SENARAI SEMAK PEMERIKSAAN

KESELAMATAN DAN KESIHATAN

DI TEMPAT KERJA

JAWATANKUASA KESELAMATAN DAN

KESIHATAN PEKERJAAN
KANDUNGAN SENARAI SEMAK

(1) ARAHAN..............................................................................2

(2) BAHAGIAN 1: MAKLUMAT PEMERIKSAAN.................................3

(3) BAHAGIAN 2: KEMUDAHAN...................................................4

(4) BAHAGIAN 3: STRUKTUR DALAMAN PEJABAT...........................8

(5) BAHAGIAN 4: PERSEKITARAN..............................................12

(6) PENGESAHAN....................................................................13

PAGE 1 OF 16
ARAHAN

1. Borang ini adalah bertujuan untuk pemeriksaan keselamatan dan

kesihatan di tempat kerja berdasarkan keperluan keselamatan
mengikut Akta Keselamatan dan Kesihatan Pekerjaan 1994.

2. Borang ini hanya boleh digunakan untuk tujuan pemeriksaan

keselamatan dan kesihatan pekerjaan di Ibu Pejabat, Pejabat SSM
Negeri dan Cawangan di seluruh Malaysia.

3. Pemeriksaan hendaklah dilaksanakan pada setiap tiga (3) bulan sekali

dalam setahun. Berikut merupakan tarikh-tarikh pemeriksaan yang
perlu dipatuhi setiap tahun:

(a) Tarikh Pemeriksaan Pertama : Minggu Terakhir Bulan Mac

(b) Tarikh Pemeriksaan Kedua : Minggu Terakhir Bulan Jun
(c) Tarikh Pemeriksaan Ketiga : Minggu Terakhir Bulan September
(d) Tarikh Pemeriksaan keempat : Minggu Terakhir Bulan Disember

4. Borang yang telah diisi hendaklah dihantar kepada Sekretariat

Jawatankuasa Keselamatan dan Kesihatan Pekerjaan Ibu Pejabat/
Pejabat SSM Negeri/Cawangan dalam tempoh 3 hari dari tarikh
pemeriksaan selesai.

5. Pemeriksa perlu mengisi “Borang Ketidakpatuhan” seperti di

lampiran jika terdapat perkara yang tidak dipatuhi.

6. Tandakan (√) pada kotak yang bersesuaian.

7. Petunjuk: Y= YA, T=TIDAK, TB=TIDAK BERKENAAN

PAGE 2 OF 16
BAHAGIAN 1: MAKLUMAT PEMERIKSAAN

A: BILANGAN PEMERIKSAAN TAHUN ………………. (SILA NYATAKAN TAHUN)

PEMERIKSAAN PERTAMA PEMERIKSAAN KEDUA

PEMERIKSAAN KETIGA PEMERIKSAAN KEEMPAT

B: MAKLUMAT PEMERIKSA:

1. TARIKH PEMERIKSAAN :
2. NAMA PEMERIKSA :
3. JAWATAN :
4. BAHAGIAN / SEKSYEN :

C: MAKLUMAT BAHAGIAN YANG DIPERIKSA (SILA ISI YANG BERKENAAN):

IBU PEJABAT:
1. BAHAGIAN / SEKSYEN :
2. TINGKAT :
3. ZON :
4. NAMA PENYELIA YANG :
BERTANGGUNGJAWAB

PEJABAT SSM NEGERI/CAWANGAN:

1. PEJABAT SSM NEGERI/ :

CAWANGAN
2. ALAMAT :

