DECLARACION CONFIDENCIAL

INCIDENTE / ACCIDENTE
ID2G-SGSST-PROCE-003- F00 DECLARACION ACCIDENTADO

FECHA: ______________

Yo……………………………………………………………………………………………………………de Nacionalidad…………………………………….
Identificado con DNI N° ……………………………, desempeñándome como …………………………………………………………. en la
Empresa ……………………………………………, declaro bajo juramento que lo descrito en el presente documento se ciñe
a la verdad, referente al evento ocurrido el ……………………………. a horas…………, bajo las siguientes circunstancias:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

HUELLA DIGITAL

_____________________________________________
NOMBRE: