Laporan Evaluasi Tahunan 2022

LAPORAN EVALUASI
PROGRAM PPI
TAHUN 2022
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

UTPD RSUD DR ADJIDARMO
KABUPATEN LEBAK
TAHUN 2022
Komite PPI RSUD dr Adjidarmo Page 1

DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ……………………………………………………………………………………………………………………………………………2
BAB I PENDAHULUAN …………………………………………………………………………………………………………………………..4
1.1 UMUM…………………………………………………………………………………………………………………………………………….4
1.2 MAKSUD DAN TUJUAN……………………………………………………………………………………………………………………5
1.3 RUANG LINGKUP…………………………………………………………………………………………………………………………….5
1.4 DASAR HUKUM……………………………………………………………………………………………………………………………….5
BAB II KEWASPADAAN ISOLASI…………………………………………………………………………………………………………….6
2.1 Kewaspadaan standar…………………………………………………………………………………………………………………….6
2.1.1 Kebersihan tangan……………………………………………………………………………………………………………………6
2.1.2 Alat pelindung diri ……………………………………………………………………………………………………………………10
2.1.3 Limbah……………………………………………………………………………………………………………………………………..11
2.1.4 Limbah benda tajam ………………………………………………………………………………………………………………..12
2.1.5 Lingkungan ………………………………………………………………………………………………………………………………13
2.1.6 Linen………………………………………………………………………………………………………………………………………..14
2.1.7 Penempatan pasien …………………………………………………………………………………………………………………15
2.1.8 Kesehatan Karyawan……………………………………………………………………………………………………………….16
2.1.9 Etika batuk……………………………………………………………………………………………………………………………….17
2.1.10 Penyuntikan aman………………………………………………………………………………………………………………….18
2.1.11 Praktik Lumbal Pungsi…………………………………………………………………………………………………………….19
2.2 Kewaspadaan Transmisi………………………………………………………………………………………………………………..20
2.2.1 Transmisi Airbone……………………………………………………………………………………………………………………20
2.2.2 Transmisi Droplet…………………………………………………………………………………………………………………….21
2.2.3 Transmisi Kontak……………………………………………………………………………………………………………………..22
2.3 Gizi………………………………………………………………………………………………………………………………………………..23
2.4 Kamar Jenazah……………………………………………………………………………………………………………………………24

BAB III SURVEILANS HAIs DAN KEPATUHAN BUNDLE HAIs ……………………………………………………………….25
3.1 Insiden Rate IDO………………………………………………………………………………………………………………………….25
3.2 Kepatuhan Bundles IDO………………………………………………………………………………………………………........26
3.3 Insiden Rate VAP…………………………………………………………………………………………………………………........27
3.4 Kepatuhan Bundles VAP……………………………………………………………………………………………………….......28
3.5 Insiden Rate clabsi………………………………………………………………………………………………………………........29
3.6 Kepatuhan Bundle Clabsi……………………………………………………………………………………………………........30
3.7 Insiden Rate Cauti (ISK)………………………………………………………………………………………………………........31
3.8 Kepatuhan Bundle Cauti (ISK)……………………………………………………………………………………………………..32
3.9 Insiden Rate Plabsi………………………………………………………………………………………………………………………33
3.10 Kepatuhan Bundle Plabsi…………………………………………………………………………………………………………..35
BAB IV PENUTUP……………………………………………………………………………………………………………………………….36

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 PENDAHULUAN
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) merupakan program yang

harus dikelola secara serius di setiap rumah sakit, karena sangat disadari
bahwa kerugian yang ditimbulkan oleh infeksi akan sangat merugikan rumah
sakit maupun pasien secara materil dan non materil.
Pelaksanaan PPI harus melibatkan secara aktif semua komponen di
RSUD dr Adjidarmo serta membutuhkan dukungan sarana dan prasarana
rumah sakit. Oleh karena itu PPI menjadi salah satu program yang mendapat
prioritas dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di RSUD dr Adjidarmo.
Laporan pelaksanaan program kegiatan bulanan komite PPI dilaksanakan di
seluruh area RS dan dilaporkan kepada Ketua Komite PPI. Adapun program
komite bulanan yang dilaksanakan diambil dari rencana program besar
tahunan yang telah di buat komite PPI di tahun 2022. Program bulanan yang
dilaksanakan tersebut meliputi program Kewaspadaan Isolasi (kewaspadaan
standar, kewaspadaan berdasarkan transmisi), kegiatan surveilans,
pendidikan dan pelatihan, dan audit kepatuhan. Laporan pelaksanaan
program kegiatan komite PPI dibuat selain sebagai bahan evaluasi kerja
dalam upaya pencegahan infeksi di RSUD dr Adjidarmo juga sebagai syarat
dalam pemenuhan Akreditasi Rumah Sakit.
1.2 MAKSUD DAN TUJUAN

Menyajikan hasil program PPI yang telah dicapai pada Januari -
September 2022, meliputi angka kejadian Central Line Associated Blood
Stream Infection (CLABSI)/IADV, Catheter Associated Urinary Tract Infection
(CAUTI), Ventilator Associated Pneumonia (VAP), Hospital Aquired
Pneumonia (HAP) dan Infeksi Daerah Operasi (IDO), Peripheral Line
Associated Blood Stream Infection (PLABSI)/Phelebitis, audit kepatuhan
kebersihan tangan, audit kepatuhan penggunaan APD, dan program lain
yang harus di capai dalam kurun waktu tersebut.
1.3 RUANG LINGKUP

Hal - hal yang dilaporkan meliputi:
a. Kegiatan Surveilans HAIs di ruang Rawat Intensif (ICU , HCU), Ranap
Dewasa, Ranap Anak dan Ranap Kebidanan.
b. Kegiatan monitoring kepatuhan pelaksanaan kegiatan PPI.
c. Kegiatan PPI lain yang dilaksanakan, hasil yang dicapai serta kendala

yang dihadapi dalam melaksanakan program kerja.
1.4 DASAR HUKUM
a. UU Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.
b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 34 Tahun 2019
tentang Akreditasi Rumah Sakit.
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 tahun
2017 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
d. Pedoman Surveilans Infeksi, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia,
Tahun 2011.
BAB II

EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
2.1 KEWASPADAAN STANDAR
2.1.1 Kebersihan tangan
 Kepatuhan kebersihan tangan berdasarkan moment
Audit Kepatuhan Hand Hygiene Berdasarkan Moment

di RSUD dr ADjidarmo
( Januari - Desember) Tahun 2022
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
r
er
us
et
b
n
ril
ni
ei
li
be
be
be
Ju
Fe
Ja
ob
M
Ju
ar
Ap
t
us
em
em
m
M
kt
se
Ag
ov
O
pt
De
Se
N
Moment 1 Moment 2 Moment 3 Moment 4 Moment 5
Interpretasi :
Dari tabel diatas dapat disimpulkan bahwa tingkat kepatuhan kebersihan
tangan tertinggi periode Jan-des tahun 2022 yaitu pada moment ke 5 (setelah
kontak dengan lingkungan pasien) sebesar 99% . Sedangkan kepatuhan terendah
pada moment 2 (sebelum tindakan aseptik) sebesar 56%. Secara keseluruhan
ada peningkatan kepatuhan petugas, walaupun belum sesuai dengan target
100%. Masih terlihat petugas tidak melakukan kebersihan tangan saat akan
memakai sarung tangan karena sudah merasa aman.
Rekomendasi :
1. Lakukan re edukasi kebersihan tangan secara berkala.
2. Edukasi kebersihan tangan dibuat menarik berupa video dan poster.
3. Maksimalkan audit kebersihan tangan dengan mellibatkan IPCLN di
setiap unit pelayanan.
4. Berikan reward untuk ruangan/unit dengan peningkatan kepatuhan
kebersihan tangan.
5. Ingatkan langsung apabila ada temuan petugas tidak melakukan kebersihan
tangan sesuai ketentuan five moment.
Evaluasi :
1. Lakukan evaluasi proses setiap hari terhadap pelaksanaan kebersihan
tangan.
2. Diklat, sosialisasi dan orientasi karyawan baru sudah diberikan
sesuai program bekerjasama dengan tim diklat.
3. Petugas dan dokter masih banyak yang menggunakan langsung handscoen
saat tindakan tanpa melakukan kebersihan tangan terlebih dahulu.
 Kepatuhan kebersihan tangan seluruh petugas
Audit Kepatuhan Hand Hygiene Seluruh

petugas di RSUD dr Adjidarmo
( Januari - Desember ) Tahun 2022
86
85
84
83
82
81
80
79
78
77
r
r
er
ri
us
i
et
be
be
be
ril
ar
ei
ni
li
ua
Ju
ob
t
ar
Ju
Ap
nu
em
em
us
br
kt
e
Ja
Ag
Fe
ov
pt
s
O
De
Se
N
pencapaian Target
Interprestasi :
Dari grafik diatas dapat disimpulkan bahwa rata-rata kepatuhan
kebersihan tangan seluruh petugas di RSUD dr Adjidarmo Januari – Desember
2022 sebesar 81%. Nilai ini masuk kategori kepatuhan baik. Target kepatuhan
kebersihan tangan RSUD dr Adjidarmo adalah 85%.
Rekomendasi :
1. Monitoring dan edukasi petugas secara rutin tentang kebersihan tangan
2. Melakukan audit kebersihan tangan secara rutin.
3. Monitoring pelaksanaan edukasi kebersihan tangan ke pasien dan
pengunjung yang dilakukan oleh perawat di ruangan.
4. Re sosialisasi penggunaan sarung tangan yang tepat pada saat melakukan
Tindakan.

Evaluasi :
tangan
2. Kurang maksimalnya ketrlibatan IPCLN dalam melakukan audit
kebersihan tangan.
3. Diklat dan sosialisasi kebersihan tangan sudah diberikan sesuai program.
tangan
5. Kurang maksimalnya ketrlibatan IPCLN dalam melakukan audit
kebersihan tangan.
6. Diklat dan sosialisasi kebersihan tangan sudah diberikan sesuai program.
 Kepatuhan kebersihan tangan berdasarkan profesi
Audit Kepatuhan Hand Hygiene Berdasarkan

profesi di RSUD dr ADjidarmo
( Januari - Desember) Tahun 2022
84
82
80
78
76
74
72
70
68
66
r
r
er
ri
us
be
i
be
be
et
il
ar
ei
ni
li
ua
pr
ob
Ju
st
ar
Ju
m
nu
em
em
br
gu
M
kt
e
Ja
Fe
pt
ov
es
O
A
Se
D
N
Perawat Dokter Nakes lain
Interprestasi :
Dari grafik diatas dapat disimpulkan bahwa rata-rata kepatuhan
kebersihan tangan sesuai profesi di RSUD dr Adjidarmo Januari– Desember
2022 tertinggi pada dokter sebesar 78%, kemudian perawat 79%, dan
terendah pada tenaga kesehatan lain sebesar 78%. Pada nilai tertinggi ini
masuk kategori kepatuhan baik, tetapi masih dibawah target yang ditetapkan
yaitu 85%
Rekomendasi :
1. Monitoring dan re edukasi kembali petugas secara rutin tentang
kebersihan tangan, terutama petugas tanaga kesehatan lainnya yang
kepatuhannya masih kurang.
2. Melakukan tes skill kebersihan tangan semua petugas, yaitu sesuai 5

moment dan 6 langkah.
3. Melakukan audit kebersihan tangan dengan melibatkan IPCLN dan IPC
yang sudah terlatih
4. Melakukan koordinasi dan desiminasi laporan kepada unit-unit, terkait
capaian kepatuhan petugas dan rencana perbaikannya
Evaluasi :
1. Lakukan evaluasi dan proses setiap hari terhadap pelaksanaan
kebersihan tangan
2. Nilai audit belum sesuai dengan target yang tetapkan.
3. Melakukan koordinasi dan desiminasi laporan kepada unit-unit, terkait
capaian kepatuhan petugas dan rencana perbaikannya
4. Lakukan evaluasi dan proses setiap hari terhadap pelaksanaan
kebersihan tangan
5. Nilai audit belum sesuai dengan target yang tetapkan.

