FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-PZDUL8ZD

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 20-12-2021
No. Tiket : P-PZDUL8ZD
NIK : 8101096105020004
Nama Sasaran : NADILA FARLAN AHMAD
Tanggal Lahir : 21-05-2002
Faskes : RSUD BANDA - 0357R005
Alamat : DS MERDEKA
No. Handphone : 082397017244
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Dwi Nurani NADILA FARLAN AHMAD

20/12/2021 08:28:08 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: