ÉSZREVÉTEL

FOLYÓSZÁMLA-KIVONATRA
ÉS A KAPCSOLÓDÓ KÉSEDELMIPÓTLÉK-ÉRTESÍTŐRE

*Adózó neve: ……………………………………………………………………..

*Adószám vagy adóazonosító jel: ………………………………………………..
Lakcím/székhelycím (ahová a választ kéri):
…………………………………………………………………………………….
Telefonszám (napközbeni elérhetőség): ………………………………………….

Folyószámla-kivonat iktatási száma: ……………………………………………..

A folyószámla-kivonaton az alábbi adónemek egyenlegeinek felülvizsgálatát

kérem:
A kivonaton
A következő ok(ok) miatt kérem a
Adónem szereplő egyenleg
felülvizsgálatot
(Ft +/-)

A 2011. évre felszámított (a pótlékértesítőn most közölt) késedelmi pótlék

összegét kérem felülvizsgálni a következő indokok alapján:
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Csatolt mellékletek (az észrevételt alátámasztó bizonylatok másolata):
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

……………………, 20... év…………………………….

……………………………………..
adózó (meghatalmazott) aláírása**

* Az egyértelmű azonosítás érdekében feltétlenül és olvashatóan kérjük kitöltetni, mert ezek

hiányában a beadványt nem tudjuk feldolgozni.
** Eseti meghatalmazásnál kérjük csatolni a meghatalmazást is.