JANA POLÁKOVÁ MIŠTINOVÁ

JOZEF BILICKÝ

VYBRANÉ KAPITOLY
Z RÁDIOLÓGIE
TRAKTOGRAFIA –
ZÁKLADY ZOBRAZENIA NERVOVÝCH DRÁH
A
KOMPLEXNÉ ZOBRAZENIE SRDCA V RÁDIOLÓGII

UČEBNÉ TEXTY PRE PREGRADUÁLNE A POSTGRADUÁLNE

ŠTÚDIUM NA LEKÁRSKYCH A PRÍRODOVEDECKÝCH FAKULTÁCH

UNIVERZITA KOMENSKÉHO BRATISLAVA

VYBRANÉ KAPITOLY Z RÁDIOLÓGIE
Traktografia – základy zobrazenia nervových dráh
a
komplexné zobrazenie srdca v rádiológii

Učebné texty pre pregraduálne a postgraduálne štúdium na lekárskych a prírodovedeckých fakultách

MUDr. Jana Poláková Mištinová, PhD.

prof. MUDr. Jozef Bilický, CSc.

© MUDr. Jana Poláková Mištinová, PhD. / Univerzita Komenského v Bratislave 2013

Recenzenti: prof. MUDr. Štefan Galbavý, DrSc.

MUDr. Ľubomír Miština, CSc.
MUDr. Jaroslav Fabčin, PhD.

ISBN 978-80-223-3376-4
Obsah

Zoznam použitých skratiek 4

I. KAPITOLA – TRAKTOGRAFIA – základy zobrazenia nervových dráh 5

Úvod 5

1 Anatómia nervových dráh 6

1.1 Biela hmota mozgu 7
1.1.1 Projekčné vlákna 7
1.1.2 Asociačné vlákna 11
1.1.3 Komisurálne vlákna 14
1.1.4 Vestibulárna dráha (tractus vestibularis) 15
1.1.5 Zraková dráha (tractus opticus) 16

2 Základy techniky zobrazenia nervových dráh – traktografia 18

2.1 Difuzivita: ADC (apparent diffusion coeficient) 21
2.2 Anizotropia 21
2.3 Directionally encoded color maps (DEC) 23
2.4 Whisker plot 24
2.5 Fiber tractography 25

3 Klinické využitie traktografie 27

3.1 Vývoj mozgu a perinatálna mozgová trauma 27
3.2 Ischemické a traumatické poškodenie mozgu 28
3.3 Ochorenia bielej hmoty 28
3.4 Epilepsia 29
3.5 Neuropsychiatrické ochorenia 29
3.6 Tumory 30

4 Limitácie traktografie 34

5 Záver 36

6 Zoznam použitej literatúry 39

II. KAPITOLA – Komplexné zobrazenie srdca v rádiológii 44

Úvod 44

1 Anatómia srdca 45
1.1 Anatómia 45
1.2 Štruktúra srdca 49
 1.3 Prevodový systém srdca (Systema conducens cordis) 50
1.4 Funkcia srdca 51
1.5 Cievne zásobenie srdca 52

2 Možnosti zobrazenia srdca v kardiorádiólogii 54

2.1 Klasická snímka hrudníka 54
2.2 Echokardiografia 56
2.3 Angiografia 59
2.4 Selektívna angiokardiografia 60
2.5 Kardiodiagnostika v nukleárnej medicíne 62
2.6 CT (Computed Tomography) 65
2.7 MR (Magnetic Resonance) 69

3 Zoznam použitej literatúry 74

Zoznam použitých skratiek

MR magnetická rezonancia

CNS centrálny nervový systém

DTI diffusion tensor imaging

ADC apparent diffusion coefficient

FA frakčná anizotropia

RA relatívna anizotropia

VR volume ratio

DEC FA directionally encoded fraction anisotropy

SM sclerosis multiplex

RRMS relapsujúco-remitujúca forma sclerosis multiplex

PPMS primárna progresívna forma sclerosis multiplex

SPMS sekundárne progresívna forma sclerosis multiplex

NAWM normal appearing white matter

4
I. KAPITOLA – TRAKTOGRAFIA – základy zobrazenia
nervových dráh

Úvod

MR traktografia je zobrazovacia metóda umožňujúca zobrazenie nervových dráh

mozgu. Základným princípom je korelácia medzi difúziou vody a štruktúrou mozgu,
umožňujúca zobrazenie nervových dráh bielej hmoty mozgu. Biela hmota je usporiadaná
z veľkého množstva fascikulov (vlákien), ktoré sa navzájom spájajú do axónov. Axonálna
membrána, myelín a ostatné štruktúry ovplyvňujú Brownov neusporiadaný pohyb molekúl
vody v bielej hmote mozgu. Traktografia sleduje dráhy bielej hmoty z voxelu na voxel,
pričom smer dráhy závisí od smeru výsledného vektoru tenzoru difúzie.
MR traktografia sa využíva pri výskume a diagnostike tumorov, náhlych cievnych
zmien mozgu, epilepsie a pri procese demyelinizačných a dysmyelinizačných ochorení. Je
veľkým prínosom v neurochirurgickej praxi v predoperačnom vyšetrení pacienta.
Učebný text sa zaoberá anatomickým prehľadom bielej hmoty mozgu, základnými technikami
difúzne vážených obrazov a s možnosťou aplikácie traktografie v klinickej praxi
so sprievodnou obrazovou dokumentáciou.

5
1 Anatómia nervových dráh

Nervové dráhy sú súčasťou bielej hmoty mozgovej a miešnej (substantia alba), ktorá
vytvára makroskopicky viditeľné okrsky centrálneho nervového systému, kde
sa nachádza množstvo axónov s myelinovými pošvami (dendrity v CNS myelínovú pošvu
nemajú). Axóny neurónov prebiehajú spoločne, v charakteristických pruhoch a zväzkoch
bielej hmoty – tractus nervosus – nervová dráha. Dráhy v CNS začínajú ako axóny
perikaryí typických skupín neurónov – jadier, (nuclei) a tieto predstavujú cestu prevodu
vzruchov na ďalšie štruktúry nervového systému. Podľa priebehu a funkcie rozdeľujeme
nervové dráhy na aferentné a eferentné.
Vo všeobecnosti aferentné nervové dráhy – prívodné dráhy, privádzajú do
niektorého jadra šedej hmoty vzruchy z inej skupiny neurónov. Eferentné nervové dráhy –
odvodná dráha, je tvorená axónmi určitej skupiny neurónov, ktoré z nej odvádzajú vzruchy
k bunkám iných skupín a jadier CNS.
Podľa smeru vedenia sú dráhy ascendentné, vzostupné a descendentné, zostupné.
Ascendentné dráhy vedú nervový vzruch zo spinálnych ganglií, z miechy a z mozgového
kmeňa do vyšších úsekov mozgu. Tieto nervové vzruchy sú prijímané z periférie
prostredníctvom receptorov, ktoré sú ďalej vedené k spracovaniu do “vyšších” center CNS.
Kedže väčšina informácii z receptorov má character citlivosti na podnety z vonkajšieho
a vnútorného prostredia, označujú sa tieto dráhy ako senzitívne dráhy. Descendentné dráhy sú
v všeobecnosti dráhy, ktoré z určitej úrovne CNS odpovedajú na podnety privedené dráhami
vzostupnými a vedú pokyny z vyšších centier do miechy a odtiaľ periférnymi nervami až
k výkonným orgánom. Pretože najväčšie množstvo impulzov sú pokyny kontrakcie svaloviny,
descendentné dráhy sa nazývajú aj motorické dráhy.

6
1.1 Biela hmota mozgu

Vnútro mozgovej hemisféry od kôry k bazálnym gangliám a k postranným komorám

tvorí biela hmota – corpus medullare. Centrum semiovale sa skladá z obrovského množstva
myelinizovaných nervových vlákien, glie a z krvných kapilár. Vlákna bielej hmoty hemisfér
vytvárajú systémy, ktoré môžno podľa priebehu rozdeliť na vlákna projekčné, asociačné
a komisurálne (obr. 1).

1.1.1 Projekčné vlákna

Projekčné vlákna sú skupiny dráh medzi kôrou a nižšími centrami. Rozdeľujú sa na

krátke a dlhé vlákna.
Krátke projekčné vlákna vytvárajú spojenia medzi mozgovou kôrou a bazálnymi
gangliami.
Do kôry prebieha tractus thalamocorticalis, ktorá tvorí tretí neurón lemniskového
systému. Thalamokortikálne dráhy sa podľa svojho makroskopického vzhľadu označujú ako
radiationes thalami (styli thalami) – ktoré sa ešte ďalej rozdeľujú na radiation thalami
anterior, centralis, posterior a inferior. z mozgovej kôry prebiehajú vlákna smerom
k bazálnym gangliám – vlákna kortikostriatické, kortikoamygdalové, kortikoklaustrálne,
vlákna do nucleus basalis, do thalamu a do subthalamu.
Dlhé projekčné vlákna, vytvárajú dráhy prechádzajú z kôry cez capsula interna
k jadrám mozgového kmeňa, odkiaľ pokračujú do miechy. k dlhým projekčným vláknam
zaraďujeme najdôležitejšiu motorickú dráhu tractus corticospinalis – pyramídová dráha.
Tractus corticospinalis je jednoneurónová dráha vychádzajúca z mozgovej kôry k miešnym
segmentom, kde je ukončená na motoneurónoch, na interneurónoch predných rohov a na báze
zadných rohov miechy. Obsahuje asi 1 milión nervových vlákien, z ktorých 75% je
myelinizovaných. Tractus corticospinalis vystupuje z motorických centier 4, 6 (area 4 –
primárna motorická oblasť, area 6 suplementárna motorická kôrová oblasť) a zo senzitívnych
kôrových oblastí 5,7 (asociačné parietálne arei), prechádza cez capsula interna, kde je uložená
tesne za genu capsulae internae, v zadnom ramienku, odkiaľ pokračuje do crura cerebri, cez
bazálnu časť ponsu. v ponse tvorí zväzky, medzi ktorými sa nachádzajú nuclei pontis –
roztrieštené zväzky pyramíd. Na prechode ponsu a medully oblongaty sa dráhy tractus
corticospinalis spájajú do zväzku, ktorý na povrchu predĺženej miechy vytvára prominencie –
pyramides medullae oblongatae. Za pyramídami sa z dráhy oddeľujú vlákna idúce do
motorických jadier hlavových nervov. v mieste prechodu predĺženej miechy do miechy sa
približne 80% vlákien kríži – decussatio pyramidum. Zkrížené dráhy – tractus corticospinalis

7
lateralis zostupujú v postranných miechových zväzkoch a nezkrížené dráhy – tractus
corticospinalis anterior (ventralis) zostupujú v predných miechových povrazcoch. Časť
vlákien, ktorá prechádzala neskrížene sa kríži priamo v oblasti miechového segmentu, do
ktorého vstupuje.
Primárna motorická kôrová oblasť je usporiadaná somatotopicky – homunculus.
Hlavná funkcia kortikospinálnej dráhy je motorika pohybu.
K rovnako dôležitým dlhým projekčným vláknam patria aj dráhy: tractus corticoreticulares,
tractus corticotectalis, tractus corticorubralis, tractus corticonucleares, tractus corticobulbaris,
tractus corticopontini a tractus corticoolivaris.
Tractus corticoreticularis začína z primárnej motorickej kôrovej oblasti (area 4) a zo
somatosenzitívnej oblasti (area 3,1,2), nižšie prechádza cez capsula interna, ďalej zostupuje
mozgovým kmeňom spolu s kortikospinálnou dráhou, kde väčšina vlákien je neskrížená, len
malá časť sa kríži. Táto dráha končí v jadrách mediálneho systému retikulárnej formácie,
najmä v oblasti ponsu a medully oblongaty. Vlákna kortikoretikulárnej dráhy pôsobia na
bunky retikulárnej formácie aktivačne a prinášajú aktivačné podnety k východzím jadrám
retikulospinálnych dráh, ktoré majú priamy vplyv na alfa a gama motoneuróny miechových
segmentov.
Tractus corticonuclearis je obdobou pyramídovej dráhy. Je to priama
jednoneurónová dráha, ktorá zostupuje z mozgovej kôry, cez capsula interna do motorických
a senzitívnych jadier hlavových nervov. Funkcia dráhy už vyplýva z jej názvu, vlákna vedúce
podráždenie z motorickej kôry, vyvolávajú voľné pohyby svalov inervovaných vláknami
príslušného jadra. Vlákna zo senzitívnej kôry končia v bunkách senzitívnych jadier hlavových
nervov a predstavujú kontrolný systém prenosu vzruchov.
Tractus corticorubralis začína v motorických kôrových areách 4 a 6 a v senzitívnej
arei 5, prechádza cez capsula interna, kde prebieha v zadnom ramienku, pokračuje cez crus
cerebri, odkiaľ ďalej zostupuje do tegmentum mesencephali, bez skríženia prebieha
dorzomediálne a končí v nucleus ruber. Ako tractus rubrospinalis prebieha táto dráha ďalej
z nucleus ruber do decussatio tegmentalis anterior, kde prechádza na druhú stranu
mezencephala a zostupuje po laterálnej strane mozgového kmeňa, do postranných
miechových povrazcov, kde pre prebieha pred pyramídovou dráhou. Rubrospinálna dráha
končí na báze zadných miechových vrstiev (lamina IV-VI). Kortikorubrálna dráha aktivuje
neuróny rubrospinálnej dráhy, ktorá aktivuje v mieche motoneuróny flexorov a zároveň
inhibuje motoneuróny extenzorov.
Tractus corticotectalis začína z frontálneho okohybného poľa (area 8), zo
suplementárnej motorickej kôrovej oblasti (area 6), ako aj zo zrakovej kôrovej oblasti

8
(area 17, 18 a 19) a zo sekundárnej senzitívnej kôrovej oblasti (area 7), prebieha spoločne
s kortikonukleárnou dráhou. Tractus corticotectalis sa skladá z dvoch častí – silnejšia zložka
končí v colliculus superior a slabšia zložka končí v colliculus inferior. Vlákna smerujúce do
colliculus superior končia v jeho povrchových vrstvách, z ktorých sú vysielané vlákna do
hlbších vrstiev tekta a z tých potom vystupuje tektospinálna dráha. Spolu s kortikotektálnymi
spojeniami prechádzajú súbežne aj vlákna do area pretectalis, kde sa jednotlivé dráhy
prepájajú. Vlákna končiace v colliculus inferior vychádzajú zo sluchovej kôrovej oblasti
a končia v jeho periférii.
Kortikotektálna dráha aktivuje prevod zrakových a senzitívnych podnetov, ako aj
podnetov z colliculi superiores a inferiores (cez RF), z bazálnych ganglií (prostredníctvom
substantia nigra), z hypothalamu a z mozočka, ktoré sa integrujú do oblasti tekta, kde sa
zbiehajú v hlbokých vrstvách colliculus superior a odtiaľ sú prenesené do miechy – cestou
tractus tectospinalis a tectoreticulospinalis, do thalamu a do kôry – cestou tractus
tectothalamicus (tractus thalamocorticalis) a do mozočka – cestou tractus tectoolivaris
a tractus olivocerebellaris.
Tractus corticobulbaris je kontrolná dráha zo senzitívnych častí mozgovej kôry
(area 3, 1, 2, 5, 7) vstupujúca do jadier zadných povrazcov, priamo do buniek a z nich začína
tractus bulbothalamicus (lemniscus medialis) a k inhibičným interneurónom medzi bunkami
zadných povrazcov.
Tractus corticopontini je najmohutnejší systém vlákien vychádzajúcich
z premotorickej, motorickej a zo somatosenzitívnej kôrovej oblasti, z parietálnej kôry a zo
zrakových kôrových oblastí do nuclei pontis. z nuclei pontis pokračujú pontocerebelárne
dráhy do druhostrannej kôry mozočka, tento systém zahŕňa ventrálne tractus frontopontinus,
dorzálne za pyramídovými dráhami tractus temporopontinus a tractus parietooccipitopontinus.

9
Obr. 1 Schematické znázornenie projekčných vlákien bielej hmoty mozgu (MRI Atlas of
Human White Matter, Susumu Mori et al., Elservier).

Capsula interna
Je biela hmota hemisféry ležiaca medzi nucleus caudatus a thalamom. Capsula interna
má tvar široko otvoreného písmena V, hrotom obráteným smerom mediálne (obr. 1).
Rozoznávame na nej časti crus anterius capsulae internae – predné ramienko – medzi caput
nuclei caudati a nucleus lentiformis, genu capsulae internae – zadné ramienko – medzi
thalamom a nucleus lentiformis. v nucleus lentiformis sa na frontálnom reze rozlišujú
putamen a globus pallidus, lateralis et medialis a prúžky bielej hmoty, ktoré tieto štruktúry
navzájom rozdeľujú. Smerom laterálne od nucleus lentiformis nasledujú capsula externa –
biela hmota medzi nucleus lentiformis a klaustrom, claustrum sagitálna doštička – prúžok
šedej hmoty, capsula extrema – úzka vrstva bielej hmoty navonok od klaustra a posledná je
kôra insuly.
Dráhy v capsula interna sú zoradené tak, že crus anterius capsulae internae obsahuje
mediálne radiatio thalami anterior (stylus thalami anterior) a laterálne časť tractus

10
corticopontini vychádzajúci z kôry čelového laloku – tractus frontopontinus. Genu capsulae
internae obsahuje tractus corticonuclearis a crus posterius. Capsula interna obsahuje tri časti:
1. pars thalamolentiformis – časť zadného ramienka medzi thalamom a nucleus lentiformis, za
genu capsulae internae obsahuje fibrae corticospinales(tractus corticospinalis a tractus
pyramidalis), fibrae corticorubrales a fibrae corticoreticulares(tractus corticorubralis et
tractus corticoreticularis), fibrae thalamoparietales, radiatio thalami centralis. 2. pars
sublentiformis – úsek zadného ramienka capsula interna, prebieha pod zadnou časťou nucleus
lentiformis obsahuje dráhy: radiatio optica (Gratioletov zväzok), radiatio acustica, fibrae
corticotectales, tractus temporopontinus. Posledná časť 3. pars retrolentiformis – úsek
caspula interna okcipitálne od nucleus posterior) s thalamokortikálnymi
a kortikothalamickými dráhami a tractus parietooccipitopontinus.
Vlákna capsula interna vejárovito sa rozbiehajúce všetkými smermi do kôry nazývame
corona radiata.

Obr. 2 Zobrazenie nervových dráh pomocou traktografie.

1.1.2 Asociačné vlákna

Asociačné vlákna sú objemnou zložkou bielej hmoty hemisféry. Spájajú kôrové

oblasti bližšie aj vzdialené na ispsilaterálnej strane hemisféry. Funkčne sú tieto vlákna veľmi
dôležité, pretože vzájomným spojením umožňujú súčinnosť okrskov aj celých oblastí kôry.
Podľa priebehu rozoznávame asociačné vlákna na krátke a dlhé.
Krátke asociačné vlákna prebiehajú tesne pod kôrou a navzájom obojsmerne spájajú
susedné okrsky závitu alebo okrsky susediacich závitov (spojenie medzi gyrus praecentralis et

11
postcentralis, medzi primárnymi a sekundárnymi zmyslovými oblasťami). Spojenia medzi
susednými alebo blízkymi závitmi majú oblúkovitý priebeh, preto sa označujú fibrae
arcuatae cerebri (obr. 2).

Dlhé asociačné vlákna sú vlákna spájajúce vzdialenejšie miesta kôry. Patria sem:
 fasciculus occipitofrontalis superior (fasciculus subcallosus) – prechádza v hĺbke
hemisféry pozdĺž corpus callosum a nad nucleus caudatus, spája kôru frontálneho laloka
s kôrou parietálneho a okcipitálneho laloka,
 fasciculus occipitofrontalis inferior – prechádza obdobne ako predchádzajúci
zväzok, v úrovni pod inzulou a pod nucleus lentiformis, spája kôru frontálnej, inzulárnej
a okcipitálnej oblasti, časť vlákien prechádza aj do temporálneho laloka,
 fasciculus longitudinalis superior (fasciculus arcuatus) – prebieha v inzule, spája
kôru frontálneho, parietálneho, okcipitálneho a čiastočne aj temporálneho laloka (obr. 3).
Fasciculus arcuatus je dôležitou súčasťou rečových dráh mozgu, spája zadné receptívne
oblasti s premotorickou a motorickou oblasťou. Prepodkladalo sa že spája Brocove centrum
reči s Wernickeho oblasťou. Podľa najnovších informácií fasciculus uncinatus spája Brocove
motorické centrum reči a prednú hornú temporálnu oblasť. Brocove centrum reči sa nachádza
v zadnej časti gyrus frontalis inferior (area 44 a 45), u pravákov je v ľavej hemisfére
a v zadnej časti gyrus frontalis medius. Wernickeho oblasť je lokalizovaná v zadnej časti
gyrus temporalis superior dominantnej hemisféry.

