4. melléklet a 41/2016. (XII. 29.) Főv. Kgy.

rendelethez

KÉRELEM
méltányossági alapon történő bérbeadás iránt
I. Kérelmező személyi adatai:

Név:
......................................................................................................................................................
Születési név:
......................................................................................................................................................
Anyja neve:
......................................................................................................................................................
Születési hely, idő:
......................................................................................................................................................
Családi állapota:
......................................................................................................................................................
Személyazonosító igazolvány száma:
......................................................................................................................................................
Bejelentett lakóhelye:
......................................................................................................................................................
Tartózkodási helye, ha ez nem azonos az előző címmel:
......................................................................................................................................................
Egyéb elérhetőségei (telefon, fax, e-mail):
......................................................................................................................................................

II. A kérelmező munkaviszonyára (közszolgálati, illetve közalkalmazott jogviszonyára) vonatkozó

adatok:

Munkáltató neve, címe:

......................................................................................................................................................
Munkavégzés helye:
......................................................................................................................................................
Foglalkozása, beosztása:
......................................................................................................................................................
Jelen munkáltatónál a munkaviszony kezdete:
......................................................................................................................................................
Nettó havi átlagjövedelme:
......................................................................................................................................................

1
 III. A kérelmezővel együtt költöző személyek adatai:

1. Név:
......................................................................................................................................................
Születési név:
......................................................................................................................................................
Anyja neve:
......................................................................................................................................................
Születési hely, idő:
......................................................................................................................................................
Hozzátartozói minősége:
......................................................................................................................................................
Személyazonosító igazolvány száma:
......................................................................................................................................................

2. Név:
......................................................................................................................................................
Születési név:
......................................................................................................................................................
Anyja neve:
......................................................................................................................................................
Születési hely, idő:
......................................................................................................................................................
Hozzátartozói minősége:
......................................................................................................................................................
Személyazonosító igazolvány száma:
......................................................................................................................................................

3. Név:
......................................................................................................................................................
Születési név:
......................................................................................................................................................
Anyja neve:
......................................................................................................................................................
Születési hely, idő:
......................................................................................................................................................
Hozzátartozói minősége:
......................................................................................................................................................
Személyazonosító igazolvány száma:
......................................................................................................................................................

Méltányossági alapon történő bérbeadás iránti kérelem indokolása, a különös méltánylást igénylő
körülmények bemutatása:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

2
 ......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Budapest, .....................................................................

.............................................................
kérelmező/kérelmezők

A kérelemhez csatolni kell:

1. A havi átlagjövedelemre, illetve egyéb, rendszeres jövedelemre vonatkozó igazolást.
2. Munkaviszonyra, ennek hiányában a munkanélküliségre vonatkozó okirat másolatát.
3. Jelenlegi lakáskörülményeinek leírását (milyen lakásban, milyen minőségben, hányadmagával
lakik stb.)
4. Együtt költöző személyek jövedelmi viszonyaira vonatkozó igazolást.
5. Adatkezeléshez való hozzájárulást.