BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAY FORMU

Çalışmanın Başlığı: [Çalışmanın Adı]

Müfettişler: [ Sorumlu araştırmacıyı/araştırmacıları listeleyin ; diğerleri PI'nin takdirine bağlı

olarak dahil edilebilir.]
 güncelliğini yitirmesini önlemek için yalnızca kilit kıdemli personelin adını vermeyi düşünün.
Bu belgedeki bilgiler yeterince ayrıntılı, organize edilmiş ve anlamayı kolaylaştıracak bir şekilde
sunulmalıdır ZORUNLU .

Bir Araştırma Çalışmasının Parçası Olma Daveti

Bir araştırma çalışmasına katılmaya davetlisiniz . Bu form, katılmak isteyip istemediğinize karar
vermenize yardımcı olacak bilgiler içerir - lütfen dikkatlice inceleyin. Araştırma çalışmaları
yalnızca katılmayı seçen kişileri içerir; katılımınız tamamen isteğe bağlıdır ve istediğiniz zaman
bırakabilirsiniz.
Lütfen katılmaya karar vermeden önce çalışma veya bu formla ilgili sorularınızı proje
personeline sorun.
Onay formunuz dört sayfadan uzun olacaksa, bu bölüm AYRICA muhtemel katılımcılarınızın katılmak
isteyip istemeyeceklerinin nedenlerini anlamalarına yardımcı olacak temel bilgilerin kısa ve odaklanmış
bir sunumunu da içermelidir. Bu bilgi , anlaşılmasını kolaylaştıracak şekilde düzenlenmeli ve
sunulmalıdır ZORUNLU . Bu "kısa özet", 2018 Ortak Kuralı'nın (İnsan Denekler Yönetmeliği)
gerektirdiği yeni bir bölümdür .

Giriş ve Çalışmanın Amacı

Bu çalışmanın amacı [Çalışmanın amacını meslekten olmayan bir kişinin terminolojisini

kullanarak açıklamak].
 Bilimsel jargon kullanmayın.
 Deneklerin gerçek amaç hakkında aldatılması gerekiyorsa, araştırmayı tehlikeye atmadan
mümkün olduğunca açıklayın.
 araştırma amaçlı bir ilacın veya tıbbi cihazın kullanımını içeriyorsa, çalışmanın amacı aynı
zamanda "araştırma amaçlı"nın ilacın veya cihazın Gıda ve İlaç İdaresi tarafından
onaylanmadığı anlamına geldiğini de açıklığa kavuşturmalıdır ] .
Bu çalışma [fon sağlayan kurumun adı] tarafından finanse edilmektedir . Uygun değilse atlayın.

Katılım Uygunluğu

Dahil etme kriterlerini meslekten olmayan kişilerin terimleriyle listelerseniz ] bu çalışmaya

katılmaya hak kazanırsınız .
[Anahtar dışlama kriterlerini tanımlayın] ise katılmamalısınız .
Uygun olduğunda şunları da ekleyin: Uygun olup olmadığınızı belirlemek için [Tarama sürecini ve
prosedürlerini açıklayın].

KİK – Bilgilendirilmiş Onay Şablonu – Standart 10Sayfa 1

Revize 01/24/2022
  "Katılmaya Uygunluk" bölümü, dahil etme/hariç tutma kriterleri gönüllü güvenliği ile ilgili
olmadıkça (örn. katılımın riskli veya güvensiz olabileceği kişilerin kaydedilmesinden kaçınılması)
veya savunmasız gönüllülerin kasıtsız olarak kaydedilmesini önleme önlemi olarak önemli
olmadıkça (örn. 18 yaşından küçükler).
 dışlanmasına neden olabileceği konusunda insanları bilgilendirdiğinizden emin olun .
Çalışma Prosedürlerinin Tanımı

Katılmayı kabul ederseniz, sizden [ deneklerden araştırma sırasında katılmalarının isteneceği

TÜM prosedürleri açıklamanız ] istenecektir .
 Meslekten olmayan kişinin terminolojisini kullanın ; bilimsel veya araştırma jargonundan
kaçının.
 Doğrudan KİK uygulamasından veya hibe tekliflerinden kopyalanan/yapıştırılan ifadeleri
kullanmaktan kaçının. Bu tür ifadeler tipik olarak karmaşık veya tekniktir ve çalışmayı
katılımcılara açıklamaya uygun değildir.
 Açıklama açık ve takip etmesi kolay olmalıdır. Madde işaretleri, tablolar, bölüm başlıkları,
numaralandırılmış adımlar vb. kullanımı okunabilirliğe yardımcı oluyorsa teşvik edilir.
 Uygunsa, uygunluk/tarama değerlendirmesi için prosedürleri dahil edin. Ayrıca, katılımcıları ,
tarama/uygunluk değerlendirmesinin sonuçlarına göre katılmak üzere seçilmeyebilecekleri
konusunda bilgilendirin .
 Anketler, mülakatlar, odak grupları için, sorulacak soruların veya tartışılacak konuların
türlerinin/doğasının bir açıklamasını ekleyin.
 Katılımcılar veya eylemleri kaydedilecekse (ses, video, ekran görüntüsü vb.) bu mutlaka
belirtilmelidir.
 Uygun muaf araştırma için, katılımcılar araştırmanın doğası veya amaçları konusunda
aldatılacaksa, şuna benzer bir ifade ekleyin:
o Araştırmanın doğası veya amaçları hakkında bilgi sahibi olmayacak veya yanlış
yönlendirileceksiniz.
 Kan alınacaksa, nasıl ve nereden (kolunuzdaki bir damardan, parmak ucundan vb.), kaç kez kan
alınacağını ve her seferinde ve toplamda ne kadar kan alınacağını belirtin. (çay kaşığı veya
yemek kaşığı gibi yaygın ölçü terimleriyle).
 Kullanılacak ekipmanın fotoğraflarının veya diğer görsel yardımcıların anlaşılmasını sağlamaya
yardımcı olması teşvik edilir.
 Çalışma herhangi bir deneysel cihaz, ilaç veya diğer deneysel tedavi/müdahale türlerini
içeriyorsa, onay belgesinde hangilerinin deneysel olduğu ve hangilerinin olmadığı
belirtilmelidir.
 biyo -örnekler almayı içeriyorsa , araştırmanın tüm genom dizilemesini içereceği veya
içerebileceği konusunda katılımcılara bilgi verilmelidir . Ayrıca meslekten olmayan kişinin
terminolojisini kullanarak tüm genom dizilemenin ne olduğu ve onlar için ne anlama geldiği
konusunda bilgilendirilmeleri gerekir .

Tahmini Katılım Süresi veya Süresi :

KİK – Bilgilendirilmiş Onay Şablonu – Standart 10Sayfa 2

Revize 01/24/2022
Katılımınız [Araştırmanın her bir bileşenini (ilgili olduğunda) tamamlamak için gereken tahmini
süre ve gereken ziyaret/temas sayısı dahil olmak üzere gönüllülerin beklenen toplam katılım
süresini dahil edin] kadar sürecektir.
 Açıklama , öngörülen süre taahhüdünü doğru ve net bir şekilde açıklamalıdır . Genel olarak,
zaman taahhüdünü biraz fazla tahmin etmek daha iyidir . Süre değişiklik gösterecekse, tahmini
süreyi aralıklar halinde belirtin (örn. Görüşmeler, ne kadar bilgi paylaşmak istediğinize bağlı
olarak 2 – 3 saat sürecektir. ).
 İstenirse prosedürler ve süre bölümleri birleştirilebilir (örneğin, Alkol kullanımına yönelik
tutumlarınız hakkında yaklaşık 20 dakika sürmesi gereken bir anketi doldurmanız istenecektir;
Önümüzdeki dört hafta boyunca haftada bir kez laboratuvarımızı ziyaret etmeniz istenecektir. —
her ziyaret yaklaşık bir saat sürmelidir; Tesisimizi ziyaretiniz yaklaşık 45 dakika sürecek ve
sizden bir egzersiz geçmişi anketi doldurmanız ve 20 dakika koşu bandında yürümeniz
istenecektir ).

