‫المملكة العربية السعودية‬

‫وزارة الشؤون اإلسالمية واألوقاف‬

‫صورة‬ ‫والدعوة واإلرشاد‬
‫وكالة شؤون الدعوة‬
‫‪6×4‬‬ ‫لجنة مقابلة الدعاة‬

‫استمارة طلب تعيين غير السعوديين‬

‫االسم كامالً‪:‬‬
‫الجنسية‪:‬‬

‫تاريخه‪:‬‬ ‫رقم الجواز‪:‬‬

‫مصدره‪:‬‬
‫عدد أفراد‬ ‫الحالة االجتماعية‪:‬‬ ‫مكانه‪:‬‬
‫األسرة‪:‬‬
‫المؤهل العلمي‪:‬‬
‫تاريخ التخرج‪:‬‬ ‫اسم الجامعة التي تخرج منها‪:‬‬
‫الكلية‪:‬‬ ‫التخصص‪:‬‬ ‫مقرها‪:‬‬
‫التقدير‪:‬‬
‫اللغات التي تجيدها‪:‬‬
‫‪.3‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.1‬‬
‫العمل في المملكة إن وجد‪:‬‬

‫النشاط السابق في الدعوة ومكانه ونوعه‪:‬‬

‫جـ‪ .‬تدريس‪:‬‬ ‫ب‪ .‬تأليف‪:‬‬ ‫أ‪ .‬خطابة‪:‬‬
‫د‪ .‬غير ذلك‬

‫أعمال أخرى‪:‬‬
‫اسم الجمعية أو الجماعة التي تنتمي إليها ومقرها إن وجدت‪:‬‬
‫‪.3‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.1‬‬

‫أسماء ثالثة من طلبة العلم المعروفين الذين لك بهم صلة في المملكة‪:‬‬

‫‪.3‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.1‬‬

‫أسماء ثالثة من طلبة العلم المعروفين الذين لك بهم صلة في بلدك‪:‬‬

‫‪.3‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.1‬‬

‫البلد الذي ترغب العمل فيه (ثالث رغبات على الترتيب)‪:‬‬

‫‪.3‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.1‬‬

‫إمكانية الحصول على تأشيرة للبلد المطلوب التعيين فيه‪:‬‬

‫العنوان داخل وخارج المملكة‪:‬‬
‫الشارع‪:‬‬ ‫الحي‪:‬‬ ‫داخل المملكة‪ :‬المدينة‪:‬‬
‫الهاتف‪:‬‬

‫الشارع‪:‬‬ ‫الحي‪:‬‬ ‫خارج المملكة‪:‬‬

‫الهاتف‪:‬‬

‫توقيع صاحب الطلب‪ .............................................. :‬التاريخ‪:‬‬