3. NAMA PENYELIA YANG :

BERTANGGUNGJAWAB

BAHAGIAN 2: KEMUDAHAN

PAGE 3 OF 16
NO PERKARA Y T TB ZON CATATAN
1.0 ELEKTRIK
1.1 Adakah kedudukan alat elektrik
diletakkan di tempat yang sesuai?
1.2 Adakah kedudukan suis ketara
dan diketahui umum?
1.3 Adakah wayar elektrik diganti
apabila rosak?
1.4 Adakah soket elektrik disambung
dengan pelbagai peralatan
elektrik?
1.6 Adakah wayar elektrik/telefon
terdedah/menghalang laluan?
1.7 Adakah peralatan elektrik dan
lampu dalam keadaan baik?
2.0 LALUAN KELUAR (PINTU/LALUAN/TANGGA)
2.1 Adakah pejabat ini mempunyai
pintu rintangan api?
2.2 Adakah ianya dilabelkan
sebagai”PINTU RINTANGAN API”?
2.3 Adakah pintu ini mempunyai
sebarang kerosakan?
2.4 Adakah pintu rintangan api yang
berkunci dapat dibuka dengan
mudah semasa kecemasan?
2.5 Adakah terdapat sebarang
halangan pada laluan kecemasan?
2.6 Adakah ruang laluan kecemasan
senang dilalui?
2.7 Adakah keadaan laluan terlalu
sempit?
2.8 Adakah keadaan tangga terang
dan boleh dilihat?
2.9 Adakah keadaan di tangga bersih
dan selamat?
2.10 Adakah ruang pejabat mempunyai
tanda keluar?

PAGE 4 OF 16
NO PERKARA Y T TB ZON CATATAN
3.0 PETI PERTOLONGAN CEMAS
3.1 Adakah bilangan peti pertolongan
cemas mencukupi untuk bilangan
pekerja di setiap aras/bahagian?
3.2 Adakah semua pekerja tahu lokasi
peti pertolongan cemas?
3.3 Adakah tempat dan kedudukan
peti pertolongan cemas mudah
dicapai?
3.4 Adakah semua pekerja tahu orang
yang bertanggungjawab
menyelenggara peti pertolongan
kecemasan?
3.5 Adakah peti pertolongan cemas
diselenggarakan dengan baik iaitu
sama ada kandungannya lengkap
dan belum tamat tarikh luputnya?
4.0 PERALATAN SEMASA KECEMASAN
4.1 Adakah pejabat ini mempunyai
Hose Reel? (Sila nyatakan
bilangan)
4.2 Adakah perumah (casing) Hose
Reel dalam keadaan baik dan
berkunci?
4.3 Adakah pejabat ini mempunyai
alat pengesan asap/pengesan
haba? (Sila nyatakan bilangan)
4.4 Adakah pejabat ini mempunyai
fire blanket? (sila nyatakan
blangan)
4.5 Adakah fire blanket dalam
keadaan baik?
5.0 ALAT PEMADAM API MUDAH ALIH (APM)
5.1 Adakah pejabat ini mempunyai
APM? (Sila nyatakan bilangannya)
5.2 Adakah APM tersebut diselenggara
dengan baik?

PAGE 5 OF 16
NO PERKARA Y T TB ZON CATATAN
5.3 Bila tarikh akhir pemeriksaan APM
tersebut?
5.4 Adakah APM diletakkan di tempat
yang mudah diambil?
5.5 APM tidak dilindungi/dihalang
dengan barang-barang dan
alatan.
5.6 APM tidak disalahgunakan atau
diubah dari kedudukan asal.
5.7 APM mempunyai sijil sah
penggunaan yang dikeluarkan
oleh Jabatan Bomba dan
Penyelamat Malaysia.
5.8 Adakah APM dalam keadaan baik
dan bersedia untuk digunakan?
5.9 Sila nyatakan tarikh luput APM.