12
Obr. 3 MR traktografia fasciculus longitudinalis superior – fasciculus arcuatus

 fasciculus longitudinalis inferior – spája kôru temporálneho a okcipitálneho laloka,

 fasciculus uncinatus – oblúkovito spája kôru orbitálnej plochy frontálneho laloka
s kôrou temporálneho laloka,
 fasciculi occipitales verticales – zväzok vlákien spájajúci okcipitálny lalok
s parietálnym, funkčne veľmi dôležité spojenie prevádzajúce podnety zo zrakových kôrových
oblastí do parietálnej senzomotorickej kôry,
 cingulum – v hĺbke gyrus cinguli prebiehajúci zväzok, končiaci v gyrus hippocampi,
spájajúci kôru frontálneho, parietálneho a temporálneho laloka. Hlavné spojenie limbického
system vytvára okrem cingulum aj fornix a stria terminalis.

13
1.1.3 Komisurálne vlákna

Vlákna spájajúce mozgovú kôru pravej a ľavej strany, čím umožňujú prenos vzruchov
a súčinnosť hemisfér navzájom. Komisurálne spojenia sú homotropné, spájajúce rovnaké
okrsky pravej a ľavej hemisféry a heterotropné, spájajúce rôzne okrsky ľavej a pravej
hemisféry (krížiace sa projekčné vlákna) (obr. 4).
 Corpus callosum je najväčšia mozgová komisúra neokortexu, obsahuje 200 až 300
miliónov vlákien, ktoré navzájom spájajú kôru frontálnych, parietálnych, okcipitálnych
lalokov pravej a ľavej hemisféry. Corpus callosum sa skladá z viacerých častí – rostrum,
genu, truncus, isthmus a splenium. z temporálnych lalokov spájajú vlákna corpus callosum
len sluchové kôrové oblasti (komisurálne vlákna ostatných kôrových oblastí temporálneho
laloka sú v commissura anterior). Komisurálne vlákna chýbajú v motorických a senzorických
okrskoch kôry pre distálnu časť horných a dolných končatín, ako aj v časti zrakovej kôrovej
oblasti určenej pre perifériu zorného poľa. Najpočetnejšie komisurálne spojenia majú
asociačné kôrové oblasti, premotorická a suplementárna motorická oblasť a zraková kôrová
oblasť, pre stred zorného poľa. Množstvo komisurálnych spojení majú aj motorické
a senzitívne oblasti pre hlavu, trup a proximálnu časť končatín.
 Commissura anterior je silný zväzok vlákien, naliehajúcich na lamina terminalis III.
mozgovej komory pred columnae fornicis. Súbor predných vlákien tejto komisúry sa
označujú ako pars anterior (pars olfactoria). Súbor zadných vlákien komisúry pars posterior,
smeruje laterálne a dolu pod nucleus lentiformis, spája kôru oboch temporálnych lalokov,
okrem sluchových oblastí a okrem kôry gyrus hippocampi a hippokampovej formácie.
 Commissura fornicis sú priečne vlákna trojuholníkovitej platničky, ktoré
sa rozprestiera medzi rozostupujúcimi sa crura fornicis pod splenium corporis callosi. Vlákna
tejto komisúry spájajú gyrus hippocampi a zložky hippokampovej formácie (hippocampus,
subiculum a gyrus dentatus) obidvoch hemisfér.

14
Obr. 4 MR traktografia komisurálnych vlákien mozgu, zobrazujúca homotropné
a heterotropné spojenia (www. tier7research.com)

1.1.4 Vestibulárna dráha (tractus vestibularis)

Vestibulárna dráha je trojneurónová dráha, ktorá prenáša podnety z vestibulárneho

aparátu do thalamu a odtiaľ do mozgovej kôry. Táto dráha patrí medzi medzi senzorické
dráhy, pretože prenáša zmyslové – vestibulárne vnímanie až do vedomia. Receptory pre
informácie o polohe hlavy voči smeru gravitácie, o zmenách tejto polohy a informácie
o otáčavom zrýchlení pohybu hlavy sú uložené vo vláskových zmyslových bunkách
v maculae staticae sakula a utrikula a v cristae ampullares vnútroušného blanitého labyrintu.
1. neurón dráhy majú bunky v ganglion vestibulare, kde sú bipolárne bunky, ktorých dendrity
sú v zmyslových bunkách a axóny vedú k vestibulárnej zložke nervus vestibulocochlearis
(n. VIII.) do vestibulárnych jadier. Okrem toho do vestibulárnych jadier vstupujú aj dráhy
z mozočka tractus flocculovestibularis, tractus nodulovestibularis, tractus
cerebellovestibularis a tractus spinovestibularis. 2. neurón začínajú v bunkách v nucleus
vestibularis medialis a v nucleus vestibularis superior, tieto vlákna sa krížia
a s druhostranným lemniskových systémom prechádzajú do ventrálnych jadier thalamu.

15
3. neuróny sú neuróny thalamokortikálne, idúce z jadier thalamu do vestibulárnych kôrových
oblastí – gyrus postcentralis (area 2) v okrsku pre senzitívne vnímanie tváre, a do oblasti
horného okraja gyrus temporalis superior, pred primárnou sluchovou kôrovou oblasťou.
Vestibulárne jadrá prenášajú signály k 1. miechovým motoneurónom cestou tractus
vestibulospinalis, k 2. mozočku cestou tractus vestibulocerebellaris directus et indirectus,
k 3. jadrám okohybných nervov (n. III., n. IV., n. VI.) cestou fasciculus longitudinalis
medialis a k 4. thalamu. Tieto spojenia umožňujú koordináciu jednotlivých svalových skupín
pre udržanie rovnováhy.

1.1.5 Zraková dráha (tractus opticus)

Zraková dráha (obr. 5) je štvorneurónová dráha, ktorá začína v očnej sietnici.

1. neurón sietnice tvoria špeciálne svetlocitlivé bunky (tyčinky a čapíky), 2. neurón sietnice,
tvoria bipolárne bunky (ganglion retinae), 3. neurón sietnice tvoria bunky najbližšie k jej
vnútroočnému povrchu – gangliové bunky sietnice (ganglion opticum). Axóny týchto buniek
sa zbiehajú na discus nervi optici, po prechode sklérou a už s myelínovou pošvou opúšťajú
očný bulbus ako tuhý zväzok nervus opticus. Nervus opticus má na svojom povrchu
mozgové obaly, po prechode cez canalis opticus pred predným okrajom klinovej kosti sa
obidva nervi spájajú do chiasma opticum, v ktorom sa časť vlákien kríži. Vlákna
z mediálnych polovíc oboch sietníc sa krížia, vlákna prichádzajúce z laterálnych polovíc
oboch sietníc sa nekrížia. Vlákna prichádzajúce zo stredu sietnice – zo žltej škvrny sa v 62%
krížia a v 38% nekrížia. z chiasma opticus ďalej pokračuje tractus opticus, pravostranný
tractus opticus obsahuje vlákna z pravých polovíc oboch sietníc a ľavostranný tractus opticus
z ľavých polovíc oboch sietníc. Vlákna tractus opticus vedú do corpus geniculatum laterale.
Tractus opticus sa smerom ku corpus geniculatum laterale delí na dve ramená – radix medialis
et radix lateralis tractus optici. Hrubší radix lateralis ide priamo do corpus geniculatum
laterale a ten tenší radix medialis prechádza do brachium colliculi superioris a končí v corpus
geniculatum laterale, časť vlákien vstupuje do colliculus superior tekta, menšia časť vlákien
sa oddeľuje ako radix optica a vstupuje do area pretectalis odkiaľ vychádzajú ďaľšie spojenia
do mezencefala, nucleus opticus basalis. Odtiaľto je spojenie do Darkševičovho a Cajalovho
intersticiálneho jadra, odkiaľ začínajú vlákna fasciculus longitudinalis medialis. Menšia časť
vlákien sa oddeľuje už z tractus opticus a prechádza ako radix optica hypothalamica do
nucleus supraopticus a do nucleus suprachiasmaticus. 4. neurón – začína v bunkách corpus
geniculatum laterale a prebieha dozadu a mediálne ako vejár vlákien – tractus
geniculocorticalis (radiation optica – Gratioletov zväzok), ktorý končí v primárnej
zrakovej kôrovej oblasti.
16
Obr. 5 Schematické znázornenie zrakovej dráhy mozgu (www. wikiskripta.eu)

17
2 Základy techniky zobrazenia nervových dráh – traktografia

MR traktografia je zobrazovacia metóda umožňujúca zobrazenie nervových dráh

mozgu. Základným princípom je korelácia medzi difúziou vody a štruktúrou mozgu,
umožňujúca zobrazenie nervových dráh bielej hmoty mozgu. Biela hmota je usporiadaná
z veľkého množstva fascikulov (vlákien), ktoré sa navzájom spájajú do axónov. Axonálna
membrána, myelín a ostatné štruktúry ovplyvňujú Brownov neusporiadaný pohyb molekúl
vody v bielej hmote mozgu. Traktografia sleduje dráhy bielej hmoty z voxelu na voxel,
pričom smer dráhy závisí od smeru výsledného vektoru tenzoru difúzie.
MR traktografia sa využíva pri výskume a diagnostike tumorov, náhlych cievnych
zmien mozgu, epilepsie a pri demyelinizačných a dysmyelinizačných ochoreniach. Je veľkým
prínosom v neurochirurgickej praxi v predoperačnom vyšetrení pacienta.

Metodika

Molekulárna difúzia, Brownov pohyb boli po prvý krát vedecky vysvetlené už

začiatkom 20. storočia Albertom Einsteinom. Pojem difúzie molekúl, je charakterizovaný
neusporiadaným pohybom molekúl v roztoku, ktoré sa vplyvom tepelného pohybu neustále
zrážajú, pričom sila a smer týchto zrážok sú náhodné. v pohári vody sa molekuly pohybujú
chaoticky, neusporiadane, hranicou je pohár. Fyzikálny jav molekuly, pohybovať sa rovnako
všetkými smermi sa nazýva izotropia. Keďže ľudské telo sa skladá vo veľkom množstve
z heterogénneho materiálu, obsahujúceho rôzne štruktúry, difuzivita molekúl je vždy
v niektorom smere obmedzená. Uplatňuje sa tu jav anizotropie, kedy sa fyzikálne vlastnosti
látky menia podľa smeru, v ktorom tieto vlastnosti meriame. Charakteristikou nervových
vlákien v centrálnom nervovom systéme je ich fibrilárna štruktúra.
Nervové tkanivo je tvorené gliovými bunkami a množstvom koherentne
usporiadaných axónov, spájajúcich sa do zväzkov. Pohyb vody je pri difúzii do takej miery
závislý od hraníc kompartmentu a od ostatných molekulárnych prekážok, že vektor difúzie
v tomto prostredí je stále určitým smerom obmedzovaný, v porovnaní s difúziou
v homogénnom prostredí. Za anizotropiu v bielej hmote mozgu nie je podľa experimentov
zodpovedný myelín, ale bunková membrána. Anizotropný pohyb molekúl v axónoch
spôsobuje, že výsledný vektor pohybu molekúl je väčší paralelne s axónom, ako v kolmom
smere. Distribúcia molekúl v takomto prostredí už nie je izotropná s guľovitým tvarom, ale
stáva sa anizotropnou s pozdĺžnym tvarom “cigary”.
V magnetickej rezonancii bol pojem “diffusion tensor” po prvýkrát použitý v roku
1994, za účelom zjednodušenia analýzy dát anizotropnej difúzie. v tomto modeli bola difúzia

18
popísaná v každom voxeli symetrickou matrix 3 x 3, difuzivity “D”, označovanej ako tenzor
difuzivity. Diagonálne elementy tejto matrix Dxx, Dyy, Dzz korešpondujú s koeficientom
difúzie nameranej pri bipolárnych gradientoch aplikovaných pozdĺž základných osí
referenčných hodnôt. Elementy Dxy, Dyx, Dxz, Dzx, Dyz a Dzy predstavujú koreláciu medzi
náhodným pohybom pozdĺž vlastnej párovej osi v referenčnom snímaní (obr. 6). Matrix je
symetrická Dxy = Dyx, Dxz = Dzx a Dyz = Dzy.

D D D 
  xx xy xz 
D   Dxy Dyy Dyz 
D D D 
 xz yz zz 

Obr. 6 Symetrická matrix 3 x 3 s matematickým vyjadrením tensoru difuzivity

Pri anizotropii, je difúzia smerovo závislá, v analýze tenzoru difúzie, je tenzor

zošikmený, matematicky vyrotovaný za ďalším súborom osí, aby sa eliminovali nediagonálne
smery. Akonáhle je ten proces spočítaný, diagonálny element rotovanej matrice (výsledné
hodnoty – “eigenvalues-λ”), predstavuje koeficient difúzie pozdĺž hlavných osí vytvárajúcich
korešpondujúce výsledné vektory (“eigenvector - V1x, V1y, V1z”).

D Dxy Dxz   V1x V1 y V1z   1   V1x V2 x V3 x 

  xx       
D   Dxy Dyy Dyz   V2 x V2 y V2 z    2 
  1yV V2y V3y 
D Dyz Dzz   V3 x V3 y V3 z    
3   V1z V2 z V3 z 
 xz

Najväčšia výsledná hodnota sa označuje ako “hlavná hodnota” a korešpondujúci

hlavný výsledný vektor reprezentuje “preferovaný” smer difúzie v každom voxeli. Výsledná
hodnota a výsledný vektor sa dajú graficky zobraziť ako elipsoid (obr. 7).

Obr. 7 Anizotropia Brownovho pohybu v nervových traktoch s výsledným elipsoidom

19
 Najdlhšia os elipsoidu je paralelná s výsledným vektorom a menšie osi sú paralelné
s menšími vektormi, pričom veľkosť elipsoidu pozdĺž každej osi súvisí s najväčšou výslednou
hodnotou. Excentricita elipsoidu teda graficky zodpovedá anizotropnej difúzii (obr. 2).
v prípade izotropnej difúzie sa elipsoid zmení na guľu (obr. 8).

Obr. 8 Grafické tvaru elipsoidu podla hodnoty FA

Izotropná difúzia D je smerovo nezávislá, výber smeru difúzneho gradientu je

ľubovoľný. Avšak pri anizotropnej difúzii sa pozorovaný signál mení s rôznym smerom
gradientu a maximálna strata signálu je pozorovaná práve vtedy, keď je gradient usporiadaný
s väčšinovou osou difúzie. v praxi sú základné smery difúzie neznáme alebo sú priestorovo
menlivé, celková charakteristika difúzie vyžaduje výpočet kompletného tenzoru difúzie.
Vektory vyjadrujúce mieru difúzie pre matematickú konštrukciu elipsoidu charakterizujú
anizotropiu difúzie. Je potrebné realizovať merania s najmenej 6 nelineárnymi gradientami,
aby bolo možné určiť 6 nezávislých komponentov matrix, potrebných na kompletný “DTI
dataset”. v praxi sa využíva 6 až 256 smerov multismerového difúzneho váženia MDDWI
(multidirectional diffusion weighted imaging). Čím viac meraní je realizovaných, tým je
pomer susceptibility a šumu nižší, s ďalšími prídatnými smermi gradientu je dosiahnutý lepší
pomer signál/šum.
Akonáhle stanovíme tenzor difúzie, môže byť z jedného voxelu vypočítaných
množstvo hodnôt charakterizujúcich rôzne vlastnosti difúzie. Tenzor difúzie je matematickým
vyjadrením anizotropie Gaussovskej difúzie.

20
2.1 Difuzivita: ADC (apparent diffusion coeficient)

Priemerná difuzivita je rovná stope (trace) tenzoru difúzie, čo je sumácia diagonálnych

elementov delená 3.

ADC=1/3(Dx+Dy+Dz)

ADC je vyjadrením difúzie voľných molekúl vody intra a extracelulárne. Normálne hodnoty
ADC sú:
 v cerebrospinálnom likvore 3.2 x 10-3 mm2/sec , 0.83 x 10-3 mm2/sec v šedej hmote
mozgu dospelého jedinca,
 0.65 x 10-3 mm2/sec v bielej hmote mozgu,
 1.1 – 1.6 x 10-3 mm2/sec v mozgovom tkanive novorodenca.

Trace je magnitúda difúzie v jednom voxeli. Matematicky je to rotačný invariant

hodnoty, je nezávislý a vždy sa rovná priemeru 3 výsledných hodnôt tenzoru difúzie
a priemerných difuzivít pozdĺž 3 základných osí difúzie (obr. 9).

Obr. 9 Obraz priemernej difuzivity – trace zobrazenie

2.2 Anizotropia

Hodnoty anizotropie odvodené z výsledných hodnôt tenzoru difúzie zahŕňajú pojem

frakčnej anizotropie (FA), relatívnej anizotropie (RA), normalizovanej relatívnej anizotropie
(Aσ) a volume ratio (VR). Najčastejšie využívanou hodnotou najmä na posudzovanie zmien
bielej hmoty je frakčná anizotropia FA, FA = 0 (izotropia), FA = 1 (nekonečná anizotropia)
(obr. 10).

21
 a) b)

c) d)

e) f)
Obr. 10 a) FA – frakčná anizotropia bez farebného smerového kódovania, b) FA –
s smerovým farebným kódovaním – DEC FA, c) fúzia T2 s FA, d) fúzia T2 s relatívnou
anizotropiou RA, e) fúzia T2 s volume ratio-VR, f) fúzia T2 s traktografiou v 3D
neuronavigačných dátach.

22
2.3 Directionally encoded color maps (DEC)

DEC FA – directionally encoded fraction anizotropy: pri jej výpočte je zohľadnená

smerová zložka vektoru difúzie.
V bielej hmote mozgu, smer výsledného vektora korešponduje so smerom nervovej
dráhy. Vývoj zobrazovacích programov umožňuje zobrazenie 3D informácii na 2D formu
monitorov. Bolo popísaných množstvo metód na využitie farebného kódovania smerov
a výsledných vektorov. Používanie konkrétnych farieb pre jednotlivé smery dráh je v zmysle
medzinárodnej dohody (obr. 11):

 červená – smer Pravo-Ľavý, Ľavo-Pravý

 zelená – smer Anterior-Posterior, Posterior-Anterior

 modrá – smer Superior-Inferior

Obr. 11 Zobrazenie frakčnej anizotopie s farebným smerovým kódovaním vo všetkých

rovinách

23
2.4 Whisker plot

Ďaľšou technikou zobrazovania smerových informácií je whisker plot. v každom

pixeli, kde je prítomná anizotropia, je obraz prekrytý krátkym lineárnym mysleným štvorcom
“whisker”, ktorý je uložený paralelne s “in-plane” projekciou výsledného vektora, čím
poskytuje detailný obraz (pixel – by – pixel) smerovej informácie v zobrazenej rovine. Tieto
“štvorce” umožňujú zobrazenie dominantnej orientácie vlákien v korešpondujúcej pozícii
(obr. 12). Limitáciou tejto metódy je obtiažnejšie zobrazenie výsledného vektora, ktorý je
kolmý na danú rovinu zobrazenia, ako napríklad kortikospinálna dráha v axiálnej rovine.

a) b)

c) d)
Obr. 12 a), b) 2D whisker plot, v axiálnej rovine čierno – bielom prevedení
c) s farebným kódovaním, d) 3D Whisker plot

24
2.5 Fiber tractography

Pri predpoklade, že východiskový vektor difúzie bielej hmoty prebieha kolineárne so

smerom nervovej dráhy, táto smerová informácia môže byť využitá na vytvorenie spojenia
medzi susediacimi voxelmi, ktoré sú uložené pozdĺž smeru výsledného vektora. Tento proces
sa nazýva traktografia (obr. 13, 14). Jedná sa o softwerovo najnáročnejšie 3D spracovanie
(fiber – tracking), ktoré “stopuje“ podľa nastavených parametrov (uhol deviácie medzi
susedenými voxelmi a prahom diferenciácie FA pre určenie voxelov bielej hmoty – obvykle
45 stupňov a FA 0.25) nervové trakty.

