İŞ SAĞLIĞI

VE
GÜVENLİĞİ

1
3. DERS
2
 Kaza Oluşum Teorileri

İş Kazası; ani, istenmeyen ve planlanmamış, genellikle ölüm, yaralanma veya

maddi hasarla sonuçlanan bir olay olarak tanımlanabilir,
yada,
önceden bilinmeyen istem dışı bir olgu sonrası aniden meydana gelip
kontrol dışına çıkan ve kişinin bedensel bütünlüğüne zarar verebilecek
yada maddi hasara neden olabilecek nitelikteki olaylardır.
3
Kaza Oluşum Teorileri

1. İnsan Faktörü Teorisi

2. Kaza/Olay Teorisi
3. Tek Faktör Teorisi
4. Enerji Teorisi
5. Sistem Teorisi
6. Epidemiyoloji Kuramı
7. Kombinasyon Teorisi
8. Çok Etken Teorisi
9. Domino Teorisi (Kaza Zinciri)
4
 Kaza Oluşum Teorileri
• İnsan Faktörü Teorisi :
Bu teori, kazaları, insan hatasından kaynaklanan olaylar zincirine bağlar.
Teori, insan hatasına yol açan üç önemli faktörü içerir:
- Aşırı yük,
- uygun olmayan tepki ve
- yerinde olmayan faaliyetler.
Bu faktörler için kaza sebepleri teorileri üç kategori altında
sınıflandırılmıştır:
- Kaza-yatkınlık (oldukça sık kaza yapma) teorileri,
- işçi kabiliyetlerine karşılık iş talebi teorileri ve
- psikososyal teoriler.
Kaza yapan işçinin eğitimsizliği, işe uygun olmayışı, uyumsuzluğu,
eğitim ve bilgi eksikliği, tecrübesizliği, yorgunluğu, heyecanlı veya
üzüntülü oluşu, dalgınlığı, dikkatsizliği, ilgisizliği, düzensizliği ve
hastalıkları vb. nedenler; ya da işçinin her şeye karşın kurallara uymamış
olması da insan faktörüne bağlı temel sebepler arasındadır. 5
 Kaza Oluşum Teorileri

• Kaza/Olay Teorisi :
Bu teori, insan faktörleri teorisinin genişletilmiş bir halidir.
İlave olarak;
ergonomik (insana uygun, kullanımı kolay, sade, basit ve kullanışlı)
yetersizlikler, hata yapma kararı (karasızlık veya korku ile) ve sistem
hataları gibi yeni elemanları ortaya çıkarır.

• Tek Faktör Teorisi :

Bir kazanın, tek bir nedenin sonucu olarak ortaya çıktığını ileri süren
görüşten doğar.
Eğer bu tek neden tanınabilir ve ortadan kaldırılabilir ise kaza tekrar
etmeyecektir.
Bu teori genellikle temel sağlık ve güvenlik eğitimi almış kişilerce kabul
edilmemektedir.
6
 Kaza Oluşum Teorileri

• Enerji Teorisi:
Bu teoriye göre, kazalar daha çok enerji transferinde yada enerji
boşalması esnasında meydana gelir.
Enerji boşalmasının oranı önemlidir çünkü enerji boşalması ne kadar
büyükse, hasar potansiyeli de o kadar büyüktür.
Tehlikelerin tanınmasında bu kavram çok sınırlandırılmış ve bu haliyle
tek etken teorisine benzemektedir.
Tek faktör teorisinden farklı olarak, enerji boşalması önemlidir.

• Sistem Teorisi:
Kaza oluşabilecek durumu üç parçadan oluşan bir sistem olarak görür:
- İnsan
- makine,
- çevre.
7
 Kaza Oluşum Teorileri
• Epidemiyoloji Kuramı :
Çevre faktörleri ile hastalık arasındaki ilişkinin çevre faktörleri ile kaza
arasındaki ilişkiye de uyarlanabileceğini savunur.

• Kombinasyon Teorisi :
Bir tek teorinin tek başına bütün hadiseleri açıklayamayacağını savunur.
Teoriye göre kazaların gerçek sebebi iki veya daha fazla modelin
kombinasyonu ile elde edilebilir.

