OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

I. Dane osobowe do celów podatkowych, ubezpieczeniowych i

ewidencyjnych:

1. Nazwisko - Sawiak
2. Imiona - Marlena
3. Nazwisko rodowe - Nowosad
4. Imiona rodziców - Małgorzata i Janusz

5. Obywatelstwo - polskie
6. Data i miejsce urodzenia - 26.07.1989 r. Tomaszów Lubelsk
7. NIP - ………………………………..
8. PESEL - 89072605403
9. Adres zamieszkania: -
a) Miejscowość - Ruda Wołoska
b) Ulica, nr domu/lokalu - Kościelna 33
c) Kod pocztowy i poczta - 22-600 Tomaszów Lub.
d) Województwo - lubelskie
e) Powiat - tomaszowski

f) Gmina - Tomaszów Lub.

g) telefon/e-mail - 603166171 marlenasawiak4@gmail.com
10. Urząd skarbowy w - Tomaszów Lubelski
11. Nr konta i nazwa banku: 71 2490 0005 0000 4000 2756 6260 Alior Bank
II . Dane osobowe podane wyżej podlegają ochronie prawnej na podstawie przepisów
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133/97, poz.
883).
Niniejszym upoważniam ZLECENIODAWCĘ do przetwarzania moich danych osobowych –
obecnie i w przyszłości – w celach ewidencyjnych, podatkowych i ubezpieczeniowych
związanych z realizacją zawartej umowy.

III. Oświadczam, iż jestem zatrudniony w innej jednostce prawnej.

X
(Wynagrodzenie ze stosunku pracy nie jest niższe niż minimalne wynagrodzenie.)

Oświadczam, iż jestem uczniem szkoły ponadpodstawowej lub studentem i nie

ukończyłem 26 lat.

Inne ……………………………………………………………………………………………………………………………………

Oświadczenie to jest złożone płatnikowi składek w celu ustalenia obowiązku ubezpieczeń

społecznych i zdrowotnych oraz podatkowych.

............................................... ...............................................
(Data) (Czytelny podpis Wykonawcy)