Riskler veya Rahatsızlıklar

Bu çalışmaya katılırken aşağıdaki riskleri veya rahatsızlıkları yaşayabilirsiniz: [Makul olarak

öngörülebilir tüm fiziksel, bilgisel, duygusal, psikolojik, yasal, acı, rahatsızlık ve mahremiyet
endişelerini listeleyin. Herhangi bir ilacın, takviyenin veya diğer maddelerin yan etkileri not
edilmelidir .]
 Riskler veya rahatsızlıklar, çalışma prosedürlerine göre büyük ölçüde değişir ve aşağıdakileri
içerir, ancak bunlarla sınırlı değildir:
o bir anket veya görüşme sırasında hassas soruları yanıtlamaktan, çalışma görevleri
sırasında video veya ses kaydı almaktan vb. kaynaklanan utanç veya duygusal
rahatsızlık.
o gizlilik kaybından kaynaklanan zarar,
o hareket hastalığı/simülatör hastalığı,
o egzersizden kaynaklanan kas veya eklem ağrısı/ağrısı;
o ağrı, morarma, baş dönmesi ve kan alımından kaynaklanan olası enfeksiyon,
o ilaçlardan veya diyet takviyelerinden kaynaklanan yan etkiler,
o alerjik veya diğer reaksiyonlar (örn. baş ağrıları, nöbetler, vb.)
o sensörlerin uygulanmasından veya aktivite izleyicilerinin takılmasından (örn. Fitbits,
vb.) kaynaklanan cilt tahrişi.
 Riskler veya rahatsızlıklar , sıradan bir kişinin terminolojisi kullanılarak açıkça belirtilmelidir .
 Riskleri, beklenen meydana gelme sıklığına (örneğin olası olanlar, meydana gelebilecek ancak
daha az olası olanlar, vb.) ve ciddiyetine (hafif, orta, vb.) göre ayırmak yararlı olabilir.
 Uygulanabilir olduğunda, riski/rahatsızlığı azaltmak için tüm önlemleri dahil edin.
 Öngörülebilir bir risk/rahatsızlık yoksa, lütfen katılımcıları buna göre bilgilendirin.
Eklemeyi düşünün :
Şu anda öngörülemeyen riskler veya rahatsızlıklar olabilir. Bu çalışmaya katılmaya devam etme
isteğinizle ilgili olabilecek, öğrendiğimiz her türlü önemli yeni bilgiyi size anlatacağız.
Uygulanabilir olduğunda şunları da ekleyin: Bu çalışma sırasında hamileyseniz veya hamile
kalırsanız, embriyo veya fetüs için şu anda öngörülemeyen riskler olabilir.

KİK – Bilgilendirilmiş Onay Şablonu – Standart 10Sayfa 3

Revize 01/24/2022
Size ve Başkalarına Faydaları

Bu çalışmada elde edilen bilgilerin topluma, bilgiyi ilerletmeye vb. nasıl yardımcı olacağını
açıklayın] .
Sizden [çalışmaya katılımdan doğrudan fayda sağlamanız beklenmiyor] VEYA [katılımcıların
katılmaktan doğrudan fayda sağlayabilecekleri beklenen yolları açıklayın] .
 Katılımcılar genellikle araştırmaya katılımdan doğrudan fayda sağlamazlar.
 Katılımcılara makul olarak öngörülebilir doğrudan faydalar varsa, faydalar abartılamaz.
 bilgilerin (örn. kan alımından elde edilen bilgiler, doğrulanmış sağlık taraması, DXA taramaları
vb. ) koşullar. Örneğin:
Araştırmanın bir parçası olarak sağlığınız hakkında bilgi edinebiliriz. Bu bilgiyi sizinle [nasıl
veya neden paylaşmayacağınızı açıklayın] paylaşacağız / yapmayacağız ] .

Masraflar ve Tazminat Masraf ve tazminat yoksa atlayın.

Bu çalışmaya katılmaktan herhangi bir maliyetiniz [olmayacak/olmayacak] . [Maliyetler

olacaksa, bunların ne olacağını özellikle belirtin.]

Sen [yapacaksın/yapmayacaksın] bu çalışmaya katılmak için telafi edilecektir. Katılımcılara

