BỘ XÂY DỰNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KIẾN TRÚC Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TP. HỒ CHÍ MINH ____________________
_____________

ĐƠN XIN RÚT HỌC PHÍ

(HỌC KỲ ............ NĂM HỌC ............ - ............)

Kính gửi: Phòng Kế hoạch Tài chính

Họ tên sinh viên:......................................................Mã số Sinh viên:..........................

Ngày sinh:..........................................Điện thoại liên hệ: .............................................
Số CMND/CCCD: ...................................Ngày cấp:.............................Nơi cấp:....................
Địa chỉ Email:................................................................................................................
Số điện thoại: ................................................................................................................
Hiện là sinh viên Khóa:.................................Lớp: ........................................................
Nay tôi đề nghị Phòng Kế hoạch Tài chính cho tôi:
1. Rút lại tiền học phí:.
Ngày đóng tiền (nếu nhớ):……………………………………………………………
...................................................
Số tiền cần phải đóng:……………………………………………………………
Số tiền đã đóng:…………………………………………………………………….
Số tiền đề nghị được trả lại:………………………………………………………..
Lý do:………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
2. Đề nghị chuyển trả tiền học phí theo thông tin sau:
Tên tài khoản:.....................................................................................................
Số tài khoản: ......................................................................................................
Ngân hàng - chi nhánh:.......................................................................................
Tôi cam đoan và chịu trách nhiệm về nội dung đề nghị và không có khiếu nại, thay đổi về
sau.
Trân trọng./.
Tp. HCM, ngày ……. tháng …… năm 20….
Xác nhận của Phòng KHTC (SV ký tên & ghi rõ họ tên)