2.1.2 ALAT PELINDUNG DIRI
Audit Kepatuhan Penggunaan APD di RSUD dr

Adjidarmo periode Jan-Des 2022
102%
100%
98%
96%
94%
92%
90%
88%
I
LI
NI
RIL
ME
ET
I
R
RI
JU
ER
AR
ER
R
US
JU
BE
R
E
AP
UA
MB
MB
MA
MB
NU
ST
TO
BR
SE
JA
VE
E
OK
AG
PT
FE
DE
NO
SE
Interpretasi :
Dari grafik diatas dapat disimpulkan bahwa kepatuhan penggunaan APD di RSUD
Dr. Adjidarmo Januari- Desember 2022 adalah 95%. Nilai ini masuk kategori kepatuhan
baik tetapi masih dibawah target yaitu 100%. Meningkatnya kepatuhan petugas
dikarenakan fasilitas APD di setiap ruangan sudah sesuai dengan kebutuhan dan
edukasi berkala kepada tiap petugas.
Rekomendasi :
1. Pertahankan capaian kepatuhan APD yang sudah baik.
2. Lakukan monitoring secara rutin terkait penggunaan APD.
3. Berikan diklat dan edukasi terkait penggunaan APD.
4. Sosialisasi penggunaan dan pelepasan APD yang benar.
5. Berikan reinforcement kepada unit/instalasi yang sudah baik pencapaian
kepatuhan APD.
Evaluasi :
1. Capaian kepatuhan petugas sudah baik.
2. Lakukan evaluasi secara rutin terhadap penggunaan dan pelepasan APD

2.1.3 LIMBAH
Audit kepatuhan limbah infeksius di RSUD dr

Adjidarmo periode (Jan-Des)2022
102
100
98
96
Axis Title
94
92
90
88
86
84
JAN FEB MRT APRL MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
Interpretasi :
Hasil tersebut merupakan rekapitulasi dari seluruh pemantauan kepatuhan
pengolahan limbah di seluruh unit. Dari grafik diatas dapat disimpulkan bahwa
kepatuhan pengolahan limbah di RSUD dr Adjidarmo sebesar 91%. Tetapi
capaian ini masuk kategori kepatuhan baik, walaupun masih dibawah target yang
ditetapkan yaitu 100%. Masih ditemukan pembuangan sampah infeksius tidak
pada tempatnya.
Rekomendasi :
1. Lakukan monitoring secara rutin terkait pengolahan limbah.
2. IPCN rutin memberikan supervise terkait penanganan limbah di setiap
unit/instalasi.
3. Koordinasi dengan supervisor terkait kepatuhan pelaksananya dalam
pengolahan limbah.
4. Memberikan teguran langsung kepada petugas yang kurang tepat dalam
pembuangan limbah.
5. Kordinasi dengan pihak housekeeping terkait pengolahan limbah.
Evaluasi :
1. Lakukan monitoring secara rutin terkait pengolahan limbah.
2. Masih ditemukan salah penempatan limbah infeksius dan non infeksius.
3. Masih ada tempat limbah yang tidak berfungsi dengan baik (tutup sampah sering
terlepas dari injakannya).

2.1.4 LIMBAH BENDA TAJAM
Audit kepatuhan penanganan benda tajam

di RSUD dr Adjidarmo periode
(januari-Desember)2022
120
100
80
Axis Title
60
40
20
0
JAN FEB MRT APRL MEI JUN JUL AGST SEPT OKT NOV DES
Interpretasi :
Dari grafik diatas dapat disimpulkan bahwa kepatuhan pengelolaan limbah benda
tajam di RSUD dr Adjidarmo Januari- Desember tahun 2022 sebesar 93 %. Nilai
ini masuk kategori kepatuhan baik, masih dibawah target yang ditetapkan yaitu
100%.
Rekomendasi :
1. Lakukan monitoring secara rutin terkait pengelolaan limbah benda tajam.
2. Koordinasi dengan supervisor terkait kepatuhan pelaksananya dalam
pengelolaan limbah benda tajam.
3. Memberikan label awal pemakaian safety box. Berlaku selama 2x24 jam atau¾ penuh.
4. Koordinasi dengan pihak housekeeping terkait pembuangan limbah benda
tajam.
Evaluasi :
1. Lakukan evaluasi proses secara rutin terkait pengelolaan limbah benda tajam.
2. Masih ditemukan benda tajam yang tidak dibuang ke safety box
3. Masih ditemukan limbah benda tajam tidak segera dibuang setelah ¾ penuh
dan pemberian label awal pemakaian.

2.1.7 LINGKUNGAN
AUDIT KEPATUHAN PENGENDALIAN

LINGKUNGAN DI RSUD DR ADJIDARMO PERI-
ODE (JAN-DES) 2022
120
100
80
Axis Title
60
40
20
0
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOV DES
Interpretasi :
Penilaian terhadap kepatuhan terhadap pengendalian lingkungan meliputi aspek fisik.
Dari grafik diatas dapat disimpulkan bahwa kepatuhan pengendalian lingkungan di
RSUD dr Adjidarmo Januari – Desember 2022 yaitu 84 % . Nilai ini masuk
kategori kepatuhan baik, masih dibawah target yang ditetapkan yaitu 100%.
Rekomedasi :
1. Lakukan monitoring secara rutin terkait pengendalian lingkungan.
2. Berikan diklat dan edukasi terkait pengendalian lingkungan.
3. Tingkatkan koordinasi dengan pihak hosekeeping terkait
dekontaminasi area perawatan dan umum.
Evaluasi :
1. Lakukan perbaikan dan peningkatan terkait pengendalian
lingkungan, terutama kebersihan daerah toilet.
2. Pertahankan capaian yang sudah meningkat.

2.1.8 LINEN
AUDIT MONITORING PPI PENGELOLAAN LINEN

(JAN - DES 2022)
120
100
80
60
Axis Title
40
20
0
RI
R
I
R
S
L
R
ET
EI
NI
LI
AR
RI
TU
BE
BE
BE
BE
JU
M
UA
JU
AR
AP
NU
M
M
M
TO
US
BR
VE
E
SE
JA
OK
AG
PT
FE
DE
NO
SE
Interpretasi :
Dari grafik diatas dapat disimpulkan bahwa kepatuhan pengelolaan linen di
RSUD dr Adjidarmo Januari-Desember 2022 sebesar 81 % Nilai ini masuk
kategori kepatuhan baik, dan sudah mencapai target yang ditetapkan yaitu 100%.
Rekomedasi :
1. Lakukan terus monitoring secara rutin terkait pengelolaan linen
dan penyimpananya.
2. Berikan supervisi dan edukasi terkait PPI Linen.
3. Koordinasi dengan supervisor terkait kepatuhan pelaksanaanya
terhadap pengelolaan linen di unit.
Evaluasi :
1. Lakukan evaluasi proses secara rutin terhadap pengelolaan linen.
2. Trolly linen sudah rutin dibersihkan setiap harinya.
3. Sudah disediakan troli pengambilan linen kotor dan Infeksius di
beberapa instalasi rawat inap.

2.1.9 PENEMPATAN PASIEN
KEPATUHAN PENEMPATAN PASIEN

BERDASARKAN TRANSMISI
DI RSUD dr Adjidarmo
PERIODE (JANUARI-DESEMBER 2022)
120
100
80
Axis Title
60
40
20
0
Jan Feb Mart April Mei Juni Juli Agst Sept OKT NOV DES
Interpretasi :
Dari grafik diatas dapat disimpulkan bahwa kepatuhan penempatan pasien
transmisi airborne di RSUD dr Adjidarmo Januari – Desember 2022 paling tinggi
pada bulan Des 2022 yaitu 96% Walaupun capaian menurun tetapi masih dalam
batas kepatuhan baik. Pada transmisi droplet mencapai target 100%. Sedangkan
pada transmisi kontak paling rendah pada bulan mei s/d sept sebesar 83%. Pada
penempatan transmisi droplet mencapai 100% karena fasilitas ruangan dengan
negative pressure dan APD terpenuhi.
Rekomendasi :
1. Lakukan Monitoring secara rutin terkait penempatan pasien
sesuai transmisinya.
2. Berikan diklat dan edukasi rutin terkait penempatan pasien.
Evaluasi :
1. Lakukan evaluasi proses secara rutin terkait penempatan pasien.
2. Diklat dan edukasi penempatan pasien, khususnya covid sudah diberikan.

2.1.10 KESEHATAN KARYAWAN
KEJADIAN PAJANAN DAN TERTUSUK JARUM DI

RSUD dr Adjidarmo (Jan-Des) 2022
3.5
2.5
Axis Title
1.5
0.5
0
Jan Feb Mar April Mei Juni Agust Sept Okt Nov Des
Interpretasi :
Dari tabel diatas dapat disimpulkan bahwa kejadian pajanan berupa tertusuk
benda tajam di RSUD dr Adjidarmo januari-desember 2022 terjadi 7 kali pada
bulan Jan,April,Mei,juni dan desember 2022. Pajanan terjadi pada petugas
perawat yang sedang melakukan penyuntikan. Penanganan kasus ini sudah
dikoordinasikan dengan tim K 3RS sesuai SPO pajanan dan sudah
dilakukan pemeriksaan laboratorium darah baik pada petugas maupun pada
pasien sumber pajanan.
Rekomedasi :
1. Sosialisasi kembali alur pelaporan jika terjadi pajanan.
2. Monitoring penggunaan APD.
3. Koordinasi dengan K3RS jika terjadi kasus pajanan atau NSI
4. Vaksinasi petugas risiko tinggi tertusuk jarum
Evaluasi :
1. Petugas masih ada yang belum faham terkait pelaporan jika terjadi pajanan.
2. IPCN dan petugas K3RS re edukasi kembali SPO pajanan benda tajam.

2.1.11 ETIKA BATUK
KEPATUHAN ETIKA BATUK

DI RSUD dr ADJIDARMO
PERIODE JANUARI-DESEMBER 2022
120%
100%
80%
Axis Title
60%
40%
20%
0%
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT okt nov des
Interpretasi :
Dari grafik diatas dapat disimpulkan bahwa kepatuhan etika batuk di RS April-
juni 2022 rata – rata capaian sudah baik yaitu 89% . Nilai ini masuk kategori
kepatuhan baik, walaupun masih dibawah target yangditetapkan yaitu
100%.
Rekomedasi :
1. Lakukan Monitoring secara rutin terkait etika batuk terhadap
petugas, pasiendan pengunjung.
2. Anjurkan ke seluruh petugas untuk menegur siapapun yang batuk
untukmenerapkan etika batuk.
3. Memberikan reinforcemen positif kepada petugas terkait
pencapaian yangsudah bagus.
Evaluasi :
1. Lakukan evaluasi proses secara rutin terhadap praktek etika batuk.
2. Diklat dan edukasi etika batuk sudah diberikan
3. Seluruh petugas sudah menggunakan masker sesuai protokol kesehatan.
4. Pengunjung sudah menggunakan masker sesuai regulasi yang ditetapkan.

2.1.12. Penyuntikan yang aman.
KEPATUHAN PENYUNTIKAN AMAN DI RSUD dr

ADJIDARMO PERIODE JAN - DES 2022
120%
100%
80%
Axis Title
60%
40%
20%
0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
Interpretasi
Dari grafik diatas dapat disimpulkan bahwa kepatuhan penyuntikan aman di
RSUD dr Adjidarmo Januari– Desember 2022 sudah masuk kategori kepatuhan
baik yaitu 97% tetapi masih dibawah target yang ditetapkan 100%.
Rekomedasi :
1. Lakukan Monitoring secara rutin terkait praktek
menyuntik aman untuksemua perawat.
2. Libatkan IPCLN untuk monitoring dan edukasi kebersihan tangan.
3. Lakukan audit keberskhan tangan secara berkala dengan
melibatkan IPCLN.
Evaluasi :
1. Sudah diberikan teguran dan edukasi kepada perawat yang tidak

melakukanprosedur menyuntik aman.
2. Audit kebersihan tangan dilakukan setiap bulan
Rencana tindak lanjut :
1. Selalu ,memotivasi petugas untuk menerapkan prosedur

menyuntik yang aman.
2. Audit kebersihan tangan secara rutin dengan melibatkan
IPCLN.