Obr. 13 Znázornenie fiber-tracking v priebehu jednotlivých voxelov

Týmto spôsobom môžeme zobraziť všetky vlákna dráh prebiehajúcich cez jeden
voxel, alebo alternatívne môžeme zobraziť všetky dráhy spájajúce nami špecifikovaný “štart”
a “koniec”, v 3D priestore a zároveň ich projekciu do základných obrazov konvenčných MR
sekvencií. Na vyhodnocovanie jednotlivých nervových dráh je nesporne dôležitá podrobná
znalosť anatómie mozgu.

25
 a) b)

c) d)

e) f)

Obr. 14 Traktografia. a) Interhemisferálne prepojenia – červené, b) kortikospinálny trakt –

deštrukcia a dislokácia dráh pri tumore v kmeni, c), d) kortikospinálny trakt, e), f) fasciculus
longitudinalis superior – fasciculus arcuatus

26
3 Klinické využitie traktografie

3.1 Vývoj mozgu a perinatálna mozgová trauma

Výskum ukazuje, že počas postnatálneho vývoja do 2 rokov je v mozgu pokles hodnôt

ADC výrazný a do obdobia dospelosti je pokles hodnôt ADC mozgu pozvoľný. Tento pokles
ADC hodnôt sa prisudzuje narastajúcej myelinizácii a s dozrievaním mozgu sa vytvárajú nové
bariéry difúzie, a zároveň dochádza k znižovaniu extracelulárnej tekutiny. Difúzna
anizotropia poskytuje dôležité informácie o dozrievaní a myelinizácii bielej hmoty mozgu.
Pretože anizotropná difúzia je sledovateľná aj v nemyelinizovaných nervových zväzkoch
a v bielej hmote pred myelinizáciou, predpokladá sa, že k anizotropii neprispieva len
myelinizácia ale aj hustý obal a paralelné usporiadanie axonálnych membrán (obr. 15).
DTI zohráva dôležitú úlohu vo vyhodonocovaní dozrievania kortikálnej šedej hmoty
mozgu. v štúdiách u novorodencov, bola u predčasne narodených jedincov pozorovaná
signifikantná anizotropia kortikálnej šedej hmoty s radiálnym usporiadaním výsledného
vektora difúzie, ktorý je zhodný s relatívne jednoduchým radiálnym neurálnym usporiadaním
v tomto období vývoja. Anizotropia sa v podstate stráca v 36. gestačnom týždni, čo koreluje
s v normálnym vzostupom komplexnosti architektoniky kôry a s formovaním nervových
spojení akonáhle sa plod blíži k termínu pôrodu.

Obr. 15 Obraz myelinizácie mozgu v 3., 6., 9., 12. ,15. mesiaci po narodení. Horná rada
obrazov DTI, dolná rada T2 MR sekvencia (Introduction to diffusion tensor imaging, Susumu
Mori et al., Elservier).

27
3.2 Ischemické a traumatické poškodenie mozgu

Významnou klinickou aplikáciou difúzneho zobrazenia je hodnotenie ischemického

poškodenia mozgu. Pri akútnom infarkte klesá difuzivita vody takmer o 50%. Vzťah
ischemicky postihnutého ložiska k hlavným dráham bielej hmoty nám umožnuje zobraziť
traktografia, ktorá poskytuje obraz o prognóze dlhodobého prežívania a postihnutia pacienta.
Pri dlhodobom sledovaní, traktografia umožňuje priame monitorovanie degenerácie
(Wallerian degeneration), ako následok ischémie (obr. 16). Tieto zmeny nie je možné
sledovať konvenčným zobrazením.

Obr. 16 Obraz centrálnej myelinolýzy s poškodením kortikospinálneho traktu v mesencefale

3.3 Ochorenia bielej hmoty

DTI poskytuje možnosť identifikácie abnormalít difúzie alebo anizotropie u pacientov

s ochorením bielej hmoty mozgu, u ktorých bolo normálne konvenčné MR vyšetrenie. DTI
napomáha pri diagnostike, monitorovaní ochorení bielej hmoty, čo je dôležité pre stanovenie
správnej terapie. Predpokladá sa, že zmeny tenzoru difúzie môžu napomáhať v odlíšení straty
myelínu alebo straty axónov pri ochorení bielej hmoty. U pacientov s normálnou bielou
hmotou (normal appearing white matter – NAWM) boli tiež pozorované zmeny difúzie.
v štúdii porovnávajúcej zdravých jedincov a pacientov so sklerózou multiplex (relapsujúco-
remitujúca forma – RRMS) bola znížená frakčná anizotropia a zvýšený ADC koeficient
v bielej hmote mozgu. Najvýraznejšie zmeny sa vyskytli v oblasti corpus callosum.
Zvýšenie ADC a nízka frakčná anizotropia (FA) sa zisťujú nielen u pacientov
s RRMS, ale aj u pacientov so sekundárne progresívnou formou SM (SPMS) a u pacientov
s primárne progresívnou formou SM (PPMS). Rozdiely ADC a FA neboli medzi jednotlivými

28
formami SM nájdené. DTI zohráva preto dôležitú úlohu v monitorovaní závažnejších stupňov
ochorenia SM.
Zmeny v difuzivite bielej hmoty sú ukazovateľom progresie ochorenia u pacientov
s autozomálne dominantnou arteriopatiou, s prítomnosťou subkortikálnych infarktov
a leukoencenphalopatiou (CADASIL). Pacienti s CADASILom mali zvýšenú difuzivitu
a zníženú anizotropiu putamenu a thalamu.

3.4 Epilepsia

Uplatnenie DTI a ADC je aj u pacientov s refraktérnou epilepsiou. U niektorých

pacientov s normálnym obrazom mozgu na konvečnom MR, sa pri týchto špeciálnych
metódoch objavili oblasti mozgu s zvýšenou difuzivitou a abnormálnymi hodnotami FA.
v štúdiách sa ukázalo, že u pacientov s normálnym konvečným MR vyšetrením, môže DTI
pomôcť identifikovať presné ciele chirurgických intervencií.

3.5 Neuropsychiatrické ochorenia

DTI poskytuje možnosť objaviť aj minimálne difúzne poruchy spojenia, ktoré môžu
byť základom neuropsychiatrických ochorení a ktoré nie sú sledovateľné pri konvečnom MR
zobrazovaní. Príkladom sú abnormality bielej hmoty mozgu, zahrňujúce zníženie hodnoty FA
v oblasti rolandického opercula u pacientov s pretrvávajúcim vývojovým koktaním,
a v temporoparietálnej oblasti u pacientov s vývojovou dyslexiou. Znížená anizotropia vo
frontálnej a ľavostrannej temporoparietálnej oblasti bola pozorovaná aj u adoslescentov
s výraznými poruchami správania. Ďaľším príkladom sú pacienti s drogovou závislosťou,
u ktorých sa objavila znížená anizotropia vo frontálnej oblasti. U pacientov s abúzom
kokaínu, v porovnaní s kontrolnou skupinou bola vyslovená hypotéza, že týmto pacientom
chýba schopnosť rozhodovania, pravdepodobne vyplývajúca z poškodenia orbitookcipálnych
spojení.
DTI takisto podporuje fakt, že pri schizophrénii sú vytvorené abnormálne kortikálne
spojenia, najmä v frontálnych lalokoch a dochádza k znižovaniu anizotropie frontálnej bielej
hmoty. DTI má svoje uplatnenie aj pri skúmamí Alzheimerovej choroby, kde sa zistila
znížená integrita v spojeniach bielej hmoty (v oblasti splenium corporis callosi, fasciculus
longitudinalis superior a ľavostranné cingulum).

29
3.6 Tumory

Moderná neurochirurgia vyžaduje okrem zobrazenia lézie aj identifikáciu

elokventných zón s možnosťou upresnenia stratégie chirugickej liečby. Predoperačná
identifikácia nervových dráh v kombinácii s funkčným MR umožňuje spolu s peroperačnou
stimuláciou výrazne znížiť riziko neurologického deficitu. z týchto dôvodov DTI
a traktografia poskytujú unikátnu možnosť predoprečného plánovania neurochirurgického
zákroku s následnou resekciou tumoru. Hlavné dráhy môžu byť identifikované vo vzťahu
k tumoróznej lézii, kde sledujeme rôzne reverzibilné až ireverzibilné zmeny bielej hmoty.
Malígne tumory majú tendenciu k invázii do priľahlých štruktúr, pričom nemusia spôsobovať
signifikatné štrukturálne zmeny. Nervové dráhy bývajú zasiahnuté viacerými spôsobmi:
edémom, infiltráciou, presunom alebo prerušením.

Obr. 17 Zmeny na nervových vláknach spôsobené tumorom: odtláčanie vlákien, infiltrácia

vlákien, edematózne zmeny, úplné prerušenie vlákien

30
 a) b)

c) d)

Obr. 18 Oligodendroglióm. a) T2 obraz, b) FA, c) color encoded trace image, d) traktografia.

DTI je možné inkorporovať do neuronavigačných dát a tieto data preniesť do 3D

neuronavigačného systému, čím sa spresňuje celkový a zároveň aj detailný pohľad
neurochirurga na patologickú oblasť.

31
 a) b)

c) d)

Obr. 19 Gliový tumor v precentrálnej oblasti a) T1 obraz, b), c) FA s farebným smerovým

kódovaním, d) zobrazenie nervových dráh implementovné do 3D neuronavigácie.

32
 a) b)

c) d)

e) f)
Obr. 20 Mozgový absces a) CT, b) T2, c) ADC mapa, d) DWI, e) T1 postkontrastne,
f) zobrazenie dislokovaných neporušených nervových dráh vo vzťahu k abscesu

33
4 Limitácie traktografie

Vizualizácia tenzorov difúzie nervových vlákien má aj svoje limitácie.

1. Pomer signál/šum je zásadným faktorom ovplyvňujúcim kvalitu zobrazenia nervovej

dráhy. V súčasnosti sa najčastejšie používajú echoplanárne “single – shot” prípadne
“multi shot” sekvencie (EPI). Paralelné akvizičné techniky (PAT) znižujú distorziu
obrazu. Ako optimálna hodnota bipolárnych dodatočných gradientov “b” je 700-1000
s/mm2. Je potrebné využívať zobrazovacie techniky s pohybovou kompenzáciou.
2. Limitácia priestorového rozlíšenia. Známou príčinou je parciálny “volume effect”.
Pixel, ktorý sa nachádza medzi dvoma nesúvisiacimi vláknami, výsledný uhol vlákna
je potom priemerom týchto dvoch vláknových uhlov.
3. Kríženie nervových dráh je kritická otázka v vyhodnocovaní smeru vlákien. Pri
krížení dráh bola pozorovaná nízka anizotropia a smery výsledných vektorov teda
nezodpovedajú smerom krížiacich sa dráh. Tento problém eliminujú nové techniky
(HARDI – high angular resolution diffusion imaging a to technika Q-ball imaging
alebo HOT - high order tensor, diffusion spectrum imaging DSI).
4. “Fiber crossing” je potrebé odlíšiť od “fiber kissing”, kedy sa jednotlivé vlákna
nekrížia, ale prebiehajú vo svojej tesnej blízkosti.
5. Ďalším nemenej dôležitým faktorom traktografie je vyhodnocovanie. Nevyhnutná je
dokonalá znalosť anatomických štruktúr a zručnosť pri postprocessingu získaných dát.

34
Obr. 21 Intramedulárny tumor s zobrazením zmien kortikospinálneho traktu

35
5 Záver

Traktografia mozgových dráh je zobrazovacia metóda umožňujúca vizualizáciu

nervových traktov a ich spojení v CNS.
Difúziu, alebo neusporiadaný Brownov pohyb molekúl vody, vykazujú všetky molekuly
v prostredí, ktorého teplota je viac ako nula stupňov celzia. Izotropná difúzia je
charakterizovaná nerovnomerným pohybom molekúl vo všetkých smeroch. Avšak biela
hmota mozgu je prostredie, ktoré nie je homogénne usporiadané, difúzia vody je asymetrická,
to znamená že difúzia je v smere kolmo na os axónu obmedzená. Tento jav sa nazýva
anizotropia.
Možnosť zobrazenia difúzie molekúl vody pomocou magnetickej rezonancie spresnila
a uľahčila vývoj DTI (diffusion tensor imaging). Na meranie prítomnosti anizotropie v bielej
hmote mozgu je potrebný tenzor difúzie D, ktorý kvantifikuje pohyb molekúl v určitých
smeroch a ich vzájomnú koreláciu. Tento tenzor je symetrický na jeho získanie je potrebných
najmenej 6 meraní v paraaxiálnych osiach x, y, z. Definíciou magnitúdy a smeru difúzie vody
v každom voxeli bielej hmoty mozgu je ellipsoid difúzie. Výsledný vektor (hlavný vektor)
difúzie korešponduje s najväčším vektorom, definuje hlavný smer difúzie molekúl vody
v jednom voxeli.
DTI (diffusion tensor imaging) poskytuje informácie o anizotropnej difúzii nervových
dráh v bielej hmote, ale je limitovaný schopnosťou zobraziť priestorovú a smerovú
anizotropiu. Pokročilejšie metódy, ako farebne kódovaná frakčná anizotropia a traktografia
posúdenie direkcionality umožňuje. Mapovanie smeru výsledných vektorov v každom voxeli
je základom traktografie. Predpokladaný výsledný vektor je paralelný s pozdĺžnym priebehom
nervového vlákna. Jednotlivým výsledným smerom difúzie je priradené farebné kódovanie,
červená znamená pravo-ľavý a ľavo-pravý smer. Modrá farba zodpovedá kraniokaudálnemu
smeru a zelená farba označuje fronto-okcipitálne spojenie.
Výsledkom meraní DTI (diffusion tensor imaging) je veľký objem získaných dát,
obsahujúcich ADC (apparent diffusion coefficient), FA (frakčná anizotropia), RA (relatívna
anizotropia) a VR (volume ratio). ADC (apparent diffusion coefficient) je mierou veľkosti
molekulárneho pohybu, delenou celkovou difuzivitou. FA (frakčná anizotropia) je hodnotou
časti difúzie vyplývajúcej z anizotropie (smerová hodnota molekulárneho pohybu vody). RA
(relatívna anizotropia) je pomer medzi izotropnou a anizotropnou časťou tenzoru difúzie. VR
(volume ratio) vyjadruje vzťah medzi objemom elipsoidu difúzie a objemom gule, ktorej
polomerom je priemerná difuzivita. FA je citlivá na nízke hodnoty difúznej anizotropie a VR
je citlivé na vysoké hodnoty difúznej anizotropie. Hodnoty FA a VR môžu byť

36
v rozsahu 0 - izotropné prostredie, 1 - anizotropné prostredie. Hodnoty difúzie detského
mozgu sa výrazne odlišujú od hodnôt u dospelého jedinca. Priemerná hodnota difuzivity u
dospelého jedinca je okolo 0,7 x 10-3 a u novorodenca je táto hodnota približne 2 x 10-3.
Nakoľko anizotropia je väčšia v štruktúrach ako sú myelinizované axóny, DTI poskytuje
presné informácie o myelinizácii bielej hmoty mozgu. Pri množstve patologických stavov sa
hodnoty FA a ADC menia, pretože dochádza ku zmene difuzivity a dezorganizácie vlákien
bielej hmoty, čo vedie k zníženiu difuzivity. Dokonca tieto hodnoty môžu byť abnormálne,
ešte pred objavením sa morfologických zmien na konvenčnom vyšetrení magnetickou
rezonanciou, čo môže prispieť ku včasnejšej detekcii a identifikácii rozsahu patologických
procesov. Hodnoty FA a ADC sa môžu meniť nezávisle od seba. Vysvetlením je, že
poškodený a malformovaný mozog má gliu a neuróny usporiadané samostatne. Vysoká
celularita prostredia zabraňuje vplyvom na hodnoty ADC, avšak FA je znížená, kvôli
dezorganizácii prostredia.
Limitáciou DTI (diffusion tensor imaging) je najmä chybný zápis snímaných dát,
v dôsledku pohybových artefaktov, spôsobujúcich zníženie ostrosti obrazu, a tzv. “ghosting”.
Ďaľšou limitáciou je signál ovplyvnený zmenami susceptibility. Tieto artefakty je možné
odstrániť alebo eliminovať využitím novších snímacích techník ako “motion-corrected
multishot EPI techniky” a SENSE – EPI techniky.
Využitie DTI (diffusion tensor imaging) umožnuje zlepšiť špecificitu a senzitivitu
detekcie minimálnych morfologických zmien, dôkazom čoho je vyššia využiteľnosť
rozšíreného MR vyšetrenia ,v porovaní s konvečným spôsobom zobrazovania. Klinickými
aplikáciami DTI (diffusion tensor imaging) sú hodnotenia rozsahu ischemických zmien
mozgu, kde v akútnej fáze ischémii sú hodnoty ADC znížené a hodnoty FA sú zvýšené, na
rozdiel od chronickej fázy ischémie, kde nachádzame vysoké hodnoty ADC a nízke hodnoty
FA. Pomocou DTI (diffusion tensor imaging) sú sledovatelné zmeny hodnôt ADC a FA
u pacientov s epilepsiou, u ktorých je ADC znížené a FA je zvýšená. Týmto spôsobom je
možné presnejšie určiť skutočný rozsah zmien poškodenia mozgu a uľahčiť tak predoperačné
plánovanie prípadne korigovať liečbu. Nemenej dôležitým využitím DTI (diffusion tensor
imaging) je aj sledovanie pacientov so SM (sclerosis multiplex). Hodnoty FA sú
senzitívnejšie na demyelinizačné zmeny ako ADC. Lézie s deštruktívnymi patologickými
zmenami mávajú všeobecne zvýšenú difuzivitu a znížené hodnoty FA. Veľkým potenciálom
do budúcnosti DTI (diffusion tensor imaging) je detekcia a možnosť bližšie diferencovať
patologický tumorózny proces. Traktografia spolu s fMRI spresňuje prípravu pri
predoperačnom plánovaní predovšetkým u tumorov mozgu. Traktografia (fiber tracking)
napomáha riešiť operatérovu hlavnú otázku, ako úplne odstrániť tumor mozgu a akým

37
spôsobom je možné sa vyhnúť poškodeniu nervových dráh tak, aby minimalizoval objem
reziduálneho tumoru. Nervové vlákna podliehajú rôznym zmenám pri raste tumoróznej lézie,
pričom sa môže jednať o dislokáciu nervových dráh, zavzatie nervových dráh do tumoru bez
ich prerušenia, edematózne zmeny alebo až úplne prerušenie nervových spojení.
Záverom možno zhrnúť poznatky o DTI do jednej vety. DTI je nová stále sa
vyvíjajúca zobrazovacia technika, skúmajúca vlastnosti tkanív na mikroarchitekturálnej
úrovni, poskytujúca informácie o zmenách vývoja, patofyziológie a spojeniach v mozgových
štruktúrach.

38
6 Zoznam použitej literatúry

Anatomické a všeobecné poznatky čerpané z knižných publikácií:

 ČIHÁK R. Funkční systémy centrálního nervového systému: nervové dráhy.

In: Anatomie 3. 2., upr. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2004, 413-466.
ISBN 80-247-1132-X.
 FILIPPI M et al. MR Imaging in White Matter Diseases of the Brain and Spinal
Cord. Berlin: Springer Verlag, 2005. ISBN 3-540-40230-6.
 GILLARD J, WALDMAN AD, BARKER PB. Clinical MR Neuroimaging:
Psysiological and Functional Techniques. 2nd ed. Cambridge: Cambridge
University Press, ©2010. ISBN 978-0-521-51563-4.
 MORI S et al. Introduction to diffusion tensor imaging. Amsterdam: Elservier,
2007. ISBN 978-0-444-52828-5.
 MORI S et al. MRI Atlas of Human White Matter. Amsterdam: Elservier , 2005.
ISBN 0-444-51741-3.

