Indywidualne 

Ubezpieczenie na Życie Między Nami
Polisa nr 80407432
UBEZPIECZONY SYLWESTER JASIŃSKI PESEL 77022311151
DATA URODZENIA 23.02.1977
ADRES NAGAWKI 27 , 95-061 DMOSIN
UPOSAŻENI JASIŃSKA BOGUSŁAWA  ur. 20.03.1980 - udział 100 %

UBEZPIECZENIE PODSTAWOWE
1 Indywidualne ubezpieczenie na życie (GRU)
Suma ubezpieczenia 40000,00 PLN Składka  124,20 PLN
UBEZPIECZENIE DODATKOWE
2 Dodatkowe indywidualne ubezpieczenie na wypadek śmierci w następstwie nieszczęśliwego wypadku (GNW)
Suma ubezpieczenia dodatkowego 40000,00 PLN Składka  13,20 PLN
3 Dodatkowe indywidualne ubezpieczenie na wypadek śmierci w następstwie udaru mózgu lub zawału serca (GNZ)
Suma ubezpieczenia dodatkowego 40000,00 PLN Składka  21,00 PLN
4 Dodatkowe indywidualne ubezpieczenie na wypadek śmierci w następstwie wypadku komunikacyjnego (GWK)
Suma ubezpieczenia dodatkowego 40000,00 PLN Składka  6,60 PLN
5 Dodatkowe indywidualne ubezpieczenie na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie nieszczęśliwego wypadku (GTU)
Suma ubezpieczenia dodatkowego 40000,00 PLN Składka  125,40 PLN
6 Dodatkowe indywidualne ubezpieczenie na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie udaru mózgu lub zawału serca (GTZ)
Suma ubezpieczenia dodatkowego 30000,00 PLN Składka  14,40 PLN
7 Dodatkowe indywidualne ubezpieczenie na wypadek pobytu w szpitalu w następstwie choroby (GPOP1)
Dzienny zasiłek  50,00 PLN Składka  50,40 PLN
8 Dodatkowe indywidualne ubezpieczenie na wypadek pobytu w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku (GPOP2)
Dzienny zasiłek 100,00 PLN Składka  18,00 PLN
9 Dodatkowe indywidualne ubezpieczenie na wypadek pobytu na OIOM (GOIOM)
Jednorazowy zasiłek 600,00 PLN Składka  9,00 PLN
10 Dodatkowe indywidualne ubezpieczenie na wypadek pobytu w szpitalu w następstwie wypadku komunikacyjnego (GPK)
Dzienny zasiłek 100,00 PLN Składka  13,20 PLN
11 Dodatkowe indywidualne ubezpieczenie na wypadek rekonwalescencji po pobycie w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku (GPRN)
Dzienny zasiłek 30,00 PLN Składka  0,60 PLN
12 Dodatkowe indywidualne ubezpieczenie na wypadek leczenia specjalistycznego (GLS)
Świadczenie jednorazowe 4000,00 PLN Składka  3,00 PLN
13 Dodatkowe indywidualne ubezpieczenie ze świadczeniem aptecznym (GPSA)
Świadczenie jednorazowe 100,00 PLN Składka  18,60 PLN
14 Dodatkowe indywidualne ubezpieczenie na wypadek całkowitej niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji w następstwie nieszczęśliwego wypadku (GNPW) 
wariant standardowy
Suma ubezpieczenia dodatkowego 10000,00 PLN Składka  3,60 PLN
15 Dodatkowe indywidualne ubezpieczenie na wypadek poważnego zachorowania (GPZ3) wariant max
Suma ubezpieczenia dodatkowego 3000,00 PLN Składka  28,80 PLN
16 Dodatkowe indywidualne ubezpieczenie na wypadek operacji chirurgicznej (GOC)
Suma ubezpieczenia dodatkowego 2000,00 PLN Składka  35,40 PLN
17 Dodatkowe indywidualne ubezpieczenie na wypadek pogorszenia się stanu zdrowia i konieczności uzyskania świadczeń assistance (GOE) wariant VIP
Świadczenia (GOE3): wg załącznika do OWDU wariant VIP Składka  16,20 PLN
18 Dodatkowe indywidualne ubezpieczenie na wypadek śmierci małżonka (GZW)
Suma ubezpieczenia dodatkowego 6000,00 PLN Składka  28,20 PLN
19 Dodatkowe indywidualne ubezpieczenie na wypadek śmierci małżonka w następstwie nieszczęśliwego wypadku (GWN)
Suma ubezpieczenia dodatkowego 8000,00 PLN Składka  1,20 PLN
20 Dodatkowe indywidualne ubezpieczenie z tytułu urodzenia się dziecka oraz na wypadek urodzenia się martwego noworodka (GUD)
Suma ubezpieczenia dodatkowego 1000,00 PLN Składka  64,80 PLN
21 Dodatkowe indywidualne ubezpieczenie na wypadek osierocenia dziecka (GOD)
Suma ubezpieczenia dodatkowego 5000,00 PLN Składka  7,80 PLN
22 Dodatkowe indywidualne ubezpieczenie na wypadek śmierci dziecka (GZD)
Suma ubezpieczenia dodatkowego 4000,00 PLN Składka  3,00 PLN
23 Dodatkowe indywidualne ubezpieczenie na wypadek śmierci dziecka w następstwie nieszczęśliwego wypadku (GDN)
Suma ubezpieczenia dodatkowego 4000,00 PLN Składka  1,80 PLN
24 Dodatkowe indywidualne ubezpieczenie na wypadek śmierci rodzica lub śmierci teścia (GZR)
Suma ubezpieczenia dodatkowego 1200,00 PLN Składka  132,00 PLN
25 Dodatkowe indywidualne ubezpieczenie na wypadek śmierci rodzica lub teścia w następstwie nieszczęśliwego wypadku (GZRN)
Suma ubezpieczenia dodatkowego 1200,00 PLN Składka  0,60 PLN
26 Dodatkowe indywidualne ubezpieczenie na wypadek śmierci małżonka w następstwie wypadku komunikacyjnego (GWKM)
Suma ubezpieczenia dodatkowego 6000,00 PLN Składka  1,20 PLN
27 Dodatkowe indywidualne ubezpieczenie na wypadek urodzenia się dziecka z wadą wrodzoną (GUDW)
Suma ubezpieczenia dodatkowego 1000,00 PLN Składka  1,80 PLN

