanatomie van normaal beeld:

- Mandibula
- Maxilla
- Gebitselementen
- Overige structuren.

Het röntgenbeeld wordt gevormd door interactie van fotonen met het object.
o Absorptie
o Verstrooiing

Effect van eigenschappen van de rontgenbundel:

- Energie van de straling (doordringend vermogen; kilovoltage)
- Hoeveelheid straling (milliamperage)

Effect van eigenschappen van het object:

- Soort materiaal (dichtheid; atoomnummer)
- Hoeveelheid materiaal; bepaalt mate van absorptie.

HC Radiologie cariës

Cariës is röntgenologisch zichtbaar:

- Door hogere röntgendoorlaatbaarheid als gevolg van verlies aan gedemineraliseerd weefsel.
- Locatie en uitbreiding in twee dimensionele projectie.

- Approximale cariës
- Occlusale cariës
- Cervicale cariës
- Secundaire cariës
- Sclerotisch dentine (absorbeert meer straling dan omliggend dentine -> radiopaak)
o Is carieus
o Opaciteit is gevolg van diffusie van metaalionen in ontkalkt dentine
o Komt alleen voor onder amalgaamrestauraties.

Cariës niet verwarren met:

- Niet-metalen restauraties
- Cervicale halsschaduw

Nut van röntgenfoto’s voor cariësdiagnostiek:

Door röntgenopname kunnen 15-75% meer carieuze laesies worden opgespoord t.o.v. alleen klinisch
onderzoek.

Indeling diepte laesie:

0 geen laesie
1 eerste helft glazuur
2 tweede helft glazuur
3 eerste helft dentine
4 tot aan pulpa

Effect projectierichting……

Gedownload door Milena Kitanovski (milenakitanovski@gmail.com)

 lOMoARcPSD|9814393

Betekenis van röntgenopnamen voor de cariësdiagnostiek:

- Opsporen van defecten
o Aanvulling op klinische inspectie
o Enige mogelijk van detectie (cariës in sterk gefluorideerd gebit)
- Beoordelen van effect van preventie
- Cariës onder vullingen
- Uitbreiding van caviteit.

Beperkingen röntgenopnamen voor de cariësdiagnostiek:

- Minder gunstige projectierichting
- Röntgenopname toont mate van ontkalking (dus niet bacteriologische uitbreiding van cariës).
- Anatomische beperkingen (occlusale cariës)
- Momentopname (daarom altijd vergelijking met eerdere opnamen nodig).

HC Radiologie parodontium en periapex, Indicatiegebied

Anatomie van gebitselementen

Röntgenbeeld wordt bepaald door:
- Dichtheid van het materiaal (bijv. glazuur vs dentine)
- Weglengte door het materiaal (=dikte) (bijv. halsschaduw dichter naar contour van element

Parodontaalspleet
Lamina dura: om het bot heen, compactere botlaag waarin het wortelvlies (pdl) is bevestigd. Op de
röntgenfoto is dit te zien als een radiopake lamel.

Gingivitis:
- Geen botafbraak
- Lokale etiologische factoren
o Tandsteen
o Overhangende restauraties
- Röntgenologisch geen effect.
Oorzaken van gingivitis zijn wel aan te wijzen op röntgenfoto’s.

Parodontitis:
Afstand tussen glazuur-cementgrens en top van de processus alveolaris is meer dan 2 mm.

Beoordeling botniveau:
- Referentielijn: lijn die de glazuur-cementgrens van twee elementen verbindt.
- Crest: interdentale botseptum = de top van het interdentale botseptum.
Septum = tussenschot/schot tussen twee ruimtes.

Gedownload door Milena Kitanovski (milenakitanovski@gmail.com)

 lOMoARcPSD|9814393

Radiologische indeling van parodontale defecten:

- Horizontale botresorptie
- Verticale botresorptie
- Angulair botdefect: ongunstig verloop van het bot -> aan de ene kant van de tand meer
botverlies dan aan de andere kant.
- Furcatie aandoening: ruimte tussen de wortels van een kies.

HC Radiologie periapex

Het peri-apicale bot:

- Lamina dura
- Spongieuze bot
- Corticale bot

Periapicale afwijkingen
- In relatie tot pulpa-afwijkingen
- Onafhankelijk van pulpa-afwijkingen

- Radiolucent
- Radiopaak

Projectie van wortelpunt en laesie:

- Overprojectie
- Radiologische apex is niet gelijk aan anatomische apex.

Projectierichting kan grootte beïnvloeden.