• Çok Etken Teorisi:

Kaza, bir çok etken ile birlikte değerlendirilerek analiz edilir.
Bu teori ve analiz yöntemleri bir çok deneyimli sağlık ve güvenlik uzmanları
tarafından da kabul edilip uygulanmaktadır.
Kazalar çok etkenlidir, standart altı uygulamalar, standart altı şartların
oluşması sonucu bir hatalar zinciri sonucu meydana gelir.
8
 Kaza Oluşum Teorileri
• DOMİNO Teorisi:

Bu teoride olaylar, domino taşlarının arka arkaya sıralanarak, birbirini düşürmesine

benzetilerek açıklanmıştır.

Her kaza, 5 temel nedenin arka arkaya dizilmesi sonucu meydana gelir (Kaza Zinciri).

! Şartlardan biri gerçekleşmedikçe bir sonraki gerçekleşmez ve dizi tamamlanmadıkça

kaza meydana gelmez.

1.Domino; Çevresel Etkenler:

Çevre şartları, risklerin alınmasına yada oluşmasına yol açar.

9
 Kaza Oluşum Teorileri
2.Domino; İstenmeyen İnsan Davranışları (Kişisel Hatalar):
Pervasızlık, asabiyet, dalgınlık, önemsememezlik ve ihmal gibi, aslında büyük ölçüde
düzeltilebilir birtakım kişisel kusurlar, kazaların ikinci temel sebebidir.
Bu gibi kişisel kusurlar, şahsın, yanlış ya da gereksiz hareket yapmasına neden olur.

3. Domino; Güvensiz Davranış ve Durumlar:

İnsanın şahsi kusurlarının bir kazaya katkıda bulunabilmesi için, tehlikeli şekilde
hareket etmesi gerekir.
Ancak, yalnız başına tehlikeli hareket de bir kazaya sebep olmaz.
Kaza zincirinin üçüncü halkasının tamamlanabilmesi için bir de tehlikeli durumun
bulunması şarttır.

10
 Kaza Oluşum Teorileri
4. Domino; Kaza:

Yukarıda belirtilen üç unsurun arka arkaya gelmesi de önceden planlanmayan ve

bilinmeyen, zarar vermesi muhtemel bir olayın meydana gelmesi için yeterli
değildir.

! Kazanın bütün unsurları ile gerçekleşmesi, yaralanma ya da zararın meydana

gelmesi için ‘‘kaza olayı’’ na ihtiyaç vardır.

Bu da kaza zincirinin dördüncü halkasını teşkil eder.

11
 Kaza Oluşum Teorileri
5. Domino; Yaralanma: Bir kazanın kaza tanımındaki niteliklerini eksiksiz taşıması
için yaralanma ( / zarar veya hasar) safhasının da bulunması gereklidir.
Bu husus kaza zincirinin son halkasıdır.

SONUÇ; Çoğu zaman, kazalar, herhangi bir yaralanma olmaksızın meydana gelir ve
bu durum gözden kaçar.
Çok sık olarak, son domino taşı yere düşene kadar bu durum dikkate alınmaz.
Domino teorisinin kendi içerisinde doğruları vardır.
!! Fakat, gerçekleri, sürekli yansıtmaması açısından da sınırlı bir teoridir.

 Olayların çok daha fazla analizi, çok etken teorisi ve domino teorisinin birlikte
değerlendirilmesiyle elde edilebilir.

12
Hangi Teori Daha Uygun !!

Tek Faktör Teorisi !

Enerji Teorisi !
Çok Etken Teorisi !
DOMİNO Teorisi !
13
Bu Tür Kazaların Önlenebilmesi Yönünde
Yapılabilecekler

1. Güvenli Bir İşyeri

2. Güvenli Tesis, Makine, Alet
3. Güvenli Hammadde, Malzeme
4. Uygun İşyeri Ortamı
5. Uygun Koruyucu Malzeme
6. Uygun Personel Seçimi
7. Gözetim, Denetim
8. Eğitim ve Yol Gösterme

14