DATA POCZĄTKU
01.10.2022  pod warunkiem opłacenia pierwszej składki
ODPOWIEDZIALNOŚCI

OKRES UBEZPIECZENIA 1 rok, tj. do 30.09.2023 roku

Polisa nr 80407432 511/0/44648/37
1/3
WYSOKOŚĆ SKŁADKI
744,00 PLN rocznie
OCHRONNEJ ŁĄCZNIE

TERMIN OPŁACANIA NALEŻNYCH

do pierwszego dnia okresu, za który składka jest należna
SKŁADEK

NUMER RACHUNKU BANKOWEGO

67 1140 1010 3570 0000 8040 7432
DO WPŁAT SKŁADEK

W przypadku konieczności uzyskania świadczeń Assistance należy skontaktować się z:

Centrum Alarmowym Compensa Assistance (22) 295 82 03
Umowa ubezpieczenia została zawarta na podstawie:
1. Ogólnych warunków indywidualnego ubezpieczenia na życie o symbolu BRP-0115 (uchwała nr 16/2015 z dn. 27 lutego 2015 r.) (GRU)
2. Ogólnych warunków dodatkowego indywidualnego ubezpieczenia na wypadek śmierci w następstwie nieszczęśliwego wypadku o symbolu
BRP-0215 (uchwała nr 16/2015 z dn. 27 lutego 2015 r.) (GNW)
3. Ogólnych warunków dodatkowego indywidualnego ubezpieczenia na wypadek śmierci w następstwie udaru mózgu lub zawału serca o symbolu
BRP-0315 (uchwała nr 16/2015 z dn. 27 lutego 2015 r.) (GNZ)
4. Ogólnych warunków dodatkowego indywidualnego ubezpieczenia na wypadek śmierci w następstwie wypadku komunikacyjnego o symbolu
BRP-0415 (uchwała nr 16/2015 z dn. 27 lutego 2015 r.) (GWK)
5. Ogólnych warunków dodatkowego indywidualnego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie nieszczęśliwego wypadku o symbolu
BRP-0515 (uchwała nr 16/2015 z dn. 27 lutego 2015 r.) (GTU)
6. Ogólnych  warunków  dodatkowego  indywidualnego  ubezpieczenia  na  wypadek  trwałego  uszczerbku  na  zdrowiu  w  następstwie  udaru  mózgu  lub  zawału  serca  o
symbolu BRP-0615 (uchwała nr 16/2015 z dn. 27 lutego 2015 r.) (GTZ)
7. Ogólnych warunków dodatkowego indywidualnego ubezpieczenia na wypadek poważnego zachorowania o symbolu
BRP-1515 (uchwała nr 16/2015 z dn. 27 lutego 2015 r.) (GPZ1, GPZ2, GPZ3)
8. Ogólnych warunków dodatkowego indywidualnego ubezpieczenia na wypadek operacji chirurgicznej o symbolu
BRP-1615 (uchwała nr 16/2015 z dn. 27 lutego 2015 r.) (GOC)
9. Ogólnych warunków dodatkowego indywidualnego ubezpieczenia na wypadek pobytu w szpitalu w następstwie choroby o symbolu BRP-6018 (GPOP1)
10. Ogólnych warunków dodatkowego indywidualnego ubezpieczenia na wypadek pobytu w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku o symbolu
BRP-5918 (GPOP2)
11. Ogólnych warunków dodatkowego indywidualnego ubezpieczenia na wypadek pobytu w szpitalu w następstwie wypadku komunikacyjnego o symbolu
BRP-1015 (uchwała nr 16/2015 z dn. 27 lutego 2015 r.) (GPK)
12. Ogólnych warunków dodatkowego indywidualnego ubezpieczenia na wypadek pobytu na OIOM o symbolu
BRP-0915 (uchwała nr 16/2015 z dn. 27 lutego 2015 r.) (GOIOM)
