Ward Report

Thursday, May 4th, 2017

D. Patient Reffered to other hospital: (-)

E. Patient Died : (1)
Al Kadir Jailani/male/42 years old/ Days Care 10
Dx tumor buli + obstructive jaundice + septic shock + hipoalbuminemia +
hiponatremia
COD : MOF
F. Patient treat In ICU: (5)
1. Sarjono bin Tarjo/Male/64 years old/ Days Care 30
S:-
O : A : Tracheostomi + SIMV PEEP 5 FiO2 40%
B : RR : 14 x/m SpO2 : 100%
C : BP : 137/79 mmHg HR : 94 x/m, T: 36,8 C
D : GCS : E2M2VT = 4T Anisochoric Pupil,
light Reflex +/+

Right Temporoparietal Region: Lab 4-5-2017

Hb : 9,6
I : Scar Op (+) Leukosit :11.100
Ht : 30
Plt : 305.000
Ur : 26
Fluid Balance: Cr : 0,71

I : 2438 cc
Lab3-5-2017
O : 1590 cc pH : 7,506
PCO2 : 37,2
IWL : 648 cc PO2 : 229,9
HCO3 : 29,7
Total : -200 cc/24 hours

A : Severe head Injury Closed GCS 3T + EDH Right Temporoparietal Region +

Rebleeding + Post re-craniotomi POD 22 + post trakeostomi POD 8 + anemia +
hipoalbumin

P : - IVFD RL gtt xx/menit

- Inj. Omeprazole 40 mg/24 hours IV

1
 - Inj. Paracetamol 1g/8 hoursIV
- Inj Amikacin 2g/24 hours IV
- Amlodipin 10mg/24 8 hours IV
- Levemir 10 unit/24 hours
- Novorapid 6 unit/8 hours
- Dexmetomidine 0,2 g /KgBB continues IV

2. M. Azharianto/ Male /37 Years Old/ Days Care 21

S:-
O : A : O2 6 ltr/mnt , chanul via tracheostomi
B : RR : 18 x/m SpO2: 100%
C : BP : 121/75 mmHg HR : 74 x/m
D : GCS : E4M6VT= 10T Isochoric Pupil, light Reflex +/+

TemporoParietal Region :
Lab 2-5-2017
I : Dry Gauzee (+) Ca : 8,6
Na : 148
K : 3,3
Cl :108
Fluid Balance:
Lab 30-4-2017
I : 2140 cc Hb : 9,6
Leu : 10.700
O : 1680 cc Ht : 32
Tromb : 453.000
IWL : 560 cc GDS : 155
Ur : 52
Total : -100 cc/24 hours Cr : 0.64

A : Head Injury GCS 10T + EDH Lobus Occipital + Edema Cerebri + Fracture linier Os
Left Zygoma + Fracture Linier Left Occipital Region + Laceration Left Auricular
Region + Contusion Pulmonal + Post Craniotomy POD 20 + Post Tracheostomy
POD 7

P : - IVFD KN 1 gtt xx/menit

- Inj Amikasin 1 mg/24 hours IV
- Inj. Omeprazole 40 mg/24 hours IV
- Inj. Paracetamol 1 gr/8 hours IV
- N-asetil sistein 200 mg/ 8 hours IV
- Bisolvon 4 mg/ 8 hours IV

2
 - Cendolyter 1gtt/4 hours ODS
- Sukaralfat 15 mg/8 hours NGT
- Haloperidol 0,75 mg/12 hours

3. Putu Keren / Male / 29 Years Old / Days Care 10

S:-
O : A : ETT + O2 T Piece FiO2 6 L/m
B : RR : 18 x/m SpO2 : 100 %
C : BP : 128/86 mmHg HR : 96 x/m,
D : GCS : E2M4VT : 6T Isochoric Pupil, Light Reflex +/+

Lab 2-5-2017
Right Temporoparietal Region: Hb : 14,3
Leukosit : 19.800
I : Dry Gauzee(+) Ht : 44
Tromb : 356.000
GDS : 121
Ur/cr : 30/0,71
Fluid Balance: Na : 143
K : 4,4
I : 2445 cc Cl : 103
Alb : 4,4
O : 2632 cc
Lab 03-05-2017
IWL : 750 cc PH` : 7,425
Pco2 : 41,3
Total : -937 cc/24 hours PO2 : 150,6
HCO3 : 27,4