2.1.13 Praktik Lumbal punksi
Selama tahun 2022 tidak ada tindakan pengambilan lumbal punksi di RSUD Dr.
Adjidarmo

KEWASPADAAN TRANSMISI
2.1.1 Transmisi Airbone
Kepatuhan Transmisi Airbone di RSUD dr

Adjidarmo periode (jan-des)2022
120
100
80
Axis Title
60
40
20
0
JAN FEB MRT APRL MEI JUN JUL AGUST SEPT OKT NOV DES
Interpretasi :
Dari grafik diatas dapat disimpulkan bahwa pada periode Januari-Desember
2022 kepatuhan transmisi airborne di RSUD dr Adjidarmo point tertinggi pada
penempatan pasien, transportasi pasien 100% Alat pelindung diri sebesar
98%, dan terendah pada penempatan pasien airborne sebesar 81%.
Rekomendasi :
1. Lakukan Monitoring secara rutin terkait penempatan pasien sesuai
transmisinya.
2. Sosialisasi SPO penempatan pasien.
3. Re edukasi terkait pemakaian (donning) dan lepas (doffing) APD yang benar.
Evaluasi :
2. Diklat dan edukasi penempatan pasien, khususnya covid sudah diberikan.
3. APD tersedia di ruang isolasi.

2.1.2 Transmisi Droplet
Kepatuhan Transmisi Droplet di RSUD dr

Adjidarmo periode (jan-des)2022
120
100
80
Axis Title
60
40
20
0
Interpretasi :
transmisi droplet di RSUD dr Adjidarmo periode Januari-Desember 2022 semua
point sudah mencapai kepatuhan baik 100%. Hal ini bisa tercapai karena
fasilitas ruangan isolasi tersedia dengan baik dan APD petugas tersedia
diruangan. Pencapaian ini perlu dipertahankan.
Rekomendasi :
transmisinya.
2. Berikaan diklat dan edukasi rutin terkait penempatan pasien
3. Koordinasi dengan supervisor terkait penempatan pasien, jika isolasi
tidak tersedia
Evaluasi :
2. Diklat dan edukasi penempatan pasien sesuai transmisinya.
3. Petugas menggunakan APD sudah sesuai indikasi.

2.1.3 Transmisi Kontak
kepatuhan tranmisi kontak Di RSUD dr ad-

jidarmo periode (Jan-Des) 2022
120
100
80
Axis Title
60
40
20
0
Interpretasi :
transmisi kontak di RSUD dr Adjidarmo Januari – Desember 2022 sebesar 96%
masih dibawah target 100%. Hal ini karena fasilitas ruangan dan sarana APD
sudah tersedia dengan baik.
Rekomendasi :
transmisinya.
2. Berikaan diklat dan edukasi rutin terkait penempatan pasien.
3. Koordinasi dengan supervisor terkait penempatan pasien, jika isolasi tidak
tersedia.
Evaluasi :
1. Lakukan evaluasi proses secara rutin terkait penempatan pasien
2. Diklat dan edukasi penempatan pasien sesuai transmisinya.
3. Sarana APD sudah tersedia dengan baik.

2.2 GIZI
KEPATUHAN PPI DI PELAYANAN MAKANAN

INSTALASI GIZI DI RSUD dr Adjidarmo
102% PERIODE (JAN-DES )2022
100%
98%
96%
94%
Axis Title
92%
90%
88%
86%
84%
82%
JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
Interprestasi :
Dari grafik diatas dapat disimpulkan bahwa rata-rata kepatuhan PPI di
pelayanan makanan RSUD dr Adjidarmo Januari – Desember 2022 sebesar
95% Nilai ini masuk kategori kepatuhan baik, masih dibawah target yang
ditetapkan yaitu 100%.
Rekomendasi :
1. Monitoring dan edukasi secara rutin terkait program PPI di pelayanan
makanan.
2. Memberikan sosialisasi terkait program PPI di pelayanan makanan.
3. Koordinasi dengan Instalasi gizi terkait kepatuhan PPI di pelayanan
makanan.
Evaluasi :
1. Lakukan evaluasi proses secara rutin.
2. Petugas pengelolaan makanan masih belum disiplin untuk
menggunakan APD, contoh pemakaian masker yang tidak sesuai.
3. Lantai area pengolahan makanan masih terasa licin.
4. Monitoring suhu air panas sudah dijalankan.

2.4 KAMAR JENAZAH
AUDIT KEPATUHAN PENGOLAHAN KAMAR

JENAZAH DI RSUD dr ADJIDARMO
PERIODE JAN-DES 2022
105%
100%
95%
Axis Title
90%
85%
80%
EI
LI
NI
L
ET
I
RI
US
R
R
R
AR
RI
JU
BE
M
BE
BE
BE
UA
JU
AR
AP
ST
NU
TO
M
M
M
M
BR
SE
E
VE
JA
OK
AG
PT
FE
DE
NO
SE
Interpretasi :
Dari grafik diatas dapat disimpulkan bahwa rata-rata kepatuhan PPI di
kamar jenazah RSUD dr Adjidarmo Januari - Desember 2022 sebesar 90%.
Nilai ini masuk kategori kepatuhan baik, masih dibawah target yang
ditetapkan yaitu 100%. Hal ini terjadi karena manajemen pengendalian
lingkungan, kerapihan, penempatan dan pembuangan APD belum optimal
dilaksanakan.
Rekomendasi :
1. Monitoring dan edukasi secara rutin terkait program PPI di kamar
jenazah.
2. Memberikan diklat dan sosialisasi terkait PPI di kamar jenazah.
3. Koordinasi dengan koordinator kamar jenazah terkait
pengendalian lingkungan kamar jenazah.
Evaluasi :
1. Lakukan evaluasi proses secara rutin.
2. Petugas kamar jenazah masih belum disiplin dalam penempatan APD.
3. Pengendalian lingkungan perlu ditingkatkan, karena masih
sering didapatkan ruangan dalam kondisi tidak rapih dan kotor.

