Profil Indikator Combine 2

MQKD] WQJDF@ FHMFNK]JQ HKUFJHK@ I_]_ WO@KVKHKH NOUOCK]KH MF

W_UNOUIKU
k. Khbnk noaorcksf`kh pohbjaktkh pksfoh ]A soiuk nksus Uohsftfd Jakt

(UJ)
Lumu` Fhmfnktjr Khbnk noaorcksf`kh pohbjaktkh pksfoh ]A soiuk
nksus Uohsftfd Jakt (UJ)
Mkskr Woifnfrkh ;. Worpros tohtkhb QWLIH 1717-171= ykhb

iohbkikhktnkh ]uaornj`jsfs (]A) iohlkmf sk`kc
sktu prjbrki prfjrftks hksfjhk` Woiorfhtkc
1. Woriohnos Hj. 42 tkcuh 17;4 tohtkhb

Wohkhbbu`khbkh ]uaornu`jsfs
5. Woriohnos Hj. =5 tkcuh 17;6 tohtkhb Wusnosiks
=. Khbnk noaorcksf`kh pohbjaktkh pksfoh ]A soiuk

soiuk
nksus ifhfik` 67% mohbkh ioiporcktfnkh upkyk
pohuruhkh khbnk putus aorjakt, bkbk`, iohfhbbk`
mkh pksfoh tfmkn mf`knunkh ovkùksf.
Mfiohsf Iutu Odfsfoh, Odontfd, ]opkt Rkntu
]ulukh _htun iohbotkcuf lui`kc noaorcksf`kh pohbjaktkh
pksfoh ]A soiuk nksus sohsftfd jakt mkh iohburkhbf
khbnk pohu`krkh pohyknft ]A
Modfhfsf
;. ]uaoreu`jsfs ykhb so`khluthyk mfsfhbnkt ]A kmk`kc
Jporksfjhk`
pohyknft iohu`kr ykhb mfsoakankh jòc
Iyejaketorfui tuaoreu`jsfs,
tuaoreu`jsfs, ykhb mkpkt
iohyorkhb pkru mkh jrbkh `kfhhyk.
1. ]A Uohsftfd Jakt (UJ) kmk`kc pohmorftk ]A ykhb

aormkskrnkh cksf` poiorfnskkh ulf noponkkh ktku
]os Eopkt Ifnrjsnjpfs iohuhlunkh cksf` iksfc
sohsfsftfd torckmkp jakt khtf tuaoreu`jsfsf (JK]) `fhf
;
5. JK] `fhf ; kmk`kc jakt khtf tuaoreu`jsfs ykhb tormfrf

mkrf rfdkipfefh fsjhfkzfm otckiautj` mkh
pfrkzfhkifm
=. Khbnk noaorcksf`kh pohbjaktkh pksfoh ]A kmk`kc

khbnk ykhb iohuhlunnkh porsohtkso soiuk
pksfoh ]A ykhb soiauc mkh pohbjaktkh òhbnkp
mfkhtkrk soiuk pksfoh ]A ykhb mfjaktf mkh
mf`kpjrnkh sosukf mohbkh porfjmfsksf wkntu

pohbjaktkh ]A. Khbnk fhf iorupknkh

pohlui`kckh mkrf khbnk nosoiauckh soiuk

nksus mkh khbnk pohbjaktkh òhbnkp soiuk
nksus ykhb iohbbkiakrnkh nuk`ftks pohbjaktkh
]A
?. _pkyk pohfhbnktkh iutu noaorcksf`kh pohbjaktkh

pksfoh ]A mf`fckt iohurut kùr pohbjaktkh iu`kf
mkrf pksfoh mfhyktknkh pjsftfd soakbkf pksfoh ]A

aormkskrnkh cksf` poiorfnskkh akntorfj`jbfs
`kfhhyk skipkf mohbkh pksfoh mfhyktknkh soiauc
mkh pohbjaktkh òhbnkp.
4. _pkyk pohfhbnktkh iutu torsoaut io`fputf<
k Woiorfnskkh mkckn ykhb topkt mkh aohkr

mkh cksf`hyk tormjnuiohtksf (]A.74, ]A.7?
mkh ]A.7=)
a Wo`knskhkkh NFO ]A nopkmk pksfoh ]A mkh

Noùkrbk, poiauktkh nosopknktkh pksfoh
mk`ki iohlk`khnkh pohbjaktkh ]A

toriksun pohuhlunkh WIJ.
e Woiaorfkh robfioh mkh mjsfs jakt ykhb

topkt.
m Woikhtkukh noiklukh pohbjaktkh

toriksun pohkhbkhkh odon skipfhb jakt.
o Wohektktkh ronki iomfs (iomfek` roejrm)

roejrm)
soekrk òhbnkp mkh aohkr mf sotfkp tkckpkh
pohbjaktkh (]A.7;)
2. Uoiauc kmk`kc pksfoh ]A pkru mohbkh cksf`
poiorfnskkh akntorfj`jbfs pjsftfd pkmk kwk`

pohbjaktkh ykhb cksf` poiorfnskkh akntorfj`jbfs
pkmk kncfr pohbjaktkh mk`ki porfjmfsksf
pohbjaktkh ]A iohlkmf hobktfd mkh pkmk sk`kc
sktu poiorfnskkh soaoùihyk.
3. Wohbjaktkh òhbnkp kmk`kc pksfoh ]A ykhb to`kc

iohyoòskfnkh pohbjaktkh soekrk òhbnkp
mfikhk pkmk sk`kc sktu poiorfnskkh soaoùi
kncfr pohbjaktkh cksf`hyk hobktfd mkh mfkncfr
pohbjaktkh tfmkn kmk auntf cksf` poiorfnskkh
akntorfj`jbfs (tfmkn mf`knunkh poiorfnskkh
akntorfj`jbfs mf kncfr pohbjaktkh)
Lohfs Fhmfnktjr Jutput

Uktukh Worsohtkso
Wohbunurkh
Huiorktjr Lui`kc soiuk pksfoh ]A UJ ykhb soiauc mkh
(poiaf`khb) pohbjaktkh òhbnkp pkmk tkcuh aorlk`kh mf wf`kykc
norlk Wusnosiks
Mohjifhktjr Lui`kc soiuk nksus ]A UJ ykhb mfjaktf pkmk tkcuh
(pohyoaut) aorlk`kh mf wf`kykc norlk Wusnosiks
]krbot 67%.
Wohekpkfkh
Nrftorfk< Nrftorfk Fhnùsf<
Uoiuk pksfoh ]A UJ ykhb mfhyktknkh soiauc mkh
iohlk`khf pohbjaktkh soekrk òhbnkp mf wf`kykc norlk
Wusnosiks pkmk tkcuh aorlk`kh
Nrftorfk Onsnùsf<
;. Wksfoh ]A QJ
1. Wksfoh ]A pfhmkckh ykhb tfmkn mfòhbnkpf

mohbkh ]AE.76 mkh cksf` pohbjaktkh pksfoh
]A pfhmkckh mohbkh ]A.;7
5. Wksfoh ]A mohbkh cksf` pjsftfd pkmk au`kh no ?

ktku au`kh no 4
Djriu`k
Moskfh Qotrjspontfd
Wohbuipu`kh
Mktk
Uuiaor Mktk Djriu`fr < ]A.7;, ]A.7=, ]A.7?, ]A.74, ]A.76 mkh
]A.;7
Fhstruioh Mktk sonuhmor
Wohbkiaf`kh
Mktk
Aoskr Ukipo` Wjpu`ksf
Dronuohsf Au`khkh
Wohbuipu`kh
Mktk
Worfjmo Au`khkh, ]rfwu`khkh, ]kcuhkh
Wo`kpjrkh Mktk
Worfjmo Khk`fsfs Au`khkh, ]rfwu`khkh, tkcuhkh
Mktk

Wohyklfkh Mktk  ]kao`
 Ejhtrj` eckrt  Quh eckrt

Wohkhbbuhb Wohkhbbuhb lkwka Wrjbrki ]A
Lkwka
Ektktkh<
_htun porfjmo po`kpjrkh knkh mf ecoen noiak`f (Mft IKV)
a. Fau Ckif` ykhb iohmkpktnkh po`kykhkh KHE sosukf stkhmkr

Lumu` Fhmfnktjr Fau Ckif` ykhb iohmkpktnkh po`kykhkh KHE sosukf
stkhmkr
Mkskr Woifnfrkh
;. Workturkh Wrosfmoh Hj.3 tkcuh 1717 tohtkhb
QWLIH 1717-171= ykhb iohbkikhktnkh
pohuruhkh Khbnk Noiktfkh Fau (KNF) iohlkmf
sk`kc sktu prjbrki prfjrftks hksfjhk` Woiorfhtkc
1. Woriohnos Hj. 62 ]kcuh 17;= ]ohtkhb

Wo`kykhkh Nosocktkh Iksk Uoaoùi Ckif`,
Iksk Ckif`, Worsk`fhkh, Mkh Iksk Uosumkc

Io`kcfrnkh, Wohyoòhbbkrkkh Wo`kykhkh
Njhtrksopsf, Uortk Wo`kykhkh Nosocktkh Uonsuk`
5. Woriohnos Hj. = tkcuh 17;6 tohtkhb Utkhmkr

Wo`kykhkh Ifhfik` Afmkhb Nosocktkh.
=. Woriohnos Hj. =5 tkcuh 17;6 tohtkhb

Wusnosiks
?. Cksf` U_WKU 17;? iohyoautnkh Khbnk Noiktfkh

Fau (KNF) 57?/;77.777 no`kcfrkh cfmup (NC)
somkhbnkh tkrbot pkmk QWLIH 1717-171= kmk`kc
;35/;77.777 NC mkh pkmk kncfr UMBs 1757

kmk`kc ;5;/;77.777 NC.
4. Lfnk fau ckif` iohmkpktnkh po`kykhkh KHE

sosukf stkhmkr, iknk rfsfnj pkmk nockif`kh mkpkt
solkn kwk` mfnotkcuf mkh mf`knunkh tktk `knskhk,
socfhbbk dkntjr rfsfnj mkpkt mfnurkhbf kbkr tfmkn
torlkmf njip`fnksf.
njip`fnksf.
2. KHE skhbkt pohtfhb mf`knunkh uhtun

no`khbsuhbkh cfmup akfn akbf fau ikupuh akyf
sortk akyf mkpkt `kcfr sockt, aornuk`ftks mkh
toreobkc mkrf rfsfnj stuhtfhb
Mfiohsf Iutu Odontfd, Noso`kiktkh, Aorjrfohtksf pkmk
pksfoh/pohbbuhk `kykhkh

]ulukh Wohuruhkh khbnk noiktfkh fau mf Fhmjhosfk

Modfhfsf
;. Fau ckif` ykhb iohmkpktnkh po`kykhkh KHE
Jporksfjhk`
sosukf stkhmkr kmk`kc fau ckif` ykhb to`kc
iohmkpktnkh po`kykhkh KHE òhbnkp sosukf
mohbkh stkhmkr nukhtftks mkh stkhmkr nuk`ftks
so`kik porfjmo nockif`kh mf wf`kykc norlk
Wusnosiks pkmk tkcuh aorlk`kh.

1. Utkhmkr nukhtftks kmk`kc nuhluhbkh = nk`f so`kik
porfjmo nockif`kh (N=) tormfrf mkrf<
k ; (sktu) nk`f nuhluhbkh pkmk trfiostor no-;

(sktu),
a ; (sktu) nk`f nuhluhbkh pkmk trfiostor no-1

(muk), mkh
e 1 (muk) nk`f nuhluhbkh pkmk trfiostor no-5

(tfbk)
5. Utkhmkr nuk`ftks ykftu po`kykhkh khtohktk` ykhb

ioiohucf ;7] io`fputf <
k ]fiakhb Aorkt akmkh mkh tfhbbf akmkh
a _nur tonkhkh mkrkc
e Hf`kf stktus bfzf

bfzf (unur @F@K)
m _nur tfhbbf duhmus utorf (soto`kc nockif`kh

1= ifhbbu)
o ]ohtunkh prosohtksf lkhfh mkh mohyut

lkhtuhb lkhfh
lkhfh
d Unrfhfhb stktus fiuhfsksf

f iuhfsksf mkh aorfnkh
suhtfnkh totkhus tjnsjfm (]]) af`k mfporùnkh.
b Aorf tkaòt tkiakc mkrkc
c Woiorfnskkh `kajrktjrfui io`fputf<
;) Bj`jhbkh mkrkc
1) Nkmkr Coijb`jafh
5) Bùnj-Wrjtofh
Bùnj-Wrjto fh urfh
=) toriksun poiorfnskkh CFT (Fhmfnktjr

UWI)
f ]ktk`knskhk
l ]oiu wfekrk

=. Rkntu poiorfnskkh ;7] iohbfnutf mkdtkr

poiorfnskkh KHE sosukf notohtukh ykhb aor`knu.
?. Ukskrkh Fhmfnktjr kmk`kc soiuk fau aorsk`fh

aorsk`fh ykhb
to`kc iohmkpktnkh po`kykhkh KHE sosukf
stkhmkr pkmk iksk nockif`kh pkmk tkcuh aolk`kh.
Lohfs Fhmfnktjr Cksf`
Uktukh Worsohtkso
Wohbunurkh
Huiorktjr Lui`kc fau ckif` aorsk`fh ykhb to`kc iohmkpktnkh
(poiaf`khb) po`kykhkh KHE òhbnkp sosukf stkhmkr pkmk tkcuh
aorlk`kh
Mohjifhktjr Lui`kc fau ckif` aorsk`fh mf wf`kykc norlk pusnosiks
(pohyoaut) pkmk tkcuh aorlk`kh
]krbot ;77%
Wohekpkfkh
Uoùruc fau ckif` aorsk`fh mf wf`kykc norlk pusnosiks
pkmk tkcuh aorlk`kh
Nrftorfk Onsnùsf<
;. Fau ckif` mohbkh N; aunkh mf trfiostor ;
1. Fau ckif` ykhb (mrjp jut)

ykhb pfhmkc mjifsf`f (mrjp jut)
5. Fau ckif` ykhb tfmkn iohyoòskfnkh iksk

nockif`kh (Kajrtus)
=. Fau ckif` pfhmkckh ykhb tfmkn ioif`fnf ektktkh

rfwkykt nockif`kh òhbnkp
Djriu`k
Moskfh Qotrjspontfd
Wohbuipu`kh
Mktk
Uuiaor Mktk Njcjrt Fau, Nkrtu Fau, WRU NFK
Fhstruioh Mktk Uonuhmor
Wohbkiaf`kh
Mktk

Aoskr Ukipo` Lui`kc fau ckif` aorsk`fh ykhb aorkmk mf wf`kykc norlk
pusnosiks
Dronuohsf Au`khkh
Wohbuipu`kh
Mktk
Worfjmo Au`khkh
Wo`kpjrkh Mktk
Worfjmo Khk`fsfs Au`khkh
Mktk
 Ejhtrj` eckrt
eckrt  Quh eckrt
Wohkhbbuhb Wohkhbbuhb Lkwka Wrjbrki NFK
Lkwka
e. Nopktuckh Fmohtfdfnksf Wohbbuhk @kykhkh

Lumu` Fhmfnktjr Nopktuckh Fmohtfdfnksf Wohbbuhk @kykhkh
Mkskr Woifnfrkh
;. Woriohnos Hj. ;; ]kcuh 17;2 tohtkhb
Noso`kiktkh Wksfoh
5. Notopktkh fmohtfdfnksf pohbbuhk `kykhkh

iorupknkh skskrkh noso`kiktkh pksfoh ykhb
portkik. Vkhb mfiknsum mohbkh noso`kiktkh
pksfoh kmk`kc noso`kiktkh pohbbuhk `kykhkh.
Notopktkh fmohtfdfnksf iohlkmf skhbkt pohtfhb
uhtun iohlkifh noso`kiktkh Wohbbuhk
@kykhkh so`kik prjsos po`kykhkh mkh
ioheobkc fhsfmoh noso`kiktkh pohbbuhk
`kykhkh.
=. _htun iohlkifh notopktkh fmohtfdfnksf pohbbuhk

`kykhkh iknk mfporùnkh fhmfnktjr ykhb iohbunur
mkh ioijhftjr tfhbnkt nopktuckh poiaorf
po`kykhkh mk`ki io`knunkh prjsos fmohtfdfnksf.
Uocfhbbk poiaorf po`kykhkh knkh iohlkmfnkh
fmohtfdfnksf soakbkf prjsos rutfh mk`ki prjsos
po`kykhkh.
Mfiohsf Iutu Noso`kiktkh
]ulukh Iohfhbnktnkh nopktuckh poiaorf `kykhkh mk`ki
io`knskhknkh fmohtfdfnksf pohbbuhk `kykhkh pkmk

prjsos po`kykhkh.

Modfhfsf
;. Wohbbuhk `kykhkh kmk`kc pksfoh, noùkrbk,
Jporksfjhk`
skskrkh, no`jipjn iksykrknkt mkh `fhtks sontjr
1. Fmohtfdfnksf pohbbuhk `kykhkh soekrk aohkr kmk`kc

prjsos iohejejnkh fmohtftks pohbbuhk `kykhkh
mohbkh iohbbuhknkh ifhfik` muk mkrf tfbk
fmohtftks ykhb tfmkn porhkc aoruakc. Ifsk`hyk
hkik, tkhbbk` `kcfr, hjijr ronki iomfn, HFN

sosukf mohbkh ykhb mftotkpnkh mf Wusnosiks
5. Wrjsos fmohtfdfnksf pohbbuhk `kykhkh jòc potubks

mf`knunkh mohbkh iohejejnnkh khtkrk fmohtftks
ykhb tortork mf mjnuioh mohbkh cksf` n`krfdfnksf
pkmk pohbbuhk `kykhkh io`kùf vfsuk` mkh ktku
vorak`.
=. Woùkhb kmk`kc fhmfnksf mf`knunkh fmohtfdfnksf

pohbbuhk `kykhkh soekrk aohkr pkmk skkt <
k. Wohmkdtkrkh
a. Woiaorfkh jakt
e. Wrjsomur tfhmknkh
m. Wohyorkckh cksf` `kajrktjrfui

Lohfs Fhmfnktjr Wrjsos
Uktukh Worsohtkso
Wohbunurkh
Huiorktjr Lui`kc prjsos fmohtfdfnksf ykhb mf`knunkh soekrk aohkr
(poiaf`khb)
Mohjifhktjr Lui`kc pohbbuhk `kykhkh ykhb iohmkpktnkh
(pohyoaut) po`kykhkh mf pusnosiks
]krbot ;77%
Wohekpkfkh
Uoiuk pohbbuhk `kykhkh ykhb iohmkpktnkh
po`kykhkh mf Wusnosiks
Nrftorfk Onsnùsf<
]fmkn kmk onsnùsf
Djriu`k

Moskfh Ejheurroht (Uurvof
Ejheurroht (Uurvof ckrfkh)
Wohbuipu`kh
Mktk
Uuiaor Mktk Mktk Wrfior
Fhstruioh Djriu`fr jasorvksf
Wohbkiaf`kh
Mktk
Aoskr Ukipo` Ukipo` mfcftuhb sosukf mohbkh rodorohsf
Dronuohsf Ckrfkh
Wohbuipu`kh
Mktk
Worfjmo Au`khkh
Wo`kpjrkh Mktk
Worfjmo Khk`fsfs ]rfwu`kh
Mktk
 Ejhtrj` eckrt
eckrt  Quh eckrt
eckrt
Wohkhbbuhb Wohkhbbuhb Lkwka Iutu

Lkwka
m. Nopktuckh noaorsfckh tkhbkh

Lumu` Fhmfnktjr Nopktuckh noaorsfckh tkhbkh
Mkskr Woifnfrkh
;. Woriohnos Hj.;; ]kcuh 17;2 tohtkhb
Noso`kiktkh Wksfoh pkmk pksk` ? kykt ?
iohbkikhktnkh akcwk sotfkp dksykhnos ckrus
iohburkhbf rosfnj fhdonsf knfakt porkwktkh
nosocktkh
1. Woriohnos Hj.12 tkcuh 17;2 tohtkhb

Woheobkckh mkh Wohbohmk`fkh Fhdonsf mf
Dksykhnos, pksk` 5 kykt ; sotfkp Dksykhnos ckrus
io`knskhknkh prjbrki Woheobkckh mkh
Wohbohmk`fkh Fhdonsf (WWF).
5. Noputuskh Iohtorf Nosocktkh Qopua`fn Fhmjhosfk

Hj. CN.7;.72/Iohnos/=;5/1717
CN.7;.72/Iohnos/=;5/1717 ]ohtkhb
Womjikh Woheobkckh Mkh Wohbohmk`fkh
Wohbohmk`fkh
Ejrjhkvfrus Mfsokso 17;6 (Ejvfm-;6)
=. Wusnosiks ckrus ioiporcktfnkh nopktuckh
soùruc poiaorf po`kykhkh mk`ki io`knunkh euef

tkhbkh sosukf mohbkh notohtukh RCJ.

Mfiohsf Iutu Noso`kiktkh

]ulukh Iohbunur nopktuckh poiaorf `kykhkh nosocktkh
soakbkf mkskr uhtun ioiporakfnf mkh iohfhbnktnkh
nopktuckh kbkr mkpkt iohlkifh noso`kiktkh pksfoh
mohbkh ekrk iohburkhbf rfsfnj fhdonsf ykhb tornkft
po`kykhkh nosocktkh.
Modfhfsf
Jporksfjhk` ;. Noaorsfckh tkhbkh mf`knunkh mohbkh ioheuef
tkhbkh iohbbuhknkh skauh mkh kfr iohbk`fr af`k
tkhbkh lo`ks njtjr ktku tornohk ekfrkh tuauc, ktku
iohbbuhknkh k`njcj` (kèjcj`-aksom ckhmruas)
ckhmruas)
af`k tkhbkh tfmkn tkipkn njtjr.
1. Noaorsfckh tkhbkh mf`knunkh mohbkh ? fhmfnksf

(Dfvo ijiohts)
ijiohts) mkh ijioh `kfhhyk sortk 4
`khbnkc noaorsfckh tkhbkh (RCJ).
5. Wohf`kfkh nopktuckh noaorsfckh tkhbkh kmk`kc

pohf`kfkh nopktuckh torckmkp potubks ykhb
io`knunkh noaorsfckh tkhbkh sosukf mohbkh ?
(Dfvo ijiohts)
fhmfnksf (Dfvo ijiohts) ykhb tormfrf mkrf <
k Uoaoùi njhtkn mohbkh pksfoh, ykftu

soaoùi iohyohtuc pksfoh (poriunkkh
tuauc ktku pknkfkh pksfoh).
a Uosumkc Njhtkn mohbkh pksfoh ykftu soto`kc

iohyohtuc pksfoh (poriunkkh tuauc ktku
pknkfkh pksfoh ).
e Uoaoùi io`knunkh Wrjsomur ksoptfn

ejhtjc< Woikskhbkh fhtrk vohk nktotor
(fhdus), porkwktkh ùnk, poikskhbkh nktotor
urfh, suetfjhfhb
suetfjhfhb,, poiaorfkh suhtfnkh mkh `kfh
`kfh
m Uoto`kc aorsohtuckh mohbkh ekfrkh tuauc

pksfoh soportf iuhtkc, mkrkc, hkhkc, urfh,
doeos,, prjmunsf mrkfh, mkh soto`kc ioòpks
doeos
skruhb tkhbkh
o Uoto`kc aorsohtuckh mohbkh `fhbnuhbkh

pksfoh io`fputf< iohyohtuc toipkt tfmur
pksfoh, `fhoh ykhb torpkskhb mf toipkt tfmur,
k`kt-k`kt mf sonftkr pksfoh ktku pork`ktkh `kfh
ykhb mfbuhknkh pksfoh, nortks/òiakr uhtun
iohu`fs ykhb kmk mf sonftkr pksfoh.

d Uo`kfh ftu, noaorsfckh tkhbkh lubk mf`knunkh

pkmk skkt<
;) Ioòpks skruhb tkhbkh storf`
1) Ioòpks KWM
5) Uoto`kc njhtkn mohbkh poriunkkh aohmk

iktf mkh jalon toriksun pork`ktkh iomfs
=) Uoto`kc ioòpksnkh skruhb tkhbkh storf`.
?) Uoaoùi iohkhbkhf jakt-jaktkh ktku

iohyfkpnkh iknkhkh.
=. Ijioht
Ijioht kmk`kc pohf`kfkh skkt po`knskhkkh
noaorsfckh tkhbkh ckrus mf`knunkh
?. Woiaorf Wo`kykhkh Nosocktkh ykhb mfhf`kf kmk`kc

soiuk tohkbk iomfs mkh tohkbk nosocktkh ykhb
aortubks mf rukhb po`kykhkh/porkwktkh pksfoh
sortk tohkbk pohuhlkhb ykhb aonorlk soakbkf
eòkhfhb sorvfeo,
sorvfeo, poiu`kskrkh lohkzkc, sjpfr
kiau`kh, mkh tohkbk pohuhlkhb ykhb njhtkn orkt
mohbkh pksfoh / sposfioh.
4. Kumftjr kmk`kc jrkhb ykhb pkcki mkh ioif`fnf

njipotohsf uhtun io`knunkh pohf`kfkh nopktuckh
noaorsfckh tkhbkh mohbkh iotjmo mkh tjj`
tjj` ykhb
to`kc mftohtunkh.
2. Uosf kmk`kc `kik wkntu uhtun jasorvksf ykhb

mfcftuhb solkn iu`kf skipkf soòskf
3. Wohbkiktkh mf`knunkh iknsfik` ;? iohft mk`ki
sktu porfjmo pohbkiktkh

Uktukh Worsohtkso
Wohbunurkh
Huiorktjr Lui`kc jrkhb ykhb io`knunkh noaorsfckh tkhbkh
(poiaf`khb) sosukf mohbkh ? Fhmfnksf
Mohjifhktjr Lui`kc jrkhb ykhb mfkiktf/jasorvksf
(pohyoaut)
]krbot ≯ 3?%
Wohekpkfkh

Nrftorfk< Nrftorfk Fhnùsf <

Uoùruc tohkbk iomfs mkh tohkbk nosocktkh ykhb
aortubks mf rukhb po`kykhkh/ porkwktkh pksfoh sortk
tohkbk pohuhlkhb ykhb aonorlk soakbkf eòkhfhb
sorvfeo, poiu`kskrkh lohkzkc, sjpfr kiau`kh, mkh
tohkbk pohuhlkhb ykhb njhtkn orkt mohbkh
pksfoh/sposfioh ykhb knkh mf jasorvksf
Nrftorfk Onsùsf <

]fmkn kmk
Djriu`k
Wohbuipu`kh
Mktk
Uuiaor Mktk Cksf` jasorvksf
Fhstruioh Djriu`fr Nopktuckh Noaorsfckh ]khbkh
Wohbkiaf`kh
Mktk
Aoskr Ukipo` Lui`kc soùruc tohkbk iomfs mkh tohkbk nosocktkh
ykhb aortubks mf rukhb po`kykhkh/ porkwktkh pksfoh
sortk tohkbk pohuhlkhb ykhb aonorlk soakbkf eòkhfhb
sorvfeo, poiu`kskrkh lohkzkc, sjpfr kiau`kh, mkh
tohkbk pohuhlkhb ykhb njhtkn orkt mohbkh
pksfoh/sposfioh ykhb knkh mf jasorvksf ykhb mfakbf
mk`ki aoaorkpk porfjmo
Dronuohsf Ckrfkh
Wohbuipu`kh
Mktk
Worfjmo ]rfwu`kh
Wo`kpjrkh Mktk
Mktk
 Ejhtrj` eckrt  Quh eckrt

Wohkhbbuhb Wohkhbbuhb lkwka iutu
Lkwka
o. Nopukskh Wohbbuhk @kykhkh

Lumu` Fhmfnktjr Nopukskh Wohbbuhk @kykhkh

Mkskr Woifnfrkh
;. Worioh WKH-QA Hj. ;= ]kcuh 17;2 iohyoautnkh
akcwk pohyoòhbbkrk po`kykhkh pua`fn wklfa
io`knunkh Uurvof Nopukskh Iksykrknkt soekrk
aornk`k ifhfik` ; nk`f tkcuh mkh wklfa
ioipua`fnksfnkh cksf`hyk, soakbkf po`knskhkkh
kikhkc __ Hj. 1? tkcuh 1776 tohtkhb Wo`kykhkh
Wua`fn
ykhb iohbkikhktnkh Wusnosiks aornowklfakh
ioiaorfnkh po`kykhkh nosocktkh ykhb kikh,
aoriutu, kmf`/ khtf mfsnrfifhksf, mkh odontfd mohbkh
iohbutkiknkh noso`kiktkh pksfoh mkh
iksykrknkt sosukf mohbkh stkhmkr po`kykhkh
pusnosiks ykhb iorupknkh ckn po`khbbkh.
Mfiohsf Iutu Odontfd, Kmf`, aorjrfohtksf nopkmk pksfoh/ pohbbuhk
`kykhkh
]ulukh _htun iohbunur tfhbnkt nopukskh pohbbuhk `kykhkh
Wusnosiks soakbkf mkskr pohfhbnktkh iutu
pohyoòhbbkrkkh po`kykhkh Wusnosiks
Modfhfsf
;. Wohbbuhk `kykhkh kmk`kc
km k`kc pksfoh,
pk sfoh, noùkrbk,
Jporksfjhk`
skskrkh, no`jipjn iksykrknkt mkh `fhtks soetjr
1. Nopukskh pohbbuhk `kykhkh kmk`kc cksf`

pohmkpkt mkh pohf`kfkh iksykrknkt torckmkp
nfhorlk po`kykhkh ykhb mfaorfnkh nopkmk kpkrktur
pohyoòhbbkrk po`kykhkh pua`fn mfakhmfhbnkh
mohbkh ckrkpkh torckmkp po`kykhkh
5. Uurvof Nopukskh Iksykrknkt (UNI) kmk`kc

nobfktkh pohbunurkh soekrk njiprocohsfd tohtkhb
tfhbnkt nopukskh iksykrknkt torckmkp nuk`ftks
`kykhkh ykhb mfaorfnkh jòc pohyoòhbbkrk
po`kykhkh pua`fn
=. Fhmons Nopukskh Iksykrknkt (FNI) kmk`kc cksf`

pohbunurkh mkrf nobfktkh Uurvof Nopukskh
Iksykrknkt aorupk khbnk. Khbnk mftotkpnkh
mohbkh snk`k ; skipkf mohbkh =
?. _hsur Uurvof Nopukskh pohbbuhk `kykhkh kmk`kc

uhsur-uhsur ykhb iohlkmf fhmfnktjr pohbunurkh
survof nopukskh iksykrknkt torckmkp

pohyoòhbbkrk po`kykhkh pua`fn, mk`ki ck` fhf

kmk`kc Wusnosiks.
4. Wo`knskhkkh survof nopukskh iksykrknkt

mf`knskhknkh soekrk porfjmfn jòc poiaorf `kykhkh
soekrk aornk`k sotfkp 5 au`khkh, ktku 4 au`kh ktku
ifhfik` ; tkcuh sonk`f
2. Nopukskh iksykrknkt kmk`kc nopukskh pohbbuhk

`kykhkh
3. Wohbbuhk `kykhkh pusnosiks kmk`kc pksfoh,

noùkrbk, iksykrknkt, no`jipjn iksykrknkt,
`fhtks sontjr , ykhb iohorfik po`kykhkh mkrf
Wusnosiks.
6. _hsur po`kykhkh kmk`kc dkntjr ktku kspon ykhb

tormkpkt mk`ki pohyoòhbbkrk po`kykhkh nopkmk
iksykrknkt soakbkf vkrfkao` pohyusuhkh survof
nopukskh iksykrknkt uhtun iohbotkcuf nfhorlk
uhft po`kykhkh.
;7. _hsur ykhb mfhf`kf io`fputf uhsur <
k Worsykrktkh po`kykhkh akfn tonhfs ikupuh

kmifhfstktfd
a Wrjsomur po`kykhkh
e Lkhbnk wkntu pohyoòskfkh po`kykhkh
m Cksf` po`kykhkh ykhb mfaorfnkh mkh mftorfik
o Worf`knu po`knskhk
d ]ktk ekrk pohkhbkhkh pohbkmukh, skrkh
mkh iksunkh
b Ukrkhk mkh prkskrkhk
;;. Qospjhmoh kmk`kc pohbbuhk `kykhkh _NI mkh

_NW
;1. ]onhfn survof nopukskh pohbbuhk `kykhkh mkpkt

io`kùf <
k Nuosfjhor mohbkh wkwkhekrk
a Nuosfjhor io`kùf pohbfsfkh sohmfrf
e Nuosfjhor oòntrjhfn
m Mfsnusf no`jipjn tordjnus
o Rkwkhekrk iohmk`ki

Lohfs Fhmfnktjr Jutejio

Uktukh Cksf` Wohf`kfkh FNI
Wohbunurkh Lui`kc nuiu`ktfd cksf` pohf`kfkh nopukskh mkrf
pohbbuhk `kykhkh ykhb mfsurvof (mk`ki porsoh)
Huiorktjr Unk`k Iknsfik` Wohf`kfkh FNI
(poiaf`khb) Lui`kc rospjhmoh ykhb mf survof
Mohjifhktjr Lui`kc por uhsur ykhb torfsf rospjhmoh

(pohyoaut)
]krbot 3?%
Wohekpkfkh
Uoiuk pohorfik po`kykhkh Wusnosiks akfn _NI
ikupuh _NW
Nrftorfk Onsnùsf<
]fmkn kmk
Djriu`k
Moskfh Ejheurroht (Uurvof ckrfkh)

Wohbuipu`kh
Mktk
Uuiaor Mktk Mktk prfior
Fhstruioh Nuosfjhor survof nopukskh pohbbuhk `kykhkh
Wohbkiaf`kh
Mktk
Aoskr Ukipo` Wjpu`ksf ktku skipo` mfcftuhb sosukf mohbkh rodorohsf
mkrf Nrolf Ijrbkh

Dronuohsf Au`khkh
Wohbuipu`kh
Mktk
Worfjmo Uoiostorkh
Wo`kpjrkh Mktk
Worfjmo Khk`fsfs Uoiostorkh
Mktk
 Ejhtrj` eckrt
eckrt  Quh eckrt
eckrt
Wohkhbbuhb Wohkhbbuhb Lkwka Iutu
Lkwka
d. Nopktuckh Wohbbuhkkh
Wohbbuhkkh K`kt Wo`fhmuhb Mfrf (KWM)

Lumu` Fhmfnktjr Nopktuckh Wohbbuhkkh K`kt Wo`fhmuhb Mfrf (KWM)

Mkskr Woifnfrkh
;. Woriohnos Hj.;; ]kcuh 17;2 tohtkhb
Noso`kiktkh Wksfoh pkmk pksk` ? kykt ?
iohbkikhktnkh akcwk sotfkp dksykhnos ckrus
iohburkhbf rosfnj fhdonsf knfakt porkwktkh
nosocktkh
1. Woriohnos Hj.12 tkcuh 17;2 tohtkhb

Woheobkckh mkh pohbohmk`fkh fhdonsf mf
Dksykhnos, pksk` 5 kykt ; sotfkp Dksykhnos ckrus
io`knskhknkh prjbrki Woheobkckh mkh
Wohbohmk`fkh Fhdonsf (WWF).
5. Noputuskh Iohtorf Nosocktkh Qopua`fn Fhmjhosfk

Hj. CN.7;.72/Iohnos/=;5/1717 ]ohtkhb
Womjikh Woheobkckh Mkh Wohbohmk`fkh
Ejrjhkvfrus Mfsokso 17;6
Mfsokso 17;6 (Ejvfm-;6)
=. Wotuhlun ]onhfs K`kt Wo`fhmuhb Mfrf (KWM) mk`ki
iohbckmkpf wkakc Ejvfm ;6 (Mfrloh Vkhnos tkcuh

1717)
?. Wusnosiks ckrus ioiporcktfnkh nopktuckh

poiaorf po`kykhkh mk`ki iohbbuhknkh KWM
sosukf mohbkh prjsomur.
Mfiohsf Iutu Noso`kiktkh, Odontfd
]ulukh
;. Iohbunur nopktuckh potubks Wusnosiks mk`ki
iohbbuhknkh
iohbbuhknkh KWM
K WM
1. Iohlkifh noso`kiktkh potubks mkh pohbbuhk

`kykhkh mohbkh ekrk iohburkhbf rfsfnj fhdonsf.
Modfhfsf ;. K`kt po`fhmuhb mfrf (KWM) kmk`kc porkhbnkt k`kt

Jporksfjhk`
ykhb mfrkhekhb soakbkf pohbck`khb torckmkp
pohotrksf zkt, pkrtfno` pkmkt, ekfr, ktku
kt ku umkrk uhtun
io`fhmuhbf poiknkfhyk mkrf eomork ktku
pohyoakrkh fhdonsf ktku pohyknft.
1. KWM mfbuhknkh sosukf mohbkh stkhmkr mkh

fhmfnksf
5. Fhmfnksf pohbbuhkkh KWM kmk`kc lfnk io`knunkh

tfhmknkh ykhb ioiuhbnfhnkh tuauc ktku
ioiarkh iunjsk tornohk ktku torporefn mkrkc
ktku ekfrkh tuauc ktku noiuhbnfhkh pksfoh

tornjhtkifhksf mkrf potubks.

=. Nopktuckh pohbbuhkkh KWM kmk`kc nopktuckh

potubks nosocktkh mk`ki iohbbuhknkh KWM
sosukf stkhmkr mkh fhmfnksf.
?. Wohf`kfkh nopktuckh pohbbuhkkh KWM kmk`kc

pohf`kfkh ykhb mf`knunkh torckmkp potubks
nosocktkh mk`ki iohbbuhknkh KWM skkt
io`knunkh tfhmknkh ktku prjsomur po`kykhkh

nosocktkh
Uktukh Worsohtkso
Wohbunurkh
Huiorktjr Lui`kc potubks nosocktkh ykhb iohbbuhknkh KWM
(poiaf`khb) sosukf fhmfnksf mkh stkhmkr mk`ki porfjmo pohbkiktkh
Mohjifhktjr Lui`kc potubks nosocktkh mfkiktf
(pohyoaut)
]krbot Wohekpkfkh ;77%
Uoiuk potubks ykhb torfhmfnksf ckrus iohbbuhknkh
KWM
Nrftorfk Onsnùsf<
O nsnùsf<
]fmkn kmk
Djriu`k
Wohbuipu`kh
Mktk
Uuiaor Mktk Uuiaor mktk prfior ykftu io`kùf jasorvksf

Fhstruioh Djriu`fr jasorvksf
Wohbkiaf`kh Mktk
Aoskr Ukipo` Ukipo` mfcftuhb sosukf mohbkh nkfmkc stktfstfn
Dronuohsf Ckrfkh
Wohbuipu`kh
Mktk
Worfjmo Wo`kpjrkh Au`khkh
Mktk
Mktk
 Ejhtrj` eckrt
eckrt  Quh eckrt
eckrt

Wohkhbbuhb Wohkhbbuhb lkwka iutu

Lkwka
KAMUS INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT ISLAM GARAM KALIANGET
INDIKATOR MUTU
Ruang Lingkup Assesmen Evaluasi Pasien

Judul Assesmen Awal Dilaksanakan Pada Semua Pasien Baru di Ruan Rawa! Ina"
dalam #ak!u
#ak!u Selam$a!%Lam$a!n&a '( )am Se*ak Pasien Din&a!akan MRS
Dimensi Mutu Akses, efektivitas

Tujuan Tersedianya asesmen awal dari masing-masing pasien yang digunakan sebagai dasar
penatalaksanaan pasien
pasien
Defini
Definisi
si Oper
Operasi
asina
nall Asesme
Asesmenn awal
awal adala!
adala! pemerik
pemeriksaa
saan
n awal
awal le!
le! D"J"
D"J" men#akup
men#akup evalua
evaluasi
si faktr
faktr fisik,
fisik,
psiklgis, ssial, dan eknmi termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat penyakit
sebelumnya$
Asesmen awal dilaksanakan pada semua pasien di ruang rawat inap dalam waktu
selambat-lambatnya %& jam sejak pasien dinyatakan MR', yang di maksud adala!
rentang waktu sejak dkter menyatakan pasien untuk mrs sampai frmat assesmen
awal terisi dengan lengkap dan benar k!usus untuk pasien di ruang rawat inap
"asien baru di ruang Rawat (nap adala! pasien yang baru datang dari ()D atau
"liklinik, yang tela! dinyatakan MR' sebelumnya$
*umeratr Jumla! pasien rawat inap

inap yang dilakukan asesmen
asesmen awal dalam waktu + %& jam
jam
Denminatr Jumla! seluru! pasien rawat inap

'umber Data Rekam medi#
'tandar .
"ena
"enang
nggu
gung
ng jawa
jawab
b /epala (nstalasi Rawat (nap
pengumpul data$
Alas
Alasan
an "emi
"emili
li!a
!an
n 0ntu
0ntuk
k men
menge
geta
ta!u
!uii kn
kndi
disi
si dan
dan keb
kebut
utu!
u!an
an pasi
pasien
en pada
pada saat
saat MR'
MR'
Tipe (ndikatr "rses
1rekue
1rekuensi
nsi penila
penilaian
ian 2arian
data
Metdlgi 'ensus !arian

Target 'ampel Ttal sampel
Area Mnitring Rawat (nap
"eng
"engum
umpu
pula
lan
n data
data "engu
"engumpu
mpulan
lan data
data dilak
dilakuka
ukan
n tiap
tiap bulan
bulan dan dilak
dilakuka
ukan
n analis
analisaa tiap
tiap tiga
tiga bulan
bulan
dan analisa berdasarkan trend ruma! sakit dan dibandingkan dengan standar yang tela!
ditetapkan$
Dise
Disemi
mina
nasi
si kepa
kepada
da 2asil analisis disampaikan dalam rapat rutin ruma! sakit
staff
1rmu
rmulir3alat ba
bantu 4uku "a
"antau
1
Ruang Lingkup La&anan La$+ra!+rium
Judul #ak!u Tunu Hasil Pela&anan La$+ra!+rium Pa!+l+i Klinik

Dimensi Mu
Mutu 5fektifitas, ke
kesinambu
mbungan pe
pelayanan, ef
efisiensi
Tujuan Tergambarnya ke
ke#epatan pe
pelayanan la
labratrium
Defi
Defini
nisi
si Oper
Operas
asi
ina
nall "eme
"emeri
riks
ksaa
aan
n lab
labra
rat
tri
rium
um pat
patl
lgi
gi klin
klinik
ik yang
yang dima
dimaks
ksud
ud adal
adala!
a! pela
pelaya
yana
nan
n
pemeriksaan Dara! lengkap
lengkap dan /imia klinik$
klinik$
6aktu
aktu tunggu
tunggu !asil
!asil pelaya
pelayanan
nan labra
labratr
trium
ium patl
patlgi
gi klinik
klinik adala
adala!
! tengga
tenggang
ng
waktuyang dibutu!kan mulai pasien diambil sample le! petugas sampling sampai
dengan !asil pemeriksaan yang suda! diekspertisi diterima di Lket "engambilan
2asil yang diukur dalam satuan menit$
*umeratr Jumla! kumulatif waktu tunggu !asil pelayanan
pelayanan labratrium pasien yang dalam satu
bulan
Den
enmina
minat
trr Juml
Jumla!
a! pas
pasien yang
ang dip
diperik
erikssa di
di lab
lab
rat
ratri
riu
um dal
dalam
am bulan
ulan ters
terseb
ebu
ut$
'umber Data Data pelayanan labratrium
'tandar + &
menit
"ena
"enang
nggu
gung
ng jawa
jawab
b /epala (nstalasi Labratrium
pengumpul data$
Alasan
Alasan "emili
"emili!an
!an /e#epa
/e#epatan
tan pelaya
pelayanan
nan labra
labratr
trium
ium berper
berperan
an pada
pada ke#e
ke#epat
patan
an dan ketep
ketepata
atan
n pemb
pemberi
erian
an
pengbatan pada pasien
pasien
1rekue
1rekuensi
nsi penila
penilaian
ian 2arian
data
Area mnitring Rawat (nap
"eng
"engum
umpu
pula
lan
n data
data "engu
"engumpu
mpulan
lan data
data dilak
dilakuka
ukan
n tiap
tiap bulan
bulan dan dilak
dilakuka
ukan
n analis
analisaa tiap
tiap tiga
tiga bulan
bulan
ditetapkan$
Dise
Disemi
mina
nasi
si kepa
kepada
staff
1rmu
rmulir3alat ba
bantu 4uku "a
"antau
2
Ruang Lingkup La&anan Radi+l+i dan Pen,i!raan Dian+s!ik
Judul /ejadian kegagalan pelayanan Rntgen

Dimensi Mutu 5fektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rntgen
Definisi Operasinal /egagalan pelayanan rntgen adala! kerusakan ft yang tidak dapat diba#a$
*umeratr Jumla! ft rusak yang tidak dapat diba#a dalam  bulan
Denminatr Jumla! seluru! pemeriksaan ft dalam  bulan
'umber Data Data pelayanan radilgi
'tandar 7%.
"ena
"enang
nggu
gung
ng jawa
jawab
b /epala (nstalasi Radilgi
pengumpul data$
Alas
Alasan
an "emi
"emili
li!a
!an
n /ega
/egagagala
lan
n pelay
pelayan
anan
an rntg
rntgen
en karen
karenaa kerusa
kerusaka
kan
n ft dapa
dapatt menila
menilaii efekti
efektifi
fita
tass dan
efisiensi pelayanan yang dilakukan di ruma! sakit$
1rekue
1rekuensi
nsi penila
penilaian
ian 2arian
data
Area mnitring (nstalasi Radilgi
"eng
"engum
umpu
pula
lan
n data
data "engu
"engumpu
mpulan
lan data
data dilak
dilakuka
ukan
n tiap
tiap bulan
bulan dan dilak
dilakuka
ukan
n analis
analisaa tiap
tiap tiga
tiga bulan
bulan
ditetapkan$
Dise
Disemi
mina
nasi
si kepa
kepada
staff
1rmu
rmulir3alat ba
bantu 4uku "a
"antau
3
Ruang Lingkup Pr+sedur%Pr+sedur Beda-
Judul Ke"a!u-an Melaksanakan Pr+ses Time Ou! "ada Pasien Pre O"erasi
Dimensi Mutu Tergambarnya kualitas pelayanan prsedur beda!
Tujuan /eselamatan "asien
Definisi Operasinal 'ala! satu ta!ap dalam prsedur beda! dimana setiap anggta perasi
memperkenalkan diri dan memperkenalkan peran masing-masing dalam
*umeratr Jumla! pasien perasi yang dilakukan prses time ut se#ara lengkap dan benar
sesuai '"O Time Out yang berlaku
Denminatr Jumla! pasien yang diperasi dalam bulan tersebut
'umber Data Rekam Medis
'tandar .
"enanggung jawab /epala (nstalasi 4eda! 'entral dan /epala (nstalasi )awat Darurat
pengumpul data$
Alasan "emili!an Men#ega! terjadinya /TD pada pasien perasi
1rekuensi penilaian 2arian
data
Area mnitring (nstalasi 4eda! 'entral dan (nstalasi )awat Darurat
"engumpulan data "engumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan
ditetapkan$
Diseminasi kepada 2asil analisis disampaikan dalam rapat rutin ruma! sakit
staff
1rmulir3alat bantu 4uku "antau
4
Ruang Lingkup Penunaan An!i$i+!ik dan Pen+$a!an Lainn&a
Judul Penulisan rese" sesuai .+rmularium

Dimensi Mutu Akses, /esinambungan pelayanan, 5fektivitas
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan ruma! sakit ter!adap standar yang ditetapkan
Definisi Operasinal 1rmularium bat adala! daftar bat yg digunakan di R'

*umeratr Jumla! resep yg sesuai frmularium dlm  bulan
Denminatr Jumla! seluru! resep yg diambil sebagai sampel dlm  bulan
'umber Data "pulasi Resep
'tandar .
"enanggung jawab /epala (nstalasi 1armasi Ruma! 'akit
pengumpul data$
Alasan "emili!an Mengeta!ui efektivitas pelayanan dan menilai kepatu!an ter!adap standar yang
ditetapkan
1rekuensi penilaian 4ulanan
data
Metdlgi Retrspektif
Area mnitring (nstalasi 1armasi
ditetapkan$
staff
5
Ruang Lingkup Kesala-an O$a! dan Ke*adian N&aris /edera
Judul Tidak adanya kejadian Prescription error

Dimensi Mutu /eselamatan dan keamanan
Tujuan Tergambarnya ketidaklengkapan dan ketidakjelasan resep
Definisi Operasinal /etidaklengkapan dan ketidakjelasan peresepan meliputi 8

$ /etidaklengkapan persyaratan administrasi
a$ (dentifikasi pasien
b$ (dentifikasi penulis resep
#$ Tanggal resep
d$ 0nit layanan asal resep
%$ /etidakjelasan persyaratan farmasi dan klinis
a$ Tulisan dkter tidak jelas
b$ 4entuk sediaan bat tidak tertulis
#$ *ama bat sala!3tidak sesuai
d$ Jumla! bat tidak ditulis
e$ Dsis meragukan
f$ 'igna tidak jelas atau tidak la9im
g$ /ntra indikasi
!$ Obat tidak bisa dira#ik
i$ Duplikasi bat
j$ Alergi
k$ (nteraksi bat
l$ "tensial terjadi efek samping bat
*umeratr Jumla! resep yang masuk (1R' dikurangi jumla! resep yang tidak lengkap3tidak jelas
Denminatr Jumla! resep yang masuk ke (1R'
'umber Data "pulasi resep
'tandar .
"enanggung jawab /epala (nstalasi 1armasi Ruma! 'akit
pengumpul data$
Alasan "emili!an Men#ega! terjadinya /TD akibat Prescription error
data
Metdlgi 'ensus 2arian
Target 'ampel Ttal 'ampel
ditetapkan$
staff
1rmulir3alat bantu 1rmulir skrining resep
Ruang Lingkup Penunaan Anes!esi dan Sedasi
6
Judul Penka*ian Pre%Anas!-esi Dilaksanakan un!uk Pasien Pra%O"erasi Elek!i.
Dimensi Mutu Akses, /esinambungan pelayanan, keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan anestesi sebelum dilakukan perasi$
Definisi Operasinal "engkajian pra-anest!esi adala! dimana a!li anestesia melaksanakan penentuan
status medis pasien, membuat ren#ana pengellaan anestesi dan memberi infrmasi
tindakan anestesia kepada pasien dan atau keluarganya$
"engkajian pre-anast!esi dilaksanakan untuk pasien pra-perasi elektif adala! semua
pasien perasi yang diren#anakan !arus menerima penilaian pra anestesi sebelum
perasi dengan frmat pengkajian yang lengkap dan benar$
*umeratr Jumla! pasien perasi elektif yang menerima penilaian anestesi sebelum perasi
dalam satu bulan
Denminatr Jumla! seluru! pasien perasi elektif dalam bulan tersebut
'umber Data Rekam medis
'tandar .
"enanggung jawab /epala (nstalasi Rawat (nap
pengumpul data$
Alasan "emili!an 'etiap pasien mempunyai kndisi yang berbeda yang !arus diketa!ui sebelum
dilakukan tindakan pembiusan untuk men#ega! terjadinya /TD
data
Area mnitring (nstalasi Rawat (nap
ditetapkan$
staff
7
Ruang Lingkup Penunaan Dara- dan Pr+duk Dara-
Judul Ke*adian Reaksi Trans.usi

Dimensi Mutu /eselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya manajemen resik pada unit Rawat (nap
Definisi Operasinal Reaksi transfusi adala! kejadian tidak di!arapkan :/TD; yang terjadi akibat transfusi
dara!, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi, !emlisi akibat glngan
dara! tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi
dara!$
*umeratr Jumla! kejadian reaksi tranfusi dalam satu bulan
Denminatr Jumla! seluru! pasien yang mendapatkan tranfusi dalam satu bulan
'umber Data 4uku Lapran reaksi Tranfusi Dara!
'tandar +$ .
"enanggung jawab /epala Rawat (nap
pengumpul data$
Alasan "emili!an "emberian prduk dara! merupakan sala! satu pelayanan beresik tinggi se!ingga
!arus selalu dimnitring pelaksanaannya
Tipe (ndikatr Out#me
data
Metdlgi 'ensus 4ulanan
Area mnitring 0nit Rawat (nap
ditetapkan$
staff
1rmulir3alat bantu 4uku Lapran reaksi Tranfusi Dara!
8
Ruang Lingkup Ke!ersediaan0 Isi Dan Penunaan /a!a!an Medik
Judul Kelenka"an Penisian Rekam Medik ' 1 '( *am se*ak se!ela- Selesai
Pela&anan Rawa! Ina"
Dimensi Mutu /esinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab staf medik dalam kelengkapan infrmasi rekam medi#
Definisi Operasinal Rekam medik yang lengkap adala! rekam medik yang lengkap diisi le! staf medis
yang meliputi 8 riwayat keluar masuk, resume medis dkter, lapran perasi dan
anastesi, persetujuan tindakan kedkteran :dinyatakan lengkap3tidak lengkap le!
petugas (RM;$ Rekam medik !arus disetr ke (RM selambat-lambatnya %< %& jam
setela! selesai pelayanan rawat inap$
*umeratr Jumla! rekam medik yang disurvei dalam  bulan yang diisi lengkap dan disera!kan
dalam %<%& jam
Denminatr Jumla! rekam medik yang disurvei dalam  bulan
'umber Data 'urvei
'tandar .
"enanggung jawab /epala (nstalasi rekam medik
pengumpul data$
Alasan "emili!an /elengkapan pengisisan rekam medik diperlukan untuk memberikan infrmasi yang
lengkap tentang riwayat perawatan dan pengbatan yang tela! diterima le! pasien$

data
Metdlgi 'urvei 2arian
Area mnitring (nstalasi Rekam Medik
ditetapkan$
staff
1rmulir3alat bantu 4uku 'urvei 2arian
9
Ruang Lingkup Pen,ea-an dan Penendalian0 Penawasan0 ser!a Pela"+ran In.eksi
Judul Insiden Rate 2In.eksi Aliran Dara- Primer 3IADP4

Tujuan Mengeta!ui !asil pengendalian infeksi aliran dara! primer di ruma! sakit
Definisi Operasinal (nfeksi Aliran dara! "rimer :(AD";adala!infeksi aliran dara! dan ditemukan
rganisme dari !asil kultur yang timbul tanpa ada rgan atau jaringan lain yang
di#urigai sebagai sumber infeksi yang ditemukan setela! = &> jam masa perawatan$
*umeratr Jumla! pasien yang mengalami (AD" dalam satu bulan
Denminatr Jumla! ttal !ari pemasangan infus pada pasien yang dipasang infus$
'umber Data 'urvey, lapran ""(R'
'tandar + ,?.
"enanggung jawab /etua ""(R'
pengumpul data$
Alasan "emili!an (ndikatr pen#apaian 2A(s merupakan sala! satu indikatr yang nemunjukkan mutu
pelayanan yang diberikan le! ruma! sakit$
data
ditetapkan dan dibandingkan dengan ruma! sakit lain
staff
1rmulir3alat bantu 1rmulir pengkajian mutu klinik keperawatan
10
Judul Insiden Rate 2 Ventilator Aquired Pneumonia 35AP4

Tujuan Mengeta!ui !asil pengendalian infeksi akibat pemakaian ventilatr di ruma! sakit
Definisi Operasinal VAP ( Ventilator Aquired Pneumonia ; adala! pneumnia yang terjadi &> jam atau
lebi! setela! menggunakan ventilasi mekanis$$
*umeratr Jumla! pasien pneumnia akibat pemakaian ventilatr dalam satu bulan
Denminatr Jumla! !ari seluru! pemakaian ventilatr dalam bulan tersebut$
'tandar + ,?.
pengumpul data$
pelayanan yang diberikan le! ruma! sakit$$

data
staff
11
Judul Insiden Rate Hospital Aquired Pneumonia 3HAP4

Tujuan Mengeta!ui !asil pengendalian infeksi 2A" di ruma! sakit
Definisi Operasinal HAP (Hospitalaquired Pneumonia) adala! infeksi saluran nafas bawa! mengenai
paren#!im paru tidak diintubasi dan terjadi &> jam atau lebi! setela! masuk ruma!
sakit dan tidak dalam masa inkubasi$
*umeratr Jumla! kasus 2A" dalam satu bulan
Denminatr Jumla! !ari rawat seluru! pasien yang berisik terkena 2A" dalam bulan tersebut$

'tandar + ,?.
pengumpul data$

data
staff
12
Judul Insiden Rate In.eksi Daera- O"erasi 3IDO4

Tujuan Mengeta!ui !asil pengendalian infeksi daera! perasi di ruma! sakit
Definisi Operasinal (DO :(nfeksi Daera! Operasi; adala! infeksi akibat tindakan pembeda!an dapat
mengenai berbagai lapisan jaringan tubu! superfi#ial3dalam$
*umeratr Jumla! kasus infeksi pst perasi bersi! dalam satu bulan
Denminatr Jumla! seluru! perasi bersi! dalam bulan tersebut

'tandar + ,?.
pengumpul data$

data
Area mnitring (nstalasi Rawat (nap dan Rawat Jalan
staff
13
Judul Insiden Rate In.eksi Saluran Kemi- 3ISK4

Tujuan Mengeta!ui !asil pengendalian infeksi akibat pemakaian kateter di ruma! sakit
Definisi Operasinal ('/ adala! infeksi saluran kemi! yang disebabkan le! pemakaian kateter yang
mun#ul = &> jam masa perawatan$
*umeratr Jumla! pasien ('/ akibat pemakaian kateter dalam satu bulan
Denminatr Jumla! !ari seluru! pemakaian kateter urin pasien dalam bulan tersebut

'tandar + ,?.
pengumpul data$

data
Area mnitring (nstalasi Rawat (nap dan Rawat Jalan
staff
14
INDIKATOR MUTU MANA)EMEN
Ruang Lingkup Penadaan ru!in "erala!an kese-a!an dan +$a! "en!in un!uk memenu-i
ke$u!u-an "asien
Judul Ke!ersediaan +$a! esensial
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tergambarnya ketersediaan bat esensial di R'
Definisi Operasinal Obat esensial adala! bat terpili! yang paling dibutu!kandalam pelayanan kese!atan
yang ter#antum dalam frmularium R'
*umeratr Jumla! item bat esensial dalam resep pasien dikurangi jumla! item bat yang tidak
terlayani karena ksng
Denminatr Jumla! ttal item bat esensial dalam resep
'umber Data Lembar resep :(" dan @"O;

'tandar .
"enanggung jawab /epala (1R'
pengumpul data$
Alasan "emili!an Obat esensial !arus selalu tersedia guna menjamin keber!asilan pengbatan pasien

data
Target 'ampel 'eluru! resep yang masuk (1R'
ditetapkan$
staff
1rmulir3alat bantu 1rmulir bat tidak terlayani
15
Ruang Lingkup Pela"+ran keia!an0 se"er!i dia!ur +le- undan%undan dan "era!uran
Judul Ke!e"a!an #ak!u Peniriman La"+ran Bulanan Ke Kemen!erian Kese-a!an RI

Dimensi Mutu /etepatan waktu , Adanya infrmasi
Tujuan Terselenggaranya sistem pelapran sesuai ketentuan yang berlaku
Definisi Operasinal Jumla! lapran bulanan yang dapat dikirim tepat waktu :setiap tanggal ? bulan
berikutnya; ke /ementerian /ese!atan R(
Lapran yang dikirim setiap bulan ke /ementerian /ese!atan R( yaitu 8
Lapran RL ? 8 Data 4ulanan /egiatan Ruma! 'akit
*umeratr Jumla! lapran RL ? yang dikirim sebelum tanggal ? bulan berikutnya

Denminatr Jumla! seluru! lapran RL ? yang se!arusnya dikirim
'umber Data 4agian 5valuasi dan "elapran serta /euangan

'tandar  .
"enanggung jawab 'ubag 5valuasi dan "elapran
pengumpul data$
Alasan "emili!an Lapran RL? adala! pelapran standar yang !arus dikirim ke /emenkes untuk
mengeta!ui kinerja Ruma! 'akit
Tipe (ndikatr Output

data
Target 'ampel 'eluru! dkumen Lapran RL?
Area mnitring 'eluru! 0nit "elayanan
ditetapkan
staff
1rmulir3alat bantu 1rmulir 'ensus 2arian
16
Ruang Lingkup Mana*emen risik+
Judul Pelaksanaan S!andar Penananan Ter!usuk )arum

Dimensi Mutu /eamanan, /enyamanan
Tujuan Ter!indarnya insiden tertusuk jarum
Definisi Operasinal (nsiden tertusuk jarum adala! kndisi #idera yang tidak diinginkan yang berisik
terjadi pada seluru! staf yang berada di R' (slam )aram /alianget baik staf medis,
penunjang atau nn medis$ "enanganan ini sesuai dengan prsedur tindakan
penanganan pajanan di tempat kerja le! Risk Management
*umeratr Jumla! kasus tertusuk jarum yang ditangani sesuai prsedur tindakan
Denminatr Jumla! staf yang tertusuk jarum
'umber Data Lapran /"R'