13. Ogólnych  warunków  dodatkowego  indywidualnego  ubezpieczenia  na  wypadek  rekonwalescencji  po  pobycie  w  szpitalu  w  następstwie  nieszczęśliwego  wypadku  o
symbolu BRP-1115 (uchwała nr 16/2015 z dn. 27 lutego 2015r.) (GPRN)
14. Ogólnych warunków dodatkowego indywidualnego ubezpieczenia ze świadczeniem aptecznym o symbolu
BRP-1315 (uchwała nr 16/2015 z dn. 27 lutego 2015 r.) (GPSA)
15. Ogólnych warunków dodatkowego indywidualnego ubezpieczenia na wypadek leczenia specjalistycznego o symbolu
BRP-1215 (uchwała nr 16/2015 z dn. 27 lutego 2015 r.) (GLS)
16. Ogólnych  warunków  dodatkowego  indywidualnego  ubezpieczenia  na  wypadek  całkowitej  niezdolności  do  pracy  i  samodzielnej  egzystencji  w  następstwie
nieszczęśliwego wypadku o symbolu BRP-1415 (uchwała nr 16/2015 z dn. 27 lutego 2015 r.) (GNPW)
17. Ogólnych warunków dodatkowego indywidualnego ubezpieczenia na wypadek osierocenia dziecka o symbolu
BRP-2215 (uchwała nr 16/2015 z dn. 27 lutego 2015 r.) (GOD)
18. Ogólnych warunków dodatkowego indywidualnego ubezpieczenia na wypadek urodzenia się dziecka oraz na wypadek urodzenia się martwego noworodka o symbolu
BRP-2115 (uchwała nr 16/2015 z dn. 27 lutego 2015 r.) (GUD)
19. Ogólnych warunków dodatkowego indywidualnego ubezpieczenia na wypadek śmierci rodzica lub śmierci teścia o symbolu
BRP-2715 (uchwała nr 16/2015 z dn. 27 lutego 2015 r.) (GZR)
20. Ogólnych warunków dodatkowego indywidualnego ubezpieczenia na wypadek śmierci rodzica lub śmierci teścia w następstwie nieszczęśliwego wypadku o symbolu
BRP-6818 (GZRN)
21. Ogólnych warunków dodatkowego indywidualnego ubezpieczenia na wypadek śmierci małżonka o symbolu
BRP-1815 (uchwała nr 16/2015 z dn. 27 lutego 2015 r.) (GZW)
22. Ogólnych warunków dodatkowego indywidualnego ubezpieczenia na wypadek śmierci małżonka w następstwie nieszczęśliwego wypadku o symbolu
BRP-1915 (uchwała nr 16/2015 z dn. 27 lutego 2015 r.) (GWN)
23. Ogólnych warunków dodatkowego indywidualnego ubezpieczenia na wypadek śmierci małżonka w następstwie wypadku komunikacyjnego o symbolu
BRP-6718 (GWKM)
24. Ogólnych warunków dodatkowego indywidualnego ubezpieczenia na wypadek śmierci dziecka o symbolu
BRP-2315 (uchwała nr 16/2015 z dn. 27 lutego 2015 r.) (GZD)
25. Ogólnych warunków dodatkowego indywidualnego ubezpieczenia na wypadek śmierci dziecka w następstwie nieszczęśliwego wypadku o symbolu
BRP-2415 (uchwała nr 16/2015 z dn. 27 lutego 2015 r.) (GDN)
26. Ogólnych  warunków  dodatkowego  indywidualnego  ubezpieczenia  na  wypadek  pogorszenia  się  stanu  zdrowia  i  konieczności  uzyskania  świadczeń  assistance  o
symbolu BRP-1715 (uchwała nr 16/2015 z dn. 27 lutego 2015 r.) (GOE)
27. Ogólnych warunków dodatkowego indywidualnego ubezpieczenia na wypadek urodzenia się dziecka z wadą wrodzoną o symbolu BRP-6418 (GUDW)

