Ward Report

Wednesday, May 3, 2017

D. Patient Reffered to other hospital: (-)

E. Patient Died : (2)
1. Selamet bin Sariman/ male/ 64 years old/ Days care 7
Dx. Tumor Recti 1/3 tengah Post Hartmann Procedure POD VI
COD: MOF
2. Ny Siti Asna Liaty/ Female/ 58 Years Old/ Days Care 22
Dx. CVD Hemorrhagic Post EVD POD 22
COD: MOF

F. Patient treat In ICU: (5)

1. Sarjono bin Tarjo/Male/64 years old/ Days Care 29
S:-
O : A : Tracheostomi + SIMV PEEP 5 FiO2 40%
B : RR : 12 x/m SpO2 : 100%
C : BP : 140/80 mmHg HR : 88 x/m, T: 36,7 C
D : GCS : E1M2VT = 3T Anisochoric Pupil, Lab 2-5-2017
Hb : 9,4
light Reflex +/+ Leukosit :11.700
Ht : 32
Plt : 226.000
Alb : 2,9
Right Temporoparietal Region: BSS : 138
I : Scar Op (+) Ur : 37
Cr : 0,70
Ca : 9,0
Na : 140
Fluid Balance: K : 3,4
Cl : 101
I : 2540 cc
Lab3-5-2017
O : 2170 cc pH : 7,506
PCO2 : 37,2
IWL : 720 cc PO2 : 229,9
HCO3 : 29,7
Total : -350 cc/24 hours

A : Severe head Injury Closed GCS 3T + EDH Right Temporoparietal Region +

Rebleeding + Post re-craniotomi POD 21 + post trakeostomi POD 7 + anemia +
hipoalbumin

1
 P : - IVFD RL gtt xx/menit
- Inj. Omeprazole 40 mg/24 hours IV
- Inj. Paracetamol 1g/8 hoursIV
- Inj Amikacin 2g/24 hours IV
- Amlodipin 10mg/24 8 hours
- Levemir 10 unit/24 hours
- Novoramid 6 unit/8 hours
- Dexmetomidine 0,2 g /KgBB continues

2. M. Azharianto/ Male /37 Years Old/ Days Care 20

S:-
O : A : O2 6 ltr/mnt , chanul via tracheostomi
B : RR : 16 x/m SpO2: 100%
C : BP : 120/70 mmHg HR : 64 x/m
D : GCS : E4M6VT= 10T Isochoric Pupil, light Reflex +/+

TemporoParietal Region :
Lab 2-5-2017
I : Dry Gauzee (+) Ca : 8,6
Na : 148
K : 3,3
Cl :108
Fluid Balance:
Lab 30-4-2017
I : 2240 cc Hb : 9,6
Leu : 10.700
O : 1660 cc Ht : 32
Tromb : 453.000
IWL : 600 cc GDS : 155
Ur : 52
Total : - 29 cc/24 hours Cr : 0.64

A : Head Injury GCS 10T + EDH Lobus Occipital + Edema Cerebri + Fracture linier Os
Left Zygoma + Fracture Linier Left Occipital Region + Laceration Left Auricular
Region + Contusion Pulmonal + Post Craniotomy POD 19 + Post Tracheostomy
POD 6

P : - IVFD KN 1 gtt xx/menit

- Inj Amikasin 1 mg/24 hours IV
- Inj. Omeprazole 40 mg/24 hours IV

2
 - Inj. Paracetamol 1 gr/8 hours IV
- N-asetil sistein 200 mg/ 8 hours IV
- Bisolvon 4 mg/ 8 hours IV
- Cendolyter 1gtt/4 hours ODS
- Sukaralfat 15 mg/8 hours NGT
- Haloperidol 0,75 mg/12 hours

3. Putu Keren / Male / 29 Years Old / Days Care 9

S:-
O : A : ETT + O2 T Piece FiO2 6 L/m
B : RR : 20 x/m SpO2 : 100 %
C : BP : 138/90 mmHg HR : 90 x/m,
D : GCS : E2M4VT : 6T Isochoric Pupil, Light Reflex +/+

Lab 2-5-2017
Right Temporoparietal Region: Hb : 14,3
Leukosit : 19.800
I : Dry Gauzee(+) Ht : 44
Tromb : 356.000
GDS : 121
Ur/cr : 30/0,71
Fluid Balance: Na : 143
K : 4,4
I : 2725 cc Cl : 103
Alb : 4,4
O : 2432 cc
Lab 03-05-2017
IWL : 650 cc PH` : 7,425
Pco2 : 41,3
Total : -357 cc/24 hours PO2 : 150,6
HCO3 : 27,4

