Образац број 1

ПРИЈАВА
ПОТРАЖИВАЊА ДОСПЕЛИХ НЕИЗМИРЕНИХ ОБАВЕЗА ДРУШТВЕНИХ ПРЕДУЗЕЋА
ПО ИЗВРШНИМ ПРЕСУДАМА ЗА ПОТРАЖИВАЊА ИЗ РАДНИХ ОДНОСА
ПОДАЦИ О ПОВЕРИОЦУ

Име и презиме повериоца Јединствени матични број повериоца

ПОДАЦИ О ДУЖНИКУ ПРОТИВ КОЈЕГ ЈЕ ДОНЕТА ПРЕСУДА

Назив и седиште дужника Матични број дужника

ПОДАЦИ О ПОТРАЖИВАЊУ ПОВЕРИОЦА НА ДАН 31. ДЕЦЕМБАР 2011. ГОДИНЕ

Висина трошкова поступка у

Износ главнице у динарима Износ камате у динарима УКУПНО
динарима

ПОДАЦИ О ПРВОСТЕПЕНОЈ ПРЕСУДИ

Број и датум доношења Датум правноснажности

Назив суда
првостепене пресуде пресуде
ПОДАЦИ О РЕШЕЊУ О ИЗВРШЕЊУ

Назив суда Број и датум доношења решења о извршењу

Број и датум одлуке Уставног суда по уставној жалби, уколико

иста постоји

Број и датум подношења представке Европском суду за

људска права, уколико таква представка постоји

Ја ____________________ (име и презиме) под пуном материјалном и кривичном одговорношћу изјављујем да потраживање
које је предмет пријаве, на дан њеног подношења није намирено у целости, односно да је делимично намирено у износу од
__________ дин, као и да су подаци из ове пријаве потпуни и тачни.

ПОДАЦИ О ПОДНОСИОЦУ ПРИЈАВЕ

Име, име једног родитеља, презиме _____________________

ЈМБГ: _______________ Адреса: ____________________

Телефон: __________ Мејл: __________________________

Потпис подносиоца пријаве: __________________________