FORMULIR PERNYATAAN

PERUBAHAN DATA SASARAN VAKSINASI COVID-19

NO TIKET : S-7310F567
NIK : 8101092006560002

Perubahan Data Sasaran Vaksinasi Covid-19 tanggal 15-12-2021 jam 08:01:08 WIB

JENIS DATA DATA SEBELUMNYA PERUBAHAN DATA

Nama Sasaran MUHAMMAD DJALIL MUHAMMAD DJALIL

Tanggal Lahir 20-06-1956 20-06-1956

No. Handphone 081248240399

Faskes VAKSIN01 - SELURUH FASKES VAKSINASI COVID-19 0357R005 - RSUD BANDA

Alamat DWI WARNA DS DWI WARNA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Dwi Nurani MUHAMMAD DJALIL

15/12/2021 08:01:09 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: