Polisa NNW szkolne

typ polisy: 184, numer: 4059139

NAZWA PRODUKTU:
Ubezpieczenie Następstw Nieszczęśliwych Wypadków dzieci, Jednostka organizacyjna: 526/0/0/44018
młodzieży, osób uczących się oraz personelu w placówkach 21100143668654
oświatowych – ubezpieczenie szkolne V 184

OKRES UBEZPIECZENIA:
od 13-09-2022 godz. 00:00 do 12-09-2023 godz. 23:59 Liczba dni: 365

UBEZPIECZAJĄCY:
Adriana Rajca
PESEL: 82110509264
Data urodzenia: 5.11.1982 r.
Numer telefonu: 506019279
Adres email: rajcaadriana@gmail.com
Adres: ul. Jesienna 11/9,
44-119 Gliwice
Adres korespondencyjny:

Liczba osób w przedziale wiekowym:

< 6 lat 1 7 - 12 lat 1 13 - 18 lat 1

UBEZPIECZONY
Nikodem Rajca
PESEL: 18230101293
Data urodzenia: 01.03.2018

UBEZPIECZONY
Oliwier Rajca
PESEL: 10301400319
Data urodzenia: 14.10.2010

UBEZPIECZONY
Dawid Rajca
PESEL: 05291802113
Data urodzenia: 18.09.2005

OPCJA I FORMA UBEZPIECZENIA

Opcja ubezpieczenia: roczne indywidualna Forma ubezpieczenia: grupowa imienna

ZAKRES UBEZPIECZENIA
Suma ubezpieczenia/Limity
świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku 100 000 zł
dodatkowe świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek aktów terroru 50 000 zł
świadczenie na wypadek śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku 100 000 zł
dodatkowe świadczenie na wypadek śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku w środku lokomocji lub aktów terroru 50 000 zł
jednorazowe świadczenie z tytułu pogryzienia przez psa lub kota, ukąszenia przez żmiję, użądlenia 200 zł
jednorazowe świadczenie z tytułu wystąpienia nieszczęśliwego wypadku w przypadku, gdy nie został orzeczony trwały
150 zł
uszczerbek na zdrowiu
zwrot kosztów zleconej przez lekarza operacji plastycznej będącej następstwem nieszczęśliwego wypadku 10 000 zł
zwrot kosztów korepetycji niezbędnych w następstwie nieszczęśliwego wypadku 500 zł
zwrot kosztów poszukiwania dziecka w przypadku zaginięcia 5 000 zł
zwrot kosztów pomocy psychologicznej po nieszczęśliwym wypadku 500 zł
zwrot kosztów pomocy psychologicznej udzielonej opiekunowi prawnemu w związku ze śmiercią Ubezpieczonego dziecka na
200 zł
skutek nieszczęśliwego wypadku
Klauzula nr
1 zwrot kosztów leczenia 8 000 zł
3 jednorazowe świadczenie z tytułu leczenia szpitalnego wskutek nieszczęśliwego wypadku 3 000 zł
4 jednorazowe świadczenie z tytułu poważnego zachorowania Ubezpieczonego 5 000 zł
6 zwrot kosztów rehabilitacji 8 000 zł
7 zwrot kosztów wypożyczenia lub nabycia środków specjalnych lub uszkodzenia sprzętu medycznego 8 000 zł
jednorazowe świadczenie w przypadku śmierci prawnego opiekuna Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego
9 10 000 zł
wypadku
10 dzienne świadczenie szpitalne z powodu choroby 2000 zł/35 zł za dzień
11 DZIECKO W SIECI 2 zgłoszenia

1. Dla Sumy Ubezpieczenia 40 000 zł lub więcej - jeżeli stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu ustalony na podstawie Tabeli uszczerbkowej wynosi do 10%
włącznie COMPENSA wypłaca 400 zł za każdy procent orzeczonego uszczerbku na zdrowiu.
2. Zakres ubezpieczenia nie odejmuje nieszczęśliwych wypadków powstałych na terytorium Federacji Rosyjskiej, Białorusi i Ukrainy.

Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A Vienna Insurance Group Adres: Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa
KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00
NIP 526 02 14 686, kapitał zakładowy 219.851.960,40 zł - opłacony w całości
1/2
Polisa NNW szkolne
typ polisy: 184, numer: 4059139

SKŁADKA OGÓŁEM
Wysokość składki: 513 zł
Składka płatna: jednorazowo
Forma i termin płatności składki: przelew do dnia 12-09-2022

I rata składki: 513 zł płatna do: 12-09-2022

Nr konta Compensa TU S.A.Vienna Insurance Group: 02 1240 6957 7008 2200 4059 1391

