ÇANKIRI KARATEKİN ÜNİVERSİTESİ

MÜHENDİSLİK FAKÜLTESİ
YEMEK BURSU BAŞVURU FORMU

Lütfen formu eksiksiz doldurun*

A. KİŞİSEL BİLGİLER
Adı Soyadı
Uyruğu
T.C. Kimlik No
B. ÖĞRENİM BİLGİLERİ
Fakülte Sınıf
Bölüm Öğrenci No
C. ÖĞRENCİNİN SOSYO-EKONOMİK DURUMU
1.Öğrencinin Sağ ve birlikte. ( ) Boşandılar/Ayrı yaşıyorlar. ( )
anne ve babası Biri vefat etti. ( ) İkisi de vefat etti. ( )
2.Öğrencinin
kendisi dışındaki 1 ( ) 2( ) 3() 4( ) 5 ve üzeri ( )
kardeş sayısı
3.Ailenin aylık Asgari ücretin altında ( ) Asgari ücret ( )
toplam geliri Asgari ücret - 7000 TL arasında ( )
7000 - 9500 TL arasında ( ) 9500 TL ve üzerinde ( )
4.Annenin Ev hanımı ( ) Günlük/Geçici işlerde çalışan ( ) Çiftçi ( )
mesleği Emekli ( ) İşçi ( ) Memur ( ) Diğer (… .............................. )
5.Babanın Ev hanımı ( ) Günlük/Geçici işlerde çalışan ( ) Çiftçi ( )
mesleği Emekli ( ) İşçi ( ) Memur ( ) Diğer (… .............................. )
6.Ailenin kaldığı Kendi evi ( ) Kira ( )
yer
7.Öğrencinin Devlet yurdu ( ) Özel yurt ( ) Öğrenci Evi ( )
kaldığı yer Akraba yanı ( ) Ailemle birlikte ( )
8.Öğrencinin burs
alma durumu Alıyorum ( ) Almıyorum ( )
9.Öğrencinin iş Çalışıyorum ( ) Çalışmıyorum ( )
durumu
10.Öğrencinin Başarısız dersim/derslerim var. ( )
başarı durumu Bir önceki sınıfı doğrudan geçtim. ( )
Yeni kayıt yaptırdım. ( )
D. ÖZEL BİR DURUMUNUZ (Engellilik, Gazi-Şehit Yakınlığı vb.) VARSA
BELİRTİNİZ. …………………………………………….………………………………
…………………………………….…………………………………….
E. SİZİNLE EN KISA SÜREDE HABERLEŞEBİLECEĞİMİZ İLETİŞİM
BİLGİLERİNİZİ YAZINIZ
Telefon:
E-posta:
Adres:

İMZA

1- “C-Öğrencinin sosyo-ekonomik durumu” kısmında sadece ilgili kutucuğa (x) işareti koyunuz.
2- Bu form öğrenci tarafından bizzat ve eksiksiz olarak dolduracaktır.
3- Formu dolduran öğrenci formda belirttiği tüm bilgilerini doğru olarak verdiğini kabul ve taahhüt eder.