6.0 PENGGERA KEBAKARAN (LOCENG, SIREN, LAMPU) PENGESAN

KEBAKARAN (PENGESAN ASAP, HABA, KOTAK KACA PECAH) DAN
SISTEM PENYEMBUR
6.1 Adakah pejabat ini mempunyai
loceng penggera (alarm) dan
break glass? (Sila nyatakan
bilangan)
6.2 Adakah loceng penggera (alarm)
dan break glass dalam keadaan
baik (pecah / tidak)?
6.3 Semua peralatan yang dinyatakan
tidak terhalang atau dilindungi
oleh sebarang peralatan.
6.4 Semua peralatan berada dalam
keadaan baik.
6.5 Loceng kebakaran tidak disumbat
dengan kertas atau sebarang
benda bagi menghalang ia
berbunyi.
6.6 Sebarang kerosakan telah
dilaporkan dan tindakan segera
diambil.
PAGE 6 OF 16
NO PERKARA Y T TB ZON CATATAN
7.0 LAMPU KECEMASAN DAN TANDA KELUAR (LK & TK)
7.1 Adakah pejabat ini mempunyai LK
& TK?
7.2 Adakah LK & TK dalam keadaan
baik?
7.3 Kedudukan LK & TK yang
diletakkan adalah sesuai bagi
sebarang kejadian kecemasan.
7.4 Sebarang kerosakan dilaporkan
dan tindakan segera diambil.

ULASAN & SYOR: (jika ruangan tidak mencukupi, sila sediakan lampiran)

BAHAGIAN 3: STRUKTUR DALAMAN PEJABAT

PAGE 7 OF 16
NO PERKARA Y T TB ZON CATATAN
1.0 RUANG PEJABAT
1.1 Adakah workstation dan
kerusi berada dalam
keadaan baik, teratur dan
selamat?
1.2 Adakah terdapat peralatan
elektrik selain dari radio,
pengecas telefon bimbit dan
kipas dipasang?
1.3 Adakah soket elektrik
disambung dengan pelbagai
peralatan elektrik?
1.4 Adakah bilik mesyuarat
berada dalam keadaan baik
dan bersih?
1.5 Adakah kerusi, peralatan di
bilik mesyuarat berada
dalam keadaan baik dan
selamat?
2.0 LANTAI DAN PERMAIDANI
2.1 Adakah terdapat objek atau
sampah sarap di lantai?
2.2 Adakah tahap kebersihan
lantai memuaskan (tidak
licin, berminyak dan basah)?
2.3 Adakah terdapat permaidani
yang basah?
2.4 Adakah terdapat permaidani
yang koyak/rosak?
3.0 SILING
3.1 Adakah siling berkeadaan
baik?
3.2 Adakah terdapat siling yang
bocor?
3.3 Adakah siling mempunyai
kesan tompokan
air/berlumut?
4.0 TANDAS DAN SINKI

PAGE 8 OF 16
NO PERKARA Y T TB ZON CATATAN
4.1 Adakah tahap kebersihan
tandas memuaskan?
4.2 Adakah terdapat sinki
tersumbat atau bocor? (Sila
nyatakan bilangan)
4.3 Adakah terdapat tandas yang
tidak boleh digunakan? (Sila
nyatakan bilangan)
4.4 Adakah kemudahan dalam
tandas memuaskan?
4.5 Adakah alat pengering
tangan berada dalam
keadaan baik dan berfungsi?
4.6 Adakah pintu Janito/Cleaner
room di tandas Eksekutif
sentiasa dikunci?
5.0 BILIK MAKAN /PANTRY
5.1 Adakah tahap kebersihan
bilik makan/pantry
memuaskan?
5.2 Adakah terdapat sinki yang
tersumbat/ bocor?
5.3 Adakah
kemudahan/peralatan yang
disediakan di bilik makan
berada dalam keadaan baik?
5.4 Adakah terdapat peralatan
elektrik peribadi diletakkan di
bilik makan/pantry? (jika
ada, sila nyatakan)
Nota: Peralatan peribadi
yang dibenarkan hanya
terhad kepada pengecaj
telefon bimbit, kipas angin,
cerek elektrik dan radio
sahaja.
5.5 Adakah semua soket berada
dalam keadaan baik?