DATA, GODZINA, MIEJSCE WYSTAWIENIA POLISY

12-09-2022, 10:34, Gliwice

Data GRAŻYNA PELC, tel.: 508123308

pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy podpis Ubezpieczającego

OŚWIADCZENIA
Oświadczam, że przed zawarciem umowy ubezpieczenia zostały mi doręczone w formie pisemnej lub elektronicznej (w sposób umożliwiający ich przechowywanie i odtwarzanie w zwykłym toku czynności) ogólne warunki ubezpieczenia
Następstw Nieszczęśliwych Wypadków Dzieci, młodzieży, osób uczących się oraz personelu w placówkach oświatowych – ubezpieczenie szkolne V 184 zatwierdzonych Uchwałą Zarządu Compensy Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna
Insurance Group Uchwała nr 03/04/2022 z dnia 11.04.2022 roku wraz z ustandaryzowanym dokumentem produktu w wersji papierowej. Oświadczam, że zapoznałem(am) się i akceptuję treść ww. Ogólnych Warunków Ubezpieczenia
Następstw Nieszczęśliwych Wypadków Dzieci, młodzieży, osób uczących się oraz personelu w placówkach oświatowych – ubezpieczenie szkolne V 184 oraz, że zapoznałem(am) się z treścią pełnomocnictwa Przedstawiciela Compensy.
Ponadto oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie w polisie o ubezpieczenie są prawdziwe, kompletne i zostały przekazane Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group w dobrej wierze zgodnie z
posiadaną przeze mnie wiedzą i stanowią podstawę do zawarcia umowy ubezpieczenia.
Zobowiązuje się do zapoznania Ubezpieczonych z treścią ww. Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków Dzieci, młodzieży, osób uczących się oraz personelu w placówkach oświatowych – ubezpieczenie
szkolne V 184.
Jeżeli umowa ubezpieczenia jest zawarta na okres dłuższy niż 6 miesięcy, Ubezpieczający ma prawo odstąpienia od umowy ubezpieczenia w terminie 30 dni, a w przypadku gdy Ubezpieczający jest przedsiębiorcą – w terminie 7 dni od dnia
zawarcia umowy. Jeżeli najpóźniej w chwili zawarcia umowy ubezpieczyciel nie poinformował ubezpieczającego będącego konsumentem o prawie odstąpienia od umowy, termin 30 dni biegnie od dnia, w którym ubezpieczający będący
konsumentem dowiedział się o tym prawie.
Oświadczam, że przed zawarciem umowy ubezpieczenia uzyskałem informacje dotyczące dystrybutora ubezpieczeń, w tym o charakterze wynagrodzenia otrzymywanego w związku z proponowanym zawarciem umowy ubezpieczenia, oraz o
możliwości złożenia reklamacji, wniesienia skargi oraz pozasądowego rozwiązywania sporów.

OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO – DOBROWOLNE

1.Marketing po zakończeniu Umowy oraz automatyczne podejmowanie decyzji przez Compensa
Wyrażam zgodę, aby moje dane osobowe takie jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz historia Umowy ubezpieczenia (w tym informacje o
produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem/am w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą być chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przetwarzane przez Compensa
Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa), we własnych celach marketingowych, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance
Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych,
oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, po zakończeniu obowiązywania Umowy ubezpieczenia.
TAK X NIE
2.Na automatyczne podejmowanie decyzji w ramach marketingu bezpośredniego produktów własnych przez Compensa
Wyrażam zgodę, aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, moich danych osobowych takich
jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz historia Umowy ubezpieczenia (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których
korzystałem/am w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą być chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości , we własnych celach marketingowych oraz w celu przedstawienia odpowiedniej
oferty, w trakcie obowiązywania Umowy ubezpieczenia.
X TAK NIE
3.Na informację handlowo-marketingową drogą elektroniczną
Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group oraz Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie informacji handlowo-
marketingowych z użyciem urządzeń telekomunikacyjnych i tzw. automatycznych systemów wywołujących, wybierając jako formę kontaktu: Wiadomości elektroniczne (e-mail, SMS/MMS, serwisy internetowe, w tym portale społecznościowe)
X TAK NIE
4.Na informację handlowo-marketingową drogą telekomunikacyjną
Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group oraz Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie informacji handlowo-
marketingowych z użyciem urządzeń telekomunikacyjnych i tzw. automatycznych systemów wywołujących, wybierając jako formę kontaktu: Połączenia głosowe (rozmowa telefoniczna, komunikaty głosowe IVR)
X TAK NIE
5.Na automatyczne podejmowanie decyzji oraz cross-selling pomiędzy Compensa oraz Compensa Życie
Wyrażam zgodę, aby moje dane osobowe takie jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz historia Umowy ubezpieczenia (w tym informacje o
produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem/am w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą być chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa
Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez
Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o
zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu
przedstawienia odpowiedniej oferty.
TAK X NIE
Wyrażam zgodę, aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym profilowanie moich danych osobowych podanych
przeze mnie lub pozyskanych w trakcie trwania Umowy ubezpieczenia, w tym również w zakresie wcześniej zawartych na moją rzecz umów ubezpieczenia, we własnych celach marketingowych: Po zakończeniu obowiązywania Umowy
ubezpieczenia.
TAK X NIE
Wyrażam zgodę, aby moje dane osobowe podane przeze mnie lub pozyskane w trakcie wykonywania Umowy Ubezpieczenia, w tym również w zakresie wcześniej zawartych na moją rzecz umów ubezpieczenia, były przekazywane przez
Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group w celu ich przetwarzania oraz podejmowania wobec mnie decyzji opartych o
zautomatyzowane przetwarzanie, w tym profilowanie w celach marketingowych przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group.
TAK X NIE
Wyrażam zgodę, aby moje dane osobowe podane przeze mnie lub pozyskane w trakcie wykonywania Umowy Ubezpieczenia, w tym również w zakresie wcześniej zawartych na moją rzecz umów ubezpieczenia, były przekazywane przez
Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group w celu ich przetwarzania oraz podejmowania wobec mnie decyzji opartych o
zautomatyzowane przetwarzanie, w tym profilowanie w celach marketingowych przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group.
TAK X NIE

data i podpis osoby składającej oświadczenie

Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A Vienna Insurance Group Adres: Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa
KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00
NIP 526 02 14 686, kapitał zakładowy 219.851.960,40 zł - opłacony w całości
2/2