herhangi bir miktarda tazmin edilecekse şunu ekleyin: Ödeme almak için bir form doldurmanız
gerekecek. Ödemelerin, ABD'de mi yoksa başka bir ülkede mi yasal olarak ikamet ettiğinize
bağlı olarak değişen vergi stopajı gerekliliklerine tabi olabileceğini lütfen unutmayın. Gerekirse,
aldığınız ödemeden vergi kesintisi yapılacaktır .
Ödeme 100 ABD doları veya daha fazlaysa, aşağıdaki dili de ekleyin: Size ödeme
yapabilmemiz için sosyal güvenlik numaranızı (SSN) ve adresinizi forma vermeniz gerekecektir.
İsteğe bağlı—bilgiye neden ihtiyaç duyulduğunu açıklamak için kullanılabilir : Bu bilgiler,
Üniversitenin devlet raporlama gerekliliklerini yerine getirmesine olanak tanır. Bu bilgileri
güvende tutmak için gizlilik önlemleri uygulanmaktadır. Sosyal güvenlik numaranızı ve
adresinizi vermek istemiyorsanız, ödeme(ler) almaktan vazgeçebilir ve araştırma çalışmasına
devam edebilirsiniz. Katılımcı tazminatı için gerekli belgelerle ilgili bilgiler Kontrolör
Departmanından alınabilir: (515) 294-0457 veya http://www.controller.iastate.edu .
 Kişi, katılımından dolayı para veya başka bir takdir belgesi alacaksa, bunun ne zaman
verileceğini ve tam veya kısmi ödeme koşullarını açıklayın (örneğin, çalışmaya katılımınızı
sürdürmemeye karar verirseniz, size 5 ABD doları tazmin edilecektir . her ziyaret için.).
 tüm çalışma prosedürlerinin tamamlanması zorunlu tutulamaz —tüm çalışmanın
tamamlanmasının tazminatın temeli haline getirilmesi zorlayıcı kabul edilir.
 Öğrencilere katılım karşılığında ders kredisi veya ek kredi verilecekse, lütfen kredi miktarını
belirtiniz ve araştırmaya katılmanın yanı sıra ekstra kredi kazanmak için alternatif yöntemleri
açıklayınız (örn. araştırma makalesi yazmak, başka araştırma projelerine katılmak).

KİK – Bilgilendirilmiş Onay Şablonu – Standart 10Sayfa 4

Revize 01/24/2022
Katılım Alternatifleri Uygun değilse atlayın.

 Ders kredisi sunulduğunda, öğrencilerin bu bölümde veya yukarıdaki "Maliyetler ve Tazminat"

bölümünde aynı miktarda kredi kazanabilecekleri araştırma dışı alternatif yolların
kullanılabilirliğini açıklayın.
 Uygulanabilir olduğunda, katılımcılar için istenebilecek katılım alternatiflerini listeleyin
(örneğin, katılabilecekleri ve benzer hizmetler alabilecekleri diğer benzer programlar, mevcut
alternatif tedaviler/terapiler vb.).

Araştırma Katılımcısı Olarak Haklarınız

Bu çalışmaya katılmak tamamen isteğe bağlıdır . Herhangi bir zamanda, herhangi bir nedenle,
herhangi bir ceza veya olumsuz sonuç olmaksızın araştırmaya katılmamayı veya katılmayı
bırakmayı seçebilirsiniz. Anket, görüşme, odak grup veya benzeri yöntemleri içeren çalışmalar
için şunları ekleyin: Cevaplamak istemediğiniz soruları atlayabilirsiniz.
 özellikle araştırmacı ve denekler arasında hiyerarşik ilişkiler varsa, katılımcıların katılıp
katılmamayı seçerken sahip olabilecekleri endişeleri tahmin etmeye çalışın .
o Araştırmacı bir öğretim üyesiyse, ISU öğrencileri öğrenci olarak konumlarıyla ilgili
olumsuz sonuçlardan (yani notlar, gelecekteki tavsiye mektupları, asistanlıklar vb.)
endişe duyabilirler.
o Çalışanlar, katılma ya da katılmama tercihlerine bağlı olarak istihdamları üzerindeki
olumsuz etkilerden endişe duyabilirler.
o Bu endişeler , bu sorunlarla doğrudan ilgili ifadeler dahil edilerek bu bölümde ele
alınabilir (örneğin, "Katılıp katılmama konusundaki seçiminiz, bir öğrenci veya çalışan
olarak sizi hiçbir şekilde etkilemeyecektir.").
Çalışmanız için geçerliyse, aşağıdakileri ekleyin :
 Çalışmadan erken ayrılırsanız [Ekipman iadesi gibi geri çekme prosedürlerini, erken geri
çekilmeyle ilgili güvenlik endişelerini veya katılımcıların bilmesi gereken diğer bilgileri
açıklayın.]
 Aşağıdaki durumlarda çalışmaya katılımınızı sonlandırabiliriz: [deneğin katılımının
sonlandırılabileceği öngörülebilir koşulları ve/veya nedenleri listeleyin .]
 Geri çekme noktasına kadar toplanan verilere ne olacağını açıklayın (yani, zaten
toplanmış olan veriler saklanacak ve analiz için kullanılacak mı yoksa yok edilecek mi?).
Not: FDA tarafından düzenlenen klinik deneyler için , deneğin geri çekildiği ana kadar
toplanan tüm veriler , araştırma veri tabanında saklanmalıdır . Bu nedenle, onay belgesi,
araştırma katılımcılarına, geri çekilseler bile verilerinin analiz için saklanacağını bildirmelidir .
Araştırma gönüllülerinin hakları veya araştırmayla ilgili yaralanma hakkında herhangi bir
sorunuz varsa , lütfen KİK Yöneticisi, (515) 294-4566, IRB@iastate.edu veya Müdür, (515) 294-
3115, Office of Research Ethics ile iletişime geçin. , Iowa Eyalet Üniversitesi, Ames , Iowa
50011.

KİK – Bilgilendirilmiş Onay Şablonu – Standart 10Sayfa 5

Revize 01/24/2022
Araştırma Yaralanması ( Denek için minimumdan daha fazla risk varsa bu ifade dahil
edilmelidir.) Geçerli değilse çıkarın.

Araştırmaya katılımınızdan kaynaklanan herhangi bir yaralanmanız olduğuna inanıyorsanız,

lütfen araştırmacılara bildirin. Araştırmacılar, uygunsa, acil tedaviyi bulmanızda size yardımcı
olabilir, ancak maliyetten siz veya sigorta şirketiniz sorumlu olacaktır. [ Uygulanabilir
olduğunda şunu ekleyin :  Uygun şartlara sahip Iowa Eyalet Üniversitesi öğrencileri, Thielen
Öğrenci Sağlık Merkezi'nden tedavi görebilir .] Çalışmaya katılmayı kabul ederek, bu çalışmada
bulunmanız nedeniyle zarar görmeniz halinde ücret talep etme hakkınızdan vazgeçmiş
sayılmazsınız . Ancak, Üniversiteden talep edilen ödeme talepleri , Iowa Haksız İddialar Yasası
(Iowa Code Chapter 669) dahil olmak üzere, yalnızca Iowa yasalarının izin verdiği ölçüde
ödenecektir .

Gizlilik

Katılımcıları tanımlayan araştırma kayıtları , yürürlükteki yasa ve yönetmeliklerin izin verdiği

ölçüde gizli tutulacak ve izniniz olmadan kamuya açıklanmayacaktır. Ancak, araştırmanın
güvenli ve sorumlu bir şekilde yapıldığından emin olmaktan sorumlu diğer kişilerin ve ofislerin
bilgilerinizi görmesi mümkündür. Buna federal hükümet düzenleyici kurumları, [Gıda ve İlaç
İdaresi, finansman kuruluşu vb. gibi diğer tüm ilgili grupları listeleyin ], Iowa Eyalet
Üniversitesi'nin denetim departmanları ve Kurumsal İnceleme Kurulu (insan üzerinde yapılan
araştırma çalışmalarını inceleyip onaylayan bir komite) inceleyebilir ve/ veya kalite güvencesi ve
veri analizi için çalışma kayıtlarını kopyalayın. Bu kayıtlar özel bilgiler içerebilir.
 Çalışma FDA tarafından düzenleniyorsa (ilaçlar, tıbbi cihazlar, gıda katkı maddeleri vb.
üzerine araştırmaları içeriyorsa), FDA yukarıda kayıtları inceleyebilecek veya
kopyalayabilecek bir kuruluş olarak tanımlanmalıdır.
Çalışma kayıtlarının ve verilerinin gizliliğini korumak için aşağıdaki önlemler alınacaktır :
[örneğin, herhangi bir kodlama sisteminin kullanımını, tanımlayıcı bilgilerin toplanıp
toplanmayacağını veya saklanacağını vb. açıklayın. Tanımlayıcılar verilerle birlikte tutulacaksa ,
bu de belirtilmelidir. Ayrıca, verilerin (video ve ses dahil tüm formatlarda) ve herhangi bir
tanımlayıcının nasıl gizli tutulacağına (ör. kilitli dosya dolabı, parola korumalı bilgisayar
dosyaları, erişimin nasıl kontrol edileceği vb.) ilişkin belirli ayrıntıları sağlayın.]
 Kimliği gizlenmiş verileri gelecekte başkalarıyla paylaşma planlarını dikkate aldığınızdan emin
olun (finansman, yayın vb. bir koşul olarak gerekli olabilir). "Yalnızca yukarıda adı geçen
araştırmacılar verilere erişebilecek" gibi esnekliği sınırlayan iddialardan kaçının.
 Verileri belirli konumlarda depolama veya erişimi belirli kişilerle sınırlandırma planları gibi
hızla geçerliliğini yitirecek aşırı spesifik planlardan kaçının.
 kesinlikle emin olmadığınız sürece , KİK verileri yok etmek için herhangi bir plan
BELİRTMEMEYİNİZ. Tanımlayıcıların yok edilmesi genellikle gizliliğin sağlanması için
yeterlidir; tanımlanmamış verilerin süresiz olarak saklanması genellikle kabul edilebilir (ve
tercih edilir). Gerçek verilerin imhası, verilerin kimliğinin gizlenemediği ve saklamanın özneler
için makul olmayan bir risk oluşturduğu oldukça sıra dışı durumlarda gerekli olabilir.

