‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬

‫القنصلية العامة لجمهورية العراق‬

‫سدني‪/‬استراليا‬

‫صورة المتقاعد‬ ‫الرقم‪ :‬ق‪/10/6/‬‬

‫‪2017/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬

‫شهادة حياة‬
‫التعهد المقدم من قبل المتقاعد العراقي المقيم خارج العراق لشهر ‪.2017 ...............................................‬‬

‫الرقم التقاعدي‪:‬‬

‫الجهة التي يستلم منها الراتب‪:‬‬

‫االسم الثالثي واللقب‪:‬‬

‫الحالة االجتماعية‪:‬‬

‫الدائرة التي كان يعمل فيها‪:‬‬

‫العنوان الدائم داخل العراق‪:‬‬

‫االسم الثالثي للوكيل داخل العراق‪:‬‬

‫االسم الثالثي لوالدة المتقاعد‪:‬‬

‫البلد الذي يقيم فيه المتقاعد خارج العراق‪:‬‬

‫سبب االقامة خارج العراق‪:‬‬

‫رقم الهاتف‪:‬‬

‫تاريخ اخر مرة دخل للعراق‪:‬‬

‫تاريخ اخر مرة خرج من العراق‪:‬‬

‫اسماء االوالد ( ان وجد ) وتاريخ والدتهم‪:‬‬

‫‪-4‬‬ ‫‪-1‬‬
‫‪-5‬‬ ‫‪-2‬‬
‫‪-6‬‬ ‫‪-3‬‬

‫اؤيد ان المعلومات اعاله قد ثبتت امامي من قبل ‪..............................................................................‬‬

‫وانه الزال ‪ /‬انها الزالت ‪ /‬على قيد الحياة‪.‬‬

‫توقيع القنصل‬ ‫ختم القنصلية‬ ‫اسم وتوقيع المتقاعد‬