1. ALEXOPOULOS GS, KIOSSES DN, CHOI SJ et al. Frontal white matter

microstructure and treatment response of late-life depression: A preliminary study.
Am J Psychiatry. 2002;159:1929-1932.
2. ARFANAKIS K, HAUGHTON VM, CAREW JD et al. Diffusion tensor MR imaging
in diffuse axonal injury. AJNR Am J Neuroradiol. 2009;23:794-802.
3. BASSER PJ, MATTIELLO J, LE BIHAN D. Estimation of the effective self
diffusiontensor from the NMR spin echo. J Magn Reson B. 1994;103:247-254.
4. BASSER PJ, MATTIELLO J, LE BIHAN D. MR diffusion tensor spectroscopy and
imaging. Biophys J. 1994;66:259-267.
5. BASSER PJ, PIERPAOLI C. Microstructural and physiological features of tissues
elucidated by quantitative-diffusion-tensor MRI. J Magn Reson B. 1996;111:209-219.
6. BEAULIEU C. The basis of anisotropic water diffusion in the nervous system:
A technical review. NMR Biomed. 2002;15:435-455.
7. BUCHSBAUM MS, TANG CY, PELED S et al. MRI white matter diffusion anisotropy
and PET metabolic rate in schizophrenia. Neuroreport. 1998;9:425-430.
8. CARR HY, PURCELL EM. Effects of diffusion on free precession in nuclear magnetic
resonance experiments. Phys Rev. 1954;94:630-638.


39
9. CHENEVERT TL, BRUNBERG JA, PIPE JG et al. Anisotropic diffusion in human
white matter: Demonstration with MR techniques in vivo. Radiology.
1990;177:401-405.
10. CHENEVERT TL, MUKHERJI SK, QUINT DJ et al. Regional response of treated
brain tumors as monitored by coregistered ADC difference maps [abstract]. Radiology.
2010;225(Suppl.):334.
11. CLEVELAND GG, CHANG DC, HAZLEWOOD CF, RORSCHACH HE. Nuclear
magnetic resonance measurement of skeletal muscle: Anisotrophy of the diffusion
coefficient of the intracellular water. Biophys J. 1976;16:1043-1053.
12. DAMON BM, DING Z, ANDERSON AW et al. Validation of diffusion tensor MRI-
based muscle fiber tracking. Magn Reson Med. 2009;48:97-104.

13. FILIPPI M, CERCIGNANI M, INGLESE M et al. Diffusion tensor magnetic resonance
imaging in multiple sclerosis. Neurology. 2008;56:304-311.

14. FOONG J, MAIER M, CLAKR CA et al. Neuropathological abnormalities of the
corpus callosum in schizophrenia: A diffusion tensor imaging study. J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 2000;68:242-244.
15. GE Y, JOHNSON G, LAW M et al. Investigation of corpus callosum injury in multiple
sclerosis using diffusion tensor MR imaging [abstract]. Radiology.
2007;225(Suppl.):429.
16. GILLARD JH, PAPADAKIS NG, MARTIN K et al. MR diffusion tensor imaging of
white matter tract disruption in stroke at 3 T. Br J Radiol. 2011;74:642-647.
17. HAGMANN P, JONASSON L, MAEDER P et al. Understanding Diffusion MR
Imaging Techniques: From Scalar Diffusion – weighted Imaging To Diffusion Tensor
Imaging and Beyond. Radiographics. 2006;26:S205-S223.
18. HOLODNY AI, OLLENSCHLAGER M. Diffusion imaging in brain tumors.
Neuroimaging Clin N Am. 2002;12:107-124.

19. HONG X, WU J, SHEN T, CHEN X. Three-dimensional reconstruction and image
fusion of the pyramidal tract in a neuronavigation system during brain tumor surgery
[abstract]. Radiology. 2002;225(Suppl.):337.
20. HOPTMAN MJ, VOLAVKA J, JOHNSON G et al. Frontal white matter
microstructure, aggression, and impulsivity in men with schizophrenia: A preliminary
study. Biol Psychiatry. 2002;52:9-14.
21. HUPPI PS, MAIER SE, PELED S et al. Microstructural development of human
newborn cerebral white matter assessed in vivo by diffusion tensor magnetic resonance
imaging. Pediatr Res. 1998;44:584-590.
40
22. HUPPI PS, MURPHY B, MAIER SE et al. Microstructural brain development after
perinatal cerebral white matter injury assessed by diffusion tensor magnetic resonance
imaging. Pediatrics. 2011;107:455-460.
23. KANTARCI K, JACK CR, XU YC et al. Mild cognitive impairment and Alzheimer
disease: Regional diffusivity of water. Radiology. 2001;219:101-107.
24. KLINGBERG T , HEDEHUS M, TEMPLE E et al. Microstructure of temporoparietal
white matter as a basis for reading ability: Evidence from diffusion tensor magnetic
resonance imaging. Neuron. 2010;25:493-500.
25. KUBICKI M, WESTIN CF, MAIER SE et al. Uncinate fasciculus findings in
schizophrenia: A magnetic resonance diffusion tensor imaging study. Am J Psychiatry.
2002;159:813-820.
26. LIM KO, CHOI SJ, POMARA N et al. Reduced frontal white matter integrity
in cocaine dependence: A controlled diffusion tensor imaging study. Biol Psychiatry.
2002;51:890-895.
27. MCGRAW P, LIANG L, PROVENZALE JM. Evaluation of normal age related
changes in anisotropy during infancy and childhood as shown by diffusion tensor
imaging. AJR Am J Roentgenol. 2002;179:1515-1522.
28. MCKINSTRY RC, MATHUR A, MILLER JH et al. Radial organization of developing
preterm human cerebral cortex revealed by noninvasive water diffusion anisotropy
MRI. Cereb Cortex. 2008;12:1237-1243.
29. MILLER SP, VIGNERON DB, HENRY RG et al. Serial quantitative diffusion tensor
MRI of the premature brain: Development in newborns with and without injury. J Magn
Reson Imaging. 2002;16:621-632.
30. MOLKO N, PAPPATA S, MANGIN JF et al. Monitoring disease progression in
CADASIL with diffusion magnetic resonance imaging: A study with whole brain
histogram analysis. Stroke. 2002;33:2902-2908.
31. MORI S, FREDERIKSEN BS, VAN ZIJL PCM et al. Brain white matter anatomy
of tumor patients evaluated with diffusion tensor imaging. Ann Neurol. 2011;51:377-80.
32. MORRISS MC, ZIMMERMAN RA, BILANIUK LT et al. Changes in brain water
diffusion during childhood. Neuroradiology. 1999;41:929-934.
33. MUKHERJEE P, BAHN MM, MCKINSTRY RC et al. Differences between gray
matter and white matter water diffusion in stroke: Diffusion tensor MR imaging in 12
patients. Radiology. 2000;215:211-220.

41
34. MUKHERJEE P, MILLER JH, SHIMONY JS et al. Diffusion tensor MR imaging of
gray and white matter development during normal human brain maturation. AJNR Am J
Neuroradiol. 2002;23:1445-1456.
35. MUKHERJEE P, MILLER JH, SHIMONY JS et al. Normal brain maturation during
childhood: Developmental trends characterized with diffusion tensor MR imaging.
Radiology. 2001;221:349-358.
36. MURATA T, HIGANO S, TAMURA H et al. Colour coded fractional anisotropy
images: Differential visualisation of white-matter tracts – preliminary experience.
Neuroradiology. 2004;44:822-824.
37. NEIL JJ, SHIRAN SI, MCKINSTRY RC et al. Normal brain in human newborns:
Apparent diffusion coefficient and diffusion anisotropy measured by using diffusion
tensor MR imaging. Radiology. 1998;209:57-66.
38. PAJEVIC S, PIERPAOLI C. Color schemes to represent the orientation of anisotropic
tissues from diffusion tensor data: Application to white matter fiber tract mapping in the
human brain. Magn Reson Med. 1999;42:526-540.
39. PORT JD, CAMPEAU NG. Strategies for optimizing diffusion tensor imaging
parameters [abstract]. Radiology. 2008;225(Suppl.):279.
40. PRAYER D, BARKOVICH AJ, KIRSCHNER DA et al. Visualization of nonstructural
changes in early white matter development on diffusion-weighted MR images:
Evidence supporting premyelination anisotropy. AJNR Am J Neuroradiol.
2001;22:1572-1576.
41. RAZEK AAA, TAWFIK A, RIZK N. Role of diffusion trace MR imaging in
differentiation between viable and necrotic head and neck tumors [abstract]. Radiology.
2002;225(Suppl.):431.
42. ROSE SE, CHEN F, CHALK JB et al. Loss of connectivity in Alzheimer's disease:
An evaluation of white matter tract integrity with colour coded MR diffusion tensor
imaging. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009;69:528-530.
43. ROVARIS M, BOZZALI M, IANNUCCI G et al. Assessment of normal appearing
white and gray matter in patients with primary progressive multiple sclerosis:
A diffusion tensor magnetic resonance imaging study. Arch Neurol.
2002;59:1406-1412.
44. RUGG-GUNN FJ, ERIKSSON SH, SYMMS MR et al. Diffusion tensor imaging
in refractory epilepsy. Lancet. 2005;359:1748-1751.

42
45. RUGG-GUNN FJ, SYMMS MR, BARKER GJ et al. Diffusion imaging shows
abnormalities after blunt head trauma when conventional magnetic resonance imaging
is normal. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001;70:530-533.
46. SAKUMA H, NOMURA Y, TAKEDA K et al. Adult and neonatal human brain:
Diffusional anisotropy and myelination with diffusion weighted MR imaging.
Radiology. 1991;180:229-233.
47. SOMMER M, KOCH MA, PAULUS W et al. Disconnection of speech relevant brain
areas in persistent developmental stuttering. Lancet. 2008;360:380-383.
48. STEJSKAL EO, TANNER JE. Spin diffusion measurements: Spin-echo in presence
of a time dependent field gradient. J Chem Phys. 1965;42:288-292.
49. ULUG AM, MOORE DF, BOJKO AS, ZIMMERMAN RD. Clinical use of diffusion
tensor imaging for diseases causing neuronal and axonal damage. AJNR Am J
Neuroradiol. 1999;20:1044-1048.
50. WANG J, TAKASHIMA S, TAKAYAMA F et al. Head and neck lesions:
Characterization with diffusion weighted echo-planar MR imaging. Radiology.
2001;220:621-630.
51. WERRING DJ, CLARK CA, BARKER GJ et al. Diffusion tensor imaging of lesions
and normal appearing white matter in multiple sclerosis. Neurology.
1999;52:1626-1632.
52. WERRING DJ, TOOSY AT, CLARK CA et al. Diffusion tensor imaging can detect
and quantify corticospinal tract degeneration after stroke. J Neurol Neurosurg Psychiat.
2007;69:269-272.
53. WIESHMANN UC, SYMMS MR, PARKER GJ et al. Diffusion tensor imaging
demonstrates deviation of fibres in normal appearing white matter adjacent to a brain
tumour. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000;68:501-503.
54. WITWER BP, MOFTAKHAR R, HASAN KM et al. Diffusion tensor imaging of white
matter tracts in patients with cerebral neoplasm. J Neurosurg. 2008;97:568-575.
55. YOSHIKAWA T, AOKI S, MASUTANI Y et al. Diffusion tensor imaging of cerebral
infarction: Analysis of ADC and DTI scalar metrics (Fractional anisotropy and
eigenvalues) [abstract]. Radiology. 2002;225(Suppl.):278-279.

Grafické spracovanie a kresby Mgr. Art. Lívia Kožušková

liviakozuch@gmail.com

43
II. KAPITOLA – Komplexné zobrazenie srdca v rádiológii

Úvod

V súčasnosti medzi najzávažnejšie ochorenia postihujúce mužskú aj ženskú populáciu

zaraďujeme srdcovo-cievne ochorenia, najmä ischemickú chorobu srdca (ICHS). Toto
ochorenie má najvyššiu mortalitu a predstavuje závažný medicínsko-spoločenský problém.

Metódy, ktoré boli doposiaľ používané pri diagnostike ischemického poškodenia

myokardu, odpovedali na tento problém len čiastočne. Kombinácia viacerých metodík
umožňovala dosiahnuť takmer komplexný pohľad na ischemické ložisko. Po akútnom
uzatvorení koronárnej artérie zohráva dôležitú úlohu stanovenie stupňa uzatvorenia
koronárnej artérie, a jej lokalizácia. Následne vzniká nedokrvenie myokardu, kde je
nevyhnutné stanoviť rozsah ischemických zmien, prípadne v neskoršom štádiu viabilitu jazvy.
Kvantifikácia poškodenia rozhoduje o možnostiach terapie – revaskularizačnom zákroku,
alebo konzervatívnej medikamentóznej terapii. Od stupňa postihnutia myokardu závisí
úspešnosť revaskularizačného zákroku. Čím väčší rozsah ischemického ložiska myokardu,
tým nižšia pravdepodobnosť úspešnosti zákroku. Je dôležité rozpoznať, či vzniknutá
dysfunkcia ľavej komory (poruchy kinetiky steny – akinéza, dyskinéza, hypokinéza) vznikla
pred infarktom alebo až ako jeho následok. Spomedzi neinvazívnych zobrazovaní sa za
najperspektívnejšiu považuje metóda magnetickej rezonancie, ktorá by svojím širokým
uplatnením mohla prispieť k zlepšeniu klinického hodnotenia v náväznosti na následnú
terapiu. Kardiovaskulárne ochorenia sú na Slovensku, ale aj vo svete najčastejšou príčinou
úmrtia. Okrem vrodených a získaných ochorení srdca je najzávažnejším postihnutím infarkt
myokardu. Najmä moderné zobrazovacie metódy ako CT a MR, umožňujú najkomplexnejšiu
diagnostiku kardiovaskulárneho systému (one-stop shopping).

44
1 Anatómia srdca

1.1 Anatómia

Srdce je dutý svalový orgán, u dospelého človeka váži 250 – 350 gr a meria 12 cm, je
umiestnené v mediastíne. Prebieha šikmo od 2. rebra po 5. interkostálny priestor. Srdce leží
na povrchu bránice, čiastočne je prekryté pľúcami, pozdĺžne je rozdelené fibróznym
interatriálnym a muskulárnym interventrikulárnym septom. Ventrálne je uložená pravá
komora a truncus pulmonalis. Ľavá komora tvorí inferioposteriórnu časť srdca a apexu.

Na povrchu srdca sú viditeľné mnohopočetné zárezy (vyplnené epikardiálnym tukom),

ktoré ohraničujú jednotlivé srdcové štruktúry. Atrioventrikulárny zárez (sulcus coronarius)
oddeľuje predsiene od komôr, prechádza v ňom arteria coronaria dextra, ramus circumflexus
a sinus coronarius. Sulcus interatrialis je zreteľný na zadnom povrchu srdca, vpredu je
prekrytý arteria pulmonalis a aortou. Sulcus interventricularis anterior leží na spojení pravej
a ľavej komory, jeho súčasťou je arteria coronaria descendens a veľká srdcová žila. Jeho
kaudálnym pokračovaním je sulcus interventricularis posterior, obsahujúci ramus
interventricularis posterior, ktorý môže pochádzať z ramus circumflexus alebo z arterie
coronariae dextrae. Srdce je uložené v perikarde (osrdcovníku). Perikard je zložený z listov:
lamina parietalis - nástenný list – je tenká, lesklá blana, pokrytá jednovrstvovým plochým
epitelom. Pokrýva vnútorný povrch dutiny perikardu. Lamina visceralis - epikard – vnútorný
list zrastený s povrchom srdca.

Srdce ako celok je nepravidelného kužeľovitého tvaru. Báza srdca (basis cordis) je
jeho kraniálna širšia časť, kde sú uložené srdcové predsiene so vstupujúcimi veľkými žilami
a vystupujúcimi hlavnými tepnami – aortou a pľúcnicou. Hrot srdca (apex cordis) má
zaoblený tvar, smeruje doľava, dole a dopredu. Leží za 5. interkostálnym priestorom, kde
môže byť hmatný jeho úder. Na povrchu srdca rozoznávame:

 Facies sternocostalis (facies anterior) – vyklenutá plocha, obrátená k prednej stene

hrudníka. Je tvorená prednou stenou pravej komory, vystupujúcim kmeňom pľúcnice, tenkým
úzky povrchom ľavej komory, kde za pľúcnicou začína aorta. v oblasti bázy srdca sa
nachádza uško pravej predsiene (auricula dextra) a vľavo je viditeľné uško ľavej predsiene.
 Facies diafragmatica (facies inferior) – spodná plocha, ktorá je pripojená k bránici,
tvorená zadnou stenou pravej a ľavej komory (klinicky označovaná ako zadná stena“).
 Facies pulmonalis – oblá plocha smerujúca doľava a dole. Na ľavých pľúcach vytvára

45
otlačok srdca (impresio cardiaca). Je tvorená bočnou hranou ľavej komory.
 Facies vertebralis – zadná časť srdca, tvorená bázou srdca v mieste spojenia oboch
predsiení.
 Margo acutus – pravý ostrý okraj srdca medzi facies sternocostalis a facies
diaphragmatica.
 Margo obtusus – ľavý, oblý okraj srdca je plynulý prechodom facies sternocostalis do
facies pulmonalis.

Pravá predsieň (atrium dextrum) – je väčšia ako ľavá predsieň, hrúbka steny meria
okolo 2 mm, objem krvi pravej predsiene je približne 57 ml. Pozostáva z vlastnej predsiene
alebo sinus venarum a z uška (auriculy). Do pravej predsiene na jej dorzálnej ploche vyúsťuje
horná dutá žila (vena cava superior) a dolná dutá žila (vena cava inferior) v mieste
nazývanom sinus venarum cavarum. Vonkajšie ohraničenie medzi sinus venarum a vlastnou
predsieňou tvorí sulcus terminalis. Na vnútornej stene predsiene je toto ohraničenie
vyznačené ako vertikálna, hladká, uzlová hrana nazývaná crista terminalis. Vena cava
superior (VCS) – privádza do srdca krv z hornej polovice tela. Orifícium v pravej predsieni
smeruje dolu, dopredu a nemá chlopňu. Vena cava inferior (VCI) – je väčšia ako VCS
privádza do srdca krv z dolnej polovice tela, otvor do pravej predsiene smeruje nahor
a dozadu, jeho súčasťou je aj rudimentárna chlopňa (valvula venae cavae inferioris) – valvula
Eustachii. Medzi oboma chlopňami na ploche dutiny sa nachádza priečny val svaloviny tzv.
tuberculum intervenosum (torus intervenosus) Lowerovo tuberculum. Vlastná pravá predsieň
je priestor pred sinus venosus, na pravej strane vybieha dopredu ako auricula dextra (pravé
uško). Vnútorný povrch predsiene v sinus venosum cavarum a v oblasti predsieňového septa
je hladký, zo steny vlastnej predsiene vyčnievajú musculi pectinati, ktoré sú najviac nápadné
v auricule. Mediálnu stenu pravej predsiene tvorí predsieňové septum (septum interatriale), na
ktorej sa nachádza priehlbina – fossa ovalis, ako zvyšok po embryonálnom foramen ovale.
Limbus fossae ovalis (annulus ovalis) je prominujúci okraj nad a po stranách fossa ovalis. Na
zadnej strane predsiene medzi ostium venae cavae inferioris a ostium atrioventriculare
dextrum sa nachádza sinus coronarius. Týmto otvorom sa do pravej predsiene dostáva krv zo
sinus coronarius – hlavný zberný kmeň srdcových žíl. Je chránený semicirkulárnou chlopňou
– valvula sinus coronarii (valvula Thebesii). Foramina venarum minimarum sú ústia drobných
srdcových žíl, nachádzajúce sa na prednej stene pravej predsiene.

Pravá komora (ventriculus dexter) – má trojuholníkový tvar, začína ako ostium

atrioventriculare dextrum s trojcípou chlopňou a je ukončená ostium trunci pulmonalis.
Rozdeľuje sa na vtokovú časť, ktorá je charakterizovaná výraznou trabekulizáciou tvorenou
46
vystupujúci svalovými trámcami – trabeculae carneae, a na výtokovú časť. Táto časť je
hladká, nie je trabekulizovaná, preto je nazývaná aj pars glabra. Výtoková časť býva
označovaná ako conus arteriorus, pretože sa kónicky zužuje k oblasti ostium trunci
pulmonalis. Stena pravej komory je tenšia ako stena ľavej komory s pomerom 1:3. Stena
pravej komory je hrubšia na báze a smerom k apexu sa ztenšuje. Objem pravej komory je cca
85 ml. Ostium atrioventriculare dextrum je veľký oválny otvor komunikácie medzi pravou
predsieňou a pravou komorou. Priemer má okolo 40 mm, je obkolesený fibróznym
prstencom. v oblasti atrioventrikulárneho otvoru sa nachádza chlopňa (valvula
atrioventricularis dextra – valvula tricuspidalis) – trojcípa chlopňa. Chlopňa pozostáva z troch
cípov (cuspides):

 cuspis anterior (infundibularis) – predný cíp začína na anulus fibrosus pri pars
membranacea septi a za crista supraventricularis,
 cuspis septalis (medialis) – najmenší cíp chlopne je umiestnený v oblasti komorového
septa,
 cuspis posterior (marginalis) má vzťah k pravému (zadnému) okraju pravej komory.

Chlopne sú tvorené plochou duplikatúrou endokardu, spevnené fibróznym tkanivom –

laminae fibrosae. Ich centrálna časť je hrubá a silná, voľné okraje smerujúce do dutiny pravej
komory sú tenké a priesvitné. Bázy jednotlivých cípov sú pripojené k anulus fibrosus.
Predsieňový povrch chlopní je hladký, komorový povrch je drsný, nepravidelný a spolu
s voľnými koncami cípov chlopní sa pripája k chordae tendineae. Trvalé napätie cípov
chlopní udržujú ťahom papilárnych svalov chordae tendineae a zabraňujú tým aj prevráteniu
cípov do pravej predsiene. Trabeculae carneae (columnae carneae) sú zaoblené, regulárne
muskulárne snopce, ktoré vypĺňajú vnútorný povrch komory, okrem conus arteriosus. Jednou
formou týchto svalových snopcov sú aj papilárne svaly (musculi papillares). v pravej komore
sú dva hlavné svaly – musculus papillaris anterior, ktorý je väčší a jeho chordeae tendineae sa
pripájajú ku cuspis anterior a cuspis posterior. Musculus papillaris posterior býva niekedy
tvorený dvomi alebo tromi časťami, vysiela svoje chordeae tendineae k cuspis posterior
a medialis. Najventrálnejší z musculi papillares septales je musculus papillaris medialis
(Lancisii), ktorý sa pripája k prednému a mediálnemu cípu trikuspidálnej chlopne. Trabecula
septomarginalis sa tiahne od oblasti komorového septa k báze musculus papillaris anterior. Je
to svalový snopec, obsahujúci časť prevodového systému srdca – moderator band“. Valvula
trunci pulmonalis sa nachádza v ostium trunci pulmonalis, je tvorená polmesiačikovitými
chlopňami (valvulae semilunares). Valvulae semilunares sú tri, dve vpredu a jedna vzadu.
Rovnako ako trikuspidálna chlopňa aj semilunárne chlopne sú endokardiálne duplikatúry,
47
zosilnené fibróznym tkanivom. k stene cievy sú semilunárne chlopne prichytené ich
konvexným okrajom, v jej spojení so stenou komory. Voľné okraje chlopní smerujú nahor do
lúmenu cievy. Lamely chlopní majú stenčenú časť nazývanú lunula, v strede chlopne sa
nachádza zhrubnutý uzlík – nodulus valvulae semilunaris (corpus Arantii). Dokonalé
uzatvorenie rozhrania medzi predsieňou a komorou je zaistené stenčenými lunulami
chlopňových lamiel a uzlíkmi.

Ľavá predsieň (atrium sinistrum, auricula sinistra) – je menšia ako pravá predsieň,
steny sú však hrubšie (cca 3 mm). Je zložená z vlastnej dutiny a z uška. Vlastná dutina ľavej
predsiene má kuboidný tvar, steny sú hladké, na zadnej stene sa nachádzajú ústia pľúcnych žíl
– ostia venarum pulmonalium. Najčastejšie bývajú dve vľavo a dve vpravo s ústím priemeru
14 mm. Auricula sinistra je užšia, dlhšia a viac zahnutá. Smeruje dopredu, hore, prekrýva
koreň pulmonálnej artérie. Musculi pectinati sú menej početné a menšie ako v pravej aurikule.
Na interatriálnom septe môže byť viditeľná priesvitná valvula foraminis ovalis – v mieste
pravostrannej fossa ovalis. Ostium atrioventriculare sinistrum je otvor medzi ľavou
predsieňou a komorou.

Ľavá komora (ventriculus sinister) – je kónického tvaru, malou časťou tvorí facies
sternocostalis, časťou facies diaphragmatica a zvyškom apex srdca. Steny ľavej komory sú
3-krát hrubšie v porovnaní so stenami pravej komory. Ľavá komora obsahuje vtokovú aj
výtokovú časť. Vo vtokovej časti sú trabeculae carneae – ktoré sú silnejšie, sú usporiadané
v smere pravotočivej špirály smerom od bázy k hrotu ľavej komory. Výtoková časť je hladká.
Ostium atrioventriculare sinistrum – je vľavo pod aortálnym ústím a orientované
ventrokaudálne. Je menšieho priemeru ako pravé atrioventrikulárne ústie. Je vyplnené
chlopňou (okolo 25 – 30 mm) – valva atrioventricularis sinistra (valva mitralis, valva
bicuspidalis). Dvojcípa, mitrálna chlopňa pozostáva z dvoch triangulárnych cípov, tvorených
duplikatúrou endokardu, zosilnených fibróznym tkanivom. Cípy sú nerovnomernej veľkosti,
sú väčšie, hrubšie ako cípy trikuspidálnej chlopne. Väčší cíp je umiestnený viac vpredu,
doprava medzi atrioventrikulárne a aortálne ústie – cuspis anterior. Cuspis posterior je menší,
uložený vzadu a laterálne. Cuspides commisurales vznikajú pri spojení predného a zadného
cípu. Cípy sú fixované prostredníctvom m. papillaris anterior a m. papillaris posterior.
Aortálna chlopňa (valva aortae) je tvorená tromi semilunárnymi chlopňami (valvulae
semilunares). Sú to polmesiačikovité chlopne, dve chlopne sú umiestnené vpredu – valvula
semilunaris dextra a sinistra, jedna chlopňa je vzadu – valvula semilunaris posterior.
Vzhľadom a štruktúrou sú podobné semilunárnym chlopniam v pľúcnici. Stenčenia cípov
(lunulae valvularum semilunarium) a noduli valvularum majú rovnakú funkciu ako funkcia

48
týchto štruktúr vpravo. Sinus aortae je rozšírenie aorty nad každou semilunárnou chlopňou -
sinus aortae dexter, sinister et posterior. Z oblasti sinus aortae dexter odstupuje a. coronaria
dextra a zo sinus aortae sinister a. coronaria sinistra. Septum interventriculare – jeho väčšia
časť je hrubá svalovina, tvoriaca muskulárne väzivové septum, ktoré sa vyklenuje do pravej
komory. Horná, zadná časť septa, ktoré oddeľuje vestibulum aortae od dolnej časti pravej
predsiene a hornej časti pravej komory je tenké, väzivové septum – pars membranacea septi.

1.2 Štruktúra srdca

Srdce je vystlané endokardom, na povrchu sa nachádza viscerálna vrstva serózneho

perikardu (epikard). Medzi nimi je vrstva svaloviny (myokard). Endokard (endocardium) –
tenká, hladká, lesklá membrána vystieľajúca vnútorný povrch srdca, je tvorený jednou
vrstvou plochých endotelových buniek. Pod touto vrstvou je lamina propria ako vrstva
kolagénových vlákien. Subendokardové väzivo spája endokard a myokard. Endokard je voči
svalovine srdca nepohyblivý.

Srdcový skelet je tvorený štyrmi väzivovými prstencami (anuli fibrosi), z ktorých

vystupujú laminae fibrosae srdcových chlopní. Prstence sú uložené tak, že dva sú uložené
vzadu priečne vedľa seba a zvyšné dva pred nimi, predozadne za sebou. Vzadu vpravo sa
nachádzajú anulus fibrosus dexter – fibrózny prstenec ostium atrioventriculare dextrum
s valva tricuspidalis. Vzadu vľavo od anulus fibrosus dexter je anulus fibrosus sinister –
prstenec ľavého atrioventrikulárneho ústia svalva bicuspidalis. v kontakte s predchádzajúcimi
prstencami, v strede pred nimi je prstenec semilunárnej chlopne aorty – anulus aorticus
a posledný prstenec anulus trunci pulmonalis je vpredu, vľavo pred anulus aorticus.

Jednotlivé prstence sú navzájom spojené prostredníctvom väzivových útvarov

– trigonum fibrosum dextrum

– trigonum fibrosum sinistrum

– tendo infundibuli

Myokard (myocardium) – srdcová svalovina je odlišná priečne pruhová svalovina.

Svalové bunky sú menšie, navzájom sú spojené mnohopočetnými šikmými mostíkmi. Hranice
medzi bunkami sú tvorené interkalárnymi diskami. Vytvárajú určitú formu syncícia. Každá
bunka obsahuje priehľadné oválne jadro, situované v centre. Srdcová svalovina predsiení je
tenšia, svalovina v ľavej komore je 3-krát mohutnejšia ako svalovina pravej komory.

49
Myokard predsiení a komôr je navzájom oddelený. Pripája sa na prstence a na trigona
srdcového skeletu. Jediným vzájomným spojením svaloviny predsiení a komôr je
atrioventrikulárny zväzok. Svalové vlákna v predsieňach sú usporiadané do dvoch vrstiev.
Povrchová vrstva je tvorená dlhšími transverzálnymi pruhmi, ktoré prechádzajú na obe
predsiene do oblasti predsieňového septa. Hlboká vrstva svaloviny vytvára pruhy, kruhy
a oblúky v každej predsieni samostatne. v uškách predsiení vytvára svalovina mm. pectinati.
Oblúkové svalové vlákna prechádzajú cez obe predsiene vpredu, upínajú sa za anulus fibrosus
dexter a sinister. Pruhovité vlákna obklopujú ušká, a ústia všetkých žíl vstupujúcich do
predsiení.

Myokard komôr je zložený z troch navzájom súvisiacich vrstiev, vytvárajúcich

spoločný funkčný systém. Povrchové vrstvy začínajú na šľache tonus arteriosus, po komorách
prechádzajú po povrchu v tvare ľavotočivej špirály k hrotu srdca, kde jednotlivé snopce
otočením vytvárajú srdcový vír – vortex cordis, a končia v papilárnych svaloch a v trabeculae
carneae. Stredná vrstva sa odvíja od povrchovej vrstvy špirály, svalové snopce prechádzajú
septom vtvare špirál avytvárajú tým tak cirkulárnu svalovinu ľavej apravej komory. Hlboká
(vnútorná) vrstva vychádza z oboch predchádzajúcich vrstiev ako plynulé pokračovanie ich
svalových snopcov, do papilárnych svalov a trabuculae carneae.

1.3 Prevodový systém srdca (Systema conducens cordis)

Prevodový systém srdca je systém, ktorý vytvára vzruchy, ktoré vedú ku kontrakcii
myokardu. Je tvorený súborom špecializovaných častí myokardu:

– nodus sinoatrialis

– nodus atrioventricularis

– spojenie z nodus sinoatrialis a nodus atrioventricularis

– fascilus atrioventricularis – crus dextrum et sinistrum

– rami subendocardiales – Purkyňove vlákna

Nodus sinoatrialis (Keithov a Flackov uzol) je uložený na prednom okraji ostium

venae cavae superioris. Je pacemakerom“ srdca – udávačom rytmu. Sínusový uzol má cievne
zásobenie z arteria nodi sinoatrialis – je priamou vetvou arteria coronaria dextra. Nodus
atrioventricularis (Aschoffow, Tawarov uzol), je uložený sagitálne na rozhraní pravej
predsiene a pravej komory. Vystupuje z neho atriaventrikulárny (Hisov) zväzok. Spojenie
medzi sinoatriálnym a atrioventrikulárnym uzlom je prostredníctvom internodálnych

50
a interatriálnych spojov. k nim patria predný, stredný, zadný internodálny zväzok,
interatriálny zväzok, kolaterálne vlákna a akcesórne atrioventrikulárne zväzky.

Fasciculus atrioventricularis (Hisov zväzok) sa delí na dve ramienka crus dextrum et

crus sinistrum, tesne pod pars membranacea septi interventricularis. Crus dextrum prechádza
po pravej strane septa k srdcovému hrotu, ďalej vstupuje do trabecula septomarginalis a odtiaľ
do bázy m.papillaris anterior a tam sa rozdelí na množstvo subendokardových vlákien – rami
subendocardiales – Purkyňove vlákna. Crus sinistrum, jeho svalové zväzky tvoria široký
plochý vejár. Činnosť prevodového systému srdca je charakterizovaná rytmicky sa
opakujúcimi kontrakčnými vlnami myokardu, prechádzajúcimi zpredsiení (sinoatriálnym
uzlom) k atrioventrikulárnemu ústiu, odtiaľ je vzruch prevedený na hrot srdca. Z hrotu je
kontrakčná vlna vedená stenami oboch komôr k tepenným ústiam, ale aj spätne
k atrioventrikulárnym ústiam.

1.4 Funkcia srdca

Srdcový cyklus – pri kontrakciách srdca je krv rozvádzaná prostredníctvom artérií do

všetkých častí tela. Tieto srdcové sťahy sú pravidelné, približne 60 – 70 za minútu
u dospelého, dieťa do 1. roka má srdcovú frekvenciu 100 – 120 min. Každá vlna kontrakcie –
aktívna perióda (systola) je nasledovaná periódou relaxácie (diastola), tieto dve fázy vytvárajú
tzv. srdcový cyklus. Každý srdcový cyklus je tvorený tromi fázami – systolou predsiení,
systolou komôr a diastolou.

Systola predsiení je krátka simultánna kontrakcia predsiení, trvajúca 0,06 s., počas
ktorej sú atrioventrikulárne chlopne otvorené. Spätnému toku krvi z predsiení do žíl čiastočne
zabraňuje zúženie venóznych ústí, aj napriek tomu dochádza k miernej regurgitácii krvi.
Potom nasleduje systola komôr, ktorá má dve fázy. Počas izometrickej (izovolumetrickej)
kontrakcie sa okolo krvi nachádzajúcej sa v komorách sťahuje svalovina, zvyšujúca
vnútrokomorový tlak, čo spôsobí uzatvorenie atrioventrikulárnych chlopní. Vo chvíli keď tlak
v komorách prekročí diastolický tlak v pľúcnici a aorte dochádza ku komorovej ejekcii.
Semilunárne chlopne sa otvárajú akrv prechádza z pravej komory do arteria pulmonalis
a z ľavej predsiene do aorty. Množstvo krvi vypudenej z každej komory jednou kontrakciou je
80 ml.

Za 1 minútu srdce svojou činnosťou prepumpuje celý objem krvi 5,5 l do veľkého ako
aj do malého krvného obehu. Na konci systoly dochádza k poklesu vnútrokomorového tlaku.
Systola komôr trvá 0,27 s.

51
 Súčasne v predsieňach aj v komorách prebieha srdcová diastola. v oblasti komôr má
perióda diastoly (relaxácie) tri fázy: protodiastola je sprevádzaná poklesom tlaku v komorách.
Keď poklesne tlak pod tlak v truncus pulmonalis a v aorte, uzatvárajú sa v komorách
semilunárne chlopne. Počas nasledujúcej fázy izometrickej relaxácie klesá tlak v komorách,
až poklesne pod hodnoty tlakov v predsieňach, čo otvorí atrioventrikulárne chlopne. Fáza
pasívneho plnenia komôr má dve časti. Počiatočné rýchle plnenie komôr sa spomaľuje
s prichádzajúcou systolou. Neskôr po ukončení systoly komôr, tlak v predsieňach stúpa,
v dôsledku prílivu krvi zo žíl. Zvyšujúci tlak v predsieňach otvára atrioventrikulárne chlopne.
Diastola srdcových komôr trvá 0,47 s.

Druhá časť fázy pasívneho plnenia komôr je obdobie nečinnosti myokardu – diastáza.
Uzatvorenie srdcových chlopní vytvára zvuk nazývaný srdcová ozva. Prvá srdcová ozva
vzniká uzatvorením atrioventrikulárnych chlopní. Druhá srdcová ozva je zvukom uzatvorenia
semilunárnych chlopní. Niekedy môže byť počuteľná aj tretia srdcová ozva, najmä u mladých
ľudí. Objavuje sa v prvej tretine diastoly, vzniká vibráciami prúdu krvi plniacej sa komory.
Činnosť pravého a ľavého srdca prebieha súčasne ale asynchrónne. Systola pravej predsiene
predbieha systolu ľavej predsiene a systola ľavej komory je pred systolou pravej komory.
v ľavej komore začína ejekčná fáza neskôr ako v pravej komore, pretože v truncus pulmonalis
je nižší tlak ako vaorte. Počas nádychu sa ale aortálna semilunárna chlopňa uzatvára skôr ako
pulmonálna chlopňa. Počas výdychu sa obidve semilunárne chlopne uzatvárajú súčasne.

1.5 Cievne zásobenie srdca

Arteriae coronariae – vencovité tepny zásobujú srdcové steny krvou. Sú dva hlavné
kmene arteria coronaria dextra a arteria coronaria sinistra. Svojim vlnitým priebehom po
povrchu srdca, sú dokonale prispôsobené tepovým zmenám objemu srdca. Kmeň artérie
coronariae dextrae prechádza po výstupe nad valvula semilunaris dextra (za sinus aortae
dexter) za truncus pulmonalis doprava. Leží v sulcus coronarius, medzi auricula dextra
a pravou komorou. Odtiaľ prestupuje na zadnú plochu srdca ako ramus interventricularis
posterior v sulcus interventricularis posterior. z ramus interventricularis posterior postupne
vznikajú rami atriales – vetvy pre pravú predsieň, rami ventriculares dextri, anteriores et
posteriores – vetvy pre pravú komoru a ramus marginalis dexter. Z arteria coronaria dextra
vystupuje ešte ramus coni arteriosi, ramus nodi sinuatrialis a rami interventriculares septales.
Arteria coronaria sinistra po svojom výstupe nad valvula semilunaris sinistra (za sinus aortae
sinister) pokračuje smerom doľava, rozdeľuje sa na ramus interventricularis anterior, ktorý
zostupuje vsulcus interventricularis anterior až do oblasti srdcového hrotu a na ramus

52
circumflexus, ktorý leží v sulcus coronarius a prechádza pozdĺž ľavého okraja na zadnú stenu
srdca. z arteria coronaria sinistra vystupuje ramus nodi sinoatrialis a ramus coni arteriosi,
ramus nodi atrioventricularis, ramus atrialis anastomaticus. z ramus interventricularis anterior
vystupujú rami ventriculares anteriores sinistri, ramus diagonalis a rami interventriculares
septales. Zramus circumflexus vznikajú rami anterioventriculars, ramus marginalis sinister,
rami atriales, ramus posterior ventriculi sinistri.

Žilový systém srdca je tvorený žilovým splavom sinus coronarius, prebiehajúcim

v sulcus coronarius na zadnej stene srdca, vyúsťujúcim do pravej predsiene. Zbiera krv z vena
cordis magna (z oblasti zásobených arteria coronaria sinistra), jej vetiev vena posterior
ventriculi sinistri a z vena obliqua atrii sinistri, vena cordis media prebiehajúca v sulcus
interventricularis posterior (oblasť zásobenia vena interventricularis posterior arteriae
coronariae dextrae) a z vena cordis parva. Do pravej predsiene samostatne vyúsťujú venae
ventriculi dextri anteriores. Do všetkých dutín srdca ústia venae cordis mimiae (Thebesii).
Venae cordis nemajú chlopne.

Inervácia srdca je prostredníctvom sympatikových vlákien z rami cardiaci (z nervus

cardiacus cervicalis superior, medius a inferior). Sympatikus spôsobuje v srdci zrýchlenie
srdcovej frekvencie, rozšírenie koronárnych artérií. z nervus vagus prechádzajú
parasympatikové vlákna. Parasympatikus spôsobuje spomalenie frekvencie srdca a zúženie
koronárnych artérií. Sympatikové a parasympatickové vlákna vytvárajú plexus cardiacus –
zmiešaný plexus. Je rozdelený na plexus cardiacus superficialis. a plexus cardiacus profundus.
v srdci sa nachádzajúci senzitívne (dostredivé) vlákna.

