…………………………………………….

Miejscowość, Data

OŚWIADCZENIE O PRZYGOTOWANIU FUNDAMENTÓW ORAZ PODŁOŻA DO

MONTAŻU DŹWIGNIKA

Model dźwignika: ………………………………………………………….

Miejsce montażu……………………………………………………………..

Oświadczam niniejszym, że podłoże fundamentowe w miejscu docelowy pracy

dźwignika:
-zostało wykonane zgodnie z wytycznymi producenta,
-nie posiada stalowych elementów zbrojeniowych, instalacji elektrycznej przewodów
wodociągowych, kanalizacyjnych i grzewczych
-doprowadzona została instalacja elektryczna zgodnie z wymaganiami producenta
oraz odpowiednimi Polskimi Normami.

………………………………….
pieczęć i podpis