'tandar  .
"enanggung jawab /a (nstalasi Rawat (nap dan /a ( nstalasi Rawat Jalan
pengumpul data$
Alasan "emili!an Resik tertusuk jarum pada staf medis #ukup tinggi,dan !arus mendapatkan
penanganan sesuai prsedur tindakan pas#a pajanan

data
Metdlgi "engumpulan data lapran kejadian
Area mnitring Rawat (nap dan Rawat Jalan
ditetapkan
staff
1rmulir3alat bantu 1rmat Lapran
Ruang Lingkup Mana*emen "enunaan sum$er da&a
Judul /aryawan yang mendapat pelati!an minimal % jam perta!un

Dimensi Mutu /mpetensi teknis
Tujuan Tergambarnya kepedulian ruma! sakit ter!adap kualitas sumber daya manusia$
Definisi Operasinal "elati!an adala! semua kegiatan peningkatan kmpetensi karyawan yang dilakukan
baik di ruma! sakit ataupun diluar ruma! sakit yang bukan merupakan pendidikan
frmal$ Minimal per karyawan %jam perta!un
*umeratr Jumla! karyawan yang mendapat pelati!an minimal %jam per ta!un
17
Denminatr Jumla! seluru! karyawan ruma! sakit
'umber Data 'ub 4ag /epegawaian

'tandar = .
"enanggung jawab 'ub 4ag$ /epegawaian
pengumpul data$
Alasan "emili!an "elati!an pada karyawan merupakan metde yang efektif dalam upaya peningkatan
kualitas sumber daya manusia
Tipe (ndikatr (nput

1rekuensi penilaian Ta!unan
data
Metdlgi 'ensus 4ulanan
Area mnitring 'eluru! 0nit Ruma! 'akit
"engumpulan data "engumpulan data dan analisa dilakukan tiap ta!un dan dibandingkan dengan standar
dan analisa yang tela! ditetapkan
staff
1rmulir3alat bantu 1rm Lapran Diklat
18
Ruang Lingkup Hara"an dan ke"uasan "asien dan keluara "asien
Judul Ke"uasan Pelanan

Dimensi Mutu /enyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang mempu memberi kepuasan pelanggan
Definisi Operasinal /epuasan pelanggan adala! pernyataan puas le! pelanggan ter!adap pelayanan
rawat inap$
*umeratr Jumla! kmulatif rerata penilaian kepuasan pasien yang di survey
Denminatr Jumla! seluru! pasien yang di survey
'umber Data (nstalasi Rawat (nap , Rawat Jalan dan "enunjang medis
'tandar = B .
"enanggung jawab 2umas
pengumpul data$
Alasan "emili!an 'urvei kepuasan pelanggan diperlukan untuk menilai sejau! mana pelayanan ruma!
sakit memenu!i !arapan pasien dan dapat digunakan sebagai dasar melakukan
perbaikan layanan$
1rekuensi penilaian 'emester :Dua kali dalam seta!un;
data
Metdlgi 'urvey
Target 'ampel Minimal C sampel
Area mnitring (nstalasi Rawat (nap, Rawat Jalan, dan "enunjang Medis
"engumpulan data "engumpulan data dan analisa dilakukan tiap  bulan dan dibandingkan dengan
dan analisa standar yang tela! ditetapkan serta trend yang ada di ruma! sakit
staff
1rmulir3alat bantu 1rmulir 'urvei /epuasan pelanggan
19
Ruang Lingkup Hara"an dan ke"uasan s!a.
Judul Ke"uasan Peawai

Dimensi Mutu /enyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan managemen yang mampu memberi kepuasan pegawai
Definisi Operasinal /epuasan pegawai adala! pernyataan puas le! pegawai ter!adap pelayanan
managemen
*umeratr Jumla! kmulatif rerata penilaian kepuasan pegawai yang di survey
Denminatr Jumla! seluru! pegawai yang di survey :n minimal ? .;
'umber Data 2umas

'tandar = B .
"enanggung jawab 2umas
pengumpul data$
Alasan "emili!an 'urvei kepuasan pelanggan diperlukan untuk menilai sejau! mana pelayanan ruma!
sakit memenu!i !arapan pasien dan dapat digunakan sebagai dasar melakukan
perbaikan layanan$
1rekuensi penilaian 'emester : dua kali dalam seta!un;
data
Area mnitring 'eluru! 0nit Ruma! 'akit
"engumpulan data "engumpulan data dan analisa dilakukan tiap  bulan dan dibandingkan dengan
dan analisa standar yang tela! ditetapkan serta trend yang ada di ruma! sakit
staff
1rmulir3alat bantu 1rmulir 'urvei /epuasan pelanggan
20
Ruang Lingkup Dem+ra.i dan dian+sis klinis "asien
Judul Trend 67 $esar dian+se dan da!a dem+ra.i &an $ersanku!an

Dimensi Mutu 5fektifitas, akses
Tujuan Tergambarnya Tren  besar diagnsa penyakit berdasargan data demgrafi
Definisi Operasinal  besar diagnse dan data demgrafi yang dimaksud adala!  penyakit yang
memiliki jumla! pasien paling banyak yang dirawat di R'D Jmbang berdasarkan
data demgrafi yang meliputi 0mur, Jenis /elamin dan Daera! Asal$
*umeratr Jumla! Lapran  besar diagnsa penyakit berdasar data demgrafi
Denminatr Jumla! Lapran  besar diagnsa penyakit berdasar data demgrafi
'umber Data (nstalasi Rekam Medis

'tandar  .
"enanggung jawab /epala (nstalasi Rekam Medis
pengumpul data$
Alasan "emili!an Data  besar penyakit berdasarkan demgrafi sangat penting untuk keperluan upaya
preventif, prmtif, kuratif dan re!abilitative pelayanan kese!atan

data
Area mnitring (nstalasi Rawat (nap dan (nstalasi Rawat Jalan
ditetapkan
staff
1rmulir3alat bantu 'ensus 4ulanan
21
Ruang Lingkup Mana*emen keuanan
Judul /+s! Re,+ver&

Dimensi Mutu 5fisiensi, 5fektifitas
Tujuan Tergambarnya tingkat kese!atan keuangan ruma! sakit
Definisi Operasinal "erbandingan pendapatan dengan belanja ruma! sakit
*umeratr Jumla! pendapatan fungsinal dalam satu bulan

Denminatr Jumla! pembelanjaan perasinal dalam satu bulan
'umber Data 4agian keuangan

'tandar = & .
"enanggung jawab /epala 4agian keuangan
pengumpul data$
Alasan "emili!an 0ntuk mengeta!ui kemampuan keuangan Ruma! 'akit dalam membiayai belanjanya

data
Target 'ampel Ttal pendapatan dan pengeluaran
Area mnitring Lapran /euangan
ditetapkan
staff
1rmulir3alat bantu Lapran Realisasi Anggaran :LRA;
22
Ruang Lingkup Pen,ea-an dan "enendalian "eris!iwa &an mem$a-a&akan keselama!an
"asien0 keluara "asien dan s!a.
Judul Perala!an ukur medis &an !erkali$rasi !e"a! wak!u sesuai denan ke!en!uan
kali$rasi BP8K
Dimensi Mutu /eselamatan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya akurasi pelayanan
Definisi Operasinal /alibrasi adala! pengujian kembali ter!adap kelayakan peralatan alat ukur le! 4alai
"engamanan 1asilitas /ese!atan :4"1/; sesuai standar waktu yang ditentukan$
*umeratr Jumla! seluru! alat yang dikalibrasi tepat waktu dalam  ta!un
Denminatr Jumla! alat yang perlu dikalibrasi dalam  ta!un
'umber Data 4uku /alibrasi

'tandar .
"enanggung jawab /epala (nstalasi "emeli!araan sarana
pengumpul data$
Alasan "emili!an /alibrasi alat ukur medis sangat penting untuk mendukung akurasi alat kedkteran
yang digunakan dalam pelayanan, se!ingga dapat m en#ega! peristiwa yang
memba!ayakan keselamatan pasien yang disebabkan le! pemakaian alat yang tidak
akurat$
Tipe (ndikatr (nput
1rekuensi penilaian Ta!unan
data
Target 'ampel 'eluru! alat medis yang !arus dikalibrasi
Area mnitring (nstalasi Rawat (nap, Rawat Jalan dan "enunjang
"engumpulan data "engumpulan data dan analisa dilakukan tiap ta!un dan dibandingkan dengan standar
dan analisa yang tela! ditetapkan serta trend yang ada di ruma! sakit
staff
1rmulir3alat bantu 4uku 4antu /alibrasi
23
INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
Ruang Lingkup Keselama!an Pasien
Judul Persen!ase !er"asann&a elan iden!i!as "asien $aru rawa! ina"

Tujuan 0ntuk menjamin tepat pasien dalam semua tindakan yang dilakukan
Definisi Operasinal Terpasangnya gelang identitas pasien berupa gelang identitas pasien pada tangan
pasien, pada kaki untuk bayi atau tempat lain yang memungkinkan sesuai ketentuan
sebagai data identifikasi pasien$ )elang k!usus tersebut adala! gelang identifikasi
lengkap dengan identitas yaitu nama, alamat, tanggal la!ir3umur dan nmr register
yang benar, dengan warna sebagai berikut8
4iru 8 untuk pasien laki-laki
Mera! muda 8 untuk pasien perempuan
*umeratr Jumla! pasien baru yang terpasang gelang identitas dalam satu bulan
Denminatr Jumla! seluru! pasien baru dalam bulan tersebut
'umber Data 'ensus 2arian

'tandar .
"enanggung jawab /a (nstalasi Rawat (nap
pengumpul data$
Alasan "emili!an (dentifikasi "asien dengan benar diperlukan untuk menjamin semua tindakan yang
dilakukan tepat pasien

data
ditetapkan
staff
24
Judul Persen!ase "elaksanaan Read Back Di!anda!anani Ole- Pem$eri Ins!ruksi

Dalam #ak!u 6 1 '( )am9
Tujuan 0ntuk menjamin instruksi yang diberikan benar dan tepat sesuai instruksi$
Definisi Operasinal "rsedur Read back adala! kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar
dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan memba#akan kembali
instruksi dan mengknfirmasi ba!wa apa yang suda! dituliskan dengan diba#a ulang
dan3atau dengan ejaan !uruf alfabet instruksi bat sound a like$
/egiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back pada #atatan instruksi
dan pemberi instruksi !arus segera menandatangi intruksi tersebut paling lambat
dalam  < %& jam
"emberi instruksi adala! dkter D"J" yang memberikan instruksi melalui telep!ne
*umeratr Jumla! instruksi verbal yang diterima dalam satu bulan yang diverifikasi le! D"J"
dalam  < %& jam dalam satu bulan
Denminatr Jumla! seluru! intruksi verbal yang diterima dalam bulan tersebut

'tandar .
pengumpul data$
Alasan "emili!an (ntruksi se#ara verbal !arus dipastikan kebenarannya uktuk menjamin keselamatan
pasien

data
ditetapkan
staff
Judul Ke"a!u-an Pem$erian O$a! High Alert denan d+u$le ,-e,k

Tujuan 0ntuk menjamin ketepatan pemberian bat !ig! alert
Definisi Operasinal $ Obat 2ig! Alert adala! Obat E bat yang se#ara k!usus terdaftar dalam kategri
bat mempunyai risik tinggi dapat menyebabkan #edera serius :!arm; apabila
terjadi kesala!an :medi#atin errr; dalam penanganan dan penggunaannya$
%$ Duble #!e#k adala! prses verifikasi sebelum pemberian bat di unit
perawatan, le! % :dua; rang tenaga kese!atan yang memenu!i syarat$
*umeratr Jumla! pemberian bat !ig! alert D5*)A* duble #!e#k yang disurvei dikurangi
25
dengan jumla! pemberian bat !ig! alert TA*"A duble #!e#k
Denminatr Jumla! seluru! pemberian bat !ig! alert yang disurvei
'umber Data 1armasi

'tandar .
"enanggung jawab /a (nstalasi 1armasi R'
pengumpul data$
Alasan "emili!an "emberian bat !ig! alert dapat menyebabkan #edera serius se!ingga pemperiannya
!arus dipastikan le! dua rang petugas untuk menjamin keselamatan pasien

data
Target 'ampel . dari Ttal 'ampel
ditetapkan
staff
26
Judul Ke"a!u-an Pelaksanaan Pr+sedur Site Marking "ada Pasien &an akan
Dilakukan Tindakan O"erasi
Tujuan Tergambarnya ketelitian dan kepedulian ter!adap keselamatan pasien
Definisi Operasinal Site marking yang dimaksud adala! tindakan pemberian tanda identifikasi k!usus
pada area yang memiliki dua sisi untuk penandaan sisi kanan atau kiri, multiple
struktur : jari tangan, jari kaki ; atau multiple level : tulang belakang ; pada pasien
yang akan dilakukan tindakan perasi dengan prsedur yang tepat dan benar$
"rsedur site marking !arus dilakukan le! dkter peratr dengan penandaan
menggunakan tanda : ; dan tulisan Fa, sebagai berikut
FA
*umeratr Jumla! pasien perasi yang diberi site markingdalam satu bulan
Denminatr Jumla! seluru! pasien perasi dalam bulan tersebut$

'tandar .
"enanggung jawab /a (nstalasi 4eda! 'entral dan /a (nstalasi )awat Darurat
pengumpul data$
Alasan "emili!an 'ite marking diperlukan untuk memastikan sisi yang benar yang akan dilakukan
tindakan untuk meng!indari /TD

data
ditetapkan
staff
27
Judul Persen!ase Ke"a!u-an Pe!uas Kese-a!an dalam Melakukan Ke$ersi-an

Tanan denan Me!+de Enam Lanka- dan Lima M+men
Tujuan Tergambarnya kepedulian petugas ter!adap kebersi!an tangan
Definisi Operasinal /epatu!an #u#i tangan adala! ketaatan petugas dalam melakukan prsedur #u#i
tangan dengan menggunakan metde  langka! dan lima mmen$ Lima mmen yang
dimaksud adala! 8
$ 'ebelum kntak dengan pasien
%$ 'ebelum melaksanakan tindakan asepti#
C$ 'etela! kntak dengan pasien
&$ 'etela! kntak dengan #airan tubu! pasien
?$ 'etela! kntak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
/epatu!an petugas dinilai dengan metde audit yang dilakukan di masing-masing
ruangan rawat inap
*umeratr Jumla! langka! #u#i tangan dan lima mmen yang dilakukan dengan benar sesuai
panduan
Denminatr Jumla! seluru! langka! #u#i tangn dan lima mmen
'umber Data 2asil audit Tim ""(R'

'tandar .
pengumpul data$
Alasan "emili!an @u#i tangan merupakan sala! satu #ara yang paling muda! dan efektif untuk
menurunkan kejadian 2A(s$

1rekuensi penilaian  bulan
data
Metdlgi Audit @u#i Tangan
Target 'ampel . dari jumla! petugas ruma! sakit
Area mnitring 'eluru! (nstalasi3 0nit3 4agian
"engumpulan data "engumpulan data dilakukan tiap  bulan dan dilakukan analisa dibandingakan
dan analisa berdasarkan trend ruma! sakit dan standar yang tela! ditetapkan$
staff
Judul Tidak adan&a ke*adian "asien *a!u- selama dirawa! di ruma- saki!
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi Operasinal /ejadian pasien jatu! adala! kejadian pasien jatu! selama dirawat baik akibat jatu!
dari tempat tidur, di kamar mandi dan lain sebagainya, baik tanpa #edera ataupun
dengan #edera ataupun berakibat kematian$
28
*umeratr Jumla! pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumla! pasien yang jatu!$
Denminatr Jumla! pasien dirawat dakam bulan tersebut
'umber Data Rekam medis, lapran keselamatan pasien

'tandar .
pengumpul data$
Alasan "emili!an 0ntuk memastikan selama pasien dirawat tidak terjadi /TD

data
ditetapkan
staff
1rmulir3alat bantu 1rm "engkajian mutu klinik keperawatan
29
INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRAR:
Judul Persen!ase Tindakan Sectio Caesarea 3S/4 &an Dilakukan "ada Primiravida

Usia Ke-amilan ;<%(' Minu denan Ba&i P+sisi N+rmal Tunal Hidu"
Dimensi Mutu Tergambarnya kualitas pelayanan persalinan
Tujuan Akses, kesinambungan pelayanan
Definisi Operasinal Sectio Caesarea :SC ; adala! tindakan beda! untuk mengeluarkan janin melalui
sayatan pada dinding perut dan dinding ra!im,tidak termasuk pengangkatan janin dari
rngga perut dalam kasus pe#a!nya ra!im atau ke!amilan perut$
"rimigravida usia ke!amilan CG-&% minggu dengan bayi psisi nrmal tunggal !idup
adala! ibu dengan ke!amilan pertama kali yang usia ke!amilannya men#apai CG-&%
minggu serta dengan psisi bayi nrmal tanpa kmplikasi, satu bayi dan dapat
dila!irkan dengan spntan$
1rekuensi  bulan
pengumpulan data
"eride analisa C bulan
*umeratr Jumla! pasien dengan se#tin #aesarea :sesuai DO;
Denminatr Jumla! pasien dengan ke!amilan pertama kali yang usia ke!amilannya men#apai CG-
&% minggu serta dengan psisi bayi nrmal tanpa kmplikasi dan satu bayi
'tandar .
pengumpul data$
30
Judul As"irin Direse"kan un!uk Pasien denan Acute Myocardial Infarction 3 AMI 4
saa! Pulan = Keluar Ruma- Saki!
Dimensi Mutu Akses, /esinambungan pelayanan, 5fektivitas
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan ruma! sakit ter!adap standar yang ditetapkan
Definisi Operasinal Aspirin atau asam asetilsalisilat :asetsal; adala! sejenis bat turunan dari salisilat
yang dari !asil penelitian menunjukkan ba!wa aspirin mengurangi risik efek
samping dan kematian sebesar %.$
"edman klinis sangat merekmendasikan penggunaan jangka panjang aspirin untuk
pen#ega!an sekunder kejadian kardivaskular berikutnya setela! pasien didiagnsa
AM($
Acute Myocardial Inarction :AM(; adala! kematian tt jantungakibatsuplai
dara!tidak #ukup untukjantung$
Aspirin diresepkan untuk pasien dengan Acute Myocardial Inarction(AMI) pada saat
pulang 3 keluar ruma! sakit yang dimaksud adala! !asil ukur #!e#k dkumen ba!wa
setiap pasien Acute Myocardial Inarction (AMI) pada saat pulang 3 keluar ruma!
sakit dalam keadaan !idup !arus diresepkan Aspirin $
1rekuensi  bulan
pengumpulan data
*umeratr Jumla! pasien dengan AMI yang pada saat pulang3 keluar ruma! sakit dalam keadaan
!idup diresepkan aspirin dalam satu bulan
Denminatr Jumla! pasien dengan AMI yang pulang3 keluar ruma! sakit dalam keadaan !idup
dalam bulan tersebut
'tandar .
pengumpul data$
31
Judul K+nselin un!uk Ber-en!i Mer+k+k Di$erikan ke"ada Pasien Dewasa &an
Mer+k+k dan sedan Dirawa! denan Pneum+nia
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Menurunkan mrbiditas dan mrtatitas pada pasien pneumnia$
Definisi Operasinal /nseling untuk ber!enti merkk adala! pendidikan yang diberikan kepada pasien
yang merkk agar setela! pasien pulang tidak merkk$
"erkk adala! pasien yang merkk kapan saja sepanjang ta!un sebelum dirawat di
ruma! sakit$
1rekuensi  bulan
pengumpulan data
*umeratr Jumla! pasien pneumnia dewasa yang merkk diknseling untuk ber!enti merkk
Denminatr Jumla! seluru! pasien pneumnia dewasa yang merkk
'tandar .
pengumpul data$
32
Judul ASI Eksklusi. Di$erikan ke"ada Seluru- Ba&i Baru La-ir di Ruma- Saki!
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tergambarnya pelayanan kese!atan pada ibu dan bayi baru la!ir sesuai dengan tujuan
62O
Definisi Operasinal A'( 5ksklusif adala! air susu ibu yang diberikan sejak bayi la!ir sampai dengan usia
 bulan tanpa makanan tamba!an lain$
4ayi baru la!ir yang mendapat A'( 5ksklusif adala! bayi dengan kndisi bayi dan
ibu bugar$
1rekuensi  bulan
pengumpulan data
*umeratr Jumla! seluru! bayi baru la!ir dengan kndisi ibu dan bayi bugar yang mendapatkan
A'( ekslusif dalam satu bulan
Denminatr Jumla! seluru! bayi baru la!ir dengan kndisi ibu dan bayi bugar di ruma! sakit pada
bulan tersebut$
'umber Data 'urvey
'tandar .
pengumpul data$
33
KAMUS INDIKATOR UKP
1. Penda
endaft
fta
aran
Unit Kerja Pendaftaran

Nama Indikator Jam buka pelayanan sesuai ketentuan
Definisi Penda
Pendafta
ftaran
ran selal
selalu
u siap
siap member
memberika
ikan
n pelay
pelayana
anan
n sesuai
sesuai
Operasional ketentuan jam.
Hari Senin s/d Kamis jam 08.00 s/d 11.00, Jum’at dan
Sabtu jam 08.00 s/d 10.00
Pembilan Jumlah
Jumlah hari
hari buka
buka pendaf
pendaftar
taran
an dena
denan
n jam pelaya
pelayanan
nan
sesuai ketentuan dalam sebulan
Pen!eb"t Jumlah hari kerja dalam satu bulan
Standar 100!

Nama Indikator "aktu penyediaan
penyediaan rekam medi# ra$at jalan
Definisi "aktu yan diperlukan mulai dari pasien mendaftar hina
Operasional rekam medis ditemukan/disediakan %leh petuas.
"aktu penyediaan &' menit
Pembilan Jumlah pasien samplin yan $aktu tununya &' menit
dalam satu bulan
Pen!eb"t Jumlah seluruh pasien yan disamplin dalam satu bulan
(n minimal )0*
Standar 80!

Nama Indikator Kepuasan pelanan
Definisi Pern
Pernya
yata
taan
an tent
tentan
an pers
persep
epsi
si pela
pelan
na
ann terh
terhad
adap
ap
Operasional pelayanan yan diberikan %leh petuas pendaftaran
Pembilan Jumlah pasien samplin yan merasa puas
Pen!eb"t Jumlah seluruh pasien samplin (n minimal )0*
Standar 80!
#. R"an
R"an
 Tinda
indaka
kan
n $ U%D
U%D
Unit Kerja R"an tindakan $ U%D
1
Nama Indikator Jam buka pelayanan sesuai ketentuan
Definisi +uan tindakan / - selalu siap memberikan pelayanan
Operasional sesuai ketentuan jam,
Hari Senin s/d Kamis jam 08.00 s/d 1).00, Jum’at jam
08.00 s/d 11.0, Sabtu jam 08.00 s/d 1.00
Pembilan Juml
Jumlah
ah hari
hari buka
buka ruan
ruan tind
tindak
akan
an / -
- den
denan
an jam
pelayanan sesuai ketentuan dalam satu bulan
Standar 100!

Nama Indikator Pemberi pelayanan kea$atdaruratan yan bersertifikat
Definisi enaa pemberi pelayanan a$atdarurat yan bersertifikat
Operasional (2S / 342S / 42S / PP-*
Pembilan Jumlah petuas yan bersertifikat (2S / 342S / 42S /
PP-*
Pen!eb"t Juml
Jumlah
ah petu
petua
as
s yan
yan memb
member erii pela
pelaya
yana
nan
n di ruan
ruan

tindakan / -
Standar 100!

Definisi Pern
Pernya
yata
taan
an tent
tentan
an
 pers
persep
epsi
si pela
pelan
na
an
n terh
terhad
adap
ap
Operasional pelayana
pelayanann yan diberikan
diberikan %leh petuas ruan
ruan tindakan
tindakan /
-
Pembilan Jumlah pasien yan merasa puas
Pen!eb"t Jumlah seluruh pasien yan dilayani dalam satu bulan
Standar 5 60!

Nama Indikator "aktu tanap pelayanan
pelayanan d%kter di ruan tindakan / -
Definisi "aktu yan dibutuhkan mulai dari pasien datan di ruan
Operasional tindakan / - hina mendapat pelayanan d%kter.
"aktu tanap &) menit
Pembilan Jumlah seluruh pasien yan dilayani &) menit
2
Pen!eb"t Jumlah seluruh pasien yan datan ke ruan tindakan /
- dalam satu bulan
Standar 80!
Unit Kerja R"an Tindakan $ U%D

Nama Indikator idak adanya Kejadian infeksi pas#a tindakan bedah min%r
Definisi Kejadian infeksi setelah pelaksanaan tindakan bedah
Operasional min%r (termasuk he#tin/anti 7erband* di ruan tindakan /
- dan ditandai denan tandatanda infeksi
(panas/kal%r, merah/rub%r, keras/d%l%r* dalam $aktu lebih
dari 9:; jam
Pembilan Jumlah pasien yan dilakukan %perasi min%r dikurani
jumlah pasien yan menalami infeksi pas#a tindakan
bedah min%r dalam satu bulan
Pen!eb"t Jumlah seluruh pasien yan dilakukan tindakan bedah
min%r dalam satu bulan
Standar 100!

Nama Indikator Ketersediaan alat medis steril
Definisi ersedianya alat medis siap pakai (steril* sebelum jam
Operasional buka pelayanan dimulai
Pembilan Jumlah hari dimana alat medis steril tersedia dalam satu
bulan
Pen!eb"t Jumlah hari kerja dalam sebulan
Standar 100!
&. Poli Um"m
Unit Kerja Poli "m"m

Nama Indikator Pemberi pelayanan di p%li umum
Definisi Pelayanan ra$at jalan p%li umum dilayani %leh d%kter
Operasional umum
Pembilan Jumlah hari pemberian pelayanan p%li umum %leh d%kter
umum
3
Standar 100!

Nama Indikator Jam buka pelayanan
Definisi P%li umum selalu siap memberikan pelayanan sesuai
Operasional ketentuan jam.
Hari Senin s/d Kamis jam 08.00 s/d 1.00, Jum’at jam
08.00 s/d 11.0, sabtu jam 08.00 s/d 1:.00
Pembilan Jumlah hari buka p%li umum denan jam pelayanan sesuai
ketentuan dalam satu bulan
Standar 100!

Nama Indikator "aktu tunu ra$at jalan
Definisi "aktu yan diperlukan sejak asisten p%li umum menerima
Operasional rekam medis sampai pasien dilayani %leh d%kter umum.
"aktu tunu & ;) menit
Pembilan Jumlah pasien samplin yan $aktu tununya &;) menit
Pen!eb"t Jumlah seluruh pasien yan disamplin (n minimal )0*
Standar 80!

Definisi Pernyataan tentan persepsi pelanan terhadap
Operasional pelayanan yan diberikan %leh petuas di p%li umum
Pembilan Jumlah pasien samplin yan merasa puas
Pen!eb"t Jumlah seluruh pasien samplin (n minimal )0*
Standar 80!
'. Poli Anak
4
Unit Kerja Poli Anak
Nama Indikator Pemberi pelayanan di p%li anak
Definisi Pelayanan ra$at jalan p%li anak dilayani %leh d%kter umum
Operasional
Pembilan Jumlah hari pemberian pelayanan p%li anak %leh d%kter
umum dalam satu bulan
Standar 100!

Nama Indikator "aktu pelayanan ra$at jalan <<<<
Definisi "aktu yan diperlukan sejak pasien mulai di anamnesa
Operasional hina menerima resep dari d%kter (khusus pasien tanpa
pemeriksaan lab*
"aktu pelayanan 5 ' menit
Pembilan Jumlah pasien samplin yan $aktu pelayanan 5 ' menit
dalam satu bulan
Pen!eb"t Jumlah seluruh pasien yan disamplin dalam satu bulan
(n minimal )0*
Standar 80!

Operasional pelayanan yan diberikan %leh petuas di p%li anak
Pembilan Jumlah pasien samplin yan merasa puas dalam satu
bulan
Pen!eb"t Jumlah seluruh pasien samplin dalam satu bulan (n
minimal )0*
Standar 80!
(. Poli MT)S
Unit Kerja Poli MT)S
5
Nama Indikator Jam buka pelayanan
Definisi Klinik 3 / kusta selalu siap memberikan pelayanan
Operasional denan jam pelayanan sesuai ketentuan.
Hari Senin s/d Kamis jam 08.00 s/d 1).00, Jum’at jam
08.00 s/d 11.0 Sabtu 08.00 s/d 1.00
Pembilan Jumlah hari buka klinik 3 / kusta denan jam buka sesuai
ketentuan dalam sebulan
Standar 100!
Unit Kerja Klinik K"sta

Nama Indikator "aktu pelayanan pasien kusta baru
Definisi "aktu yan diperlukan sejak pasien baru masuk ke
Operasional ruanan klinik kusta sampai pasien menerima resep dari
petuas. "aktu pelayanan 5;0 menit
Pembilan Jumlah pasien yan dilayani 5;0 menit dalam satu bulan
Standar 60!
Unit Kerja Klinik T) $ k"sta

Operasional pelayanan yan diberikan %leh petuas
Pembilan Jumlah pasien yan merasa puas terhadap pelayanan
petuas di klinik 3/kusta
Standar 80!
Unit Kerja Klinik T) $ K"sta

Nama Indikator Kepatuhan minum %bat 3 / Kusta
Definisi Pasien yan datan k%ntr%l ke klinik 3 / Kusta meminum
Operasional >bat yan telah diterima sesuai denan ped%man yan
berlaku.
Pembilan Jumlah pasien k%ntr%l yan patuh minum %bat dalam satu
9
bulan
Pen!eb"t Jumlah seluruh pasien k%ntr%l dalam satu bulan
Standar 60!
,. Klinik IMS $ -T
Unit Kerja Klinik IMS $ -T

Nama Indikator Pemberi pelayanan adalah petuas terlatih
Definisi Petuas yan memberi pelayanan telah menikuti
Operasional pelatihan ?=S / @4
Pembilan Jumlah hari pelayanan klinik ?=S / @4 yan dilayani %leh
petuas terlatih dalam satu bulan
Pen!eb"t Jumlah hari pemberian pelayanan dalam satu bulan
Standar 100!
Unit Kerja Klinik -T

Nama Indikator "aktu k%nsultasi 50 menit
Definisi "aktu yan diperlukan sejak pasien masuk ke ruan @4
Operasional sampai selesai k%nsultasi
Pembilan Jumlah pasien yan diberi k%nselin 50 menit dalam satu
bulan
Pen!eb"t Jumlah seluruh pasien yan diberi k%nselin dalam satu
bulan
Standar 100!

Operasional pelayanan yan diberikan %leh petuas
Pembilan Jumlah pasien yan merasa puas terhadap pelayanan
10
petuas di klinik @4 dalam satu bulan
Standar 60!
Unit Kerja Klinik IMS

Nama Indikator "aktu pelayanan penambilan se#ret
Definisi "aktu yan diperlukan mulai pemasanan spe#ulum
Operasional sampai sekret di per%leh. "aktu pelayanan & 1 menit
Pembilan Jumlah pasien yan diambil se#retnya & 1 menit dalam
satu bulan
Pen!eb"t Jumlah seluruh pasien yan di ambil sekretnya dalam satu
bulan
Standar 60!

Nama Indikator Kesediaan pasien untuk diperiksa H?@
Definisi Kesediaan pasien untuk melakukan rapid test H?@ pada
Operasional saat menerima k%nselin
Pembilan Jumlah pasien yan bersedia diperiksa H?@ saat k%nselin
@4 dalam satu bulan
Pen!eb"t Jumlah seluruh pasien yan mendapat k%nselin @4
dalam satu bulan
Standar 100 !
/. Klinik PKPR
Unit Kerja Klinik PKPR

Nama Indikator Pemberi pelayanan terlatih PKP+
Definisi Petuas yan memberi pelayanan telah menikuti
Operasional pelatihan PKP+
Pembilan Jumlah hari pelayanan klinik PKP+ yan dilayani %leh
petuas terlatih
Pen!eb"t Jumlah hari pemberian pelayanan dalam satu bulan
11
Pen!eb"t Jumlah seluruh pasien pada bulan tersebut
Standar 100!
4atatan A
 ulisan ber$arna merah, harap didiskusikan kembali denan kepala unit
terkait.
 Setelah semua pihak sepakat, seluruh indi#at%r dibuatkan SK (diabun
denan indi#at%r mutu p%kja admen dan K=*
 ?ndikat%r mutu KP yan di telah SKkan, harus sama denan daftar indi#at%r
mutu KP di manual mutu.
 Pen#atatan indi#at%r di tiap unit dimulai se#epatnya, lap%ran data #apaian
indi#at%r sudah harus tersedia mulai bulan austus. ntuk unit yan telah
memulai pen#atatan dari beberapa bulan sebelumnya, lap%ran harus tersedia
sejak bulan tersebut.
 2ap%ran #apaian indi#at%r tiap unit dikumpulkan ke ketua p%kja mutu KP
(dr,dian*, palin lambat tl ) di bulan berikutnya.
 2ap%ran rekapitulasi unit dikumpulkan dr.dian ke ka.upt (tembusan ke ketua
mutudr.Dndra* palin lambat tl '.
 Hasil #apaian indi#at%r dianalisa setiap : bulan dan dibahas di +apat injauan
=anajemen, bersamasama #apaian indi#at%r dari p%kja admen dan K=.
 3ai unit yan telah mulai penumpulan data beberapa bulan lalu dan
memiliki lap%ran #apaian minimal : bulan, dapat dilaksanakan analisa lebih
a$al. Pr%ses analisa dapat dilakukan bersamasama antara petuas unit,
dr.dian, dan dr.Dndra.
 Hasil analisa $ajib did%kumentasikan, untuk keperluan d%kumen akreditasi.
USUAN INDIKATOR TAM)A3AN 4

1. 23 A ?K BG KDJ?B D+K+ SPDS?=DB PD=D+?KSB,
?K BG KDS2HB PDBGD+HB HS?2 PD=D+?KSB 23,
KDSDS?B HS?2 PD=D+?KSB 3K = DKSD+B2
:. P>DK A PD=3D+? PD2GBB E+=S?, KDD+SD?B

E>+=2+?=, PD+DSDPB >3 SDS? E>+=2+?=
. -?? A PD=3D+? PD2GBB -??
;. PDBE+BA PD=3D+? PD2GBB +DK= =D?K, KD2DB-KPB

PDB-?S?B +DK= =D?K :; J= SDD2H SD2DS? PD2GBB,
KD2DB-KPB ?BE>+=D 4>BSDB SDD2H =DBPKB
?BE>+=S? GB- JD2S,
). - A KD==PB =DBB-B? 2?ED S@?B-, ?K BG

KDJ?B PS?DB JH, KDJ?B PPS, ?K BG KDJ?B
23
?BKB =D?S S2H S?S?, ?K BG KDJ?B ?BKB
=D?S S2H >+B-, ?K BG KDJ?B ?BKB =D?S
S2H P+>SD+/?BKB. KDJ?B ?BEDKS? PS4 ?BKB
3DH =?B>+, KDPHB D+HP HB HG-?DBD
F. +" J2B A PDBD-KB ?-B>S?S 3
'. K3 A PD2GBB K>BSD2?B- B K3 =KJP ?2KSBKB >2DH

DB- D+2?H,
8. K2?B?K SB?S? A PD=3D+? PD2GBB
24
IAM 1. PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBAT PENTING UNTUK
MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN
Judul : Persentase tidak terealisasinya pengadaan obat

dan alkes emergency di ruang resusitasi IGD
Dimensi Mutu : Ketersediaan
Tujuan : Tergambarnya ketersediaan obat dan alkes
emergency di ruang resusitasi IGD
Dasar pemikiran/literatur : Peraturan Kementrian Kesehatan RI Nomor 58
Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Rumah Sakit
Definisi Operasional : Jumlah jenis obat atau alkes emergency di ruang
resusitasi IGD yang tidak terealisasi
Kriteria Inklusi : Seluruh obat dan alkes emergency di ruang
resusitasi IGD
Kriteria Eksklusi : -
Tipe Indikator : Struktur
Jenis Indikator : Persentase
Numerator : Jumlah jenis obat atau alkes emergency di ruang
resusitasi IGD yang tidak terealisasi
Denumerator : Jumlah jenis obat atau alkes emergency di ruang
resusitasi IGD yang seharusnya tersedia dalam
sebulan
Cara Pengukuran : Jumlah jenis obat atau alkes emergency di ruang
resusitasi IGD yang tidak terealisasi/ Jumlah jenis
obat dan alkes emergency di ruang resusitasi
IGDyang seharusnya tersedia dalam sebulan x
100%
Target pengukuran : < 10%
indikator
Sumber data : Catatan data
Target sampel dan : Jumlah sampel per bulan 100% populasi
ukuran sampel (n)
Tempat pengambilan : Instalasi IGD
data
Metodologi Pengumpulan : Retrospeksif
data
Pengumpul Data : Staff IGD
Frekuensi pengumpulan : Bulanan
data
Periode Analisa : Triwulan
Rencana Analisa : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC
akan melakukan analisa data angka tidak
terealisasi pengadaan obat dan alkes emergency
di ruang resusitasi IGD per bulan. Untuk bulan
berikutnya analisa akan dilakukan pula
terhadapkecenderungan kenaikan atau penurunan
angka capaian.
Data disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang di papan
pada staf pengumuman unit IGD
IAM 2 : PELAPORAN AKTIVITAS YANG DIWAJIBKAN OLEH PERATURAN PERUNDANG-

UNDANGAN
2.1. KETIDAKLENGKAPAN CATATAN MEDIK < 24 JAM SETELAH SELESAI

PELAYANAN RAWAT INAP
Judul : Ketidak lengkapan catatan medic <24 jam setelah selesai

pelayanan Rawat inap
Dimensi Mutu : Ketepatan waktu
Tujuan : Tergambarnya kinerja administrasi rumah sakit dalam
melaporkan melengkapi catatan medic di Rumah Sakit
Definisi Operasional : Terlambatnya pengiriman/penyerahan laporan catatan
medic < 24 jam setelah selesai pelayanan Rawat inap
sebagai perwujudan kewajiban rumah sakit untuk
melaporkan hasil kinerja pelayanan secara periodik
Kriteria Inklusi : Seluruh laporan catatan medis
Tipe Indikator : Proses
Numerator : Jumlah penyerahan laporan catatan medic < 24 jam
setelah selesai pelayanan Rawat inap
Denumerator : Jumlah seluruh laporan catatan medik < 24 jam setelah
selesai pelayanan Rawat inap
Cara Pengukuran : ∑ laporan catatan medik <24 jam setelah selesai
pelayanan Rawat inap yang dilaporkan x 100 %∑ seluruh
laporan catatan medik <24 jam setelah selesai pelayanan
Rawat inap
indikator
ukuran sampel (n)
Tempat pengambilan : Instalasi rekam medis
data
data
Pengumpul Data : Staff instalasi rekam medis
data
Rencana Analisa : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
melakukan analisa data terhadap ketepatan waktu
pengiriman laporan catatan medic < 24 jam setelah selesai
Data disebarluaskan : Data berupa tabel yang akan dibuat dokumen laporan
pada staf kinerja rumah sakit
KETIDAKLENGKAPAN ISIAN FORM DPJP
Judul : Ketidak lengkapan isian form DPJP (Dokter penanggung

jawab pasien)
Dimensi Mutu : Keselamatan , Kesinambungan dan Ketepatan waktu
Tujuan : Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan
pelayanan medis di rumah sakit
Definisi Operasional : Form DPJP adalah catatan DPJP yang harus diisi berisi
tentang rencana pelayanan medis sebagai perwujudan
kewajiban rumah sakit untuk melaporkan hasil kinerja
pelayanan secara periodik
Kriteria Inklusi : Seluruh form dpjp
Numerator : Jumlah ketidaklengkapan form DPJP
Denumerator : Jumlah seluruh form DPJP
Cara Pengukuran : Jumlah ketidak lengkapan form DPJP / Jumlah seluruh
form DPJP x 100%
indikator
Sumber data : Rekam medis
ukuran sampel (n)
data
data
data
melakukan analisa data terhadap ketidaklengkapan form
DPJP
iAM 3. MANAJEMEN RISIKO

Judul : Kejadian pasien pulang APS (Atas Permintaan Sendiri)
Dimensi Mutu : Kelayakan, ketersediaan
Tujuan : Tergambarnya kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah
sakit
Definisi Operasional : Kejadian pulang atas permintaan sendiri adalah kejadian
pulang dari rumah sakit bukan karena perintah dokter
Kriteria Inklusi : Seluruh pasien di rumah sakit
Numerator : Jumlah pasien yang pulang atas permintaan sendiri
selama satu bulan
Denumerator : Jumlah pasien pulang pada bulan yang sama
Cara Pengukuran : Jumlah pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama
1 bulan/ Jumlah seluruh pasien yang pulang bulan yang
sama x 100%
indikator
ukuran sampel (n)
data
data
data
melakukan analisa data terhadap kejadian pulang APS
IAM 4. MANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBER DAYA
Judul : Utilisasi kelas VIP

Dimensi Mutu : Kelayakan, ketersediaan
Tujuan : Tergambarnya kebutuhan ruangan VIP
Definisi Operasional : Ruangan VIP adalah ruangan perawatan Hidayah yang
paling lengkap fasilitasnya di RSU Atturots Al Islamy
Utilisasi adalah jumlah hari penggunaan selama 1 bulan

Kriteria Inklusi : Ruangan VIP
Tipe Indikator : Outcome
Numerator : Jumlah hari penggunaan ruangan VIP Hidayah selama 1
bulan/ Jumlah hari dalam 1 bulan x 100%
Denumerator : Jumlah hari dalam 1 bulan
Cara Pengukuran : Jumlah pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama
1 bulan/ Jumlah seluruh pasien yang pulang bulan yang
sama x 100%
indikator
ukuran sampel (n)
Tempat pengambilan : Instalasi rawat inap
data
Metodologi Pengumpulan : Concurrent
data
Pengumpul Data : Staff instalasi rawat inap
data
melakukan analisa data terhadap Utilisasi kelas VIP
IAM 5. HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA
Judul : Tingkat kepuasan pasien rawat jalan

Dimensi Mutu : Kelayakan, manfaat
Tujuan : Mengkaji dan menganalisis keluhan pelanggan terhadap
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh rumah sakit
Definisi Operasional : Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
tehadap pelayanan yang diberikan .
Kriteria Inklusi : 1. Pasien yang tidak mengalami gangguan
mental
2. Pasien yang sedang mengalami perawatan
di rawat jalan
3. Dapat menulis dan membaca
4. Berusia 17-60 tahun
Jenis Indikator : Rate Base
Numerator : Jumlah kumulatif rerata penilaian terhadap dimensi
kualitas pelayanan rawat jalan
Denumerator : -
Cara Pengukuran : -
Target pengukuran : -
indikator
ukuran sampel (n)
Tempat pengambilan : Instalasi rawat jalan
data
data
Pengumpul Data : Staff instalasi rawat inap
data
melakukan analisa data terhadap kepuasan pasien Rawat
jalan
Data disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman
pada staf unit terkait
IAM 6. HARAPAN DAN KEPUASAN STAF
Judul : Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direktur

dengan instalasi rawat inap
Dimensi Mutu : Manfaat
Tujuan : Untuk mengetahui tingkat kepuasan karyawan.
Definisi Operasional : Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi petugas
terhadap kemampuan rumah sakit dalam memenuhi
harapan dan memberikan kepuasan bekerja bagi
karyawan.
Kriteria Inklusi : Tindak lanjut hasil pertemuan direktur dengan unit
rawat inap.
Jenis Indikator : Rate Base
Numerator : Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan staf tentang
tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direktur
dengan kepala instalai rawat inap yang disurvei.
Denumerator : Jumlah seluruh kepala instalasi yang disurvei
Cara Pengukuran : Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan staf tentang
tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direktur
dengan kepala instalasi rawat inap yang disurvei/ jumlah
seluruh kepala instalasi yang disurvei x 100%
Target pengukuran : -
indikator
Sumber data : Data survei
Target sampel dan : Semua kepala instalasi
ukuran sampel (n)
Tempat pengambilan :
data
Metodologi Pengumpulan :
data
Pengumpul Data :
data
melakukan analisa data.
pada staf unit terkait.
IAM 7. DEMOGRAFI DAN DIAGNOSIS KLINIS PASIEN
(HAMBATAN KOMUNIKASI)
Judul : Demografi pasien penyakit dalam di poli rawat jalan

Tujuan : Untuk mengetahui distribusi pasien penyakit dalam di poli
rawat jalan
Definisi Operasional : Pasien baru yang memiliki identitas yang tercatat pada
data base disertai wilayan (kecamatan)
Kriteria Inklusi : Paien baru yang memiliki identitas yang tercatat
pada datebase disertai wilayah (kecamatan).
Jenis Indikator : Data demografi
Numerator : Pasien baru penyakit dalam di poli rawat jalan yang
memiliki identitas yang tercatat pada database disertai
wilayah (kecamatan)
Denumerator : -
Cara Pengukuran : Jumlah pasien baru penyakit dalam dipoli rawat jalan yang
memiliki identitas yang tercatat pada database disertai
wilayah (kecamatan)
Target pengukuran : 100%
indikator
Sumber data : Rekam medik
Target sampel dan : Semua kepala instalasi
ukuran sampel (n)
Tempat pengambilan : Rekam medis
data
data
Pengumpul Data : Staff rekam medis
data
pada staf unit terkait.
IAM 8 : MANAJEMEN KEUANGAN
Judul : Cost recovery rate poli rawat jalan kandungan/USG

Dimensi Mutu : Efisiensi, Efektivitas
Tujuan : Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit.
Definisi Operasional : Jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu
tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional
dalam periode waktu tertentu.
Kriteria Inklusi : -
Numerator : Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denumerator : Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Cara Pengukuran : Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan/ Jumlah
pembelanjaan operasional dalam satu bulan x 100%
Target pengukuran : >40%
indikator
Sumber data : Catatan data keuangan
Target sampel dan : Semua pasien yang USG di Poli Kandungan
ukuran sampel (n)
Tempat pengambilan : Rekam medis
data
Metodologi Pengumpulan : Retrospektif
data
Pengumpul Data : Staf keuangan
data
Data disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang pada data keuangan.
pada staf
IAM 9 : PENCEGAHAN DAN PENGENDAIAN DARI KEJADIAN YANG DAPAT

MENIMBULKAN MASALAH BAGI KESELAMATAN PASIEN, KELUARGA DAN STAF
Judul : Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD)

Tujuan : Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit.
Definisi Operasional : Kepatuhan petugas dalam menggunakan APD yang sesuai
dengan indikasi
Kriteria Inklusi : Semua petugas rumah sakit yang kontak dengan
pasien.
Numerator : Kriteria yang dilaksanakan oleh petugas
Denumerator : Jumlah seluruh kriteria/ poin yang dinilai
Cara Pengukuran : Kriteria yang dilaksanakan oleh petugas / jumlah seluruh
kriteria/poin yang dinilai x 100%
Target pengukuran : 100 %
indikator
Target sampel dan : Seluruh petugas yang diharuskan menggunakan
ukuran sampel (n) APD
Tempat pengambilan : Seluruh ruangan
data
data
Pengumpul Data : Staf PPI
data
Data disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang pada data papan
pada staf pengumuman unit terkait..
PROFIL INDIKATOR AREA KLINIS
IAK 1 : ASSESMEN PASIEN
Judul : Angka ketidaklengkapan assesmen awal medis dalam 24

jam pada pasien rawat inap
Dimensi Mutu : Keselamatan, kesinambungan dan ketepatan waktu
Tujuan : Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan
assesmen medis dalam 24 jam
Definisi Operasional : Assesmen awal medis terhadap pasien baru adalah
penilaian yang dilakukan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) dokter jaga ruangan untuk memastikan
bahwa perencanaan medis yang dilakukan tepat bagi
pasien
Kriteria assesmen awal medis lengkap :
- Identitas pasien
- Anamnesis
- Diagnosis
- Pemeriksaan fisik/penunjang
- Penatalaksanaan/ perencanaan
Kriteria Inklusi : Seluruh lembar assesmen medis
Numerator : Jumlah lembar assesmen awal medis yang tidak terisi
lengkap
Denumerator : Jumlah lembar assesmen awal medis seluruhnya
Cara Pengukuran : Jumlah lembar asesmen awal medis yang tidak terisi
lengkap/jumlah lembar assesmen awal medis seluruhnya x
100%
indikator
Sumber data : Catatan medis
ukuran sampel (n)
data
Metodologi Pengumpulan : Retrospektif
data
Pengumpul Data : Staf instalasi rawat inap
Frekuensi pengumpulan : Setiap hari
data
Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula
terhadapkecenderungan kenaikan atau penurunan angka
capaian.
pada staf pengumuman IRNA
IAK 2 : PELAYANAN LABORATORIUM
Judul : Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

Dimensi Mutu : Efektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Operasional : Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah
pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia
darah.
Kriteria :
Identitas pasien
Pemeriksaan Lab
Tanggal/jam datang
Tanggal/ jam hasil
Tanda tangan dan nama pemeriksa
Standar Waktu tunggu kurang atau sama dengan 140
menit laboat kimia darah dan darah rutin.
Kriteria Inklusi : Seluruh hasil laboratorium

Numerator : Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium pasien yang disurvei satu bulan.
Denumerator : Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang
disurvei dalam bulan tersebut.
Cara Pengukuran : Jumlah pasien dengan waktu tunggu kurang atau sama
dengan 140 menit/ jumlah pasien yang disurvei dalam satu
bulan x 100%
indikator
Sumber data : Survey
ukuran sampel (n)
Tempat pengambilan : Instalasi laboratorium
data
data
Pengumpul Data : Staf instalasi laboratorium
Frekuensi pengumpulan : Setiap hari
data
capaian.
pada staf pengumuman instalasi laboratorium
IAK 3 : PELAYANAN RADIOLOGI DAN RADIO IMAGING
Judul : Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

Dimensi Mutu : Efektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi Operasional : Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang
waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil
yang sudah diekspertisi
Kriteria :
Identitas pasien
Pemeriksaan foto thorax
Tanggal/jam datang
Tanggal/ jam hasil
Standar maksimum 3 jam
Kriteria Inklusi : Seluruh hasil laboratorium

Numerator : Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax
foto dalam satu bulan
Denumerator : Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut
Cara Pengukuran : Jumlah pasien dengan waktu tunggu kurang atau sama
dengan 3 jam/ pasien yang disurvei dalam 1 bulan x100%
indikator
ukuran sampel (n)
Tempat pengambilan : Instalasi radiologi
data
data
Pengumpul Data : Staf instalasi radiologi
Frekuensi pengumpulan : Satu bulan
data
capaian.
pada staf pengumuman instalasi radiologi
IAK 4. PROSEDUR BEDAH
Judul : Angka kejadian infeksi luka operasi (AILO)

Dimensi Mutu : Keamanan, keselamatan
Tujuan : Mengetahui kejadian infeksi nosokomial pada luka operasi
Definisi Operasional : Adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka
sayatan operasi bersih yagn dilaksanakan di rumah sakit
ditandai rasa panas (kalor), kemerahan (rubor), pengerasan
(tumor) dan keluarnya dalam waktu lebih 3x24 jam
kecuali infeksi nosokomial yang terjadi bukan pada
tempat luka.
Kriteria :
Identitas pasien
Operasi tanggal/jam
Pemeriksaan luka operasi setelah 3x24 jam
Tanda infeksi : kalor, rubor, tumor
Standar 0%
Kriteria Inklusi : Seluruh pasien operasi bersih yang dirawat dan

kontrol di poli rawat jalan
Kriteria Eksklusi : Seluruh pasien operasibersih yang dirawat dan
tidak kontrol di poli rawat jalan
Numerator : Jumlah kumulatif banyaknya infeksi luka operasi bersih
setiap bulan
Denumerator : Jumlah operasi bersih bulan tersebut tersebut
Cara Pengukuran : Banyaknya infeksi luka operasi bersih/bulan x100% /
Total operasi bersih bulan tersebut
indikator
ukuran sampel (n)
Tempat pengambilan : Instalasi rawat inapdan rawat jalan
data
data
Pengumpul Data : Staf instalasi rawat inap dan rawat jalan
Frekuensi pengumpulan : Satu bulan
data
capaian.
pada staf pengumuman instalasi kamar operasi
IAK 4. ANGKA TIDAK DILAKSANAKANNYA CEK LIST BEDAH
Judul : Angka tidak dilaksanakannya ceklist bedah

Dimensi Mutu : Keselamatan
Tujuan : Pengelolaan kegiatan operasi yang berorientasi pada
keselamatan pasien
Definisi Operasional : Checklist bedah adalah pendataan yang dilakukan
mencakup data sign in sebelum pasien dilakukan anestesi,
time out yang dilakukan sebelum pasien meninggalkan
ruangan operasi. Kriteria Lengkap :
Checklist sign in
Checklist time out
Checklist sign out
Tandatangan dokter anestesi, operator, perawat
Standar 0%
Kriteria Inklusi : Seluruh pelayanan bedah

Numerator : Jumlah checklist bedah yang tidak terisi lengkap
Denumerator : Jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan
Cara Pengukuran : Jumlah checklist bedah yang tidak terisi lengkap x 100% /
jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan
indikator
ukuran sampel (n)
Tempat pengambilan : Instalasi bedah
data
Metodologi Pengumpulan : Retrospekstif
data
Frekuensi pengumpulan : Harian
data
Periode Analisa : Bulanan
capaian.
IAK 5. PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DAN MEDIKASI LAIN

Judul : Penggunaan antibiotika pada pasien pediatrik pendertia
demam tifoid di indtalasi rawat inap sesuai dengan SPM.
Dimensi Mutu : Keamanan dan Keselamatan
Tujuan : Pengawasan penggunaan antibiotika sesuai SPM
Definisi Operasional : 1. Antibiotika adalah senyawa khas yang dihasilkan
oleh organisme hidup, termasuk turunan senyawa
dan struktur analognya yang dibuat secara sintetik
dan dalam kadar rendah mampu menghambat
pertummbuhan mikroba lain.
2. Evaluasi penggunaan antibiotik meliputi jenis
antibiotik, ketepatan dosis, lama pemberian obat
pada pasien demam tifoid serta interaksi obat yang
terjadi dalam pengobatan.
3. Demam tifoid adalah penyakit infeksi akut pada
saluran pencernaan yang disebabkan oleh
Salmonella typhosa ditandai dengan demam 7 hari
atau lebih, gangguan saluran pencernaan dan
gangguan kesadaran.
4. Pasien pediatri yang menjalani perawatan di
instalasi rawat inap adalah yang berumur 0-12
tahun.
Kriteria yaitu :
Identitas pasien
Diagnosis primer timbul
Antibiotika
Dosis
Lama pemberian
Interaksi Obat
Standar 100%
Kriteria Inklusi : Seluruh pasien pediatric yang dirawat dengan

demam typhoid
Numerator : Jumlah pasien pediatric penderita demam typhoid
menggunakan antibiotika sesuai dengan SPM.
Denumerator : Jumlah semua pasien pediatric penderita demam
typhoid
Cara Pengukuran : Jumlah pasien pediatric penderita demam typhoid yang
menggunakan antibiotika sesuai dengan SPM / Jumlah
semua pasien pediatric penderita dema typhoid x 100%
indikator
Sumber data : Seluruh pasien pediatric yang dirawat dengan
demam typhoid
ukuran sampel (n)
data
Metodologi Pengumpulan : Proses
data
Pengumpul Data : Staf Instalasi Rawat Inap
data
capaian.
pada staf pengumuman instalasi rawat inap.
IAK 6. MEDICATION ERROR DAN NEAR MISSED
Judul : Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat

Dimensi Mutu : Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan : Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemebrian obat
Definisi Operasional : Definisi operasional Kesalahan pemberian obat meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Standar 0%
Kriteria Inklusi : Seluruh pelayanan rawat jalan dan rawat inap

Numerator : Jumlah seluruh pasien instalai farmasi yang mengalami
kesalahan pemberian obat.
Denumerator : Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei
Cara Pengukuran : Jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
dalam 1 bulan/jumlah seluruh pasien instalasi farmasi
yang disurvei x 100%
Target pengukuran : 0
indikator
Sumber data : Survei
ukuran sampel (n)
Tempat pengambilan : Instalasi farmasi
data
data
Pengumpul Data : Staf instalasi farmasi
data
capaian.
pada staf pengumuman instalasi farmasi
IAK 7. PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI
Judul : Angka ketidaklengkapan assesment pre anestesi oleh

dokter ahli anestesi
Tujuan : Meningkatkan kelengkapan assesmen per anestesi oleh
doker ahli anestesi
Definisi Operasional : Assesmen (penilaian) pre anestesi adalah pemeriksaan
sebelum tindakan anestesi ini merupakan rangkaian
kegiatan mengawali suatu operasi yang akan dilakukan.
Penilaian dilakukan dengna memeriksa fungsi vital sign
1. Melakukan penilaian terhadap fungsi nafas, fungsi
kesadaran, fungsi cardiovaskuler, fungsi ginjal dan
gastrointestinal.
2. Mengetahui status fisik pasien preoperasi
3. Mengetahui dan menganalisis jenis operasi.
4. Memilih jenis dan teknik anestesi yang sesuai.
5. Meramalkan penyulit yang mungkin terjadi selama
operasi dan atau pasca operasi.
6. Mempersiapkan obat atau alat guna
menanggulangi penyulit yang mungkin terjadi.
Standar 100%
Kriteria Inklusi : Seluruh pasien yang akan dilakukan anestesi

umum
Kriteria Eksklusi : Pasien yang akan dilakukan anestesi lokal
Numerator : Jumlah ketidaklengkapan assesment pra anestesi oleh
dokter ahli anestesi
Denumerator : Jumlah semua pasien yang seharusnya dilakukan
assesmen pra anestesi oleh dokter ahli anestesi
Cara Pengukuran : Jumlah ketidaklengkapan assesment pra anestesi oleh
dokter ahli anestesi x 100% / jumlah semua pasie yang
seharusnya dilakukan assesment pre anestesi.
indikator
ukuran sampel (n)
data
data
Pengumpul Data : Staf instalasi kamar operasi
data
capaian.
IAK 8. PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH
Judul : Kejadian reaksi tranfusi darah

Tujuan : Tergambarnya ketelitian DPJP dalam mengukur tingkat
kebutuhan darah pasien.
Definisi Operasional : Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD)
yang terjadi akibat tranfusi darah, dalam bentuk reaksi
alergi, infeksi akibat tranfusi, hemolisis akibat golongan
darah tidak sesuai, atau gangguan

indikator
ukuran sampel (n)
data
data
data
capaian.
Judul : Angka tidak dilaksanakannya ceklist bedah

Tujuan : Pengelolaan kegiatan operasi yang berorientasi pada
keselamatan pasien
Definisi Operasional : Checklist bedah adalah pendataan yang dilakukan
mencakup data sign in sebelum pasien dilakukan anestesi,
time out yang dilakukan sebelum pasien meninggalkan
ruangan operasi. Kriteria Lengkap :
Checklist sign in
Checklist time out
Checklist sign out
Tandatangan dokter anestesi, operator, perawat
Standar 0%

indikator
ukuran sampel (n)
data
data
data
capaian.
IAK 9. KETERSEDIAAN ISI DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIS
Judul : Ketidaklengkapan ringkasan pulang pasien rawat inap

dalam waktu 1x24 jam
Dimensi Mutu : Ketepatan waktu dan efektivitas
Tujuan : Tergambarnya kepatuhan DPJP dalam melengkapi berkas
rekam medis pasien.
Definisi Operasional : Ringkasan pulang adalah ringkasan berkas rekam medis
yang menggambarkan tindakan yang dilakukan selama
pasien tinggal di rumah sakit dan harus terisi lengkap
maksimal 1x24 jam setelah pasien dinyatakan pulang.
Ringkasan pulang terdiri dari :
Identitas pasien
Diagnosa masuk dan indikasi pasien dirawat
Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang,
diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut
Nama dan tanda tangan dokter yang memberikan
pelayanan kesehatan
Kriteria Inklusi : Berkas rekam medis seluruh pasien yang disurvei

Numerator : Jumlah ringkasan pasien pulang yang tidak terisi lengkap
Denumerator : Jumlah pasien rawat inap yang pulang dan disurvei dalam
1 bulan
Cara Pengukuran : Jumlah ringkasan pulang pasien rawat inap yang tidak
terisi lengkap dalam 1bulan x 100%/ jumlah pasien rawat
inap yang pulang dalam 1 bulan
Target pengukuran : 0%
indikator
ukuran sampel (n)
data
data
data
melakukan analisa data terhadap kepatuhan DPJP
dalammelengkapi ringkasan pulang..
capaian.
IAK 10. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVEILLANS DAN

PELAPORAN
Judul : Angka kejadian infeksijarum infus (phlebitis)

Tujuan : Mendapatkan data dasar endemik angka kejadian phlebitis
Menurunkan angka kejadian phlebitis
Definisi Operasional : Phlebitis adalah infeksi di daerah lokal tusukan/ insersi IV
cateter dengan tanda sebagai berikut : merah,bengkak,
terasa seperti terbakar dan sakit bila ditekan.
Kejadian phlebitis adalah jumlah kejadian infeksi jarum
infus (phlebitis) pada pasien yang terpasang IV Line
dibagi total jumlah hari pemasangan IV Line dalam kurun
waktu tertentu dikalikan 1000
Kriteria Inklusi : Semua pasien yang terpasang IV Line

Numerator : Jumlah pasien rawat inap yang mengalami infeksi jarum
infus dalam1 bulan
Denumerator : Jumlah hari pemasangan IVLine dalam kurun waktu
tertentu dikalikan 1000
Cara Pengukuran : Jumlah pasien rawat inap yang mengalami infeksi jarum
infus (phlebitis) dalam1 bulan x 1000 dibagi jumlah hari
pemasangan infus (IVL) dalam 1 bulan.
indikator
Sumber data : Catatan data hasil surveillance infeksi RS
ukuran sampel (n)
data
Metodologi Pengumpulan : Concurent
data
data
capaian.

