BORANG LAPORAN KECEDERAAN SUKAN

UNIT SUKAN SK LOK HENG SELATAN

BAHAGIAN A : MAKLUMAT MANGSA

NAMA : ___________________________________
JANTINA : LELAKI / PEREMPUAN

KELAS : ________________________

JAWATAN : GB/GPK/ GURU/STAF/PEKERJA SEKOLAH/MURID/

BAHAGIAN B : KETERANGAN KEMALANGAN

TARIKH KEMALANGAN : ________________________

MASA : ________________________

LOKASI KEMALANGAN : ________________________

PENERANGAN KEMALANGAN / APA YANG BERLAKU/WAKTU/TEMPAT ?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

BAHAGIAN C : KETERANGAN KECEDERAAN

Penerangan kecederaan termasuk bahagian mana dan apa kecederaan yang berlaku.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
RAWATAN DITERIMA : BANTUAN BIASA/CPR/KLINIK PERUBATAN.

PENGESAHAN LAPORAN

----------------------------------------(
)