Format Rekapitulasi Kegiatan Praktik Profesi / Pelayanan Kebidanan

Pelayanan :
Periode kegiatan :

No. Hari/ Nama Umur Diagnosa Tindakan/ Pelayanan / Asuhan

Tanggal Pasien/
Klien
1.

2.

3.

10

11

12

Mengetahui, ................................,........................
Atasan Langsung Bidan

........................................................ .........................................................
CATATAN PELAYANAN HARIAN KB

NO NAMA Klien/
NO TGL ALAMAT UMUR JENIS TINDAKAN
REG. Suami
1 S:
O: BB : Kg TD: mmHg
A : Akseptor KB
P : Tx :
KIE/ Konseling KBPK :
2 S:
O: BB : Kg TD: mmHg
A : Akseptor KB
P : Tx :
KIE/ Konseling KBPK :
3 S:
O: BB : Kg TD: mmHg
A : Akseptor KB
P : Tx :
KIE/ Konseling KBPK :
4 S:
O: BB : Kg TD: mmHg
A : Akseptor KB
P : Tx :
KIE/ Konseling KBPK :
5 S:
S:
O: BB : Kg TD: mmHg
A : Akseptor KB
P : Tx :
KIE/ Konseling KBPK :
6 S:
O: BB : Kg TD: mmHg
A : Akseptor KB
P : Tx :
KIE/ Konseling KBPK :
7 S:
O: BB : Kg TD: mmHg
A : Akseptor KB
P : Tx :
KIE/ Konseling KBPK :
8 S:
O: BB : Kg TD: mmHg
A : Akseptor KB
P : Tx :
KIE/ Konseling KBPK :
9 S:
O: BB : Kg TD: mmHg
A : Akseptor KB
P : Tx :
KIE/ Konseling KBPK :
10 S:
O: BB : Kg TD: mmHg
A : Akseptor KB
P : Tx :
KIE/ Konseling KBPK :
11 S:
O: BB : Kg TD: mmHg
A : Akseptor KB
P : Tx :
KIE/ Konseling KBPK :
12 S:
O: BB : Kg TD: mmHg
A : Akseptor KB
P : Tx :
KIE/ Konseling KBPK :
Wonogiri,.......................
Mengetahui :
CATATAN PELAYANAN HARIAN HAMIL

NAMA Klien/
NO Tgl ALAMAT UMUR JENIS TINDAKAN
Suami
1 S:
O
O: BB : Kg TD: mmHg S : C N:
x/mnt R : x/mnt Lila : cm
TFU
DJJ x/mnt Score Resti :
Hasil Lab
A:G P A
P : Tx :
KIE :
2 S:
O
O: BB : Kg TD: mmHg S : C N:
x/mnt R : x/mnt Lila : cm
TFU
DJJ x/mnt Score Resti :
Hasil Lab
A:G P A
P : Tx :
KIE :
3 S:
O
O: BB : Kg TD: mmHg S : C N:
x/mnt R : x/mnt Lila : cm
TFU
DJJ x/mnt Score Resti :
Hasil Lab
A:G P A
P : Tx :
KIE :
4 S:
O
O: BB : Kg TD: mmHg S : C N:
x/mnt R : x/mnt Lila : cm
TFU
DJJ x/mnt Score Resti :
Hasil Lab
A:G P A
P : Tx :
KIE :

5 S:
O
O: BB : Kg TD: mmHg S : C N:
x/mnt R : x/mnt Lila : cm
TFU
DJJ x/mnt Score Resti :
Hasil Lab
A:G P A
P : Tx :
KIE :

6 S:
O
O: BB : Kg TD: mmHg S : C N:
x/mnt R : x/mnt Lila : cm
TFU
DJJ x/mnt Score Resti :
Hasil Lab
A:G P A
P : Tx :
KIE :
Mengetahui

CATATAN PELAYANAN HARIAN BAYI/ BAYI BARU LAHIR

NAMA Klien/ UMUR

NO TANGGAL ALAMAT JENIS TINDAKAN
Orang Tua Tgl Lahir
1 S:
O: AS/KU : BB : Kg PB: cm
S : OC N : x/mnt R : /mnt
Lika cm Lila cm ANUS :
A: Status Gizi :
P : SDIDTK
MTBS
Imunisasi :
Tx :
KIE :
2 S:
O: AS/KU : BB : Kg PB: cm
S : OC N : x/mnt R : /mnt
Lika cm Lila cm ANUS :
A: Status Gizi :
P : SDIDTK
MTBS
Imunisasi :
Tx :
KIE :
3 S:
O: AS/KU : BB : Kg PB: cm
S : OC N : x/mnt R : /mnt
Lika cm Lila cm ANUS :
A: Status Gizi :
P : SDIDTK
MTBS
Imunisasi :
Tx :
KIE :
4 S:
S:
O: AS/KU : BB : Kg PB: cm
S : OC N : x/mnt R : /mnt
Lika cm Lila cm ANUS :
A: Status Gizi :
P : SDIDTK
MTBS
Imunisasi :
Tx :
KIE :
5 S:
O: AS/KU : BB : Kg PB: cm
S : OC N : x/mnt R : /mnt
Lika cm Lila cm ANUS :
A: Status Gizi :
P : SDIDTK
MTBS
Imunisasi :
Tx :
KIE :
6 S:
O: AS/KU : BB : Kg PB: cm
S : OC N : x/mnt R : /mnt
Lika cm Lila cm ANUS :
A: Status Gizi :
P : SDIDTK
MTBS
Imunisasi :
Tx :
KIE :
Mengetahui :
CATATAN PELAYANAN HARIAN ANAK

UMUR
NAMA Klien/
NO TGL ALAMAT Tgl JENIS TINDAKAN
Orang Tua
Lahir
1 S:
O: BB : Kg TB: cm
S : OC N : x/mnt R : /mnt
A: Status Gizi :
P : SDIDTK
MTBS
Imunisasi :
Tx :
KIE :

2 S:
O: BB : Kg TB: cm
S : OC N : x/mnt R : /mnt
A: Status Gizi :
P : SDIDTK
MTBS
Imunisasi :
Tx :
KIE :

3 S:
O: BB : Kg TB: cm
S : OC N : x/mnt R : /mnt
A: Status Gizi :
P : SDIDTK
MTBS
Imunisasi :
Tx :
KIE :

4 S:
O: BB : Kg TB: cm
S : OC N : x/mnt R : /mnt
A: Status Gizi :
P : SDIDTK
MTBS
Imunisasi :
Tx :
KIE :

5 S:
O: BB : Kg TB: cm
S : OC N : x/mnt R : /mnt
A: Status Gizi :
P : SDIDTK
MTBS
Imunisasi :
Tx :
KIE :

6 S:
O: BB : Kg TB: cm
S : OC N : x/mnt R : /mnt
A: Status Gizi :
P : SDIDTK
MTBS
Imunisasi :
Tx :
KIE :
Mengetahui : Wonogiri,