PROFIL INDIKATOR MUTU ADMIN/MANAJERIAL 2019
1. Pela
Pelaksan
ksanaan
aan Siklu
Siklus
s Manaje
Manajemen
men Puskesm
Puskesmas
as
Indikator Ketepatan m me
elaksanakan ke
kegiatan se
sesuai si
siklus m
ma
anajemen
puskesmas (P1-P2-P3)
Dimensi Mutu Keefektifan
Tujuan Indikator
Indikator Agar penyelenggaran
penyelenggaran upaya pelayana
pelayanann di puskesmas berjal
berjalan
an
sesuai pedoman manajemen puskesmas
Rasionalisasi Menjalankan mamanajemen p pu
uskesmas y yaang be
bermutu s se
ehingga
pelayanan semakin meningkat
Definisi Terminologi  Melaksa
Mel aksanaka
nakann Surv
Survei
ei Maw
Mawas
as diri untu
untuk k pere
perencan
ncanaan
aan
yang Digunakan
Digunakan kegiatan tahun 2020
 Melaksanakan
Melaksa nakan lokakarya mini bulanan setiap minggu ke-
3 atau ke-4 setiap bulannya
 Melaksanakan lokakarya lintas sektor setiap triwulan
 Mela
Me laksa
ksanak
nakan
an penil
penilai
aian
an kiner
kinerja
ja sesetia
tiap
p per
perten
tengah
gahan
an
tahun dan akhir tahun
Frekuensi Updating Setiap bulan
Periode Dilakukan Setiap triwulan
Analisis
Numerator  Pelaksanaan SMD, MMD setiap triwulan ke-4
 Pelaksanaan
Pelaksana an Lokakarya mini bulanan dilaksanakan
dilaksanakan pada
minggu ke-4 atau ke-5 setiap bulan
 Pelaksan
Pelaksanaan
aan Loka
Lokakary
karya
a lintas
lintas sektor
sektor yang dila
dilaksan
ksankan
kan
pada
pada bula
bulann Fe
Feb,
b, Mei,
Mei, Ag
Agus
ustu
tuss da
dan
n No
Nove
vemb
mberer seti
setiap
ap
tahun
 Pelaksanaan penilaian kinerja yang dilaksanakan setiap
pertengahan tahun dan akhir tahun
Denominator Tidak ada
Standar Pencapaian  SMD dilaksankan triwulan ke-4 setiap tahun
 MMD dilaksanakan pada triwulan ke 4 setiap tahun
 Lokakarya mini bulanan dilaksanakan minggu ke-3 atau
ke-4 setiap bulan
 Loka
Lokaka
kary
rya
a li
lint
ntas
as sekt
sektor
or di
dila
laks
ksan
anak
akan
an seti
setiap
ap bula
bulann
Februari, Mei, Agustus dan November
 Penilaian kinerja yang dilaksanakan setiap pertengahan
tahun dan akhir tahun
Sumber Data Tata Usaha
Numerator dan
Denominator
2. Rap
Rapat
at rut
rutin
in / m
mingg
ingguan
uan iinter
nternal
nal k
kelom
elompok
pok kerja
kerja
Monitoring dan evaluasi perbaikan berkelanjutan melalui rapat

internal Kelompok Kerja Admen, UKM dan UKP
Indikator Rapat Rutin internal mingguan kelompok kerja

Dimensi Mutu Keefektifan dan kontinuitas/kesinambungan
Tujuan Indikator
Indikator Agar setiap program/keg
program/kegiatan
iatan direncanakan,
direncanakan, dilaksanakan,
dilaksanakan,
di
dimon
monito
itori
ring
ng da
dann dieva
dievalua
luasi
si se
setia
tiap
p mingg
mingguny
unya a se
sehin
hingga
gga
terjadi perbaikan yang berkelanjutan terus menerus.
RasionalTerminologi
Definisi isasi Mepat
Ra lakt saru
Rapa natin
rutiknanin
si
stern
ikrnal
inte lus
alPDCA s
per se
2ecaranggu
ming
mi b
be
erkan
guanesintiap
am
tiapbungaan yang
pokj
pokja yang
yang Digunakan
Digunakan terdokumentasi dengan baik baik notulensi, daftar hadir dan
dokumentasi.


Periode Dilakukan Setiap bulan
Analisis
Numerator Rapat pokja setiap bulan yang didukung dengan daftar
absen, notulensi dan dokumentasi.
Denominator 3 pokjax 2 minggu ( 6 )
St
Stan
anda
darr Penc
Pencap
apai
aian
an 10
100
0%
Sumber Data Sekretaris Pokja
Numerator dan
Denominator
3. Ma
Mana
naje
jeme
men
n Keu
Keuan
anga
gan
n
Ketepatan waktu pelaporan realisasi keuangan
Indikator Ketepatan melaporkan realisasi keuangan setiap bulan

Dimensi Mutu Keefektifan dan kompetensi
Tujuan Indikator
Indikator Agar pertanggungjawab
pertanggungjawab keuangan diseles
diselesaikan
aikan tepat waktu
aturan keuangan
Rasionalisasi Realisasi k
ke
euangan y
ya
ang tte
epat wa
waktu me
merupakan h ha
asil d
da
ari
pertanggungjawaban keuangan yang baik
Definisi Terminologi Ketep
Ketepata
atan
n wa
waktu
ktu pelap
pelapora
oran
n reali
realisas
sasii fisik
fisik dan
dan keuang
keuangan
an
yang Digunakan
Digunakan paling lambat tanggal 5 setiap bulannya
Analisis
Numerator Jumlah realisasi fisik dan keuangan yang dilaporkan
sebelum tanggal 5 setiap bulannya
Denominator Sesuai bulan
St
Stan
anda
darr Penc
Pencap
apai
aian
an 10
100
0%
Sumber Data Bendahara pengeluaran pembantu
Numerator dan
Denominator
4. Ma
Manaj
najem
emen
en Sumb
Sumber
er Daya
Daya M
Manu
anusi
sia
a
Indikator Tenaga Kesehatan memiliki SIP bagi tenaga kesehatan yang

melayani pasien.
Dimensi Mutu Keamanan dan kompetensi teknis
Tujuan Indikator
Indikator Memberikan
Memberikan legalitas praktik bagi tenaga kesehatan tertentu
(dokter,
(dok ter, bidan,
bidan, perawat,
perawat, apoteker,
apoteker, asisten
asisten apot
apoteke
eker,
r, analis
analis
laboratorium)
Rasionalisasi Bekerja didi iin
nstansi pepemerintah s se
eperti p
pu
uskesmas harus
diikuti dengan adanya surat legalitas seperti SIP dan SIK
Definisi Terminologi Setiap
Set iap tenaga
tenaga kes
keseha
ehatan
tan di puske
puskesm
smas
as wajib
wajib melen
melengka
gkapi
pi
yang Digunakan
Digunakan persya
per syarat
ratan
an per
periji
ijinan
nan bag
bagii te
tenag
naga
a kese
kesehat
hatan
an yan
yang
g telah
telah
diteta
ditetapka
pkann sesesua
suaii denga
dengann perat
peratura
uran
n perund
perundang
angan
an ya
yang
ng
berlaku bagi setiap profesi
Frekuensi Updating Setiap triwulan
Analisis
Numerator Jumlah Tenaga kesehatan yang memiliki surat legalitas
perijinan bekerja di pukesmas sesuai dengan profesinya

Denominator Jumlah te
ten
naga kesehatan menurut gol
golongan pr
pro
ofesinya
St
Stan
anda
darr Penc
Pencap
apai
aian
an 10
100
0%
Sumber Data Tata Usaha

Numerator dan
Denominator
5. Man
Manajem
ajemen
en ppenge
engelola
lolaan
an baran
barangg dan
dan aset
aset
a. Membu
Membuat
at kartu
kartu inve
inventa
ntaris
ris ruangan
ruangan dan mene
menempa
mpatka
tkan
n di masing-
masing-
masing ruangan
Indikator Membuat kartu inventaris dan menempatkan di masing-

masing ruangan
Dimensi Mutu Keamanan
Tujuan Indikator
Indikator Setiap ruangan memiliki kartu inventaris ruangan yang
diupdate
Rasionalisasi Kartu ininventaris se
sebagai ac
acuan dda
alam in
inventarisasi ba
barang
dan aset tiap ruangan untuk menjadi tanggung jawab setiap
penanggungjawab
penanggungjaw ab ruangan
Definisi Terminologi Kartu inventaris barang yang ditempelk
ditempelkan
an pada tiap ruangan
yang Digunakan
Digunakan selalu update pada pertengahan dan akhir tahun.
Frekuensi Updating 2 kali setahun ( Juli dan Desember 2019)
Periode Dilakukan Juli dan Des
Des 2019
Analisis
Numerator Jumlah ddaaftar in
inventaris ba
barang ti
tiap ru
ruangan ya
yang di
diupdate
pada bulan Juli 2019 dan Desember 2019
Denominator Jumlah ruangan/unit d i puskesmas
St
Stan
anda
darr Penc
Pencap
apai
aian
an 10
100
0%
Sumber Data Pengelola barang
Numerator dan
Denominator
b. Melakuk
Melakukan
an update
update Sisb
Sisbaper
aper seti
setiap
ap bulan
bulan
Indikator Melaksanakan updating sisbaper setiap bulan

Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Indikator
Indikator Pengelolaan
Pengelolaan dan pertanggungjawaban
pertanggungjawaban barang dan aset
berjalan akuntabel
Rasionalisasi Pengelolaan barang dan asset yang baik mempermudah
evaluasi dan proses pertanggungjawab keuangan
Definisi Terminologi Update sisbaper selalu dilakukan sejalan dengan penerimaan
yang Digunakan
Digunakan dan pengel
pengeluar
uaran
an barang
barang se
sesua
suaii dengan
dengan pengad
pengadaan
aan dan
pemakaian di lingkungan puskesmas Kabil.
Analisis
Numerator Update sisbaper yang dilakukan tepat waktu ( sebelum
tanggal 30 setiap bulannya)
St
Stan
anda
darr Penc
Pencap
apai
aian
an 10
1000%
Sumber Data Pengelola barang
Numerator dan
Denominator

6. Aud
udit
it In
Inte
terrnal
nal
Indikator Terlaksananya audit internal

Dimensi MMuutu Keefektifan, ef
efisiensi, ke
keamanan
Tujuan Indikator
Indikator Terlaksananya
Terlaksananya audit internal untuk selalu melakukan
melakukan
evaluasi dan upaya perbaikan untuk mutu yang lebih baik
Rasionalisasi Pelayanan kesehatan yang tidak dilakukan audit dan
monitoring akan menyimpang pada proses dan outputnya
Definisi Terminologi Melaksanakan
Melaksa nakan audit internal yang berkelanjutan,
berkelanjutan, terjadwal
yang Digunakan
Digunakan dan diikuti dengan perbaikan sistem manajemen mutu
Frekuensi Updating Sesuai jadwal audit

Periode Dilakukan Pertriwulan
Analisis
Numerator Kegiatan audit internal yang sudah dilakukan sesuai
standard dan jadwal audit selama 3 bulan
Denominator Jumlah jadwal kegiatan audit internal selama 3 bulan
St
Stan
anda
darr Penc
Pencap
apai
aian
an 10
1000%
Sumber Data Ketua audit internal
Numerator dan
Denominator
7. Ketepatan
Ketepatan wa
waktu
ktu melaporkan
melaporkan laporan Rutin Ke Di
Dinas
nas Kesehatan
Kesehatan Kota
Batam
Indikator Ketepatan waktu m me elaporkan laporan rutin bubulanan keke Dinas

Kesehatan Kota Batam.
Tujuan Indikator
Indikator Agar tertib administrasi
administrasi dalam melaporkan
melaporkan program
program/kegiatan
/kegiatan
ke Dinas Kesehatan
Rasionalisasi Laporan kekeggiatan ya
yanng te
tep
pat wak
waktu me
merupakan al ala
at/ dat
data
yang akan dipakai
dipakai untuk m monitoring
onitoring dan eevaluasi
valuasi k
kegiatan.
egiatan.
Definisi Terminologi Mela
Me laks
ksan
anak
akan
an pepela
lapo
pora
ran
n ruruti
tin
n seti
setiap
ap bula
bulan
n ke DinaDinass
yang Digunakan
Digunakan Kesehatan tepat pada waktunya.
Periode
Analisis Dilakukan Tanggal 11 s.d 15 setiap bu
bulannya
lannya
Numerator Laporan rutin yang tepat waktu
Denominator Jumlah sesluruh laporan ( 37 laporan)
St
Stan
anda
darr Penc
Pencap
apai
aian
an 10
100
0%
Sumber Data Penanggungjawab
Penanggungjaw ab program
Numerator dan
Denominator

PROFIL INDIKATOR MUTU LAYANAN ADMIN

PUSKESMAS SUNGAI BULUH
TAHUN 2019
DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

PUSKESMAS SUNGAI BULUH
Jalan Raya Sungai Buluh Kecamatan Labuan Amas Utara
Kode Pos 71362 Email puskes.sungaibuluh@gmail.com
puskes.sungaibuluh@gmail.com

PROFIL INDIKATOR MUTU MANAJEMEN

M ANAJEMEN PUSKESMAS SUNGAI BULUH
A. Pelayanan gawat Darurat
NO Jenis Pelaynan Indikator Target

1 Sistem Informasi 1. Ketepatan Waktu Pelaporan, 100%
Puskesmas Kelengkapan Jumlah Laporan
Laporan
1. Penilaian Ketepatan
Ketepatan Waktu
Waktu Pelaporan
Pelaporan dan Kelngkapan
Kelngkapan Jumlah
Jumlah Lapor
Laporan
an
Judul Ketepatan Waktu Pelaporan, Kelengkapan Jumlah Laporan

Dimensi Mutu Ketepatan data
Tujuan Ketepatan data laporan dan kelengkapan laporan yang di serahkan ke bagian
TU Puskesmas Sungai Buluh
Definisi Ketepatan laporan puskesmas adalah ketepatan laporan yang mencerminkan
Operasional ketepatan data pelaporan di puskesmas sungai buluh
Frekuensi Tiap tahun
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiap tahun
Numerator Jumlah ketepatan laporan dan kelengkapan di laporan ke bagian KaTU setiap
bulannya.
Denominator Jumlah semua laporan yang harus di sampaikan
Sumber data TU
Standar 100 %
Penanggung Koordinator manajemen /ketua Tim Mutu
awab
pengumpul data
1 Kepegawaian 1. sesuai
Kelengkapan berkas
daftar tilik datapegawai 100%
kepegawaian
2. Kelengkapan berkas pegawai sesuai daftar tilik data kepegawaian
Judul Kelengkapan berkas pegawai sesuai daftar tilik data kepegawaian

Dimensi Mutu Berkas kepegawaian
Tujuan puskesma s
Agar di peroleh kelengkapan berkas pada pengawain puskesmas
Definisi Kelengkapan berkas pegawai sesuai dengan daftar tilik
Operasional
Frekuensi Tiap tahun
Pengumpulan
Data

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah kelengkapan berkas pegawai dari daftar tilik puskesmas sungai buluh
Denominator Jumlah seluruh kelengkapan berkas pegawai puskesmas Sungai Buluh
Sumber data Kepegawaian
Standar 100%
Penanggung /kepgawaian
Koordinator admin /kepgawaian
awab
pengumpul data

1 Rumah Tangga 1. Alur penerimaan barang sesuai 100%
SOP
SOP
2. Kelengkapan dan ketepatan 100%
waktu pengiriman SPJ program
1. Alur penerimaan barang sesuai SOP
Judul Alur penerimaan barang sesuai SOP

Dimensi Mutu Proses barang masuk
Tujuan Agar penerimaan barang sesuai di dalam gudang/ruangan penyimpanan sehigga
dalam pengurusan barang persediaan agar setiap waktu diperlukan dapat
dilayanani dengan cepat dan tepat
Definisi Penerimaan barang sebagai tindaka lanjut dari hasil pengadaan dan dari pihak
Operasional ketiga harus dilengkapi dengan dokumen pengadaan.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah barangan yang diterima
Denominator Jumlah seluruh barang yang diterima
Sumber data Rumah tangga
Standar 100%
Penanggung Kordinator Admin /rumah tangga
awab
pengumpul data
2. Kelengkapan dan ketepatan

ketepatan waktu pengiriman
pengiriman SPJ
SPJ Progra
Program
m
Judul Kelengkapan dan Ketepatan Waktu pengiriman SPJ Program

Dimensi Mutu Data program
Tujuan Agar di peroleh kelengkapan berkas SPJ program sesuai dengan apayng tela
ditetapkan
Definisi Kelengkapan berkas SPJ disetiap program yang dijalankan
Operasional
Frekuensi ± 1bulan
Pengumpulan
Data


Numerator Jumlah kelengkapan berkas pegawai dari daftar tilik puskesmas sungai buluh
Denominator Jumlah seluruh kelengkapan berkas pegawai puskesmas Sungai Buluh
Sumber data Kepegawaian
Standar 100%
Penanggung /kepgawaian
Koordinator admin /kepgawaian
awab
pengumpul data

1 Keuangan 1. Pengelolaan Keuangan Sesuai 100%
SOP
1. Keuangan
Judul Pengelola keuangan sesuai SOP
Dimensi mutu kesinambungan
Tujuan Menghasilkan laporan keuangan yang tepat waktu, mudah di pahami yang
releven, andal, ddpata di perbandingkan sehingga laporan keuangan yang
tersususn dapat digunakan sebagai dasar pengambilan keputusan manajemen
dalam bidnag keuangan
Definisi Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi lengkap dalam
operasional waktu ≤ 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan yang meliputi SOAP.
Frekuensi 1 bulan sekali
pengumpulan
data
Numerator Jumlah laporan keuangan yang selesai dibuat setiap bulan
Denominator Jumlah laporan keuangan
Sumber data Bukti transaksi keuangan di buku besar akutansi
Standar 100 %
Penanggung Koordinaotor mutu dan Kepegawaian
jawab

. ]EDE[FL^GA HGKU]GÊL KGLNULO KG[G^

NFLGZ HEZEAG^GL KGLNULO KG[G^
]UZHEZDGZ JF[G^G
Ci. [gyg ]I^G Jfrgtg
Jfrgtg HD =? Ns. Jfr`y`d
Jfr`y`d Hej. Jfpeulneuy Hgk. Kglnulo
Kglnulo Kgrgt >=551
êip (=;;)26?:?>: e-dgfi 3 pushesdgsjfrgtg;=7;Modgf.j`d
][@BFI FLNFHG^@[ DUÛ ][F@[F^GZ
]UZHEZDGZ JF[G^G
Cunui ]eledugl Zuspejt ^K

Nfdelsf Dutu B`hus pgng pgsfel, Heseigdgtgl,
ûcugl êrogdkgrlyg cucudiga pg
pgsfel ^
^KK ng
ngl u
up
pgyg pe
peljeogagl n
nggl
peluigrgl hepgng `rglo igfl
Nebflfsf @pergsf`lgi Zugtu heofgtgl ultuh deloetgauf hegnggl pelnerftg ternuog
pelyghft ^K
Br
Breh
ehue
uels
lsff pe
pelo
loud
udpu
puig
igl
l Zetfgp kuigl
ngtg
]erf`ne glgifsg ^fog kuigl sehgif
Ludergt`r Cudiga peledugl suspejt ^K yglo nfighuhgl pederfhsggl

ngagh
Neludergt`r Cudiga ]elnunuh
Zudker Ngtg Igp`rgl tgaulgl
Ztglngrt >=%
]elglooulo Cgwgk ]edeoglo pròrgd ];^K
]I^ HE]GIG ]UZHEZDGZ JF[G^G
H@NF[, Z.Z`s

>. ]rhcoe
]rhcoe Oaòfn
Oaòfnthr
thr Ansoha
Ansohane
ne Dutu
Dutu ]genyn
]genynana
ana Fgsgln
Fgsglntna
tna ò
ò ]usfg
]usfgsdns
sdns
n. Fgpnt
gpntul
ulna
na Fgjg
gjgrso
rsolna
lna Pna
Pnak
kna
Iuùe Fgpntulna fgjgrsolna tnakna

Oaòfnthr
@nsnr >. ]grnturna Dgatgro Fgsglntna tgatnak

]gdoforna Fgsgendntna ]nsoga
:. ]grnturna Dgatgro Fgsglntna tgatnak

]gabgknlna `na ]gakga`neona Oacgfso.
2. Fgputu
utusna Dgatgro Fgsglnt
lntna tgatnak
]g`h
]g`hdn
dna
a ]gab
]gabgk
gknl
nlna
na `na
`na ]gak
]gakga
ga`n
`neo
eona
na
Bhrhanvorus @osgnsg :=>? (Bhvo`->?)
0. ]usfg
]usfgsdns
sdns lnrus dgdpgrlntof
dgdpgrlntofna
na fgpntul
fgpntulna
na
sgeurul pgdjgro pgenynana `nend
dgeenfuf
dg nfufna
na bubo
ubo tnak
tnakna
na sg
sgs
suno
uno `gakn
gakna
a
fgtgatuna [LH.
@odgaso Dutu Fgsgendntn
ntna
Puiuna Dgakufur fgpntulna pgdjgro enynana
fgsg
fgsglnt
lntna
na sg
sgjn
jnkn
knoo `nsn
`nsnrr uatu
uatuf
f dgdp
dgdpgr
grjn
jnof
ofoo
`na dgao
dgaoak
akfn
fntf
tfna
na fgpn
fgpntu
tuln
lna
a nknr
nknr `npnt
npnt
dgai
dgaind
ndoa
oa fgsg
fgsgen
endn
dntn
tna
a pnso
pnsoga
ga `gak
`gakna
na bnrn
bnrn
dgakurnako rosofh oacgfso ynak tgrfnot pgenynana

fgsglntna.
@gcoaoso >. Fgjgrsolna tnakna òenfufna `gakna
Hpgrnsohane dgabubo tnakna dgakkuanfna snjua `na nor
dgakneor joen tnakna igens fhthr ntnu tgrfgan
bnor
bnorna
na tuju
tujul,
l, ntnu
ntnu dgak
dgakku
kuanf
anfna
na nefh
nefhlh
lhee
(nebhlhe-j
(nebhlhe-jnsg` lna`rujs ) jo
nsg` lna`rujs joen
en tnakna
tnakna to`n
to`nf
f
tndpnf fhthr.
:. Fgjgrsolna
lna tnak
nakna òenfufna `gakna 7

oaòfnso (Covg
(Covg dhdgats ) dgaurut [LH `na 7
oaòfn
oaòfnso
so sgsuno
sgsuno `gakna
`gakna Fgputu
Fgputusna
sna Dgatgr
Dgatgroo
Fgsglntna tgatnak ]g`hdna ]gabgknlna `na
]gak
]gakga
ga`n
`neo
eona
na Bhrh
Bhrhanv
anvor
orus
us @osg
@osgns
nsg
g :=>?
:=>?
(Bhvo`->?)
2. Fgjgrs
Fgjgrsoln
olna
a tnakna òenf
òenfufna
ufna `gakn
`gakna
a bnrn 3
enakfnl dgaurut [LH.
0. ]gaoe
gaoeno
nona
na fgpnt
gpntul
ulna
na fgj
fgjgr
grs
solna
olna tnakn
nakna
a
n`nenl pgaoenona
nona fgpntuln
ulna tgrln`
ln`np
pgtukns ynak dgenfufna fgjgrsolna tnakna
sgsuno `gakna oaòfnso ynak tgròro `nro 9
n. Rgj
Rgjge
geud
ud fhat
fhatnf
nf `gakn
gakna
a pnsog
nsoga,
a, ynot
notu
sgjgeud dgaygatul pnsoga (pgrdufnna
tujul ntnu pnfnona pnsoga).
j. Rgs
Rgsu`nl
u`nl fhat
fhatnf
nf `gak
`gakna
na pnso
pnsoga
ga yno
ynotu
sgtgen
sgtgenl
l dgayga
dgaygatul
tul pnsoga
pnsoga (pgrdu
(pgrdufnn
fnna
a
tujul ntnu pnfnona pnsoga ).
b. Rgj
Rgjge
geud
ud dge
dgenfuf
nfufna
na prhs
rhsgùr
gùr nsg
nsgpto
ptof
bhathl9
bhathl9 ]gdnsnakna
]gdnsnakna oatrn vgan fntgtgr
fntgtgr
(o
(oac
acus
us),
), pgrn
pgrnwn
wntn
tna
a eu
eufn
fn,, pgdns
pgdnsna
nakn
kna
a
fntgtgr uroa, subtohaoak , pgdjg
gdjgro
rona
na
suatofna `na enoa enoa
`. Rgtgenl jgrsgat
atul
uln
na `gakna bnor
norna
tuju
tujul
l pnso
pnsoga
ga sg
sgpg
pgrt
rtoo duat
duatnl,
nl, `nrn
`nrnl,
l,
ananl,
ananl, uroa,
uroa, cgbgs , prhùfso `rnoa, `na
sgtgenl dgegpns snruak tnakna
g. Rgtg
Rgtgen
enl
l jgrsga
jgrsgatu
tulna
lna `gak
`gakna
na eoakf
eoakfua
uakna
kna
pnso
pnsoga
ga dgeo
dgeopu
puto
to99 dgay
dgayga
gatu
tul
l tgdp
tgdpnt
nt

to
toù
ùrr pnso
pnsoga
ga,, eoag
eoaga
a ynak
ynak tgrp
tgrpns
nsnak
nak ò
tgdpnt toùr, nent-nent ò sgfotnr pnsoga
nt
ntnu
nu pgrn
pgrneentna
ntna enoa
enoa ynak
ynak òku
òkuan
anfn
fna
a
pnsoga
pnsoga,, fgrtns
fgrtns/eg
/egdjn
djnrr uatuf
uatuf dgaueo
dgaueos
s
ynak n`n ò sgfotnr pnsoga.

c. Dgeg
Dgegpn
pns
s snru
snruak
ak tnak
tnakna
na st
stgr
groe
oe
k. Dgegpns N]
N]@
l. Rgtgenl fhatnf `gakna pgrdufnna

jga`n dnto `na hjigf tgrdnsuf
pgrnentna dgòs
o. Rgtg
Rgtgeenl dgeg
dgegpn
pnsf
sfna
na snru
snruak
ak tn
tnak
akna
na
stgroe.
i. Rgjgeud dganaknao hjnt-hjntna ntnu

dgayonpfna dnfnana.
7. ]gdj
]gdjgr
groo pgen
pgenyn
ynana
ana fgsg
fgsglnt
lntna
na ynak
ynak ò
òao
aoen
enoo
n`ne
n`nenl
nl sgdu
sgdun
n tgank
tgankn
n dgò
dgòs
s `na tgan
tgankn
kn
fgsglntna ynak jgrtukns ò runak
pgenyn
pgenynana
ana/pg
/pgrnw
rnwntn
ntna
a pnsoga
pnsoga sgrtn
sgrtn tgankn
tgankn
pgaua
gauaiinak
nak ynak
ynak jgfg
jgfgri
rin
n sg
sgj
jnkno
nkno begnaoak
sgrvobg , pgduensnrna iganznl, shpor

ndjuena, `na tgankn pgauainak ynak fhatnf
grnt `gakna pnsoga / spgsodga.
3. Hjsgrvgr n`ne
n`nenl
nl hrna
hrnak
k ynak
ynak pnln
pnlnd
d `na
`na
dgdo
dgdoeo
eofo
fo fhdp
fhdpgt
gtga
gaso
so uatu
uatuf
f dgen
dgenfu
fufn
fna
a
pgao
pgaoen
enon
ona
a fgpn
fgpntu
tuln
lna
a fgjg
fgjgrs
rsol
olna
na tnak
tnakna
na
`gakna dgth`g `na thhe ynak
nak tgenl
òtgatufna.
;. ]gakndn
]gakndntna
tna òenfu
òenfufna
fna sgendn
sgendn dnfsodn
dnfsodnee >7

dgaot `nend sntu pgroh`g pgakndntna
<. ]geu
]geuna
nak
k n`ne
n`nenl
nl oaò
oaòfn
fnso
so fgjg
fgjgrso
rsolna
lna tnak
tnakna
na
`nend >7 dgaot pgroh`g pgakndntna.
Igaos Oaòfnthr ]rhsgs
Rntuna ]grsgatnsg
]gakufurna
Audgrnthr Iudenl pgeunak fgjgrsolna tnakna ynak
(pgdjoenak) òenfufna sgsuno oaòfnso
@gahdoanthr Iudenl pgeunak fgjgrsolna tnakna ynak
(pgaygjut) sglnr
glnrus
usay
ayn
n òen
òenfu
fufn
fna
a `nen
`nend
d sntu
ntu pgro
pgroh
h`g
pgakndntna/hjsgrvnso.
Pnrkgt ≧ <7%
]gabnpnona
Frotgron9 Frotgron Oafeuso 9
Rgeu
Rgeuru
rul
l tg
tgan
ankn
kn dgò
dgòs
s `na
`na tgan
tgankn
kn fgs
fgsgln
glntn
tna
a
ynak jgrtukns ò runak pgenynana/ pgrnwntna
pnso
pnsoga
ga sg
sgrt
rtn
n tgan
tgankn
kn pgau
pgauai
ainak
nak ynak
ynak jgfg
jgfgri
rin
n
sgjn
sgjnkn
knoo begna
begnaoak sgrvobg , pgduensnrna
oak sgrvobg pgduensnrna iganznl,
shpo
shporr ndju
ndjuen
ena,
a, `na
`na tgan
tgankn
kn pgau
pgauai
aina
nak
k ynak
ynak
fhatnf grnt `gakna pnsoga/spgsodga ynak nfna
ò hjsgrvnso
Frotgron Gfseuso 9
Po`nf n`n
Iudenl pgeunak fgjgrsolna
fgjgrsolna tnakna ynak òenfufna sgsuno oaòfnso x >==%
Chrduen
Iudenl pgeunak fgjgrsolna
fgjgrsolna tnakna ynak sglnrusayn òenfufna `
`nend
nend
sntu pgroh`g pgakndntna/hjsgrvnso
@gsnoa Bhaburrgat (Rurvgo
(Rurvgo lnrona)
]gakudpuena
@ntn

Rudjgr @n
@ntn Lnsoe h
hj
jsgrvnso
Oastrudga Chrdueor Fgpntulna Fgjgrsolna Pnakna
]gakndjoena
@ntn
Jgsnrr Rndp
Jgsn Rndpge
ge Rndp
Rndpge
ge òl
òlot
otuak
uak sg
sgsu
suno
no `ga
`gakna
kna fno`
fno`nl
nl s
stn
tnto
tost
stof
of
Crgfugaso Lnrona
]gakudpuena
@ntn
]groh`g Juenana, Prowuenana, Pnluana
]genphrna @ntn
Naneosos @ntn
]gayniona @ntn  Pnjge
 Bhatrhe blnrt  Zua blnrt

]ganakkuak ]ganakkuak inwnj dutu
Inwnj
j. Fgpn
Fgpntu
tulna
lna ]gak
]gakkua
kuanna
nna Nent
Nent ]ge
]geoa
oaù
ùak
ak @or
@oroo (N]
(N]@)
@)
Iuùe Oaòfnthr Fgpntulna ]gakkuanna Nent ]geoaùak @oro

(N]@)
@nsnr ]gdoforna >. ]grntur
nturn
na Dgatgro Fgsglntna
ntna ZO tgat
atn
nak
Fgsgendntna ]nsoga

]gabgknlna `na ]gakga`neona Oacgfso
2. Fgpu
Fgputu
tusn
sna
a Dgat
Dgatgr
groo Fgs
gsg
glntn
lntna
a Zgpuj
gpujeeof
Oa`hagson tgatnak ]g`hdna ]gabgknlna @na
]gakga`neona Bhrhan
Bhrhanvor
vorus
us @osgnsg :=>?
@osgnsg
(Bhvo`->?)
0. ]g`h
]g`hdn
dna
a Fgdg
Fgdgat
atgr
gron
ona
a Fg
Fgsg
sgln
lntn
tna
a tgat
tgatna
nak
k

]gtuaiuf Pgfaos Nent ]geoaùak @oro (N]@).
7. ]usfgsdns
]usfgsdns lnrus dgdpgrlntof
dgdpgrlntofna
na fgpntul
fgpntulna
na
pgdjgro pgenynana `nend dgakkuanfna N]@
sgsuno `gakna prhsgùr.
@odgaso Du
Dutu Fgsgendntna, Gc
Gcgftoc
Puiuna >. Dgakufur fgpntulna pgtukns ]usfgsdns
`nend dgakkuanfna N]@
:. Dgaindoa fgsgendntna pgtukns `na

pgakkuan enynana `gakna bnrn dgakurnako
rosofh oacgfso.
@gcoaoso >. Nent pgeoaùak
pgeoaùak òro
òro (N]@)
(N]@) n`nenl
n`nenl pgrnakfnt
pgrnakfnt n
Hpgrnsohane ent ynak òrnabnak sgjnkno pgaklnenak tgrln
`np pgagtrnso znt, pnrtofge pn`nt, bnor, ntnu

u`nrn uatuf dgeoaùako pgdnfnoayn `nro bg
`grn ntnu pgaygjnrna oacgfso ntnu pgaynfot.
:. N]@ òkua
òkuanfna
nfna sgsuno
sgsuno `gak
`gakna
na stna`nr
stna`nr `na o
aòfnso
2. Oaòfn
Oaòfnso
so pgakku
pgakkuanna
anna N]@
N]@ n`nenl
n`nenl iofn dgenf
dgenf
ufna toa`nfna ynak dgduakfoafna tujul
ntnu dgdjrna dufhsn tgrfgan ntnu tgrpgrb
of `nrnl ntnu bnorna tujul ntnu fgduakfoa
na pnsoga tgrfhatndoanso `nro pgtukns.
0. Fgpntul
Fgpntulna
na pgakkuan
pgakkuanna
na N]@ n`nenl
n`nenl fgpntu
fgpntu
lna pgtukns `nend dgakkuanfna N]@ sgsu
no stna`nr `na oaòfnso.
7. ]gaoe
]gaoenona
nona fgpntulna
fgpntulna pgakkua
pgakkuanna
nna N]@
N]@ n`nen
n`nen
l pgaoenona ynak òenfufna tgrln`np pgtukn
s `nend dgakkuanfna N]@ snnt dgenfufna
prhsgùr pgenynana fgsglntna.

3. Hjsgrvgr n`ne
n`nenl
nl hrna
hrnak
k ynak
ynak dgen
dgenfu
fufn
fna
a
pgak
pgaknd
ndnt
ntna
na tgrl
tgrln`
n`np
np fgpn
fgpntul
tulna
na fgpn
fgpn`n
`n
pgtukns.
Rntuna ]grsgatnsg
]gakufurna
Audgrnthr Iudenl pgtukns ynak dgakkuanfna N]@ sgsuno
(pgdjoenak) oaòfnso `na stna`nr `nend pgroh`g pgakndntna
@gahdoanthr Iudenl pgtukns ynak òndnto
(pgaygjut)
Pnrkgt >==%
]gabnpnona
Frotgron9 Frotgron Oafeuso9
Rgdun pgtukns ynak tgroaòfnso lnrus

dgakkuanfna N]@
Frotgron Gfsfeuso9
Po`nf n`n
Chrduen Iudenl pgtukns ynak dgakkuanfna N]@ sgs
sgsuno
uno oaòfnso
`na stna`nr `nend pgroh`g pgakndntna
Iudenl pgtukns ynak òndnto
òndnto
(Rurvgo lnrona) \ >== %
]gakudpuena
@ntn
Rudj
Rudjgr
gr @ntn
ntn Rudj
Rudjg
gr `nt
`ntn
n pro
prodgr
dgr ynot
notu dgen
dgeneeuo hjsg
hjsgrv
rvns
nsoo
Oastrudga Chrdueor hjsgrvnso
]gakndjoena
@ntn
Jgsn
Jgsnrr Rndp
Rndpge
ge Rndp
Rndpge
ge òlo
òlotu
tuak
ak sgsu
sgsuno
no `gak
`gakna
na fno`
fno`nl
nl st
stnt
ntos
osto
tof
f
Crgfugaso Lnrona

]gakudpuena
@ntn
]genphrna @ntn
]groh`g
]groh`g Naneos
Naneosos
os Juenana, Prowuenana, Pnluana
@ntn

]ganakkuak ]ganakkuak inwnj dutu
Inwnj
b. Fgpn
Fgpntu
tuln
lna
a O`ga
O`gato
toco
cofn
fnso
so ]gak
]gakku
kuan
an Eny
Enyna
nana
na
Iuùe Fgpntulna O`gatocofnso ]gakkuan Enynana

Oaòfnthr
>. ]gr
grnt
ntur
urna
na Dgatg
gatgro
ro Fgs
gsgl
glnt
ntna
na ZO tgat
gatnak
nak
@nsnr
Fgsgendntna ]nsoga
]gdoforna
:. ]gr
grnt
ntur
urna
na Dgatg
gatgro
ro Fgs
gsgl
glnt
ntna
na ZO tgat
gatnak
nak
]usfgsdns
2. Fg
Fgtg
tgpn
pntn
tna
a o`ga
o`gato
toco
cofn
fnso
so pgak
pgakku
kuan
an enyn
enynan
ana
a
dgrupn
dgrupnfna
fna snsnrna
snsnrna fgsgen
fgsgendntn
dntna
a pnsoga
pnsoga
ynak pgrtndn. _nak òdnfsu` `gakna
fgsgen
fgsgendntn
dntna
a pnsoga
pnsoga n`nenl
n`nenl fgsgen
fgsgendnt
dntna
na
pgakkuan
pgakkuan enynana.
enynana. Fgtgpntna
Fgtgpntna o`gatocof
o`gatocofnso
nso
dgain`
dgainòo snaknt
snaknt pgatoa
pgatoak
k uatuf
uatuf dgaind
dgaindoa
oa
fgsg
fgsgen
endnt
dntna
na ]gak
]gakku
kuan
an Enyn
Enynana
ana sg
sgen
endn
dn
prhsgs
prhsgs pgenyn
pgenynana
ana `na dgabgk
dgabgknl
nl oaso`g
oaso`ga
a
fgsgendntna pgakkuan enynana.
0. Watuf dgaindoa fgtgpntna o`gatocofnso

pgakkuan enynana dnfn òpgreufna
oa
oaò
òfn
fnth
thrr ynak
ynak dgak
dgakuf
ufur
ur `na
`na dgdh
dgdhao
aoth
thrr

toakfnt fgpntulna pgdjgro pgenynana `nend

dgen
dgenfu
fufna
fna pr
prhs
hsgs
gs o`ga
o`gato
toco
cofn
fnso
so.. Rglo
Rgloak
akkn
kn
pgdjgro pgenyn
nynana
ana nfna
nfna dgainò
nòfna
o`ga
o`gato
toco
cofn
fnso
so sgjn
sgjnkn
knoo prhs
prhsgs
gs ruto
rutoa
a `nen
`nend
d
prhsgs pgenynana.
@odgaso Dutu Fgsgendntn
ntna
Puiuna Dgaoakfntfna fgpntulna pgdjgro enynana
`nen
`nend
d dgen
dgenfs
fsnan
nanfn
fna
a o`ga
o`gato
toco
cofn
fnso
so pgak
pgakku
kuan
an
enynana pn`n prhsgs pgenynana.
@gcoaoso >. ]gak
]gakku
kuan
an enyn
enynana
ana n`ne
n`nenl
nl pnso
pnsoga
ga,, fgeu
fgeunr
nrkn,
kn,
Hpgrnsohane snsnrn
snsnrna,
a, fgehdp
fgehdphf
hf dnsynr
dnsynrnfnt
nfnt `na eoatns
eoatns
sgfthr
:. O`gato
O`gatocof
cofnso
nso pgakkuan
pgakkuan enynana
enynana sgbnrn
sgbnrn jganr
jganr
n`ne
n`nenl
nl prh
rhs
sgs dgab
dgabhhbhff
bhffna
na o`gat
`gatootn
tns
s
pgak
pgakku
kuan
an enyn
enynana
ana `gak
`gakna
na dgak
dgakku
kuanf
anfna
na
doaodn
doaodnee ùn `nro
`nro tokn
tokn o`gato
o`gatotns
tns ynak
ynak to`nf
to`nf
pgra
pgranl
nl jgru
jgrujn
jnl.
l. Dosn
Dosnea
eayn
yn andn,
andn, tnak
tnakkn
knee
enlor
nlor,, ahdh
ahdhrr rgf
rgfnd dgò
dgòf,
f, AOF sg
sgsu
suno
no
`gakna ynak òtgtnpfna ò ]usfgsdns
2. ]r
]rhs
hsgs
gs o`ga
o`gato
toco
cofn
fnso
so pgak
pgakku
kuan
an enyn
enynana
ana hegl
hegl
pgtu
pgtukn
knss òen
òenfu
fufn
fna
a `gak
`gakna
na dgab
dgabhb
hbhf
hffn
fna
a
natnrn
natnrn o`ga
o`gato
totn
tns
s ynak
ynak tgrt
tgrtgr
grn
n ò `hfu
`hfudg
dga
a
`gak
`gakna
na lnso
lnsoee fenr
fenroc
ocof
ofns
nsoo pn`n
pn`n pgak
pgakku
kuan
an
enynana sgbnrn vosune `na ntnu vgrjne.
0. ]geunak n`nenl oaòfnso òenfufna

o`gatocofn
o`gatocofnso
so pgakkuan
pgakkuan enynana
enynana sgbnrn
sgbnrn jganr
pn`n snnt 9
n. ]g
]ga`
a`nc
nctn
tnrn
rna
a
j. Rgjg
Rgjgeu
eud
d toa
toa`n
`nfn
fna
a

b. ]gaygr
]gaygrnlna
nlna lnso
lnsoee enjhr
enjhrnth
nthrou
roud
d
`. ]gay
]gaygr
grnln
nlna
a hjnt
hjnt
Rntuna ]grsgatnsg
]gakufurna
Audgrnthr Iudenl prhsgs o`gatocofnso ynak òenfufna
(pgdjoenak) sgbnrn jganr
@gahdoanthr Iudenl pgakkuan enynana ynak dga`npntfna
(pgaygjut) pgenynana ò pusfgsdns
Pnrkgt >==%
]gabnpnona
Rgdun pgakku
Rgdun pgakkuan
an enynana
enynana ynak
ynak dga`np
dga`npntf
ntfna
na
pgenynana ò ]usfgsdns
Frotgron Gfsfeuso9
Po`nf n`n gfsfeuso

Chrduen
(Rurvgo lnrona)
]gakudpuena
@ntn
Rudjgr @ntn @ntn ]rodgr
Oastrudga Chrdueor hjsgrvnso
]gakndjoena
@ntn
Jgsn
Jgsnrr Rndp
Rndpge
ge Rndp
Rndpge
ge òl
òlot
otuak
uak sg
sgsu
suno
no `ga
`gakna
kna fno`
fno`nl
nl s
stn
tnto
tost
stof
of
Crgfugaso Lnrona

Hpgrnsohane n`nenl pg
p gaynfot dg
d gauenr yn
y nak ò
` osgjnjfna
hegl
hegl Dybhjnbtgroud tujgrbuehsos , ynak `npnt
dgaygrnak pnru `na hrkna enoaayn.
:. PJ Rgaso
Rgasoto
tocc Hjnt
Hjnt (RH)
(RH) n`ne
n`nenl
nl pga`
pga`gr
grot
otn
n PJ
ynak jgr`nsnrfna lnsoe pgdgrofsnna uio

fgpgfnna ntnu Pgs Bgpnt Dofrhsfhpos (PBD)
dgauaiu
dgauaiufna
fna lnsoe
lnsoe dnsol
dnsol sgasot
sgasotoc
oc tgrln`
tgrln`np
np
hjnt nato tujgrbuehsos (HNP) eoao > (pgrtndn)
2. Hj
Hjnt
nt nato
nato tujg
tujgrb
rbue
uehs
hsos
os (HNP
(HNP)) eoao
eoao > n`ne
n`nenl
nl
hjnt
hjnt nato
nato tuj
tujgr
grbu
bueh
ehso
sos
s ynak
ynak tgr
grò
òro
ro `nro
nro
Oshaonzo`
Oshaonzo` (L), Zocndposoa
Zocndposoa (Z), ]ornzoando
]ornzoando`
` (Y),
Gtndjuthe (G) `na Rtrgpthdosoa (R).
0. Nakf
Nakfn
n fgjg
fgjgrl
rlns
nsoe
oena
na pgak
pgakhj
hjnt
ntna
na pnso
pnsoga
ga PJ
n`nenl nakfn ynak dgauaiuffna pgrsgatnsg
sgdun pnsoga PJ ynak sgdjul `na
pgakhjntna egakfnp ònatnrn sgdun pnsoga
PJ ynak òhjnto `na òenphrfna sgsuno
`gakna
`gakna pgroh`
pgrohòsn
osnso
so wnftu
wnftu pgakhj
pgakhjntna
ntna PJ.
Nakfn
Nakfn oao
oao dgrup
dgrupnf
nfna
na pgai
pgaiud
uden
enlna
lna `nro
`nro
nakfn fgsgdjulna
fgsgdjulna sgdun fnsus `na nakfn
pgak
pgakhj
hjnt
ntna
na egak
egakfn
fnp
p sgdu
sgdun
n fnsu
fnsus
s ynak
ynak
dgakkndjnrfna funeotns pgakhjntna PJ.
7. Rgdjul
Rgdjul n`nenl
n`nenl pnsoga
pnsoga PJ pnru
pnru `gakna
`gakna lnsoe
lnsoe
pgdgrofsnna
pgdgrofsnna jnftgrohe
jnftgrohehkos
hkos phsotoc
phsotoc pn`n nwne
pgakhjntna ynak lnsoe pgdgrofsnna
jnftgrohehkos pn`n nflor pgakhjntna dgainò
agkn
agknto
tocc `na
`na pn`n
pn`n snen
snenl
l sntu
sntu pgdg
pgdgro
rofs
fsnna
nna
sgjgeudayn.
3. Wpny
Wpnyn
n pgaoakf
akfntna
ntna dutu
utu fgjgrlnso
nsoena

pgakhjntna pnsoga PJ òeolnt dgaurut neur

pgakhj
pgakhjntn
ntna
a dueno
dueno `nro
`nro pnsoga
pnsoga òayntn
òayntnfna
fna
phsotoc
phsotoc sgjnkno
sgjnkno pnsoga
pnsoga PJ jgr`nsnrfna
jgr`nsnrfna lnsoe
lnsoe
pgdgro
pgdgrofsn
fsnna
na jnftgr
jnftgrohe
ohehko
hkos
s enoaayn
enoaayn sndpno
sndpno
`gakna
`gakna pnso
pnsoga
ga òay
òaynt
ntnf
nfna
na sgdj
sgdjul
ul `na
`na
pgakhjntna egakfnp.
;. Wpnyn
Wpnyn pgaoakf
pgaoakfntna
ntna dutu
dutu tgrsg
tgrsgjut
jut dgeop
dgeoputo
uto99
n. ]gdgro
]gdgrofsn
fsnna
na `nlnf
`nlnf ynak tgpnt
tgpnt `na jganr
jganr
`gakna lnsoe tgr`hfudgatnso.
j. ]genfsnanna
nna Fhdua
duaofnso
nso Oac
ach
hrdnso
nso
Gùfns
Gùfnsoo (FOG)
(FOG) PJ fgpn`n
fgpn`n pnsoga
pnsoga PJ `na
fgeunrkn,
fgeunrkn, pgdjuntna
pgdjuntna fgsgpnfntna
fgsgpnfntna pnsoga
pnsoga
`nend dgainena
nenaf
fna pgakh
akhjntn
ntna PJ
tgrdns
tgrdnsuf
uf pgauai
pgauaiufna
ufna ]gaknw
]gaknwns
ns Doaud
Doaud
Hjnt (]DH).
b. ]gdj
]gdjgr
gron
ona
a rg
rgko
kodg
dga
a `na
`na `hso
`hsos
s hjnt
hjnt ynak
ynak
tgpnt.
`. ]gdnatnuna fgdniuna pgakhjntna
tgrdnsuf pganaknana gcgf sndpoak hjnt.
g. ]gab
]gabnt
ntnt
ntna
na rg
rgfn
fnd
d dgò
dgòs
s (dgò
dgòbne
bne rgbhr`)
sgbnrn egakfnp `na jganr ò sgtonp

tnlnpna pgakhjntna.
<. Rgdjul
Rgdjul n`nen
n`nenl
l pnsog
pnsoga
a PJ pnru
pnru `gak
`gakna
na lnsoe
lnsoe
pgdgrofsnna jnftgrohehkos phsotoc pn`n nwne
pgakhjntna ynak lnsoe pgdgrofsnna
jnftgroheh
jnftgrohehkos
kos pn`n nflor pgakhjntna `nend
pgroh`
pgrohòsn
osnso
so pgakhj
pgakhjntn
ntna
a PJ dgain`
dgainòo agknto
agkntoc
c
`na pn`n snenl sntu pgdgrofsnna
sgjgeudayn.

?. ]gak
]gakhj
hjnt
ntna
na egakf
egakfnp
np n`nen
n`nenl
l pnso
pnsoga
ga PJ ynak
ynak
tgen
tgenl
l dgay
dgayge
gegs
gsno
nofn
fna
a pgak
pgakhj
hjnt
ntna
na sgbn
sgbnrn
rn
egakfnp òdnan pn`n snenl sntu
pgdg
pgdgro
rofs
fsnn
nna
a sgjg
sgjgeu
eud
d nflo
nflorr pgak
pgakhj
hjnt
ntna
na
lnsoeay
lnsoeayn
n agkn
agknto
tocc `na
`na ò
ònf
nflo
lorr pgak
pgakhj
hjnt
ntna
na
to`nf n`n jufto lnsoe pgdgrofsnna
jnftgrohehkos (to`nf òenfufna pgdgrofsnna j
nftgrohehkos ò nflor pgakhjntna)
Igaos Oaòfnthr Lnsoe
Rntuna ]grsgatnsg
]gakufurna
Audgrnthr Iudenl sgdun pnsoga PJ RH ynak sgdjul `na
(pgdjoenak) pgak
pgakhj
hjnt
ntna
na eg
egak
akfn
fnp
p pn`n
pn`n tnlua
tnlua jgri
jgrine
nena
na ò
woenynl fgrin ]usfgsdns
@gahdoanthr Iudenl sgdun fnsus PJ RH ynak òhjnto pn`n
(pgaygjut) tnlua jgrinena ò woenynl fgrin ]usfgsdns
Pnrkgt ?=%.
]gabnpnona
Rgdun pnsoga PJ RH ynak òayntnfna sgdjul

`na
`na dgai
dgaine
nenao
nao pgak
pgakhj
hjnt
ntna
na sg
sgbn
bnrn
rn egak
egakfn
fnp
p ò
woenynl fgrin ]usfgsdns pn`n tnlua jgrinena
Frotgron Gfsfeuso9
>. ]nsoga PJ
PJ ZH
ZH
:. ]nso
]nsoga
ga PJ poa`nln
poa`nlna
a ynak
ynak to`
to`nf
nf òega
òegakf
kfnp
npoo
`gakna PJB.=? `na lnsoe pgakhjntna pnsoga
PJ poa`nlna `gakna PJ.>=
2. ]nso
]nsoga
ga PJ `gak
`gakna
na lnso
lnsoee phso
phsoto
tocc pn`n
pn`n juena
juena
fg 7 ntnu juena fg 3

Chrduen
@gsnoa Zgtrhspgftoc
]gakudpuena
@ntn
Rudjgr @ntn Chrdueor 9
PJ.=>, PJ.=2, PJ.=0, PJ.=7, PJ.=3, PJ.=? `na

PJ.>=
Oastrudga @ntn sgfua`gr
]gakndjoena
@ntn
Jgsnr Rndpge ]hpuenso
Crgfugaso Lnrona
]gakudpuena
@ntn
]genphrna @ntn
]groh`g Naneosos Juenana, Prowuenana, Pnluana
@ntn
 Bhatrhe
Bhatrhe blnrt  Zua
Zua blnrt
]ganakkuak ]ganakkuak inwnj ]rhkrnd PJ
Inwnj
g. Oj
Oju
u Lndo
Lndoee ynak
ynak dga
dga`n
`npn
pntf
tfna
na pge
pgenyn
nynan
ana
a NA
NAB
B sgsu
sgsuno
no stna
stna`n
`nrr
Iuùe Oaòfnth Oju Lndoe

Lndoe ynak
ynak dga`np
dga`npntf
ntfna
na pgenyna
pgenynana
na NAB
r sgsuno stna`nr
@nsnr >. ]grnturna ]rgso`ga ZO tgatnak Z]IDA

]gdoforna :. ]grnturna Dgatgro Fgsglntna ZO tgatnak

]genynana Fgsglntna Oju
2. ]g
]grn
rntu
turn
rna
a Dgat
Dgatgr
groo Fgsg
Fgsgln
lntn
tna
a ZO tgat
tgatna
nak
k
Rtna`nr ]genynana Doaodne Jo`nak
Fgsglntna
0. ]grntu
nturna Dgat
atg
gro Fgsglntna
ntna tgat
atna
nak
k
]usfgsdns
7. Lnso
nsoe RW]N
RW]NR
R :=>7
=>7 dgay
dgaygj
gjut
utfn
fna
a Nakf
Nakfn
n
Fgdntona
Fgdntona Oju (NFO) 2=7/>==.===
2=7/>==.=== fgenlorna
fgenlorna
loùp (FL) sg`nakfna tnrkgt pn`n Z]IDA
Z]IDA
:=:=
:=:=-:
-:=:
=:0
0 n`ne
n`nenl
nl ><2/
><2/>=
>==.
=.==
===
= FL `na
`na
pn`n nflor R@Ks :=2= n`nenl >2>/>==.===
FL.
3. Iofn oju lndoe

lndoe dga`npntfna
dga`npntfna pgenynana
pgenynana NAB
NAB
sgsuno stna`nr, dnfn rosofh pn`n fglndoena
`npnt
`npnt sginf
sginf nwne òfgtn
òfgtnluo
luo `na òenfu
òenfufna
fna
tntn
tntn enfsnan
enfsnan,, sgloak
sgloakkn
kn cnfthr
cnfthr rosof
rosofh
h `npnt
`npnt
òfurnako nknr to`nf tgrinò fhdpeofnso.
;. NAB sna
snakn
kntt pgato
gatoak
ak `
òe
oenf
nfuf
ufna
na uat
uatuf
uf
fgenaksuakna loùp jnof jnko oju dnupua

jnyo sgrtn jnyo `npnt enlor sglnt, jgrfuneotns
`na tgrbgknl `nro rosofh stuatoak
@odgaso Dutu Gcgftoc, Fgsgendntna, Jgrhrogatnso pn`n
pnsoga/pgakkuan enynana
Puiuna ]gauruana nakfn fgdntona oju ò Oa`hagson
@gcoaoso >. Oj
Oju
u lndoe
lndoe ynak
ynak dga`
dga`np
npntf
ntfna
na pgen
pgenyn
ynan
ana
a
Hpgrnsohane NAB sgsuno stna`nr n`nenl oju lndoe ynak
tgenl dga`npntfna pgenynana NAB egakfnp
sg
sgsu
suno
no `gak
`gakna
na stna`n
na`nrr funa
funato
totn
tns
s `na

stna`nr funeotns sgendn pgroh`g fglndoena

ò woen
woenyn
ynl
l fgri
fgrin
n ]usf
]usfgs
gsdns
dns pn`n
pn`n tnlu
tnlua
a
jgrinena.
:. Rtna`nr funatotns n`nenl fuaiuakna 0 fneo

sgendn pgroh`g
pgroh`g fglndoena (F0) tgròro `nro9
n. > (sntu)
(sntu) fneo fuaiua
fuaiuakna
kna sgòao
sgòao duakfoa
duakfoa
pn`n trodgstgr fg-> (sntu)/ =->: doakku,
j. > (s
(snt
ntu)
u) fneo
fneo fuai
fuaiua
uakna
kna pn`n trod
trodgs
gstg
tgrr
fg-: (ùn)/ 1 >:-:0 doakku, `na
b. : (`
(ùn
un)) fneo
fneo fuaiua
fuaiuakna
kna pn`n
pn`n trod
trodgs
gstg
tgrr
fg-2
fg-2 (to
(tokn)
kn)/
/ :0 doakku
doakku-sn
-sndpno
dpno `gakna
`gakna
fgenlorna
2. Rtna`nr funeotns ynotu pgenynana natgantne
ynak dgdgaulo >=P dgeoputo 9
n Podjna
Podjnak
k Jgrnt
Jgrnt jn`na
jn`na `na toakko
toakko jn`n
jn`na
a
j Wfur
Wfur tgf
tgfnan
nana
a `nrnl
`nrnl
b Aoeno
Aoeno stnt
stntus
us kozo
kozo (ufur
(ufur EOEN)
EOEN)
` Wfur toakko cuaùs utgro (sgtgenl
fglndoena :0 doakku)
g Pgat
Pgatuf
ufna
na pr
prgs
gsga
gatn
tnso
so inao
inaoa
a `na
`na `gay
`gayut
ut
inatuak inaoa
c Rfro
Rfroao
aoak
ak stntu
stntus
s oduaos
oduaosns
nsoo `na jgr
jgrof
ofna
na
suat
suatoofna
fna tg
tgtn
tnau
aus
s thfsh
hfsho`
o` (PP)
PP) joen
oen
òpgreufna.
k Jgro
Jgro tnje
tnjegt
gt tndjnl
tndjnl `nrnl
`nrnl
l ]gdgrofsnna
]gdgrofsnna enjhrnthro
enjhrnthroud
ud dgeoput
dgeoputo9
o9

>) Kheh
Khehak
akna
na `nr
`nrnl
nl
:) Fn`n
Fn`nrr Lgd
Lgdhk
hkeh
ehjo
joa
a
2) Keuf
Keufh-]
h-]rh
rhtg
tgoa
oa uroa
uroa
0) tgrdnsuf pgdgrofsnna LOS

(Oaòfnthr R]D)
o Pntn en
enfsnan
i Pgdu wobnrn/ fhasgeoak
0. [nftu
[nftu pgdgro
pgdgrofsn
fsnna
na >=P dgakof
dgakofuto
uto `nctnr
`nctnr
pgdg
pgdgro
rofs
fsnna
nna NAB
NAB sg
sgsu
suno
no fgtg
fgtgat
atuna
una ynak
ynak
jgrenfu.
7. Rnsnrna Oaòfnth
nthr n`ne
n`nenl
nl sgdun oju
jgrsneoa ynak tgenl dga`npntfna pgenynana
NAB sgsuno stna`nr pn`n dnsn fglndoena
pn`n tnlua jginena.
Igaos Oaòfnthr Lnsoe
Rntuna ]grsgatnsg
]gakufurna
Audgrnthr Iudenl oju lndoe
l ndoe jgrsneoa ynak tgenl dga`npn
(pgdjoenak) tfna pgenynana NAB egakfnp sgsuno stna`nr pn
`n tnlua jgrinena
@gahdoanthr Iudenl oju lndoe jgrsneoa ò woenynl fgrin
(pgaygjut) pusfgsdns pn`n tnlua jgrinena
Pnrkgt >==%
]gabnpnona
Rgeurul oju lndoe jgrsneoa ò woenynl fgrin pus

fgsdns pn`n tnlua jgrinena

Frotgron Gfsfeuso9
>. Oju lndoe

lndoe `gakna F> jufna
jufna ò
ò trodgstg
trodgstgrr >
:. Oju lndo
lndoee ynak
ynak poa`nl
poa`nl `hdos
`hdosoe
oeoo (`rhp
(`rhp hut )
2. Oju lndoe
lndoe ynak
ynak to`nf
to`nf dgaygeg
dgaygegsno
snofna
fna dnsn
dnsn
fglndoena (Njhrtus)
0. Oju
Oju lndoe
lndoe poa`nln
poa`nlna
a ynak
ynak to`nf
to`nf dgdo
dgdoeo
eofo
fo
bntntna rownynt fglndoena egakfnp
7. Oju lndoe dgaoakkne

dgaoakkne sgjgeud
sgjgeud jgrsneoa
jgrsneoa..
Chrduen
@gsnoa Zgtrhspgftoc
]gakudpuena
@ntn
Rudj
Rudjgr
gr @ntn
@ntn Fhlh
Fhlhrt
rt Oju
Oju,, Fnr
Fnrtu
tu Oju,
Oju, ][R
][R FON
FON,, Jufu
Jufu Zgko
Zgkost
stgr
gr
Oju
Oastrudga @ntn Rgfua`gr
]gakndjoena
@ntn
Jgsn
Jgsnrr Rnd
Rndpg
pgee Iude
Iudenl
nl oju
oju lndo
lndoee jg
jgrs
rsne
neoa
oa yna
ynak
k jg
jgrn
rn`n
`n ò woe
woeny
ny
nl fgrin pusfgsdns
Crgfugaso Juenana
]gakudpuena
@ntn
]genphrna @ntn

Naneosos @ntn

]ganakkuak ]ganakkuak Inwnj ]rhkrnd FON
Inwnj
c. Fgpunsna ]gakkuan Enynan

nana
Iuùe Oaòfnth Fgpunsna ]gakkuan Enynana

r
@nsnr >. ]grntu
]grnturna
rna Dgatgro
Dgatgro ]ga`ny
]ga`nynku
nkuanna
anna Npnrntur
Npnrntur
]gdoforna Agknrn
Agknrn `na Zgchrd
Zgchrdnso
nso Jorhfr
Jorhfrnso
nso dgakga
dgakgano
no
]g`h
]g`hdn
dna
a ]gay
]gayus
usua
uana
na Rurv
Rurvgo
go Fgpu
Fgpuns
nsna
na
Dnsynrnfn
Dnsynr nfntt Waot
Waot ]gayge
]gaygegak
gakknrn
knrn ]genyna
]genynana
na
]ujeof

]usfgsdns
@odg
@odgas
asoo Dutu
Dutu Jgrh
Jgrhro
roga
gatn
tnso
so fgp
fgpn`
n`n
n pnsog
pnsoga/
a/ pgak
pgakku
kuan
an enyn
enynana
ana
Puiuna Dgakufur toakfnt fgpunsna dnsynrnfnt sgjnkno
pgakku
pgakkuan
an enynana
enynana `na dgaoak
dgaoakfnt
fntfna
fna funeot
funeotns
ns
pgaygegakknrnna pgenynana pujeof.
@gcoaoso >. Fg
Fgpu
puns
nsna
na dnsy
dnsynr
nrnf
nfnt
nt/p
/pga
gakk
kkua
uann enyn
enynan
anaa
Hpgrnsohane n`nenl lnsoe pga`npnt `na pgaoenona
dnsynrnfnt tgrln`np foagrin pgenynana ynak
òjgrofna
òjgrofna npnrntur
npnrntur pgaygegakk
pgaygegakknrn
nrn pgenynana
pgenynana
pujeof.
:. ]gakk
]gakkuan
uan enynana
enynana pusfgsdns
pusfgsdns n`nenl pnsoga,
pnsoga,
fgeunrkn, dnsynrnfnt, fgehdphf
dnsynr
dnsynrnfnt
nfnt,, eoatns
eoatns sgfthr
sgfthr,, ynak
ynak dgagro
dgagrodn
dn
pgenynana `nro ]usfgsdns.