A : Severe Head Injury Closed GCS 6T + EDH Lobus Temporoparietal Sinistra +

Edema Cerebri + Post Craniotomy POD 10

P :- IVFD Ringer Fundin gtt xx/m

- Inj. Omeprazole 40 mg/24 hours IV
- Inj. Dexmetomidin 0,2 g/Kgbb continous IV
- Inj. Ceftriaxone 1g/12 hours IV
- laxadine syr 30cc/12 hours NGT
- Paracetamol 1 g/12 hours IV

4. Rukmini Bt M Rosid / Female /70 Years Old / Days care 11

S:-
O : A : ETT + PS 8 PEEP 5 FiO2 40%
B : RR : 20 x/m SpO2 : 100%

3
 C : BP : 165/72 mmHg HR : 117 x/m,
D : GCS : DPO isochoric Pupil,Light Reflex +/+

Cranium Region :
I : Dry Gauzee Lab 2-5-2017
Hb : 10,3
EVD : (+) 20 cc/24 hours Leukosit : 13.600
Ht : 34
Plt : 256.000
BSS : 234
Fluid Balance : Ur : 111
Cr : 2,09
I : 2640 cc Ca : 8,9
Na : 146
O : 1780 cc K : 4,0
Cl : 119
IWL : 420 cc
Total : 440 cc/ 24 hours

A : CVD Hemorrhagic + IVH + DM type 2 + HT stage II Post EVD POD 11

P: - IVFD Ringer fundin gtt XX/menit

- Inj. Omeprazole 40 mg/24 hours IV
- Inj. Paracetamol 1 gr/8 hours IV
- Inj. ceftriaxone 1g/12 hours IV
- Amlodipin 10 mg/24 hours NGT
- Valsartan 80mg/24 hours NGT
- Lovemir 5 unit/24 hours
- Novorepid 2 unit/24 hours
- Dexmetamidine 0,2 g?kgBB continues

5. Sutirah bt Samad/female/44 years old/Days care 4

S:-
O : A : ETT + SIMV PEEP 5 FiO2 40%
B : RR : 20 x/m SpO2 : 100%
C : BP : 135/78 mmHg HR : 94 x/m,
D : GCS : E4M6VT= 10T isochoric Pupil,
Light Reflex +/+

4
 Right Temporoparitel Region: Lab 4-5-2017
Hb : 10,2
I : Dry Gauzee Leukosit : 33.100
Ht : 37
Plt : 149.000
BSS : 124
Fluid Balance: Ca : 8,1
Na : 141
I : 2634 cc K : 3,1
Cl : 108
O : 1993 cc pH : 7,492
pCO2 : 38,1
IWL : 618 cc pO2 : 134,1
HCO3 : 29,5
Total : -23 cc/ 24 hours

A : SOL lobus Temporoparietal dextra Post Craniectomi + Tumor Evacuation POD 6

P: - IVFD Ringer fundin gtt XX/menit

- Inj. Meropenem 1 gr/8 hours IV
- Inj. Paracetamol 1 gr/8 hours IV
- Inj. Omeprazole 40 mg/24 hours IV
- Dexmetamidine 0,2 g?kgBB continues

Patient Treat in PICU: (2)

1. Selvita Khairani / Female /11 Years old/ Days Care 2
S:-
O : A : ETT + SIMV PEEP 5 FiO2 40%
B : RR : 24 x/m SpO2 : 100%
C : BP : 64/36 mmHg HR : 76 x/m,
D : GCS : E1M1VT: 2T isochoric Pupil, Light Reflex +/+

Right Temporoparietal Region: Lab 28-4-2017

Hb : 11,8
I : Dry Gauzee Leukosit :13.800
Ht :36
Plt :393.000
Ur : 11
Fluid Balance : Cr : 0, 23
Albumin : 3,8
I : 2995 cc BSS : 152
Glob : 39
O : 2149,4 cc Lab 4-5-2017
pH : 7,672
IWL : 253,6 cc pCO2 : 16,9
pO2 : 65,7
Total : 592 cc/24 hours HCO3 : 19,8

5
A : Hidrocephalus post VP Shunt POD 6

P : - IVFD D5 NS Kec. 33cc/hours

- Inj. Ampicilin 1,3 gr/8 hours IV
- Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 hours IV
- Inj. Dexametason 5 mg/8 hours IV
- Inj. Paracetamol 500 mg/8 hours IV
- Inj. Manitol 120 cc/8 hours IV
- Inj. Fenitoin 65 mg/12 hours IV

2. Muhammad beni/ Male/4 years Old / Day care 4

S:-
O : A : clear
B : RR : 22 x/m SpO2 : 99%
C : HR : 120 x/m T: 36,5 C
D : GCS : E4M6V5 : GCS 15 isochoric pupil, light reflex +/+

