ОДЕЉЕЊЕ ЗА ОПШТУ УПРАВУ

ЗАХТЕВ
ЗА ИЗДАВАЊЕ ПОТВРДЕ О БИРАЧКОМ ПРАВУ
И ПОТВРДЕ О УПИСУ У БИРАЧКИ СПИСАК

На основу члана 29. став 1. Закона о општем управном поступку ("Службени

гласник РС" број 18/2014), подносим захтев за издавање (заокружити одговарајуће):

1. Потврде о бирачком праву 2. Потврде о упису у бирачки списак

за бирача (попунити читко штампаним словима):

Име и презиме

Име једног родитеља

Место рођења

ЈМБГ
Место и
адреса пребивалишта
Лична карта број,
датум и орган издавања
Сврха издавања потврде

Документа неопходна за вођење поступка:

1. важећа лична карта - фотокопија (уколико нема чип) или очитана (уколико има чип),
2. овлашћење за овлашћено лице
решење о подносиоцу изборне листе или овлашћење за лице које је овластио
3.*
подносилац изборне листе
*доставља се у случају када потврду захтева подносилац изборне листе или лице које о овласти.
Упознат/а сам са одредбом члана 103. став 3. Закона о општем управном поступку
("Службени гласник РС" број 18/2016),којом је прописано да у поступку који се
покреће по захтеву странке орган може да врши увид, прибавља и обрађује личне
податке о чињеницама о којима се води службена евиденција када је то неопходно
за одлучивање, осим ако странка изричито изјави да ће те податке прибавити сама.
Ако странка у року не поднесе личне податке неопходне за одлучивање органа,
захтев за покретање поступка ће се сматрати неуредним.

ДОКУМЕНТА КОЈА ОРГАН МОЖЕ ПРИБАВИТИ СЛУЖБЕНИМ ПУТЕМ

Означити са (Х) одговарајуће
Сагласан сам
Р.бр. Документ
да податке Достављам сам
прибави орган
1. Решење о подносиоцу изборне листе

Потписом захтева подносилац захтева сагласан је да се лични подаци прикупљени

из документације коју је приложио обрађују искључиво у сврху наведеног захтева, а у
складу са Законом о заштити података о личности.

Такса у висини од __________ динара наплаћена у складу са Законом о републичким

административним таксама, односно ослобођено плаћања таксе сходно члану 19.
Закона о локалним изборима.

ПОДНОСИОЦ ЗАХТЕВА
Место и датум, Име и презиме

Адреса

Лична карта број

Контакт
телефон

Својеручан
потпис