VELİ İZİN BELGESİ VE TAAHHÜTNAME

ÖĞRENCİNİN

ADI SOYADI
T.C.KiMLiK NO BABA ADI

SINIFI ANNE ADI

OKUL NOSU CiNSiYETi KAN GRB.

DOĞUM TARiHi DOĞUM YERi
EV TELEFONU
BABA( ) ANNE( )
CEP TELEFONU
DiĞER( - )
EV ADRESi
ÖĞRENCi
TELEFON/EMAiL

SÜLEYMAN DEMİREL ANADOLU LİSESİ MÜDÜRLÜĞÜNE

SİNCAN / ANKARA
Velisi bulunduğumuz yukarıda açık kimliği yazılı okulunuz öğrencisinin
öğrencinin,03.07.2022-09.07.2022 tarihleri arasında Yunanistan’ın Kavala şehrinde
gerçekleşecek olan “2019-1-RO 01-KA229-063163_4 nolu “Different but Together”
adlı LTT faaliyetine katılmasına izin veriyorum.

Öğrencinin, “faaliyet boyunca (yolda geçen süreler dahil olmak üzere) devam-
devamsızlık problemi, maddi manevi sorunlar ve tıbbi müdahale gerektiren bir
durumla karşı karşıya kalındığında” her türlü sorumluluğu kabul ettiğimi taahhüt eder,
gereğini bilgilerinize arz ederim. ….../..…./2022

ANNESİ (ADI SOYADI İMZASI) BABASI (ADI SOYADI İMZASI)

AÇIKLAMALAR:
1. Bu taahhütname, yukarıda belirtilen faaliyete katılacak olan öğrencinin anne ve babası (anne ve baba hayatta
değil ise yasal velisi) tarafından 2 (iki) nüsha doldurulup imzalanacak ve okul aracılığı ile İl Milli Eğitim
Müdürlüğüne ulaştırılacaktır. Bir örneği katılımcı tarafından proje başlangıcında yürütücüye verilecektir.
2. Cep telefonları kısmında yer alan “DiĞER” bölümüne ulaşılabilecek en yakın kişilerin isimleri ve telefonları
mutlaka yazılacaktır.
3. Aksi halde öğrenci ilgili faaliyete katılamayacaktır.
4. Gerçek dışı beyan ve imzanın sorumluluğu, taahhütnameyi dolduranlara ve imzalayana aittir.
TASDİK OLUNUR