SEKOLAH KEBANGSAAN ANAK-ANAK ANGKATAN TENTERA

KEM TOK JALAI, 06000 JITRA KEDAH

BORANG MAKLUMAT SALAH LAKU DISIPLIN MURID

1.0 MAKLUMAT MURID
NAMA : __________________________________________
KELAS : __________________
NO KAD PENGENALAN : ______________________________
TARIKH LAPORAN DIBUAT: ________________

2.0 MAKLUMAT SALAH LAKU DISIPLIN MURID

JENIS SALAH LAKU DISIPLIN PUNCA SALAH LAKU
( ) PENYALAHGUNAAN DADAH/ INHALAN ( ) DIRI SENDIRI
( ) BULI ( ) PERSEKITARAN
( ) ROKOK ( ) KELUARGA
( ) PONTENG ( ) SEKOLAH
( ) TINGKAHLAKU LUCAH ( ) PENGARUH LUAR
( ) TINGKAHLAKU KURANG SOPAN/ BIADAB ( ) PENGARUH RAKAN SEBAYA
( ) KESALAHAN VANDALISME
( ) KENAKALAN
( ) TINGKAHLAKU TIDAK PENTINGKAN MASA
( ) KEKEMASAN DIRI
( ) PENGLIBATAN POLITIK
( ) LAIN-LAIN: _____________________________

PENGAKUAN MURID
SAYA (NAMA)________________________________________________, (KELAS) _____________
MENGAKU BAHAWA SAYA TELAH MELAKUKAN KESALAHAN SALAH LAKU DISIPLIN BERIKUT:
________________________________________________________________________________

TANDATANGAN MURID: ________________ TANDATANGAN GURU: ________________

JAWATAN: __________________________

3.0 PERINCIAN KES SALAHLAKU

TARIKH / MASA SALAH LAKU DISIPLIN : __________________ / ________________
TEMPAT KEJADIAN SALAH LAKU DISIPLIN: ( ) DALAM SEKOLAH/ ( ) LUAR SEKOLAH
PEMAKLUMAN PENJAGA : ( ) BELUM / ( ) SUDAH
TINDAKAN BALAS PENJAGA : ( ) HADIR BERJUMPA GURU BESAR/ GURU
( ) TIDAK MEMBERI MAKLUMBALAS
( ) MEMBERI MAKLUMBALAS
TINDAKAN DIAMBIL : ( ) NASIHAT/KAUNSELING
( ) AMARAN KALI __________
( ) ROTAN ___ KALI
( ) GANTUNG SEKOLAH
( ) DIBUANG SEKOLAH
( ) LAPOR POLIS
SESI KAUNSELING : ( ) YA / ( ) TIDAK