2. ]g
]gen
enyn
ynan
ana
a puje
pujeof
of n`ne
n`nenl
nl sgkn
sgknen
en fgko
fgkont
ntna
na
pgenynana ynak òenfsnanfna hegl
pgay
pgayge
gega
gakk
kknr
nrn
n pgen
pgenyna
ynana
na puje
pujeof
of sg
sgjn
jnkno
kno
upny
upnyn
n pgdg
pgdgau
auln
lna
a fgju
fgjutu
tuln
lna
a pgag
pgagro
rodn
dn
pgenynana, dnupua `nend rnakfn

pgenfsnanna fgtgatuna pgrnturna
pgrua`nak-ua`nakna.
0. ]g
]gag
agro
rodn
dn pgen
pgenyn
ynan
ana
a puje
pujeof
of n`ne
n`nenl
nl hrna
hrnak,
k,
dnsynr
dnsynrnfnt
nfnt,, egdjnk
egdjnkn
n oastna
oastnaso
so pgdgro
pgdgroatnl
atnl
`na ùaon usnln, ynak dgagrodn pgenynana
`nro
`nro npnr
npnrnt
ntur
ur pgay
pgayge
gega
gakk
kknr
nrn
n pgen
pgenyn
ynan
ana
a
pujeof.
7. Zgspha`g
a`ga n`ne
n`nenl
nl pgagrodn pgenynan
nana
pujeof ynak pn`n snnt pgabnbnlna sg`nak
jgrn`n ò ehfnso uaot pgenynana, ntnu ynak
pgranl dgagrodn pgenynana `nro npnrntur
npnrntur
pgay
pgayge
gega
gakk
kknr
nrn
n pgen
pgenyn
ynan
ana,
a, jno
jnof
f Wpny
Wpnyn
n
Fgs
gsgl
glnt
ntna
na Dnsyn
nsynrn
rnfn
fntt (WFD
WFD) dnup
nupua
Wpnyn Fgsglntna ]grsghrnakna (WF])
3. Jgsnrna sn
sndpge ò
òtgatufna `gakna
dgakkuanfna tnjge sndpge `nro Frgibog na`
Dhrkna
;. Wa
Wasu
surr pgen
pgenyn
ynan
ana
a n`ne
n`nenl
nl cn
cnft
fthr
hr ntnu
ntnu nspg
nspgf
f
ynak tgr`npnt `nend pgaygegakknrnna
pgen
pgenyn
ynan
ana
a fgpn
fgpn`n
`n dnsy
dnsynr
nrnf
nfnt
nt sgjn
sgjnkn
knoo
vnro
vnronj
njge
ge pgayu
gayusu
suan
ana
a surv
survgo
go fgp
fgpunsn
unsna
a
dnsynrnfnt uatuf dgakgtnluo foagrin uaot
pgenynana.
<. Rurvgo Fgpunsna Dnsynrnfnt n`nenl

fgkontna
fgkontna pgakufurna
pgakufurna sgbnrn
sgbnrn fhdprglgaso
fhdprglgasoc
c
tg
tgat
atna
nak
k toakf
oakfnt
nt fgpu
fgpuns
nsna
na dnsy
dnsynr
nrnf
nfnt
nt
tgrln`
tgrln`np
np funeotn
funeotns
s enynana
enynana ynak
ynak òjgro
òjgrofna
fna
hegl pgaygegakknrn pgenynana pujeof.
?. Oa`g
Oa`gfs
fs Fgpu
Fgpuns
nsna
na Dnsy
Dnsynr
nrnf
nfnt
nt n`ne
n`nenl
nl lnso
lnsoee
pgakufurna `nro fgkontna Rurvgo Fgpunsna
Dnsynrnfnt jgrupn nakfn. Nakfn
ò
òtg
tgtn
tnpf
pfna
na `gak
`gakna
na sfne
sfnen
n > (snt
(sntu)
u) sndp
sndpno
no
`gakna 0 (gdpnt).
>=. Wasur Rurvgo

Rurvgo Fgpunsnna
Fgpunsnna Dnsynrnfnt
Dnsynrnfnt n`nenl
uasur-uasur
asur ynak
nak dgainò oaòfnthr
pgakufurna fgpunsna dnsynrnfnt tgrln`np
pgaygegakknrnna pgenynana pujeof.
>>. Rurvgo pgrohòf n`nenl survgo ynak

ò
òen
enfu
fufn
fna
a hegl
hegl pgdj
pgdjgr
groo enyn
enynan
ana
a sgbn
sgbnrn
rn
jgrfne
jgrfnen
n sgtonp
sgtonp 2 (tokn
(tokn)) juenana
juenana (trowu
(trowuena
ena),
),
ntnu 3 (gand) juena
uena (sgdgs
dgstgr) ntnu
doaodne > (tnlua) sgfneo.
>:. Wasur RFD `nend

`nend pgrnturna
pgrnturna oao dgeoputo9
dgeoputo9
n. ]grsynrntna
]grsynrntna
]grsyn
]grsynrnt
rntna
na n`nenl
n`nenl synrnt
synrnt ynak
ynak lnrus
lnrus
òpgaulo `nend pgakurusna suntu igaos
pgen
pgenyn
ynan
ana,
a, jnof
jnof pgrs
pgrsyn
ynrn
rntn
tna
a tgfa
tgfaos
os
dnupua n`doaostrntoc.
j. Rostgd, Dgfnaosdg, `na ]rhsgùr.
]r
]rhs
hsg`
gùr
ur n`ne
n`nenl
nl tntn
tntn bnrn
bnrn pgen
pgenyn
ynan
ana
a
ynak òjnfufna jnko pgdjgro `na
pgagrodn pgenynana, tgrdnsuf
pgaknùna.

b. [nftu ]gayge
]gaygegsnon
gsnona.
a.
[nft
[nftu
u ]gayg
gaygeegs
gsno
nona
na n`ne
n`nenl
nl inakf
nakfn
n
wnftu ynak òpgreufna uatuf
dgaygegsnofna sgeurul prhsgs pgenynana
`nro sgtonp igaos pgenynana.
`. Jonyn/Pnroc.
Jonyn/Pnroc n`nenl hakfhs ynak
ò
òfg
fganf
anfna
na fgpn
fgpn`n
`n pgag
pgagro
rodn
dn enyna
enynana
na
`nend dgakurus `na/ntnu dgdpgrhegl
pgen
pgenyn
ynan
ana
a `nro
`nro pgay
pgayge
gega
gakk
kknr
nrn
n ynak
ynak
jgsnrayn
ayn òtgtnpf
npfna jgr`nsnrfna
fgsgpnfntna
fgsgpnfntna natnrn pgaygegakk
pgaygegakknrn
nrn `na
dnsynrnfnt.
g. ]rhùf
]rhùf Rpgsoc
Rpgsocofn
ofnso
so Igaos
Igaos ]genyn
]genynana.
ana.
]rh`
rhùf spgs
spgsoocofn
cofnso
so igao
igaos
s pgeny
genyna
nana
na
n`nenl
n`nenl lnsoe
lnsoe pgenyna
pgenynana
na ynak
ynak òjgro
òjgrofna
fna
`na òtgro
òtgrodn
dn sgsuno
sgsuno `gakna
`gakna fgtgat
fgtgatuna
una
ynak tgenl òtgtnpfna. ]rhùf pgenynana
oao dgrupnfna lnsoe `nro sgtonp
spgsocofnso igaos pgenynana.
c. Fhdp
hdpgt
gtga
gaso
so ]ge
]genfsn
nfsnan
an..
Fhdpgtgaso ]genfsnan n`nenl

fgdnd
fgdndpu
puna
na ynak
ynak lnru
lnrus
s òdo
òdoeo
eofo
fo hegl
hegl
pgenfsnan
nan dgeoputo pgakgtnluna
una,
fgnleona, fgtgrndpoena, `na
pgaknendna.
k. ]gro
]groen
enfu
fu ]gen
]genfs
fsna
nan.
n.
]groenfu ]genfsnan n`nenl sofnp pgtukns
`nend dgdjgrofna pgenynana.
l. ]ganaknana ]gaknùna, Rnrna `na

Dnsufna.
]gana
ganakn
knan
ana
a pgak
pgakn`
nùn
una,
a, snr
nrna
na `na
`na
dnsufna, n`nenl tntn bnrn pgenfsnanna
pgana
ganakn
knan
ana
a pgak
pgakn`
nùn
una
a `na
`na toa`n
oa`nf
f
enaiut.
o. Rnrn
Rnrnan
an `na
`na prn
prnsn
snrn
rnan
an..
Rnrn
Rnrnan
an n`ne
n`nenl
nl sgkne
gknen
n sg
sgsu
sunt
ntu
u ynak
nak
`npn
npnt òpnfno sgjnkno nent `nend
nend
dgabnpno dnfsu` `na tuiuna.
]rnsnr
]rnsnrnan
nan n`nenl
n`nenl sgknen
sgknen sgsunt
sgsuntu
u ynak
ynak
dgrupnfna pgauainak utndn
tgrsge
tgrsgegak
gakknr
knrnay
nayn
n suntu
suntu prhsgs
prhsgs (usnln,
(usnln,
pgdjnakuana, prhygf). Rnrnan
òkuan
òkuanfna
fna uatuf
uatuf jga`n
jga`n ynak
ynak jgrkgr
jgrkgrnf
nf
(fhdputgr, dgsoa) `na prnsnrnan uatuf
jga`n ynak to`nf jgrkgrnf (kgùak).
>2. Rurvgo Fgpunsna Dnsynrnfnt òenfufna

`gakna dgakkuanfna oaòfnthr `na
dgth`hehko survgo ynak su`nl òtgatufna.
Igaos Oaòfnthr Hutput

Rntuna Oa`gfs
]gakufurna
Audgrnthr Rgsuno `gakna ]GZDGA ]NA & ZJ

(pgdjoenak)
@gahdoanthr Rgsuno `gakna ]GZDGA ]NA & ZJ
(pgaygjut)
Pnrkgt 1;3.3=
]gabnpnona
Rgdun pgakkuan enynana ]usfgsdns jnof WFD

dnupua WF]
Frotgron Gfsfeuso9
Po`nf n`n
Chrduen Rgsuno `gakna dgth`hehko survgo fgpunsna
dnsynrnfnt jgr`nsnrfna ]GZDGA ]NA & ZJ
@gsnoa Rurvgo
]gakudpuena
@ntn
Rudjgr @ntn Lnsoe survgo
Oastrudga Rgs
Rgsuno
uno `gakn
gakna
a fuoso
uosoh
hagr
agr surv
survgo
go fgp
fgpunsn
unsna
a
]gakndjoena dnsynrnfnt jgr`nsnrfna ]GZDGA ]NA & ZJ
@ntn
]gagatuna sndpge òlotuak `gakna
Jgsnr Rndpge
dgak
dgakku
kuan
anfn
fna
a tnjg
tnjgee sndp
sndpge
ge `nro
`nro Frgi
Frgibo
bog
g na`
na`
Dhrkna.
Crgfugaso Prowuenana, sgdgstgrna, Pnluana
]gakudpuena
@ntn
]groh`g Prowuenana, sgdgstgrna, Pnluana
]genphrna @ntn
]groh`g Prowuenana, sgdgstgrna, Pnluana
Naneosos @ntn

]ganakkuak ]ganakkuak Inwnj Dutu
Inwnj

B. Prof
Profll Indi
Indikato
kator UKM
r SPM UKM
a. Pelay
Pelayana
anan
n Promo
Promosi
si Keseh
Kesehata
atan
n
1) Pen
Pengelo
gelola
la Promo
Promosi
si Keseh
Kesehata
atan
n
Judul Pengelola Promosi Kesehatan

Dimensi Mutu Mutu Pelayanan
Tujuan
Tujuan Terkelolanya pr
program
ogram promosi kesehatan
kesehatan sesuai
peraturan perundangan
Defn
Defnis
isii Oper
Operas
asio
iona
nall Keter
eterssed
edia
iaan
an tetena
naga
ga peng
pengel
elol
ola
a prom
promos
osii keseh
esehat
atan
an
adalah
ada lah seoran
seorang g yang
yang terlat
terlatih
ih dan kompe
kompetenten sebaga
sebagaii
tenaga pengelola promosi kesehatan puskesmas.
Frekuensi Tiga bulan sekali
sekali
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
umerator !urat Keputusan Penetapan tenaga pengelola promosi
kesehatan Puskesmas
Denumerator "
!umber Data #nit Tata #saha
!tandart !esuai dengan standart puskesmas
Penanggung Ja$ab Pemegang program Promkes
Pengumpul Data
2) Pen
Penyulu
yuluhan
han massa
massa 12x @ ! men
menit
it
Judul Penyuluhan massa 12x @ ! menit

Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan
Tujuan Memberikan in%ormasi
in%ormasi kepada masyarakat
Defnis
Def nisii Ope
Operas
rasion
ional
al Pemberi
emberian
an in%
in%or
ormas
masii yang ditu
ditujuk
jukan
an pada
pada seke
sekelom
lompok
pok
orang selama "&' ( )* menit
Frekuensi !atu bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa +nam ,ulan
umerator Kegiatan penyuluhan yang telah di laksanakan
Denumerator Kegiatan penyuluhan yang diren-anakan
!umber Data aporan bulanan
!tandart "**/
Pengumpul Data
") Peny
Penyulu
uluha
han
n indi#i
indi#idu
du
Judul Penyuluhan Indi#idu

Tujuan
in%ormasi kepada perorangan
Defnis
Def nisii Ope
Operas
rasion
ional
al Pemberi
emberian
an in
in%or
%ormas
masii yang
yang dituju
ditujukan
kan pada
pada per
perora
oranga
ngan
n
Pengumpulan Data
umerator Jumlah pengunjung yang memerlukan konseling
Denumerator Jumlah Pengunjung yang telah di konseling


!tandart "**/
Pengumpul Data
$) Promosi
Promosi untuk %em&erda
%em&erdayaan
yaan masyarakat
masyarakat &idang
&idang kesehat
kesehatan
an
12x @ 12! menit
Judul Promosi untuk %em&erdayaan masyarakat &idang

kesehatan 12x @ 12! menit
Tujuan
in%ormasi kepada masyarakat
Defnis
Def nisii Ope
Operas
rasion
ional
al Pemberi
emberian
an in%
in%or
ormas
masii yang ditu
ditujuk
jukan
an pada
pada seke
sekelom
lompok
pok
orang selama "&' ("&* menit
Pengumpulan Data
umerator Kegiatan penyuluhan yang telah di laksanakan
Denumerator Kegiatan penyuluhan yang diren-anakan
!tandart "**/
Pengumpul Data
') Pel
Pelaks
aksana
anaan
an %o
%osya
syandu
ndu &ali
&alita
ta
Judul Pelaksanaan Posyandu Balita

Tujuan
Tujuan #ntuk mengetahui tingkat pertumbuhan 0
perkembangan bayi dan balita
Defnis
Defnisii Op
Opera
erasio
sional
nal Mer
Merupa
upaka
kan
n sa
salah
lah satu
satu bentuk
bentuk #K,M
#K,M yang
yang di kelo
kelola
la d
dan
an
di selenggarakan dari1oleh untuk dan bersama
masyarakatt dalam penyelenggaraan pembangunan
masyaraka
kesehatan1
kesehat an1 guna memberdayakan
memberdayakan masyarakat dan
memberikan kemudahan kepad masyrakat dalam
memperoleh
memper-epatpelayanan
penurunankesehatan dasar untuk
angka kematian ibu dan bayi.
Pengumpulan Data
Periode Analisa +nam bulan
umerator Jumlah Posyandu yang buka
Denumerator Jumlah seluruh posyandu yang ad di $ilayah Puskesmas
!tandart "** /
Pengumpul Data

) Pel
Pelaks
aksana
anaan
an %o
%osya
syandu
ndu lans
lansia
ia
Judul Pelaksanaan Posyandu (ansia

Tujuan
Tujuan Memantau kesehatan
kesehatan lansia
Defnis
Def nisii Op
Opera
erasio
sional
nal Mer
Merupa
upaka
kan
n sa
salah
lah satu
satu bentuk
bentuk #K,M
#K,M yang
yang di kelo
kelola
la d
dan
an
di selenggarakan dari1oleh untuk dan bersama
masyarakatt yang bertujuan untuk memberdayakan
masyaraka memberdayakan
masyarakat dalam memperoleh pelayanan keseha

masyarakat kesehatan
tan
kepada lansia yang mengutamakan aspek promoti% dan
pre2enti%.
Pengumpulan Data
umerator Jumlah posyandu lansia buka
Denumerator Jumlah p
po
osyandu lla
ansia ya
yang ad
ada di
di $
$iilayah P
Pu
uskesmas
!tandart "**/
Pengumpul Data
. Pelak
Pelaksa
sana
naan
an UK
UK*M
*M+
+
Judul Pelaksanaan UK*M+

Dimensi Mutu Kompetensi Teknis
Tujuan
Tujuan Memberikan penyuluhan tentang kesehatan
kesehatan gigi dan
mulut pada masyarakat
Defni
efnis
si Operas
erasio
iona
nall #pa
paya
ya Keseh
esehaatan
tan 3ig
igii Masy
syar
arak
aka
at Desa ada dala
lah
h
pembinaan terhadap masyarakat tentang kesehatan gigi
dan mulut dengan melakukan penyuluhan se-ara luas di
posyandu
Frekuensi !etiap " bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa !etiap " tahun
umerator Jumlah ppoosyandu ya
yang di
dikunjungi ol
oleh p
pe
etugas un
untuk
dilakukan penyuluhan tentang kesehatan gigi dan mulut
Denumerator dalam
Jumlahperiode
elluruhsatu
se postahun
yandu yang a d da
a d i $i
$ilayah kerja
#PTD Puskesmas Pagu
!umber Data ,uku bantu #K3MD
!tandart "**/
Penanggung Ja$ab Pemegang program kesehatan
kesehatan 3igi dan Mulut
Pengumpul Data
,. Pemant
Pemanta%a
a%an
n desa
desa siag
siaga
a a
akti-
kti-
Judul Pemanta%an desa siaga akti-

Dimensi Mu
Mutu Kompetensi Teknis da
dan pa
partisipasi ma
masyarakat
Tujuan
Tujuan #ntuk mengetahui peningkatan
peningkatan tahapan desa siaga
akti4
Defnis
Defnisii Op
Opera
erasio
sional
nal Mer
Merupa
upaka
kan
n sa
salah
lah satu
satu upaya
upaya ya
yang
ng dilak
dilakuka
ukan
n utuk
utuk
memper-epat ter$ujudnya masyarakat desa yang

perduli1 tanggap dan mampu mengatasi maslah

kesehatan
kesehat an se-ara mandiri sehingga derajat kesehatan
meningkat
Frekuensi ) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa "& bulan
umerator Jumlah desa yang tahapan desa siaganya meningkat
Denumerator Jumlah seluruh desa yang ada di $ilayah #PTD
Puskesmas Pagu
!umber Data aporan data dasar profl promkes
!tandart "** /
Penanggung Ja$ab Petugas promkes
Pengumpul Data
. Sur#
Sur#ey
ey Kad
Kader
er P/B
P/BS
S
Judul Sur#ey Kader P/BS

Tujuan
Tujuan Memperoleh data tentang Perilaku
Perilaku 5idup ,ersih !ehat di
rumah tangga
Defnis
Defnisii Ope
Operas
rasion
ional
al Merupa
Merupakan
kan s
suat
uatu
u kegia
kegiatan
tan yang
yang di laks
laksana
anaka
kan
n untuk
untuk
memperoleh data tentang perilaku hidup bersih dan
sehat di rumah tangga yang di lakukan oleh kader
kesehatan
Frekuensi " bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 6 ,ulan
umerator Jumlah rumah tangga yang di sur2ey oleh kader
Denominator Jumlah rumah tangga yang ada di $ilayah #PTD
Puskesmas Pagu
!tandar &*/
Pena
enang
nggu
gung
ng ja
ja$
$ab Petug
etugas
as Promkes
mkes
1!.Su%er#isi 0asilitati-
Judul Su%er#isi 0asilitati-

Tujuan
Tujuan #ntuk mengetahui ketersediaan
ketersediaan sarana dan prasarana
kesehatan
kesehata n di tempat pelayanan kesehatan dasar yang ada di
tingkat desa.
Defn
Defnis
isii Ope
Opera
rasi
sion
onal
al Meru
Merupa
paka
kan
n keg
kegia
iata
tan
n peng
penga$
a$as
asan
an ya
yang
ng dila
dilak
kukan
ukan un
untu
tuk
k
mengetahui ketersediaan sarana dan prasarana kesehatan
ditempat pelayanan kesehatan dasar yang ada di tingkat desa
Frekuensi Pengumpulan ) bulan
Data
Periode Analisa "& ,ulan
umerator Jumlah tempat pelayanan kesehatan dasar tigkat desa yang di
super2ise
Denuminator Jumlah s
se
eluruh te
tempat pe
pelayanan ke
kesehatan da
dasar di
di ttiingkat

desa yang ada di $ilayah #PTD Puskesmas Pagu

!umber Data Data dasar profl promkes
!tandar "**/
Penanggung ja$ab #KM
11.Penilaian UKBM
Judul Penilaian UKBM

Tujuan
Tujuan Mengetahui peningkatan strata
strata #K,M 7 #paya K Kesehatan
esehatan
,ersumberdaya Masyarakat 8
Defn
Defnis
isii Ope
Opera
rasi
sion
onal
al Meru
Merupa
paka
kan
n keg
kegia
iata
tan
n pemb
pember
eria
ian
n nila
nilaii ter
terha
hada
dap
pbber
erba
baga
gaii
ma-am #K,M 7 #paya Kesehatan ,ersumberdaya Masyarakat
Masyarakat 8
Frekuensi Pengumpulan 6 bulan
Data
Periode Analisa ) ,ulan
umerator Jumlah #K,M yang di nilai
Denominator Jumlah seluruh #K,M yang ada di $ilayah #PTD puskesmas
Pagu
!umber Data aporan Tribulanan
!tandar "**/
Penanggung ja$ab Petugas Promkes
12.Pemantauan Posyandu (ansia
Judul Pemantauan Posyandu (ansia

Tujuan
Tujuan Memantau pelaksanaan
pelaksanaan posyandu lansia
Defn
De fnis
isii Ope
Opera
rasi
sion
onal
al Me
Meru
rupa
paka
kan
n sa
sala
lah
h sat
satu
u ben
bentu
tuk
k keg
kegia
iata
tan
n men
menga
ga$a
$asi
si
1mengamati atau menge-ek dg -ermat posyandu lansia yang
bertujuan untuk memberdayakan masyarakat
masyarakat dalam
memperoleh pelayanan kesehatan kepada lansia yang
Frekuensi Pengumpulan mengutamakan

" bulan aspek promoti% dan pre2enti%.
Data
umerator Jumlah posyandu lansia yang di pantau
Denominator Jumlah posyandu la
lansia yang ada di $i
$ilayah Puskesmas
!umber Data aporan tribulanan
!tandar "**/
Penanggung ja$ab Petugas promkes
1".Pemasangan stiker P$K
Judul Pemasangan stiker P$K

Dimensi Mutu Kompetensi Teknis dan partisipasi masyarakat
Tujuan
Tujuan !ebagai upaya penga$asan
penga$asan yang dilakuk
dilakukan
an terhadap ,umil
Defn
De fnis
isii Oper
Operas
asio
iona
nall !uat
!uatu
u keg
kegia
iata
tan
n pene
penemp
mpel
elan
an s
sti
tik
ker P9K
P9K 7P
7Pro
rogr
gram
am Per
Peren
en-a
-ana
naan
an

Persalinan dan Pen-egahan Komplikasi

Komplikasi 8 untuk memantau
adanya :bu hamil di suatu $ilayah.
Frekuensi Pengumpulan " bulan
Data
umerator Jumlah rumah :bu hamil yang di tempeli stiker
Denominator Jumlah rumah seluruh :bu hamil yang ada di $ilayah #PTD
Puskesmas Pagu
!umber Data ,uku K:A dan Kohort :bu
!tandar "**/
Penanggung ja$ab Petugas K:A
1$.Skrining kesehatan sisa Sekolah +asar S+3MI) kelas I
Judul Skrining keseh

Skrining kesehatan
atan sisa Sekolah +asar S+3MI
S+3MI))
kelas I
Dimensi Mu
Mutu Keselamatan PPeelanggan da
dan Ko
Kompetensi Teknis
Tujuan
Tujuan  #ntuk mengetahui penyakit sedini mungkin pada anak
!D;M: kelas :
 #ntuk men-apai kesehatan yang optimal pada peserta
didik
 Peserta didik bisa mengikuti pelajaran sesuai keadaan
kesehatannya
 Mer
Meruju
ujuk
k ke puske
puskesma
smas s pesert
peserta
a didik
didik yan
yang
g memilik
memilikii
kelainan ; yang sakit
Defn
Defnis
isii Oper
Operas
asio
iona
nall !kr
!kreeni
eening
ng adal
adalah
ah se seju
juml
mlah
ah pr
pros
osed
edur
ur peme
pemeririks
ksaa
aann
keseh
esehatatan
an yang
yang ti tida
dakk memua
emuatt didiag
agno
nosi
sis
s tettetapi
api
tujuannya untuk memisahkan peserta didik yang tidak
se
seha
hatt dari
dari pese
pesert
rta
a dididi
dik
k yang
yang se
seha
hat1
t1 se
sehi
hing
ngga
ga bisa
bisa
mengganggu dan mengurangi produkti2itas belajar juga
untuk mendapatkan data dan perkembangan kesehatan
anak sekolah
Frekuensi !etiap " tahun ; setiap tahun ajaran baru
Pengumpulan Data
umerator Jumlah ppe
eserta di
didik !D
!D;M: ke
kelas : yang su
sudah di
dilakukan
Denumerator penjaringan
Jumlah sse
eluruh pe
peserta di
didik !D
!D;M: ke
kelas : d
dii $i
$ilayah
kerja #PTD Puskesmas Pagu
!umber Data ,uku bantu !kreening
!tandart "**/
Penanggung Ja$ab Pemegang program #K!
Pengumpul Data
1'.Skrining kesehatan sisa Sekolah Menengah 4ingkat Pertama

SMP3M4S) kelas 5II
Judul Skrinin
Skrin ing
g ke
keseh
sehat
atan
an si
sis
sa
a Seko
Sekola
lah
h Mene
Menenga
ngahh
4ingkat Pertama SMP3M4S) kelas 5II
Dimensi Mu
Mutu Keselamatan P
Pe
elanggan da
dan Ko
Kompetensi Teknis
Tujuan
Tujuan  #ntuk mengetahui penyakit sedini mungkin pada sis$a
!MP;MT! kelas <::


didik
kesehatannya
 Mer
Meruju
ujuk
k ke puske
puskesma
smass pesert
peserta
a didik
didik yan
yang
g memilik
memilikii
Defn
Defnis
isii Oper
Operas
asio
iona
nall !kr
!kreeni
eening
ng adal
adalah
ah seseju
juml
mlah
ah pr
pros
osed
edur
ur peme
pemeri
riks
ksaa
aan
n
keseh
esehat
atan
an yang
yang titida
dak
k memua
emuatt di
diag
agno
nosi
sis
s tet
tetapi
api

se
seha
hatt dari
dari pese
pesertrta
a di
didi
dik
k yang
yang seseha
hat1
t1 se
sehi
hing
ngga
ga bisa
bisa
anak sekolah
Pengumpulan Data
umerator Jumlah ppeeserta di
didik !M
!MP;MT! ke
kelas <
<::: ya
yang su
sudah
dilakukan penjaringan
Denumerator Jumlah seluruh peserta didik !MP;MT! kelas <:: di
$ilayah kerja #PTD Puskesmas Pagu
!tandart "**/
Pengumpul Data
1.Skrining kesehatan sisa Sekolah Menengah 4ingkat 6tas

SM63M6) kelas 7
Judul Skrinin
Skrin ing
g ke
keseh
sehat
atan
an si
sis
saa Seko
Sekola
lah
h Mene
Menenga
ngah
h
4ingkat 6tas SM63M6) kelas 7
Dimensi Mu
Mutu Keselamatan PPe
elanggan da
dan Ko
Kompetensi Teknis
Tujuan
Tujuan  #ntuk mengetahui penyakit sedini mungkin pada nurid
!MA;MA kelas =
didik
kesehatannya
 Mer
Meruju
ujuk
k ke puske
puskesma
smas s pesert
peserta
a didik
didik yan
yang
g memilik
memilikii
Defn
Defnis
isii Oper
Operas
asio
iona
nall !kr
!kreeni
eening
ng adal
adalah
ah se seju
juml
mlah
ah pr
pros
osed
edur
ur peme
pemeririks
ksaa
aann
keseh
esehatatan
an yang
yang ti tida
dakk memua
emuatt didiag
agno
nosi
sis
s tettetapi
api
se
seha
hatt dari
dari pese
pesert
rta
a dididi
dik
k yang
yang se
seha
hat1
t1 se
sehi
hing
ngga
ga bisa
bisa
anak sekolah
Pengumpulan Data
umerator Jumlah peserta didik !MA;MA kelas = yang sudah
dilakukan penjaringan
Denumerator Jumlah seluruh peserta didik !MA;MA kelas = kelas : di


!tandart "**/
Pengumpul Data
1.Pelaksanaan UK*S
Judul Pelaksanaan UK*S

Tujuan
Tujuan Memberikan penyuluhan tentang kesehatan kesehatan gigi dan
mulut
mul ut serta
serta melak
melakuka
ukan
n sikat
sikat gigi
gigi mas
massal
sal pad
pada
a murid
murid
!D;M: kelas :1::1:::
Defni
efnis
si Operas
erasio
iona
nall #pa
paya
ya Keseh esehaatan
tan 3igiigi !ek
!ekolah
lah adala
dalahh kegia
egiattan
member
mem berika
ikan n penyuluh
penyuluhanan tentan
tentangg kese
kesehat
hatan
an gigi
gigi dan
mulut dan melakukan kegiatan sikat gigi massal yaitu
dengan
den gan melak
melakuka
ukan
n se-ara
se-ara bersam
bersama a bag
bagaim
aimana
ana -ar
-ara
a
menyikat gigi yang baik dan benar pada murid !D;M:
kelas :1::1:::
Pengumpulan Data
umerator Jumlah !D;M: yang telah dilakukan pembinaan
kesehata
kesehatann gigi mulut dan bimbingan sikat gigi miss
missal
al
dalam periode $aktu " tahun
Denumerator Jumlah sse
eluruh !D
!D;M: ya
yang ad
ada di
di $i
$ilayah k
ke
erja #P
#PTD
Puskesmas Pagu
!umber Data ,uku bantu #K3!
!tandart "**/
Penanggung Ja$ab Pemegang program Kesehatan
Kesehatan 3igi dan Mulut
Pengumpul Data
1,.8ema9a yang sudah di9angkau PKP8
Judul 8ema9a yang sudah di9angkau PKP8

Dimensi MuMutu Partisipasi M
Ma
asyarakat da
dan Ko
Kompetensi Teknis
Tujuan
Tujuan Terlaksananya P Pelayanan
elayanan Kesehatan
Kesehatan Peduli
Peduli >emaja
Defnis
Def nisii O
Oper
perasi
asiona
onall >emaja
emaja yang
yang sudah
sudah d
dija
ijangk
ngkau
au PKP>
PKP> adala
adalahh anak
anak remaja
remaja
yang dilayani di ruang PKP> dengan kelompok umur "*?
"@ tahun
Pengumpulan Data
umerator Jumlah remaja yang sudah dijangkau PKP>
eluruh re
remaja ya
yang ad
ada di
di $i
$ilayah k
ke
erja #P
#PTD
Puskesmas Pagu
!umber Data aporan Tahunan
!tandart "**/
Penanggung Ja$ab Pemegang program PKP>
Pengumpul Data

1.Kelom%ok sasaran yang di9angkau %elayanan %eduli rema9a
Judul Kelom%
Kelo m%okok sasara
sasaran
n yayang
ng di9a
di9ang
ngkau
kau %ela
%elayanan
yanan
%eduli rema9a
Dimensi Mu
Mutu Partisipasi M
Ma
asyarakat da
dan Ko
Kompetensi Teknis
Tujuan
Tujuan Kelompok
Kelompok sasaran memperoleh pengetahuan kesehatan
kesehatan
remaja
Defn
Defnis
isii Oper
Operas
asio
iona
nall Pen
en-e
-ega
gaha
hann da
dan
n pe
pena
nang
nggu
gula
lang
ngan
an PKP>
PKP> didila
lak
kuk
ukan
an
melalui penyuluhan kesehatan remaja se-ara kelompok

Frekuensi !etiap " tahun
Pengumpulan Data
umerator Jumlah kelompok sasaran yang sudah diberi penyuluhan
kesehatan remaja
Denumerator Target k
ke
elompok sa
sasaran ya
yang ak
akan d
diiberi pe
penyuluhan
kesehatan remaja
!tandart "**/
Penanggung Ja$ab Pemegang program PKP>
Pengumpul Data
&. Pelay
Pelayana
anan
n Per&aika
Per&aikan
n *i:i Mas
Masyara
yarakat
kat
1) Pem
Pemant
antaua
auan
n %os
%osyan
yandu
du &a
&alit
lita
a
Judul Pemantauan
Pemantauan Posyandu ,a ,alita
lita
Dimensi Mutu Keselamatan dan e%ektiftas
Tujuan
Tujuan Kesiapan
Kesiapan petugas dalam melaksa
melaksanakan
nakan kegiatan
kegiatan
posyandu balita
Defnis
Defnisii Ope
Operas
rasion
ional
al Pemanta
emantauan
uan dal
dalah
ah kegi
kegiata
atann super2
super2isi
isi pelak
pelaksan
sanaan
aan
kegiatan untuk tujuan tertentu
Frek$ensi Tiga bulan sekali

sekali
Pengumpulan Data
umerator Jumlah PPo
osyandu yang Dipantau
Denumerator Jumlah seluruh Po
Posyandu yang ada di$ilayah kerja
!umber Data aporan bulananj
!tandart B* /
Penganngung Ja$ab Koordinator #nit 3iCi
Pengumpul Data
2) Pen
Penyega
yegaran
ran kader
kader %osy
%osyandu
andu
Judul Penyegaran
Penyegaran Kader Posyandu
Posyandu
Dimensi Mu
Mutu Kompetensi Teknis da
dan pa
partisipasi ma
masyarakat
Tujuan
Tujuan Meningkatkan
Meningkatkan kompetensi
kompetensi Kader Posyandu
Posyandu ,alita

Defnis
Defnisii Op
Opera
erasio
sional
nal Peny
enyega
egaran
ran Kade
Kaderr adalah
adalah Pr
Pros
oses
es pembe
pembelaj
lajara
aran
n
menambah dan mengingatkan kembali materi tentang
Posyandu
Posyandu untuk meningkatkan kompetensi kader
Posyandu
Posyandu balita.
Frek$ensi !atu Tahun !ekali

Pengumpulan Data
Periode Analisa !atu Tahun !ekali

Du muem
en raetroartor JJu
um
mlla
ah
hk alduerruh
se pokyaadnedrupbay
os lia
tand
yuanbgalditia
lay
tia
hng ada
di$ilayah
!umber Data aporan tribulan
!tandart "** /
Penganngung Ja$ab Koordinator #KM
Pengumpul Data
") Pel
Pelati
atihan
han moti#at
moti#ator
or 6SI
6SI
Judul Pelatihan Moti2ator

Moti2ator A!:
Dimensi Mu
Mutu Kompetensi Teknis da dan pa
partisipasi ma
masyarakat
Tujuan
Tujuan Membentuk kader Moti2ator
Moti2ator pemberian A!: se-a
se-ara
ra
eksklusi%
Defnis
Defnisii Op
Opera
erasio
sional
nal Mo
Moti2
ti2ato
atorr A!: adalah
adalah kader
kader yang
yang te
telah
lah mend
mendapa
apatk
tkan
an
pelatihan tentang tehnik menyusui bayi dengan benar
sehingga bisa memberikan moti2asi kepada ibu -alon
ibu meneteki dan ibu meneteki agar memberikan A!:
se-ara eksklusi%

Pengumpulan Data
umerator Jumlah kader yang dulatih
Denumerator Jumlah seluruh kader ; moti2ator yang diren-anakan
!tandart "** /
Pengumpul Data
$) Pem
Pem&ent
&entuka
ukan
n de
desa
sa KP 6SI
Judul Pembentukan
Pembentukan desa KP A!:
Dimensi MuMutu Kompetensi Teknis da
dan pa
partisipasi ma
masyarakat
Tujuan
Tujuan Membentuk desa dengan Kelompok
Kelompok Pendukung
Pendukung A!:
Defnis
Def nisii Ope
Operas
rasion
ional
al Kelompo
elompokk Pendu
Penduku
kung
ng A!
A!:: adalah
adalah sek
sekelo
elompo
mpokk orang
orang
yang memiliki situasi dan tujuan yang sama untu saling
berbagi in%ormasi tentang A!:.

Pengumpulan Data
umerator Jumlah Desa yang memiliki KP A!:

Denumerator Jumlah Desa yang ada di$ilayah kerja

!tandart "** /

Pengumpul Data
') Mon
Monitor
itoring
ing garam
garam &eryodi
&eryodium
um
Judul Monitoring *aram Beryodium

Dimensi Mu
Mutu Keselamatan ddaan +
+%%ektiftas
Tujuan
Tujuan Mengetahui peredaram garam beryodium yang
beredar di masyarakat
Defnis
Defnisii O
Oper
perasi
asiona
onall 3aram
3aram beryod
beryodium
ium adalah
adalah garam
garam yan
yang
g mengan
mengandung
dung 
6* Ppm yang diukur dengan iodine test
Frekuensi " tahun sekali

Pengumpulan Data
Periode Analisa " tahun sekali
umerator Jumlah merk garam yang diperiksa
Denumerator Jumlah m
meerk ga
garam yang me
mengandung yo
yodium  6*
Ppm
!umber Data 5asil monitoring garam
!tandart "** /
Pengumpul Data
) +is
+istri
tri&us
&usii 5itam
5itamin
in 6
Judul Distribusi <itamin A

Dimensi Mu
Mutu Keselamatan d da
an +
+%%ektiftas
Tujuan
Tujuan Kesiapan
Kesiapan petugas dalam pendistribusian < <itamin
itamin A
Defnis
Def nisii Ope
Operas
rasion
ional
al <i
<itam
tamin
in A adala
adalah
h 2itami
2itamin
n A dosis
dosis tingg
tinggii yang
yang diberi
diberika
kan
n
kepada balita umur ) bl s;d "" bulan untuk $arna
$arna biru
dan umur " s;d B tahun untuk $arna merah.
Frek$ensi ) bulan sekali

Pengumpulan Data
Periode Analisa ) bulan sekali
umerator Jumlah bayi dan balita yang mendapat 2itamin A
di$ilayah kerja
Denumerator Jumlah bayi da
dan balita sasaran yanmg ada di $ilayah
kerja
!umber Data aporan <itamin A
!tandart E* / dari total sasaran
Pengumpul Data

) ;#a
;#alua
luasi
si k
kegia
egiatan
tan %osya
%osyandu
ndu
Judul +2aluasi kegiatan

kegiatan Posyandu
Posyandu
Dimensi MuMutu Kompetensi Teknis da
dan pa
partisipasi ma
masyarakat
Tujuan
Tujuan Mendapatkan data
data tentang hasil k
kegiatan
egiatan Posyandu
Posyandu
Defnis
Def nisii Op
Opera
erasio
sional
nal Ad
Adala
alah
h sebua
sebuahh pr
pros
oses
es peny
penyusu
usunan
nan lapora
laporan
n hasil
hasil
kegiatan posyandu
Frek$ensi !atu bulan !ekali

Pengumpulan Data
umerator Jumlah posyandu yang mengirimkan laporan kegiatan
Denumerator Jumlah seluruh posyandu yang ada di$ilayah kerja
!tandart "** /
Pengumpul Data
,) Se
See%i
e%ing
ng &
&ali
alita
ta gi:i
gi:i &uru
&uruk
k
Judul See%ing &alita gi:i &uruk

Tujuan
Tujuan Kesiapan
Kesiapan petugas dalam melaksa
melaksanakan
nakan s$eeping balita
balita
giCi buruk
Defnis
Defnisii Op
Opera
erasio
sional
nal 3iC
3iCii bur
buruk
uk adal
adalah
ah bayi
bayi atau
atau bali
balita
ta d
deng
engan
an stat
status
us giCi
giCi
dengan indikator ,, ; # menurut ?!GO>+ ,+>AT
,ADA !A3AT K#>A3
Frek$ensi Tiga bulan sekali

sekali
Pengumpulan Data
umerator Jumlah kejadian balita giCi buruk yang dila-ak
Denumerator Jumlah kejadian balita giCi buruk baru
!umber Data aporan kejadian balita giCi buruk baru
!tandart "** /
Pengumpul Data
<. Pelay
Pelayana
anan
n Keseh
Kesehata
atann (ingk
(ingkunga
ungann
1) Ins
Ins%eks
%eksii Sanitasi
Sanitasi di Sekol
Sekolah
ah +asar
+asar
Judul Ins%eksi Sanitasi di Sekolah +asar

Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan
Tujuan Mengetahui peningkatan !ekolah
!ekolah Dasar yang memenuhi
syarat kesehatan
Defnis
Defnisii Ope
Operas
rasion
ional
al Kegiata
egiatan
n penga$
penga$asasan
an terha
terhadap
dap !e
!ekkolah
olah Dasar
Dasar sebag
sebagai
ai
upaya pen-egahan terjadinya penularan penyakit di
!ekolah Dasar
Frekuensi !etiap bulan
Pengumpulan Data


umerator Jumlah !!e
ekolah Dasar yang diperiksa
Denumerator Jumlah !ekolah Dasar yang ada di $ilayah Puskesmas
!tandart EB /
Penanggung Ja$ab Pemegang program Kesling
Pengumpul Data
2) Ins%eksi
Ins%eksi Sanitasi
Sanitasi di 4em%at
4em%at 4em%at
4em%at Umum
Umum 44U)
Judul Ins%eksi Sanitasi di 4 4em%at

em%at 4em%at
4em%at Umum 44U)
Tujuan
Tujuan Mengetahui peningkatan TT# yang memenuhi syarat
syarat
kesehatan
Defnis
Defnisii Ope
Operas
rasion
ional
al Kegiata
egiatan
n penga$
penga$as asan
an terha
terhadap
dap T
TT#
T# seba
sebagai
gai upay
upaya
a
pen-egahan terjadinya
terjadinya penularan penyakit di TT#
Frekuensi !etiap bulan
Pengumpulan Data
umerator Jumlah TT# yang diperiksa
Denumerator Jumlah TT# yang ada di $ilayah Puskesmas
!tandart EB /
Pengumpul Data
") Ins%eksi
Ins%eksi Sanitasi
Sanitasi di 4em%at
4em%at Pengolahan
Pengolahan Makanan
Makanan 4PM)
4PM)
Judul Ins%eksi Sanitasi di

d i 4em%at
4em%at Pengolahan Makanan
4PM)
Tujuan
Tujuan Melakukan
Melakukan penga$asan terhadap
terhadap TPM
Defnis
Def nisii Op
Opera
erasio
sional
nal #pa
#paya
ya peng
penga$
a$asa
asann TP
TPM
M un
untuk
tuk men
men-eg
-egah
ah terj
terjadi
adinya
nya
penularan penyakit melalui makanan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga ,ulan
umerator Jumlah TPM yang diperiksa
Denumerator Jumlah TPM seluruhnya yang ada di $i
$ilayah puskesmas
!tandart HB /
Pengumpul Data
$) Ins
Ins%eks
%eksii Sanita
Sanitasi
si rumah
rumah tangga
tangga

Judul Ins%eksi Sanitasi 8umah 44angga

angga
Tujuan
Tujuan Mengetahui peningkatan sanitasi rumah di $ilayah
puskesmas
Defn
De fnis
isii Ope
Opera
rasi
sion
onal
al Kegia
egiata
tan
n yan
yang
g dil
dilak
akuk
ukan
an
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan
umerator Jumlah rumah yang diperiksa
Denumerator Jumlah rru
umah se
seluruhnya di
di $i
$ilayah Pu
Puskesmas
!tandart EB /
Pengumpul Data
') Ins%eksi
Ins%eksi Sanitasi
Sanitasi di +e
+e%ot
%ot 6i
6ir
r Minum
Minum +6M)
+6M)
Judul Ins%eksi Sanitasi di +e%ot 6ir Minum  +6M )

Tujuan
Tujuan Penga$asan
Penga$asan terhadap Depot
Depot Air Minum
Defnis
Def nisii Ope
Operas
rasion
ional
al Kegiata
egiatan
n penga$
penga$as
asan
an yang
yang dituju
ditujuka
kan
n pada
pada penyed
penyediaa
iaan
n
air minum yang dikelola oleh suatu pengusaha agar
memenuhi syarat kesehatan sehingga aman di
konsumsi oleh masyarakat
Frekuensi Tiga bulan
Pengumpulan Data
umerator Jumlah DAM yang diperiksa
Denumerator Jumlah D
DA
AM seluruhnya ya
yang ad
ada di $i
$ilayah P
Pu
uskesmas
!umber Data aporan ,ulanan
!tandart "** /
Pengumpul Data
d. Pelayanan
Pelayanan Kesehatan
Kesehatan I&u
I&u dan Kesehatan
Kesehatan 6nak
1) Ku
Kun9u
n9ungan
ngan rumah
rumah i&
i&u
u hamil
hamil
Judul Kun9ungan rumah i&u hamil

Dimensi MuMutu Kompetensi tte
eknis1 ke
keslamatan
Tujuan
Tujuan Pelayanan
Pelayanan ibu hamil di rumah pasien
Defnis
Def nisii Ope
Operas
rasion
ional
al Pelayan
elayanan
an kese
kesehat
hatan
an oleh
oleh tenaga
tenaga k
kese
esehat
hatan
an untuk
untuk ibu
ibu
selama dalam kehamilanny yang sesuai standart
pelayanan di laksanakan di rumah pasien
Frekuensi " bulan
Pengumpulan Data
umerator !emua ibu hamil yang di kunjungi oleh tenaga
kesehatan
Denumerator !emua ibu hamil
!umber Data >egister kohort :bu
!tandart H*/
Penanggung Ja$ab Pemegang program K:A
Pengumpul Data

2) Ku
Kun9u
n9ungan
ngan rumah
rumah ne
neona
onatus
tus
Judul Kun9ungan rumah neonatus

Dimensi Mu
Mutu Kompetensi tte eknis1 ke
keslamatan
Tujuan
Tujuan Ter-apainya -ak
-akupan
upan pemantauan dan pelayanan
pelayanan
neonatus
Defnis
Defnisii Ope
Operas
rasion
ional
al Gakupa
Gakupan n pel
pelaya
ayanan
nan neon
neonatu
atus
s sesuai
sesuai stan
standar
dartt paling
paling
sedikit 6 kali pada usia ) jam sampai hari ke &E
dilakukan dengan kunjungan rumah

Frekuensi 6 kali
Pengumpulan Data
Periode Analisa " bulan
umerator Jumlah nne
eonatus 7b
7bayi us
usia *?&E ha
hari8 yang di
dikunjungi
oleh tenaga kesehatan
kesehatan
Denumerator !emua neonatus usia *?&E hari
!umber Data >egister kohort bayi
!tandart "**/
Pengumpul Data
") Ku
Kun9u
n9ungan
ngan rumah
rumah i&
i&u
u ni-as
ni-as
Judul Kun9ungan rumah i&u ni-as

Dimensi MuMutu Kompetensi tte
eknis1 ke
keslamatan
Tujuan
Tujuan Kunjungan rumah pada
pada ibu ni%as sesuai standart
standart
Defnis
Def nisii Ope
Operas
rasion
ional
al Pelayan
elayanan
an kese
kesehat
hatan
an ibu
ibu ni%a
ni%as
s sesua
sesuaii standa
standarr oleh
oleh
tenaga kesehatan untuk mendeteksi dini komplikasi
komplikasi
minimal 6 kali setelah persalinan
Frekuensi 6 kali
Pengumpulan Data
Periode Analisa 9& hari
umerator Jumlah iib
bu n
nii%as ya
yang di
di tta
angani ol
oleh te
tenaga kesehatan
melalui kunjungna rumah dalam 9& hari
Denumerator !emua ibu ni%as
!umber Data >egister kohort ibu
!tandart "**/
Pengumpul Data
$) Pel
Pela<a
a<akan
kan kema
kematia
tian
n neonatu
neonatus
s
Judul Pela<akan kematian neonatus

Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan
Tujuan Mengurangi angka kematian
kematian pada neonatus
Defnis
Def nisii Ope
Operas
rasion
ional
al Pela-ak
ela-akan
an kkema
ematia
tian
n neon
neonatu
atuss adalah
adalah suatu
suatu kegi
kegiata
atan
n
pengumpulan data untuk mengetahui penyebab
kematian
kematia n bayi usia *?&E hari di $ilayah kerja puskesmas
pagu
Frekuensi " bulan

Pengumpulan Data


umerator Jumlah kku
umulati% ke
kematian ne
neonatus ya
yang te
telah
dilakukan pela-akan
pela-akan oleh petugas
Denumerator Jumlah seluruh sasaran bayi di $ilayah kerja
rja puskesmas
pagu
!umber Data >egister kohort bayi
,6 K:A
!tandart "**/
Penanggung Ja$ab
Pengumpul Data Pemegang program K:A
') Kelas
elas i&u
i&u hami
hamill
Judul Kelas i&u hamil

Dimensi Mutu Kompetensi teknis1 keselamatan1 komunitas
Tujuan
Tujuan Memberikan edukasi1
edukasi1 konseling1
konseling1 pendampingan dan
sarana bertukar fkiran tentang kehamilan
kehamilan kepada
kepada
kelompok
kelompo k ibu hamil
Defnis
Defnisii Ope
Operas
rasion
ional
al Kelas
elas ibu hami
hamill mer
merupa
upaka
kan
n saana
saana belaj
belajar
ar ba
bagi
gi ibu
ibu hamil1
hamil1
dalam bentuk tatap muka dalam kelompok ibu hamil
Frekuensi " bulan
Pengumpulan Data
umerator Jumlah kumulati% ibu hamil di $alayah kerja puskesmas
pagu yang mengikuti kelas ibu hamil
eluruh iib
bu ha
hamil d
dii $i
$ilayah k
ke
erja pu
puskesmas
pagu
!tandart E*/
Pengumpul Data
) Pel
Pela<a
a<akan
kan kemati
kematian
an i&u
Judul Pela<akan kematian i&u

Tujuan
Tujuan Mengurangi angka kematian
kematian yang terjadi pada ibu ham
hamil
il
bersalin dan ni%as
Defnis
Defnisii Op
Opera
erasio
sional
nal Pela
ela-ak
-akan
an k
kema
ematia
tian
n ibu a
adal
dalah
ah suat
suatu
u kegi
kegiata
atan
n
pengumpulan data untuk mengatuhi penyebab
kematian
kematia n ibu yang disebabkan oleh kehamilan1
persalinan1 dan ni%as di $ilayah kerja Puskesmas
Puskesmas Pagu
dalam kurun $aktu " tahun
Frekuensi " bulan

Pengumpulan Data
umerator Jumlah kumulati% kematian ibu yang telah dilakukan
pela-akan oleh petugas
Denumerator Jumlah seluruh sasaran ibu hamil di $ilayah kerja
Puskesmas Pagu


,6 K:A
!tandart "**/
Pengumpul Data
e. Pelayanan
Pelayanan Pen<egahan
Pen<egahan dan Pengendalian
Pengendalian Penyakit
Penyakit
1) =ak
=aku%a
u%an
n %enemua
%enemuan
n kasus
kasus 4B B46
B46 >
Judul =aku%an %enemuan kasus 4B B4 B46

6>
Dimensi Mu
Mutu Keselamatan PPeelanggan da
dan Ko
Kompetensi Teknis
Tujuan
Tujuan Tergambarnya kinerja #PTD Puskesmas
Puskesmas Pagu dalam
penemuan dini penderita T,
Defn
Defnis
isii Ope
Opera
rasi
sion
onal
al Gaku
Gakupa
pan
n pene
penemu
muan
an pender
penderit
ita
a T, ,TA
,TA I sa
sang
ngat
at e%ekt
e%ekti%
i%
dala
dalam
m pene
penega
gaka
kann di
diag
agno
nosa
sa dan
dan pemb
pember
eria
ian
n OAT
OAT
seh
ehin
ingg
ggaa mamp
mampu u menu
menururunk
nkan
an angk
angka
a penu
penulalara
ran
n
penyakit T,
Frekuensi !etiap 6 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa !etiap 6 bulan
umerator Jumlah s su
uspe-t T,
T, ya
yang di
ditemukan ddii $i
$ilayah k
ke
erja
#PTD Puskesmas Pagu
Denumerator Jumlah tta
arget su
suspe-t T,
T, d
da
alam p
pe
eriode $a
$aktu " ta
tahun
7"*H;jumlah penduduk = "**/8
!umber Data aporan ,6
!tandart E*/
Penanggung Ja$ab Pemegang program T,
Pengumpul Data
2) Pen<atatan
Pen<atatan dan
dan %ela%oran
%ela%oran kasus
kasus 4B di %uskesma
%uskesmas
s
Judul Pen<atatan dan %ela%oran kasus 4B di %uskesmas

Dimensi Mutu +4ektiftas
Tujuan
Tujuan Tersedianya data pen-atatan dan pelaporan T, di
puskesmas
Defn
Defnis
isii Oper
Operas
asio
iona
nall Pen
en-a
-ata
tata
tan
n dan
dan pela
pelapo
pora
ran
n T, ad
adal
alah
ah pen-
pen-at
atat
atan
an dan
dan
pelaporan semua pasien T, yang berobat ra$at jalan di
puskesmas
Pengumpulan Data
Periode Analisa !etiap 6 bulan
umerator Jumlah sse
eluruh pa
pasien T,
T, ra
ra$at ja
jalan y
ya
ang di
di-atat da
dan
dilaporkan
Denumerator Jumlah seluruh kasus T, ra$at jalan di puskesmas.
!umber Data >ekam Medis
!tandart "**/
Penanggung Ja$ab Pemegang program T,
Pengumpul Data
") 6nak sekolah

sekolah yang
yang sudah
sudah di9angkau
di9angkau %enyuluhan
%enyuluhan /I5 3 6I+S
6I+S

Judul 6nak sekolah yang sudah di9angkau %enyuluhan

/I5 3 6I+S
Tujuan
Tujuan Terlaksananya penyuluhan 5:< ; A:D! untuk men-egah
prilaku penyebab penularan 5:< ; A:D!
Defnis
Defnisii Opera
Operasio
sional
nal Pen-
en-ega
egahan
han da
dann penangg
penanggula
ulanga
ngann 5:< ; A:D!
A:D! dilaku
dilakuka
kan
n
melal
me lalui
ui penyul
penyuluha
uhann 5:< ; A:D!
A:D! kepad
kepadaa anak
anak sek
sekola
olah
h
setingkat !MA atau sederajat
Frekuensi !etiap tahun

Pengumpulan Data
Periode Analisa !etiap tahun
umerator Jumlah anak sekolah ; !MA sederajat yang sudah disuluh
5:< ; A:D!
Denumerator Jumlah aan
nak s
seekolah ; !M
!MA se
sederajat di
di $
$iilayah k
ke
erja
#PTD Puskemas Pagu
!tandart "**/
Penanggung Ja$ab Pemegang program 5:< ; A:D!
Pengumpul Data
$) Kelom%ok
Kelom%ok sasaran
sasaran yang di9angkau
di9angkau %enyuluhan
%enyuluhan /I5
/I5 3 6I+S
Judul Kelom%ok sasaran yang di9angkau %enyuluhan

/I5 3 6I+S
Dimensi Mu
Mutu Partisipasi M
Maasyarakat
Tujuan
Tujuan Kelompok
Kelompok sasaran memperoleh pengetahuan 5:< ; A:D!
untuk
untuk men-eg
men-egahah perila
perilaku
ku penyeb
penyebab
ab penula
penularan
ran 5:< ;
A:D!
Defnis
Defnisii Opera
Operasio
sional
nal Pen-
en-ega
egahan
han da
dan
n penangg
penanggulaulanga
ngan
n 5:< ; A:D!
A:D! dilaku
dilakuka
kan
n
mela
me lalu
luii peny
penyul
uluh
uhan
an 5:<
5:< ; A:D!
A:D! kepad
epadaa kelom
elompo
pokk
masyarakat
Frekuensi !etiap tahun
Pengumpulan Data
Periode Analisa !etiap tahun
umerator Jumlah kelompok sasaran yang sudah diberi penyuluhan
5:< ; A:D!
Denumerator Target kke
elompok s as
asaran y a
an
ng d ib
iberi p en
enyuluhan 7 "&
kelompok
kelompo k per tahun8
!tandart "**/
Penanggung Ja$ab Pemegang program 5:< ; A:D!
Pengumpul Data
') =ak
=aku%a
u%an
n %ela
%elayan
yanan
an d
diar
iare
e
Judul =aku%an %elayanan diare

Dimensi MuMutu Keselamatan PPe
elanggan dadan Ko
Kompetensi Teknis
Tujuan
Tujuan Tersedianya pelayanan penderita diadiare
re
Defnis
Def nisii Ope
Operas
rasion
ional
al !emua
!emua pende
penderit
rita
a diare
diare di $ilaya
$ilayah
h kerja
kerja #PTD
#PTD P
Pusk
uskesm
esmas
as
Pagu memperoleh pelayanan
Frekuensi !etiap ,ulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa !etiap Tahun

umerator Jumlah penderita diare yang dilayani dalam satu ta
tahun
Denumerator Target penemuan penderita p a ad
da tahun y an
ang sama
7"*/ = 9&6 = "*** = jumlah penduduk8
!tandart "**/
Penanggung Ja$ab Pemegang program P&M
Pengumpul Data
) 6ng
6ngka
ka %
%eng
engguna
gunaan
an ora
oralit
lit
Judul 6ngka %enggunaan oralit