A : Severe Head Injury Closed GCS 6T + EDH Lobus Temporoparietal Sinistra +

Edema Cerebri + Post Craniotomy POD 9

P :- IVFD Ringer Fundin gtt xx/m

- Inj. Omeprazole 40 mg/24 hours IV
- Inj. Dexmetomidin 0,2 g/Kgbb continous IV
- Inj. Ceftriaxone 1g/12 hours IV
- laxadine syr 30cc/12 hours NGT
- Paracetamol 1 g/12 hours IV

3
4. Rukmini Bt M Rosid / Female /70 Years Old / Days care 10
S:-
O : A : ETT + PS 8 PEEP 5 FiO2 40%
B : RR : 20 x/m SpO2 : 100%
C : BP : 165/72 mmHg HR : 117 x/m,
D : GCS : DPO isochoric Pupil,Light Reflex +/+

Cranium Region :
I : Dry Gauzee
EVD : (+) 10 cc/24 hours Lab 2-5-2017
Hb : 10,3
Leukosit : 13.600
Fluid Balance : Ht : 34
Plt : 256.000
I : 2540 cc BSS : 234
Ur : 111
O : 1980 cc Cr : 2,09
Ca : 8,9
IWL : 520 cc Na : 146
K : 4,0
Total : 40 cc/ 24 hours Cl : 119

A : CVD Hemorrhagic + IVH + DM type 2 + HT stage II Post EVD POD 10

P: - IVFD Ringer fundin gtt XX/menit

- Inj. Omeprazole 40 mg/24 hours IV
- Inj. Paracetamol 1 gr/8 hours IV
- Inj. ceftriaxone 1g/12 hours IV
- Amlodipin 10 mg/24 hours NGT
- Valsartan 80mg/24 hours NGT
- Lovemir 5 unit/24 hours
- Novorepid 2 unit/24 hours
- Dexmetamidine 0,2 g?kgBB continues

4
5. Sutirah bt Samad/Perempuan/44 tahun/Perawatan hari ke 3
S:-
Lab 2-5-2017
O : A : ETT + SIMV PEEP 5 FiO2 40% Hb : 10,7
Leukosit : 18.900
B : RR : 20 x/m SpO2 : 100% Ht : 33
Plt : 34.000
C : BP : 136/88 mmHg HR : 84 x/m, BSS : 112
Ca : 8,3
D : GCS : E3V5Vt= 7T isochoric Pupil, Na : 143
K : 4,0
Light Reflex +/+ Cl : 108
pH : 7,492
pCO2 : 38,1
pO2 : 134,1
Right Temporoparitel Region: HCO3 : 29,5

I : Dry Gauzee Lab 03-05-2017

Hb : 9,9
\Ht : 31
Trombo : 169.000
Fluid Balance: Leukosit : 26.500
PT : 13,6
I : 2215 cc Aptt : 24,5
INR : 1,01
O : 1750 cc Fibrinogen: 152
D-Dimer : 2,8
IWL : 500 cc
Total : -35 cc/ 24 hours

A : SOL lobus Temporoparietal dextra Post Craniectomi + Tumor Evacuation POD 5

P: - IVFD Ringer fundin gtt XX/menit

- Inj. Meropenem 1 gr/8 hours IV
- Inj. Paracetamol 1 gr/8 hours IV
- Inj. Omeprazole 40 mg/24 hours IV
- Dexmetamidine 0,2 g?kgBB continues

5
Patient Treat in PICU: (2)
1. Selvita Khairani / Female /11 Years old/ Days Care 1 (Readmision)
S:-
O : A : ETT + SIMV PEEP 5 FiO2 40%
B : RR : 16 x/m SpO2 : 100%
C : BP : 121/66 mmHg HR : 86 x/m,
D : GCS : E3M5V3: 11 isochoric Pupil, Light Reflex +/+

Right Temporoparietal Region: Lab 28-4-2017

Hb : 11,8
I : Dry Gauzee Leukosit :13.800
Ht :36
Plt :393.000
Ur : 11
Fluid Balance : Cr : 0, 23
Albumin : 3,8
I : 600 cc BSS : 152
Glob : 39
O : 400 cc pH : 7,420
pCO2 : 34,8
IWL : 122 cc pO2 : 321,7
HCO3 : 22,7
Total : 78 cc/ 7 hours

A : Hidrocephalus post VP Shunt POD 5

P : - IVFD D5 NS Kec. 33cc/hours

- Inj. Ampicilin 1,3 gr/8 hours IV
- Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 hours IV
- Inj. Dexametason 5 mg/8 hours
- Inj. Paracetamol 500 mg/8 hours

2. Muhammad beni/ Male/4 years Old / Day care 3

S:-
O : A : Spontan
B : RR : 22 x/m SpO2 : 99%
C : HR : 110 x/m T: 36,5 C
D : GCS : DPO Pupil isokor, reflek cahaya +/+