Lymfatické cievy srdca končia v ductus thoracicus a ductus lymphaticus dexter.

53
2 Možnosti zobrazenia srdca v kardiorádiólogii

2.1 Klasická snímka hrudníka

Röntgenové vyšetrenie srdca je aj v dnešnej dobe moderných prístrojov dôležitou

súčasťou klinického vyšetrenia. Prináša informácie o veľkosti, tvare, uložení a pulzácii srdca.
Snímka hrudníka sa zhotovuje vdvoch základných projekciách, vzadoprednej (posterio-
anteriórnej) a v bočnej projekcii. Týmto vyšetrením získavame sumačný obraz srdca. Za
normálnych fyziologických okolností v zadoprednej projekcii stredný tieň medzi obidvoma
pľúcami tvorí srdce, veľké cievy, hrudná chrbtica, hrudná kosť a orgány mediastína. Je
potrebné si všimnúť, či nie je hrudná chrbtica deformovaná, lebo aj malá deformácia môže
ovplyvniť polohu a konfiguráciu srdca. Ľavý srdcový okraj je tvorený dvomi nápadnými,
klenutými oblúkmi, medzi ktorými je srdcový zárez. Kraniálnejšie je uložený tzv. aortálny
gombík“, ktorý je tvorený distálnym úsekom aortálneho oblúka, približne v oblasti istmu
aorty. Pod ním sú dva menej výrazné oblúky tvorené hlavným kmeňom ľavej pulmonálnej
artérie (truncus pulmonalis) a uškom ľavej predsiene. Najmohutnejší oblúk na ľavom
srdcovom okraji tvorí ľavá komora. Pravý srdcový okraj má takisto dva klenuté oblúky.
Horný oblúk je tvorený hornou dutou žilou (VCS) a dolný oblúk odpovedá pravej predsieni.
v bočnej projekcii tvoria prednú hranicu kraniálne aorta ascendens, truncus pulmonalis
a najkaudálnejšie pravá komora. Medzi predným horným srdcovým okrajom a hrudnou
stenou vzniká malý voľný priestor – retrosternálny priestor. Ohraničenie vzadu na bočnej
snímke tvorí aorta descendens a pulmonálne cievy, ľavá predsieň, ľavá komora a dolná dutá
žila (VCI). Priestor medzi zadným srdcovým okrajom a chrbticou sa nazýva retrokardiálny
priestor.

Patologické zmeny srdca sa prejavujú röntgenologicky až vtedy, keď spôsobia zmeny

veľkosti, tvaru apulzácie srdca alebo zmeny vmalom obehu, ktoré prekračujú fyziologické
hranice. Preto niektoré veľmi vážne ochorenia srdca ako infarkt myokardu, myokartitída
môžu byť röntgenologicky nemé. Kvôli širokým fyziologickým hraniciam veľkosti srdca sú
zmeny tvaru srdca nápadnejšie a pre diagnózu patologického srdca významnejšie. Tvar srdca
sa mení zväčšením niektorého jeho oddielu. Ale prakticky neexistuje prísne izolované
zväčšenie samostatného srdcového oddielu, pretože srdce vytvára jeden funkčný celok.
Existujú aj rôzne patologické stavy srdca, kde zmeny určitého úseku srdca stoja kvantitatívne
v popredí röntgenového obrazu. Zväčšený srdcový tieň môže mať patologicko-anatomicky
rôzne príčiny a tým aj prognosticky rôzny význam. Často je zväčšenie srdca spôsobené
adaptačnými mechanizmami, ktorými srdce odpovedá na patologické hemodynamické
54
pomery. Srdce reaguje na zvýšenú námahu zhrubnutím a predĺžením svalových vlákien. Keď
táto fyziologická hypertrofia nestačí požiadavkám krvného obehu, dochádza k zmnoženiu
svalových vlákien a jadier. v ďalšom vývoji dochádza k insuficiencii koronárneho obehu,
ktorý nie je schopný dostatočne zásobovať zhrubnutý myokard, čo vedie kdrobným nekrózam
myokardu. Takto poškodený srdcový sval sa rozširuje myogénnou dilatáciou – excentrická
hypertrofia. k dilatácii dochádza najmä pri insuficiencii venóznych alebo arteriálnych chlopní,
čo vedie k zväčšeniu diastolickej náplne príslušného srdcového oddielu. Difúzna dilatácia
srdca vzniká pri ochoreniach myokardu. Izolované hypertrofie a dilatácie sa vyskytujú na
začiatku vývoja patologického srdca abývajú pri veľmi malých rozmeroch ťažko
rozpoznateľné. Posudzovanie obrazu srdca je nemožné bez súčasného posudzovania pľúcneho
obehu, pretože takmer všetky kardiopatie sa nejakým spôsobom odrážajú aj na zmenách
pľúcneho obehu.

Obr. 1 Snímka hrudníka v PA projekcii

55
2.2 Echokardiografia

Echokardiografické vyšetrenie je neinvazívne ultrazvukové vyšetrenie srdca , ktoré

získava detaily zo stacionárnych morfologických štruktúr a z rýchlo sa pohybujúcich
objektov. Ultrazvukové vlny prechádzajú ľudským telom aodrážajú sa od jednotlivých
orgánov. Ultrazvukový jav je závislý od tzv. akustickej impedancie tkanív. Schopnosť
ultrazvuku penetrovať do hĺbky závisí od frekvencie, čím vyššia frekvencia, tým je hĺbka
prieniku ultrazvukových vĺn nižšia. v kardiológii sa najčastejšie využívajú sondy
s frekvenciou 2 – 4 MHz a u detí 5 – 7 MHz.

Presné zobrazenie kardiálnych štruktúr vyžaduje echokardiografický prístroj

s vysokou axiálnou a laterálnou rozlišovacou schopnosťou. v kardiologickej diagnostike sa
využívajú dve echokardiografické vyšetrovacie metódy – jednorozmerová alebo TM –
echokardiografia (Time – Motion echokardiografia) a dvojrozmerová alebo tomoecho-
kardiografia.

 A–Mode – jas alebo zobrazenie amplitúdy intenzity naspäť reflektovaného

ultrazvukového vlnenia.

 B–Mode – výška amplitúdy echosignálu spracovaná na intenzitu jasu zobrazeného

bodu.

 M–Mode – zobrazenie B-Mode signálov v pohybe v čase (2D obraz).

 TM–Mode (Time motion) – je možné zobraziť amplitúdu aj rýchlosť pohybujúcich sa

objektov vo vnútri srdca. Táto technika má dobré možnosti analýzy pohybov
srdcových štruktúr ako interventrikulárne septum, zadná stena, semilunárne chlopne
a aorta. Echokardiografia TM Mode nie je schopná zobraziť prednú stenu srdca, hrot
srdca a pravé srdce. Pre nedostatočné priestorové zobrazenie jednodimenzionálnou
echokardiografiou bola vyvinutá dvojdimenzionálna (2D) echokardiografia. Pomocou
tejto techniky je možné zobraziť 90 sektor v reálnom čase.

 Akustická kvantifikácia – colour kinesis“ – využíva detekciu hraničných plôch

vreálnom čase. Hranice medzi cavum cordis amyokardom umožňujú kvantifikáciu
globálnej a regionálnej funkcie myokardu. Prídatná farebná škála colour kinesis“
označuje rýchlosť pohybu hranice endokardu.

 3D echokardiografia – umožňuje zobrazenie v reálnom čase, ale aj off line“, čo je

56
 výsledkom zlepšenia geometrie vyšetrovacej sondy a paralelného spracovania dát
(Matrix-Array). 3D echokardiografia je má veľký význam pri rozpoznávaní srdcových
štruktúr a patológií chlopní, ischémií myokardu.

Špecifické aplikácie echokardiografie:

Kontrastná echokardiografia – po aplikácii kontrastnej látky (roztok na báze NaCl,

medikamenty a infúzie) dochádza k vytvoreniu mikrobublín, ktoré sú ultrazvukom dobre
zobraziteľné.

Kontrastné látky pre zobrazenie pravého srdca

• roztok NaCl (5 – 8 ml roztoku a 1 ml vzduchu) využitie: vizualizácia shuntov

nachádzajúcich sa v oblasti interventrikulárneho septa alebo v oblasti
interatriálneho septa. – roztok želatíny (Gelifundol) - Echovist 300

Kontrastné zobrazenie ľavého srdca

• kontrastné častice musia byť menšie (4-8 μm) - Levovist - Optison

Záťažové Echo – pacientovi s koronárnou (ischemickou) chorobou srdca sa začnú

objavovať poruchy pokojového prekrvenia myokardu až vtedy, keď stenóza koronárnej
artérie presiahne viac ako 90% priemeru postihnutej cievy.

Záťažové vyšetrenie vedie k zníženiu prekrvenia myokardu, čo pri stenózach 50%

pri maximálnej záťaži odhalí miesto a kvantifikáciu ischémie

– fyzická záťaž (bicykel)

– farmakologický test (infúzia dobutamínu, adenozínu)

 Transezofageálna echokardiografia (TEE) – flexibilnou sondou (na ktorej konci sú

ultrazvukové kryštály) zavedenou do pažeráka a žalúdka je možné zobraziť srdce
a okolité priľahlé tkanivo vo viacpočetných priečnych a pozdĺžnych rezoch.

Intraoperačná echokardiografia – môže byť:

– epikardiálna,

– epiaortálna,

– transezofageálna.

57
  Intrakardiálna echokardiografia – ultrazvuková sonda je zabudovaná do 9F, 10F,
8F katétra, umožňuje zobrazenie v 2D obraze a získanie informácií o prietoku krvi
srdcom.

 M-Mode echokardiografia – má dobré časové aštrukturálne rozlíšenie, najmä

v hodnotení masy myokardu ľavej komory.

 2D echokardiografia – rutinné vyšetrenie využívané vkardiodiagnosticke pri

určovaní hraníc endokardu. Prostredníctvom 2D echa je možné zistiť: - objem ľavej
komory ( modifikovaná Simpsonova metóda“) - objem pravej komory - objem ľavej
predsiene

 Dopplerovská echokardiografia – funguje na princípe fázového posunu, ktorý je

závislý na rýchlosti pohybujúcich sa štruktúr

• pulzný Doppler
• kontinuálny Doppler
• farebný Doppler – farebné kódovanie rýchlosti a smeru toku krvi (smer k sonde
– červená, smer od sondy – modrá)

M-Mode ako aj 2D echokardiografia umožňujú zobraziť špecifické hemodynamické

poruchy:

• objem regurgitácie,
• volumetrická metóda PISA metóda – výpočet shuntu,
• výpočet plniaceho tlaku ľavej komory.

Prostredníctvom echokardiografie je možné hodnotiť:

• globálnu funkciu ľavej komory,

• kontraktilita ĽK (ľavej komory),
• diastolickú funkciu komôr.

58
Obr. 2 Transtorakálna echokardiografia. 4 – komorový pohľad

2.3 Angiografia

Angiografia je invazívne kontrastné vyšetrenie na zobrazenie krvou naplnených

štruktúr ako sú artérie, vény asrdcové dutiny. Táto metóda na zobrazovanie využíva
röntgenové žiarenie a jódovú kontrastnú látku. Angiografickým vyšetrením srdca je možné
zobraziť jednotlivé srdcové oddiely, koronárne artérie a veľké cievy. DSA – digitálna
subtrakčná angiografia vznikla zlepšením vyšetrovacích angiografických prístrojov. Okrem
diagnostickej katetrizácie srdca a ciev sa v dnešnej dobe moderných zobrazovacích prístrojov
využíva aj CT a MR angiografia. Napriek tomu si svoje miesto invazívna angiografia stále
zachováva, ako súčasť diapeutických zákrokov. Vyšetrenie je najčastejšie realizované
prostredníctvom Seldingerovej metódy s punkciou a. femoralis v lokálnej anestéze.

Možnosti využitia katetrizácie srdca:

• Meranie tlaku (systolického) v ľavej a pravej komore. Zvýšenie systolických hodnôt

tlaku v ľavej a pravej komore vzniká pri stenóze aortálnej chlopne, stenóze istmu aorty,
stenóze pulmonálnej artérie apri hypertenzii pulmonálnej artérie. Insuficientná funkcia
komory spôsobuje zvýšenie enddiastolického tlaku.

• Meranie sýtenia krvi kyslíkom.

Prostredníctvom merania obsahu kyslíka v krvi na rôznych miestach malého krvného

obehu je možné lokalizovať aj drobné spojenia medzi pravým a ľavým srdcom ako aj
s veľkými cievami. Napríklad pri medzipredsieňovom defekte je obsah kyslíka v krvi v pravej
predsieni vyšší ako vo VC (vena cava). Pri izolovanom defekte medzikomorového septa je

59
sýtenie krvi kyslíkom v pravej komore vyššie ako v pravej predsieni. Pri otvorenom ductus
arteriosus je obsah kyslíka v pulmonálnej artérii vyšší ako v oblasti pravého srdca.

2.4 Selektívna angiokardiografia

Pri selektívnej angiokardiografii sa cez angiografický katéter (najčastejšie cez

pigtail“ katéter) vstrekuje kontrastná látka priamo do srdcových dutín a do centrálneho
cievneho systému. Dynamický prechod kontrastnej látky cez daný oddiel a následne do
celého srdca a okolitých ciev je možné kontinuálne sledovať v dvoch zobrazených
projekciách (biplanárnej RAO/LAO projekcii alebo biplanárnej zadnej ľavobočnej projekcii).

Levokardiografia – rutinne sa prevádza počas vyšetrenia koronárnych artérií. Jej využitie je

najmä v posudzovaní systolickej funkcie ľavej komory. Levokardiografia by sa mala vykonať
pred koronarografiu, pretože podanie kontrastnej látky pri koronagrafii pôsobí potencionálne
negatívne inotropne, čo môže spôsobiť falošne redukovanú funkciu komory. Okrem
kvalitatívneho zhodnotenia porúch pohybu steny myokardu je možné a kvantitatívne meranie
endsystolického, enddiastolického objemu. Ejekčná frakcia je ako parameter globálnej
systolickej funkcie. Ďalšími indikáciami na levokardiografiu sú:

 aneuryzma vzniknutá pri infarkte myokardu ľavej komory,

 kardiomyopatia,
 aortálne chlopňové chyby,
 mitrálne chlopňové chyby,
 defekt komorového septa s ľavopravým skratom.

Dextrokardiografia – selektívne vyšetrenie oblasti pravej predsiene a pravej komory.

Indikácie na dextrokardiu sú:

 hodnotenie pľúcnej hypertenzie,

 pulmonálne chlopňové chyby,
 trikuspidálne chlopňové chyby,
 trikuspidálna atrézia,
 komplexné vrodené srdcové chyby s pravo – ľavým skratom (Fallotova tetralógia),
 pericarditis constrictiva,
 infarkt myokardu pravej komory,
 arytmogénna dysplázia pravej komory.

60
Aortografia – najčastejšími indikáciami sú:

 aortálne chlopňové chyby,

 podozrenie na ochorenie aorty (aneuryzma, disekcia), stenóza istmu aorty.

Pulmonálna angiografia – v dnešnej dobe čiastočne nahradená viacvrstvovým CT

vyšetrením. Ale naďalej sa pulmonálna angiografia využíva na diagnostiku:

 pľúcnej embólie,
 pľúcnej hypertenzie,
 pulmonálnych chlopňových chýb,
 AV – fistúl pľúc,
 tumorov ľavej predsiene,
 pľúcne AV skraty,
 prietoková angiografia pri ťažkej aortálnej stenóze.

Koronarografia – je charakterizovaná ako zlatý štandard morfologickej diagnostiky

koronárnej anatómie. Na epikardiálnych artériách je možné hodnotiť:

 lokalizáciu,
 dĺžku,
 závažnosť stenózy,
 typ obštrukcie (trombus, ateróm, disekcia, spazmus a svalový mostík).

Vykonáva sa buď retrográdne cez transfemorálny prístup, transbrachiálny, alebo

radiálny prístup. Indikácie na koronarografiu sú:

 angina pectoris, najčastejšie neodpovedajúca na medikamentóznu terapiu,

 pacienti s akútnym koronárnym syndrómom,
 srdcové zlyhávanie so zníženou funkciou ľavej komory,
 pacienti po transplantácii srdca,
 pacienti s podozrením na stenózu koronárnej artérie,
 etiologicky neobjasnená znížená funkcia ľavej komory,
 pacieknti s hypertrofickou deštrukčnou kardiomyopatiou.

61
Obr. 3 Selektívna koronarografia

2.5 Kardiodiagnostika v nukleárnej medicíne

Rádionuklidové (neinvazívne) vyšetrenie zobrazuje proces ischemizácie myokardu

(porucha perfúzie, anaeróbny metabolizmus, diastolická dysfunkcia, porucha systolickej
funkcie, EKG zmeny, angina pectoris) už takmer v jeho začiatkoch. Prejavom ischémie
myokardu je regionálna porucha kinetiky komory:

 hypokinéza (zníženie pohyblivosti a systolického zhrubnutia steny komory),

 akinéza (chýbanie pohyblivosti a systolického zhrubnutia steny ľavej komory),
 dyskinéza (paradoxný pohyb segmentu steny komory – počas systoly).

Za fyziologických podmienok je depozícia rádionuklidu v stene myokardu

homogénna. Vychytávanie podaného rádionuklidu je priamo úmerné prietoku krvi
v kapilárnom riečisku. Pri poruchách mikrocirkulácie pozorujeme v postihnutej oblasti
výpadok akumulácie rádionuklidu (jazva, nekróza). Zmeny môžu byť spôsobené aj
arteficiálne oslabením žiarenia tkanivami, medikamentami. Pri rádionuklidovom vyšetrení sa
vždy porovnávajú záťažové apokojové nálezy, pričom sa hodnotí reverzibilita zmien perfúzie
(defekt môže byť reverzibilný, čiastočne reverzibilný a ireverzibilný (fixovaný). Pri záťaží
(medikamentóznej, fyzikálnej) sa zvyšuje prietok koronárnymi cievami, pri zmenách prietoku
sa preto prejaví znížené vychytávanie rádiofarmaka v postihnutej oblasti. v praxi sa dnes
využívajú SPECT (Single-Photon-Emission-Computed-Tomography) gamakamery alebo PET
(pozitrónová emisná tomografia). Pri všetkých metódach nukleárnej medicíny sa v prvom

62
rade hodnotí ĽK. PK má tenšiu stenu myokardu, s tým súvisí nižšie prekrvenie a nižšia
spotreba energie. Vyšetrenie je vhodné na zistenie lokalizácie, rozsahu a závažnosti ischémie,
ale neurčí ktorá cieva a na koľko percent je zúžená. V klinickej kardiológii sa využívajú:

201 99 99m
 perfúzna scintigrafia s použitím Tl-chloridu, Tc ( Tc- MIBI) – posúdenie
viability a perfúzie myokardu,
99m
 rádionuklidová ventrikulografia – Tc – zobrazenie dutín srdca, kinetiky myokardu,
vyšetrenie regionálnej a globálnej EF (ejekčnej frakcie) srdcových komôr a systolickej
a diastolickej funkcie,
123
 gamagrafické zobrazenie adrenergnej inervácie myokardu – I – metajódobenzyl-
guanidín (MIBG),
 imunoscintigrafia – gamagrafické zobrazenie infarktu myokardu pomocou značených
protilátok proti myozínu – antimyozínu,
18
 PET – FDG (fluor-deoxy-glukóza) – posúdenie viability myokardu,
 perfúzna scinfigrafia myokardu – neinvazívna zobrazovacia metóda na zobrazenie
myokardiálnej perfúzie a viability.