Dimensi Mutu Keselamatan Pelanggan
Tujuan
Tujuan !emua penderita diare memperoleh oralit untuk
penanggulangan dehidrasi
Defnis
Defnisii Opera
Operasio
sional
nal Pend
enderi
erira
ra dia
diare
re yang
yang beroba
berobatt ke saran
sarana
a keseh
kesehata
atan
n dan
laporan dari kader diberikan oralit
Pengumpulan Data
umerator Jumlah penderita di d iare yang memperoleh tambahan
oralit dalam satu tahun
Denumerator Jumlah s
se
emua pe
penderita di
diare da
dalam s
saatu tta
ahun ya
yang
sama
!tandart "**/
Pengumpul Data
) Pro%orsi
Pro%orsi %enderita
%enderita diare
diare %ada &alita
&alita yang di&eri
di&eri ta&let
ta&let :in<
Judul Pro%orsi %enderita diare %ada &alita yang di&eri

ta&let :in<
Tujuan
Tujuan !emua penderita diare balita
balita memperoleh ta
tablet
blet Cin-
Defn
Defnis
isii Oper
Operas
asio
iona
nall Pen
ende
deri
tablet rita
ta dari
Cin- di
diar
areepetugas
ba
bali
lita
ta kesehatan
ya
yang
ng memp
medi
mper
erol
oleh
eh kerja
$ilayah ta
tamb
mbah
ahan
an
#PTD
Puskesmas Pagu
Pengumpulan Data
umerator Jumlah penderita diare balita yang memperoleh
tambahan tablet Cin- dalam satu tahun
emua pe
penderita di
diare ba
balita p
paada ta
tahun ya
yang
sama
!tandart "**/
Pengumpul Data
,) =as
=ase
e 0ata
0atalit
lity
y 8at
8ate
e K(B d
diar
iare
e

Judul =ase 0atality 8ate K(B diare

Tujuan
Tujuan Tergambarnya kinerja #PTD Pusksmas Pagu dalam
penanganan K, diare
Defnis
Defnisii O
Oper
perasi
asiona
onall Jumlah
Jumlah kema
kematia
tian
n pend
penderi
erita
ta dia
diare
re pa
pada
da saat
saat K,
K, diar
diare
e di
Frekuensi !aat Kejadian
Pengumpulan Data
P
eurm
ioedreatAonralisa !
Juem
tilaaph skeetm
ahautinan penderita diare pada saat K,
Denumerator Jumlah penderita diare pada saat K,
!umber Data aporan K,
!tandart "/
Pengumpul Data
) =aku%an
=aku%an %enemuan
%enemuan %enderita
%enderita %neumonia
%neumonia %ada
%ada &alita
&alita
Judul =aku%an %enemua

=aku%an %enemuan n %en
%enderi
derita
ta %neumon
%neumonia ia %ada
%ada
&alita
Dimensi Mu
Mutu Keselamatan P
Pe
elanggan da
dan Ko
Kompetensi Teknis
Tujuan
penemuan penderita Pneumonia pada balita
Defnis
Defnisii Op
Opera
erasio
sional
nal Ka
Kasus
sus Pneu
Pneumon
monia
ia pada
pada ba
balit
lita
a di $i
$ilay
layah
ah #T
#TD
D Pusk
Puskesm
esmas
as
Pagu yang memperoleh pelayanan
Pengumpulan Data
umerator Jumlah penderita Pneumonia pada balita yang dilayani
dalam satu tahun
Denumerator Target penemuan 7 "*/ dari jumlah balita 8
!tandart "**/
Pengumpul Data
1!) Pemerik
Pemeriksaan
saan 9entik
9entik &erkala
&erkala
Judul Pemeriksaan 9entik &erkala
Dujuan
imensi Mutu
Tujuan
T Kompetensi Teknkinerja
Tergambarnya is #PTD Puskesmas

pemeriksaan jentik berkala

Defnis
Defnisii Op
Opera
erasio
sional
nal Jum
Jumlah
lah ruma
rumahh yang
yang dilaku
dilakuka
kan
n peme
pemerik
riksaa
saan
n jentik
jentik se-a
se-ara
ra
a-ak
a-ak dan
dan beberk
rkal
ala
a da
dala
lam
m kurun
urun $akt
$aktuu tert
terten
entu
tu 76
bulanan8 di $ilayah kerja #PTD Puskesmas Pagu
Frekuensi !etiap tiga bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa !etiap tiga bulan
umerator Jumlah rumah yang dilakukan pemeriksaan jentik
Denumerator Targe;t 6ru

desa mah yang diperiksa jentiknya 7"** rumah ;
bulan8
!umber Data aporan Tribulan
!tandart "**/
Penanggung Ja$ab Pemegang program D,D
Pengumpul Data
11))
11 6ngka
6ngka &e&a
&e&as
s 9ent
9entik
ik
Judul 6ngka &e&as 9entik

Tujuan
upaya pemberantasan jentik D,D
Defn
Defnis
isii Oper
Operas
asio
iona
nall Prosen
osenta
tase
se juml
jumlah
ah ruma
rumahh ya
yang
ng beba
bebas
s jent
jentik
ik D,
D,D
D di
Frekuensi !etiap satu bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa !etiap tiga bulan
umerator Jumlah rumah bebas je
jentik D,D
Denumerator Jumlah rumah yang diperiksa jentiknya
!umber Data aporan D,D
!tandart @B/
Penanggung Ja$ab Pemegang program D,D
Pengumpul Data
12) Kegiatan
Kegiatan asuhan
asuhan ke%eraatan
ke%eraatan %ada keluarga
keluarga
Judul
Dimensi Mutu Kegiatan
Kompetensasuhan
i Teknis ke%eraatan %ada keluarga
Tujuan
upaya promoti% dan pre2enti% terhadap keluarga ra$an
Defnis
Defnisii Ope
Operas
rasion
ional
al Asuhan
Asuhan Kepe
Kepera$
ra$ata
atan
n ke
kepal
pala
a kelua
keluarga
rga 7KK8
7KK8 ra$a
ra$an
n beru
berupa
pa
kunjungan luar gedung di $ilayah kerja #PTD
Puskesmas Pagu
Pengumpulan Data
umerator Jumlah kke
epala ke
keluarga 7K
7KK8 ra
ra$an ya
yang di
dikunjungi di
di
Denumerator Jumlah KK ra$an seluruhnya
!umber Data Data Dasar
!tandart "**/
Penanggung Ja$ab Pemegang program Pera$atan Kesehatan Masyarakat
Pengumpul Data

1") Pem&erdayaan
Pem&erdayaan kelom%ok
kelom%ok masyarakat
masyarakat khusus
khusus dalam
dalam u%aya
u%aya
%enemuan dini dan ru9ukan kasus gangguan ke9iaan
Judul Pem&erda
Pem&e rdaya
yaan
an ke
kelo
lom%
m%ok
ok masya
masyara
rakat
kat khus
khusus
us
dalam
dalam u%aya
u%aya %enemua
%enemuann dini
dini dan ru9ukan
ru9ukan kasus
gangguan ke9iaan
Dimensi Mu
Mutu Partisipasi M
Ma
asyarakat
Tujuan
upaya
upa ya pember
pemberday
dayaan
aan masyar
masyaraka
akatt unt
untuk
uk penemu
penemuanan
kasus gangguan keji$aan
Defn
Defnis
isii Oper
Operas
asio
iona
nall Kelom
elompopok
k pemb
pember
erda
daya
yaan
an masy
masyar
arak
akat
at ya
yang
ng susuda
dah
h
mend
me ndap
apat
atka
kan
n pela
pelati
tiha
han
n ji$a
ji$a di $ila
$ilaya
yahh ker
erja
ja #P
#PTD
TD
Puskesmas Pagu
Frek$ensi !etiap " tahun
Pengumpulan Data
umerator Jumlah kelompok pemberdayaan masyarakat yang
sudah mendapatkan pelatihan kesehatan ji$a di $ilayah
kerja #PTD Puskesmas Pagu
Denumerator Jumlah Kelompok pemberdayaan masyarakat
!tandart &*/
Penanggung Ja$ab Pemegang program Kesehatan Ji$a
Pengumpul Data
1$))
1$ Pena
Penang
ngan
anan
an kasu
kasus
s keseh
esehat
atan
an 9i
9ia
a mela
melalu
luii ru9u
ru9uka
kan
n ke 8S 3
s%e<ialis
Judul Penanganan kasus kesehatan 9ia melalui ru9ukan

ke 8S 3 s%e<ialis
Dimensi Mutu Kesinambungan Pelayanan
Tujuan
upa
paya
ya pen
penan
anga
gana
nann kasusus
s kesehat
ehatan
an ji$
ji$a yang
yang
memerlukan rujukan
Defnis
Defnisii Opera
Operasio
sional
nal Ka
Kasus
sus kese
kesehat
hatan
an ji$a
ji$a di $ilayah
$ilayah kerj
kerja
a #PT
#PTD
D Pus
Puske
kesma
smass
Pagu yang memerlukan rujukan
Pengumpulan Data
umerator Jumlah kasus kesehatan ji$a di $ilayah kerja #PTD
Puskesmas
Pusk esmas Pagu yang dirujuk ke rumah sakit ; spesialis
eluruh ka
kasus ke
kesehatan j i$
i$a d i $i
$ilayah kke
erja
#PTD Puskesmas Pagu
!umber Data aporan ,ulanan kesehatan ji$a
!tandart 6*/
Penanggung Ja$ab Pemegang program Kesehatan Ji$a
Pengumpul Data

1') Kete%atan
Kete%atan aktu
aktu %engum%ulan
%engum%ulan la%oran
la%oran sur#eilla
sur#eillan<e
n<e S4P
S4P dan =1
Judul Kete%atan aktu %engum%ulan la%oran

sur#eillan<e S4P dan =1
Tujuan
ketepata
ketepatan
n pengumpulan
pengumpulan laporan
laporan sur2eillan
sur2eillan-e
-e !TP dan
G" sehingg
sehingga
a tidak
tidak ada kasus
kasus yang
yang terlam
terlambat
bat dalam
dalam
penanganan
Defnisi Operasional Jumlah laporan sur2eill lla
an-e !TP dan G" #PTD
Puskesmas Pagu yang dikumpulkan tepat $aktu sampai
dengan tanggal B setiap bulan
Pengumpulan Data
umerator Jumlah laporan sur2eillan-e !TP dan G" yang
dikumpulkan tepat $aktu
Denumerator Jumlah laporan sur2eillan-e !TP dan G" selama satu
tahun 7"& bulan8
!umber Data aporan bulanan !TP dan G"
!tandart E*/
Penanggung Ja$ab Pemegang program !ur2eillan-e +pidemologi
Pengumpul Data
1) Kelengka%an
Kelengka%an la%oran
la%oran sur#eilan<
sur#eilan<e
e S4P dan =1
=1
Judul Kelengka%an la%oran sur#eilan<e S4P dan =1

Tujuan
kelengkapan pengumpulan laporan sur2eillan-e !TP dan
G" se
sehi
hing
ngga
ga meng
mengind
indar
arii sa
salah
lah pena
pena%s
%sir
iran
an data
data dan
dan
kesalahan
kesalah an penanganan
Defnisi Operasional Jumlah laporan sur2eill lla
an-e !TP dan G" #PTD
Puskesmas Pagu yang dikumpulkan lengkap "& bulan
Pengumpulan Data
umerator Jumlah laporan sur2eillan-e !TP dan G" yang
dikumpulkan lengkap
Denumerator Jumlah laporan sur2eillan-e !TP dan G" 7"& bulan8
!umber Data aporan ,ulanan sur2eillan-e !TP dan G"
!tandart @*/
Pengumpul Data

1) Kete%atan
Kete%atan aktu
aktu %engum%ula
%engum%ulan
n la%oran
la%oran ?2 mingguan)
mingguan)
Judul Kete%
ete%at
atan
an aakt
ktu
u %en
%engum%
gum%ul
ula
an la
la%o
%ora
ran
n ?2
mingguan)
Tujuan
ketep
etepat
atan
an peng
pengum
umpu
pula
lan
n lapo
lapora
ran
n L& 7min 7mingg
ggua
uan8
n8
seh
ehin
ingg
ggaa ti
tida
dakk ada
ada $aba
$abahh ya
yang
ng terl
terlam
amba
batt da
dala
lam
m
penanganan
Defn
Defnis
isii Oper
Operas
asio
iona
nall Juml
Jumlah
ah lapo
lapora
ran
n L& 7mingg
7minggua
uan8
n8 #P
#PTD
TD Pu
Pusk
skes
esma
mas s Pag
aguu
yang dikumpulkan tepat $aktu setiap minggu
Frekuensi !etiap minggu
Pengumpulan Data
umerator Jumlah laporan L& 7mingguan8 yang dikumpulkan tepat
$aktu
Denumerator Jumlah laporan L& selama satu tahun 7B& minggu8
!umber Data aporan Mingguan L&
!tandart E*/
Pengumpul Data
1,) Keleng
Kelengka%a
ka%an
n la%oran
la%oran ?2 min
minggua
gguan)
n)
Judul Kelengka%an la%oran ?2 mingguan)

Tujuan
kelen
kelengka
gkapan
pan pen
pengum
gumpul
pulan
an lapora
laporan
n L& 7minggu
7mingguan8
an8
seh
ehin
ingg
ggaa meng
mengin
inda
dari
ri sa
sala
lah
h pena
pena%s
%sir
iran
an data
data dan
dan
kesalahan
kesalah an penanganan
Defn
Defnis
isii Oper
Operas
asio
iona
nall Juml
Jumlah
ah lapo
lapora
ran
n L& 7mingg
7minggua
uan8
n8 #P
#PTD
TD PuPusk
skes
esma
mass Pag
agu
u
yang dikumpulkan lengkap tiap minggu
Pengumpulan Data
umerator Jumlah laporan L& 7mingguan8 yang dikumpulkan
lengkap
Denumerator Jumlah lla
aporan L&
L& 7m
7mingguan8 se
selama s
sa
atu tta
ahun 7B
7B&
minggu8
!umber Data aporan mingguan L&
!tandart @*/
Pengumpul Data
1) Penemuan
Penemuan kasus re-raksi di masyarakat
masyarakat dan %uskesm
%uskesmas
as
Judul Penemu
Penemuan
an kasu
kasus
s re-r
re-rak
aksi
si di masy
masyar
arak
akat
at dan
dan
%uskesmas
Tujuan

upaya penanganan kasus re%raksi

Defn
Defnis
isii Oper
Operas
asio
iona
nall Kasus
asus re%
e%ra
raks
ksii ya
yang
ng di
dite
temu
mukakan
n di masy
masyar
arak
akat
at da
dan
n
pusk
pu skes
esma
mass mela
melalu
luii peme
pemeririks
ksaa
aan
n 2isu
2isus
s ; re%r
re%rak
aksi
si di
Pengumpulan Data
umerator Jumlah kka
asus re
re%raksi ya
yang di
ditemukan se
selama pe
periode
$aktu " tahun

Denumerator Jumlah penderita yang diperiksa re%raksi selama periode
$aktu " tahun yang sama
!umber DDa
ata >egister ha
harian ra
ra$at jja
alan da
dan la
laporan tr
tribulan in
indera
!tandart E*/
Penanggung Ja$ab Pemegang program Kesehatan Mata
Pengumpul Data
2!) Penemua
Penemuan
n %enyaki
%enyakitt mata di
di %uskes
%uskesmas
mas
Judul Penemuan %enyakit mata di %uskesmas

Tujuan
upaya penemuan dan penanganan kasus penyakit mata
di puskesmas
Defnisi Operasional Kasus penyakit mata yang dite itemukan melalui
pemeri
pem eriksa
ksaan
an ; kegiata
egiatan
n s-reen
s-reening
ing baik
baik se-
se-ara
ara akti%
akti%
maupun pasi% 7yang datang saja8 di $ilayah kerja #PTD
Puskesmas Pagu
Pengumpulan Data
umerator Jumlah k ku
unjungan ka kasus ma
mata d dii pu
p uskesmas se selama
periode $aktu " tahun
emua jejenis ka
kasus ppe
enyakit ma mata yyaang te
terjadi di
di
$i
$ilay
layah
ah kerja
kerja #PT
#PTD D Puske
Puskesma
smass PaPagu
gu se
selam
lamaa per
period
iode
e
!umber D
Da
ata >egister ha
harian ra
ra$at jja
alan da
dan la
laporan trtribulan in
indera
!tandart
Penanggung Ja$ab E*/
Pemegang program Kesehatan Mata
Pengumpul Data
21) Penemuan
Penemuan kasus
kasus &uta katarak %ada usia
usia $'
$' th
Judul Penemuan kasus &uta katarak %ada usia $' th

Tujuan
upaya penemuan dan penanganan kasus buta katarak
pada usia 9B tahun
Defnisi Operasional Kasus buta katarak yang ditemukan melalui
pemeriksaan ; kegiatan s-reening untuk usia 9B tahun
baik dalam gedung maupun luar gedung di $ilayah kerja
#PTD Puskesmas Pagu
Fr
Frekuensi
ekuensi !etiap 6 bulan

Pengumpulan Data
unjungan ka
kasus bubuta ka
katarak s
se
elama p
pe
eriode
$aktu " tahun
Denumerator Jumlah semua penduduk usia 9B tahun
!umber Data >egister harian ra$at jalan dan data dasar
!tandart 6*/
Penanggung Ja$ab Pemegang program Kesehatan Mata
Pengumpul Data
22) Penemuan
Penemuan kasus sulit
sulit dan ru9ukan
ru9ukan s%e<ial
s%e<ialis
is di %uskesma
%uskesmas
s
melalui %emeriksaan -ungsi %endengaran
Judul Penemuan
Penemu an kasus
kasus sulit
sulit dan ru9uka
ru9ukan n s%e<ial
s%e<ialisis di
%uskesmas melalui %emeriksaan -ungsi
%endengaran
Tujuan
upaya
upa ya penemu
penemuan
an kasus
kasus sul
sulit
it dan rujuk
rujukan
an spe
spesia
sialis
lis di
puskesmas
puskesma s melalui pemeriksaan %ungsi pendengaran
Defn
Defnis
isii Oper
Operas
asio
iona
nall Juml
Jumlah
ah kasus
kasus su
suli
litt dan
dan ru
ruju
juka
kann sp
spes
esia
iali
lis
s di pu
pusk
skes
esma
mass
melalui pemeriksaa
melalui pemeriksaann %ungsi
%ungsi pendengaran
pendengaran baik dalam
gedung
ged ung mau
maupun
pun luar
luar gedung
gedung di $ilay
$ilayah
ah kerja #PTD
Puskesmas Pagu
Pengumpulan Data
umerator Jumlah kasus sulit dan rujukan ke spesialis
Denumerator Jumlah semua kasus gangguan pendengaran
!umber Data >egister harian ra$at jalan dan data dasar
!tandart "*/
Penanggung Ja$ab Pemegang program Kesehatan telinga
Pengumpul Data
2") Penemuan
Penemuan kasus
kasus %enyakit
%enyakit telinga
telinga di
di %uskesma
%uskesmas
s
Judul Penemuan kasus %enyakit telinga di %uskesmas

Tujuan
upay
up aya
a pene
penemu
muanan dan
dan pena
penang
ngan
anan
an kasu
kasus
s peny
penyak
akit
it
telinga di puskesmas
Defni
efnis
si Operas
erasio
iona
nall Kasus
sus pen enya
yaki
kitt tel
elin
inga
ga yangang didite
tem
muk
uka
an melaelalui
lui
pemeri
pem eriksa
ksaan
an ; kegiata
egiatann s-reen
s-reening
ing baik
baik se-
se-ara
ara akti%
akti%
maupun pasi% 7yang datang saja8 di $ilayah kerja #PTD
Puskesmas Pagu
Pengumpulan Data
unjungan ka
kasus te
telinga di
di pu
puskesmas se
selama
periode $aktu " tahun

Denumerator Jumlah s
se
emua je
jenis ka
kasus pe
penyakit te
telinga ya
yang te
terjadi

di $ilayah kerja #PTD Puskesmas Pagu selama periode

!umber DDa
ata >egister ha
harian ra
ra$at jja
alan da
dan la
laporan tr
tribulan in
indera
!tandart 9*/
Penanggung Ja$ab Pemegang program Kesehatan telinga
Pengumpul Data
2$) Penemua
Penemuan
n %en
%enderi
derita
ta kusta
kusta
Judul Penemuan Penderita

Penderita Kusta
Kusta
Tujuan
Tujuan tergambarna kemampuan dan ketrampilan
ketrampilan petugas
dalam mendiagnosa
Defnis
Defnisii Op
Opera
erasio
sional
nal pen
penemu
emuan
an pende
penderit
rita
a baru
baru ad
adala
alah
hkkegi
egiata
atan
n pen
penemu
emuanan
penderita penyakit kusta baru baik se-ara pasi%
7 sukarela
sukarela 8 se-ara akti% 7dengan pemeriksaan
pemeriksaan kontak
kontak
serumah dan tetang ga; lingkungan dan pemeriksaan
anak sekolah dan sur2ey 8
Frekuensi
setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa " tahun sekali
umerator jumlah penderita baru yang ditemukan dalam $aktu
tertentu
Denumerator jumlah pe
penduduk pada periode $aktu tertentu
!umber Data regester harian penderita kusta
!tandart 9 orang1 ren-ana dari tahun ke tahun ditambah " orang
Penanggung Ja$ab
Pengumpul Da
Data Pemegang Pr
Program Ku
Kusta
2') Pengo&
Pengo&atan
atan %enderi
%enderita
ta kusta
kusta
Judul Pengobatan
Pengobatan Penderita kusta
kusta
Dimensi Mu
Mutu Keselamatan d
da
an k
ke
esinambungan pepelayanan
Tujuan
Tujuan memutus mata rantai penularan
penularan penyembuhan penyakit
penderita men-egah terjadinya -a-at
Defnis
Defnisii Ope
Operas
rasion
ional
al Pengoba
engobatan
tan pend
penderi
erita
ta ad
adala
alah
h ke
kegia
giatan
tan pemb
pemberi
erian
an ob
obat
at
obatan yang bertujuan untuk membunuh kuman kusta
Frekuensi
!etiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa !etiap bulan
umerator jumlah kasus pada periode $aktu tertentu
Denumerator jumlah ka
kasus ya
yang di
diobati p
pa
ada pe
periode $a
$aktu te
tertentu
!umber Data >egester Monitoring
!tandart "**/
Penanggung Ja$ab
Pengumpul Da
Data Pemegang Pr
Program Ku
Kusta
2) 6ngka
6ngka <a<at
<a<at tingkat
tingkat 2 renda
rendah
h
Judul Angka -a-at tingkat

tingkat & rendah
Dimensi Mutu keselamatan dan kenyamanan pelanggan

Tujuan
Tujuan tergambarnya keterlambatan
keterlambatan penemuan yang
merupakan bagian dari penampilan kinerja dari
petugas;e%ektiftas
petugas;e%ektifta s program serta penyatuan
masyarakatt mengenai penyakit kusta
masyaraka
Defnis
Defnisii Ope
Operas
rasion
ional
al Angka
Angka -a-a
-a-att tin
tingk
gkat
at & rrenda
endah
h adala
adalah
h -a-at
-a-at kust
kusta
a yang
yang
terjadi akibat gangguan %ungsi sara% pada mata1tangan
atau kaki1-a-at akibat kerusakan sara% kelihatan borok
1luka1jari kiting1lunglai1 pemendekan1mata tidak dapat
menutup erat1dan luka pada kornea mata
Frekuensi
Peng
nguumpulan Data setiap bulan
Periode Analisa 6bulan
umerator jumlah ka
kasus baru dengan -a
-a-at tingka & dalam periode
$aktu tertentu
penderita baru dalam periode $aktu tertentu
!umber Data regester kohort penderita kusta
!tandart B/
Penanggung Ja$ab
Pengumpul Da
Data Pemegang Pr
Program Ku
Kusta
2))
2 Pr
Pro%
o%ors
orsii MB
MB rend
rendah
ah
Judul Proporsi M,
M, rendah
Dimensi Mu
Mutu Keselamatan p pe
elanggan
Tujuan
Tujuan tergambarnya prosentase
prosentase penderita k kusta
usta tipe M,
diantara kasus baru 7 tingginya penularan dimasyrakat 8
Defnis
Defnisii Ope
Operas
rasion
ional
al Pr
Propo
oporsi
rsi M,
M, adalah
adalah juml
jumlah
ah pende
penderit
ritaa bar
baru
u M, 7 multi
multiple
ple
basilair 8 yang dengan tanda utama yaitu terdapat
ber-ak kusta lebih dari lima1 kerusaka
kerusaka sara% lebih dari
satu sara%1 pemeriksaan ,T, TA positi%
Frekuensi
Peng
nguumpulan Data setiap bulan
Periode Analisa setiap 6bulan
umerator jumlah penderita baru tipe M, dalam periode tertentu
penderita baru da
dalam pe
periode te
tersebut
!umber Data regester kohort penerita kusta
!tandart
Penanggung Ja$ab
<5 % dari penderita yang ditemukan
Pengumpul Da
Data Pemegang Pr
Program Ku
Kusta
28) Kesem&uhan %enderita
Judul Kesembuhan
Kesembuhan penderita
Dimensi Mu
Mutu kenyamanan pe pelanggan 0 kesinambungan p pe
elayanan
Tujuan
Tujuan tergambarnya keberhasilan
keberhasilan pengobatan 0 kualitas
pelaksanaan program MDT7 Multi Drug Teraphy 8
Defnis
Defnisii Op
Opera
erasio
sional
nal kese
kesembu
mbuhan
han penderi
penderita
ta adalah
adalah tersel
terselesa
esainy
inya
a
pengobatan yang dilakukan pada penderita kusta yaitu 
) ,lister pada penderita tipe P, dalam jangka $aktu )?@
bulan1 "& blister pada penderita tipe M, dalam jangka
$aktu "&?"E bulan
Fr
Frekuensi
ekuensi setiap satu tahun

Pengumpulan Data
Periode Analisa setiap satu tahun
umerator P,  jumlah penderita P, yang selesai pengobatan )
blister dalam jangka $aktu )?@ bulan
M, jumlah penderita M, yang selesai pengobatan "&
bliter dalam jangka $aktu "&?"E bulan
Denumerator P,  jumlah penderita P, yang mulai pe
pengobatan pa
pada
periode kohort yang sama
M, jumlah penderita M, yang mulai pengobatan pada
periode kohort yang sama
!umber Data regester kohort penderita kusta
!tandart "**/
Penanggung Ja$ab
Pengumpul Da
Data Pemegang Pr
Program Ku
Kusta
A. Profil Indikator SPM UKP
a. PELAY
PELAYANAN GAW
GAWAT DARURAT
1) Kea!
Kea!"a
"an
n Menan#
Menan#ani
ani Life
Life Sa$in
Sa$in#.
#.
Indikator Kea!"an enan#ani life %a$in#
Tujuan Tergamarn!a
Tergamarn!a kemam"uan Puskesmas dalam memerikan
"ela!anan ga#at darurat "ada a!i$ anak$ orang de#asa dan
iu mela%irkan
De&i
De&ini
nisi
si '"er
'"erasi
asion
onal
al (i&e
(i&e sa)i
sa)ing
ng adal
adala%
a% u"a!
u"a!aa "en!ela
"en!elama
matan
tan ji#a
ji#a manu
manusia
sia
dengan urutan Circulation, Airway dan
Airway dan Breath
*rekuensi Setia" ulan
Pengum"ulan Data
Periode Analisa Tiga ulan sekali
Numerator +umla% alat !ang dimiliki di U,D dalam rangka
"en!elamatan ji#a
Denominator +umla% alat !ang se%arusn!a di
dimiliki dalam rangka
"en!elamatan ji#a sesuai dengan standar alat Puskesmas
Sumer data Da&tar in)entaris alat di U,D
Standar - /
Penanggung ja#a Unit Pelaksana Teknis
Teknis *ungsional UKP
"engum"ul data
01 Pe&eri Pela'anan Ke#a(atdar"ratan Yan# er%ertifikat
Indikator Pe&eri !ela'anan ke#a(atdar"ratan 'an# &er%ertifikat

Dimensi Mutu Kom"etensi te%nis
Tujuan Tersedian!a
Tersedian!a "ela!anan ga#at darurat ole% tenaga !ang
kom"eten dalam idang kega#atdaruratan
De&inisi
De&inisi '"erasion
'"erasional
al Tenaga
Tenaga kom"eten
kom"eten adala%
adala% tenaga
tenaga "emer
"emerii "ela!anan
"ela!anan ga#at
ga#at
darurat !ang suda% memiliki serti&ikat "elati%an
AT(S2BT(S2A3(S2PP,
AT(S2BT(S2A3(S2PP,D2,E(S D2,E(S !ang masi% erlaku
*rekuensi Setia" tiga ulan
Pengum"ulan Data
Numerator +umla% tenaga !ang erserti&ikat
AT(S2BT(S2A3(S2PP,D 2,E(S !ang masi% erlaku.
Dokter interns%i" diakui tela% erserti&ikat kega#atdaruratan
karena aru lulus UKDI
Deno
enominator +umla% tetenaga !a
!ang me
memerik
rikan "el
"elaa!anan
nan ke
kega#at da
daruratan
Sumer data Ke"ega#aian
Standar - /
Penanggung ja#a Unit Tata Usa%a Puskesmas
"engum"ul data
41 *a "ka Pela'anan Ga(at Dar"rat

SPM UPTD. PUSKESMAS SEMEN DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI
Indikator *a &"ka !ela'anan Ga(at Dar"rat
Dimensi Mutu Keterjangkauan
Tujuan Tersedian!a
Tersedian!a Pela!anan ,a#at Darurat 05 +am di setia"
Puskesmas
De&inisi
De&inisi '"erasion
'"erasional
al +am uka
uka 05 jam adala%
adala% ,a#at Darurat
Darurat selalu
selalu sia"
sia"
memerikan "ela!anan selama 05 jam "enu%
Pengum"ulan Data
Numerator +umla% %ari uka I,D 05 jam dalam seulan
Denominator +umla% %ari da
dalam satu ulan
Sumer data (a"oran Bulanan
Standar 05 +am
Penanggung ja#a Unit Pelaksana Teknis *ungsional UKP
"engum"ul data
+) Wakt"
Wakt" Ta
Tan##a! Pela'an
Pela'anan
an Dokter
Dokter Di Ga(at Dar"rat
Dar"rat
Indikator Wakt" tan##a! Pela'anan Dokter di Ga(at Dar"rat

Dimensi Mu
Mutu Keselamatan dadan E&ekti&itas
Tujuan Terselenggaran!a
Terselenggaran!a "ela!anan !ang 6e"at$ res"onsi& dan mam"u
men!elamatkan "asien ga#at darurat
De&inisi
De&inisi '"erasion
'"erasional
al 7a
7aktu
ktu tangga"
tangga" adala% #aktu !ang diutu%kan
diutu%kan mulai "asien
"asien
datang di I,D sam"ai menda"at "ela!anan dokter
Pengum"ulan Data
Numerator +umla% kumulati& #aktu !ang di"erlukan
di"erlukan sejak kedatangan
semua "asien !ang di sam"ling se6ara a6ak sam"ai dila!ani
dokter
Denominator +umla% seluru% "asien !ang di sam"ling 8minimal n=501
n=501
Sumer data Sam"le
Standar 9 : menit
"engum"ul data
,) Tidak
Tidak Adan'
Adan'a
a Ke-ar"%a
Ke-ar"%an
n Me&a'ar
Me&a'ar Uan# M"ka
M"ka
-
+udul Tidak Adan'a Ke-ar"%an Unt"k Me&a'ar Uan# M"ka
Dimensi Mutu Akses dan Keselamatan
Terselenggaran!a "ela!anan !ang muda% diakses dan mam"u
segera memerikan "ertolongan "ada "asien ga#at darurat
De&inisi
De&inisi '"erasion
'"erasional
al Uang muka adala% uang !ang disera%kan
disera%kan ke"ada
ke"ada "i%ak
"i%ak
Puskesmas seagai jaminan ter%ada" "ertolongan medis !ang
akan dierikan
*rekuensi Tiga ulan
Pengum"ulan Data
Periode Analisa Tiga ulan
Numerator +umla% "asien ga#at darurat !ang tidak mema!ar
mema!ar uang muka
Denominator +umla% Se
Seluru% "a
"asien !a
!ang da
datang di
di ,a
,a#at Da
Darurat
Sumer data Sur)ei
Standar - /
"engum"ul data
) Ke!"
Ke!"a%an
a%an Pelan##a
Pelan##an
n Pada
Pada Ga(at Dar"rat
Dar"rat
+udul Ke!"a%an Pelan##an !ada Ga(at Dar"rat

Dimensi Mutu Ken!amanan
Terselenggaran!a "ela!anan ga#at darurat !ang mam"u
memerikan ke"uasan "elanggan
De&inisi
De&inisi '"erasion
'"erasional
al Ke"uasan
Ke"uasan adala%
adala% "ern!
"ern!ataan
ataan tentan
tentang
g "erse"si
"erse"si "elanggan
"elanggan
ter%ada" "ela!anan !ang dierikan ole% dokter$ "era#at$
"etugas loket dan &asilitas "ela!anan ,a#at Darurat
Pengum"ulan Data
Numerator +umla% kumulati& rerata "enilaian ke"uasan "asien ,a#at
Darurat !ang di sur)e!
Denominator +umla% se
seluru% "a
"asien ,a
,a#at DaDarurat !a
!ang di
di su
sur)e!
8minimal n=501
n=50 1
Sumer data Sur)e!
Standar ; < /
"engum"ul data
&. PELAY
PELAYANAN
ANAN RAW
RAWAT *ALAN
*ALAN
1) Pe&
Pe&er
erii Pel
Pela'
a'an
anan
an di R"an
R"an#
# kli
klini
nik
k
0
+udul Keter%ediaan
Keter%ediaan Pela'anan
Dimensi Mutu Akses dan mutu
Tujuan Tersedian!a
Tersedian!a Pela!anan klinik ole% tenaga medis !ang
kom"eten di Puskesmas
De&inisi
De&inisi '"erasion
'"erasional
al Pemeri
Pemeri "ela!anan
"ela!anan di
di ruang
ruang klinik
klinik adala%
adala% "ela!a
"ela!anan
nan ole%
ole%
dokter di ruang klinik
*rekuensi - ulan
Pengum"ulan Data
Periode Analisa 4 ulan
Numerator +umla% %ari uka ruang klinik !ang
!ang dila!ani dokter dalam -
ulan
Deno
enominator +umla% %ari u
uka ruang klinik di Puskesmas
smas dalam - ulan
!ang sama
Sumer data Register ra#at jalan
Standar -/
"engum"ul data
/) Pe&e
&eri Pela'a
la'ana
nan
n Di KIA
KIA
+udul Pe&eri !ela'anan di KIA

Tujuan Tersedian!a
Tersedian!a Pela!anan KIA ole% dokter dan tenaga idan
!ang kom"eten2terlati%
De&inisi
De&inisi '"erasion
'"erasional
al Klinik KIA adala% klinik
klinik "ela!anan
"ela!anan Iu$
Iu$ a!i
a!i dan Anak
Anak di
Puskesmas !ang dila!ani ole% idan terlati%..
*rekuensi - ulan
Pengum"ulan Data
Numerator +umla% kumulati& %ari uka klinik KIA !ang dila!ani ole%
idan terlati% dalam #aktu satu ulan
Denominator +umla% %a
%ari ke
kerja da
dalam sa
satu ulan !a
!ang sa
sama
Sumer data Register ra#at jalan KIA
Standar - /
"engum"ul data
0) Pe&er
Pe&erii !ela'a
!ela'anan
nan di R"an#
R"an# Gi#i
Gi#i
+udul Pemeri "ela!anan di

d i ruang gigi
Dimensi mutu Akses dan mutu
Tujuan Tersedian!a "e
"ela!anan kese%atan gilut ole% tenaga me
medis
4
!ang !ang kom"eten di"uskesmas
Di&inisi Pemeri "ela!anan ruang klinik adala% "ela!anan dokter
'"erasional gigi diruang gigi
*rek#ensi - ulan
Pengum"ulan
data
Numerator +umla% %ari uka ruang gigi !ang dila!ani ole% dokter gigi
dlm - ulan
Den
Denomin
ominat
ato
or +um
+umla%
la% %ar
%arii u
uka ruan
ruang
g gig
gigi di
di "us
"uske
kesm
smas
as dlm
dlm - ula
ulan
n !an
!angg
sama
Sumer data Regester ra#at jalan ruang gigi
Standar - /
Penanggung Unit "elaksana teknis &ungsional UKP
ja#a
+) *a "ka Pela'anan
+udul *a "ka Pela'anan

Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedian!a
Tersedian!a Pela!anan ruang klinik "ada %ari kerja di setia"
Puskesmas
De&inisi
De&inisi '"erasional
'"erasional +am uka "ela!anan
"ela!anan adala% jam dimulain!
dimulain!aa "ela!anan
"ela!anan ruang
klinik ole% tenaga dokter +am uka antara "ukul =. s.d.
-0. setia" %ari kerja ke6uali +um>at "ukul =. ? --.
*rekuensi - ulan
Pengum"ulan Data
Numerator +umla% %ari "ela!anan ra#at jalan !ang uka sesuai ketentuan
dalam satu ulan
Denominator +umla% %a
%ari "e
"ela!anan ra
ra#at ja
jalan da
dalam satu ulan
Standar - /
"engum"ul data
,) Ke!at"-an Hand Hygiene
+udul Ke!at"-an Hand
Ke!at"-an Hand Hygiene
Dimensi Mutu Keselamatan dan e&ekti&itas
Tujuan Tersedian!a
Tersedian!a Pela!anan ruang klinik Puskesmas !ang
mendukung keselamatan "asien dan e&ekti&itas "ela!anan
5
melalui 6u6i tangan
De&inisi '"erasional Ke"atu%an hand hygiene adala% ke"atu%an "etugas ruang
klinik ter%ada" ketentuan 6u6i tangan.
*rekuensi - ulan
Pengum"ulan Data
Numerator +umla% "etugas ra#at jalan !ang mematu%i ketentuan 6u6i
tangan
Denominator +umla% seluru% "etugas ra#at jalan
Sumer data Sur)e! Petugas ra#at jalan
Standar -/
"engum"ul data
) Wakt" T"n##" Ra(at *alan
Indikator Wakt" T"n##" Ra(at *alan

Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedian!a Pela!anan ra#at jalan "ada %ari kerja di setia"
Puskesmas !ang muda% dan 6e"at diakses ole% "asien
De&inisi '"erasional 7aktu tunggu adala% #aktu !ang di"erlukan mulai "asien
menda&tar sam"ai dila!ani ole% dokter.
*rekuensi - ulan
Pengum"ulan Data
Numerator +umla% kumulati& #aktu tunggu "asien ra#at jalan !ang
disur)e!
Denominator +umla% seluru% "asien ra#at jalan !ang disur)e!
Sumer data Sur)e! Pasien ra#at jalan
Standar 9@ menit
"engum"ul data
) Pene#akan Dia#no%i% T"&er2"lo%i%
+udul Pene#akan Dia#no%i% T"&er2"lo%i% Melal"i Peerik%aan

Mikro%ko!i%
Dimensi Mutu E&ekti)itas$ Kesinamungan la!anan
Tujuan Ke"astian "enegakan diagnosis tuer6ulosis
De&inisi '"erasional Penegakan diagnosis tuer6ulosis se6ara mikrosko"is adala%
:
dengan ditemukann!a m!6oa6terium tuer6ulosis melalui
"emeriksaan mikrosko"is
*rekuensi - ulan
Pengum"ulan Data
Numerator +umla% "asien tersangka tuer6ulosis !ang didiagnosis
tuer6ulosis ditegakkan melalui "emeriksaan mikrosko"is
Denominator +umla% seluru% "asien tersangka tuer6ulosis
Sumer data Rekam medis "asien
Standar -/
"engum"ul data
3) Pa%ien Ra(at *alan T 'an# ditan#ani den#an Strate#i D4TS
+udul Pa%ien Ra(at *alan T"&erk"lo%i% Yan# Ditan#ani Den#an

Strate#i D4TS
Dimensi Mutu Akses$ e&isiensi$ e&ekti&itas
Tujuan Terselenggaran!a "ela!anan ra#at jalan agi "asien
tuerkulosis dengan strategi D'TS
De&inisi '"erasional Pela!anan ra#at jalan tuer6ulosis dengan strategi D'TS
adala% "ela!anan tuer6ulosis dengan : strategi
"enanggulangan tuer6ulosis nasional. Penegakaan diagnosis
dan &ollo# u" "engoatan "asien tuer6ulosis %arus melalui
"emeriksaan mikrosko"is tuer6ulosis$ "engeoatan %arus
menggunakan "aduan oat anti tuer6ulosis !ang sesuai
dengan standar "enanggulangan tuer6ulosis nasional$ dan
semua "asien !ang tuer6ulosis !ang dioati die)aluasi se6ara
ko%ort sesuai dengan "enanggulangan tuer6ulosis nasional
*rekuensi Tia" tiga ulan
Pengum"ulan Data
Periode Analisa Tia" tiga ulan
Numerator +umla% semua "asien ra#at jalan tuer6ulosis !ang ditangani
dengan strategi D'TS
Denominator +umla% seluru% "asien ra#at jalan tuer6ulosis !ang ditangani
di Puskesmas dalam #aktu tiga ulan

Standar - /
"engum"ul data
5) Pere%e!an 4&at Se%"ai 6or"lari" Na%ional
@
+udul Pere%e!an 4&at Se%"ai 6or"lari" Na%ional
Dimensi Mutu E&isiensi
Tujuan Tergamarn!a e&isiensi "ela!anan oat ke"ada "asien
De&inisi '"erasional *ormularium adala% da&tar oatoatan !ang digunakan di
Puskesmas dengan menga6u "ada *ormularium Nasional
*rekuensi - ulan
Pengum"ulan Data
Numerator +umla% rese" !ang diamil seagai sam"el !ang sesuai dengan
&ormularium dalam satu ulan
Denominator +umla% seluru% rese" !ang diamil seagai sam"el dalam satu
ulan 8minimal : sam"el1
Sumer data Kamar oat
Standar -/
"engum"ul data
17) Pen2atatan dan Pela!oran T"&er2"lo%i% di P"%ke%a%
+udul Pen2atatan dan Pela!oran T"&er2"lo%i% di P"%ke%a%

Dimensi Mutu E&ekti)itas
Tujuan Tersedian!a data "en6atatan dan "ela"oran TB di Puskesmas
De&inisi '"erasional Pen6atatan dan "ela"oran TB adala% "en6atatan dan "ela"oran
semua "asien TB !ang eroat ra#at jalan di Puskesmas
*rekuensi 4 ulan
Pengum"ulan Data
Numerator +umla% seluru% "asien TB ra#at jalan !ang di6atat dan
dila"orkan
Denominator +umla% seluru% kasus TB ra#at jalan di Puskesmas
Sumer data Rekam Medik
Standar -/
"engum"ul data
11) Ke!"a%an Pelan##an Pada Ra(at *alan
+udul Ke!"a%an Pelan##an Pada Ra(at *alan

Dimensi Mutu Ken!amanan
Tujuan Terselenggaran!a "ela!anan ra#at jalan !ang mam"u
memerikan ke"uasan "elanggan
De&inisi '"erasional Ke"uasan adala% "ern!ataan tentang "erse"si "elanggan
ter%ada" "ela!anan !ang dierikan ole% dokter$ "era#at$
<
"etugas loket dan &asilitas Puskesmas
Pengum"ulan Data
Numerator +umla% kumulati& %asil "enilaian ke"uasan "asien ra#at jalan
!ang di sur)e!
Denominator +umla% seluru% "asien ra#at jalan !ang di sur)e! 8minimal
n=501
Standar ; /
"engum"ul data
2. PELAYANAN RE8A MEDIK

-. Ke9adian drop out !a%ien ter-ada! !ela'anan re-a&ilita%i '#
diren2anakan
+udul Kejadian drop out "asien ter%ada" "ela!anan re%ailitasi !ang

diren6anakan
Dimensi mutu Kesinamungan "ela!anan dan e&ekti&itas
Tujuan Tergamarn!a kesinamungan "ela!anan re%ailitasi sesuai
!g diren6anakan
De&inisi Dro" out "asien ter%ada" "ela!anan re%ailitasi !g
o"erasional diren6anakan adala% "asien tidak ersedia meneruskan
"rogram re%ailitasi !g diren6anakan
*rek#ensi 4 ulan
"engum"ulan
data
Periode analisa @ ulan
Numerator +umla% seluru% "asien drop out dlm 4 ln
Deniminator +umla% seluru% "asien !g di"rogram re%ailitasi medik dalam
4 ln
Standar : /
Penanggung Unit "elaksana teknis &ungsional UKP
ja#a
/. Tidak adan'a ke9adian ke%ala-an tindakan re-a&ilita%i edik
+udul Tidak adan!a kejadian kesala%an tindakan re%ailitasi medik

Dimensi mutu Keselamatan dan ken!amanan
Tujuan Tergamarn!a kejadian kesala%an klinis dlm re%a medik
De&inisi Kesala%an tindakan re%ailitasi adala% memerikan atau tidak
o"erasional memerikan tindakan re%ailitasi medik !g di"erlukan !g
tidak sesuai dgn renana asu%an dan2 atau tidak sesuai dgn
=
"edoman 2 standart "ela!anan re%ailitasi medik
*rek#ensi - ulan
"engum"ulan
data
Periode Analisis 4 ulan
Numerator +umla% seluru% "asien !g di"rogram re%ailitasi medik dlm -
ln dikurangi jumla% "asien !g mengalami kesala%an tindakan
re%ailitasi medik dlm - ln
Denominator +umla% seluru% "asien !g di"rogram re%ailitasi medik dlm -
ulan
Sumer Data Register ra#at jalan re%a medik
Standar - /
Penanggung Unit "elaksanan teknis &ungsional UKP
ja#a
0. KEPUASAN PELANGGAN
+udul Ke"uasan "elanggan

Dimensi mutu Ken!amanan
Tujuan Tergamarn!a "erse"si "elanggan ter%ada" "ela!anan
re%ailitasi medik
De&inisi Ke"uasan "elanggan adala% "ern!ataan "uas ole% "elanggan
o"erasional ter%ada" "ela!anan reailitasi medik
*rek#ensi - ulan
"engum"ulan
data
Periode analisis 4 ulan
Numerator +umla% komulati& %asil "enilaian ke"uasan dari "asien !g
disur)ei 8dlm "rosen1
Denominator +umla% "asien !g disur)ei 8 n minimal : 1
Standar C= /
Penanggung Ke"ala instalasi re%ailitasi medik
ja#a
d. PELAYANAN RAWAT INAP
1) Pe&eri Pela'anan Di Ra(at Ina!
+udul Pe&eri Pela'anan Di Ra(at Ina!

Tujuan Tersedian!a Pela!anan ra#at ina" ole% tenaga !ang kom"eten
De&inisi '"erasional Pemeri Pela!anan ra#at ina" adala% dokter dan tenaga

"era#at !ang kom"eten 8minimal D41
*rekuensi @ ulan
Pengum"ulan Data
Periode Analisa @ ulan
Numerator +umla% tenaga dokter dan "era#at !ang memeri "ela!anan di
ruang ra#at ina" !ang sesuai dengan ketentuan
Denominator +umla% seluru% tenaga dokter dan "era#at !ang ertugas di
ra#at ina"
Standar - /
Penanggung ja#a Unit Tata Usa%a
"engum"ul data
/) Te!at Tid"r Den#an Pen#aan
+udul Te!at tid"r den#an !en#aan

Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Tidak terjadin!a "asien jatu% dari tem"at tidur
De&inisi '"erasional Pengaman adala% "eralatan !ang di"asang "ada tem"at tidur
"asien agar tidak jatu% dari tem"at tidur
*rekuensi - ulan
Pengum"ulan Data
Numerator +umla% tem"at tidur di ruang ra#at ina" !ang mem"un!ai
"engaman
Denominator +umla% seluru% tem"at tidur di ruang ra#at ina" !ang ada di
Puskesmas
Sumer data 3atatan ruang Ra#at Ina"
Standar .- /
"engum"ul data
0) Kaar Mandi Den#an Pen#aan
+udul Kaar Mandi Den#an Pen#aan

Tujuan Tidak terjadin!a "asien jatu% di dalam kamar mandi
De&inisi '"erasional Pengaman adala% "egangan tangan !ang di"asang di kamar
mandi untuk memantu "asien agar tidak jatu% di dalam
kamar mandi
*rekuensi - ulan
-
Pengum"ulan Data
Numerator +umla% kamar mandi di ruang ra#at ina" !ang mem"un!ai
"engaman
Denominator +umla% seluru% kamar mandi !ang ada di ruang ra#at ina"
!ang ada di Puskesmas
Sumer data 3atatan ruang Ra#at Ina"
Standar - /
"engum"ul data
+) Dokter Penan##"n# *a(a& Pa%ien Ra(at Ina!
+udul Dokter Penan##"n# *a(a& Pa%ien Ra(at Ina!

Dimensi Mutu Kom"etensi te%nis$ kesinamungan "ela!anan
Tujuan Tersedian!a "ela!anan ra#at ina" !ang terkoordinasi untuk
menjamin kesinamungan "ela!anan
De&inisi '"erasional Penanggung ja#a ra#at ina" adala% dokter !ang
mengkoordinasikan kegiatan "ela!anan ra#at ina" sesuai
keutu%an "asien
*rekuensi - ulan
Pengum"ulan Data
Numerator +umla% "asien dalam satu ulan !ang mem"un!ai dokter
seagai "enanggung ja#a
Denominator +umla% seluru% "asien ra#at ina" dalam satu ulan
Sumer data Rekam medi6
Standar - /
"engum"ul data
,) *a Visite Dokter
+udul *a Visite Dokter

Dimensi Mutu akses$ kesinamungan "ela!anan
Tujuan Tegamarn!a ke"edulian tenaga medis ter%ada" kete"atan
#aktu "emerian "ela!anan
De&inisi '"erasional Visite dokter adala% kunjungan dokter setia" %ari kerja sesuai
dengan ketentuan #aktu ke"ada setia" "asien !ang menjadi
tanggungja#an!a$ !ang dilakukan antara jam =. sam"ai
dengan -5.
--
*rekuensi tia" ulan
Pengum"ulan Data
Periode Analisa tia" tiga ulan
Numerator +umla% visit e dokter antara jam =. sam"ai dengan -5.
!ang disur)ei
Denominator +umla% "elaksanaan visite dokter !ang disur)ei
Standar - /
"engum"ul data
) Ke!at"-an Hand Hygiene
+udul Ke!at"-an Hand Hygiene

Tujuan Tersedian!a Pela!anan ra#at jalan Puskesmas !ang
mendukung keselamatan "asien melalui 6u6i tangan
De&inisi '"erasional Ke"atu%an hand hygiene adala% ke"atu%an "etugas ra#at
ina" ter%ada" ketentuan 6u6i tangan.
*rekuensi - ulan
Pengum"ulan Data
Numerator +umla% "etugas ra#at ina" !ang mematu%i ketentuan 6u6i
tangan
Denominator +umla% seluru% "etugas ra#at ina"
Sumer data Sur)e! Petugas ra#at ina"
Standar -/
"engum"ul data
) Tidak Adan'a Ke9adian Pa%ien *at"-
+udul Tidak Adan'a Ke9adian Pa%ien *at"-

Dimensi mutu keselamatan "asien
Tujuan Tergamarn!a "ela!anan ke"era#atan !ang aman agi "asien
De&inisi Kejadian "asien jatu% adala% kejadian "asien jatu% selama di
o"erasional ra#at aik akiat jatu% dari tem"at tidur$ di kamar mandi$ ds.
"engum"ulan data
Periode analisis tia" ulan
Numerator +umla% "asien dira#at dalam ulan terseut dikurangi jumla%
"asien !ang jatu%
-0
Denominator +umla% "asien dira#at dalam ulan terseut
Sumer data rekam medis$ la"oran keselamatan "asien
Standar - /
Penanggung Unit Pelaksana Teknis *ungsional UKP
ja#a
3) Ke9adian P"lan# %e&el" din'atakan %e&"-
+udul Ke9adian P"lan# %e&el" din'atakan %e&"-

Dimensi mutu e&ekti)itas$ kesinamungan "ela!anan
Tujuan Tergamarn!a "enilaian "asien ter%ada" e&ekti)itas "ela!anan
Puskesmas
De&inisi "ulang seelum semu% adala% "ulang atas "ermintaan "asien
o"erasional atau keluarga "asien seelum di"utuskan ole% "ulang atau
dirujuk ole% dokter
*rekuensi - ulan
"engum"ulan data
Numerator jumla% "asien "ulang seelum din!atakan semu% atau dirujuk
dalam satu ulan
Denominator jumla% seluru% "asien !ang dira#at dalam satu ulan
Sumer data rekam medis
Standar 9: /
ja#a
5) Keatian Pa%ien : +3 *a
+udul Keatian Pa%ien : +3 *a

Dimensi mutu keselamatan dan e&ekti)itas
Tujuan Tergamarn!a "ela!anan "asien ra#at ina" di Puskesmas !ang
aman dan e&ekti&
De&inisi Kematian "asien C 5= jam adala% kematian !ang terjadi
o"erasional sesuda% "eriode 5= jam setela% "asien ra#at ina" masuk
Puskesmas
*rekuensi - ulan
"engum"ulan data
Periode analisis - ulan
-4
Numerator jumla% kejadian kematian "asien ra#at ina" C 5= jam dalam
satu ulan
Denominator jumla% seluru% "asien ra#at ina" dalam satu ulan
Sumer data rekam medis
Standar 9 $05 / 9 0$52- 8internasional1 8NDR 9 0:2-$
Indonesia1
ja#a
17) Ke!"a%an Pelan##an Ra(at Ina!
+udul Ke!"a%an Pelan##an Ra(at Ina!