6
 Burn Field Area : Lab 30-4-2017
Hb : 15,8
Face and Neck : 4 % Leukosit :37,900
Ht :52
Chest :9% Plt :729
Ur : 31
Abdomen :9% Cr : 0, 34
Albumin : 3,7
Right hand :6% BSS : 299
pH : 7,248
Left Hand :4% pCO2 : 58,8
pO2 : 38,8
Right Limb :6% HCO3 : 25,9
Left Limb :6%
Perineum :1%
Total : 46 %

Fluid balance:
I : 1800 cc
O : 1300 cc
IWL : 460 cc
Total : 40 cc/ 24 hours

A : Burn Injury 46 % grade II A-B post Debridement POD 3

P : - IVFD D5 NS kec 41 cc/hours

- Inj. Ampicilin 1,4 gr/8 hours
- Inj. morphin 1,4 mg dalam D5 50 cc/24 hours IV
- Inj. Ca Gluconas 7,5 cc dalam D5 50 cc/8 hours IV

7
H. Patient Treat in NICU: (3)
1. Baby. Puji Indah/Male /9 days/ Days care 7
S:-
O : A : ETT SIMV PEEP 7 FiO2 100%
B : RR : 46 x/m SpO2 : 94%
C : HR : 140 x/m T: 36,5
D : hipoaktif Isochor Pupil, Light Reflex +/+

Abdomen Region:
I : Gauzee Dry, Catheter (+)
P : Soft Lab 21-4-2017
P : tympani Hb :16,5
Leukosit :51.100
A : Bowel Sound (+) Ht :46
Plt :246.000
Fluid Balance: Alb :2,8
BSS :43
I : 520 cc Ur : 52
O : 230 cc Cr : 1,11
IWL : 45 cc Ca :8,6
Na :132
Total : 245 cc/24 Hours K :2,9
Cl :95

A : Esophageal Atreasi With Tracheo Eshopageal Fistula Post Gastrostomy POD VII

P : - IVFD D10 1/5 NS 12,4 cc/Hours IV

- Aminosteril 6,9 cc/Hours IV
- Inj. Ampicillin 60 mg/6 Hours IV
- Inj. Ceftazidine 125 mg/8 Hours IV

2. Baby. Sri marlina bt ismail/Male /9 Days/ Days care 6

S:-
O : A : ETT + SIMV PEEP 5 FiO2 60%
B : RR : 50 x/m SpO2 : 92%
C : HR : 140 x/m T: 36,9 0C
D : Aktif Isochor Pupil, light Reflex +/+

Abdomen Region:
I : gauzee Dry, catheter (+)
P : Soft Lab 30-4-2017
P : tympani Hb :18,1
Leukosit :15.400
A : Bowel Sound (+) Ht :57
Plt :168.000
Fluid Balance : Alb :3.3
GDS : 78
I : 360 cc Ca :8,6
O : 230 cc Na :124
IWL : 40 cc K :3,3
Total : 90 cc/24 Hours

8
 A : Esophageal Atresia with Tracheo Esophageal Fistula Distal Post Thoracotomy +
Anastomosis end to end Esophagotomi + Ligation of Fistula POD V

P : - IVFD D10 1/5 NS 12 cc/ Hours IV

- Aminosteril 5 cc/Hours IV
- Inj. Ampicillin 130 mg/8 Hours IV
- Inj. Ceftazidine 130 mg/8 Hours IV
- As. Traneksamat 25 mg/8 Hours IV
- Inj. Omeprazole 2 mg/24 Hours IV

3. Baby. Ny. Nita April yanti/Male /16 Days/ Days Care 4

S:-
O : A : Spontan
B : RR :48 x/m SpO2 : 98%
C : HR : 132 x/m T: 36,9
D : Active isochoric Pupil, Light Reflex +/+

Lab 30-4-2017
Abdomen Region : Hb :18,2
I : Dry Gauzee Leukosit :16.900
P : Soft Ht :51
Plt :441.000
P : tympani GDS : 390
A : Bowel Sound (+) Ca :9,7
Na :133
K :3,2
Fluid Balance: Cl : 101
I : 420 cc
O : 240 cc
IWL : 46 cc
Total : 134 cc/24 Hours

A : Duodenal Stenosis Post laparotomi + Appendictomi POD IV

P : - IVFD D5 1/5 NS 10 cc/hours

- Aminosteril 6% 7,4 cc/hours
- Inj. Ampicillin 50 mg/6 hours IV
- Inj. Ceftazidine 100 mg/8 hours IV
- Inj Metronidazole 30 mg/12 hours IV