Na dôkaz patologického ložiska (ischémie) sa musia pred vyšetrením vysadiť lieky

negatívne chronotropné a antianginózne (betablokátory a nitráty). Vyšetrenie sa vykonáva pri
záťaži a v pokoji. Záťažová časť u mobilných pacientov je najčastejšie na bicyklovom
ergometri. U pacientov, ktorí z nekardiologických dôvodov (artritída, amputácia,
neurologické ochorenie) nie sú schopní ergometrickej záťaže, alebo u nespolupracujúcich
pacientov, môže byť vykonané farmakologické zaťaženie, ktoré spôsobuje koronárnu
hyperémiu (adenozín, dipyridamol) alebo zosilní schopnosť kontrakcie myokardu
201
(dobutamín). Tl Chlorid sa hromadí v bunkách zdravého myokardu v závislosti od krvnej
perfúzie. Cieľom záťažového testu je zvýšenie prekrvenia myokardu, aby bolo možné
objasniť hypoperfundovanú oblasť, ktorá môže mať v pokojovom štádiu normálne
prekrvenie. Pokojová fáza je po 3 – 4 hodinách po aplikácii rádiofarmaka, informuje
o prekrvení myokardu a o zmenách distribúcie rádiofarmaka. V prípade ak sa po záťaži
výpadok v gamagrafickom obraze v pokojovej fáze znormalizuje, ide s najväčšou
pravdepodobnosťou o ischemické poškodenie myokardu pri záťaži. Ak sa obraz po záťaži
a v pokoji nemení, ide o perfúzny defekt (napr. jazva po infarkte).

63
Indikácie perfúznej gamagrafie myokardu:

 včasný dôkaz koronárnej choroby srdca,

 kvantifikácia myokardiálnej ischémie.

PET (Pozitrónová emisná tomografia) – synonymum FDG – PET, vyšetrenie viability

18 18
myokardu prostredníctvom FDG (fluor – deoxy – glukóza). FDG je z krvi transportovaná
do tkanív podobne ako glukóza, nepodlieha však defosforylácii, je vychytávaná v tkanivách.
Prechodné zníženie zásobenia myokardu kyslíkom sa nazýva stunned myocardium“
a protrahovaná dysfunkcia myokardu pri chronickej ischémii hibernating myocardium“.
18
Oblasti hibernujúceho myokardu sa pri scintigrafii FDG zobrazujú kontrastnejšie
v porovnaní s normálnym srdcovým svalom. Ischemicky zmenené tkanivo je metabolicky
18
málo aktívne a FDG neakumuluje. Pacienti sa pred vyšetrením pripravujú zvýšeným
18
prívodom glukózy s inzulínom, čím sa zlepší akumulácia FDG v myokarde. Veľmi vhodné
18
vyšetrenie viability FDG je pred revaskularizačným výkonom, k posúdeniu funkčného stavu
postihnutej oblasti.

MIBG – Scintigrafia: Rizikovým faktorom akútnych a chronických ochorení je

123
dysfunkcia autonómneho nervového systému. MIBG ( I – metajodobenzylguanidín)
scintigrafia umožňuje posúdenie funkčného stavu sympatikovej inervácie myokardu. MIBG –
je analógom noradrenalínu, nie je degradovaný tkanivami. Jeho rozptýlenie v myokarde slúži
ako marker nervových zakončení, využíva sa najmä v diagnostike kardiálneho zlyhávania,
kardiomyopatií u pacientov s diabetes mellitus pri kardiálnej autonómnej dysfunkcii,
upacientov stransplantovaným srdcom, s Parkinsonovou chorobou. Vyšetrenie sa vykonáva
ako planárny obraz srdca a hrudníka, kde sa kvantitatívne vypočíta pomer srdce/mediastínum.
Nasleduje SPECT, ktoré zobrazí rozloženie MIBG v srdci.

64
Obr. 4 Nukleárna scintigrafia myokardu pri záťaži

2.6 CT (Computed Tomography)

CT – (Computed tomography - výpočtová tomografia) – je moderná metóda, ktorá sa

využíva aj na zobrazenie srdca a hlavne koronárnych artérií. Vďaka rýchlo sa vyvíjajúcim
technológiám je koronárna CTA (Computed tomography angiography) vynikajúcou metódou
na zobrazenie koronárnych artérií vo vysokom rozlíšení.

64 MSCT (viacvrstvové CT) s priestorovým rozlíšením 0,4 mm a časovým rozlíšením

165 msec je dnes v praxi navyužívanejším prístrojom v stanovení klinickej diagnózy
ochorenia koronárnych artérií. k dispozícii sú aj prvé klinické skúsenosti s vyžívaním dual
source CT“ (DSCT), kde technológia dvoch rtg lámp umožňuje znížiť časové rozlíšenie (nie
je nutná aplikácia beta blokátorov) a zároveň znížiť radiačnú záťaž.

Koronárna CTA vyžaduje vystavenie pacienta radiácii röntgenovému žiareniu

aplikáciu jódovej kontrastnej látky. Limitáciou tohto vyšetrenia sú masívne kalcifikácie
koronárnych artérií, ktoré sťažujú presné hodnotenie stupňa stenózy a pohybové artefakty pri
vysokom srdcovom pulze. Na preklenutie limitácie časového rozlíšenia u pacientov s vyššou
pulzovou frekvenciou sa pred vyšetrením podávajú beta-blokátory. Na ďalšiu optimalizáciu
kvality obrazu sa aplikujú nitráty tesne pred začiatkom skenovania, čo spôsobí dilatáciu

65
koronárnych artérií. Veľmi dôležitým krokom je použitie vysokokoncentrovanej kontrastnej
látky (370 mgI/ml). Vytvorený bolus kontrastnej látky v ľavom srdci a v koronárnych
artériách eliminuje artefakty, ktoré môžu vzniknúť retenciou kontrastu v pravom srdci.
Dôležitým faktorom je dobrá spolupráca pacientov v dýchacích poveloch.

Aj napriek limitáciám koronárnej CT angiografie má toto vyšetrenie výhody

v porovnaní s invazívnou angiografiou. Jednou z výhod je neinvazívnosť, vyššia rýchlosť
získania obrazov. Obrazy môžu byť zrekonštruované vo všetkých anatomických rovinách,
pohľadoch a uhloch. Koronárna CTA má vysokú senzitivitu až takmer 95% na detekciu
stenózy koronárnej artérie a špecificitu 90%.

Okrem zobrazenia koronárnych artérií, koronárnych bypass-ov amyokardu, je

kardiovaskulárne CT vhodné aj na hodnotenie funkcie ľavej aj pravej komory, hodnotenie
kalcium skóre a vizualizáciu anatómie pulmonálnych ciev najmä u pacientov s predsieňovou
fibriláciou.

Kalcifikácia koronárnych artérií je manifestáciou artériosklerózy cievnej steny. CTA

je najcitlivejšou neinvazívnou metódou na detekciu kalcifikátov aveľmi vhodná na včasnú
diagnózu artériosklerózy. Rozvoj štandardizovaných a opakovateľných algoritmov na
hodnotenie kalcium skóre je veľmi užitočné pre klinické využitie. Koronárne kalcium skóre
sa zavádza ako nezávislý predpoklad existujúceho rizikového faktoru kardiovaskulárnych
ochorení. Hodnotenie kalcium skóre koronárnych artérií sa využíva uasymptomatických
pacientov ačiastočne aj u pacientov s kardiovaskulárnym rizikovým faktorom (hypertenzia,
hyperlipoproteinémia, diabetes mellitus, obezita) a u symptomatických pacientov s atypickou
bolesťou na hrudníku. Využitie kalcium skóre sa našlo u pacientov na sledovanie vývoja
artériosklerózy a pacientov pri medikamentóznej terapii.

Medzi najdôležitejšie aplikácie CTA je zistenie stupňa stenózy koronárnych artérií

u pacientov s malou a strednou pravdepodobnosťou vzniku koronárnej choroby srdca. v 3D
rekonštrukciách sú koronárne artérie veľmi dobre vizualizovateľné a hodnotiteľné.

Kontrastné vyšetrenie srdca na viacvrstvovom CT umožňuje hodnotenie funkcie

komôr. Globálna komorová funkcia je meraná ako end-systolický aend-diastolický objem.
Poloautomaticky môžeme zobraziť kontúry komôr na výpočet celkovej funkcie komôr.
Koronárne CTA je indikované na objasnenie postoperačného stavu a priechodnosti
aplikovaného bypassu ako alternatíva katetrizácie u veľmi rizikových pacientov.

66
 Vizualizácia srdcových a okolitých štruktúr – dáta získané pri CT vyšetrení sú
objemové (volumetrické), je možné získať štrukturálny detail. Vyhodnocovanie nám
umožňuje odstránenie špecifických štruktúr ako kosti, pľúcne tkanivo a mäkké tkanivá
v okolí, čo uľahčí precíznejšie hodnotenie cielených srdcových štruktúr.

Vizualizácia steny srdca a jej pohybu je možná vďaka synchronizácií počas akvizície
dát, so srdcovým cyklom. Získané objemové dáta, rezy v ľubovoľnej rovine v 3D priestore
môžu byť vytvorené počas viacerých fáz srdcového cyklu.

Indikácie na kardio CT a koronárnu CTA:

 Vylúčenie ochorenia koronárnych artérií u málo rizikových pacientov – schopnosť

zobraziť včasné štádia ochorenia, skôr ako sú detekovateľné na invazívnej
koronarografii (katetrizácii) – slúži aj na objasnenie stavu pacientov pred
chirurgickým zákrokom.
 Hodnotenie anatomických abnormalít srdca a perikardu – tumorózne masy, tromby.
 Hodnotenie stavu bypassových graftov a stentov (CT nie je schopné plnohodnotne
overiť stenózu stentu alebo graftu s kovovými klipmi spôsobujúcimi artefakty).
 Hodnotenie pohybu steny afunkciu chlopní (len po špeciálnej rekonštrukcii obrazov
a postprocessingu). Napriek dlhšiemu vyšetrovaciemu času kardio MRI má vyšší
tkanivový kontrast, bez radiácie.
 Hodnotenie okolitých štruktúr – pľúca, mediastinum.

Výhody kardio CT vyšetrenia:

 rýchle a neinvazívne,
 modalita, nie je limitovaná na žiadnu 2D projekciu, prípadne pozíciu rezu. Je schopná
určiť štruktúry v akejkoľvek rovine a podáva objemové informácie o stenózach ciev
a o jednotlivých srdcových oddieloch,
 poskytuje presné aj jednotné informácie o stave koronárnych artérií zahrňujúcich:
zúženie, typ a stav aterosklerotických zmien, čo dovoľuje presnejšiu diagnózu a lepšie
plánovanie terapie,
 najsenzitívnejšia neinvazívna metóda v detekcii koronárnej choroby srdca
(v porovnaní s intravaskulárnym ultrazvukom, ktorý vyžaduje invazívnu katetrizáciu
každej cievy až do jej periférie a s tým spojenými rizikami).

67
 CTA môže neinvazívne vylúčiť koronárnu chorobu srdca súčasne zobrazuje pľúcne
a systémové artérie hrudníka, pričom sa týmto spôsobom vylúči iná príčina bolestí na
hrudníku, zahrňujúca pľúcnu embóliu, aortálnu disekciu. Podáva presné informácie
o ostatných štruktúrach hrudníka (pľúca, kosti), ktoré nemôžu byť zobrazené inou
rádiologickou metódou ako 4D zobrazovacia modalita poskytuje obrazy srdcového svalu
a srdcových chlopní.

Nevýhody kardio CT vyšetrenia:

 radiačná záťaž – dávka nie je zanedbateľná (6 – 30 mSv), je však menšia ako bežná
dávka pri stresovom teste v nukleárnej medicíne,
 limitácie u pacientov s rýchlym a nepravidelným srdcovým pulzom,
 vyžaduje jódový kontrast a aj iné medikamenty ako beta-blokátory; aj keď riziko
u týchto liekov je minimálne, je vždy pri vyšetrení potrebná prítomnosť lekára,
 môže byť náročnejšie hodnotiť, niekedy takmer nemožné, stupeň zúženia lúmenu
cievy, najmä pri ťažkých kalcifikovaných a malých cievach,
 nie sú adekvátne zobraziteľné stenotické lézie v niektorých stentoch a bypass
graftoch“, hlavne tie s obsahom kovových súčastí,
 je možné nadhodnotenie výsledku – stenotické lézie sú závažnejšie ako na obrázkoch
z katetrizácie koronárnych ciev,
 vhodnosť a výsledky vyšetrenia stále nie sú úplne akceptované klinikmi.

Obr. 5 CT koronarografia
68
2.7 MR (Magnetic Resonance)

MR – (Magnetic Resonance - magnetická rezonancia) – je neinvazívna zobrazovacia

diagnostika srdca, bez radiačného zaťaženia, s množstvom výhod v porovnaní s konvenčnými
zobrazovacími metódami srdca. Na zobrazenie využíva MR silné magnetické pole, ktoré
spolu s rádiofrekvenčnými vlnami pôsobí na protóny, konkrétne v ľudskom tele na vodíkové
jadrá. Protóny sa najprv excitujú“ a následne sa relaxujú“, čo spôsobuje zmeny signálu,
ktorý je snímaný a v počítači spracovaný na výsledný obraz.

Kardio MR (CMR) vyšetrenie typicky pozostáva zo získania štandardného súboru

obrázkov podľa zavedeného protokolu v rôznych rovinách, prípadne s pridaním
doplňujúceho“ zobrazenia ako odpoveď na špecifickú klinickú otázku.

Najdôležitejším technickým aspektom kardio MR vyšetrenia je bezpečnosť,

zahŕňujúca možné vedľajšie efekty magnetického poľa na kovové predmety v pacientovi,
prípadne v jeho okolí. Magnetické pole MR systému je pre kardio vyšetrenie najčastejšie 1,5
T (je 30 tisíc krát silnejšie ako magnetické pole Zeme), môže spôsobiť u pacientov s rôznymi
kovovými implantátmi diskomfort alebo aj úraz.

Kontraindikácie Kardio MR vyšetrenia:

 akýkoľvek feromagnetický kovový implantát (otázna bezpečnosť vystavenia

magnetickému pôsobeniu),
 pacienti so zavedenými stimulátormi (kardiostimulátor, neurostimulátor, kochleárny
implantát a inzulínové pumpy),
 pacientky v prvom trimestri gravidity,
 klaustrofóbia,
 pozitívna alergická anamnéza na gadolíniovú kontrastnú látku,
 nespolupracujúci pacient,
 piercing, tetovanie, príp. make-up.

Indikácie Kardio MR:

1. Kongenitálne srdcové chyby – vhodná technika najmä u starších detí, adolescentov,

dospelých a u pacientov v ktoromkoľvek veku po operácii

 Anomálie situs viscero - atrialis (situs solitus, inversus, ambiguus), malpozícia srdca
(dextrocardia, levocardia), CMR ponúka takmer 100% senzitivitu spoľahlivej

69
 a presnej diagnózy.
 Anomálie predsiení a venózne anomálie - predsieňový defekt septa - anomálny pľúcny
venózny návrat.
 Anomálie atrioventrikulárnych chlopní - anatomické odchýlky mitrálnej
a trikuspidálnej chlopne - funkčné chlopňové chyby - Ebsteinova anomália.
 Anomálie komôr. CMR excelentná technika na zobrazenie morfológie predsiení
a komôr - izolovaný defekt komorového septa - aneuryzmy komôr - hodnotenie
objemov, funkcie a masy pravej a ľavej komory.
 Anomálie semilunárnych chlopní - izolovaná stenóza pulmonálnej chlopne -
supravalvulárna stenóza pulmonálnej chlopne - pulmonálna regurgitácia - stenóza
aortálnej chlopne - subaortálna stenóza - supravalvulárna stenóza.
 Vrodené vývojové chyby ciev - malpozícia veľkých ciev - postoperačné sledovanie.
 Aortálna koarktácia.

2. Získané vaskulárne ochorenie – stanovenie diagnózy a sledovanie pacientov s aneuryzmou

aorty (zahŕňajúce aj Marfanov syndróm). Kardio MR angiografia je vhodná na predoperačné
plánovanie liečby stentom pri aortálnych aneuryzmách. Ďalej je vhodná pri diagnóze
dissekcie aorty, intramurálnom hematóme aorty a penetrujúcom ulkuse aorty. Využitie MR
angiografie sa našlo aj pri hodnotení anatómie pľúcnych artérií a ich prietokoch, pľúcnej
embólie.

3. Hodnotenie funkcie a masy komôr CMR je vynikajúca metóda, vhodná na meranie veľkosti
jednotlivých srdcových oddielov, hrúbky steny, tvaru. Aj napriek tomu, že nie je možné
odmerať absolútne napätie steny myokardu, CMR umožňuje získať najpresnejšie výsledky.
Táto metóda hodnotenia objemov ľavej a pravej komory srdca je veľmi presná a dobre
reprodukovateľná.

 hodnotenie globálnej funkcie komôr – je možné vizuálne na cine trueFISP

sekvenciách (videoslučkách), alebo kvantifikáciou pohybu steny a zhrubnutia steny
myokardu pravej ale najmä ľavej komory
 hodnotenie ischemickej choroby srdca CMR zahŕňa dôležité poznatky o zobrazení
efektov koronárnej choroby ako je ischémia, ktorá sa prejavuje ako poruchy pohybu
steny myokardu (hypokinéza, akinéza a dyskinéza) a poruchy perfúzie myokardu.
Veľmi dôležité je zistenie infarktu myokardu už vo včasnom štádiu, jeho lokalizácie
a stupeň poškodenia. Infarkt myokardu môže byť – STEMI a nonSTEMI (s eleváciou
ST segmentu a bez elevácie ST segmentu na EKG), subendokardiálny, transmurálny

70
 infarkt myokardu. Rozsah poškodenia a následná možnosť reperfúzie závisí od dĺžky
trvania uzatvorenia koronárnej artérie. Čím dlhšie časové obdobie, tým nižšia
pravdepodobnosť úspešnosti revaskulizačného zákroku. Existujú dva
patomorfologické procesy reverzibilnej myokardiálnej dysfunkcie – stunned
myocardium“ - postischemická regionálna porucha kontraktility, môže pretrvávať
hodiny až dni po ischemickej epizóde. Hibernating myocardium“ – je
charakterizované perzistentnou redukciou prietoku krvi v pokoji, ktorá môže spôsobiť
poruchy kontraktility, ale nie je natoľko závažná, aby spôsobila infarkt myokardu.
Stunned“ a hibernating“ myokard sú preto zaradené do kategórie dysfunkčného, ale
viabilného myokardu. Na zobrazenie perfúzie a viability myokardu sa využívajú
sekvencie s kontrastnou látkou, nazývané delayed-enhancement techniky, kde sa
ischemicky poškodený myokard zobrazí svetlejší v porovnaní s okolitým zdravým
tkanivom.

Stresové CMR s použitím adenozínu, prípadne dobutamínu sa nevyužíva rutinne, ale

jeho hlavné využitie sa našlo pri hodnotení mikrovaskulárnych porúch myokardu.

• zobrazenie koronárnych artérií – s využitím modernej techniky 3D snímania, breath-

hold a navigátorovej techniky je možné zobrazenie koronárnych artérií.

4. Kardiomyopatie – zahŕňajú množstvo ochorení, sprimárnym postihnutím myokardu,

s vylúčením koronárnej choroby srdca.

 Hypertrofická kardiomyopatia – vyžaduje presnú diagnózu, určenie distribúcie

hypertrofie ajej funkčné následky, stanovenie pravdepodobnosti náhlej smrti a progresie
k srdcovému zlyhaniu. 3D CMR umožňuje precíznu definíciu hypertrofie, najmä
v oblasti apexu ľavej komory, ktorý je v echokardiografickom obraze nevizualizovateľný.

Delayed enhancement (oneskorené postkontrastné vychytávanie) pri hypertrofickej

kardiomyopatii môže zobraziť oblasti s fibrotickou prestavbou, ktoré sú spojené s rizikom
náhlej smrti a s rozvojom ľavokomorovej dilatácie a zlyhaním srdca. Non-compaction
kardiomyopatia ľavej komory – autozomálne dominantné ochorenie s poruchou normálneho
embryonálneho vývoja myokardu. Býva často spojené s mikrovaskulárnou dysfunkciou,
komorovou arytmiou a tvorbou trombov. CMR je ideálnou metódou zobrazenia trabekulizácie
ľavej komory.

 Dilatačná kardiomyopatia – CMR dobre demonštruje morfologické a funkčné

71
 abnormality dilatačnej kardiomyopatie. Výhodou CMR je aj dobré zobrazenie dilatácie
pravej komory, čo je typický obraz dilatačnej kardiomyopatie.

 Arytmogénna dysplázia (kardiomyopatia) pravej komory – CMR umožňuje zobraziť

základné diagnostické kritériá ako sú regionálne poruchy pohybu steny, zvýšený objem
pravej komory, morfologické abnormality (aneuryzma) a zvýšený signál myokardu ako
pri možnej tukovej infiltrácii steny myokardu.