Tujuan Tergamarn!a "erse"si "elanggan ter%ada" mutu "ela!anan
ra#at ina"
o"erasional ter%ada" "ela!anan ra#at ina" ole% dokter$ "era#at$ "etugas
administrasi dan kondisi ruangan
*rekuensi - ulan
"engum"ulan data
Numerator +umla% kumulati& %asil "enilaian ke"uasan dari "asien !ang
disur)ei 8dalam "rosen1
Denominator +umla% total "asien !ang disur)ei 8n minimal :1
Standar ; /
ja#a
e. PERSALINAN
1) Pe&eri Pela'anan Per%alinan Noral
+udul Pe&eri Pela'anan Per%alinan Noral

Dimensi mutu Kom"etensi te%nis
Tujuan Tersedian!a Pela!anan "ersalinan normal ole% tenaga !ang
kom"eten
De&inisi Pemeri Pela!anan "ersalinan normal adala% dokter umum
o"erasional 8asu%an "ersalinan normal1 dan idan terlati%
*rekuensi - ulan
"engum"ulan data
-5
Numerator +umla% dokter dan idan !ang memenu%i kuali&ikasi
menolong "ersalinan
Denominator +umla% seluru% dokter dan idan !ang memerikan
"ertolongan "ersalinan normal
Standar -/
Penanggung ja#a Unit Tata Usa%a
01 Adan'a Ti P4NED
+udul Adan'a Ti P4NED

Tujuan Tersedian!a Tim P'NED !ang mam"u menangani dan
merujuk  %i"ertensi dalam ke%amilanF tindakan "ersalinan
dengan distorsi a%uF "erdara%an "ost "artumF in&eksi ni&asF
BB(R dan %i"otermiaF as&iksia "ada a!iF gangguan na&as
"ad a!iF kejang "ada a!i aru la%irF in&eksi a!i ru la%irF
"ersia"an umum seelum tindakan kedaruratan ostetri
neonatal dasar antara lain ke#as"adaan uni)ersal standar
De&inisi Tim P'NED adala% Tim Pela!anan 'stetri neonatal
o"erasional Emergensi Dasar !ang ertujuan untuk meng%indari rujukan
lei% dari 0 jam dan untuk memutus mata rantai rujukan itu
sendiri
*rekuensi - ulan
"engum"ulan data
Numerator Tersedian!a tim P'NED terlati%
Denominator -
Sumer data Tata Usa%a
Standar Tersedia
41 Pela'anan !er%alinan ole- dokter U" ata" &idan terlati-
*"d"l Pela'anan !er%alinan ole- dokter "" ata" &idan

terlati-
Dimensi mutu Kom"etensi te%nis$ keselamatan
Tujuan Tergamarn!a "ro&esionalisme dalam "ela!anan "ersalinan
De&inisi Pela!anan "ersalinan adala% "ela!anan ole% dokter umum
o"erasional atau idan !ang terlati%.
*rekuensi - ulan
"engum"ulan data
-:
Numerator +umla% kumulati& "eserta "ersalinan !ang ditangani ole%
tenaga !ang kom"eten dalam satu ulan
Denominator +umla% seluru% "eserta KB kontrase"si dalam satu ulan
Standar - /
51 Ke!at"-an hand hygiene
+udul Ke!at"-an Hand Hygiene

Tujuan Tersedian!a Pela!anan "ersalinan Puskesmas !ang mendukung
keselamatan "asien melalui 6u6i tangan
De&inisi Ke"atu%an hand hygiene adala% ke"atu%an "etugas "enolong
'"erasional "ersalinan ter%ada" ketentuan 6u6i tangan.
*rekuensi - ulan
Pengum"ulan Data
Numerator +umla% "etugas "enolong "ersalinan !ang mematu%i ketentuan
6u6i tangan
Denominator +umla% seluru% "etugas "enolong "ersalinan
Sumer data Sur)e! Petugas "enolong "ersalinan
Standar -/
"engum"ul data
,) Ke9adian Keatian I&" Karena Per%alinan
+udul Ke9adian Keatian I&" Karena Per%alinan

Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Mengeta%ui mutu "ela!anan Puskesmas ter%ada" "ela!anan
kasus "ersalinan
De&inisi Kematian iu mela%irkan !ang diseakan karena "endara%an
o"erasional Pendara-an adala% "endara%an !ang terjadi "ada saat
ke%amilan semua skala "ersalinan dan ni&as.
*rekuensi Tia" ulan
"engum"ulan data
-@
Periode analisis Tia" tiga ulan
Numerator +umla% kematian "asien "ersalinan karena "endara%an
Denominator +umla% "asien"asien "ersalinan dengan "endara%an
Sumer data Rekam medis Puskesmas
Standar /
@1 Ke!"a%an Pelan##an
*"d"l Ke!"a%an Pelan##an

Tujuan Tergamarn!a "erse"si "asien ter%ada" mutu "ela!anan
"ersalinan
o"erasional ter%ada" "ela!anan "ersalinan
*rekuensi - ulan
"engum"ulan data
Denominator +umla% total "asien !ang disur)ei 8n minial :1
Standar ;= /
f. LA4RAT4RIUM SEDER8ANA
1) Keter%ediaan 6a%ilita% Dan Peralatan La&oratori" Seder-ana
+udul Keter%ediaan 6a%ilita% Dan Peralatan La&oratori"

%eder-ana
Dimensi Mutu Keselamatan dan E&ekti&itas
Tujuan Kesia"an &asilitas dan "eralatan Puskesmas untuk memerikan
"ela!anan laoratorium seder%ana
De&inisi *asilitas dan "eralatan laoratorium seder%ana adala% ruang$
'"erasional mesin$ dan "eralatan !ang %arus tersedia untuk "ela!anan
-<
laoratorium seder%ana aik 6ito mau"un elekti& sesuai standar
"ela!anan Puskesmas
*rekuensi Tiga ulan sekali
Pengum"ulan Data
Numerator +enis dan jumla% &asilitas$ mesin dan "eralatan "ela!anan
laoratorium !ang dimiliki Puskesmas
Denominator +enis dan jumla% &asilitas$ mesin dan "eralatan "ela!anan
laoratorium !ang se%arusn!a dimiliki Puskesms
Sumer data In)entaris (aoratorium
Standar Sesuai dengan standar Puskesmas
"engum"ul data
/) Wakt" T"n##" 8a%il Pela'anan La&oratori"
+udul Wakt" T"n##" 8a%il Pela'anan La&oratori"

Dimensi mutu e&ekti&itas$ kesinamungan "ela!anan$ e&isiensi
Tujuan Tergamarn!a ke6e"atan "ela!anan laoratorium
De&inisi o"erasional Pemeriksaan laoratorium !ang dimaksud adala% "ela!anan
"emeriksaan laoratorium seder%ana. 7aktu tunggu %asil
"ela!anan laoratorium untuk "emeriksaan laoratoium
adala% tenggang #aktu mulai "asien diamil sam"le sam"ai
dengan menerima %asil
*rekuensi - ulan
"engum"ulan data
Numerator jumla% kumulati& #aktu tunggu %asil "ela!anan laoratorium
"asien !ang disur)e! dalam satu ulan
Denominator jumla% "asien !ang di"eriksa di laoratorium !ang di survey
dalam ulan terseut
Sumer data Survey
Standar 9 -0 menit
0) Tidak Adan'a Ke9adian Tert"kar S!e%ien Peerik%aan
La&oratori"
*"d"l Tidak Adan'a Ke9adian Tert"kar S!e%ien Peerik%aan

Dimensi mutu keselamatan "asien
Tujuan tergamarn!a ketelitian dalam "elaksanaan "engelolaan
s"e6imen laoratorium
De&inisi Kejadian tertukar s"e6imen "emeriksaan laoratorium adala%
o"erasional tertukarn!a s"e6imen milik orang !ang satu dengan orang lain
*rekuensi - ulan dan sentinel e)ent
"engum"ulan data
-=
Periode analisis - ulan dan sentinel e)ent
Numerator jumla% seluru% s"e6imen laoratorium !ang di"eriksa
dikurangi jumla% s"e6imen !ang tertukar
Denominator jumla% seluru% s"esimen laoratorium !ang di"eriksa
Sumer data rekam medis$ (a"oran keselamatan "asien
Standar - /
ja#a
+) Kea!"an Meerik%a 8I;<AIDS
+udul Kea!"an Meerik%a 8I;<AIDS

Dimensi mutu E&ekti&itas dan keselamatan
Tujuan Tergamarn!a kemam"uan laoratorium Puskesmas dalam
memeriksa HIGAIDS
De&inisi Pemeriksaan laoratorium HIG2AIDS adala% "emeriksaan
o"erasional skrining HIG ke"ada "asien !ang diduga mengida" HIG2AIDS
*rekuensi - ulan
"engum"ulan data
Numerator Ketersediaan "eralatan untuk "emeriksaan Elisa Tes
Denominator -
Sumer data 3atatan di laoratorium
Standar Tersedia
,) Kea!"an Meerik%a Mikro%ko!i% T"&er2"lo%i% Par"
+udul Kea!"an Meerik%a Mikro%ko!i% T"&er2"lo%i% Par"

Dimensi mutu E&ekti&itas dan keselamatan
Tujuan Tergamarn!a kemam"uan laoratorium Puskesmas dalam
memeriksa mikrosko"is tuerkulosis "aru
De&inisi Pemeriksaan mikrosko"is tuer6ulosis "aru adala%
o"erasional "emeriksaan mikrosko"is untuk mendeteksi adan!a
m!6oa6terium tuer6ulosis "ada sediaan da%ak "asien
*rekuensi - ulan
"engum"ulan data
-
Numerator Ketersediaan tenaga terlati%$ "eralatan dan reagen untuk
"emeriksaan tuer6ulosis
Denominator Sesuai dengan standar Puskesmas
Sumer data 3atatan di laoratorium
Standar Tersedia
) Tidak Adan'a Ke%ala-an Pen'era-an 8a%il Peerik%aan

La&oratori"
+udul Tidak Adan'a Ke%ala-an Pen'era-an 8a%il Peerik%aan

La&oratori"
Tujuan Tergamarn!a ketelitian "ela!anan laoratorium
De&inisi Kesala%an administrasi dalam "ela!anan laoratorium
o"erasional meli"uti kesala%an identi&ikasi$ kesala%an registrasi$ kesala%an
"elaelan sam"el$ dan kesala%an "en!era%an %asil
laoratorium
*rekuensi - ulan
"engum"ulan data
Numerator +umla% "asien !ang di"eriksa tan"a kesala%an administrasi
dalam satu ulan
Denominator jumla% "asien !ang di"eriksa di laoratorium dalam ulan
terseut
Sumer data 3atatan di (aoratorium
Standar - /
) Ke%e%"aian 8a%il Peerik%aan ak" M"t" Ek%ternal
+udul Ke%e%"aian 8a%il Peerik%aan ak" M"t" Ek%ternal
Dimensi mutu Keselamatan$ e&ekti)itas$ e&isiensi

Tujuan Tergamarn!a kualitas "emeriksaan laoratorium
De&inisi Baku mutu eksternal adala% "emeriksaan mutu "ela!anan
o"erasional laoratorium ole% "i%ak !ang kom"eten di luar Puskesmas
*rekuensi 4 ulan
"engum"ulan data
Numerator +umla% "arameter di"eriksa !ang sesuai standar
0
Denominator jumla% seluru% "arameter !ang di"eriksa
Sumer data Hasil "emeriksaan aku mutu eksternal
Standar - /
=1 Ke!"a%an Pelan##an
+udul Ke!"a%an Pelan##an

laoratorium
o"erasional ter%ada" "ela!anan laoratorium
*rekuensi - ulan
"engum"ulan data
Standar ;= /
#. PELAYANAN 4AT
1) Pe&eri Pela'anan 4&at
+udul Pe&eri Pela'anan 4&at

Tujuan Kesia"an Puskesmas dalam memerikan "ela!anan oat
De&inisi Pemeri "ela!anan oat adala% Asisten A"oteker !ang
'"erasional mem"un!ai kom"etensi sesuai dengan standar Puskesmas
Pengum"ulan Data
Numerator +umla% dan jenis tenaga !ang ada di ruang2kamar oat sesuai
0-
standar Puskesmas
Denominator +umla% dan jenis seluru% tenaga !ang ada di ruang2kamar oat
Standar Sesuai dengan ketentuan "ela!anan oat di Puskesmas
"engum"ul data
/) Keter%ediaan 6a%ilita% Dan Peralatan Pela'anan 4&at
+udul Keter%ediaan 6a%ilita% dan Peralatan Pela'anan 4&at

"ela!anan oat
De&inisi *asilitas dan "eralatan "ela!anan oat adala% ruang$ dan
'"erasional "eralatan !ang %arus tersedia untuk "ela!anan oat sesuai
dengan standar "ela!anan oat Puskesmas
Pengum"ulan Data
Numerator +enis dan jumla% &asilitas dan "eralatan "ela!anan oat !ang
dimiliki Puskesmas
Denominator +enis dan jumla% &asilitas dan "eralatan "ela!anan oat !ang
se%arusn!a dimiliki Puskesmas
Standar Sesuai standar Puskesmas
"engum"ul data
0) Keter%ediaan 6or"lari"
+udul Keter%ediaan for"lari"

Dimensi mutu E&isiensi
Tujuan Tergamarn!a e&isiensi "ela!anan oat ke"ada "asien
De&inisi *ormularium oat adala% da&tar oat !ang digunakan di
o"erasional Puskesmas sesuai dengan &ormularium Nasional
*rekuensi - ulan
"engum"ulan data
Numerator Dokumen *ormularium
Denominator -
00
Standar Tersedia dan u"dated "aling lama 4 ta%un
+) Wakt" T"n##" Pela'anan 4&at *adi
+udul Wakt" T"n##" Pela'anan 4&at *adi

Tujuan Tergamarn!a ke6e"atan "ela!anan oat
De&inisi o"erasional 7aktu tunggu "ela!anan oat jadi adala% tenggang #aktu
mulai "asien men!era%kan rese" sam"ai dengan menerima
oat jadi
*rekuensi - ulan
"engum"ulan data
Numerator jumla% kumulati& #aktu tunggu "ela!anan oat jadi "asien
!ang disur)e! dalam satu ulan
Denominator jumla% "asien !ang disur)e! dalam ulan terseut
Standar 94 menit
,) Wakt" T"n##" Pela'anan 4&at Ra2ikan
+udul Wakt" T"n##" Pela'anan 4&at Ra2ikan

Tujuan Tergamarn!a ke6e"atan "ela!anan oat
De&inisi o"erasional 7aktu tunggu "ela!anan oat ra6ikan adala% tenggang
#aktu mulai "asien men!era%kan rese" sam"ai dengan
menerima oat ra6ikan
*rekuensi - ulan
"engum"ulan data
Numerator jumla% kumulati& #aktu tunggu "ela!anan oat ra6ikan
"asien !ang disur)e! dalam satu ulan
Denominator jumla% "asien !ang disur)ei dalam ulan terseut
Standar 9@ menit
) Tidak Adan'a Ke9adian Ke%ala-an Pe&erian 4&at
+udul Tidak Adan'a Ke9adian Ke%ala-an Pe&erian 4&at

Dimensi mutu Keselamatan dan ken!amanan
Tujuan Tergamarn!a kejadian kesala%an dalam "emerian oat
04
De&inisi o"erasional Kesala%an "emerian oat meli"uti 
-. Sala% dalam memerikan jenis oat
0. Sala% dalam memerikan dosis
4. Sala% orang
5. Sala% jumla%
*rekuensi - ulan
"engum"ulan data
Numerator +umla% seluru% "asien instalasi oat !ang disur)ei
dikurangi jumla% "asien !ang mengalami kesala%an
"emerian oat
Denominator +umla% seluru% "asien instalasi oat !ang disur)ei
Standar - /
) Ke!"a%an Pelan##an
Tujuan Tergamarn!a "erse"si "elanggan ter%ada" "ela!anan oat
De&inisi o"erasional Ke"uasan "elanggan adala% "ern!ataan "uas ole%
"elanggan ter%ada" "ela!anan oat
*rekuensi - ulan
"engum"ulan data
Standar ;= /
-. GI=I
1) Pe&eri Pela'anan Gi>i
+udul Pe&eri Pela'anan Gi>i

Tujuan Kesia"an Puskesmas dalam men!ediakan "ela!anan gii
De&inisi Pemeri "ela!anan gii adala% tenaga terlati% gii !ang
'"erasional mem"un!ai kom"etensi sesuai !ang di"ers!aratkan dalam
standar "ela!anan gii di Puskesmas
Pengum"ulan Data
Numerator +umla% dan jenis tenaga terlati% gii !ang memeri "ela!anan
gii
05
Denominator -
Standar Sesuai dengan standar "ela!anan gii Puskesmas
"engum"ul data
/) Keter%ediaan 6a%ilita% Dan Peralatan Pela'anan Gi>i
+udul Keter%ediaan 6a%ilita% Dan Peralatan Pela'anan Gi>i

"ela!anan gii
De&inisi *asilitas dan "eralatan "ela!anan gii adala% ruang$ mesin$ dan
'"erasional "eralatan !ang %arus tersedia untuk "ela!anan gii sesuai
dengan standar Puskesmas
Pengum"ulan Data
Numerator +enis dan jumla% &asilitas dan "eralatan "ela!anan gii
Denominator -
Sumer data In)entaris ,ii
"engum"ul data
0) Ke!"a%an Pelan##an

Tujuan Tergamarn!a "erse"si "elanggan ter%ada" "ela!anan gii
o"erasional ter%ada" "ela!anan gii
*rekuensi - ulan
"engum"ulan data
disur)ei
Standar ;= /
0:
ja#a
i. PELAYANAN PASIEN KELUARGA MISKIN
-1 Ke&i9akan P"%ke%a% "nt"k Pela'anan Pa%ien Kel"ar#a

Mi%kin
+udul Ke&i9akanP"%ke%a% "nt"k Pela'anan Kel"ar#a Mi%kin
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Memerikan jaminan akses "asien dari keluarga miskin untuk
mem"erole% "ela!anan di Puskesmas
De&inisi Pasien Keluarga Miskin adala% "asien !ang mem"un!ai kartu
'"erasional jaminan kese%atan Nasional 8+KN1 atau kartu jaminan kese%atan
daera%$ atau mema#a surat keterangan tidak mam"u !ang sa%
Pengum"ulan Data
Numerator Surat Ke"utusan Ke"ala Puskesmas tentang Keijakan
Pela!anan Keluarga Miskin
Denominator -
Sumer data Arsi" SK
Standar Ada
Penanggung ja#a Ke"ala Puskesmas
"engum"ul data
/) Wakt" T"n##" ;erifika%i Ke!e%ertaan
+udul Wakt" T"n##" ;erifika%i Ke!e%ertaan

Dimensi Mutu Akses
Tujuan Ke6e"atan "ela!anan administrasi ke"esertaan "asien dari
keluarga miskin
De&inisi '"erasional 7aktu tunggu adala% #aktu !ang di"erlukan mulai "asien
menda&tar sam"ai )eri&ikasi ke"esertaan selesai
*rekuensi - ulan
Pengum"ulan Data
Numerator +umla% kumulati& #aktu tunggu )eri&ikasi ke"esertaan "asien
dari keluarga miskin !ang disur)ei
Denominator +umla% seluru% "asien dari keluarga miskin !ang disur)ei
Sumer data Sur)e! 7aktu Tunggu Geri&ikasi Ke"esertaan
Standar 9 -: menit
0@
"engum"ul data
0) Tidak Adan'a ia'a Ta&a-an Yan# Dita#i-kan Pada

Kel"ar#a Mi%kin
+udul Tidak Adan'a ia'a Ta&a-an Yan# Dita#i-kan !ada

Kel"ar#a Mi%kin
Dimensi Mutu Akses dan e&isiensi
Tujuan +aminan tidak adan!a ia!a tama%an !ang ditagi%kan ke"ada
"asien dari keluarga miskin
De&inisi '"erasional Bia!a tama%an adala% ia!a !ang ditagi%kan ke"ada "asien
keluarga miskin
*rekuensi - ulan
Pengum"ulan Data
Numerator +umla% "asien keluarga miskin !ang tidak dikenakan ia!a
tama%an dikurangi jumla% "asien keluarga misikin !ang
dikenakan ia!a tama%an
Denominator +umla% seluru% "asien dari keluarga miskin
Sumer data Sur)e! 7aktu Tunggu Geri&ikasi Ke"esertaan
Standar - /
"engum"ul data
+) Pa%ien Kel"ar#a Mi%kin Yan# Dila'ani
+udul Pa%ien Kel"ar#a Mi%kin Yan# Dila'ani

Dimensi mutu Akses
Tujuan Tergamarn!a ke"edulian Puskesmas ter%ada" mas!arakat
miskin
De&inisi o"erasional Pasien Keluarga Miskin adala% "asien !ang mem"un!ai
kartu jaminan kese%atan Nasional 8+KN1 atau kartu jaminan
kese%atan daera%$ atau mema#a surat keterangan tidak
mam"u !ang sa%
*rekuensi - ulan
"engum"ulan data
Numerator +umla% "asien keluarga miskin !ang dila!ani Puskesmas
dalam satu ulan
Denominator +umla% seluru% "asien keluarga miskin !ang datang ke
Puskesmas dalam satu ulan
0<
Sumer data Register "asien
Standar - /
,) Ke!"a%an Pelan##an

keluarga miskin
De&inisi o"erasional Ke"uasan "elanggan adala% "ern!ataan "uas ole% "elanggan
ter%ada" "ela!anan keluarga miskin
*rekuensi - ulan
"engum"ulan data
disur)ei
Standar ;= /
9. REKAM MEDIK

1) Pe&eri Pela'anan Reka Medi%
+udul Pe&eri Pela'anan Reka Medi%

Dimensi Mutu Keselamatan dan Kesinamungan Pela!anan
Tujuan Tersedian!a tenaga !ang kom"eten dalam "ela!anan rekam
medis
De&inisi Pemeri "ela!anan rekam medis adala% tenaga !ang mem"un!ai
'"erasional kom"etensi sesuai !ang di"ers!aratkan untuk "ela!anan rekam
medis
Pengum"ulan Data
Numerator +umla% tenaga rekam medis !ang terlati%
Denominator +umla% seluru% tenaga rekam medis
Sumer data Unit Rekam Medis Puskesmas
Standar -/
0=
"engum"ul data
/) Wakt" Pen'ediaan Dok"en Reka Medik Pela'anan Ra(at

*alan
+udul Wakt" Pen'ediaan Dok"en Reka Medik Pela'anan

Ra(at *alan
Dimensi mutu e&ekti)itas$ ken!amanan$ e&isiensi
Tujuan Tergamarn!a ke6e"atan "ela!anan "enda&taran ra#at jalan
De&inisi Dokumen rekam medis ra#at jalan adala% dokumen rekam

o"erasional medis "asien aru atau "asien lama !ang digunakan "ada
"ela!anan ra#at jalan. 7aktu "en!ediaan dokumen rekam
medik mulai dari "asien menda&tar sam"ai rekam medis
disediakan2ditemukan ole% "etugas.

"engum"ulan
data
Periode analisis tia" tiga ulan
Numerator +umla% kumulati& #aktu "en!ediaan rekam medis sam"el

ra#at jalan !ang diamati
Denominator Total sam"el "en!ediaan rekam medis !ang diamati 8N tidak

kurang dari :1
Sumer data %asil sur)ei "engamatan di ruang "enda&taran ra#at jalan

untuk "asien aru 2di ruang rekam medis untuk "asien lama
Standar 9 - menit
Penanggung Petugas rekam medis

ja#a
0) Wakt" Pen'ediaan Dok"en Reka Medik Pela'anan Ra(at

Ina!
+udul Wakt" Pen'ediaan Dok"en Reka Medik Pela'anan

Ra(at Ina!
Dimensi mutu E&ekti)itas$ ken!amanan$ e&isiensi
Tujuan Tergamarn!a ke6e"atan "ela!anan rekam medis ra#at ina"
0
De&inisi Dokumen rekam medis ra#at ina" adala% dokumen rekam
o"erasional medis "asien lama !ang digunakan "ada "ela!anan ra#at ina".
7aktu "en!ediaan dokumen rekam medik "ela!anan ra#at ina"
adala% #aktu mulai "asien di"utuskan untuk ra#at ina" ole%
dokter sam"ai rekam medik ra#at ina" tersedia di angsal
"asien

"engum"ulan
data
Numerator +umla% kumulati& #aktu "en!ediaan rekam medis ra#at ina"

!ang diamati
Denominator Total "en!ediaan rekam medis ra#at ina" !ang diamati
Sumer data %asil sur)e!
Standar 9 -: menit
Penanggung Petugas rekam medis

ja#a
+) Kelen#ka!an Pen#i%ian Reka Medik /+ *a Setela- Sele%ai

Pela'anan
+udul Kelen#ka!an Pen#i%ian Reka Medik /+ *a Setela-

Sele%ai Pela'anan
Dimensi mutu Kesinamungan "ela!anan dan keselamatan
Tujuan Tergamarn!a tanggung ja#a dokter dalam kelengka"an
in&ormasi rekam medi6
De&inisi Rekam medik !ang lengka" adala%$ rekam medik !ang tela%
o"erasional diisi lengka" ole% dokter dalam #aktu 9 05 jam setela% selesai
"ela!anan ra#at jalan atau setela% "asien ra#at ina" di"utuskan
untuk "ulang$ !ang meli"uti identitas "asien$ anamnesis$
ren6ana asu%an$ "elaksanaan asu%an$ tindak lanjut$ dan resume.
*rekuensi - ulan
"engum"ulan
data
Numerator +umla% rekam medik !ang disur)e! dalam - ulan !ang diisi
lengka"
Denominator +umla% rekam medik !ang disur)e! dalam - ulan
4
Standar - /
Penanggung Petugas rekam medik
ja#a
,) Kelen#ka!an Infored ?on2ent Setela- Menda!atkan

Infora%i Yan# *ela%
*"d"l Kelen#ka!an Infored ?on2ent Setela- Menda!atkan

Infora%i Yan# *ela%
Tujuan Tergamarn!a tanggung ja#a dokter untuk memerikan
in&ormasi ke"ada "asien dan menda"at "ersetujuan dari
"asien akan tindakan medik !ang akan dilakukan
De&inisi o"erasional In&ormed 3on6ent adala% "ersetujuan !ang dierikan
"asien2keluarga "asien atas dasar "enjelasan lengka"
mengenai tindakan medik !ang akan dilakukan ter%ada"
"asien terseut
*rekuensi - ulan
"engum"ulan data
Numerator +umla% "asien !ang menda"at tindakan medik !ang disur)ei
!ang menda"at in&ormasi lengka" seelum memerikan
"ersetujuan tindakan medik dalam - ulan
Denominator +umla% "asien !ang menda"at tindakan medik !ang disur)ei
dalam - ulan
Standar - /
Penanggung ja#a Petugas rekam medi6
) Ke!"a%an Pelan##an

Tujuan Tergamarn!a "erse"si "elanggan ter%ada" "ela!anan rekam
medis
ter%ada" "ela!anan rekam medis
*rekuensi - ulan
"engum"ulan data
Standar ;= /
4-
Penanggung ja#a Petugas Rekam Medik
k. PENG4LA8AN LIMA8
1) Adan'a Penan##"n# *a(a& Pen#elolaan Li&a- P"%ke%a%
+udul Penan##"n# *a(a& Pen#elolaan Li&a- P"%ke%a%

Dimensi Mutu Keselamatan$ E&isiensi$ dan E&ekti&itas
Tujuan Terkelolan!a lima% Puskesmas sesuai "eraturan
"erundangan
De&inisi '"erasional Penanggung ja#a "engelolaan lima% Puskesmas adala%
seorang !ang terlati% dan diteta"kan ole% Ke"ala Puskesmas
seagai "enanggung ja#a "engelolaan lima% Puskesmas.
Pengum"ulan Data
Numerator Surat Ke"utusan Peneta"an Penanggung ja#a Pengelolaan
(ima% Puskesmas
Denominator -
Sumer data Unit Tata Usa%a
Standar Sesuai dengan ketentuan "engelolaan lima% Puskesmas
"engum"ul data
/) Keter%ediaan 6a%ilita% dan Peralatan Pen#elolaan Li&a- P"%ke%a%
+udul Keter%ediaan 6a%ilita% dan Peralatan Pen#elolaan Li&a-

P"%ke%a%
Tujuan Kesia"an &asilitas dan "eralatan Puskesmas untuk Pengelolaan
(ima% Puskesmas
De&inisi '"erasional *asilitas dan "eralatan Pengelolaan (ima% Puskesmas adala%
ruang$ mesin$ "erlengka"an$ dan "eralatan !ang %arus tersedia
untuk "engelolaan lima% Puskesmas
Pengum"ulan Data
Numerator +enis dan jumla% &asilitas dan "eralatan "engelolaan lima%
!ang dimiliki Puskesmas
Denominator +enis dan jumla% &asilitas dan "eralatan "engelolaan lima%
!ang se%arusn!a dimiliki Puskesmas
Sumer data In)entaris Pengelolaan (ima% Puskesmas
"engum"ul data
40
0) Pen#elolaan Li&a- ?air
+udul Pen#elolaan Li&a- ?air

Tujuan Terkelolan!a lima% 6air se%ingga tidak men6emari
lingkungan
De&inisi '"erasional (ima% 3air adala% lima% 6air !ang di%asilkan dalam
kegiatan "ela!anan Puskesmas aik "ela!anan klinis mau"un
"enunjang dan !ang erasal dari eragai alat sanitair di
Puskesmas
*rekuensi Tia" seminggu sekali
Pengum"ulan Data
Periode Analisa - ulan sekali
Numerator Proses "engelolaan lima% 6air sesuai "eraturan "erundangan
Denominator -
Sumer data 'ser)asi tia" seminggu sekali
"engum"ul data
+) Pen#elolaan Li&a- Padat
+udul Pen#elolaan Li&a- Padat

Tujuan Terkelolan!a lima% "adat se%ingga tidak men6emari
lingkungan
De&inisi '"erasional (ima% Padat !ang di%asilkan dalam kegiatan "ela!anan
Puskesmas aik "ela!anan klinis mau"un "enunjang mau"un
!ang di%asilkan dari "engunjung Puskesmas
*rekuensi Tia" minggu sekali
Pengum"ulan Data
Numerator Proses "engelolaan lima% "adat sesuai dengan "eraturan
"erundangan
Denominator -
Sumer data 'ser)asi tia" seminggu sekali
"engum"ul data
,) ak" M"t" Li&a- ?air

+udul ak" M"t" Li&a- ?air
44
Tujuan Tergamarn!a ke"edulian Puskesmas ter%ada" keamanan

lima% 6air Puskesmas
De&inisi Baku Mutu adala% standar minimal "ada lima% 6air !ang
o"erasional diangga" aman agi kese%atan$ !ang meru"akan amang
atas !ang ditolelir dan diukur dengan indikator 
B'D (Biological Oygen !emand 1  4 mg2liter
3'D 8Chemical Oygen !emand 1  = mg2liter
TSS 8"otal Suspended Solid 1 4 mg2liter
PH  @$ ammonia  .- mg2l$ "%as"%at  0 mg2l
&rekuensi 4 ulan
"engum"ulan data
Numerator Hasil laoratorium "emeriksaan lima% 6air Puskesmas !ang

sesuai dengan aku mutu
Denominator +umla% seluru% "emeriksaan lima% 6air
Sumer data %asil "emeriksaan
Standar - /
Penanggung ja#a Penanggungja#a "engelola lima% Puskesmas
L. ADMINISTRASI MANA*EMEN
1) Kelen#ka!an Pen#i%ian *a&atan
+udul Kelen#ka!an Pen#i%ian *a&atan
Dimensi mutu E&ekti)itas
Tujuan Kelan6arana administrasi dan manajemen Puskesmas
De&inisi +aatan adala% jaatan stru6tural dan &ungsional seagaimana

o"erasional tersurat dalam struktur organisasi Puskesmas
&rekuensi @ ulan
"engum"ulan
data
Periode analisis @ ulan
Numerator +aatan struktural dan &ungsional !ang tela% diisi sesuai dengan
kom"etensin!a
45
Denominator +umla% "osisi jaatan stru6tural dan &ungsional !ang ada dalam
struktur
Standar ;  /
Penanggung Ke"ala Puskesmas

ja#a
/) Perat"ran Kar'a(an P"%ke%a%
+udul Perat"ran Kar'a(an P"%ke%a%
Tujuan Kelan6aran administrasi dan manajemen SDM PNS dan Non

PNS Puskesmas dan keseimangan keseja%taraan kar!a#an
dan kinerja "ela!anan
De&inisi Peraturan Kar!a#an Puskesmas adala% se"erangkat

o"erasional "eraturan !ang diteta"kan ole% Puskesmas$ erlaku dan
mengikat agi setia" kar!a#an$ dimaksudkan seagai
"eraturan kerja agar ada ke"astian tugas$ ke#ajian$ dan %ak
%ak kara!#an Puskesmas$ se%ingga ter6i"ta dan ter"eli%ara
keserasian %uungan kerja untuk menjamin keseimangan
antara keseja%teraan dan kinerja "ela!anan.
&rekuensi - ta%un
"engum"ulan data
Periode analisis - ta%un
Numerator Peraturan Kar!a#an Puskesmas
Denominator -
Standar Ada diteta"kan ole% Ke"ala Puskesmas
0) Daftar Ur"tan Ke!an#katan
+udul Daftar Ur"tan Ke!an#katan
4:
Tujuan Kelan6aran administrasi ke"ega#aian di Puskesmas
De&inisi Da&tar Urutan Ke"angkatan adala% sala% satu a%an ojekti&

o"erasional untuk melaksanakan "eminaan karir kar!a#an erdasrkan
s!stem karir dan "restasi kerja.
&rekuensi @ ulan
"engum"ulan data
Numerator Da&tar Urutan Ke"angkatan
Denominator -
Standar Ada dan di u"date tia" @ ulan
+) Tindak lan9"t !en'ele%aian -a%il !erte"an
+udul Tindak lan9"t !en'ele%aian -a%il !erte"an
Tujuan Tergamarn!a ke"edulian "engelola ter%ada" u"a!a

"eraikan "ela!anan di Puskesmas
De&inisi Tindak lanjut "en!elesaian %asil "ertemuan adala%

o"erasional "elaksanaan tindak lanjut !ang %arus dilakukan ole% "eserta
"ertemuan ter%ada" kese"akatan atau ke"utusan !ang tela%
diamil dalam "ertemuan terseut sesuai dengan
"ermasala%an "ada idang masingmasing.
&rekuensi - ulan
"engum"ulan data
Numerator Hasil ke"utusan "ertemuan !ang ditindaklanjuti dalam satu

ulan
Denominator Total %asil ke"utusan !ang %arus ditindaklanjuti dalam satu

ulan
Sumer data Notulen ra"at
Standar - /
4@
,) Kete!atan Wakt" Pen#"%"lan Kenaikan Pan#kat
+udul Kete!atan Wakt" Pen#"%"lan Kenaikan Pan#kat
Dimensi mutu e&ekti)itas$ e&isiensi$ ken!amanan
Tujuan Tergamarn!a ke"edulian Puskesmas ter%ada" tingkat

keseja%teraan "ega#ai
De&inisi Usulan kenaikan "angkat "ega#ai dilakukan dua "eriode dalam

o"erasional satu ta%un !aitu ulan A"ril dan 'ktoer
*rekuensi satu ta%un

"engum"ulan
data
Periode analisis satu ta%un
Numerator +umla% "ega#ai !ang diusulkan te"at #aktu sesuai "eriode

kenaikan "angkat dalam satu ta%un
Denominator +umla% seluru% "ega#ai !ang se%arusn!a diusulkan kenaikan

"angkat dalam satu ta%un
Standar - /
Penanggung Unit Tata Usa%a

ja#a
) Kete!atan Wakt" Pen#"r"%an Kenaikan Ga9i erkala
+udul Kete!atan Wakt" Pen#"r"%an Kenaikan Ga9i erkala
Dimensi mutu e&ekti)itas$ ken!amanan
Tujuan Tergamarn!a ke"edulian Puskesmas ter%ada" keseja%teraan

"ega#ai
De&inisi Kenaikan gaji erkala %Jdala kenaikan gaiji se6ara "eriodik

o"erasional sesuai "eraturan ke"ega#aian !ang erlaku
4<
*rekuensi satu ta%un
"engum"ulan
data
Periode analisis satu ta%un
Numerator +umla% "ega#ai !ang diusalkan kenaikan gaji erkala te"at

#aktu dalam satu ta%un
Denominator +umla% seluru% "ega#ai !ang se%arusn!a diusulkan kenaikan

gaji erkala dalam satu ta%un
Standar - /
Penanggung Tata Usa%a

ja#a
) Kete!atan (akt" !en'"%"nan la!oran ke"an#an
+udul Kete!atan (akt" !en'"%"nan la!oran ke"an#an
Tujuan Tergamarn!a disi"lin "engelolaan keuangan Puskesmas
De&inisi (a"oran keuangan meli"uti realisasi anggaran dan arus kas

o"erasional (a"oran keuangan %arus diselesaikan seelum tanggal - setia"
ulan erikutn!a
*rekuensi tiga ulan

"engum"ulan
data
Periode analisis tiga ulan
Numerator +umla% la"oran keuangan !ang diselesaikan seelum tanggal -

setia" ulan erikutn!a dalam tiga ulan
Denominator +umla% la"oran keuangan !ang %arus diselesaikan dalam tiga

ulan
Standar ;  /
4=
ja#a
3) Ke2e!atan (akt" !e&erian infora%i tentan# ta#i-an !a%ien
ra(at ina!
+udul Ke2e!atan (akt" !e&erian infora%i tentan# ta#i-an

!a%ien ra(at ina!
Dimensi mutu E&ekti)itas$ ken!amanan
Tujuan Tergamarn!a ke6e"atan "ela!anan in&ormasi "ema!aran

"asien ra#at ina"
De&inisi In&ormasi tagi%an "asien ra#at ina" meli"uti semua tagi%an

o"erasional "ela!anan !ang tela% dierikan
Ke6e"atan #aktu "emerian in&ormasi tagi%an "asien ra#at
ina" adala% #aktu mulai "asien din!atakan ole% "ulang ole%
dokter sam"ai dengan in&ormasi tagi%an diterima ole% "asien

"engum"ulan
data
Numerator +umla% kumulati& #aktu "emerian in&ormasi tagi%an "asien

ra#at ina" !ang diamati dalam satu ulan
Denominator +umla% total "asien ra#at ina" !ang diamati dalam satu ulan
Sumer data %asil "engamatan
Standar 9 0 jam
Penanggung Tata usa%a

ja#a
5) Cost Recovery
+udul Cost Recovery
Dimensi mutu E&isiensi$ E&ekti)itas
Tujuan Tergamarn!a tingkat kese%atan keuangan Puskesmas
De&inisi Cost recovery adala% jumla% "enda"atan &ungsional dalam

o"erasional "eriode #aktu tertentu diagi dengan jumla% "emelanjaan
o"erasional dalam "eriode #aktu tertentu
4
"engum"ulan
data
Numerator +umla% "enda"atan &ungsional dalam satu ulan
Denominator +umla% "emelanjaan o"erasional dalam satu ulan
Standar ; 0 /
Penanggung Tata usa%a

ja#a
17) Kelen#ka!an La!oran Ak"nta&ilita% Kiner9a
+udul Kelen#ka!an La!oran Ak"nta&ilita% Kiner9a
Dimensi mutu e&ekti)itas$ e&isiensi
Tujuan Tergamarn!a ke"edulian administrasi Puskesmas dalam

menunjukkan akuntailitas kinerja "ela!anan
De&inisi Akuntailitas kinerja adala% "er#ujudan ke#ajian Puskesmas

o"erasional untuk mem"ertanggungja#akan keer%asilan2kegagalan
"elaksanaan misi organisasi dalam men6a"ai tujuan dan sasaran
!ang tela% diteta"kan melalui "ertanggungja#aan se6ara
"eriodik. (a"oran akuntailitas kinerja !ang lengka" adala%
la"oran kinerja !ang memuat "en6a"ain indikatorindikator
!ang ada "ada SPM 8standar "ela!anan minimal1$ indikator
indikator kinerja "ada ren6ana strategik isnis Puskesmas$ dan
indikatorindikator kinerja !ang lain !ang di"es!aratkan ole%
"emerinta% daera%.
(a"oran akuntailitas kinerja minimal dilakukan 4 ulan sekali
*rekuensi - ta%un
"engum"ulan
data
Numerator (a"oran akuntailitas kinerja !ang lengka" dan dilakukan

minimal 4 ulan dalam satu ta%un
5
Denominator +umla% la"oran akuntailitas !ang se%arusn!a disusun dalam
satu ta%un
Sumer data Bagian Tata Usa%a
Standar - /
Penanggung Ke"ala Puskesmas

ja#a
11) Kar'a(an Yan# Menda!at Pelati-an Minial /7 *a

Perta-"n
+udul Kar'a(an Yan# Menda!at Pelati-an Minial /7 *a

Perta-"n
Dimensi mutu kom"etensi teknis
Tujuan Tergamarn!a ke"edulian Puskesmas ter%ada" kualitas

sumer da!a manusia
De&inisi Pelati%an adala% semua kegiatan "eningkatan kom"etensi

o"erasional kar!a#an !ang dilakukan aik di Puskesmas atau"un di luar
Puskesmas !ang ukan meru"akan "endidikan &ormal.
Minimal "er kar!a#an 0 jam "er ta%un
*rekuensi 4 ulan
"engum"ulan data
Periode analisis Enam ulan
Numerator +umla% kar!a#an !ang menda"at "elati%an minimal 0 jam

"erta%un
Denominator +umla% seluru% kar!a#an Puskesmas
Standar ;@ /
5-
Penanggung ja#a Tata Usa%a
1/) Kete!atan Wakt" Pe&erian In%entif
+udul Kete!atan Wakt" Pe&erian In%entif
Dimensi mutu E&ekti)itas$ ken!amanan
Tujuan Tergamarn!a ke"edulian Puskesmas ter%ada" keseja%teraan

kar!a#an
De&inisi Insenti& adala% imalan !ang dierikan ke"ada kar!a#an

o"erasional sesuai dengan "restasi kerja. Kete"atan #aktu adala%
kete"atan ter%ada" #aktu !ang dise"akati2"eraturan
Puskesmas

"engum"ulan
data
Numerator 7aktu "emerian insenti& !ang te"at #aktu dalam "eriode tiga
ulan
Denominator 4
Standar - /

ja#a
. PELAYANAN AMULAN
1) Keter%ediaan Pela'anan A&"lan
+udul Keter%ediaan Pela'anan A&"lan

Dimensi Mutu Keterjangkauan
Tujuan Tersedian!a Pela!anan amulan 05 +am di Puskesmas
De&inisi '"erasional Moil amulan adala% moil "engangkut untuk orang sakit.
*rekuensi Setia" tiga ulan
Pengum"ulan Data
Numerator ketersediaan amulan 2moil Puskesmas Keliling
Denominator -
50
Sumer data (a"oran Bulanan
Standar 05 +am
Penanggung ja#a Unit &ungsional
"engum"ul data
/) Pen'edia Pela'anan A&"lan
+udul Pen'edia Pela'anan A&"lan

Tujuan Tersedian!a Pela!anan amulan ole% tenaga !ang
kom"eten
De&inisi o"erasional Pemeri Pela!anan amulan adala% su"ir amulan !ang
terlati%
*rekuensi @ ulan
"engum"ulan data
Numerator +umla% tenaga !ang memerikan "ela!anan amulan !ang
terlati%
Denominator +umla% seluru% tenaga !ang memerikan "ela!anan amulan
Standar Su"ir amulan !ang menda"at "elati%an su"ir amulan
0) Ke2e!atan Me&erikan Pela'anan A&"lan
+udul Ke2e!atan Pe&erian Pela'anan A&"lan
Dimensi mutu ken!amanan$ keselamatan
Tujuan Tergamarn!a ketangga"an Puskesmas dalam men!ediakan

keutu%an "asien akan amulan
De&inisi Ke6e"atan "emerian "ela!anan amulan adala% #aktu !ang

o"erasional diutu%kan mulai "ermintaan amulan diajukan ole%
"asien2keluarga "asien di Puskesmas sam"ai tersedian!a
amulan $ minimal tidak lei% dari 4 menit
*rekuensi - ulan
"engum"ulan
data
Numerator +umla% kumulati& #aktu ke6e"atan "emerian "ela!anan

amulan dalam satu ulan
Denominator +umla% seluru% "ermintaan amulan dalam satu ulan
54
Sumer data 6atatan "enggunaan amulan
Standar 9 4 menit
Penanggung Penanggung ja#a amulan

ja#a
+) Wakt" Tan##a! Me&erikan Pela'anan A&"lan ke!ada

a%'arakat 'an# eerl"kan
+udul Wakt" Tan##a! Pela'anan A&"lan Ke!ada
Ma%'arakat Yan# Meerl"kan
Dimensi mutu ken!amanan$ keselamatan
Tujuan Tergamarn!a ketangga"an Puskesmas dalam

men!ediakan keutu%an mas!arakat akan amulan
De&inisi o"erasional 7aktu tangga" "ela!anan amulan ke"ada mas!arakat

adala% #aktu !ang diutu%kan mulai "ermintaan amulan
diajukan ole% mas!arakat sam"ai amulan erangkat dari
Puskesmas
*rekuensi - ulan
"engum"ulan data
Numerator +umla% kumulati& #aktu tangga" "ela!anan amulan dalam

satu ulan
Denominator +umla% seluru% "ermintaan amulan dalam satu ulan
Standar 9 4 menit
Penanggung ja#a Penanggung ja#a amulan
55
,) Tidak Ter9adin'a Ke2elakaan A&"lan
+udul Tidak Ter9adin'a Ke2elakaan A&"lan

Dimensi mutu keselamatan
Tujuan Tergamarn!a "ela!anan amulan !ang aman
De&inisi o"erasional Ke6elakaan amulan adala% ke6elakaan akiat
"enggunaan amulan di jalan ra!a
"engum"ulan data
Periode analisis tia" ulan
Numerator +umla% seluru% "ela!anan amulans dikurangi jumla%
kejadian ke6elakaan "ela!anan amulan dalam satu ulan
Denominator +umla% seluru% "ela!anan amulan dalam satu ulan
Standar - /
) Ke!"a%an Pelan##an

amulan
ter%ada" "ela!anan amulan
*rekuensi - ulan
"engum"ulan data
Denominator +umla% total "asien !ang disur)ei 8n minimal :1
Standar ;= /
n. PELAYANAN LAUNDRY
1) Keter%ediaan Pela'anan Laundry
+udul Keter%ediaan Pela'anan Laundry

Dimensi Mutu Akses$ ken!amanan
Tujuan Tersedian!a linen ersi% untuk "ela!anan di Puskesmas
De&inisi '"erasional Pela!anan laundry adala% "ela!anan "en6u6ian$ "en!ia"an$
dan "en!ediaan linen ersi% di Puskesmas aik dilakukan
5:
ole% Puskesmas atau di"i%ak ketigakan

Pengum"ulan Data
Numerator Pela!anan laundry di Puskesmas
Denominator -
Sumer data 3atatan linen
Standar Tersedia
Penanggung ja#a Penanggung ja#a laundry
"engum"ul data
/) Adan'a Penan##"n# *a(a& Pela'anan Laundry
+udul Penan##"n# *a(a& Peeli-araan Laundry

Tujuan Adan!a kejelasan "enanggung ja#a "en!ediaan linen di
Puskesmas
De&inisi Penanggung ja#a Pela!anan #aundry adala% seorang !ang
'"erasional terlati% dan diteta"kan ole% Ke"ala Puskesmas seagai
"enanggung ja#a "engelolaan dan "en!ediaan linen di
Puskesmas
Pengum"ulan Data
Numerator Surat Ke"utusan Peneta"an Penanggung ja#a Pela!anan
#aundry
Denominator -
Standar Diteta"kan dengan SK Ke"ala Puskesmas
"engum"ul data
0) Keter%ediaan 6a%ilita% dan Peralatan Pela'anan Laundry
+udul Keter%ediaan 6a%ilita% dan Peralatan Pela'anan Laundry

5@
"ela!anan #aundry
De&inisi '"erasional *asilitas dan "eralatan "ela!anan laundr! adala% ruang$ mesin$
dan "eralatan !ang %arus tersedia untuk "ela!anan laundry
sesuai dengan "ers!aratan kelas Puskesmas
Pengum"ulan Data
Numerator +enis dan jumla% &asilitas dan "eralatan "ela!anan laundry
Denominator -
Sumer data In)entaris #aundry
Penanggung ja#a Penanggung ja#a #aundry
"engum"ul data
+) Kete!atan Wakt" Pen'ediaan Linen Unt"k R"an# Ra(at Ina!

Dan R"an# Pela'anan
+udul Kete!atan Wakt" Pen'ediaan Linen Unt"k R"an# Ra(at

Ina! Dan R"an# Pela'anan
Dimensi mutu E&isiensi dan e&ekti&itas
Tujuan Tergamarn!a "engendalian dan mutu "ela!anan laundry
De&inisi o"erasional Kete"atan #aktu "en!ediaan linen adala% kete"atan
"en!ediaan linen sesuai dengan ketentuan #aktu !ang
diteta"kan
*rekuensi - ulan
"engum"ulan data
Numerator +ula% %ari dalam satu ulan dengan "en!ediaan linen te"at
#aktu
Denominator +umla% %ari dalam satu ulan
Standar - /
,) Keter%ediaan Linen
+udul Keter%ediaan Linen

Dimensi mutu E&isiensi$ e&ekti&itas$ ken!amanan
Tujuan Tergamarn!a kemam"uan Puskesmas dalam men6uku"i
keutu%an linen
De&inisi o"erasional Ketersediaan (inen adala% tersedian!a linen !ang terdiri
dari s"rei$ sarung antal$ selimut$ stik laken dan "erlak
dalam jumla% 6uku"
5<
*rekuensi - ulan
"engum"ulan data
Numerator +umla% linen !ang tersedia
Denominator +umla% seluru% tem"at tidur !ang ada di Puskesmas
Sumer data In)entaris linen
Standar 0$: ? 4 set untuk tia" tem"at tidur
o. PELAYANAN PEMELI8ARAAN SARANA PUSKESMAS
1) Adan'a Penan##"n# 9a(a& Peeli-araan Sarana P"%ke%a%
+udul Penan##"n# *a(a& Peeli-araan Sarana P"%ke%a%

Tujuan Ter"eli%aran!a sarana dan "rasaran Puskesmas
De&inisi '"erasional Penanggung ja#a Pemeli%araan Sarana adala% seorang !ang
terlati% dan diteta"kan ole% Ke"ala Puskesmas seagai
"enanggung ja#a "engelolaan dan "emeli%araan sarana dan
"rasarana Puskesmas
Pengum"ulan Data
Numerator Surat Ke"utusan Peneta"an Penanggung ja#a Pemeli%araan
Sarana Puskesmas
Denominator -
Standar Diteta"kan dengan SK Ke"ala
"engum"ul data
/) Kete!atan Wakt" Kali&ra%i Alat
+udul Kete!atan Wakt" Kali&ra%i Alat

Dimensi mutu Keselamatan dan e&ekti&itas
Tujuan Tergamarn!a akurasi alat ukur !ang digunakan untuk
"ela!anan medis mau"un "ela!anan "enunjang medis
5=
De&inisi o"erasional Kalirasi adala% "engujian kemali ter%ada" kela!akan
"eralatan ole% (emaga Kalirasi !ang sa%
*rekuensi - ta%un
"engum"ulan data
Numerator 7aktu Pelaksanaan kalirasi alat !ang sesuai ren6ana dalam
- ta%un
Denominator Ren6ana #aktu "elaksanaan kalirasi alat
Sumer data Buku register alat dan dokumen ukti kalirasi
Standar - /
Penanggung ja#a Unit &ungsional
0) Alat Uk"r Dan Alat La&oratori" Yan# Dikali&ra%i Te!at Wakt"
+udul Alat Uk"r dan Alat La&oratori" Yan# Dikali&ra%i Te!at

Wakt"
Dimensi mutu Keselamatan dan e&ekti&itas
Tujuan Tergamarn!a akurasi alat ukur !ang digunakan untuk
"ela!anan medis mau"un "ela!anan "enunjang medis
De&inisi Kalirasi adala% "engujian kemali ter%ada" kela!akan
o"erasional "eralatan lole% (emaga Kalirasi !ang sa%
*rekuensi - ta%un
"engum"ulan data
Numerator +umla% seluru% alat ukur dan alat la !ang dikalirasi te"at
#aktu dalam - ta%un
Denominator jumla% alat ukur dan alat la !ang se%arusn!a dikalirasi dalam
- ta%un
Sumer data Buku register alat dan dokumen ukti kalirasi
Standar - /
Penanggung Unit &ungsional
ja#a
!. PEN?EGA8AN PENGENDALIAN IN6EKSI
1) Keter%ediaan APD @Alat Pelind"n# Diri)
+udul Keter%ediaan APD @Alat Pelind"n# Diri)

Dimensi mutu Keselamatan "asien dan "etugas
Tujuan Terlindungin!a "asien$ "engunjung dan "etugas dari in&eksi
5
PEMERI
PEMERINT
NTAH
AH KOTA
KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA BARATBARAT
JL.LASAKTIARAJ
JL.LASAKTIARAJA
A KM 4 LEBANG
KEPUTUSAN
KEPUTUS AN KEPA
K EPALA
LA PUSKESMAS
PUSKESM AS WARA
WARA BARAT
Nomor : / 1.1/SK / PKM- WB / PLP /I/ 2015
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS
KEPALA PUSKESMAS WARA BARAT
Me!m"#$
Me!m"#$ #. B#%&#
B#%&# '#(#m r#$)# *e!$)#+#
*e!$)#+# m,+, *e(###
*e(### '# )!er#
)!er# #$
+er#r#% m#)# *er(, '!+e+#*)# !'!)#+or m,+, '# )!er# *,)em#
". B#%&# "er'##r)# *er+!m"#$# e"#$#!m## '!m#),' '#(#m *o!

# '!#+# m#)# '!#$$#* *er(, '!+e+#*)# !'!)#+or m,+, '# )!er#
Me$!$#+ 1. U'#$-U'#$ Re*,"(!) I'oe!# Nomor  T#%,

T#%, 2003 +e+#$
Kee%#+# 4Lem"#r# Ne$#r# Re*,"(!) I'oe!# T#%, 2003 Nomor
1 T#m"#%# Lem"#r# Ne$#r# Re*,"(!) I'oe!# Nomor 5067
2. Per#+,
Per#+,r#
r# Me+er!
Me+er! Kee%#+
Kee%#+#
# Re*,"(!)
Re*,"(!) I'oe!#
I'oe!# Nomor
Nomor 131 T#%,
T#%,
2011 +e+#$ Kee(#m#+# P#!e R,m#% S#)!+7
. Per#+,
Per#+,r#
r# Me+er!
Me+er! Kee%#+
Kee%#+#
# Re*,"(!)
Re*,"(!) I'oe!#
I'oe!# Nomor
Nomor 85 T#%,
T#%,
2015 +e+#$ P,#+ Kee%#+# M##r#)#+7
. Ke*,+
Ke*,+,
,#
# Me+
Me+er
er!! Kee%
Kee%#+
#+#
# Re*,"
Re*,"(!
(!)
) I'oe
I'oe!
!## Nomor
Nomor 81
81 /
MENKES TA9UN 200 +e+#$ S+#'#r Pe(### M!!m#( B!'#$
Kee%#+# '! K#",*#+e/ )o+#7
MEMUTUSKAN
Mee+#*)# : KEPUTUSAN KEPALA PUP USKESMAS TENTANG INDIKATOR
MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS WARA
Ke#+, : I'!)#+or m,+, '# )!er# *#!e P,)em# W#r# B#r#+ e"#$#!m##
+er;#+,m '#(#m L#m*!r# mer,*#)# "#$!# #$ +!'#) +er*!#%)#
'#r! ,r#+ )e*,+,# !!.
Ke',# : S,r#+ )e*,+,# !! "er(#), e#) +#$$#( '!+e+#*)# 'e$# )e+e+,#
#*#"
#*#"!!(# '!)e
'!)emm,'!#
,'!# %#r!
%#r! +er'#
er'#*#
*#++ )e)e
)e)e((!r,#
!r,#
 #)#
#)# '!#'
'!#'#)
#)#
#
*er"#!)#/*er,"#%# e"#$#!m## me+!#.
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!
Start Free Trial

Cancel Anytime.
Start Free Trial

Cancel Anytime.
D!+e+#*)# '! : P#(o*o

P#'# T#$$#( : J#,#r! 2015
KEPALA PUSKESMAS WARA
WARA BARAT
dr.HJ.
dr.HJ. BIDASARI JAMIL
NIP.
NIP. 1388002 2000 2 02
Tem",#
Tem",# !! '!#m*#!)# Ke*#'# <+%:
1. Ke*#(#
Ke*#(# '!#
'!# Kee
Kee%#+#
%#+#
 Ko+#
Ko+# *#(o
*#(o*o
*o
2. M#!$
M#!$-m#
-m#!
!$$ #$
#$ "er#
"er#$),+
$),+#
#
. Ar!*
Start Free Trial

Cancel Anytime.
TENTANG PENETAPAN INDIKATOR DAN KINERJA

PUSKESMAS WARA BARAT
TAHUN 2015
Pe(### Kee%#+# D##r :

1. =#),*# ),,$# I", %#m!( K 35 >
2. =#),*# )om*(!)#! )e"!'## #$ '!+#$#! 0>
. =#),*# *er+o(o$# *er#(!# o(e% +e#$# )ee%#+# 30>
. =#),*# *e(### !?# 30>
5. =#),*# eo#+, 'e$# )om*(!)#! #$'!+#$#!
#$'!+#$#! 0>
. =#),*# ),,$# "#! 30>
8. =#),*# De#/Ke(,r#%# U!@er#( =%!('Imm,!#+!o 4U=I6 100>
. =#),*# *e(### ##) "#(!+# 30>
3. =#),*# *em"er!# MP ASI*#'# ##) ,!#  - 2 100 >
10. =#),*# "#(!+# $!! ",r,) me'#*#+ *er#&#+# 100>
11. =#),*# Pe#r!$# )ee%#+# !&# SD '# e+!$)#+ 100 >
12. =#),*# *eer+# KB #)+!? 80>
1. =#),*# *eem,# '# *e#$## *e'er!+#*e#)!+ 100>
1. =#),*# *e(### )ee%#+# '##r m##r#)#+ m!)! 100>.
&. e'a(anan Kese)atan Ru*ukan

1. +akupan pe'a(anan kese)atan ru*ukan mas(arakat miskin 1$$, pa-a Ta)un
#$1%
D!+e+#*)# '! P#(o*o

T#$$#(
T#$$#( : J#,#r! 2015
Ke*#(# P,)em#
'r. B!'##r! #m!(

N!*. 1388002 2000 2 02
Tem",#
Tem",# !! '!#m*#!)# Ke*#'# <+%:
. Ke*#(#
Ke*#(# '!#
'!# Kee
Kee%#+#
%#+#
 Ko+#
Ko+# *#(o
*#(o*o
*o
5. M#!$
M#!$-m#
-m#!
!$$ #$
#$ "er#
"er#$),+
$),+#
#
. Ar!*
PROFIL INDIKATOR MUTU
No. Dokumen No. Revisi Halaman

0/0
Ditetapkan,
Direktur
Tanggal terbit RSUD Jati Padang
dr. Rismasari
NIP. 197204102006042033
Unit Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Judul Indikator Pencatatan dan Pelaporan Surveillans HAIs
Definisi Operasional IPCN bersama dengan IPCLN berkoordinasi dalam melakukan
surveillans HAIs yaitu IADP, ISK, VAP, IDO dan Flebitis, dimana
dilakukan pencatatan dan pengawasan pada pasien di rawat inap
yang terpasang alat medis seperti intravena line, kateter urine dll yang
selanjutnya dibuatkan pelaporan per triwulan.
Tujuan Mencegah dan mengawasi terjadi kejadian HAIs di RSUD Jati Padang
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Aksesibilitas
Keselamatan
v Fokus kepada pasien
Kesinambungan
Dasar Pemikiran/Alasan Agar tidak terjadi infeksi nosokomial pada pasien yang akan
Pemilihan Indikator berpengaruh pada LOS
Numerator Jumlah angka kejadian pasien yang mengalami HAIs
Denominator Jumlah hari pemasangan alat medis pada pasien yang terpasang alat
medis
Formula Pengukuran Insiden Rate Flebitis :
Jumlah kasus flebitis dalam satu bulan x 1000 permill
Jumlah hari pemasangan infus dalam bulan tersebut
Insiden Rate VAP :
Jumlah kasus pneumonia dalam satu bulan x 1000 permill
Jumlah hari pemasangan ventilator dalam bulan tersebut
Insiden Rate IDO :
Jumlah kasus IDO dalam satu bulan x 100 persen
Jumlah operasi dalam bulan tersebut
Insiden Rate ISK :
Jumlah kasus ISK dalam satu bulan x 1000 permill
Jumlah hari pemasangan kateter dalam bulan tersebut
Insiden Rate IADP :
Jumlah kasus IADP perifer dalam satu bulan x 1000 permil
Jumlah hari pemasangan dalam bulan tersebut
Metodologi Retrospective
Pengumpulan Data v Sensus harian/concurent
Cakupan Data
Frekuensi Pengumpulan v Harian
Data Mingguan
Lainnya ………
Frekuensi Analisa Data v Bulanan

Triwulan
Semester
Tahunan
Metodologi Analisa Diagram Batang

Data
Sumber Data
Penanggung Jawab IPCN dan IPCLN
Pengumpul Data
Publikasi Data Internal
PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT INSTALASI GIZI
1. KETEPATAN CITA RASA MAKANAN (DIIT RLRG)
Judul Ketepatan Cita Rasa Makanan (diit RLRG)
Ruang Lingkup Instalasi Gizi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan Efektifitas pelayanan gizi
Tipe Indikator Hasil
Tergambarnya aroma, suhu, penampilan, rasa, dan

Tujuan
tekstur hidangan menu yang disajikan.
Terpenuhinya cita rasa hidangan yang dapat diterima

Defenisi Operasional atau sesuai dengan diet Rendah Lemak Rendah Garam
(RLRG) untuk pasien Rawat Inap
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang dapat

Numerator (N) menghabiskan minimal ≥ 80 % dari diit RLRG yang
disajikan
Denominator (D) Jumlah seluruh Pasien yang mendapatkan diit RLRG
Cara Perhitungan Nominator (N) x 100%

(Rumus) Denominator (D)
Kriteria Inklusi Pasien dengan Diit RLRG
Kriteria Eksklusi -
Survei melalui Random Sampeling, dengan Jumlah

Metodologi sampel 331 (berdasarkan tabel Krecjie bahwa total
Pengumpulan Data populasi ≥ 640 maka jumlah sampel yang diambil
adalah 331)
Frekuensi
1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis Setiap 3 bulan
Sumber Data Ruang Instalasi Gizi
Standar 100 %
Penanggung Jawab
Mujiati
Pengumpul Data
2. KELENGKAPAN PERALATAN MAKAN
Judul Kelengkapan Peralatan Makan
Ruang Lingkup Instalasi Gizi dan Rawat Inap
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas pelayanan gizi
Tipe Indikator Proses

Tergambarnya upaya Instalasi Gizi dalam menjaga
Tujuan kelengkapan peralatan makan pasien rawat inap sesuai
ketentuan yang telah ditetapkan
Kelengkapan peralatan makanan adalah terpenuhinya alat

makan pada saat makanan didistribusikan ke Pasien
Defenisi Operasional
antara lain : Piring, sendok, Tempat Ikan, Tempat Sayur,
Tempat Buah
Jumlah pasien rawat inap yang mendapat alat makan

Numerator (N)
yang lengkap
Denominator (D) Jumlah seluruh pasien Rawat Inap
Cara Perhitungan
N/D x 100%
(Rumus)
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Survei melalui Random Sampeling, dengan Jumlah

Metodologi sampel 440 (berdasarkan tabel Krecjie bahwa total
Pengumpulan Data populasi ≥ 2400 maka jumlah sampel yang diambil
adalah 440)
Frekuensi Setiap Bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis Setiap 3 (Tiga) Bulan
Sumber Data Instalasi Gizi
Standar 100%
Penanggung Jawab Mujiati
Pengumpul Data
PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT UNIT PERAWATAN ANAK
1. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Judul Kepatuhan identifikasi pasien dengan benar
Kesalahan Identifikasi Pasien merupakan salah satu risiko

paling serius dalam keselamatan pasien, Capaian atas
Alasan Pemilihan
kepatuhan petugas dalam pelaksanaan Identifikasi Pasien
sesuai SOP pada tahun 2017 rata-rata 90 % dari target 100%
RuangLingkup Unit Perawatan Anak
Dimensi Mutu Keselamatanpasien
Mencegahterjadinyakesalahanpasien
Tujuan
 Identifikasi pasien adalah identifikasi yang dilakukan
dengan menggunakan dua indicator yaitu nama lengkap
dan tanggal lahir.
Defenisi  Identifikasi dilakukan setiap sebelum melakukan
Operasional pemberian obat, sebelum pemberian produk darah,
sebelum pengambilan sampel darah, dan sebelum
melakukan tindakan atau prosedur lainnya.
Jumlah Pasien yang di identifikasi dengan benar

Numerator
Denominator
JumlahPasien yang diidentifikasi
Nominator (N) x 100%
Cara Perhitungan Denominator (D)
(Rumus)
KriteriaInklusi Semua pasien yang rawat inap
KriteriaEksklusi -
Metodologi Survey melalui total sampel

Pengumpulan Data
FrekuensiPengump 1 bulan
ulan Data
PeriodeAnalisis 1 bulan
Sumber Data Unit Perawatan Anak
Standar 100 %
PenanggungJawab Rahmawati, S.kep

Pengumpul Data
1
2. KEPATUHAN CUCI TANGAN
Kepatuhan petugas pada pelaksanaan cuci

Judul
tangan
Cuci tangan adalah prosedur yang penting

dilakukan dalam mencegah infeksi nosokomial
pada pasien selama dalam proses perawatan,
capaian tahun 2017 kepatuhan cuci tangan
petugas rata-rata 87 % dimana kepatuhan
Alasan Pemilihan
permomen yang terendah adalah setelah
bersentuhan dengan lingkunan pasien.
Ketidakpatuhan petugas dalam menerapkan SOP
cuci tangan merupakan salah satu factor
penyebab Kejadian Plebitis
Keamanan, keselamatan, kenyamanan, efesiensi
DimensiMutu
dan efektivitas
TipeIndikator Hasil
Mencegah dan mengurangi infeksi terkait

Tujuan pelayanan kesehatan
Cuci tangan adalah proses yang secara mekanik
melepaskan kotoran dari tangan dengan
menggunakan handwash dan handrub yang
berdasarkan pada indikasi cuci tangan dengan 6
langkah.
IndikasiCucitangan:
DefenisiOperasional o Sebelum kontak dengan pasien
o Sesudah kontak dengan pasien
o Setelah kontak dengan cairan tubuh
pasien
o Setelah kontak dengan lingkungan pasien
o Sebelum melakukan tindakan aseptik
Numerator Jumlah petugas yang cuci tangan sesuai standar
Jumlah seluruh petugas petugas yang disurvei

Denominator
cuci tangan.
Nominator (N) x 100%
Cara Perhitungan (Rumus) Denominator (D)
Kriteria Inklusi Semua petugas yang bersentuhan dengan pasien
Kriteria Eksklusi
Survei random sampling dengan jumlah sampel
menggunakan daftar table Krejcie dengan
Metodologi Pengumpulan
menentukan kebutuhan jumlah sampel (S) dari
Data
Jumlah populai (N)dengan tingkat kepercayaan 95
% (total Populasi 30 maka sampel sebanyak 28)
FrekuensiPengumpulan Data 1 bulan
2
Periode Analisis Triwulan
Standar 100 %
PenanggungJawabPengumpul Rahmawati,S.Kep
Data
3. PERSENTASE MELAKUKAN KOMUNIKASI EFEKTIF
Judul Kepatuhan Pelaksanaan TBAK