BAB III
SURVAILENS HAIs DAN KEPATUHAN BUNDLES HAIs
3.1 Insiden rate IDO
Insiden Rate IDO ( Infeksi Daerah Operasi ) di

RSUD Dr. Adjidarmo
Periode Januari - Desember 2022
1.6
1.4
1.2
1
0.8
Axis Title
0.6
0.4
0.2
0
li
ei
ni
ril
et
r
i
r
s
r
ar
be
Ju
be
be
be
tu
ua
Ju
M
Ap
ar
nu
us
to
em
em
m
br
M
Ja
Ok
Ag
ve
Fe
s
pt
No
De
Se
Analisa dan Interpretasi:

Capaian insiden rate IDO terkait tindakan pembedahan di RSUD dr
Adjidarmo Januari – Desember 2022 rata-rata 0.45%. IDO tertinggi pada
bulan maret sebesar 0,81 %, monitoring dan evaluasi penerapan bundle IDO
tetap dilakukan saat pasien dirawat inap, juga saat pasien kontrol rawat jalan
di poliklinik terhadap kemungkinan terjadinya IDO.
Rekomendasi:
1. Tingkatkan kepatuhan pelaksanaan prosedur kebersihan tangan
sesuai five moment.
2. Pertahankan kepatuhan pelaksanaan bundles IDO.
3. Lakukan monitoring pelaksanaan bundles IDO.
Evaluasi :
1. Belum semua pasien pre operasi dilakukan mandi chlorheksidine.

2. Preparasi sudah diterapkan dengan baik dengan menggunakan povidon

iodine dan alkohol 70% (standar pemberian antiseptik dengan
menggunakan alkohol 70% dan chlorhexidine).

3.2 Kepatuhan bundle IDO
Pencapaian bundle IDO di RSUD dr Adjidarmo periode januari-desember 2022
KEPATUHAN PELAKSANAAN BUNDLE IDO DI RSUD

dr ADJIDARMO PERIODE JANUARI-DESEMBER 2022
101
100
99
98
97
Axis Title
96
95
94
93
92
JAN FEB MRT APRL MEI JUN JUL AGST SEPT OKT NOV DES
Interpretasi :
Dari grafik diatas menunjukan bahwa pada Januari – Desember 2022
angka pencapaian tertinggi pada bulan maret,April, juni sebesar 98%.
Sementara yang terendah di bulan Agustus yaitu 95%. Hal ini
disebabkan karena belum semua pasien pre op dilakukan mandi
chlorheksidine.
Rekomendasi :
1. Tingkatkan kepatuhan pelaksanaan bundels pre,intra dan post op.
2. Supervisi dilakukan konsisten dan yang melakukan supervisi
membubuhkan tanda tangan/paraf pada form yang sudah
disiapkan
Evaluasi :
Perlu adanya re sosialisasi penerapan bundles IDO untuk semua
petugas IBS, rawat inap dan rawat jalan.

3.3 Insiden Rate VAP
4
Axis Title
r
er
ri
s
i
et
ril
ei
ni
li
be
be
be
ar
tu
ua
Ju
ob
M
Ju
ar
Ap
nu
em
em
m
us
br
kt
se
Ja
Ag
Fe
ov
pt
De
Se
N
Interpretasi :
Dari grafik diatas menunjukan Capaian insiden rate VAP pada
Januari- Desember 2022 sebesar 0,0‰ kurang dari target yang
ditetapkan yaitu 5,8 ‰. Hal ini artinya capaian sudah sangat baik, dan
harus tetap dipertahankan untuk tetap dibawah 5,8‰, melalui
pelaksanaan kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasarkan
transmisi penyakit,
Rekomendasi :
1. Mempertahankan kepatuhan pelaksanaan prosedur kebersihan
tangan dan memperhatikan teknik septik aseptic.
2. Supervisi pemasangan oleh petugas/kepala ruangan
Evaluasi
1. Tidak terjadi kasus VAP
2. Petugas melakukan pemasangan dengan teknik septik /aseptik
dan melakukan kebersihan tangan 6 langkah.

3.4 Kepatuhan bundle VAP
KEPATUHAN PELAKSANAAN BUNDLE VAP DI RSUD

dr ADJIDARMO PERIODE JANUARI-DESEMBER 2022
120
100
80
Axis Title
60
40
20
0
Interpretasi:
Dari grafik diatas menunjukan capaian kepatuhan pelaksanaan bundels
VAP pada Januari – Desember sebesar 100% perlunya dipertahankan
.
Rekomendasi :
1. Adanya supervisi dari IPCN dan IPCLN dalam penerapan bundles.
2. Pembuatan ceklist monitoring bundles dibuat secara sistematis dan
praktis dalam pengisian, untuk memudahkan dalam pengisian dan
pengawasan.
Evaluasi :
1. Sudah tersedia formulir monitoring bundles diruangan ICU dan
NICU/PICU.
2. Perlu re edukasi terkait pelaksanaan bundels VAP.