 Siderotická kardiomyopatia – možná príčina zlyhania srdca. Táto kardiomyopatia vzniká

znadbytku železa upacientov shemochromatózou, svrodenou ťažkou anémiou
vyžadujúcou pravidelnú transfúziu krvi a u pacientov s beta-thalasemia major.

 Sarkoidóza srdca

 Amyloidóza

 Myokarditída

 Ochorenie perikardu – CMR má v porovnaní s CT viac výhod v zobrazení a kvantifikácii

funkčných abnormalít, ktoré môže byť spojené schorobami perikardu

 Perikardiálny výpotok

 Konstriktívna perikarditída

 Kongenitálne abnormality perikardu – cysty perikardu

 Srdcové tumory – CMR vhodné na posúdenie prerastania do okolitého tkaniva (cievy,

pľúca), infiltrujúce perikard a na chirurgické plánovanie.

 Chlopňové chyby – stále ostáva v popredí diagnostiky transezofageálna echokardiografia,

najmä u malých rýchlo sa pohybujúcich vegetácií na chlopniach pri endokarditíde.

CMR má doplňujúce postavenie pri hodnotení:

- regurgitácie – kvantifikácia regurgitovaného objemu aortálnej a mitrálnej stenózy

CMR je jediná zobrazovacia metóda schopná skutočné 3D zobrazovanie v klinickej

rutine. v kombinácii rôznych nasnímaných dát v ľubovoľnej rovine podáva verné hodnotenie
globálnych a regionálnych parametrov. 3D vizualizácia nie je štandardne vyžadovaná
v dennej praxi, ale v prípade potreby môžu byť 3D obrazy zrekonštruované.

72
Obr. 6 MR srdca – 4 komorový pohľad

73
3 Zoznam použitej literatúry

1. ACHENBACH S. Top 10 indications for CTA. Supplement to Applied Radiology. 2006,

22-27.
2. APPELTON CP, GELLOWAY JM, GONZALEZ MS et al. Estimation of left
ventricular filling pressures using 2: dimensional and Doppler echocardiopraphy in
adult patients with cardiac disease. J AM Coll Cardiol. 1993;22:1972-82.
3. BARON MG. The cardiac silhouette. J Thor Imag. 2000;15:230-42.
4. BARTEL T, KONORZA T, ARJUMAND J et al. Intracaardiac echocardiophraphy is
superior to conventional monitoring for guiding device closure of interatial
communications. Circulation. 2003;107(6):795-797.
5. BATEMAN B, CULLOM S. Atenuation correction single-photon emission computed
tomography myocardial perfusion imaging. Sem of Nucl Med. 2005;35:37-51.
6. BECKER AE, ANDERSON, RH. Pathologie des Herzens. Stütgart: Thieme, 1985.
7. BILICKÝ J. Klinická rádiológia. Bratislava: Veda, 2004. ISBN 80-224-0799-2.
8. BÖHM M, KILTER H. Kardiomyopathien. Berlin: Springer, 2006.
9. BOLLI R. Myocardial stunning“ in man. Circulation. 1992;86(6):1671-1691.
10. BRAUNWALD E, RUTHERFORD JD. Reversible ischemic left ventricular
dysfunction: evidence for the hibernating myocardium“. J Amm Coll Cardiol.
1986;8(6):1467-1470.
11. BRAUNWALD E. Heart diseases. Philadelphia: Saunders, 1980.
12. BRENNECKE R, ERBEL R. Stand der echokardiographischen Bildgebung. Zeitschrift
für Kardiol. 1998;87:75-80.
13. BUDOFF MJ, ACHENBACH S, BLUMETHAL RS et al. Assesment of coronary artery
disease by cardiac computed tomography: Scientific statement from the American Heart
Association, and Committee of Cardiac Imaging, Council on Clinical Cardiology.
Circulation. 2006;114:1761-91.
14. BUENGER RE. Five thousand acute care/emergency department chest radiographs:
comparison of requisitions with radiographic findings. J Emerg Med. 1988;6:197-202.
15. BÜCHELER E, LACKNER K, THELEN M. Einführung in die Radiologie. Stuttgart:
Thieme, 2006.
16. BURGENER FA, KORMANO M. Differential diagnosis in conventional Radiology.
Stuttgart: Thieme, 1985.

74
17. CADEMARTIRI F, PAVONE P. Advantages of retrospective ECG-gating in cardio-
thoracic imaging with 16-row multislice computed tomography. Acta Biomed Ateneo
Parmese. 2003;74(3):126-30.
18. CARR KW, ENGLER LR, FORSYTHE JR, JOHNSON AD, GOSINK W.
Measurement of left ventricular ejection fraction by mechanical cross sectional
echocardiopraphy. Circulation. 1979;59:1196-1206.
19. CASOLO GC, POGGESI L, BODDI M et al. ECG-gated magnetic resonance imaging
in right ventricular dysplasia. Am Heart J. 1987;113:1245-1248.
20. CASPARI GH, MULLER S, BARTEL T, KOOPMANN J, ERBEL R. Full
performance of modern echocardiography within the heart: in-vivo feasibiliy study with
a new intracardiac, phased – array ultrasound-tipped catheter. Eur J Echocardiogr.
2001;2(2):100-107.
21. CERQUEIRA MD, WEISSMAN NJ, DILSIZIAN V et al. Standardized myocardial
segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart: A statement for
healthcare professionals from the cardiac imaging committee of the council on clinical
cardiology of the American Heart Association. Circulation. 2002;105:539-42.
22. COLLOMB D, PARAMELLE PJ, CALAQUE O et al. Severity assesment of acute
pumonary embolism: evaluation using helical CT. Eur Radiol. 2003;13(7):1508-1514.
DOI:10.1007/s00330-002-1804-5.
23. CORNE J, CARROLL M., BROWN I., DELANY D. Rtg hrudníku, srdce a plic pro
praxi. Praha: Grada, 2004.
24. ČIHÁK R. Angiologia – nauka o cévách. In: Anatomie 3. 2., upr. a dopl. vyd. Praha:
Grada, 2004, 14-83. ISBN 80-247-1132-X.
25. DAVILA JC, SANMARCO ME. Analysis of the fit of mathematical models applicable
to the measurement of left ventricular volume. Am J Cardiol.1966;18:31-42.
26. DEURINCKX AJ. Plain film/MR imaging correlation in heart disease. Radiol Clin
North Am. 2004;42:515-41.
27. DIETLEN J. Über Grösse und Lages des normalen Herzens und ihre Abhängigkeit von
physikalischen Bedingungen. Dt Arch klin Med. 1907;88:55.
28. DOHERTY NE, FUJITA N, CAPUTO GR et al. Measurement of right ventricular mass
in normal and dilated cardiomyopathic ventricles using cine magnetic resonance
imaging. Am J Cardiol. 1992;69:1223-1228.
29. DZÚRIK R, TRNOVEC T. Štandardné diagnostické postupy. Martin: Osveta, 1998.
816 s. ISBN 80-88824-84-2.

75
30. EPPERLEIN S, WITTLICH N, MOHR-KAHALY S, ERBEL R, MEYER J.
Echokardiographische online Volumetrie mittels akusticher Quantifizierung –
Vergleiche zur manuellen echokardiopraphischen Analyse und Kineventrikulographie.
Zeitschrift für Kardiol. 1994;83:658-65.
31. ERBEL R, NEUHAUS KL, SPILLER P, BENN M, KREUZER H. Beeinflussung der
systolischen und diastolischen Ventrikelfunktion durch Kontrastmittelinjektion in den
linken Ventrikel. Zeitschrift für Kardiol. 1976;65:305-318.
32. ERBEL R, SCHWEIZER P, KREBS W, MEYER J, EFFERT S. Sensitivity and
specificity of 2-dimensional echocardiography in detection of impared left ventricular
function. Eur Heart J. 1984;5:477-489.
33. ERBEL R, SCHWEIZER P, PYHEL N, HARDRE U, MEYER J, KREBS W,
EFFERT S. Quantitative Analyse regionaler Kontraktionsstörungen des linken
Ventrikels im 2-D Echokardiogramm. Zeitschrift für Kardiol. 1980;69:56-72.
34. FEDELE F, MONTESANO T, FERRO-LUZZI M et al. Identification of viable
myocardium in parients with chronic coronary artery disease and left ventricular
dysfunction: role of magnetic resonance imaging. Am Heart J. 1994;128(3):484-489.
35. FEIGENBAUM H, CORYA BC, DILLON JC et al. Role of echocardiopraphy in
patients with coronary disease. Am J Cardiol. 1976;37:755-786.
36. FEINBERG MS, HOPKINS WE, DAVILA-ROMAN VC et al. Multiplane
tranesophageal echocardioprahic Doppler imaging accurately determines cardiac output
in critically ill patients. Chest. 1995;107:769-773.
37. FELIX R, WEIAND G. Diagnose und Differentialdiagnose des grossen Herzens.
Radiologe. 1979;19:51.
38. FROMMHOLD W, STENDER HS, THURN P. Radiologische Diagnostik in Klinik und
Praxis. Bd. 2. Stuttgart: Thime, 1983.
39. GERBER BL, GAROT J, BLEUMKE DA et al. Accuracy of contrast-enanced magnetic
resonance imaging in predicting improvement magnetic of regional myocardial function
in patients after acute myocardial infarction. Circulation. 2002;106(9):1083-1089.
40. GEVA T, VICK GW, WENDT RE et al. Role of spin echo and cine magnetic resonance
imaging in presurgical planning of heterotaxy syndrome. Comparison with
echocardiography and catheterization. Circulation. 1994;90:348-356.
41. GOYEN M, LAUB G, LADD ME et al. Dynamic 3D MR angiography of pulmonary
arteries in under four seconds. J Magn Reson Imaging. 2001;101:2503-2509.
42. GROSSE-BROCKHOFF F. Klinische Pathologie der erworbenen Herzklappenfehler.
Verh dt Ges kreisl Forsch. 1954;20:19.

76
43. GROTHUES F, SMITH GC, MOON JC et al. Comparison of interstudy reproducibility
of cardiovascular magnetic resonance with twodimensional echocardiographyin normal
subjects and in patients with heart failure of left ventricular hypertrophy. Am J Cardiol.
2002;90:29-34.
44. GUERET P, MEHRBAUM S, WYATT HL, UCHIJAMA T, LANG PW, CORDAY E.
2-dimensonal echocardiographic quantitation of left ventricular volumes and ejection
fraction. Importance of accounting for dyssenergy in short axis reconstruction models.
Circulation. 1980;62:1308-1318.
45. HACHAMOVITCH R, BERMAN D. The use of nuclear cardiology in clinical decision
making. Sem Nucl Med. 2005;35:62-72.
46. HAUBER B, GOHRING S, REIFART N. Thoracic radiography as routine within
cardiological diagnosis? Dt Med Wochenschr. 1997;122:396-399.
47. HIGGINS CB, DE ROOS A. MRI and CT of the Cardiovascular System. Philadelphia
Pa., London: Lippincott Williams & Wilkins, 2006.
48. HILLENBRAND HB, KIM RJ, PARKER MA et al. Early assessment of myocardial
salvage by contrast-enhanced magnetic resonance imaging. Circulation.
2000;102(14):1678-1683.
49. HIRSCH R, KILNER PJ, CONNELLY MS et al. Diagnosis in adolescents and adults
with congenital heart disease. Prospective assessment of individual and combined roles
of magnetic resonance imaging and transesophageal echocardiography. Circulation.
1994;90:2937-2951.
50. HOFFMAN MH, SHI H, SCHMITZ BL et al. Noninvasive coronary angiography with
multislice computed tomography. JAMA. 2005;293(20):2471-2478.
51. HOFMANN LK, ZOU KH, COSTELLO P, SCHOEPF UJ. Electrocardiographically
gated 16-section CT of the thorax. Cardiac motion suppresion. Radiology.
2004;233(3):927-933.
52. HOPPE U, DEDERICHS B, DEUTSCH HJ et al. Congenital heart disease in adults and
adolescents: comparative value of transthoracic and transesophageal echocardiography
and MR imaging. Radiology. 1996;199:669-677.
53. HUBBELL FA, GREENFILED S, TYLER JL, CHETTY K, WYLE FA. The impact of
routine admission chest x- ray films on patient care. N Engl J Med. 1985;312:209-213.
54. HURST JW. The examination of the heart: the importance of initial screening. Cis Mon.
1990;36:245-313.

77
55. CHOUDHURY L, MAHRHOLDT H, WAGNER A et al. Myocardial scarring in
asymptomatic or mildly symptomatic patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am
Coll Cardiol. 2002;40(12):2156-2164.
56. CHUNG YC, LEE VS, LAUB G et al. Inversion recovery cine trueFISP for optimizing
TI in myocardial infarct imaging. Proc Intl Soc Mag Reson Med. 2002;10:219.
57. JOHNSON RA, RUBIN LJ. Noninvasive evaluation of right ventricular function. Clin
Chest Med. 1987;8:65-80.
58. KERN MJ. Syndrome X: Understanding and evaluating the patient with chest pain and
normal coronary arteriograms. Heart Dis Stroke. 1992;1:299-302.
59. KERSTING-SOMMERHOFF BA, DIETHELM L, STANGER P et al. Evaluation of
complex congenital ventricular anomalies with magnetic resonance imaging.
Am Heart J. 1990;120:133-134.
60. KIM RJ, FIENO DS, PARRISH TB et al. Relationship of MRI delayed contrast
enhancement to irreversible injury, infarct age, and contractile function. Circulation.
1999;100(19):1992- 2002.
61. KIM RJ, WU E, RAFAEL A et al. The use of contrast-enhanced magnetic resonance
imaging to identify reversible myocardial dysfunction. N Engl J Med.
2000;343(20):1445-1453.
62. KING DL, JAFFEE CC, SCHMIDT DH, ELLIS K. Left ventricular volume
determination by cross- sectional cardiac ultrasonography. Radiology.
1972;104:201-202.
63. KREITNER K-F, SANDSTEDE J. CT des Herzens: Aktuelle Leitlinien. Fortschr
Roentgenstr. 2004;176:632-637.
64. KWONG RY. Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging. Totowa: Humana Press,
2008.
65. LEBER AW, KNEZ A, VON ZIEGLER F et al. Quantification of obstructive and
nononstructive coronary lesions by 64-slice computed tomography: Comparative study
with quantitative coronary angiography and intravascular ultrasound. J Am Coll
Cardiol. 2005;46:147-154.
66. LEY S, KAUCZOR HU, HEUSSEL CP, KRAMM T, MAYER E, THELEN M,
KREITNER KF. Value of contrast-enhanced MR angiography and helical CT
angiography in chronic thrombembolic pulmonary hpyertension. Eur Radiol.
2003;13(10):2365-71. DOI:10.1007/s00330-003-1878-8.
67. LUND JT, EHMAN RJ, JULSRUD RR et al. Cardiac masses: Assesment by MR
imaging. Am J Roentgenolog. 1989;152(3):469-472.

78
68. MAHRHOLDT H, WAGNER A. PARKER M et al. Relationship of contractile
function to transmural extent of infarction in patients with chronic coronary artery
disease. J Am Coll Cardiol. 2003;42(3):505-512.
69. MCCROHON JA, RICHMOND DR, PENNELL DJ et al. Isolated noncompaction
myocardium- a rarity or missed diagnosis? Circulation. 2002;106:22-23.
70. MILLER TD, CHRISTIAN TF, HOPFENSPIRGER MR et al. Infarct size after acute
myocardial infarction measured by quantitative tomographic 99mTc sestamibi imaging
predicts subsequent mortality. Circulation. 1995;92(3):334-341.
71. NIKOLAOU K, KNEZ A, RIST C et al. Accuracy of 64-MDCT in the diagnosis of
ischemic heart disease. AJR Am J Roentgenol. 2006;187(1):111-117.
72. OUDKERK M, VAN BEEK EJ, WIELOPOLSKI P et al. Comparisom of contrast-
enhanced magnetic resonance angiography and conventional pulmonary angiography
for the diagnosis of pulmonary embolism, a prospective study. Lancet.
2002;359:1643-1647.
73. PAGLEY PR, BELLER GA, WATSON DD et al. Improved outcome after coronary
bypass surgery in patients with ischemic cardiomyopathy and residual myocardial
viability. Circulation. 1997;96(3):793-800.
74. POHOST GM, NAYAK KS. Handbook of Cardiovascular Magnetic Resonance
Imaging. New York: Informa Healthcare USA, 2007. ISBN 978-0-8247-5841-7.
75. PROKOP M, GALANSKI M. Patient Preparation and Contrast Media. 3. [kap.].
In: Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body. Stuttgart: Thieme, 2003,
83-108.
76. PROKOP M, GALANSKI M. Vascular System. 24. [kap.]. In: Spiral and Multislice
Computed Tomography of the Body. Stuttgart: Thieme, 2003, 825-928.
77. PROKOP M. Multislice CT angiography. Eur J Radiol. 2000;36(2):86-96.
78. RAFF GJ, GALLAGHER MJ, O NEIL WW, GOLDSTEIN JA. Diagnostic accuracy of
noninvasive angiography using 64-slice spiral computed tomography. J Am Coll
Cardiol. 2005;46:552-557.
79. RAMANI K, JUDD RM, HOLLY TA et al. Contrast magnetic resonance imaging in the
assessment of myocardial viability in patients with stable coronary artery disease and
left ventricular dysfunction. Circulation. 1998;98(24):2687-2694.
80. RAMRAKHA P, HILL J. Oxford handbook of Cardiology. Oxford: Oxford University
Press, 2006.

79
81. ROGERS WJ Jr., KRAMER CM, GESKIN G et al. Early contrast enhanced MRI
predicts late functional recovery after reperfused myocardial infarction. Circulation.
1999;99(6):744-750.
82. SARDANELLI F, MOLINARI G, PETILO et al. MRI in hypertrophic cardiomyopathy:
morphofunctional study. J Comput Assist Tomogr.1993;17:862-872.
83. SELVANAYGAM JB, KARDOS A, FRACIS JM et al. Value of delayed-enhancement
cardiovascular magnetic resonance imaging in predicting myocardial viability after
surgical vascularization. Circulation. 2004;110(12):1535-1541.
84. SCHILLER NB, SHAH PM, CRAWFORD M et al. Recommendations for quantitation
of the left ventricle by 2-dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiogr.
1998;2:358-367.
85. SCHUIJF JD, SHAW LJ et al. Metaanalysis of comparative diagnostic performance of
magnetic resonance imaging and multislice computed tomography for noninvasive
coronary angiography. Am Heart J. 2006;151:404-411.
86. SCHWARZ KQ, CHEN X, STEINMETZ S, PHILIPS D. Harmonic imaging with
levovist. J Am Soc Echocardiogr. 1997;10:1-10.
87. STEIN PD, BEEMATH A, KAYALLI F et al. Multi-detector computed tomography for
the diagnosis of coronary artery disease: A systematic review. Am J. Med.
2006;119:203-216.
88. SUN JP, PU M, FOUAD FM et al. Automated cardiac output measurement by
speciotemporal integration of colour Doppler data. Circulation. 1997;95:932-939.
89. SUZUKI J, CAPUTO GR, MASUI T et al. Assessment of right ventricular diastolic and
systolic function in patients with dilated cardiomyopathy using cine magnetic resonance
imaging. Am Heart J. 1991;122:1035-1040.
90. TAWAKOL A, MIGRINO R, HOFFMANN U et al. Noninvasive in vivo measurement
of vascular inflammation with F-18 fluoredeoxyglucose positron emission tomography.
Journal of Nuclear Cardiology. 2005;12:294-301.
91. THELEN M, ERBEL R, KREITNER K-F, BARKHAUSEN J. Bildgebende
Kardiodiagnostik. Georg Thieme Verlag, 2007. ISBN 978-3-13-135871-4.
92. TRAVIN M, BERGMANN S. Assessment of myocardial viability. Seminars of Nuclear
Medicine. 2005;35:2-16.
93. WIELOPOLSKI PA, VAN GEUNS RJ, DE FEYTER PJ, OUDKERK M. Breath-hold
coronary MR angiography with volume targeted imaging. Radiology.
1998;209:209-219.

80
94. WU E, JUDD RM, VARGAS JD et al. Visualisation of presence, location, and
transmural extent of healed Q- wave and non-Q-wave myocardial infarction. Lancet.
2001;357(9249):21-28.

81