Overprojectie:

Periapicale afwijkingen niet verwarren met overgeprojecteerde anatomische structuren:

- Radiolucent:
o Sinus maxillaris (neusbijholte)
o Foramen incisivum (opening op de middenlijn aan de binnenkant van de maxilla)
o Foramen mentale (opening aan de buitenkant van de mandibular)
- Radiopaak
o Linea mylohyoidea (rand aan de binnenkant van de onderkaak)
o Sclerotische botgebied (dense bone islands); goedaardige groei (door overproductie)
van bot of kraakbeen.
o Torus mandibularis (=exostose): goedaardige overmatige groei van corticaal bot
meestal aan de binnenkant van de onderincisieven.

Aanvang acute ontsteking: Geen verandering of verbreding van de peri-radiculaire ruimte, dus geen
radiologische verschijnselen.
Beginfase van de verspreiding in het bot: Verdwijnen van de lamina dura rond de apex.
Verdere verspreiding in het bot: Osteolyse (botverlies) rond de peri-apex.

Gedownload door Milena Kitanovski (milenakitanovski@gmail.com)

 lOMoARcPSD|9814393

Chronische ontsteking: goed gedefinieerd met een corticale begrenzing.

Langzaam chronisch ontstekingsproces: geen botverlies, maar botverdichting (condenserende

osteitis, osteosclerose)

Röntgenologische zichtbaarheid van peri-apicale laesie:

- Peri-apicale laesie is alleen zichtbaar als (de binnenzijde van) de corticalis is bereikt.
- Laesie beperkt tot spongiosa is doorgaans niet zichtbaar.

Verklaring:
- Spongiosa vertegenwoordigt te weinig materiaal om zichtbaar contrast te geven.
- Corticalis is homogene structuur
- Overgangsgebied toont zich als trabekelpatroon.
- Laesie is alleen zichtbaar indien dit patroon verstoord is.

Peri-apicale afwijkingen (onafhankelijk van pulpa-afwijkingen):

- Tumoren (benigne, maligne)
- Fibro-osseuze laesies

Gedifferentieerde diagnose:
- Vitaliteitstest (warm of koud)
- Wortelresorptie (ja of nee , vorm)
- Vorm van de afwijking (goed of slecht, met of zonder corticale begrenzing)

HC Radiologie Tandheelkunde materialen

Er zijn veel soorten materialen:

- Metalen restauraties
o Plastisch (amalgaam)
o Gegoten (goudlegeringen etc)
o Niet-plastisch (zilverstift, retentiestift)
- Niet-metalen restauraties
o Plastisch (composiet, gutta percha)
o Niet-plastisch (porselein, keramiek)

Vele toepassingen:
- Restauratie
- Brugdeel
- Onderlaag
- Retentiepin
- Kanaalafsluiting

Lokalisatie van objecten:

- Reconstructie 3e dimensie door 2 opnamen uit verschillende richting te combineren.
- Kennis van anatomie en bundelrichting vereist.

MAL-regel: Meebewegend is AchterLiggend

Keuze opnametechniek:
Is een essentiële stap in het proces:
- Selecteert het afgebeelde gebied (region of interest)

Gedownload door Milena Kitanovski (milenakitanovski@gmail.com)

 lOMoARcPSD|9814393

- Bepaalt hoe gebied wordt geprojecteerd

- Bepaalt de context van het afgebeelde gebied

De uitgangspunten zijn:
- Zo laag mogelijke dosis
- Zo veel mogelijk informatie

Principes stralingsbescherming:
- Justification
- ALARA (as low as reasonably achieved)
- Dosislimieten (geldt niet voor patiënten!)

Richtlijnen:
- Individuele indicatiestelling
- Eerst klinisch onderzoek
- Röntgenopnamen moeten een netto voordeel hebben voor de patiënt.

Bitewings:
Na anamnese klinisch onderzoek kijk je of de pocketdiepte < 6 mm of > 6 mm is:
- > 6 mm: verticale bitewings
- < 6 mm: horizontale bitewings.
Op de foto beoordeel je röntgenologische cariës en parodontium.

Solo-opnamen:
Na anamnese klinisch onderzoek, selecteer je de elementen. Bij pijnklachten, cariës, endo, kroon,
fractuur kan je solo-opname maken.

Panoramische opnamen (OPT, orthopantomogram)

Als er een overzicht gewenst is (afwijking > tandfilm; meerdere locaties). Niet voor cariës en
parodontale defecten.

Gedownload door Milena Kitanovski (milenakitanovski@gmail.com)