KİK – Bilgilendirilmiş Onay Şablonu – Standart 10Sayfa 6

Revize 01/24/2022
NIH tarafından finanse edilen araştırma için, katılımcıları NIH Inclusion Across the Lifespan Policy
raporlama gerekliliklerine uyma planları hakkında bilgilendirmek için aşağıdaki metni ekleyin :
Cinsiyetiniz/cinsiyetiniz, ırkınız, etnik kökeniniz ve yaşınız gibi kişisel özellikleriniz hakkındaki
bilgiler, çalışmanın finansman kuruluşu olan Ulusal Sağlık Enstitüleri'ne bildirilmelidir . NIH'ye
bildirdiğimiz bilgiler sizi tanımlayabilecek herhangi bir bilgi içermeyecektir.

Amazon Mechanical Turk'ü kullanarak araştırma yapmak için aşağıdaki gibi, planlarınızı yansıtacak
şekilde gerektiği gibi düzenlenmiş ifadeler ekleyin:
Amazon MTurk'te gerçekleştirilen herhangi bir çalışmanın, Amazon profiliniz için sahip
olduğunuz ayarlara bağlı olarak Amazon genel profil sayfanızdaki sizinle ilgili bilgilere
potansiyel olarak bağlanabileceğini lütfen unutmayın. Amazon genel profil sayfanızdan kişisel
olarak tanımlayıcı bilgilere erişmeyeceğiz. mTurk çalışan kimliğinizi gizli tutacağız ve bize
sağladığınız diğer bilgilerden ayrı tutacağız.

Tüm araştırmalar için, planlarınızı yansıtacak şekilde gerektiği şekilde düzenlenmiş aşağıdaki gibi
ifadeler ekleyin:
Çalışmanın sonuçları bildirildiğinde gizliliğinizi korumak için aşağıdaki önlemler alınacaktır:
[Çalışmanın sonuçları dağıtıldığında katılımcıların kimliklerinin ne ölçüde gizli tutulabileceğini
veya tutulacağını açıklayın. Gizlilik sağlanamıyorsa veya sağlanmayacaksa , katılımcılar bu
konuda açıkça bilgilendirilmelidir .]

Mümkünse, gizliliğe yönelik önemli sınırlamalar hakkında aşağıdaki bilgileri ekleyin:

Reşit olmayan veya bakmakla yükümlü olduğunuz bir yetişkinin istismarını/ihmalini ya da
kendinize veya başkalarına zarar verme tehdidini bildirdiğiniz durumlarda, sizin ve başkalarının
güvenliğini sağlamak için uygun makamlara bildirimde bulunarak gizliliği bozmamız
gerekebilir.

