Tarikh pemeriksaan : ___________________ Masa Pemeriksaan : ________________
Nama pemeriksa : 1. ________________________________ 2. _______________________________
1. Keadaan Persekitaran (Environmental condition) √ x Catatan/ Cadangan
1.1 Adakah tumpahan atau kebocoran yang dibiarkan? 1.2 Adakah pemasangan elektrik dalam keadaan baik? 1.3 Adakah kawasan sepanjang laluan bebas daripada halangan atau objek tajam? 1.4 Adakah kawasan bebas daripada bahan mudah terbakar? 1.5 Adakah tong sampah dan tempat abu rokok disediakan dalam jumlah mencukupi? 1.6 Adakah longkang yang kedalaman melebihi 2 kaki telah ditutup? 1.8 Adakah kemudahan sinki dan sabun disediakan? 2. Kebersihan dan susun atur √ x Catatan/ Cadangan 2.1 Adakah meja dan kerusi dalam keadaan baik? 2.2 Adakah terdapatnya sampah atau puntung rokok atau tumpahan di lantai/laluan? 2.3 Adakah terdapat tanda keselamatan (kawasan merokok, laluan kecemasan)? 2.4 Adakah lantai bersih dan tidak licin? 2.5 Adakah pemasangan lampu dan kipas siling mencukupi? 2.6 Adakah ruang mencukupi untuk pekerja ketika rehat? 2.7 Adakah dinding, siling & bumbung dalam keadaan baik? 2.8 Adakah pengalihudaraan sesuai dan suhu tidak panas? 3. Pencegahan Hazard Biologi √ x Catatan/ Cadangan 3.1 Adakah terdapat kawasan tertentu yang boleh membawa kepada pembiakan haiwan berbahaya (ular, lebah, nyamuk, tikus)? 3.2 Adakah terdapat bekas dan plastik yang boleh menjadi tempat menakung air? 3.3 Adakah sinki dan longkang tersumbat? 3.4 Adakah terdapat bau busuk di kawasan kantin? 4. Perlindungan kebakaran (Fire Protection) √ x Catatan/ Cadangan 4.1 Adakah arah laluan keluar bebas daripada halangan dan telah ditandakan? 4.2 Adakah alat pemadam api yang disediakan sesuai dan sentiasa diperiksa? 4.3 Adakah prosedur selamat disediakan semasa berlaku kebakaran atau kecemasan?
Disemak oleh : …………………………………….. Disahkan oleh: ……………………………………..
( ) ( ) Jawatan : ____________________ Jawatan : ____________________