Komunikasi verbal melalui telepon/airphone
merupakan komunikasi yang sering dilakukan
dalam proses pelayanan asuhan pasien, dalam
proses komunikasi ini berisiko tinggi terjadi
Alasan Pemilihan kesalahan yang berakibat pada keselamatan
pasien.
Prosedur TBAK (Tulis,Baca,Konfirmasi) suatu
prosedur untuk memastikan setiap instruksi
verbal sesuai dengan instruksi.
DimensiMutu Keselamatan
TipeIndikator Proses
Tergambarnya upaya Unit Perawatan Anak dalam
Tujuan menjaga keselamatan pasien dengan prosedur
tulbakon pada saat menerima informasi.
TBAK adalah singkatan dari tulis baca konfirmasi,
dimana setiap orang harus melakukan prosedur
ini jika melakukan komunikasi kerja khususnya
yang bersifat konsul kasus, instruksi atau
pelimpahan wewenang baik dari dokter ke
perawat/bidan/tenaga penunjang lainnya
maupun antara dokter spesialis dengan dokter
umum.
DefenisiOperasional
Prosedurnya adalah instruksi/pelimpahan
wewenang ditulis oleh penerima instruksi/
pelimpahan, kemudian dibaca ulang, dan
dikonfirmasi oleh pemberi instruksi/ pelimpahan
wewenang untuk memastikan kebenarannya dan
didokumentasikan dengan menggunakan stempel
TBAK serta di verifikasi oleh pemberi instruksi
dalam waktu 1 x 24 jam.
Jumlah sampel petugas/dokter yang melakukan
Numerator (N) TBAK dengan benar pada saat melakukan
konsul/menerima instruksi/ pelimpahan
3
wewenang melalui telepon/airphone
Jumlah seluruh sampel petugas/dokter yang

Denominator (D) melakukan komunikasi kerja via
telepon/airphone.
Cara Perhitungan (Rumus) N/D x 100%
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Metodologi Pengumpulan Observasi dengan total sampel
Data
FrekuensiPengumpulan Data Setiap Bulan
PeriodeAnalisis Setiap Bulan
Standar 100%
PenanggungJawabPengumpul Ruaedah, S.Kep
Data
Judul Kepatuhan Pelaksanaan SBAR
DimensiMutu Keselamatan
TipeIndikator Proses
Tergambarnya upaya Unit Perawatan Anak dalam
Tujuan menjaga keselamatan pasien dengan prosedur
SBAR pada saat menyampaikan informasi.
SBAR adalah singkatan dari Situation, Baground,
Assesmen dan Recomendation,dimana setiap
orang harus melakukan prosedur ini jika
melakukan komunikasi khususnya yang bersifat
laporan kasus pasien dari perawat ke dokter /
perawat/bidan/tenaga penunjang lainnya
maupun antara dokter umum dengan dokter
DefenisiOperasional spesialis dan atau dari dokter spesialis ke dokter
spesialis lainnya.
Prosedurnya adalah Petugas (Perawat/Dokter
Umum/ Dokter Spesialis) yang akan
menyampaikan Informasi melalui SBAR untuk
disampaikan ke Dokter spesialis/Dokter
Umum,/perawat/bidan/tenaga penunjang
lainnya
4
Jumlah sampel petugas/dokter yang melakukan
Numerator (N) SBAR denganF benar pada saat menyampaikan
informasi melalui telepon/airphone.
Jumlah seluruh sampel petugas/dokter yang
Denominator (D)
menyampaikan informasi via telepon/airphone.
Cara Perhitungan (Rumus) N/D X 100%
KriteriaInklusi -
KriteriaEksklusi -
Observasi dengan total sampel
Data
FrekuensiPengumpulan Data Setiap Bulan
PeriodeAnalisis Setiap Bulan
Standar 100%
PenanggungJawabPengumpul Ruaidah,S.Kep
Data
4. KEPATUHAN PENERAPAN LANGKAH-LANGKAH PENGURANGAN RISIKO

JATUH
Kepatuhan penerapan langkah – langkah resiko

Judul
jatuh
Pasien yang menjalani proses perawatan akan

sealalu memiliki resiko jatuh terkait dengan
Alasan Pemilihan
kondisi dan penyakit yang diderita serta
lingkungan rumah sakit itu sendiri.
DimensiMutu Keselamatan Pasien
Tergambarnya kepatuhan petugas dalam

pelaksanaan penerapan langkah - langkah
Tujuan
penurunan resiko jatuh rendah dan resiko tinggi
di unit perawatan anak.
Risiko jatuh adalah Peningkatan kemungkinan
untuk jatuh yang dapat meneyebabkan cedera
fisik.
Penerapan langkah- langkah penurunan risisko
DefenisiOperasional jatuh sebagai berikut :
a. Risiko Jatuh Sedang langkah- langkah yang
harus dilaksanakan untuk pengurangan
risiko jatuh :
5
1. Pemasangan stiker penanda risiko jatuh
pada gelang pasien
2. Edukasi kepada keluarga tentang
pencegahan risiko jatuh.
3. Pemasangan pengaman (Side Rail)
b. Risiko Jatuh Tinggi langkah- langkah yang
harus dilaksanakan untuk pengurangan
risiko jatuh :
1. Pemasangan stiker penanda risiko jatuh
pada gelang pasien.
2. Pemasangan rambu- rambu risiko jatuh.
3. Edukasi kepada keluarga tentang
pencegahan risiko jatuh.
4. Pemasangan pengaman (Side Rail).
Jumlah pasien berisiko jatuh yang telah

Numerator (N) dilakukan penerapan langkah- langkah
penurunan risisko jatuh dan didokumentasikan
selama dalam perawatan.
Denominator (D) Jumlah seluruh pasien yang berisiko jatuh

selama dalam perawatan.
KriteriaInklusi -
KriteriaEksklusi -
Metodologi Pengumpulan Survei total sampling

Data
FrekuensiPengumpulan Data Setiap bulan
PeriodeAnalisis Setiap Triwulan
Standar 100%
PenanggungJawabPengumpul Suharni, AMK

Data
6
5. ANGKA KEJADIAN PHLEBITIS
Judul Angka Kejadian Phebitis
Phlebitis merupakan salah satu infeksi

nosokomial yang dapat menunjukkan mutu
Alasan Pemilihan pelayanan yang diberikan dalam proses asuhan
pasien, capaian tahun 2017 rata – rata > 7% dari
target 5 %.
TipeI ndikator Hasil
Tergambarnya mutu pelayanan unit perawatan

Tujuan anak
Phlebitis adalah infeksi peradangan vena yang

merupakan komplikasi dari pemberian terapi
intravena yang dikarakteristikan rasa nyeri
sepanjang vena, kemerahan, bengkak
Langkah-langkah pencegahan dapat berupa :
1. Melakukan pemasangan infuse dengan
teknik aseptik
2. Melakukan Perawatan infuse/dressing
dengan teknik asseptik.
DefenisiOperasional
3. Meningkatkan kepatuhan cuci tangan
petugas sesuai SOP
4. Melakukan pergantian/rotasi infuse
setelah 3 x 24 jam
5. Pemilihan Vena yang tepat.
6. Meningkatkan edukasi pada pasien dan
keluarga hal – hal yang harus diperhatikan
setelah pemasangan infuse dan program
pergantian infuse setelah 3x24 jam.
Numerator (N) Jumlah kejadian phlebitis dalam periode satu

bulan
Denominator (D) Jumlah hari pemakaian infuse pada periode yang

sama
Cara Perhitungan (Rumus)

N/D x 100%
Seluruh pasien yang dilakukan pemasangan
Kriteria Inklusi
infuse
KriteriaEksklusi -

Data
PeriodeAnalisis Setiap bulan
7
Standar 100%
PenanggungJawabPengumpul Ruaidah,S.Kep
Data
6. ANGKA KEJADIAN DEKUBITUS
Judul Angka kejadian dekubitus
Dekubitus merupakan insiden yang disebabkan oleh

kualitas pelayanan keperawatan yang buruk , sehingga
pemantauan sangat diperlukan untuk melaksanakan
Alasan Pemilihan
monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan
keperawatan, insiden decubitus dilaporkan berkisar
antara 2,7% sampai 29,5 % dalam berbagai studi klinis.
Ruang Lingkup Unit Perawatan Anak dan Perinatologi
Dimensi Mutu Safety
Tipe Indikator Outcome
Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di

Tujuan
rumah sakit terhadap pencegahan insiden dekubitus
Decubitus adalah istilah yang digunakan untuk

menggambarkan gangguan integritas kulit. Terjadi
akibat tekanan, gesekan dan atau kombinasi di daerah
kulit dan jaringan di bawahnya. Jumlah kejadian
decubitus adalah merupakan jumlah kejadian baru
decubitus yang terjadi selama periode waktu tertentu.
Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan

yang terlokalisis pada kulit dan / atau pada dasr
jaringan yang biasanya terjadi pada tonjolan tulang ,
sebagai akibat dari tekanan atau tekanan yang
Defenisi Operasional dikombinasi dengan pergeseran dan atau gesekan
(Natoinal Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP,2009)
Pasien yang berisiko terjadi decubitus adalah pasien

baru setelah dilakukan pengkajian memiliki satu atau
lebih faktor risiko sbb:
a. Ketidakmampuan bergerak pada bagian tertentu

dari tubuh tanpa bantuan, seperti pada cedera
medula spinalis atau cedera kepala atau
mengalami penyakit neuromuskular
8
b. Malnutrisi/status gizi
c. Berbaring lama, mengalami penekanan di salah
satu/lebih area tubuh lebih dari 2 jam di tempat
tidur/penggunaan kursi roda
d. Mengalami kondisi kronik seperti DM, penyakit
vaskuler
e. Inkontinen urin dan feses, yang dapat
menyebabkan iritasi kulit akibat kulit yang
lembab
Jumlah kejadian baru deubitus selama dalam
Numerator perawatan (insiden) yang dirawat di Ruang Perawatan
Anak selama waktu tertentu setiap bulan.
Jumlah pasien berisiko terjadi dekubitus yang dirawat

Denominator di unit perawatan selama periode waktu tertentu setiap
bulan.
Cara Perhitungan
N/D x 100%
(Rumus)
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Metodologi
Metode survey total sampel
Pengumpulan Data
Frekuensi
Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis Setiap triwulan
Sumber Data Unit Perawatan Anak dan perinatologi
Standar < 1,5%
Penanggung Jawab
Ruaidah S.Kep
Pengumpul Data
9
7. KEPATUHAN PELAKSANAAN DOUBLE CHECK
Judul Kepatuhan Penatalaksanaan Double Check
Obat high Alert memiliki resiko tinggi yang dapat

Alasan Pemilihan menyebabkan insiden ketika tidak melakukan
prosedur dengan benar.
TipeI ndikator Hasil
Tergambarnya Kepatuhan Petugas Unit

perawatan anak dalam pemberian obat High Alert
Tujuan
yaitu elektrolit pekat dan obat yang kewaspadaan
tinggi lainnya Seperti Psikotropika.
Double Check adalah melakukan pengecekan oleh
dua orang sesaat sebelum pemberian obat pada
pasien yang mendapatkan terapi obat kategori
High Alert utamanya elektrolit pekat dan obat –
obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi
lainnya Seperti Psikotropika.
Doble Check dalampemberianobatadalah :

DefenisiOperasional
1. BenarObat
2. BenarPasien
3. BenarDosis
4. BenarRute
5. BenarWaktu
6. BenarInformasi
7. BenarDokumetasi
8. Benar Expired Date
Jumlah pasien yang dilakukan double check pada

Numerator (N) saat pemberian obat High Alert utamanya
elektrolit pekat dan obat yang perlu diwaspadai
lainnya Seperti Psikotropika
Jumlah seluruh pasien yang mendapatkan terapi

Denominator (D) obat High Alert utamanya elektrolit pekat dan
obat yang perlu diwaspadai lainnya Seperti
Psikotropika
Kriteria Inklusi -
KriteriaEksklusi -

Data
10
PeriodeAnalisis Setiap Triwulan
Standar 100%
PenanggungJawabPengumpul Nurzakiah, S.Kep

Data
8. KEPATUHAN PELAKSANAAN SKRINING PENDENGARAN (OAE) PADA

PASIEN BBLR
Kepatuhan pelaksanaan skrining pendengaran

Judul
(OAE) pada pasien BBLR
Risiko kelainan alat pendengaran terjadi pada

Bayi baru lahir terutama pada bayi dengan BBLR,
Alasan Pemilihan deteksi dini dengan pemeriksaan OAE dapat
mengetahui rumah siput pada bayi berfungsi
dengan normal atau tidak.
Tergambarnya kepatuhan petugas dalam

Tujuan pelaksanaan skrining pendengaran (OAE) di
ruang perinatologi.
Deteksi dini ganguan pendengaran perlu
dilakukan untuk mengantisipasi terjadinya
gangguan pendengaran dan wicara, tahap deteksi
dini dilakukan pada 48 jam pertama kehidupan
DefenisiOperasional ketika bayi baru lahir dan masih tinggal di rumah
sakit dengan menggunakan otoaccoustic emission
(OAE) yang bertujuan untuk mengetahui kondisi
rumah siput (koklea) yang berperan sebagai
sensor terhadap bunyi dari sekitarnya
Numerator (N) Jumlah pasien BBLR yang telah dilakukan

skrining pendengaran (OAE)
Denominator (D) Jumlah seluruh pasien BBLR yang dirawat

diruang perinatologi
Semua pasien BBLR yang dirawat diruang

Kriteria Inklusi
perinatologi
Kriteria Eksklusi Bayi dengan berat badan lahir rendah yang rawat
11
gabung

Data
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan
Periode Analisis Setiap Triwulan
Sumber Data Unit Perawatan Anak ( Perinatologi)
Standar 100%
PenanggungJawabPengumpul Handriani, S.Kep

Data
12
PROFI
LINDI
KATOR MUTU UNI
T REKAM MEDI
SRSUD SI
NJAI
TAHUN 2016
1.KELENGKAPAN PENGI
SIAN BERKASBERKASREKAM MEDI
SRAWAT
JALAN
Kel
engkapanPengi
sianber
kasr
ekam medi
srawat
Judul
j
alan
RuangLi
ngkup RawatJal
an
Admi
nis
trasi
,medi
s,hukum,keuangan,penel
it
ian,
Di
mensiMut
u
pendi
dikandandokument
asi
.
Ti
peI
ndi
kat
or Hasi
l
Ter
gambar
nya pengi
sian ber
kas r
ekam medi
srawat
Tuj
uan
j
alan
Pengi
sian ber
kas r
ekam medi
srawat j
alan adal
ah
Pengi
sian ber
kas r
ekam medi
srawat j
alan dengan
Def
eni
siOper
asi
onal kr
iter
ia t
eri
si l
engkap 100% at
as kr
iter
ia ut
ama
i
dent
itas pasi
en, kel
engkapan l
apor
an, aut
ent
ikasi
danpendokumentasi
anyangbaik.
Jumlah ber
kas r
ekam medisrawatj
alan yang t
eri
si
Numer
ator
lengkap
Juml ah sel
uruh ber
kas r
ekam medi
srawat j
alan
Denomi
nat
or
dal
am per
iodewakt
uter
tent
u
Car
aPer
hit
ungan Nomi
nat N)x100%
or (
(
Rumus) Denomi
nat
or(
D)
1.Identi
taspasien
2.Kelengkapanl aporan
Kr
iter
iaI
nkl
usi
3.Autentikasi
4.Pendokument asianyangbaik
Semuaprofesiyangber kewaj
ibanmengi
siber
kas
Kr
iter
iaEkskl
usi
r
ekam medi
srawatj
alan
Me
todol
ogi
Tot
alSampl
ingpasi
enr
awatj
alan
PengumpulanDat
a
Frekuensi
1Bul
an
Pengumpul
anDat
a
Per
iodeAnal
isi
s 1Bul
an
SumberDat
a Uni
tRekam Medi
k
St
andar 100%
PenanggungJawab
Agussal
im,SKM
PengumpulDat
a
2.KELENGKAPAN PENGI
SIAN BERKASREKAM MEDI
SRAWAT I
NAP
Judul Pengi
sianber
kasr
ekam medi
srawati
nap
RuangLi
ngkup Ber
kasr
ekam medi
srawati
napkembal
i
Admi
nis
trasi
,medi
s,hukum,keuangan,penel
it
ian,
Di
mensiMut
u
pendi
dikandandokument
asi
.
Ti
peI
ndi
kat
or Hasi
l
Ter
gambar
nya pengi
sian ber
kas r
ekam medi
srawat
Tuj
uan
i
nap
Pengi
sian ber
kas r
ekam medi
srawat i
nap adal
ah
Pengi
sian ber
kas r
ekam medi
srawat i
nap dengan
Def
eni
siOper
asi
onal kr
iter
ia t
eri
si l
engkap 100% at
as kr
iter
ia ut
ama
i
dent
itaspasi
en,kel
engkapan l
apor
an,aut
ent
ikasidan
pendokumentasi
anyangbai
k.
Jumlah ber
kas rekam medi
srawat i
nap yang t
eri
si
Numer
ator
lengkap
Juml ahsel
uruhber
kasr
ekam medi
srawati
napdal
am
Denomi
nat
or
per
iodewakt
uter
tent
u
Car
aPer
hit
ungan Nomi
nat
or (
N)x100%
(
Rumus) Denomi
nat
or(
D)
1.Identi
taspasien
2.Kelengkapanl aporan
Kr
iter
iaI
nkl
usi
3.Autentikasi
4.Pendokument asianyangbaik
Semuaprofesiyangber kewaj
ibanmengi
siber
kas
Kr
iter
iaEkskl
usi
r
ekam medi
srawati
nap
Me
todol
ogi
Tot
alSampl
ingpasi
enr
awati
nap
PengumpulanDat
a
Frekuensi
1Bul
an
Pengumpul
anDat
a
Per
iodeAnal
isi
s 1Bul
an
SumberDat
a Uni
tRekam Medi
k
St
andar 100%
PenanggungJawab
Agussal
im,SKM
PengumpulDat
a
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Mutu adalah kesesuaian dengan standar yang ada, dilihat dari input, proses, maupun output
yang dihasilkan dari suatu pelayanan serta dapat memberikan kepuasan bagi penggunanya. Oleh
sebab itu, untuk memberikan suatu kepuasan kepada masyarakat, maka perlu ditetapkan suatu
indikator dan standar yang ingin dicapai dalam pelayanan Puskesmas.
Indikator adalah petunjuk atau tolok ukur atau fenomena yang dapat diukur. Indikator mutu
adalah asuhan kesehatan atau pelayanan kesehatan dapat mengacu pada indikator yang relevan
berkaitan dengan input, proses, maupun output. Selanjutnya indikator dispesifikkan dalam berbagai
kriteria. Penetapan indikator mutu mutlak diperlukan agar Puskesmas dapat mengevaluasi
pelayanan yang diberikan dalam berbagai dimensi serta selanjutnya dapat mengambil tindak lanjut
ats hasil evaluasi yang diperoleh sebagai dasar melakukan upaya – upaya untuk meningkatkan hasil
kearah yang lebih baik lagi
Mutu pelayanan Puskesmas dapat diukur dengan memperhatikan atau memantau dan menilai
indikator, kriteria, dan standar yang diasumsikan relevan dan berlaku sesuai dengan aspek input,
proses, output dari pelayanan Puskesmas tersebut.
Profil Indikator adalah buku yang berisi tentang berbagai macam indikator mutu pelayanan
yang telah ditetapkan berdasarkan beberapa point , yaitu SMART yang merupakan singkatan dari :
a) Specific : spesifik, dan terfokus pada tujuan apa yang akan menjadi dicapai
b) Measurable : indikator tersebut dapat diukur
c) Achievable : target yang ingin dicapai harus merupakan hal yang realistis atau
mungkin untuk dicapai serta ada nilai atau hasil yang dapat dicapai dan diukur.
d) Relevant : target dari harus relevan atau sesuai dengan tujuan Puskesmas secara
umum
e) Time : ada batas waktu atau deadline yang telah ditentukan untuk mencapai
target tersebut.
Indikator mutu Puskesmas akan mencerminkan mutu pelayanan Puskesmas. Fungsi dari
penetapan indikator tersebut antara lain sebagai alat untuk melaksanakan manajemen control dan
alat untuk mendukung pengambilan ketetapan dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa
yang akan datang.
B. Tujuan
Tujuan penyusunan profil indikator ini adalah untuk mengarahkan agar peningkatan mutu lebih
spesifik, sistematik dan terarah.
C. Ruang Lingkup dan Tata Urut

Ruang lingkup profil indikator ini meliputi jenis dan macam indikator di area administrasi
manajemen, upaya kesehatan perseorangan dan upaya kesehatan masyarakat.
1
Tata urut penyusunan profil indikator mutu ini adalah :
Bab 1 : Pendahuluan
Bab 2 : Definisi
Bab 3 : Indikator Mutu Puskesmas Wirobrajan
Bab 4 : Penutup
D. Landasan
Penyusunan profil indikator mutu ini didasarkan pada berbagai regulasi sebagai berikut :
1. UU Kesehatan No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Pemerintah No 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil
3. Peraturan Menteri Kesehatan No 2269/Menkes/Per/XI/2011 tentang Pedoman Pembinaan
Perilaku Hidup Bersih Dan Sehat
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 66 tahun 2014 tentang pemantauan pertumbuhan dan
perkembangan dan gangguan tumbuh kembang anak
5. Peraturan Menteri Kesehatan No 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
6. Permenkes no 71 tahun 2015 tentang Penanggulangan Penyakit Tidak Menular
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI no 67 tahun 2016 tentang Penaggulangan Tuberkulosis
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 74 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian
Di Puskesmas
10. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
11. Peraturan Menteri Kesehatan RI no 12 tahu 2017 tentang penyelenggaraan imunisasi
12. Peraturan Menteri Kesehatan RI no 4 tahun 2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar Pada Standar Minimal Bidang Kesehatan
13. Buku petunjuk pelaksanaan surveilens gizi
14. Pedoman penyelenggaraan rekam medis di puskesmas
15. Buku pedoman TB tahun 2014
16. Buku pedoman pengobatan Puskesmas Kota Yogyakarta revisi II tahun 2017
17. Pedoman Akselerasi Pembinaan dan Pelaksana UKS
2
BAB II
DEFINISI
A. Indikator adalah petunjuk atau tolak ukur atau fenomena yang dapat diukur.
B. Alasan pengukuran indikator adalah penyebab / alasan mengapa indikator tersebut dipilih
C. Referensi indikator adalah pedmoan yang dijadikan referensi tentang indikator tersebut
D. Sumber data : asal atau tempat memperoleh data (primer atau sekunder), atau sumber bahan
nyata / keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan
persoalan.
E. Definisi Operasional adalah penjelasan tentang judul idikator yang dipilih
F. Numerator ( pembilang ) adalah besaran nilai pembilang dalam rumus indikator mutu.
G. Denominator ( penyebut ) adalah besaran nilai pembagi dalam rumus indikator mutu.
H. Target capaian (dalam %) : Sasaran ( batas ketentuan ) yang telah ditetapkan untuk dicapai
yang merupakan hasil yang akan dicapai secara nyata dalam rumusan yang lebih spesifik dan
terukur
I. Dimensi mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu
pelayanan yang diberikan, berdasarkan standar WHO dilihat dari :
1. Kelayakan
2. Ketersediaan : tingkat perawatan dan pelayanan yang tepat,tersedia sesuai kebutuhan.
3. Kesinambungan (Continuity) : tingkat perawatan dan pelayanan dikoordinasi antar disiplin ilmu,
antar organisasi sepanjang waktu
4. Ketepatan waktu (timelines) : tingkat perawatan dan pelayanan diberikan sesuai waktu
yang diperlukan
5. Keselamatan : Tingkat perawatan dan pelayanan dimana risiko intervensi dan risiko di
lingkungan direduksi untuk pasien, keluarga, residen, termasuk petugas kesehatan.
6. Kehormatan dan harga diri : tingkat perawatan dan pelayanan diberikan dengan
menghargai kebutuhan,harapan dan keinginan individu, dimana individu dilibatkan dalam
ketetapan perawatan dan pelayanan mereka
7. Manfaat : perawatan dan pelayanan yang diterimapasien bermanfaat.
8. Efektivitas : tingkat perawatan dan pelayanan diberikan sesuai pengetahuan untuk
mencapai outcome yang diinginkan.
9. Efisiensi : hubungan antara outcome (hasil perawatan dan pelayanan) dan sumberdaya
yang digunakan untuk memberikan perawatan dan pelayanan.
10. Efficacy : tingkat perawatan dan pelayanan telah memenuhi harapan atau outcome yang
diinginkan
J. Jenis indikator : indikator yang diukur dapat diambil dari
1. Input : mengukur sarana prasarana/ sumber daya
2. Proses : mengukur proses/ kegiatan
3. Output : mengukur hasil dari suatu proses/ kegiatan
3
K. Kriteria :
1. Inklusi : jumlah sampel yang akan diambil, yang memenuhi kriteria yang telah ditentukan untuk
dianalisa.
2. Eksklusi : jumlah sampel yang tidak memenuhi kriteria untuk dianalisa
L. Metodologi pengumpulan data :
1. Retrospektif : data diambil dari kegiatan yangtelah lalu
2. Concurrent : data diambil dari kegiatan yangbaru dimulai/ akan dilakukan
M. Populasi adalah keseluruhan sasaran yang akan dianalisa.
N. Sampel : merupakan jumlah pasien/individu dari populasi yang akan dimasukkan dalam analisa.
O. Petugas Pengumpul data adalah orang yang diberi tanggung jawab untuk mengumpulkan
data di setiap satuan kerja.
P. Periode waktu pelaporan adalah waktu pelaporan, harian, bulanan,triwulanan, semester atau
tahunan.
Q. Tempat pengumpulan data adalah tempat/ satuan kerja yangmengumpulkan data indikator kinerja
mutu dan keselamatan pasien, adalah semua satuan kerja, sesuai dengan tugaspokok dan
fungsi yang telah ditetapkan.
R. Langkah – langkah yang dilakukan adalah langkah yang dilakukan untuk dapat mengetahui niai
capaian indikator yag telah ditetapkan.
4
BAB III
INDIKATOR MUTU PUSKESMAS
Indikator mutu yang tertuang dalam profil indikator mutu ini adalah periode januari – desember
2019.
A. Indikator Mutu Area Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
1. Indikator Mutu Klinis
a. Indikator mutu sub unit Pendaftaran Dan Rekam Medis
Judul : Kelengkapan isian Rekam Medis

: Adanya pengisian rekam medis yang belum lengkap oleh
Alasan pengukuran
petugas sehingga data pemeriksaan bisa tidak lengkap
indikator
Referensi indikator : Pedoman penyelenggaraan rekam medis di puskesmas
Sumber data : Sampling rekam medis dalam 1 bulan
Pengisian rekam medis secara lengakap oleh petugas, baik

Definisi operasional : data subjektif, obyektif, assement, plan dan tanda tangan serta
nama terang petugas
Numerator : Jumlah berkas rekam medis pasien yang diisi dengan lengkap
Denominator : Jumlah keseluruhan sampel (100 pasien tiap bulan)
Target capaian : 100 %
Dimensi Mutu : Kesinambungan

 Input
Jenis indikator :  Proses
 Output
Kriteria
Inklusi : Seluruh pasien yang medapatkan pelayanan di Puskesmas

Wirobrajan
Eksklusi : -
Metode pengumpulan
: Data Sekunder dari rekam medis pasien
data
Populasi : Seluruh pasien Puskesmas Wirobrajan
100 pasien perbulan yang ditentukan dengan metode calculator
Sampel :
sample size dengan CI : 90 % dan margin of error 10 %
Petugas pengumpulan
: Petugas rekam medis
data
Periode waktu pelaporan : Evaluasi setiap bulan
Tempat pengumpulan
: Ketua tim PMKP
data
5
1. Melakukan pengambilan sampel rekam medis
Langkah – langkah yang 2. Melakukan rekapitulasi data kelengkapan isi rekam medis
dilakukan 3. Melakukan penghitungan capaian

4. Melakukan analisis dan evaluasi
:
5. Pelaksanaan tindak lanjut
b. Indikator mutu sub unit Pelayanan Pemeriksaan Umum (PPU)
Judul : Semua tindakan bedah dilengkapi dengan inform consent
Seluruh tindakan bedah wajib dilengkapi dengan inform

Alasan pengukuran
: consent sebagai bentuk pemberian informasi dari petugas
indikator kepada pasien serta pemberian persetujuan tindakan oleh
pasien
Referensi indikator : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2014

tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer
Sumber data : Rekam medis pasien yang memperoleh tindakan bedah
Pasien yang mendapatkan pelayanan tindakan bedah wajib
Definisi operasional :
memperoleh informasi tindakan dan memberikan inform consent
sebelum dilakukan tindakan
Numerator : Pasien yang mendapatkan tindakan bedah oleh petugas PPU

dengan dilengkapi inform consent
Denominator : Seluruh pasien PPU yang memperoleh tindakan bedah
Dimensi Mutu : Kehormatan dan harga diri

 Input
 Output
Seluruh pasien yang PPU yang medapatkan tindakan bedah

Inklusi :
Eksklusi : -
Metode pengumpulan : Data sekunder dari rekam medis

data
Populasi : Seluruh pasien yang PPU yang medapatkan tindakan bedah
Seluruh pasien yang PPU yang medapatkan tindakan bedah

Sampel :
Petugas pengumpulan : Petugas PPU

data
6
Periode waktu pelaporan : Setiap bulan
Tempat pengumpulan : Ketua PMKP

data
1. Melakukan pendataan pasien PPU yang mendapatkan

tindakan bedah
: 2. Mengecek kelengkapan inform consent pada rekam medis
Langkah – langkah yang
dilakukan pasien tersebut
3. Menghitung persentase data pasien PPU yang memperoleh
tindakan bedah yang dilengkapi inform consent
c. Indikator mutu sub unit Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut (PKGM)
Judul : 100 % penggunaan inform consent pada tindakan pencabutan

gigi dengan pemberian anastesi lokal injeksi.
Seluruh tindakan yang menggunakan anestesi lokal wajib

Alasan pengukuran menggunakan inform consent agar pasien memahami tujuan,
: manfaat dan resiko tindakan tersebut
indikator
Referensi indikator : Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 62

Tahun 2015 tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter Gigi
Standar Operasional Prosedur SOP/WB/VII/PKGM/16/2018
tentang Pencabutan Gigi Tetap
Sumber data : Rekam medis pasien yang memperoleh tindakan pencabutan
gigi dengan pemberian anastesi lokal injeksi.
Pasien yang mendapatkan pelayanan tindakan pencabutan gigi

dengan pemberian anastesi lokal injeksi wajib memperoleh
Definisi operasional : informasi tindakan dan memberikan inform consent sebelum
dilakukan tindakan
Numerator : Pasien yang mendapatkan tindakan pencabutan gigi dengan

pemberian anastesi lokal injeksi dengan dilengkapi inform
consent
Denominator : Semua pasien yang mendapatlan tindakan pencabutan gigi
dengan pemberian anastesi lokal injeksi
Target capaian : 100%
Dimensi Mutu : Kehormatan dan harga diri
 Input
 Output
Kriteria
Inklusi : Seluruh pasien yang PKGM yang medapatkan tindakan
pencabutan gigi dengan pemberian anastesi lokal injeksi
Eksklusi : -
7
Metode pengumpulan data : Data sekunder dari rekam medis
Populasi : Pasien yang mendapatkan tindakan pencabutan gigi dengan

pemberian anastesi lokal injeksi
Sampel : Pasien yang mendapatkan tindakan pencabutan gigi dengan
pemberian anastesi lokal injeksi
Petugas pengumpulan : Perawat gigi
data
Periode waktu pelaporan : Tiap bulan
Tempat pengumpulan : Ketua tim PMKP

data
1. Melakukan pendataan pasien PKGM yang mendapatkan
Langkah – langkah yang tindakan pencabutan gigi dengan pemberian anastesi lokal
: injeksi
dilakukan
2. Mengecek kelengkapan inform consent pada rekam medis
pasien tersebut
3. Menghitung persentase data pasien PKGM yang
mendapatkan tindakan pencabutan gigi dengan pemberian
anastesi lokal injeksi yang dilengkapi inform consent
d. Indikator mutu sub unit Laboratorium
Judul : Kejadian hematoma pada pengambilan darah vena < 5 %
Alasan pengukuran : Meningkatkan kehati-hatian petugas dalam pengambilan

sampel darah
indikator
Referensi indikator : Peraturan Menteri Kesehatan nomer 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat
SOP no SOP/WB/VIII/02/2018 tentang Pengambilan
Spesimen
Sumber data :
Pengamatan patugas secara langsung
Definisi operasional : Jumlah pasien yang medapatkan pelayan pengambilan darah
vena yang mengalami hematom < 5 %
Numerator : Kejadian hematom pada pengambilan darah vena

Denominator : Jumlah pengambilan darah vena yang dilakukan

Jenis indikator :  Input

 Proses
 Output
Inklusi : Seluruh pelayan pengambilan darah vena yang dilakukan
8
Eksklusi :
-
Metode pengumpulan : Data primer hasil pengamatan petugas setelah dilakukan

pengambilan darah vena
data
Populasi : Seluruh pelayan pengambilan darah vena yang dilakukan
Sampel : Seluruh pelayan pengambilan darah vena yang dilakukan
Petugas pengumpulan : Pranata laboratorium

data
Periode waktu pelaporan : Evaluasi setiap bulan

data
Langkah – langkah yang : 1. Pengambilan darah vena
dilakukan 2. Petugas mencatat bila terjadi hematom setelah
penganbilan darah vena
3. Petugas menghitung persentase kejadian hematoma pada
pengambilan darah vena dibandingkan seluruh
pengambilan darah vena
e. Indikator mutu sub unit KIA – KB
Judul : Aseptor KB baru yang berkunjung ke puskesmas dilakukan

screening ALKI (Anemia, Lingkar Lengan Atas, Penyakit
Kronik)
Alasan pengukuran : Untuk mengurangi resiko efek samping penggunaan
kontrasepsi
indikator
Referensi indikator : Pedoman Manajemen Pelayanan Keluarga Berencana
Sumber data : Register pelayanan KB

Definisi operasional : Aseptor KB baru (IUD, Implant, Suntik) yang berkunjung ke
puskesmas dilakukan screening ALKI (Anemia, Lingkar
Lengan Atas, Penyakit Kronik)
Numerator :
Jumlah akseptor KB baru dalam wilayah yang berkunjung ke
Puskesmas dilakukan skrining ALKI
Denominator : Jumlah akseptor KB baru dalam wilayah yang berkunjung ke
Puskesmas
Dimensi Mutu : Efektifitas (tingkat pelayanan diberikan sesuai standar

pengetahuan untuk mendapatkan output yang diinginkan)
 Proses
 Output
Inklusi : Akseptor KB baru (IUD, Implant, Suntik ) dalam wilayah yang

berkunjung ke Puskesmas
Eksklusi : Akseptor KB baru di luar wilayah yang berkunjung ke
Puskesmas
9
Akseptor KB pil baru di dalam wilayah yang berkunjung ke
Puskesmas
Metode pengumpulan :
Concurent
data
Populasi : Jumlah akseptor KB baru dalam wilayah yang berkunjung ke
Puskesmas
Sampel : Jumlah akseptor KB baru (IUD, Implant) dalam wilayah yang
berkunjung ke Puskesmas
Petugas pengumpulan : Bidan KIA
data
data
Langkah – langkah yang 1. Mencatat kunjungan KB baru di buku register

dilakukan 2. Menghitung jumlah akseptor KB baru (IUD, Implant,
Suntik) dalam wilayah
3. Menghitung capaian indikator
f. Indikator mutu sub unit Gizi
Judul : Bayi dengan usia 6 bulan yang berkunjung ke puskesmas

mendapatkan konseling Pemberian Makanan Bayi dan Anak
( PMBA )
Alasan pengukuran :
Memberikan pendidikan kepada ibu agar dapat memberikan
indikator makanan bayi dan anak yang berkualitas
Referensi indikator : Peraturan Menteri Kesehatan nomer 75 Tahun 2014 tentang
Sumber data : Register kunjungan bayi poli KIA
Definisi operasional : Bayi dengan usia 6 bulan yang berkunjung ke puskesmas

mendapatkan konseling Pemberian Makanan Bayi dan Anak
( PMBA )
Numerator : Jumlah bayi dengan usia 6 bulan yang berkunjung ke

puskesmas mendapatkan konseling Pemberian Makanan
Bayi dan Anak
Denominator : Jumlah bayi dengan usia 6 bulan yang berkunjung ke
puskesmas

 Proses
 Output
Kriteria
Inklusi :
Bayi dengan usia 6 bulan yang tinggal di dalam wilayah kerja
puskesmas Wirobrajan
Eksklusi : Bayi dengan usia 6 bulan yang tinggal di luar wilayah kerja
puskesmas Wirobrajan
10
Metode pengumpulan : Concurrent (Data primer dari ibu hamil anemia)
data
Populasi :
Bayi dengan usia 6 bulan yang tinggal di dalam wilayah kerja
puskesmas Wirobrajan yang berkunjung ke Puskesmas
Wirobrajan
Sampel :
Bayi yang mendapatkan pelayanan konseling PMBA
Petugas pengumpulan : Petugas gizi

data

data
Langkah – langkah yang :
1. Petugas mencatat kunjungan bayi usia 6 bulan yang
dilakukan tinggal di dalam wilayah kerja puskesmas Wirobrajan yang
berkunjung ke KIA Puskesmas Wirobrajan
2. Petugas mencatat kunjungan bayi usia 6 bulan yang
berkunjung ke poli gizi untuk medapatkan edukasi PMBA
3. Petugas menghitung capaian indikator mutu
g. Indikator mutu sub unit Pelayanan Kefarmasian (Farmasi)
Judul : Lama waktu tunggu pembuatan resep puyer ( target < 15

menit)
Alasan pengukuran :
Untuk memastikan waktu tunggu pasien yang mendapatkan
indikator
resep puyer <15 menit
Referensi indikator : PMK RI No 74 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian

Di Puskesmas
Sumber data : Buku implementasi sasaran mutu
Setiap hari dilakukan pengambilan sample 4 resep puyer
dan dinilai waktu tunggunya.
Numerator : Jumlah sampling resep puyer dengan waktu tunggu < 15 menit selama 1 bulan
Denominator : Jumlah total sampling resep puyer selama 1 bulan

Dimensi Mutu : Ketepatan waktu

 Proses
 Output
Kriteria
11
Inklusi :
Waktu tunggu seluruh resep puyer
Eksklusi :
-
Metode pengumpulan : Concurrent (Data primer dari hasil sampling harian)

data
Populasi : Waktu tunggu seluruh resep puyer

Sampel : Waktu tunggu sample harian sejumlah 4 resep puyer per hari
Petugas pengumpulan : Petugas kefarmasian

data

data
Langkah – langkah yang : 1. Petugas mengambil sampel 4 buah resep puyer setiap
hari, kemudian menilai waktu tunggunya
dilakukan 2. Petugas merekap hasil pengumpulan data selama 1 bulan
h. Indikator mutu sub unit Psikologi
Judul : Jumlah kunjungan pasien di sub unit Psikologi mencapai 100

orang per bulan
Alasan pengukuran : Memberikan edukasi seluas-luasnya kepada masyarakat
terkait kesehatan jiwa
indikator
Referensi indikator :
Peraturan Menteri Kesehatan nomer 75 Tahun 2014 tentang
Sumber data : Register kunjungan sub unit Psikologi
Jumlah kunjungan pasien di sub unit Psikologi mencapai 100
orang per bulan
Numerator :
Jumlah kunjungan pasien di sub unit Psikologi per bulan
Denominator :
100
Dimensi Mutu :
Efektivitas
12
 Proses
 Output
Kriteria
Inklusi : Semua kunjungan sub unit Psikologi dalam 1 bulan
Eksklusi :
-
Concurent
data
Populasi : Semua kunjungan sub unit Psikologi dalam 1 bulan
Sampel : Semua kunjungan sub unit Psikologi dalam 1 bulan
Petugas pengumpulan : Psikolog

data
data
Langkah – langkah yang 1. Petugas mencatat kunjungan pasien poli Psikologi.
2. Petugas menghitung jumlah kunjungan akhir bulan.
dilakukan
g. Indikator mutu sub unit Kesehatan Lingkungan

Judul : Hasil pemeriksaan sample air fasyankes ditindak lanjuti
paling lambat 1 minggu setelah hasil diambil oleh petugas
Alasan pengukuran : Mengetahui kinerja petugas kesehatan lingkungan dalam

menindaklanjuti pengambilan sampel air fasyankes
indikator
Referensi indikator :
Peraturan Menteri Kesehatan nomer 75 Tahun 2014 tentang
Sumber data : Register pemeriksaan sampel air
Definisi operasional : Hasil pemeriksaan sample air fasyankes ditindak lanjuti
paling lambat 1 minggu setelah hasil diambil oleh petugas
Numerator :
Jumlah hasil pemeriksaan sample air fasyankes ditindak
lanjuti paling lambat 1 minggu setelah hasil diambil oleh
petugas
Denominator :
Jumlah semua hasil pemeriksaan sampel air fasyankes
Dimensi Mutu :
Ketepatan waktu
13
 Proses
 Output
Kriteria
Inklusi : Pemeriksaan sampel air fasyankes di dalam wilayah
Puskesmas Wirobrajan
Eksklusi :
Pemeriksaan sampel air fasyankes di luar wilayah
Puskesmas Wirobrajan
Concurent (Data Primer dari register pemeriksaan sampel
data air)
Populasi :Semua hasil pemeriksaan sampel air fasyankes di dalam
wilayah Puskesmas Wirobrajan
Sampel : Semua hasil pemeriksaan sampel air fasyankes di dalam
wilayah Puskesmas Wirobrajan
Petugas pengumpulan : Petugas Sanitarian
data
data
Langkah – langkah yang 1. Petugas mencatat setiap pemeriksaan sampel air
fasyankes di dalam wilayan Puskesmas Wirobrajan.
dilakukan
2. Petugas mencatat jumlah pemeriksaan sampel air
fasyankes di dalam wilayan Puskesmas Wirobrajan
yang ditindak lanjuti dalam 1 minggu.
3. Petugas menghitung capaian indikator
2. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

a. Ketepatan identifikasi pasien
Judul : Kepatuhan terhadap SOP identifiksi pasien di semua unit

pelayanan
Alasan pengukuran :
Memastikan pasien dilayani sesuai dengan identitasnya
indikator
Referensi indikator : PMK No 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Sumber data :
Penilaian Daftar Tilik SOP identifiksi pasien di semua unit
pelayanan
Definisi operasional : Petugas pendaftaran mengidentifikasi pasien sesuai dengan
SOP Identifikasi Pasien
Numerator : Jumlah petugas layanan klinis yang menjalankan SOP

identifikasi pasien dengan tepat
Denominator : Jumlah petugas layanan klinis

14
 Proses
 Output
Kriteria
Inklusi : Seluruh petugas layanan klinis

Eksklusi :
Petugas yang sedang cuti
Metode pengumpulan : Concurrent (pengambilan data primer kepatuhan petugas dalam

menjalankan SOP Identifikasi Pasien yang dinilai oleh PJ UKP)
data
Populasi : Seluruh petugas layanan klinis
Sampel : Seluruh petugas layanan klinis
Petugas pengumpulan : PJ UKP

data
Periode waktu pelaporan : Evaluasi setiap tiga bulan

data
Langkah – langkah yang
1. Penanggung jawab UKP melakukan penilaian kepatuhan
dilakukan
SOP Identifikasi Pasien kepada seluruh petugas
layanan klinis
2. Penanggung jawab UKP menghitung capaian indikator
b. Peningkatan komunikasi yang efektif
Judul : Komunikasi efektif dokter dengan perawat pada tindakan

perawatan luka
Alasan pengukuran :
Perlunya komunikasi efektif dokter dengan perawat pada
indikator tindakan perawatan luka sehingga pelaksanaan tindakan
perawatan luka sesuai dengan yang diharapkan.
Sumber data :
Blanko tindakan dan Register tindakan
Definisi operasional : Dokter melakukan komunikasi yang efektif dengan perawat

terkait tindakan perawatan luka
Numerator :
Jumlah tindakan perawatan luka yang sesuai antara blanko
tindakan (dokter) dengan register tindakan (perawat)
Denominator : Jumlah tindakan perawatan luka
15
 Proses
 Output
Kriteria
Inklusi :
Jumlah tindakan perawatan luka
Eksklusi : -
Metode pengumpulan : Concurrent
data
Populasi : Jumlah pasien yang mendapatkan perawatan luka
Sampel :
Jumlah pasien yang mendapatkan perawatan luka
Petugas pengumpulan : Perawat PPU

data
data
Langkah – langkah yang 1. Petugas merekap jumlah tindakan perawatan luka
dilakukan 2. Petugas membandingkan blanko tindakan dengan register
tindakan
3. Petugas mecatat jumlah tindakan yang sudah sesuai
antara blanko tindakan dengan register tindakan
4. Petugas menghitung pencapaian indikator
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
Judul : Kepatuhan terhadap SOP penyerahan resep
Alasan pengukuran : Memastikan petugas farmasi melaksanakan SOP penyerahan

resep dengan benar sehingga tidak terjadi salah penyerahan
indikator resep
Sumber data : Daftar tilik SOP Penyerahan Resep dengan Benar
Petugas farmasi melaksanakan SOP penyerahan resep
dengan benar
Numerator :
Jumlah petugas farmasi yang melakukan kepatuhan terhadap
SOP penyerahan resep
Denominator : Jumlah petugas farmasi yang bertugas di unit farmasi
16

 Proses
 Output
Kriteria
Inklusi :
Seluruh petugas yang berkerja di unit farmasi
Eksklusi : Siswa yang sedang PKL di unit farmasi
Metode pengumpulan : Concurrent

data
Populasi :
Sampel :
Petugas pengumpulan : Petugas kefarmasian

data
Periode waktu pelaporan : Setiap 3 bulan
data
Langkah – langkah yang 1. Peer review seluruh petugas di unit farmasi untuk menilai
kepatuhan SOP penyerahan resep
dilakukan 2. Petugas merekap hasil penilaian kepatuan SOP
penyerahan resep
3. Petugas melakukan penghitungan capaian indikator
d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi
Judul : Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien pada

tindakan pencabutan gigi
Alasan pengukuran :
Memastikan pasien mendapatkan pelayanan tindakan
indikator pencabutan gigi yang tepat
Sumber data : SOP Pencabutan Gigi, Daftar tilik SOP Pencabutan Gigi
Definisi operasional :  SOP adalah standar atau acuan yang digunakan sebagai
pedoman dalam melakukan pelayanan klinis
 Kepatuhan terhadap SOP adalah tindakan pelayanan yang
dilakukan petugas pemberi layanan klinis terhadap acuan yang
telah ditetapkan.
 Kepatuhan terhadap prosedur diukur dengan menilai
kesesuaian terhadap daftar tilik SOP tersebut.
 Dinilai patuh jika nilai Compliance Rate = 100%
17
Numerator : Jumlah pasien yang dilakukan pencabutan gigi yang tepat
lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
Denominator : Jumlah pasien yang dilakukan pencabutan gigi

 Proses
 Output
Kriteria
Inklusi : Jumlah pasien yang dilakukan pencabutan gigi

Eksklusi : -
Metode pengumpulan : Concurrent (Data primer buku regitster harian PKGM)

data
Populasi : Jumlah pasien yang dilakukan pencabutan gigi
Sampel : Jumlah pasien yang dilakukan pencabutan gigi
Petugas pengumpulan : Perawat gigi

data

data
Langkah – langkah yang 1. Petugas melakukan pencabutan dengan memastikan tepat
dilakukan lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien.
2. Setelah tindakan, petugas menulis di buku register harian
PKGM
3. Petugas melakukan rekap setelah 1 bulan
4. Petugas melakukan perhitungan capaian indikator
e. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Judul : Kepatuhan pemberi layanan klinis dalam melakukan cuci

tangan
Alasan pengukuran indikator :
Mengecek konsistensi petugas dalam melakukan cuci tangan
Banyak petugas baru

PMK No 27 tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi
Sumber data : Form evaluasi perilaku pemberi layanan klinis
18
Definisi operasional :  Petugas pemberi layanan klinis patuh mencuci tangan
sebelum dan sesudah memeriksa pasien
 Petugas pemberi layanan klinis di Puskesmas Wirobrajan
yang dimaksud adalah dokter, dokter gigi, perawat,
perawat gigi, bidan, gizi, psikolog, apoteker, asisten
apoteker,pranata lab dan pendaftaran
 Penilaian dinilai dengan menggunakan form penilaian
perilaku pemberi layanan klinis oleh petugas PPI
Numerator : Jumlah petugas pemberi layanan klinis yang selalu melakukan

cuci tangan sebelum dan sesudah memberikan pelayanan
klinis
Denominator : Jumlah petugas pemberi layanan klinis yang dilakukan
evaluasi melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah
memberikan pelayanan klinis
 Proses
 Output
Kriteria
Inklusi : Petugas pemberi layanan klinis yang melakukan cuci tangan
sebelum dan sesudah memberikan pelayanan klinis
Eksklusi : Bukan petugas pemberi layanan klinis
Metode pengumpulan data : Concurrent (Data primer hasil penilaian kepatuhan cuci
tangan)
Populasi : Jumlah petugas pemberi layanan klinis yang melakukan cuci
tangan sebelum dan sesudah memberikan pelayanan klinis
Sampel : Jumlah petugas pemberi layanan klinis yang melakukan cuci
tangan sebelum dan sesudah memberikan pelayanan klinis
Petugas pengumpulan data : Tim PPI
Periode waktu pelaporan : Setiap 3 bulan
Tempat pengumpulan data : Ketua tim PMKP
Langkah – langkah yang 1. Tim PPI melakukan penilaian kepatuhan mencuci

dilakukan tangan kepada petugas pemberi layanan klinis
2. Tim PPI merekapitulasi hasil penilaian
3. Tim PPI menilai capaian indikator
19
f. Pengurangan resiko pasien jatuh
Judul : Mencegah pasien jatuh yang disebabkan oleh berbagai

kondisi pasien mau pun lingkungan puskesmas
Alasan pengukuran indikator : Sasaran keselamatan
Sumber data : Register pasien resiko jatuh

Memberikan kalung resiko jatuh kepada pasien yang
diidentifikasi mempunyai resiko jatuh
Numerator : Jumlah pasien dengan resiko jatuh yang diidentifikasi dan
ditindaklanjuti
Denominator : Jumlah pasien dengan resiko jatuh

 Proses
 Output
Kriteria
Inklusi : Pasien yang berkunjung ke Puskesmas Wirobrajan

Eksklusi : -
Metode pengumpulan data : Concurrent
Populasi : Semua pasien yang berkunjung ke Puskesmas Wirobrajan

Sampel : Semua pasien yang berkunjung ke Puskesmas Wirobrajan
Petugas pengumpulan data : Petugas Keamanan
Tempat pengumpulan data : Ketua tim PMKP

Langkah – langkah yang 1. Petugas melakukan penilaian resiko jatuh terhadap
dilakukan seluruh pengunjung puskesmas Wirobrajan
2. Petugas mengidentifikasi pasien dengan resiko jatuh
kemudian mencatat di register
3. Petugas menindaklanjuti pasien dengan resiko jatuh
kemudian mencatat di register
4. Patugas melakukan rekapitulasi dan menghitung
capaian indikator.
20
BAB IV
PENUTUP
Pemenuhan tuntutan masyarakat terhadap kebutuhan akan pelayanan yang bermutu tinggi dan
memuaskan harus menjadi prioritas dalam pengelolaan pelayanan kesehatan. Keterjaminan mutu dan
keselamatan pasien maupun sasaran akan memberikan kontribusi yang dominan terhadap kepercayaan
masyarakat yang berdampak pada eksistensi institusi di tengah persaingan global.
Keberadaan indikator mutu pelayanan upaya kesehatan perseorangan bermanfaat untuk
mengukur mutu pelayanan UKP di Puskesmas. Oleh karena itu, keberhasilan dalam mempertahankan
mutu serta upaya yang terus - menerus dalam meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien harus terus dilaksanakan. Untuk mendukung hal tersebut diperlukan upaya yang terpadu
dari semua komponen terlibat dalam pelayanan baik langsung maupun tidak langsung. Dalam hal
ini diperlukan komitmen pimpinan Puskesmas dan seluruh staf serta karyawan untuk turut
bertanggungjawab dalam rangka mewujudkan mutu pelayanan yang berkualitas serta aman.
21
Lampiran 1. Profil.Kamus Indikator Mutu
Judul Indikator Nama Indikator

Dasar pemikiran Alasan pemilihan Indikator mengacu pada peraturan perundang-undangan.
Dimensi Mutu 6 Dimensi Mutu WHO (aksessibilitas, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan
keamanan, kesinambungan pelayanan, berorientasi pada pasien).
Tujuan Sesuatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan pengukuran terhadap
indikator.
Definisi Operasional Batasan pengertian yang dijadikan pedoman untuk melakukan suatu
kegiatan pengukuran indikator untuk menghindari kerancuan
Jenis Indikator Sesuai dengan judul indicator yang dinayatakan dalam pengukuran input,
proses, outcome, dan proses & outcome.
Input : pengukuran Sumber daya yg digunakan untuk aktifitas/proses
Proses: menggambarkan komponen- komponen kegiatan
Outcome: mengukur keuntungan besar akibat dari hasil layanan,
Proses & Outcome : mengukur produk yang dihasilkan untuk menunjang
hasil layanan.
Numerator Besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator
(pembilang)
Denominator Besaran sebagai nilai penyebut dalam rumus indikator
(penyebut)
Target Pencapaian Capaian yang ditetapkan berdasarkan patok duga (benchmark) internal dan
eksternal.
Kriteria: - Inklusi Batasan yang termasuk dalam cakupan pengukuran indikator
- Eksklusi Batasan yang tidak termasuk dalam cakupan pengukuran Indikator
Formula Rumus untuk menghasilkan nilai dari indikator
Sumber data Sumber atau tempat dimana sampel atau keseluruhan data yang akan
digunakan untuk melakukan pengukuran
Frekuensi Waktu yang ditentukan untuk mengambil data dari sumber data untuk setiap
pengumpulan data indikator
Periode analisis Rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang
dikumpulkan
Cara Pengumpulan Metode yang digunakan untuk mengumpulkan data.
Data Metode yang digunakan dapat berupa:
a. Retrospektif: pengumpulan data yang diambil dari data masa lalu.
b. Concurrent: pengumpulan data yang dilakukan secara langsung pada
saat proses berjalan.
Sampel Jabaran metode sampling dan besar sampel. Besar sampel disesuaikan
dengan kaidah – kaidah statistik.
Rencana Analisis Metode/cara yang dilakukan untuk mengubah data yang dikumpulkan
menjadi informasi yang berguna untuk menentukan langkah tindak lanjut
pemecahan masalah dan pembuatan keputusan. Bisa berbentuk diagram
garis, diagram batang, diagram pie, dan lain – lain sesuai karakteristik data.
- Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding
beberapa kategori.
- Diagram pie digunakan untuk menampilkan proporsi.
Instrumen Nama formulir pengambilan data
Pengambilan Data Nama formulir rekapitulasi data
Nama formulir validasi data
Penanggung Jawab Pejabat yang bertanggung terhadap capaian indikator mutu
Lampiran 2. PROFIL/KAMUS INDIKATOR MUTU PELAYANAN DI RUMAH SAKIT
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Judul Kepatuhan Identifikasi Pasien

Indikator
Dasar Permenkes Nomor 11 Tahun 2017
pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan V
5. Fokus kepada pasien V
6. Kesinambungan
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin keselamatan
pasien.
Definisi Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien

Operasional menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada
gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan
pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh
petugas pada saat, antara lain :
1. pemberian obat
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut

diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan
termasuk pemberian nutrisi pada diet khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian
transfusi darah dan produk darah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan
spesimen pemeriksaan
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan
tindakan diagnostik ( contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan
terapi (operasi, debridement dll)
Jenis
Indikator Struktur Proses v Outcome Proses & Outcome
Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar

(pembilang)
Denominator Jumlah proses pelayanan yang di observasi
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien
- Eksklusi
Formula N/D x 100%
Sumber data sensus pada saat pengambilan data/ observasi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
Sampel Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik
Menggunakan sampling dengan besaran sampel disesuaikan dengan
kaidah – kaidah statistik.
Rencana Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
Analisis Data - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data perbandingan
antar unit
Instrumen 1. formulir sensus harian
Pengambilan 2. formulir rekapitulasi bulanan
Data
Penanggung Pejabat penanggung jawab pelayanan

Jawab
2. Waktu Tanggap Pelayanan
Judul Indikator Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan

Gawatdarurat ≤ 5 menit).
Dasar pemikiran UU 44/2009 pasal 29
2. Efektifitas v
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v
5. Fokus kepada pasien
6. Kesinambunga
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat dan
tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan
pasien gawat darurat.
Definisi Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu yang
Operasional dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai mendapat
pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani
berdasarkan tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan
mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang
ada.
Jenis Indikator
Struktur Proses v Outcome Proses & Outcome
Numerator Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan

(pembilang) pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu ≤ 5 menit.
Denominator Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat
(penyebut) yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di rumah sakit
tersebut.
Target 100 %
Kriteria: - Inklusi Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien gawat darurat;
- situasi bencana (disaster)/musibah massal.
Eksklusi
Formula Numerator .
X 100%
Denominator (menit)
Sumber data Sensus harian
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan
data
Periode analisis Tiga bulan sekali
Cara Retrospektif dengan menggunakan sampel
Pengumpulan
Data
Sampel Bagi RS yang input data secara elektronik (SIM RS) maka diambil
total populasi.
Bagi RS yang menggunakan catatan manual maka besaran sample
disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik
Rencana Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data

Analisis Data dari waktu ke waktu
Instrumen Formulir Pengumpulan data emergency response time
Pengambilan Formulir Rekapitulasi Bulanan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat
Jawab
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan (aspek manajemen)
Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan

Dasar pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efisiensi v
2. Efektifitas v
3. Aksesibilitas v
4. Keselamatan
5. Fokus kepada pasien v
6. Kesinambungan v
Tujuan Tersedianya pelayanan dokter/ dokter spesialis di rawat jalan yang

mudah dan cepat diakses oleh pasien pada hari kerja
Definisi Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak
Operasional dengan petugas pendaftaran sampai dilayani oleh dokter/ dokter
spesialis.
Catatan:
Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah waktu
petugas mencatat identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis adalah waktu
pasien kontak awal dengan dokter/ dokter spesialis.
Jenis Indikator
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
(penyebut)
Target ≤ 60 menit
Kriteria: - Inklusi Semua pasien yang berobat di poliklinik
- Eksklusi Pasien medical check up/ pasien tidak datang saat dipanggil
Formula Numerator .
Denominator (menit)
Sumber data Formulir pengambilan data rawat jalan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Cara
Pengumpulan
Data
Sampel Bagi RS yang input data Elektronik Medical Record (Rekam Medis
Elektromedik) Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah
statistik
Rencana Analisis Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data
Data dari waktu ke waktu
Instrumen Formulir Pengumpulan data waktu tunggu rawat jalan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Rawat Jalan

Jawab
4. Penundaan Operasi Elektif
Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif

Dasar pemikiran
2. Efektifitas
 √
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v
v
6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan ketepatan

penjadwalan operasi
Definisi Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang

Operasional direncanakan.
Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang dijadwalkan.
Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru
Jenis Indikator
Struktur Proses v Outcome v Proses & Outcome
Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah

(pembilang)
Denominator Jumlah pasien operasi elektif
(penyebut)
Target <5%
Pencapaian 2 hari
Kriteria: - Inklusi RS Umum dan RS Mata: semua pasien operasi elektif yang
dijadwalkkan
RS Ketergantungan Obat dan RS Jiwa: semua pasien yang
dilakukan tindakan (ECT + Psikoterapi dan Tindakan Detoksifikasi +
Psikoterapi)
RS Paru: semua pasien yang dilakukan tindakan bronkoskopi elektif
- Eksklusi Penundaan atas indikasi medis
Formula Numerator . X 100%
Denominator (menit)
Sumber data Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan
operasi.
Data kamar operasi, kamar tindakan, kamar terapi
Data kamar operasi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis Pertiga bulan
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Semua Pasien yang dijadwalkan operasi elektif
sampel bila data dikumpulkan secara elektronik.
Rencana Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke

Analisis Data waktu.
Instrumen Formulir harian data operasi elektif yang mengalami penundaan
Pengambilan pada bulan berjalan.
Data
Penanggung Kepala Instalasi Bedah Sentral

Jawab
5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
Judul Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Dasar pemikiran UU No 29 tahun 2004 Tentang
UU No. 44 Tahun 2009
UU No 25 tahun 2009 ttg Pelayanan Publik
V
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas v
4. Keselamatan
5. Fokus kepada V
pasien
6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan Dokter Spesialis terhadap ketepatan waktu

melakukan visitasi kepada pasien rawat inap.
Definisi Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah

Operasional kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang
menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk
hari libur.
Catatan :
1.pasien baru masuk
2.batasan pukul 14.00
3.hari libur
4. RS. Swasta
Jenis Indikator Struktur Proses Outcome Proses Outcome v
Numerator Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00 pada hari berjalan
Denominator Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan

Standar ≥ 80%
Kriteria:
- Inklusi - Semua pasien rawat Inap
- Eksklusi -
Formula N/D X 100 %
Sumber data Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam medik
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 Bulanan
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Seluruh Pasien Rawat Inap
Rencana Data akan dikumpulkan dan dianalisis oleh jajaran Bidang Pelayanan
Analisis Data Medik
Instrumen Formulir Indikator 4.1, 4.2,4.3, dan 4.4
Pengambilan
Data
Penanggung Kepala Bidang Pelayanan Medik
Jawab
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium

Dasar pemikiran
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v
6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

Definisi Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang
Operasional diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh
Dokter/ Analis Laboratorium sampai hasilnya diterima oleh dokter
yang mengirim
(lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu

kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang

termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan
RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam
kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
 Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
 Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome v Proses & Outcome
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit

(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
(penyebut)
Target 100 %
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi
- Eksklusi Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang
bukan Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil
pemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat
dilihat oleh DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah
ditindaklanjuti.
Formula Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit/
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis X 100 %
Numerator/Denumerator X 100%
Sumber data Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis Tiga bulanan
Cara Sensus harian
Pengumpulan
Data
Sampel Total populasi
Rencana grafik garis
Analisis Data
Instrumen Formulir sensus harian
Pengambilan
Data
Penanggung Direktur/bidang pelayanan

Jawab Kepala Instalasi Laboratorium
7. A. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS
Note: keterangan rs yang menggunakan indikator ini adalah rs provider

BPJS.
Keterangan: rumah sakit yang menggunakan indikator ini adalah rumah

sakit yang menerima sistem pembiayaan dengan jaminan kesehatan
nasional (JKN).
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Dasar pemikiran Kepmenkes No.137 Tahun 2016
2. Efektifitas v
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan v
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan
daftar yang ditetapkan secara nasional.
Definisi Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah kepatuhan

Operasional para dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar
obat-obatan Formularium Nasional.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium
nasional.
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome v
Numerator Jumlah R/ yang patuh dengan formularium nasional.

