ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.

HỒ CHÍ MINH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
------------------------ -------------------------

ĐƠN XIN NGHỈ PHÉP

Tôi tên: ...................................................................Sinh năm.....................................:
................................................................................
Chức vụ: ...................................................Thâm niên công tác:..................................
Đơn vị công tác ( phòng, ban, bộ môn):......................................................................
Địa chỉ thường trú ( nơi ở hiện nay):...........................................................................
Thời gian nghỉ phép:........................ từ ngày................... đến ngày............................
Lý do nghỉ phép:.........................................................................................................
- Phép thường niên  - Phép gia cảnh  - Phép ốm đau 
- Phép thai sản  - Nghỉ tai nạn  - Nghỉ con ốm 
Phép năm ............. Số ngày đã sử dụng Số ngày xin nghỉ Số ngày còn lại

Địa chỉ nơi nghỉ phép:...............................................................................................

Tp. Hồ Chí Minh, ngày ...... tháng......năm ........

Ý kiến của Trưởng ( Phòng, Ban, Bộ môn) Người xin phép

---------------------------------------
---------------------------------------
---------------------------------------
---------------------------------------

Kính đề nghị Trưởng Khoa

--------------------------------------
--------------------------------------
Ngày .........tháng.........năm.......... Ngày .........tháng.........năm..........
Trưởng (Phòng, Ban, Bộ môn) TRƯỞNG KHOA