Projenizin bir Gizlilik Sertifikası varsa (NIH veya CDC tarafından verilmiş), aşağıdakileri ekleyin:
Gizlilik Sertifikası Uygun değilse atlayın.
Bu araştırma projesi sırasında hakkınızda toplanan tanımlayıcı bilgiler [Acente Veren CoC ]
tarafından verilen bir Gizlilik Sertifikası ile korunmaktadır . Bu Sertifika ile araştırmacılar, bir
mahkeme celbi ile bile olsa, sizinle ilgili tanımlayıcı bilgileri araştırmayla bağlantısı olmayan hiç
kimseyle paylaşmaya zorlanamaz . Araştırmacılar Sertifikayı herhangi bir mahkeme emrine veya
yasal talebe karşı koymak için kullanacaklardır.
Ayrıca, Sertifika tarafından korunan tanımlayıcı bilgiler , aşağıdaki durumlar haricinde araştırma
ekibinin dışında paylaşılmayacaktır :
 Açıklamayı gerektiren bir yasa varsa (örneğin, çocuk istismarı veya bulaşıcı hastalıkları
bildirmek, ancak yasal veya diğer benzer işlemler için değil) ;
 Bu rıza belgesinin herhangi bir yerinde açıklanan ifşa veya veri paylaşım planları dahil
olmak üzere bilgilerin ifşa edilmesine veya paylaşılmasına izin verdiyseniz; veya

KİK – Bilgilendirilmiş Onay Şablonu – Standart 10Sayfa 7

Revize 01/24/2022
  Araştırma konularını koruyan federal düzenlemelerin izin verdiği şekilde, diğer bilimsel
araştırmalarda kullanım için; veya
 Denetim veya program değerlendirmesi için bilgiye ihtiyaç duyulduğunda [Fon Kurumu]
personeline ; veya
 Gıda ve İlaç İdaresi'nin araştırma amaçlı tıbbi cihaz veya ilaç araştırmaları gibi raporlama
gerekliliklerini karşılamak için; veya
 yapıldığını doğrulamaları gerekiyorsa, Iowa Eyalet Üniversitesi'ndeki yetkili kişilere .
Ayrıca araştırmacılar, size veya bir başkasına ciddi zarar vermemek için gerekirse bilgi
paylaşabilir; örneğin, araştırmacılar devam eden çocuk istismarı veya ihmali ya da size veya
başkalarına yönelik yakın bir zarar verme tehdidi öğrenirlerse, bu bilgiyi uygun makamlarla
paylaşabilirler.
Gizlilik Sertifikasının, kendinizle veya bu araştırmaya katılımınızla ilgili bilgileri gönüllü olarak
paylaşmanıza engel olmadığını bilmelisiniz. Araştırma bilgilerinizin bir sigortacıya, tıbbi bakım
sağlayıcısına veya araştırmayla bağlantısı olmayan herhangi bir kişiye verilmesini istiyorsanız,
araştırmacıların bu bilgileri yayınlamasına izin vermeniz gerekir.

Bilgilerinizin Gelecekte Kullanımı

Bir veri havuzu veya ortak çalışanlar gibi başkalarıyla veri paylaşmaya yönelik bilinen tüm planları
açıklayın.

Ek olarak, verilerin gelecekteki kullanımına ilişkin planları açıklamak için aşağıdaki ifadelerden birini
çalışmanıza uygulamak üzere uyarlanmış şekilde ekleyin:
Biyoörnekleriniz de dahil olmak üzere sizinle ilgili bilgiler , yalnızca bu belgede açıklanan proje
için araştırma ekibi tarafından kullanılacaktır .
VEYA
Bu çalışma için toplanan biyoörnekleriniz de dahil olmak üzere sizinle ilgili bilgiler diğer
araştırmacılarla paylaşılabilir . Diğer araştırma çalışmaları için de kullanılabilir . Bu çalışmalar
bu çalışmaya benzer veya tamamen farklı olabilir. Kimliğinizin paylaştığımız bilgilerle bağlantılı
olamayacağından emin olacağız. Bilgileri paylaşmadan önce sizden ek izin istemeyeceğiz.
 biyoörnekler toplanırsa ve paylaşılacaksa veya paylaşılacaksa, gelecekteki kullanım
planlarının gerçek biyoörnekler için mi yoksa yalnızca biyoörneklerden elde edilen veriler
için mi geçerli olduğunu belirttiğinizden emin olun.
 Eğer biyolojik numuneler çalışmanız sırasında TOPLANMAZLAR, lütfen seçtiğiniz ifadeden
biyoörneklerin paylaşılmasına ilişkin referansları çıkarın.

