‫تصريح بضياع‬

‫أنـا الـمـمض ي أسـفلـه الـطالـب(ة)‪:‬‬

‫االسم‪:‬‬ ‫اللقب‪:‬‬

‫مكان امليلد‪:‬‬ ‫تاريخ امليلد‪:‬‬

‫الصادرة بتاريخ‪:‬‬ ‫الحامل (ة) ب ت و ‪ /‬ر س رقم‪:‬‬
‫واليـة‪:‬‬ ‫عن دائرة‪:‬‬

‫املستوى‪:‬‬ ‫واملسجل تحت رقم‪:‬‬

‫التخصص‪:‬‬ ‫الشعبة‪:‬‬

‫أصرح وبشرف بأنني أضعت في مكان مجهول وفي ظروف غيرمحددة وغامضة كشف النقاط‪:‬‬

‫املاستر‬ ‫الليسانس‬ ‫املستوى‪:‬‬

‫الثالثة‬ ‫الثانية‬ ‫األولى‬ ‫السنة‪:‬‬

‫وأتحمل كامل املسؤولية في حالة إثبات عكس ذلك‪ ،‬وتوقيعي أسفله يحملني املسؤولية اإلدارية والقانونية‪.‬‬

‫سعيدة‪ ،‬يوم‪:‬‬

‫إمضاء الطالب(ة)‬ ‫مصادقـ ـ ــة البلدي ـ ـ ــة‬

 ‫سعيدة‪ ،‬يوم‪:‬‬ ‫اللقب واالسم‪:‬‬
‫املستوى‪:‬‬
‫الشعبة‪:‬‬
‫التخصص‪:‬‬

‫املوضوع‪ :‬طلب استخراج نسخة ثانية من كشوف النقاط (ضياع)‬

‫إلى السيد رئيس القسم‬

‫يشــرفني أن أتق ــدم إل ــى سي ــادتكــم بط ــلبــي هذا واملتمثل في استخراج نسخة ثانية من كشف النقاط‪:‬‬

‫املاستر‬ ‫الليسانس‬ ‫املستوى‪:‬‬

‫الثالثة‬ ‫الثانية‬ ‫األولى‬ ‫السنة‪:‬‬

‫وفي انتظارردكم تقبلوا مني فائق التقديرواالحترام‪.‬‬

‫إمضاء الطالب(ة)‬ ‫تأشيرة رئيس القسم‬

‫ملحظة‪ :‬يسمح للطالب باستخراج نسخة ثانية واحدة فقط‪.‬‬