3.5 Insiden Rate Clabsi/IADP
Insiden Rate IADP (Infeksi Aliran Darah Primer)

di Ruang Rawat Inap RSUD Dr. Adjidarmo
1.6
1.4
1.2
1
0.8
Axis Title
0.6
0.4
0.2
0
r
r
r
r
ri
s
i
et
ri l
ei
ni
li
ar
be
be
be
be
tu
Ju
ua
Ju
ar
Ap
nu
us
to
em
m
br
M
Ja
Ok
ve
se
Ag
Fe
pt
No
De
Se
Interpretasi:
Dari grafik diatas capaian insiden rate CLABSI/IADP pada Januari-
Desember 2022 tidak terjadi CLABSI sehingga sesuai dengan target
1.5 ‰. Capaian ini harus bisa dipertahankan dengan meningkatkan
kepatuhan kebersihan tangan 6 langkah dan pelaksanaan bundles
CLABSI yang optimal.
Analisa:
tangan dan memperhatikan teknik septik aseptic.
2. Supervisi pemasangan IV Catheter oleh petugas/kepala ruangan.
Rekomendasi:
1. Angka CLABSI bisa dipertahankan dibawah target.
2. Petugas melakukan pemasangan dengan teknik septik/aseptik
dan melakukan kebersihan tangan 6 langkah.

3.6 Kepatuhan Bundle CLABSI
Kepatuhan pelaksanaan bundle IADP DI RSUD

dr Adjidarmo Periode Januari-Desember 2022
120
100
80
Axis Title
60
40
20
0
Jan feb mrt aprl mei jun jul agst sept okt nov des
Interpretasi :
Dari grafik diatas capaian kepatuhan bundles CLABSI/IADP pada Januari -
Desember 2022 nilai tertinggi yaitu 100% pada bundels maintanance.
Sedangan nilai paling rendah pada Februari 2022 yaitu 83% pada
bundles maintanance. Kepatuhan belum mencapai target 100%. Hal ini
disebabkan pengisian ceklist monitoring bundles tidak dijalankan
semuanya.
Rekomendasi :
Monitoring pengisian ceklist bundels sehingga penerapan bundles bisa
dipantau dan dievaluasi dengan baik.
Evaluasi :
Tersedia ceklist monitoring bundels.

3.7 Insiden Rate COUTY (ISK)
Insiden Rate ISK ( Infeksi Saluran Kemih )

di Ruang Rawat Inap RSUD Dr. Adjidarmo
5
4.5
4
3.5
3
2.5
Axis Title
2
1.5
1
0.5
0
r
r
ri
s
i
et
ril
ei
ni
li
ar
be
be
be
be
tu
Ju
ua
Ju
ar
Ap
nu
us
em
to
m
br
ve
se
Ja
Ok
Ag
Fe
pt
No
De
Se
Interpretasi:
Dari grafik diatas Capaian insiden rate CAUTI pada Januari –
Desember tahun 2022 rat-rata 0.5‰, paling tinggi pada bulan
Agustus 1,7‰ target masih dibawah 4,7‰. Kepatuhan kebersihan
tangan 6 langkah dan pelaksanaan bundles couti/isk yang optimal
masih harus ditingkatkan agar konsisten dibawah target.
Analisa:
1. Pelaksanaan bundles CAUTI sudah cukup baik. Kepatuhan

petugas dalam pelaksanaan bundles CAUTI .
2. Ketersediaan APD saat pemasangan di ruangan tersedia dengan baik.
3. Kepatuhan kebersihan tangan lebih ditingkatkan.
Rekomendasi:
1. Selalu memperhatikan teknik septik aseptik.

tangan sesuai five moment.
3. Mempertahankan kepatuhan pelaksanaan bundles CAUTI.
4. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan bundles CAUTI.
5. Memberikan reinforcement positif terhadap petugas terhadap
pencapaian yang sudah baik.

3.8 Kepatuhan Bundle CAUTI(ISK)
KEPATUHAN PELAKSANAAN BUNDLE ISK DI RSUD dr

ADJIDARMO PERIODE JANUARI-DESEMBER 2022
120
100
80
Axis Title
60
40
20
0
Jan feb mrt aprl mei jun jul agst sept okt nov des
Interpretasi :
pelaksanaan bundles tertinggi pada bundles maintenance yaitu 100%,
sementara nilai terendah pada bundles insersi sebanyak 83%. Walaupun
belum mencapai target yang ditetapkan 100%, tetapi capaian ini dalam
kepatuhan baik.
Rekomendasi :
1. Setelah pemasangan lakukan fiksasi DC dengan plester untuk
menghindari trauma pada maetus urethra.
2. Selalu memperhatikan prosedur septik aseptik
3. Supervisi rutin oleh IPCN dan IPCLN

3.9 Insiden Rate PLABSI/PHLEBITIS
Insiden Rate Phlebitis di Ruang Rawat Inap

RSUD Dr. Adjidarmo
16
14
12
10
8
Axis Title
6
4
2
0 li
et
ei
ni
ril
i
r
ri
r
s
r
ar
be
be
be
Ju
be
tu
ua
Ju
Ap
ar
nu
us
to
em
em
br
M
Ja
Ok
Ag
ve
Fe
pt
s
No
De
Se
Interpretasi:
Dari grafik diatas capaian insiden rate PLABSI pada bulan januari -
Desember 2022 rata-rata 2.7 ‰, tertinggi pada bulan April 3,2‰, dapat
ditekan dan diturunkan dibawah satandar yang telah ditetapkan pada
bulan selanjutnya. Hal ini disebabkan oleh :
 Kepatuhan hand hygiene masih rendah.
 Standar penggantian lokasi infus setiap 3 x 24 jam belum
dilaksanakan dengan baik.
 Obat dan cairan infus dengan osmolaritas tinggi.
 Pemberian terapi injeksi terlalu cepat.
 Fiksasi yang kurang kuat.
 Pelaksanaan SPO injeksi dan pemasangan infuse belum maksimal.
 Pemilihan IV kateter belum disesuaikan dengan kebutuhan,
masih ada pemasangan infus menggunakan iv kateter yang
besar (standar iv kateter dipasang sesuai dengan kebutuhan).