Burn Field Area : Lab 30-4-2017

Hb : 15,8
Face and Neck : 4 % Leukosit :37,900
Ht :52
Chest :9% Plt :729
Ur : 31
Abdomen :9% Cr : 0, 34
Albumin : 3,7
Right hand :6% BSS : 299
pH : 7,248
Left Hand :4% pCO2 : 58,8
pO2 : 38,8
Right Limb :6% HCO3 : 25,9
Left Limb :6%
Perineum :1%
Total : 46 %

Fluid balance:
I : 833 cc
O : 890 cc
IWL : 187,5 cc
Total : -244,5 cc/ 24 hours

6
A : Burn Injury 46 % grade II A-B post Debridement POD 4

P : - IVFD D5 NS kec 41 cc/hours

- Inj. Ampicilin 1,4 gr/8 hours
- Inj. morphin 1,4 mg dalam D5 50 cc/24 hours IV
- Inj. Ca Gluconas 7,5 cc dalam D5 50 cc/8 hours IV

3. Cemal Anugra/ Male / 2 months / Days Care 1

S:-
O : A : ETT + PSIMV PEEP 5 FiO2 21%
B : RR : 34 x/m SpO2 : 100%
C : HR : 126 x/m,
D : GCS : DPO I sochoric Pupil, Light Reflex +/+

Right Fronto Temporooccipital Region: Lab 2-5-2017

Hb :12,9
I : Dry Gauzee Leukosit :22.400
Ht :40
Plt :206.000

Fluid Balance :
I : 200 cc
O : 117 cc
IWL : 53 cc
Total : 30 cc/5 hours

A : SDH lobus fronto temporooccipital post craniotomy + extra subdural drainage POD
1

P : - IVFD KAEN 1 B 540cc/ 24 hours

- Inj. Ceftriaxone 150 gr/12 hours IV
- Inj. Paracetamol 30 mg/8 hours IV

7
H. Patient Treat in NICU: (2)
1. Baby. Puji Indah/Male /10 days/ Days care 8
S:-
O : A : ETT + PSIMV PEEP 6 FiO2 60%
B : RR : 36 x/m SpO2 : 94%
C : HR : 130 x/m T: 36,5
D : hipoaktif Isochor Pupil, Light Reflex +/+

Abdomen Region:
I : Gauzee Dry, Catheter (+)
P : Soft Lab 21-4-2017
P : tympani Hb :16,5
Leukosit :51.100
A : Bowel Sound (+) Ht :46
Plt :246.000
Fluid Balance: Alb :2,8
BSS :43
I : 342 cc Ur : 52
O : 230 cc Cr : 1,11
IWL : 38,4 cc Ca :8,6
Na :132
Total : 73,6 cc/24 Hours K :2,9
Cl :95

A : Esophageal Atreasi With Tracheo Eshopageal Fistula Post Gastrostomy POD VIII

P : - IVFD D10 1/5 NS + KCL 10 mcq 12,4 cc/Hours IV

- Aminosteril 6,9 cc/Hours IV
- Inj. Ampicillin 60 mg/6 Hours IV
- Inj. Ceftazidine 125 mg/8 Hours IV
- Inj. Meropenem 50 mg/8 hours IV

2. Baby. Sri marlina bt ismail/Male /10 Days/ Days care 7

S:-
O : A : ETT + PSIMV PEEP 6 FiO2 60%
B : RR : 46 x/m SpO2 : 94%
C : HR : 128 x/m T: 36,9 0C
D : hipoktif Isochor Pupil, light Reflex +/+

Abdomen Region:
I : gauzee Dry, catheter (+)
P : Soft Lab 30-4-2017
P : tympani Hb :18,1
Leukosit :15.400
A : Bowel Sound (+) Ht :57
Plt :168.000
Fluid Balance : Alb :3.3
GDS : 78
I : 434 cc Ca :8,6
O : 100,4 cc Na :124
IWL : 33,6 cc K :3,3

8
Total : 300 cc/24 Hours

A : Esophageal Atresia with Tracheo Esophageal Fistula Distal Post Thoracotomy +

Anastomosis end to end Esophagotomi + Ligation of Fistula POD VI

P : - IVFD D10 1/5 NS 12 cc/ Hours IV

- Aminosteril 5 cc/Hours IV
- Inj. Ampicillin 130 mg/8 Hours IV
- Inj. Ceftazidine 130 mg/8 Hours IV
- As. Traneksamat 25 mg/8 Hours IV
- Inj. Omeprazole 2 mg/24 Hours IV
- Inj. Meropenem 100 mg/8 Hours IV