PAGE 9 OF 16
NO PERKARA Y T TB ZON CATATAN
5.6 Adakah soket elektrik
disambung dengan pelbagai
peralatan elektrik?
5.7 Adakah kebersihan meja
makan memuaskan?
5.8 Adakah terdapat
pinggan/cawan yang masih
kotor diletakkan di sinki?
5.9 Adakah terdapat sisa-sisa
makanan di sinki/ meja/
lantai?
5.10 Adakah tong sampah (di bilik
rehat/makan) jenis tertutup
dan kebersihan memuaskan?
5.11 Adakah peti sejuk berada
dalam keadaan baik dan
bersih?
5.12 Adakah terdapat makanan/
minuman yang sudah
rosak/luput tarikh di simpan
dalam peti sejuk di bilik
rehat/makan?
5.13 Adakah terdapat vektor
pembawa penyakit seperti
lipas, lalat, tikus, dan lain-
lain?
5.14 Adakah terdapat
tempat/keadaan yang
berpotensi menjadi takungan
pembiakan nyamuk aedes?
5.15 Adakah terdapat aktiviti
memasak dilakukan di bilik
makan?

6.0 BILIK STOR

6.1 Adakah pejabat ini
mempunyai bilik stor? (Sila
nyatakan bilangan)

PAGE 10 OF 16
NO PERKARA Y T TB ZON CATATAN
6.2 Adakah bilik stor
diselenggara dengan baik?
6.3 Adakah kebersihan bilik stor
memuaskan?
6.4 Adakah terdapat barangan
peribadi diletakkan di dalam
bilik stor? (jika ada, sila
nyatakan)

ULASAN & SYOR: (jika ruangan tidak mencukupi, sila sediakan lampiran)

PAGE 11 OF 16
NO PERKARA Y T TB ZON CATATAN

BAHAGIAN 4: PERSEKITARAN

NO PERKARA Y T TB ZON CATATAN

1.0 SISTEM PENGUDARAAN
1.1 Adakah pengudaraan
mencukupi?
1.2 Adakah alat penghawa
dingin berfungsi dengan
baik?
1.3 Adakah sistem
pengudaraan ini bebas dari
sumber pencemaran
seperti habuk, bau dan
sebagainya?
2.0 GANGGUAN BUNYI BISING
2.1 Adakah terdapat sumber
kebisingan di kawasan
bekerja?
3.0 PENCAHAYAAN
Adakah pemantul lampu
3.1
bersih?
Adakah lampu dalam
3.2
keadaan baik?
Adakah pencahayaan
3.3
mencukupi?

ULASAN & SYOR: (jika ruangan tidak mencukupi, sila sediakan lampiran)

PAGE 12 OF 16
PENGESAHAN

Saya dengan ini mengesahkan bahawa saya telah membuat pemeriksaan

seperti di atas dan memperakukan maklumat tersebut adalah benar.

………………………………….. ……………………………………..
Tandatangan Pemeriksa Tandatangan Pemeriksa

Nama: Nama:

Jawatan: Jawatan:

Tarikh: Tarikh:

UNTUK KEGUNAAN SEKRETARIAT JAWATANKUASA KESELAMATAN DAN

KESIHATAN PEKERJAAN (JKK) IBU PEJABAT/PEJABAT SSM
NEGERI/CAWANGAN

Bilangan Pemeriksaan :
Tarikh terima :
Tarikh dibentangkan dalam mesyuarat JKK
Ibu Pejabat/Pejabat SSM Negeri/Cawangan :

Tandatangan Pegawai Penerima:

....................................................

Nama:
Jawatan:

PAGE 13 OF 16
 LAMPIRAN

BORANG KETIDAKPATUHAN –
PEMERIKSAAN KESELAMATAN & KESIHATAN TEMPAT KERJA
Tarikh Pemeriksaan :
Nama Pemeriksa : Butiran
Perkara No. Gambar
Bahagian/Seksyen/Tingkat : Ketidakpatuhan
Zon (A/B) :
Alamat Emel :

Bahagian

PAGE 14 OF 16