 Teknik desinfenksi kulit belum maksimal, masih ditemukan
penusukan jarum infuse dilakukan saat swab alcohol belum
kering.
Rekomendasi:
1. Selalu memperhatikan teknik septik aseptik.

tangan sesuai five moment dan 6 langkah sesuaib standar WHO.
3. Mengadakan pelatihan terkait pemasangan infus (plebotomi) dan
re sosialisasi SPO pemasangan infus yang benar

3.10 Kepatuhan Bundle PHlebitis
KEPATUHAN PELAKSANAN BUNDLE PHLEBITIS DI RSUD dr

ADJIDARMO PERIODE JANUARI-DESEMBER 2022
120
100
80
Axis Title
60
40
20
0
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
Interpretasi :
pelaksanaan bundles tertinggi pada bundles maintenance yaitu 81%,
sementara nilai terendah pada bundles insersi sebanyak 75%. Walaupun
belum mencapai target yang ditetapkan 100%, tetapi capaian ini dalam
kepatuhan baik.
Rekomendasi :
1. Setelah pemasangan lakukan fiksasi DC dengan plester untuk
menghindari trauma pada maetus urethra.
2. Selalu memperhatikan prosedur septik aseptik
3. Supervisi rutin oleh IPCN dan IPCLN

BAB IV
PENUTUP
Demikian laporan Evaluasi Program Kerja PPI tahun 2022 kami susun agar
dapat memberi gambaran pencapaian pelaksanaan program kerja dan
menjadi bahan pertimbangan untuk perbaikan berkesinambungan Program
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di lingkungan RSUD dr Adjidarmo.
Kami mengharapkan masukan dan saran agar RSUD dr Adjidarmo
senantiasa dapat memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu,
keselamatan pasien dan petugas senantiasa terjaga.
Rangkasbitung, Januari 2023
Ketua Komite PPI
dr.Dewi Nurhayati, Sp.PK

Nip.19790202 200501 2 017

3
9

Laporan Evaluasi Tahunan 2022

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Laporan Evaluasi Tahunan 2022

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

LAPORAN EVALUASI

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Komite PPI RSUD dr Adjidarmo Page 1

DAFTAR ISI ……………………………………………………………………………………………………………………………………………2

BAB I PENDAHULUAN …………………………………………………………………………………………………………………………..4

1.2 MAKSUD DAN TUJUAN……………………………………………………………………………………………………………………5

1.3 RUANG LINGKUP…………………………………………………………………………………………………………………………….5

1.4 DASAR HUKUM……………………………………………………………………………………………………………………………….5

BAB II KEWASPADAAN ISOLASI…………………………………………………………………………………………………………….6

2.1 Kewaspadaan standar…………………………………………………………………………………………………………………….6

2.1.1 Kebersihan tangan……………………………………………………………………………………………………………………6

2.1.2 Alat pelindung diri ……………………………………………………………………………………………………………………10

2.1.4 Limbah benda tajam ………………………………………………………………………………………………………………..12

2.1.5 Lingkungan ………………………………………………………………………………………………………………………………13

2.1.7 Penempatan pasien …………………………………………………………………………………………………………………15

2.1.8 Kesehatan Karyawan……………………………………………………………………………………………………………….16

2.1.9 Etika batuk……………………………………………………………………………………………………………………………….17

2.1.10 Penyuntikan aman………………………………………………………………………………………………………………….18

2.1.11 Praktik Lumbal Pungsi…………………………………………………………………………………………………………….19

2.2 Kewaspadaan Transmisi………………………………………………………………………………………………………………..20

2.2.1 Transmisi Airbone……………………………………………………………………………………………………………………20

2.2.2 Transmisi Droplet…………………………………………………………………………………………………………………….21

2.2.3 Transmisi Kontak……………………………………………………………………………………………………………………..22

2.4 Kamar Jenazah……………………………………………………………………………………………………………………………24

3.1 Insiden Rate IDO………………………………………………………………………………………………………………………….25

3.2 Kepatuhan Bundles IDO………………………………………………………………………………………………………........26

3.3 Insiden Rate VAP…………………………………………………………………………………………………………………........27

3.4 Kepatuhan Bundles VAP……………………………………………………………………………………………………….......28

3.5 Insiden Rate clabsi………………………………………………………………………………………………………………........29

3.6 Kepatuhan Bundle Clabsi……………………………………………………………………………………………………........30

3.7 Insiden Rate Cauti (ISK)………………………………………………………………………………………………………........31

3.8 Kepatuhan Bundle Cauti (ISK)……………………………………………………………………………………………………..32

3.9 Insiden Rate Plabsi………………………………………………………………………………………………………………………33

3.10 Kepatuhan Bundle Plabsi…………………………………………………………………………………………………………..35

Komite PPI RSUD dr Adjidarmo Page 3

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) merupakan program yang

1.2 MAKSUD DAN TUJUAN

1.3 RUANG LINGKUP

Komite PPI RSUD dr Adjidarmo Page 4

Komite PPI RSUD dr Adjidarmo Page 5

2.1 KEWASPADAAN STANDAR

2.1.1 Kebersihan tangan

 Kepatuhan kebersihan tangan berdasarkan moment

Audit Kepatuhan Hand Hygiene Berdasarkan Moment

 Kepatuhan kebersihan tangan seluruh petugas

Audit Kepatuhan Hand Hygiene Seluruh

Komite PPI RSUD dr Adjidarmo Page 7

 Kepatuhan kebersihan tangan berdasarkan profesi

Audit Kepatuhan Hand Hygiene Berdasarkan

Perawat Dokter Nakes lain

Komite PPI RSUD dr Adjidarmo Page 8

Komite PPI RSUD dr Adjidarmo Page 9

Audit Kepatuhan Penggunaan APD di RSUD dr

Komite PPI RSUD dr Adjidarmo Page 10

Audit kepatuhan limbah infeksius di RSUD dr

Komite PPI RSUD dr Adjidarmo Page 11

Audit kepatuhan penanganan benda tajam

Komite PPI RSUD dr Adjidarmo Page 12

AUDIT KEPATUHAN PENGENDALIAN

Komite PPI RSUD dr Adjidarmo Page 13

AUDIT MONITORING PPI PENGELOLAAN LINEN

Komite PPI RSUD dr Adjidarmo Page 14

KEPATUHAN PENEMPATAN PASIEN