Magdalena Janiec

Nr albumu 40217

ANS im. prof. E. Lipińskiego w Kielcach

PROCES PIELĘGNOWANIA PACJENTA NIEWYDOLNEGO ODDECHOWO

PROBLEM

1.Niewydolność oddechowa

CEL

Intubacja pacjenta. Wentylacja mechaniczna.

DZIAŁANIE

-kontrola Sp02

-toaleta drzewa oskrzelowego

-kontrola położenia rurki intubacyjnej (sprawdzenie jej poziomu głębokości)

REALIZACJA

-stały monitoring pacjenta

-zapisywanie parametrów życiowych minimum co 1 h

-stała obserwacja pacjenta

-niedopuszczenie do samoistnej extubacji zmiany położenia rurki intubacyjnej

OCENA

Pacjent niewydolny oddechowo , oddech przy pomocy respiratora.

PROBLEM

2.Kontrola bilansowa płynów

CEL

Zacewnikowanie pacjenta

DZIAŁANIE

-obserwacja diurezy

-toaleta krocza (przemywanie środkami odkażającymi typu Mucosa)

-obserwacja cewki moczowej

REALIZACJA

-bilans płynów

-obserwacja wydalonego moczu do worka volleya (kolor, ilość)

-wykonywanie czynności pielęgnacyjnych min 3 razy na 12 godz lub w razie potrzeby

OCENA

Realizacja czynności do momentu usunięcia cewnika pacjentowi

PROBLEM

3.Infuzja dożylna drogą dożylną

CEL

Założenie wkłucia centralnego

DZIAŁANIE

-obserwacja miejsca wkłucia

-zmiana przylepca, opatrunku opisanego z datą zmiany i godziną

-aseptyczne postępowanie

-kontrola drożności wkłucia

-podaż leków

Pobieranie krwi do badań

-podłączenie kamer z 0,9% NaCl + heparyna w celu niedopuszczenia zatkania portów

-zmiana przedłużaczy i kraników doprowadzających leki do pacjenta

-utrzymanie wkłucia

REALIZACJA

-obserwacja wkłucia w trakcie podłączenia płynów i podawania leków przez pielęgniarkę

-wymiana opatrunku co 72godz lub częściej w razie potrzeby

-wymiana 0,9% NaCl z heparyną służących do przepłukiwania wkłucia

OCENA

Wkłucie utrzymane

PROBLEM
4.Transfuzja krwi i materiałów krwiopochodnych

CEL

Przetoczenie krwi lub materiałów krwiopochodnych w celu podwyższenia hemoglobiny, liczby płytek
krwi lub uzupełnienia osocza

DZIAŁANIE

-założenie wkłucia obwodowego

-pobranie krwi od pacjenta w celu ustalenia grupy krwi w sytuacji, gdy pacjent nie ma formalnie
potwierdzonej grupy krwi

-pobranie krwi na próbę zgodności i i próbę krzyżową

-zamówienie odpowiednich preparatów i wymaganej ilości

-kontrola parametrów życiowych pacjenta z uwzględnieniem temperatury ciała

-obserwacja pacjenta podczas transfuzji

-odłączenie pustego worka z opisana datą i nazwiskiem pacjenta, u którego nastąpiło przetoczenie

REALIZACJA

-sprawdzenie prze pielęgniarkę z aktualnych kursem krwiodawstwa grupy krwi pacjenta, personelu,
numeru donacji

-wpisanie przez pielęgniarkę wymaganych danych pacjenta i danych krwi lub materiału
krwiopochodnego do książki przetoczeń

-ponowne sprowadzenie przez lekarza zlecającego transfuzję zamówionego materiału

krwiopochodnego lub krwi z pieczątką na próbie zgodności i książce przetoczeń

-podłączenie przez wykwalifikowaną pielęgniarkę krwi lub materiału krwiopochodnego do osobnego

wkłucia obwodowego pacjenta

-adnotacja w książce przetoczeń o wykonanej transfuzji

OCENA

Transfuzja bez powikłań

PROBLEM

5.Pacjent z deficytem samoopieki

CEL

Wykonanie czynności pielęgnacyjnych

DZIAŁANIE

-toaleta ciała
-toaleta jamy ustnej

-mycie włosów

-zmiana bielizny pościelowej

-nawilżanie skóry balsamem oliwką wazeliną

-profilaktyka przeciwodleżynowa

-stosowanie udogodnień

REALIZACJA

-wykonanie toalety ciała jamy ustnej

-umycie włosów jeżeli ich stan w ocenie pielęgniarki wymagał stosowanej czynności

-zmieniono bieliznę pościelową a brudną umieszczono w specjalnie przystosowanych do tego

pojemnikach

-zmiana ułożenia co 2-3 godz

-zapewnienie bezpieczeństwa pacjentowi

OCENA

Pacjent czysty zadbany bez odleżyn