Codi annex:

PRL-A12
CONSENTIMENT O RENÚNCIA PER Revisió: 01
REALITZAR RECONEIXEMENT MÈDIC Data: 04/08/16

Pàgina 1 de 1

Nom i cognoms:
Lloc de treball :
Centre de treball: DNI:

L'empresa Ivemon Ambulàncies Egara en virtut de la legislació vigent i, garantint el dret als
treballadors/as a la vigilància de la salut, ofereix la possibilitat de realitzar els reconeixements
mèdics específics de vigilància de la salut.

Legislació vigent: La Llei 31/1995, de 8 de novembre, de Prevenció de Riscos Laborals, en el seu article
22 estableix que l'empresari garantirà als treballadors/es la vigilància periòdica del seu estat de salut en
funció dels riscos relacionats amb el seu treball.

Aquesta vigilància només podrà dur-se a terme quan el treballador/a doni el seu consentiment exceptuant,
previ informe dels representants dels treballadors/es, els casos en els quals:

 els reconeixements siguin imprescindibles per valorar els efectes de les condicions de treball
sobre la seva salut,
 per verificar si l'estat de salut del treballador/a pot constituir un perill per a ell mateix o per a altres
persones relacionades amb l'empresa,
 quan estigui establert en una disposició legal que reguli la protecció de riscos específics i
activitats d'especial perillositat.

Informat/a pel present document, el/la sotasignat declara:

Signat: Signat:

ACCEPTO LA REALITZACIÓ NO ACCEPTO LA REALITZACIÓ

DEL RECONEIXEMENT MÈDIC DEL RECONEIXEMENT MÈDIC

Data: ___________