Biyoörnekler (kimlikleri gizlenmiş olsa bile) ticari kâr için kullanılabiliyorsa, öznenin biyoörneklerinin
ticari kâr için kullanılabileceğine dair bir ifade ekleyin ve öznenin bu ticari kârı paylaşıp
paylaşmayacağını açıklayın. Çalışma planlarını yansıtacak şekilde uyarlanmış bir ifade kullanabilirsiniz,
örneğin:
Bu araştırma için sizden toplanan biyoörnekler , gelecekte satılabilecek ürünler geliştirmek için
kullanılabilir . Araştırmacılar, kuruluşları ve şirketler dahil diğer kuruluşlar, bu araştırmadan elde
KİK – Bilgilendirilmiş Onay Şablonu – Standart 10Sayfa 8
Revize 01/24/2022
edilen verilerin, biyoörneklerin veya keşiflerin kullanımından potansiyel olarak kazanç
sağlayabilir. Bu keşifler üzerinde herhangi bir hakkınız olmayacak veya bunlardan finansal
olarak faydalanamayacaksınız.

kaydedilecek Klinik Araştırmalar için aşağıdaki ifadeyi ekleyin, kelimesi kelimesine :

Bu klinik araştırmanın bir açıklaması, ABD Yasasının gerektirdiği şekilde
http://www.ClinicalTrials.gov adresinde bulunacaktır. Bu web sitesi sizi tanımlayabilecek
bilgileri içermeyecektir. En fazla, web sitesi sonuçların bir özetini içerecektir. Bu web sitesinde
istediğiniz zaman arama yapabilirsiniz.

Sorular

Bu çalışma sırasında istediğiniz zaman soru sormanız teşvik edilir. Çalışma hakkında daha fazla
bilgi için, [sorumlu araştırmacının adı ve iletişim bilgileri ; bir öğrenci projesi için , denetleyici
araştırmacının adı ve iletişim bilgileri dahil edilmelidir] .

Rızanız

İmzalı onay alınacaksa , aşağıdakine benzer laf kalabalığı kullanın:

Bu belgeyi imzalayarak, bu çalışmaya katılmayı kabul etmektesiniz. İmzalamadan önce
çalışmanın neleri içerdiğini anladığınızdan emin olun. Katılmayı kabul ettikten sonra çalışma
hakkında herhangi bir sorunuz varsa, yukarıda verilen bilgileri kullanarak araştırma ekibiyle
iletişime geçebilirsiniz.
ben _ 18 yaşında veya daha büyük ve bu araştırmaya katılmayı kabul ediyor.
Çalışma, özel öğrenci kayıtlarından katılımcılar hakkında tanımlanabilir verilerin elde edilmesini
içeriyorsa (örneğin, notlar, kurslar, Öğrenci İşleri veya diğer ofislerden alınan veriler, vb.), şunları
ekleyin:
Ayrıca, araştırma ekibinin bu belgede açıklanan eğitim kayıtlarımdan araştırma için bilgi
alabileceğini de kabul ediyorum.

Katılımcının Adı (yazılı)

Katılımcının İmza Tarihi

Rıza çevrimiçi olarak alınacaksa (örneğin, radyo düğmelerine tıklanarak), aşağıdakine benzer laf
kalabalığı kullanın:
Aşağıya tıklayarak, bu çalışmaya katılmayı kabul ediyorsunuz. Kabul etmeden önce çalışmanın
neleri içerdiğini anladığınızdan emin olun. Katılmayı kabul ettikten sonra çalışma hakkında
sorularınız varsa, yukarıda verilen bilgileri kullanarak araştırma ekibiyle iletişime geçebilirsiniz.

KİK – Bilgilendirilmiş Onay Şablonu – Standart 10Sayfa 9

Revize 01/24/2022
Dosyalarınız için bu formun bir kopyasını yazdırabilirsiniz.

olduğumu onaylıyorum 18 yaşında veya daha büyük ve bu araştırma çalışmasına katılmayı

kabul ediyor.

Çalışma, özel öğrenci kayıtlarından katılımcılar hakkında tanımlanabilir verilerin elde edilmesini
içeriyorsa (örneğin, notlar, kurslar, Öğrenci İşleri veya diğer ofislerden alınan veriler, vb.), şunları
ekleyin:

Ayrıca, araştırma ekibinin bu belgede açıklanan eğitim kayıtlarımdan araştırma için bilgi
alabileceğini de kabul ediyorum.

KİK – Bilgilendirilmiş Onay Şablonu – Standart 10Sayfa 10

Revize 01/24/2022