WPNDBOK/19

Wniosek o przydzielenie puli numerów

duplikatów kolczyków dla bydła* owiec*
kóz*
(Druk wypełnia się tylko dla jednego gatunku)

Numer siedziby stada

P L

Numer kolczyka utraconego/uszkodzonego

Kolczyk z identyfikatorem
Liczba kolczyków*: jede n dwa elektronicznym dla owiec
i kóz

Przyczyna zamówienia duplikatu kolczyka: uszkodzenie* utrata*

Numer kolczyka utraconego/uszkodzonego

Kolczyk z identyf ikatorem

Liczba kolczyków*: jede n dwa elektronicznym dla owiec
i kóz

Przyczyna zamówienia duplikatu kolczyka: uszkodzenie* utrata*

Uprze dzony o odp owiedzialności karnej z art. 297 k.k.

potwierdzam własnoręcznym podpisem zgodność
danych zam ieszczonych we wniosku.

Data i pod pis osoby uprawnion ej

do złożenia wniosku

* Zaznaczyć właściwe wpisując X w odpowied nim kwadracie.

Nadawca:
Miejsce
na
znaczek
pocztowy

ul.

Agencja Restrukturyzacji
Zgłoszenia można dokonać wysyłając je bezpośrednio na niniejszej
kartce albo umieszczając kartkę w kopercie.
i Modernizacji Rolnictwa
Biuro Powiatowe w

ul.

Wypełnia Biuro Powiatowe ARiMR

nr dokumentu

znak sprawy

Wniosek o przydzielenie puli numerów duplikatów kolczyków dla bydła, owiec, kóz