.t:...

ul
No, Siri:
_. IJl.tJI}.. _ •
\:)~;~

, .~ ~ ~~ \~ :\,,~~\ ~ \-:~, ~ ,\L

Lt.." ~~ ( ,~~~~ ~
JADUAL4
[Subkaedah 20(2)]
ENAKMEN PENTADBIRAN HAL EHWAL AGAMA ISLAM
(TERENGGANU) 2001

KAEDAH-KAEDAH PEGUAM SYARIE (TERENGGANU) 2015

PERMOHONAN MEMBAHARUI SljILAMALAN GUAMAN SYARIE

(Hendaklah diisi oleh Pemohon dalam huruf besar)

1. Nama : .

2. No. Kad Pengenalan : .

3. No. siri daftar: .

4. No. Sijil Amalan Guaman Syarie : .

5. Tarikh tamat sijil : .

,
6. Nama dan alamat firma : .

7. No. faks : 8. Email: .

9. Alamat surat-menyurat : .

10. No. telefon: (a) (p)

(b) (hip)

Bertarikh: .

Tandatangan Pemohon

BAGlKEGUNAANJAWATANKUASA

Tarikh diterima

Amaun fi

No. resit

Dicatatkan dalam Daftar Peguam Syarie :

Dibuat bertarikh 18 Jun 2015 Yang Dipertua

(MAIDAM SUK. TR ; Majlis Agama Islam dan Adat Melayu
Terengganu
MB. TR. (S) 6/60 BHG 14;
MAIDAM JUP. 06-002/03/34]