Do polisy załączono:  

1. Blankiet wpłat składek
2. Ogólne warunki indywidualnego ubezpieczenia na życie oraz ogólne warunki dodatkowych ubezpieczeń indywidualnych

Data wystawienia polisy: 28.09.2022 Compensa Kontakt (22) 867 66 67

Artur Borowiński Piotr Tański
Prezes Zarządu Członek Zarządu

Polisa nr 80407432 511/0/44648/37
2/3
W celu podniesienia jakości świadczonych usług, a także ułatwienia Państwu dostępu do należnych świadczeń Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie
S.A. Vienna Insurance Group uprzejmie informujemy o możliwości zgłaszania roszczeń drogą elektroniczną przez stronę www.compensa.pl.
W przypadku pytań dotyczących zgłoszenia do Towarzystwa wniosku o wypłatę świadczenia prosimy o zapoznanie się z informacjami zamieszczonymi na naszej stronie 
internetowej pod adresem: www.compensa.pl w folderze dotyczącym Zgłaszania Szkody > Szkoda Życiowa.
Gdybyście Państwo mieli dodatkowe pytania prosimy o kontakt z Działem Świadczeń i Oceny Ryzyka Ubezpieczeń Grupowych pod numerem infolinii (22) 867 66 67,
(22) 501 61 00. Ponadto na naszej stronie internetowej znajdziecie Państwo potrzebne formularze, w tym np. wniosek o wypłatę świadczenia oraz listę dokumentów 
niezbędnych do udokumentowania prawa do świadczenia, jak również wskazówki do odpowiedzi na najczęściej zadawane pytania.
Wypełniony wniosek wraz z pełną dokumentacją należy przesłać bezpośrednio na adres Towarzystwa:
Dział Świadczeń i Oceny Ryzyka Ubezpieczeń Grupowych, Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group Al. Jerozolimskie 162, 02-342 
Warszawa.

Polisa nr 80407432 511/0/44648/37
3/3
Blank Page
67 1140 1010 3570 0000 8040 7432 Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group  
  
  Aleje Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa

Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń
na Życie S.A.  Vienna Insurance Group   67 1140 1010 3570 0000 8040 7432
Aleje Jerozolimskie 162, 02-342
Warszawa
PLN 744,00

siedemset czterdzieści cztery złote, zero groszy
744,00
JASIŃSKI SYLWESTER
SYLWESTER JASIŃSKI, 27, 95-061
NAGAWKI 27, 95-061 NAGAWKI

Nr polisy: 80407432

67 1140 1010 3570 0000 8040 7432 Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group  
  
  Aleje Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa

Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń
na Życie S.A.  Vienna Insurance Group   67 1140 1010 3570 0000 8040 7432
Aleje Jerozolimskie 162, 02-342
Warszawa
PLN 744,00

744,00 siedemset czterdzieści cztery złote, zero groszy

JASIŃSKI SYLWESTER
SYLWESTER JASIŃSKI, 27, 95-061
NAGAWKI
27, 95-061 NAGAWKI

Nr polisy: 80407432