INTRODUCTION

Ventriküler ektopik aktivite (PVC) klinikte sıklıkla karşılaşılan, otonom sinir sistemi aktivitesindeki
değişikliklerden etkilenebilen ve yapısal kalp hastalığı olmadığı sürece şiddetli olmayan bir kardiyak
durumdur. Hastaların çoğu hafif derecede semptomatik olsa da küçük bir hasta grubunda
semptomlar ilaç tedavisine rağmen kişiyi rahatsız edebilir ve hatta ektopik aktivite sıklığına bağlı
olarak hastalarda sol ventrikül disfonksiyonu gelişebilir. Özellikle ileri düzeyde semptomatik olan ve
taşikardiyomiyopati gelişmiş hasta grubu mutlaka tedavi edilmelidir. Antiaritmik ilaç başlanan ve
medikal tedaviye dirençli PVC’lerde PVC yükünü azaltmak için %50-90 başarı oranına sahip kateter
ablasyonu yöntemi kullanılmaktadır. Radyofrekans ablasyon aynı zamanda düşük yaşam kalitesi ve
artan mortalite ile ilişkilendirilmiş kardiyoverter defibrilatör şoklarını da azaltmaktadır. Bununla
birlikte birden fazla otomatisite bölgesinden kaynaklanan ventriküler ektopilerde olduğu gibi,
elektroanatomik haritalama ve kateter teknolojisindeki gelişmelere rağmen, kateter ablasyonuna
yanıt vermeyen PVC’yi de içeren ventriküler aritmisi olan bir hasta alt grubu da bulunmaktadır.
Otonom sinir sisteminin ventriküler aritmilerin başlatılmasında ve sürdürülmesinde önemli bir rol
oynadığı göz önüne alındığında, kardiyak sempatik denervasyon aracılığıyla kardiyak nöral eksen
içindeki çeşitli elemanların modülasyonu kateter ablasyonuna dirençli ventriküler ektopileri tedavi
etmek için kullanılabilir. Kardiyak sempatik denervasyon bazı kanalopatilerin tedavisinde etkin bir
role sahipken, diğer ventriküler aritmi formlarının tedavisindeki faydası tanımlanamamıştır. Biz bu
vakamız ile antiaritmik ilaç ve kateter bazlı tedavi girişime rağmen tekrarlayan ventriküler ektopisi
olan hastada kardiyak sempatik denervasyon ile olan deneyimimizi sunuyoruz.

CASE

Bilinen tiroidektomi operasyonu olan ve kardiyak arrest öyküsü nedeniyle 13 yıl önce implante
edilebilen kardiyoverter defibrilatör (VVI-ICD) implantasyonu yapılmış 44 yaşında kadın hasta
kliniğimize son 6 aydır yüksek doz beta bloker tedavisine rağmen devam eden çarpıntı şikayeti ile
başvurdu. Hastanın çekilen EKG’lerinde baskın olarak morfolojisi sağ ventrikül çıkım yolu (RVOT) ile
uyumlu ancak aralıklı olarak sol ventrikül orjinli de olabilen sık ventriküler ekstravurular (PVC) izlendi.
Yapılan ICD kontrolünde 2 kez olan, polimorfik morfolojilerdeki PVC’lerin indüklediği ventriküler
fibrilasyona bağlı (VF) uygun şokların olduğu görüldü. Hastanın biyokimyasal değerlerinde patoloji
görülmedi, elektrolit imbalansı izlenmedi. Ekokardiyografide sol ventrikülde global hipokinezi izlendi
ve ejeksiyon fraksiyonu (EF) %45 olarak ölçüldü. Sağ ventrikül sistolik fonksiyonlarında bozulma
görülmedi. Hastanın dış merkezde daha önce çekilen ekokardiyografileri ile kıyaslandığında sol
ventrikül sistolik fonksiyonlarında bozulmanın görülmesi, PVC’lerin tetiklediği VF nedeniyle 2 kez ICD
şoklamasının olması ve medikal tedaviye rağmen semptomların devam etmesi nedeniyle hastaya
radyofrekans ablasyonu (RFA) planlandı. Hasta işleme alındı. Yapılan haritalamada en az dört farklı
PVC morfolojisi izlendi. RVOT anteriorunda dominant olan VES lokalize edildi. Bu bölgeye RFA
uygulandığında dominant PVC suprese oldu ancak diğer farklı morfolojideki PVC’lerin sayısının arttığı
görüldü. Hastanın işlem sırasında ağrısının şiddetlenmesi üzerine sedasyon derinleştirildi. Sedasyon
dozunun arttırılması ile birlikte verilen akımlar ile tetiklenen farklı morfolojideki PVC’lerin suprese
olduğu izlendi. Farklı morfolojideki PVC’lerin verilen akımlar ile birlikte yeniden tetiklenmesi
nedeniyle işleme son verildi. Sedasyon sonrası tüm PVC’lerin suprese olması nedeniyle hastaya
sempatektomi yapılması amacıyla göğüs cerrahisine danışıldı; ancak adezyonlar nedeniyle cerrahi
riskli olarak değerlendirildi. Bu nedenle sempatektomiye alternatif olarak sol kardiyak sempatik
denervasyon planlandı. Yapılan sempatik denervasyon sonrası çekilen kontrol EKG’de PVC izlenmedi.
Hasta kardiyoloji poliklinik kontrolü önerisiyle taburcu edildi.
CONCLUSION

Anatomik ve otonomik kısıtlamalar nedeniyle birçok hastada ventriküler aritmiler kateter ablasyonu
ve medikal tedaviye direnç göstererek elektrofizyologlara zorluk yaratmaktadır. Kardiyak sempatik
denervasyonun katekolaminerjik VT (CPVT) ve uzun QT sendromunda (LQTS) etkisi kanıtlanmış olsa
da dirençli ventriküler aritmi formlarındaki faydası net olarak ortaya konamamıştır. Bu vaka raporu,
çeşitli dirençli ventriküler aritmi etyolojileri olan hastalarda kardiyak sempatik denervasyonun
uygulanabilir bir tedavi seçeneği olabileceğini göstermektedir.