(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh R/
(penyebut)
Target ≥ 80%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua resep yang dilayani di RS
- Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS tetapi dibutuhkan

- Eksklusi oleh pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dari Komite Medik
dan mendapatkan persetujuan dari Direktur.
- Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena stok obat
nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.
Formula Numerator x 100%
Denominator
Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi
pengumpulan
data
Periode analisis Setiap 3 bulan
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Bagi rs yang menggunakan resep elektronik Besaran sample
disesuaikan
Rencana Menggunakan diagram garis atau diagram batang:

Analisis Data - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu.
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data perbandingan
antar SMF.
Instrumen Formulir Pengumpulan data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Pengambilan Nasional
Data Rormulir rekapitulasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Formulir validasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Penanggung Kepala Instalasi Farmasi

Jawab
7.B Kepatuhan Penggunaan Formularium RS Non Provider BPJS
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium RS

2. Efektifitas v
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan v

daftar yang ditetapkan RS.
Definisi Kepatuhan Penggunaan Formularium RS adalah kepatuhan para

Operasional dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-
obatan Formularium RS.
RS.
Jenis Indikator
Numerator Jumlah R/ yang patuh dengan formularium RS

(pembilang)
(penyebut)
Target 80%
Pencapaian
Kriteria:
- Eksklusi
Denominator
pengumpulan
data
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
disesuaikan

Analisis Data - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu.
antar SMF.
Pengambilan RS

Jawab
8. Kepatuhan Cuci Tangan
Judul Indikator Kepatuhan Cuci Tangan

Dasar Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
pemikiran
2. Efektivitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan
Tujuan Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada standar
keselamatan pasien untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan.
Definisi Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan
Operasional untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan
pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan
dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan
cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009)
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas

melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu
sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum
melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan
tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6
tahap teknik melakukan kebersihan tangan.
Lima indikasi kebersihan tangan:

1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan
perawatan pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau
pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka,
pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan
invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena
pusat/ vena perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces,
produksi drain, dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen
yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau
peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis
yang ada di sekitar pasien
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO

1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan
dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan
lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak
tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya
Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di

ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service).
Jenis Indikator
Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan

(pembilang)
Denominator Peluang kebersihan tangan
(penyebut)
Target ≥ 85%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua peluang kebersihan tangan
- Eksklusi
Formula Total kebersihan tangan yang dilakukan x 100%
Peluang kebersihan tangan
Sumber data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit
pelayanan pasien
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis Triwulan
Cara Concurrent dengan observasi langsung
Pengumpulan
Data
Sampel Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang
benar
Rencana -Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
Analisis Data -Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding
masing-masing indikasi (5 indikasi), unit layanan, dan jenis ketenagaan
Instrumen formulir monitoring kebersihan tangan (hand hygiene)
Pengambilan
Data
Penanggung Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
Jawab Bidang Pelayanan Medik
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien

Jatuh pada pasien Rawat Inap
Dasar pemikiran Permenkes 11/2017 ttg SKP
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v

6. Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif

bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran
keselamatan pasien.
Definisi Operasional Upaya pencegahan jatuh meliputi :

1. Screening di rawat jalan/ IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
Asesmen Awal risiko jatuh adalah………….
3. Assesment Ulang risiko jatuh
Asesmen Ulang risiko jatuh adalah…….
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah………..
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan

jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang
ditetapkan oleh rs.
Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan
screening
Jenis Indikator
Numerator Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan

(pembilang) pasien jatuh
Denominator Jumlah kasus yang berisiko jatuh. Semua pasien
(penyebut)
Target Pencapaian 100%
Kriteria:
- Inklusi Semua kasus berisiko jatuh
- Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun
edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang
sudah melewati fase akut, dan pasien menolak edukasi.
Formula N/D x100%
Sumber data Rekam Medis pasien rawat inap
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Cara Pengumpulan Retrospektif
Data
Sampel Sampling
Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
Data - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu
- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data
perbandingan antar unit
Pengambilan Data 2. formulir rekapitulasi bulanan
Penanggung Jawab Tim Mutu RS
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Dasar pemikiran - Permenkes 1438/2010 tentang standar pelayanan kedokteran
- Standar Akreditasi Rumah Sakit
v
2. Efektifitas v
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan v
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah

sakit sehingga dapat memberikan jaminan kepada pasien untuk
memperoleh pelayanan klinis berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai
kebutuhan medis/klinis pasien.
Definisi Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf

Operasional medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk
memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses
asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau
kondisi yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang berlaku di RS
tersebut berdasarkan:
a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (High
Volume)
b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk)
c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High Cost)
d.Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam
pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan
penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah
distandarisasi dalam CP.
Jenis Indikator
Numerator Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical
(pembilang) pathways
Denominator Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways
(penyebut) yang ditetapkan.
Target 80%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien yg menderita penyakit yg ditetapkan dalam CP
Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama perawatan.
- Eksklusi Pasien yang meninggal.
Formula N/ D x 100%
Sumber data Format clinical pathways yang telah terisi
Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 Bulan
Cara Pengumpulan data secara retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel total populasi (tidak menggunakan sampel)
Rencana - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
masing-masing Clinical Pathway
Instrumen Formulir Kepatuhan CP
Pengambilan
Data
Penanggung Bidang Pelayanan/ Direktur Pelayanan

Jawab
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga
Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga

Dasar pemikiran UU No 25/ 2014tentang Pelayanan Publik
UU No 44/ 2009 tentang RS
Kepmenpan No. KEP/25/M.PAN/2/2004
Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM RS

2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan v
Tujuan Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan
pasien dan keluarga sebagai dasar upaya – upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi  Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
Operasional terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS.
Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang
diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini
dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan
pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan
dengan mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan
Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
 Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga
adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan
pelayanan RS yang diberikan dengan harapan pasien dan
keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat
 Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan
gambaran persepsi pasien dan keluarga pada saat
mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS melalui :
 metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang
angka *Tidak Puas* sampai *Puas*  1 – 5
 Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat
Jalan/ Rawat Inap dan Gawat Darurat
 Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman
pasien terhadap:
 Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
 SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
 Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan Penggunaan
Obat
 Service  Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: ,
kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan
 Pengambilan kuesioner  sesuai Kebijakan RS minimal 1x
per semester dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai
dengan metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam
pedoman umum penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat
unit layanan instansi pemerintah.
Jenis Indikator
Numerator Hasil Penilaian IKM

(pembilang) Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
disurvei (dalam prosen)
Denominator Skala Maksimal Penilaian IKM
(penyebut) Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Target Pencapaian Angka kepuasan Pasien dan keluarga > 80%, atau ≥ 85 %
Kriteria: - Inklusi Semua pasien, keluarga, pengunjung
- Eksklusi
Formula Hasil Penilaian IKM
________________________ X 100%
Skala Maksimal Penilaian IKM
Sumber data Hasil Kuesioner dan Rekapitulasi Hasil Kuesioner
Hasil Survei
Frekuensi Sesuai Kebijakan RS
pengumpulan data 3 Bulan Setiap 6 bulan
Periode analisis Per semester (6 bulan) sekali
3 Bulan Setiap 6 bulan
Cara Melakukan Survei kepuasan pasien dan keluarga dengan alat
Pengumpulan bantu kuesioner
Data Survei
Sampel Sesuai Kebijakan RS
Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang
benar
Minimal sampel 50
Rencana Analisis Hasil Akhir Kuesioner
Data - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu.
- Diagram batang digunakan untuk membandingkan nilai antar unit
yang disurvei
Instrumen 1.Formulir Kuesioner untuk Responden
Pengambilan Data 2.Formulir Rekapitulasi Responden sebanyak sample yang diambil
Formulir survei kepuasan pelanggan (IKM)
Penanggung Pejabat Penanggung Jawab Pelayanan
Jawab Unit Pelayanan Pelanggan
12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Judul Indikator Kecepatan respon Terhadap Komplain

Dasar pemikiran UU 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan v
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan

kepuasan pelanggan.
Definisi Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit

Operasional dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass
media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko
dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah),
Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan
tindak lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah:
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian,
mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian
material dll.
Warna Kuning:
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian
in material, dll.
Warna Hijau:
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial.
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah,
kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan dilakukan
dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap
seluruh komplain disetiap kategori
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 7 hari
Jenis Indikator
Struktur Proses v
Outcome Proses & Outcome
a
g
Numerator Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudahi ditanggapi dan ditindaklanjuti
(pembilang) R
Denominator Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH S
(penyebut)
y
Target > 75% a
Pencapaian n
g
Kriteria: - Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui mmedia massa
- Eksklusi e
n
Formula Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudahgditanggapi dan ditindaklanjuti
g
Sumber data Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
u
Frekuensi > 75% n
pengumpulan a
data k
a
Periode analisis Komplain baik tertulis, lisan atau melalui nmedia massa
r
Cara Hasil kompilasi komplain yang diterima berupa lisan, tertulis, dan
e
Pengumpulan media massa s
Data e
Sampel Total komplain yang masuk berdasarkanp penetapan grading
m
Rencana Analisis 1.PDSA a
Data n
u
Instrumen 1.Kotak Saran a
Pengambilan l
2.Survei kepuasan pelanggan
Data m
3.Form pengaduan/keluhan a
Laporan komplain k
a
Penanggung Direktur Umum/Ketua Pelayanan Pelanggan/Humas
d
Jawab a
p
a
t
m
e
l
a
k
u
k
a
n
PROFIL INDIKATOR MUTU INSTALASI
LABORATORIUM RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH WAKAI
1. Waktu Tunggu Pelayanan pengambilan sampel darah di Laboratorium

a. Pengambilan sampel darah pasien rawat jalan
b. Pengambilan sampel darah pasien rawat inap
Judul Indikator Waktu tunggu pelayanan pengambilan darah di

Instalasi Laboratorium Rumah Sakit Umum
Daerah Wakai (≤15 menit
Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan pengambilan darah

adalah waktu tunggu mulai dari pasien
menyerahkan lembar permintaan pemeriksaan
sampai dengan selesai pengambilan darah
Bagian/Unit Instalasi Laboratorium
Personal in Charge Kepala Instalasi Laboratorium
Kebijakan Mutu Profesionalitas untuk memberikan pelayanan
yang cepat dan berkualitas (efektivitas,
kesinambungan pelayanan dan efesiensi)
Rasionalisasi Mengukur kecepatan pelayanan pengambilan
darah pasien di laboratorium
Formasi kalkulasi Jumlah lembar permintaan pemeriksaan darah
pasien dengan waktu tunggu pelayanan
pengambilan darah pasien yang di survei dan
tercapai dalam satu bulan/jumlah pasien yang di
survei dalam bulan tersebut X 100%
Numerator Jumlah lembar permintaan pemeriksaan dengan

waktu pelayanan pengambilan darah pasien
1
yang di survei dan tercapai satu bulan
Denuminator Jumlah pasien yang di survei dalam 1 bulan
tersebut
Kriteria inklusi  Petugas terampil
 Bahan pembantu kualitas baik
Metode Pengumpulan data Retrospoctive
Tipe pengukuran Proses
Sumber data Buku Waktu tunggu pelayanan pengambilan
sampel darah di Laboratorium RSUD Wakai
Waktu pelaporan Setiap tanggal 5 berjalan
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Target kinerja 80%
Jumlah Sampel Total lembar permintaan yang di survei (lembar
Permintaan pengambilan sampel dara pasien
rawat jalan dan pasien rawat inap)
Area monitoring Instalasi Laboratorium RSUD Wakai
Rencana Komunikasi ke Staf Rapat Ruangan
2. Tidak Ada Kejadian Kesalahan Pengambilan Sampel Darah
Judul Indikator Tidak ada Kejadian Kesalahan pengambilan

sampel darah pasien
Definisi operasional Kejadian kesalahan pengambilan sampel darah
pasien meliputi :
1. Pengambilan sampel darah di area yang salah
2. Salah Pasien
3. Bahan yang di gunakan di layak pakai
Bagian/Unit Instalasi Laboratorium
Personal in Charge Kepala Instalasi Farmasi
Kebijakan Mutu Utamakan keselamatan pasien dalam setiap
pelayanan
Rasionalisasi Mengurangi terjadinya kesalahan dalam
pengambilan sampel darah pasien
2
Formasi Kalkulasi Kejadian kesalahan pengambilan sampel darah
pasien
Numerator Kejadian kesalahan pengambilan sampel darah
pasien
Denominator Total staf klinis yang melakukan pengambilan
sampel darah pasien
Kriteria inklusi Kejadian yang tidak terjadi kesalahan
pengambilan darah pasien
Kriteria ekslusi Kejadian yang tidak terjadi kesalahan
pengambilan sampel darah pasien
Metode Pengumpulan data Retrospective
Tipe pengukuran Proses
Sumber data Buku Insiden Kejadian
Waktu Pelaporan Setiap tanggal 5 berjalan
Frekuensi pelaporan 1 bulan, sentinel event
Target kinerja 100%
Jumlah sampel Jumlah pasien yang dilayani pengambilan
sampel darah pasien
Rencana komunikasi ke Staf Rapat Ruangan
3. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

Dimensi mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Definisi Operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan
pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium adalah
tenggang waktu mulai pasien diambil sample samapai dengan
menerima hasil yang sudah diekspertise
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan
3
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien
yang disurvei dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvei dalam 1
bulan tersebut
Sumber data 1 buku waktu tunggu hasil pelayanan
Standar ≤ 120 menit / ≤80%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium dan tim PMKP
pengumpul data
4. Tidak Adanya Kejadian Tertukar Spesimen Pemeriksaan Laboratorium
Judul Tidak adanya kejadain tertukar spesimen pemeriksaan laboratorium

Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan pengelolaan spesimen
laboratorium
Definisi Operasional Kejadian tertukar spesimen pemeriksaan laboratorium adalah
tertukarnya spesimen milik seseorang dengan orang lain
Frekuensi 1 bulan dan sentinel event
pengumpulan data
Periode analisa 1 bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah seluruh spesimen laboratorium yang diperiksa dikurangi
dengan jumlah spesimen yang tertukar
Denumerator Jumlah seluruh spesimen laboratorium yang diperiksa
Sumber data Rekam medis, Laporan keselamatan pasien
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium dan tim PMKP
pengumpul data
4
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Alloh SWT. yang telah memberikan kenikmatan
dan keselamatan pada kita semua, Sholawat dan salam semoga tercurah kepada Nabi Besar
Muhammad SAW. beserta keluarganya, sahabatnya dan umatnya sampai akhir zaman. Aamiin.
Bahwa salah satu aspek penting dalam rangka mewujudkan visi Rumah Sakit Umum
Syifa Medina yaitu dengan mengacu pada penetapan indikator mutu prioritas yang berlaku.
Penetapan Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit Umum Syifa Medina ini merupakan
panduan dalam pelaksanaan pengumpulan data indikator mutu prioritas. Penetapan Idinkator
ini harus terus direvisi dan disempurnakan, karena masih banyak kekurangan berkaitan dengan
adanya perubahan dari waktu kewaktu.
Tidak lupa kami mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu
sehingga penetapan indikator Mutu Prioritas RSU Syifa Medina ini dapat disusun. Semoga Allah
SWT senantiasa memberikan kekuatan dan bimbingan dalam menjalankan aktivitas kita sehari-
hari.
Tasikmalaya, Januari 2019
Penyusun
DAFTAR ISI
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

KATA PENGANTAR………………………………………………………………………................ i
DAFTAR ISI............................................................................................................................ ii
BAB I INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS SYIFA MEDINA TAHUN 2019

A. INDIKATOR AREA KLINIK............................................................................... 1
B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN.................................................................... 2
C. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN........................................... 3
BAB II PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS SYIFA MEDINA TAHUN 2019
A. PROFILE INDIKATOR AREA KLINIK................................................................ 4
B. PROFILE INDIKATOR AREA MANAJEMEN.................................................... 11
C. PROFILE INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN........................... 17
BAB I
INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS SYIFA MEDINA TAHUN 2019
A. INDIKATOR AREA KLINIK (IAK)
NO AREA KLINIK NAMA INDIKATOR PIC PROGRAM

1 Asesmen pasien Angka ketidaklengkapan asesmen Instalasi Rekam
awal keperawatan dalam 24 jam di Medik
rawat inap (<20%).
2 Pelayanan Angka pelaporan nilai kritis Instalasi
Laboratorium laboratorium pasien kurang dari 30 Laboratorium
menit (100%)
3 Pelayanan Radiologi Angka respon time pemeriksaan Instalasi Radiologi
radiologi kasus kegawatan dari IGD
(100%)
4 Prosedur Bedah Angka kepatuhan daftar tilik bedah Instalasi Bedah
(100%) Sentral
5 Kesalahan Medikasi Angka kesalahan pemberian obat Tim SKP
dan KNC pasien rawat inap (<2%)
6 Penggunaan Anestesi Angka asesmen pra anestesi di Instalasi Bedah
dan Sedasi ruang rawat inap (100%) Sentral
7 Penggunaan Darah Angka kesalahan transfuse darah Kasie Keperawatan
dan Produk Darah (0%)
8 Ketersediaan, Isi, dan Angka kelengkapan informed Instalasi Rekam
Penggunaan Rekam consent tindakan medic setelah Medik
Medis Pasien mendapatkan informasi yang jelas
(100%)
9 Pencegahan dan Angka infeksi jarum infuse / Tim PPI
Pengendalian Infeksi, phlebitis (<50%)
Surveilans dan
Pelaporan
10 Pencegahan dan Infeksi daerah operasi (<2%) Tim PPI
Pengendalian Infeksi,
Surveilans dan
Pelaporan
B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)

NO AREA KLINIK NAMA INDIKATOR PIC PROGRAM
1 Pengadaan Rutin Alat Angka ketersediaan obat Instalasi Farmasi
Kesehatan dan Obat formularium di rumah sakit (90%)
Penting Untuk
Memenuhi Kebutuhan
Pasien
2 Pelaporan Aktivitas Ketepatan waktu pelaporan mutu Komite PMKP
yang Diwajibkan Oleh dari unit kerja sesuai jadwal
Peraturan Perundang- maksimal tanggal 10 pada bulan
Undangan yang berikutnya (80%)
Berlaku
3 Manajemen Risiko Angka ketepatan pelaporan IKP Tim SKP
dalam 2 x 24 jam (100%)
4 Manajemen Angkat kejadian linen yang hilang Unit Laundry
Penggunaan Sumber (<5%)
Daya
5 Harapan Kepuasan Angka kepuasan pelanggan rawat Komite Keperawatan
Pasien dan Keluarga inap terhada pelayanan
keperawatan (80%)
6 Harapan dan Angka kepuasan pegawai Bagian Kepegawaian
Kepuasan Staf berdasarkan survey kepuasan
pegawai (>90%)
7 Demografi Pasien dan Data 10 Penyakit Terbanyak di Instalasi Rekam
Diagnosis Klinis rawat inap (Ada) Medik
8 Manajemen Keuangan Angka ketepatan waktu pemberian Bagian Keuangan
informasi tentang tagihan pasien
rawat inap (100%)
9 Pencegahan dan Angka ketepatan penggunaan APD Komite PPI
Pengendalian dari berdasarkan transmisi pada
Kejadian yang Dapat perawat (>90%)
Menimbulkan Masalah
Bagi Keselamatan
Pasien, Keluarga
Pasien dan Staf
C. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SASARAN
NO KESELAMATAN NAMA INDIKATOR PIC PROGRAM
PASIEN
1 Ketepatan Identifikasi Kepatuhan pelaksanaan identifikasi Tim SKP
Pasien pasien rawat inap (100%)
2 Peningkatan Angka kepatuhan komunikasi efektif Tim SKP
Komunikasi yang dengan metode SBAR dan
Efektif TULBAKON oleh Dokter dan
Perawat di rawat inap (80%)
3 Peningkatan Angka kepatuhan pelabelan obat Tim SKP
Keamanan Obat yang High Alert Farmasi (100%)
Perlu Diwaspadai
4 KepastianTepat Lokasi, Angka kepatuhan penandaan Tim SKP
Tepat Prosedur, Tepat operasi oleh DPJP ada Pasien
Pasien Operasi dengan tindakan bedah elektif di
ruang rawat inap (100%)
5 Pengurangan Risiko Angka Kepatuhan Kebersihan Tim PPI
Infeksi Terkait Tangan Perawat Profesional
Pelayanan Kesehatan Pemberi Asuhan (90%)
6 Penguragan Risiko Angka kepatuhan pelaksanaan Tim SKP
Jatuh asesmen risiko jatuh (90%)
BAB II
PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS SYIFA MEDINA TAHUN 2019
A. INDIKATOR AREA KLINIK
1. Angka Ketidaklengkapan Assessment Awal keperawatan Dalam 24jam
di Rawat Inap
Judul Angka ketidak lengkapan assessment awal Keperawatan
Dalam 24 jam Di rawat inap
Ruang Lingkup Ketersediaan, Isi, dan penggunaan rekam medis pasien
Dimensi Mutu Efektivitas, Efisien, Kelangsungan Pelayanan
Tipe Indikator ☐ struktur ☐ Proses ☐ Hasil
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam kelengkapan
catatan rekam medis
Definisi Operasional Ketidak lengkapan Assesment awal keperawatan adalah
Assesment keperawatan yang tidak lengkap dalam 24jam
pertama sejak pasien masuk yang terdiri dari identitas pasien,
data umum, pemeriksaan fisik, samapai dengan diagnose
keperawatan serta nama dan tanda tangan perawat yang
melakukan pengkajian
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bln
Numerator Jumlah rekam medis yang disurvey 1bulan yang tidak lengkap
Denominator Jumlah rekam medis yang disurvey dalam 1bulam
Metodelogi Survey (random Sampling)
Pengumpulan Data
Sumber Data Survey
Standar < 20%
Penanggung Jawab Unit Rekam Medik
Pengumpulan data
2. Angka pelaaporan Nilai Kritis Laboratorium Pasien Kurang Dari 30 Menit

Judul Angka pelaporan nilai kritis laboratorium pasien kurang dari
30 menit
Ruang Lingkup Laboratorium
Tipe Indikator ☐ Struktur ☐ Proses ☐ Hasil
Tujuan Tergambarnya kecepatan pe;ayanan laboratorium
Definisi Operasional Nilai Kritis Laboratorium adalah hasil tes yang melebihi
atau dibawah standar atau nilai yang mengalami perubahan
berarti yang dapat memberi indikasi risiko tinggi atau
kondisi yang mengancam kehidupan pasien.
Kriteria nilai kritis berdasarkan daftar nilai kritis yang
sudah ditentukan
Pelaporan adalah kegiatan menyampaikan hasil nilai kritis
laboratorium segera setelah diketahui hasilnya dalam kurun
waktu kurang dari 30 menit oleh petugas laboratorium
setelah mendapatkan otorisasi dokter spesialis patologi
klinik kepada perawat ruangan.
Frekuensi pengumpulan 1 bulan

data
Periode analis 3 bulan
Numerator Jumlah pelaporan pasien dengan pemeriksaan hasil kritis
yang ≤ 30 menit pada periode 1bulan
Denominator Jumlah sseluruh pasien dengan pemeriksaan hasil kritis
pada periode yang sama
Inklusi Hasil kritis sudah dilaporkan ke ruangan
Eksklusi Ruangan gagal di telepon / tidak bias dihubungi
Metodologi pengumpulan Survey ( Accidental sampling )
data
Sumber data Buku laporan laboratorium/expedisi pelaporan nilai kritis
laboratorium
Standar >80%
Penanggung jawab Unit Laboratorium
pelaporan data
3. Angka Respon Time Pemeriksaan Radiologi Kasus Kegawatan Dari IGD

Judul Angka respon time seluruh pemeriksaan Radiologi kasus
kegawatan dan Instalasi Gawat Darurat ( IGD )
Ruang Lingkup Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi Operasional Respon time pemeriksaan Radiologi kasus kegawatan dari
IGD adalah proses pemeriksaan radiologi (X-ray) kasus
kegawatan dari instalasi gawat darurat oleh petugas
radiologi / Dokter spesialis radiologi dengan waktu yang
sudah ditetapkan (<30 menit), dari mulai dilakukan
pemeriksaan sampai ada hasil expertise selama 24 jam.
data
Numerator Jumlah pemeriksaan radiologi kegawatan dari IGD yang
kurang dari 30 menit
Denominator Jumlah kasus kegawatan yang diperiksa dalam bulan
tersebut
Inklusi Pasien pemeriksaan radiologi emergency dengan
keterangan cyto tertulis dan klinis emergency dari dokter
IGD dan atau DPJP
Eksklusi Pasien pemeriksaan radiologi emergency tanpa keterangan
CITO tetulis dan klinis emergency dari dokter IGD dan atau
DPJP
Metodologi pengumpulan Survey (accidental Sampling)
data
Sumber data Instalasi Radiologi
Standar 100%
Penanggung jawab Unit Radiologi
pelaporan data
4. Angka Kepatuhan Daftar tilik Bedah

Judul Angka kepatuhan daftar tilik bedah
Ruang Lingkup Prosedur bedah
Dimensi Mutu Kompetensi teknis, efektivitas, keamanan
Tujuan Meningkatkan kepedulian dan kemampuan tim bedah
dalam melakukan assessment daftar tilik bedah.
Definisi Operasional Assesment Daftar Tilik Bedah adalah suatu penilaian
kesiapan tindakan operasi yang akan dilakukan oleh Dokter
operator dan tim di ruang bedah. Hasil assessment dicatat
dalam rekam medik yaitu lembar Assessment sign in ,
time out dan sign out bedah, berisi diagnosis, rencana
tindakan, data subjektif, data objektif, jenis operasi dan
ditandatangani dokter operator, dokter anastesi, dan
perawat.
data
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan assessment daftar tilik
bedah dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh operasi dalam bulan yang sama
Inklusi Operasi dengan general dan regional anastesi
Eksklusi Operasi tanpa general dan regional anastesi
Metodologi pengumpulan Survey (total sampling)
data
Sumber data Rekam medik
Standar 100%
Penanggung jawab Instalasi bedah sentral
pelaporan data
5. Angka kesalahan pemberian obat pasien rawat inap

Judul Angka kesalahan pemberian obat pasien rawat inap
Ruang Lingkup Kesalahan medikasi dan nyaris cedera
Dimensi Mutu Kompetensi teknis,efektivitas, keamanan
Tujuan Tergambar kompetensi perawat dalah hal pemberian obat pada
pasien
Definisi Operasional Prinsip pengobatan sesuai dengan 7b dan 1 w ( 7 benar dan
1 w waspada allergi)
Kejadian salah pemberian obat yang mengakibatkan cidera pada
pasien meliputi :
1. salah pasien
dikarenakan salah nama dan tidak sesuai identitas pada
medical record
2. salah waktu :
a. terlambat pemberian obat
b. pemberian obat yang terlalu cepat
c. obat stop tetap dilanjutkan
3. salah cara pemberian / route
adalah salah cara pemberian obat (oral intravena, intra
muscular, sub cutan, supositoria,drip), missal pemberian
intra muscular diberikan secara intravena,dll.
4. Salah Dosis
a. dosis berlebih : jika obat diberikan melebihi dosis
obat yang diresepkan dokter
b. dosis kurang adalah jika dosis obat diberikan kurang
dari dosis yang diresepkan dokter
5. Salah Obat
Adalah obat yang diberikan kepada pasien tidak sesuai
yang diresepkan dokter.
6. Salah indikasi
Pemberian obat tidak sesuai indikasi
7. Salah dokumentasi
Adalah dokumentasi yang dilakukan tidak sesuai dengan
pelaksanaan

Numerator Jumlah laporan kesalahan pemberian obat pada pasien rawat
inap
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam periode yang sama
Metodologi pengumpulan Survey ( Random Sampling)
data
Sumber data Laporan IKP
Standar <2%
Penanggung jawab Sub Komite keselamatan Pasien
pelaporan data
6. Angka Assesment pra Anestesi di Ruang Rawat Inap

Judul Angka Assesment Pra anastesi di Ruang rawat inap
Ruang Lingkup Assesment
Pra anastesi oleh dokter anestesi
Tujuan Meningkatkan kepedulian dan kemampuan dokter dalam
melakukan assessment pra anestesi diruang rawat inap
Definisi Operasional Assessment anestesi diruang rawat inap adalah suatu
tindakan penilaian suatu kondisi klinis pasien baru yang
akan dilakukan anestesi oleh dokter anestesi paling lambat
2 jam sebelum operasi
Hasil assessment di dokumentasikan dalam rekam medik
yaitu lembar assessment pra anestesi berisi diagnosis,
rencana tindakan, data subjektif, data objektif, penilaian
status fisik.
data
Periode analis 1 tahhun
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan pra anestesi dirawat inap
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh operasi elektif dengan general dan regional
anestesi dalam bulan yang sama
Metodologi pengumpulan Survey ( Total Sampling)
data
Standar 100%
Penanggung jawab Instalasi bedah sentral
pelaporan data
7. Angka Kesalahan Transfusi Darah

Judul Angka kesalahan transfuse darah
Ruang Lingkup Penggunaan darah dan produk darah
Tujuan Kejadian kesalahan transfusi nihil
Definisi Operasional Kejadian kesalahan transfuse darah adalah kesalahan
yang terjadi mulai dari pengambilan sampel darah
diruangan untuk usaha darah sampai dengan darah
transfusi masuk dalam ketubuh resipien, meliputi
kesalahan pengambilan sample darah, kesalahan
pemeriksaan golongan darah dan crosmacthing,
kesalahan pencatatan, kesalahan identifikasi dan
kesalahan masuk darah infus.
data
Periode analis 1 tahun
Numerator Jumlah kumulatif kesalahan transfuse yang terjadi
Denominator Jumlah pasien yang ditransfusi dalam bulan tersebut
Metodologi pengumpulan Survey ( accidental sampling)
data
Sumber data Ruang perawatan
Standar 0%
Penanggung jawab Ruang perawatan
pelaporan data
8. Angka kelengkapan informed consent Tindakan Medik Setelah Mendapat informasi yang Jelas
Judul Angka kelengkapan informed consent Tindakan Medik
Setelah Mendapat informasi yang Jelas
Ruang Lingkup Ketersediaan,isi,dan penggunaan rekam medis pasien
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk
memberikan informasi kepada pasien dan mendapat
persetujuan dari pasien akan tindakan medic yang akan
dilakukan
Definisi Operasional Informed consent adalah persetujuan yang diberikan
pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan
mengenai tindakan medik yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut meliputi 4 tindakan: 1.
Penggunaan produk darah, 2. Tindakan anastesi, 3.
Tindakan operasi, 4. Tindakan yang beresiko tinggi
data
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medic yang
mendapatkan informasi lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan medik yang disurvey dalam 1
bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medic yang
disurvey dalam 1 bulan
Metodologi pengumpulan Survey ( random sampling )
data
Sumber data survey
Standar 100%
Penanggung jawab Unit rekam medik
pelaporan data
9. Angka infeksi jarum Infus ( Plebhitis )

Judul Angka infeksi jarum Infus ( Plebhitis )
Ruang Lingkup Pencegahan dan pengendalian infeksi

Tujuan Mendapatkan data dasar endemic angka kejadian plebhitis
di rumah sakit
Definisi Operasional Plebhitis adalah infeksi di daerah local tusukan / inserta iv
catheter dengan tanda sebagai berikut :
 Kemerahan
 Bengkak
 Nyeri bila ditekan
 Terasa seperti terbakar
data
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi akibat pemasangan jarum
infus sesuai kriteria dalam periode tertentu
Denominator Jumlah lama hari pemasangan infus dalam periode tertentu
Metodologi pengumpulan Survey ( total sampling )
data
Sumber data Rawat inap dan komite PPI
Standar <50%
Penanggung jawab Komite PPI
pelaporan data
B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN
1. Angka Ketersediaan Obat formularium di Rumah Sakit
Judul Angka Ketersediaan Obat formularium di Rumah Sakit
Ruang Lingkup Pengandaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting
untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit
Tujuan Tersedianya obat formularium untuk pelayanan obat
kepada pasien
Definisi Operasional Ketersediaan obat formularium adalah kegiatan
perencanaan dan pengadaan obat yang meliputi jumlah
item harus sesuai dengan formularium Rs Syfa medina
yang berlaku
Numerator Jumlah item obat formularium yang dibeli sesuai dengan
perencanaan
Denominator Jumlah item obat yang direncanakan sesuai formularium
Inklusi -
Eklusi -
Metodelogi pengumpulan Data usulan perencanaan bulanan IFRS (Random
data Sampling)
data
Periode analisis 3 bulanan
Sumber data Data usulan
90%
Standar
Penanggung jawab Instalasi farmasi
pengumpulan data
2. Ketepatan waktu pelaporan mutu dari unit kerja sesuan jadwal maksimal tanggal 10 pada bulan
berikutnya
Judul Ketepatan waktu pelaporan mutu dari unit kerja sesuan
jadwal maksimal tanggal 10 pada bulan berikutnya
Ruang Lingkup Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan
perundang undangan
Tujuan Memberikan kecepatan dan ketepatan informasi sesuai
pelaporan
Definisi Operasional Ketepatan penyampaian laporan mutu sesuai periode
laporan adalah laporan mutu yang telah terselesaikan
sesuai pedoman pelaporan
Numerator Jumlah laporan mutu yang terselesaikan sesuai periode
pelaporan
Denominator Jumlah semua laporan mutu pada periode pelaporan
Metodelogi pengumpulan Pencatatan hartan laporan ikp ( total sampling)
data
data
Sumber data Data monitoring pelaporan mutu
80%
Standar
Penanggung jawab Komite PMKP
pengumpulan data
3. Angka Ketepatan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dalam 2x24 jam

Judul Angka pelaporan insiden keselamatan pasien ( KTD,
KNC,KTD, dan Sentinel) dalam 24jam
Ruang Lingkup Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan
perundang-undang
Dimensi Mutu Efektivitas, keamanan, hubungan antar manusia
Tujuan Meningkatkan jumlah pelaporan insiden keselamatan
dalam waktu periode tertentu yang dikelola dan dianalisis
Definisi Operasional Proporsi jumlah insiden keselamatan dalam periode
tertentu yang di kelola dan dianalisis
Numerator Jumlah semua insiden keselamatan pasien yang
dilaporkan, dikelola dan dianalisis dalam periode tertentu
Denominator Jumlah semua pelaporan insiden keselamatan pasien yang
masuk dalam periode tertentu
Inklusi Semua insiden yang mengenai pasien dan petugas
Eklusi Laporan jejadian yang menimpa pengunjung
Metodelogi pengumpulan Pencatatan hartan laporan IKP (Accidential sampling)
data
data
Sumber data Sub komite keselamatan pasien
100%
Standar
Penanggung jawab Sub kkomite keselamatan pasien
pengumpulan data
4. Angka kejadian Linen yang hilang

Judul Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Ruang Lingkup Manajemen penggunaan sumber daya
Dimensi Mutu Efektivitas,efisien
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundy
Definisi Operasional Kejadian linen yang hilang adalah linen yang tidak ada
diruangan atau di laundry saat perhitungan terkecuali yang
rusak
data
Numerator Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam 1
bulan
Denominator Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling
tersebut
Metodelogi pengumpulan Survey ( Total sampling )
data
Sumber data survey
Total sampling
Sampel
Standar <5%
Penanggung jawab Unit laundry
pengumpulan data
5. Angka Kepuasan Pelanggan Rawat Inap Terhadap Pelayanan Keperawatan

Judul Angka Kepuasan Pelanggan Rawat Inap Terhadap
Pelayanan Keperawatan
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi Mutu Hubungan antara manusia , kelangsungan pelayanan,
kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu
pelayanan keperawatan di ruang rawat inap
Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan keperawatan di rawat inap
data
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
di survei
Denominator Jumlah total pasien yang di survey
Untuk menentukan jumlah sampling :
- pengambilan sampel ditujukan untuk pasien yang telah
dirawat minimal 3 hari dan atau akan pulang tiap ruangan
minimal 20 pasien perbulan
Metodelogi pengumpulan Survey (positive sampling)
data
Sumber data survei
Standar 80%
Penanggung jawab Komite keperawatan
pengumpulan data
6. Angka kepuasaan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai

Judul Angka kepuasaan pegawai berdasarkan survey kepuasan
pegawai
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan staf
Dimensi Mutu Kenyamanan hubungan antar manusia
Tujuan Mengetahui tingkat kepuasan karyawan terhadap berbagai
factor pendukung kinerja di rumah sakit
Definisi Operasional Persentase karyawan yang menyatakan puas terhadap
berbagai factor pendukung kinerja di rumah sakit
berdasarkan hasil survei
Frekuensi pengumpulan 1 tahun
data
Periode analisis 1 tahun
Numerator Jumlah staf yang disurvei yang menyatakan puas
Denominator Jumlah total staf yang disurvei
Inklusi 1. yang didata karyawan lebih dari satu tahun
2. karyawan yang belum pernah ngisi kuesioner pada
tahun tersebut
Eklusi 1. yang didata karyawan yang kurang dari 1 tahun
2. karyawan yang sudah pernah mengisi kuesioner
pada tahun tersebut
Metodelogi pengumpulan Survey ( Random sampling )
data
Sumber data Survey kepuasan pegawai
Standar >90%
Penanggung jawab Bagian keperawatan
pengumpulan data
7. Data 10 penyakit terbanyak di rawat inap

Judul Data 10 penyakit terbanyak di rawat inap
Ruang Lingkup Akses pelayanan, cakupan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam melayani
pasien
Definisi Operasional 10 penyakit terbesar adalah data 10 penyakit terbanyak di
rawat inap, yang mendapat pelayanan di rumah sakit syfa
medina
Frekuensi pengumpulan Setiap 1 bulan
data
Numerator Jumlah 10 penyakit terbanyak di rawat inap periode 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien / penyakit yang dirawat inap di rumah
sakit pada periode yang sama
Metodelogi pengumpulan Survey ( random sampling )
data
Sumber data Rekam medis
Standar Ada laporan setiap bulan
Penanggung jawab Unit rekam medik
pengumpulan data
8. Angka Kecepata Waktu Pemberian Informasi Tentang Tagihan Pasien Rawat Inap
Judul Angka kecepatan waktu pemberian informasi tentang
tagihan pasien rawat inap
Ruang Lingkup Manajemen keuangan
Dimensi Mutu Akses terhadap pelayanan , kelangsungan pelayanan,
hubungan antar manusia
Tujuan Mengukur lamanya waktu tunggu pasien mengurus rincian
biaya perawatan
Definisi Operasional Angka kecepatan waktu pemberian informasi tentang
tagihan pasien rawat inap adalah kecepatan waktu
pemberian informasi tagihan pasien rawat inap, mulai pasien
dinyatakan pulang oleh dokter secara resmi dalam resume
pulang sampai dengan informasi tagihan diterima pasien <
2jam.
Frekuensi pengumpulan Harian
data
Numerator Jumlah pembayaran pasien umum rawat inap yang kurang
dari 2 jam pada periode 1 bulan
Denominator Jumlah total pasien pulang pada periode yang sama
Metodelogi pengumpulan Survey ( Random sampling )
data
Sumber data Billing
Standar 100%
Penanggung jawab Bagian keuangan
pengumpulan data
9. Angka Ketepatan Penggunaan APD berdasarkan Resiko Transmisi Pada Perawat

Judul Angka ketepatan penggunaan APD berdasarkan resiko
transmisi pada perawat
Dimensi Mutu Kelangsungan pelayanan keamanan
Tujuan Meningkatkan kepatuhan penggunaan penggunaan APD
yang tepat pada perawat
Definisi Operasional APD berbasis transmisi adalah alat pelindung diri yang
digunakan untuk mencegah penyebaran infeksi melalui
kontak, droplet atau airbone.
APD transmisi kontak : sarung tangan , gaun
APD transmisi droplet atau airbone : masker
Numerator Jumlah penggunaan APD berbasis transmisi perawat
Denominator Jumlah seluruh penggunaan APD berbasiss transmisi
perawat
Cara perhitungan Jumlah penggunaan APD berbasis transmisi yang tepat
pada perawat x 100%
Jumlah seluruh penggunaan APD yang berbasis transmisi
pada perawat
Kriteria inklusi APD dipakai sesuai dengan kebutuhan dan kesesuaian
Kriteria eklusi -
Metodelogi Survey ( Accidential Sampling )
pengumpulan data
Sumber data Komite PPI
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Standar >90%
pengumpulan data
C. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Kepatuhan Pelaksanaa Identifikasi Pasien Rawat Inap
Judul Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien rawat inap
Ruang Lingkup Sasaran keselamatan pasien ( international pabert safety
oasis )
Tujuan Meningkatkan ketepatan identifikasi pasien di rawat inap
Definisi Operasional Proporsi pasien rawat inap yang teridentifikasi dengan benar
dengan elemen sebagai berikut :
a. pasien menggunakan gelang pengenal
b. warna gelang identitas sesuai dengan jenis kelamin
pasien
c. gelang pengenal memuat 2 data identitas ( nama, tgl
lahir )
d. warna gelang pengenal tambahan sesuai dengan
kondisi pasien.
 Alergi = merah
 Resiko jatuh= kuning
 Dnr ( Do Not Resusitation ) = ungu
e. pasien mengerti tujuan pemasangan gelang
f. petugas selalu menanyakan identitas pasien
sebelum melakukan tindakan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disamping yang
teridentifikasi secara benar
Denominator Jumlah seluruh pasien yang terpasang gelang yang
teridentifikasi dengan benar
Inklusi Semua pasien yang terpasang gelang yang teridentifikasi
dengan benar
Eklusi Semua pasien yang tidak terpasang gelang dan rusak
Metodelogi Sampling ( random sampling )
pengumpulan data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Sumber data Ruang rawat inap
Standar 100%
Penanggung jawab Sub komite keselamatan pasien
pengumpulan data
2. Angka Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Komunikasi Efektif dengan Metode

SBAR dan TULBAKON Oleh Dokter dan Perawat di Rawat Inap
Judul Angka kepatuhan pelaksanaan prosedur komunikasi efektif
dengan metode SBAR dan TBaK oleh dokter dan perawat di
rawat inap
Ruang Lingkup Sasaran keselamatan pasien ( international patient safety
goals )
Dimensi Mutu Kelangsungan pelayanan, keamanan
Tujuan Meningkatkan komunikasi efektif menggunakan metode
SBAR dan TBaK pada saat dilakukan komnikasi
verbal/lisan/melalui telepon, dimana komunikasi pelayanan
secara tertulis tidak dapat dilakukan
Definisi Operasional SBAR singkatan dari Situation ,Background, Assesment,
Recommendation.
TBak singkatan dari Tulis, Baca, Konfirmasi
Proporsi komunikasi verbal/lisan/per telepon yang digunakan
dengan metode SBAR dan TBak secara benar, dengan
elemen pengukuran :
a. pelaporan pelayanan/ pemberian informasi lisan /
verbal atau melalui telepon menggunakan SBAR
b. pemberian perintah pelayanan secara lisan/ melalui
telp dan pembacaan hasil laboratorium yang kritis
dilakukan dengan metode TBak
c. pemberi perintah pelayanan melakukan konfirmasi
langsung dengan memberikan tanda tangan dalam
waktu 1x24jam
d. SBAR dan TBaK diisi lengkap dan benar
Numerator Jumlah karyawan yang disampling yang melakukan
komunikasi verbal/lisan/melalui telepon dengan metode
SBAR dan TBaK secara benar
Denominator Jumlah karyawan yang disampling yang melakukan
komunikasi verbal/lisan/melalui telepon dengan metode
SBAR dan TBaK
Inklusi -
Eklusi Media komunikasi
Metodelogi pengumpulan Sampling ( Accidential Sampling )
data
data
Standar 80%
pengumpulan data
3. Angka Kepatuhan Pelabelan Obat Hight Alert di Farmasi

Judul Angka kepatuhan pelabelan obat hight alert do farmasi
goals )
Dimensi Mutu Fektivitas , keamanan
Tujuan Untuk meningkatkan kepatuhan petugas dalam memberikan
label pada obat hight alert
Definisi Operasional Kepatuhan adalah keadaan seseorang yang sesuai standar
procedural operasional
Obat hight alert : obat-obatan yang membutuhkan
pengawasan ketat seperti LASA, larutan elektrolit pekat,
narkotika dan ototoksik.
Label : alat penanda dalam bentuk stiker khusus berwarna
merah untuk obat hight alert pada setiap sediaan
Numerator Jumlah obat hight alert yang diberi label sesuai standar
Denominator Jumlah seluruh obat hight alert terdistribusi dari gudang
Inklusi Seluruh obat hight alert yang ditetapkan sesuai kebijakan
rumah sakit
Eklusi -
Metodelogi pengumpulan Survey ( Total sampling )
data
data
Sumber data Instalasi farmasi
Standar 100%
pengumpulan data
4. Angka Kepatuhan Penandaan Operasi oleh DPJP Pada Pasien Dengan Tindakan Bedah efektif di
Ruangan Rawat Inap
Judul Angka kepatuhan penandaan operasi oleh DPJP pada
pasien dengan tindakan bedah efektif di ruangan rawat inap
goals )
Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan pasien, prosedur dan sisi
operasi
Definisi Operasional Penandaan operasi atau marking adalah penandaan lokasi
dan sisi operasi yang tepat dengan melibatkan pasien oleh
operator/DPJP yang akan melakukan tindakan diruang rawat
inap
Numerator Jumlah pasien yang telah diberi tanda lokasi sisi operasi
saat dilakukan sign in
Denominator Jumlah semua pasien rencana operasi yang harus ditandai
sesuai SPO
Metodelogi pengumpulan Survey ( total sampling)
data
data
Sumber data Instalasi bedah sentral dan rekam medik
Standar 100%
pengumpulan data
5. Angka Kepatuhan Kebersihan Tangan Perawat Profesional Pemberi Asuhan

Judul Angka kepatuhan kebersihan tangan perawat professional
pemberi asuhan
Dimensi Mutu Efektivitas,efesiensi, keselamatan dan keamanan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan perawat dalam melaksanakan cuci
tangan sesuai standar
Definisi Operasional Pelaksanaan cuci tangan adalah kegiatan membersihkan
seluruh bagian tangan hingga pergelangan tangan
Numerator Lima moment adalah sebelum kontak dengan pasien,
sebelum tindakan asepsis, sesudah kontak dengan pasien,
sudah terkena cairan tubuh pasien, sesudah kontak dengan
lingkungan sekitar pasien.
Enam langkah adalah membersihkan telapak tangan ,
membersihkan punggung tangan kanan dan kiri,
membersihkan sela sela jari, mengunci jari jari tangan,
memutar mutar ibu jari kanan dan kiri, memutar mutar ujung
jari kanan dan kiri.
Secara tepat dan benar adalah sesuai dengan enam
langkah dan dilakukan saat 5 moment
Denominator Jumlah keseluruhan cuci tangan perawat dengan 5 moment
dan 6 langkah
Cara perhitungan Jumlah cuci tangan perawat dengan 5 moment dan 6
langkah pada saat sesudah dan sebelum kontak dengan
pasien x 100%
Jumlah keseluruhan cuci tangan baik yang tepat maupun
tidak tepat
Metodelogi pengumpulan Survey (random sampling)
data
data
Periode analisis 1bulan
Sumber data Semua unit dan komite PPI
Standar 90%
pengumpulan data
6. Angka Kepatuhan pelaksanaan Assesment Resiko Jatuh

Judul Kepatuhan pelaksanaan assessment resiko jatuh
Ruang lingkup Sasaran keselamatan pasien ( international Patient Safety
Goals)
Dimensi Mutu Efektivitas, keamanan
Tujuan Mencegah terjadinya pasien jatuh
Definisi Operasional Jumlah pasien resiko jatuh yang diidentifikasi dan
diintervensi dengan benar
a. pasien telah dilakukan pengkajian resiko jatuh
b. pasien menggunakan identitas sesuai dengan
kategori resiko jatuh ( gelang kuning, signage pada
RM dan Pintu / tempat tidur pasien)
c. pasien diintervensi sesuai resiko jatuh
d. lembar pencegahan pasien jatuh diisi lengkap
e. pasien dilakukan skoring/ pengkajian ulang sesuai
ketentuan
Numerator Jumlah pasien resiko jatuh yang disamping diruang rawat
inap yang dilakukan identifikasi dan intervensi dengan benar
Denominator Jumlah seluruh pasien resiko jatuh disamping di ruang rawat
inap yang di identifikasi dan intervensi, pada pasien dengan
semua skor resiko ( ringan, sedang, berat )
Metodelogi pengumpulan Accidential sampling
data
data
Standar 100%
Penanggung jawab Sub komite keselamatan paien
pengumpulan data
PROFIL
INDIKATOR
MUTU
PRIORITAS
UNIT
PMKP 2019
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

RSUD AJIBARANG
Indikator Mutu Prioritas Unit merupakan indikator mutu pada tiap unit yang diprioritaskan untuk diperbaiki. Profil
indikator mutu prioritas unit meliputi : Area, Judul Indikator, Definisi Operasional, Tujuan Dimensi Mutu, Dasar
Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator, Numerator, Denominator, Formula Pengukuran, Standar Pencapaian/Target,
Metodologi Pengumpulan Data, Cakupan Data, Sumber Data, Penanggung jawab Pengumpul Data, Frekuensi Analisis
Data, Metodologi Analisis Data, Type Indikator, Publikasi Data, Area Monitoring.
TIM PENYUSUN

dan
Unit Terkait
Ajibarang, 2018
Disahkan oleh :
DIREKTUR RSUD AJIBARANG
dr. DANI ESTI NOVIA

DAFTAR INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT TERPILIH
NO UNIT Indikator mutu prioritas unit

1. Adminstrasi dan 1. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
Manajemen 2. Ketepatan waktu laporan SPM dari Unit kerja
3. Penyelesaiaan administrasi dan keuangan
pasien rawat inap < 90 menit
2. Bidang Pelayanan 1. Waktu tunggu rawat jalan
2. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
3. Tingkat kelengkapan RM : formulir resume
pasien pulang rawat inap
4. Bidang Penunjang 1. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian
obat
2. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam
setelah selesai pelayanan
3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik
pelayanan rawat jalan
5. Instalasi Gawat Pemberi pelayanan gawat darurat yang
Darurat bersertifikat yang masih berlaku
BLS/PPGD/GELS/ALS
6. Rawat Jalan Waktu tunggu rawat jalan
7. Rawat Inap Jam visite dokter spesialis
1. Nuri 1. Angka kejadian IDO
2. Perinatologi 2. Pemberi pelayanan neonatal dengan kompetensi
tersertifikasi
3. Camar A 3. Jam visite dokter spesialis
4. Camar B 4. Kegagalan pemasangan IV Catheter
5. Cendrawasih A 5. Kegagalan pemasangan IV Catheter
6. Cendrawasih B 6. Kejadian pasien APS
7. Kepodang A 7. Audit limbah medis padat di kantong limbah
umum
8. Kepodang B 8. Kejadian pasien APS
9. Kenari A 9. Manajemen pengelolaan pasien TB :
Terpenuhinya APD Standar
10. Kenari B 10. Kejadian kematian pasien > 48 jam
8. IBS Angka keterlambatan dimulainya operasi > 30
menit
9. Anestesi Kelengkapan Laporan Anestesi
10. Kamar Bersalin/VK Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit oleh
tim PONEK terlatih
11. Perinatologi Kemampuan Menangani BBLR ≤ 1.500 - 2.500 gr
12. ICU Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan
intensif dengan kasus yang sama <72 jam
13. Radiologi Pelaksanaan ekspertisi oleh dokter spesialis
radiologi
14. Laboratorium Respon time pemeriksaan cito
15. Rehabilitasi Medik Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan
rehabilitasi medik yang direncanakan
16. Farmasi Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
pasien rawat jalan
17. Gizi Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
18. Transfusi darah Kejadian reaksi transfusi
19. Rekam Medik Kelengkapan Resume pasien pulang rawat inap
20. IPAL Skrining harian sampah rumah sakit
21. Diklat Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20
jam setahun
22. ITK Kecepatan pemberian pelayanan ambulance/kereta
jenazah di rumah sakit minimal 30 menit
23. IPJ Waktu tanggap (rspon time) pelayanan
pemulasaraan jenazah
24. IPSRS Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
25. Laundry Ketepatan Jumlah linen sesuai dengan standar
jumlah stok linen untuk ruang rawat inap
26. IRT Prosentase Pelaksanaan kegiatan kebersihan
27. CSSD Waktu pelayanan sterilisasi autoclave steam
kurang dari sama dengan 6 jam
28. IPKP Indeks kepuasan masyarakat
URAIAN PROFIL INDIKATOR

1. Bagian Administrasi dan Keuangan
a. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
Area Bagian Administrasi dan keuangan
Judul Indikator Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
Definisi operasional Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua

periode dalam satu tahun yaitu bulan April dan
Oktober
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
tingkat kesejahteraan pegawai
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi dan kenyamanan
Dasar pemikiran /Alasan

pemilihan indikator
Numerator (pembilang) Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu
sesuai periode kenaikan pangkat dalam satu
tahun
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya
diusulkan kenaikan pangkat dalam satu tahun
Formula Pengukuran Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu
sesuai periode kenaikan pangkat dalam 1 tahun
X 100%
Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya
diusulkan kenaikan pangkat dalam 1 tahun
Standar pencapaian (target) 100%
Metodologi pengumpulan Retrospektif

data
Cakupan Data Seluruh Pegawai Negeri Sipil
Sumber data Sub bagian kepegawaian
Penanggung jawab Kepala Bagian Administrasi dan Keuangan

pengumpul data
data
Frekuensi analisis data 1 tahun
Metodologi analisis data Statistik : Run Chart

Interpretasi Data : Trend, bandingkan dengan RS
lain, dengan standar, dengan praktik terbaik
Type indikator Proses
Publikasi data Internal : Presentasi hasil analisis, Papan

informasi pengukuran mutu
Eksternal : website rsud ajibarang.
Area monitoring Bagian Administrasi dan Keuangan
b. Ketepatan waktu laporan SPM dari unit kerja

Area Pelaporan aktifitas yang diwajibkan oleh
peraturan perundang-undangan
Judul Indikator Ketepatan waktu laporan dari unit kerja
Definisi operasional Kesesuaian waktu penyampaian laporan SPM,
dari unit kerja ke sub bagian bina program dan
mutu dengan, dengan waktu yang telah
ditentukan.
Ketentuan waktu penyampian laporan dari unit
kerja ke sub bangian bina program dan mutu
adalah tanggal 10 bulan berikutnya.
Tujuan Penyampaian laporan dari unit kerja tepat waktu
sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
Dimensi mutu Akses data tepat waktu
Dasar pemikiran /Alasan Penyampaian laporan dari unit kerja masih sering
pemilihan indikator mengalami keterlambatan
Numerator (pembilang) Jumlah laporan dari unit kerja yang disampaikan
ke Sub Bagian Bina Program dan Mutu tepat
waktu dalam satu bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh laporan yang seharusnya
disampaikan dari unit kerja ke Sub Bagian Bina
Program dan Mutu
Formula Pengukuran Jumlah laporan dari unit kerja yang disampai
kan ke Sub Bagian Bina Program dan Mutu
tepat waktu dalam satu bulan
X 100%
Jumlah seluruh laporan yang seharusnya
disampaikan dari unit kerja ke
Sub Bagian bina program dan Mutu
Standar pencapaian (target) 80 %
data
Cakupan Data Laporan data dari unit kerja yang dimaksud
adalah laporan SPM sesuai dengan Kepmenkes
129 Tahun 2018 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit
Sumber data Register penerimaan laporan SPM
Penanggung jawab Sub Bina Program dan Mutu
pengumpul data
data
Frekuensi analisis data 3 bulan
Area monitoring Seluruh unit di RSUD Ajibarang
c. Penyelesaian admnistrasi dan keuangan pasien pulang dari rawat inap < 90
menit
Area Manajemen Keuangan
Judul Indikator Penyelesaian administrasi dan keuangan pasien pulang dari

rawat inap ≤ 90 menit
Definisi operasional  Waktu penyelesaian administrasi dan keuangan pasien

pulang dari rawat inap, dimulai sejak DPJP menyatakan
pasien boleh pulang yang dituliskan di RM pasien, hingga
administrasi dinyatakan selesai oleh Kasir dibuktikan
dengan surat bukti penyelesaian administrasi
 Pada pasien yang rawat bersama oleh beberapa DPJP atau
pasien dengan rawat gabung (ibu dan bayi) maka waktu
dihitung mulai sejak PDJP yang terakhir visite dan
menuliskan di RM pasien.
Tujuan  Mengetahui waktu penyelesaian administrasi dan keuangan

pasien pulang dari rawat inap
 Mengetahui faktor-faktor yang menghambat penyelesaian
administrasi dan keuangan pasien pulang dari rawat inap
 Meningkatkan kualitas pelayanan dalam hal kecepatan
penyelesaian administrasi dan keuangan pasien pulang dari
rawat inap.
Dimensi mutu Menilai kinerja pegawai (Kepala Ruang, Ketua Tim, Petugas
Administrasi, PJ shift, Petugas Farmasi, dan Kasir)
Dasar pemikiran /Alasan  Proses penyelesaian administrasi dan keuangan pasien

pemilihan indikator pulang dari rawat inap masih membutuhkan waktu cukup
lama
 Tertundanya penyerahan administrasi klaim dan keuangan
pasien pulang dari rawat inap yang menggunakan jaminan
kesehatan
 Masih ada penundaan pasien masuk ke rawat inap
dikarenakan menunggu proses penyelesaian pasien pulang.
Numerator (pembilang) Jumlah pasien yang waktu penyelesaian administrasi dan

keuangan pasien pulang dari rawat inap ≤ 90 menit yang
disurvei
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien pulang dari rawat inap yang disurvei
Formula Pengukuran Jumlah pasien yang waktu penyelesain adm dan keu pasien
pulang dari rawat inap ≤ 90 menit yg disurvei
X 100%
Jml seluruh pasien pulang dari rawat inap yg disurvei
Standar pencapaian 80 %
(target)
Metodologi pengumpulan Random sampling

data
Cakupan Data Pasien rawat inap
Sumber data Survei.

Lembar pemantauan penyelesaian adminitrasi dan
keuangan pasien pulang dari rawat inap
Penanggung jawab Tim pengendali rawat inap
pengumpul data

data

Interpretasi Data : Trend, bandingkan dengan RS lain,
dengan standar, dengan praktik terbaik
Publikasi data Internal : Presentasi hasil analisis, Papan informasi

pengukuran mutu
Area monitoring Instalasi Rawat inap, instalasi farmasi, Kasir

2. Bidang Pelayanan dan Keperawatan
a. Waktu tunggu rawat jalan
Area Manajerial
Definisioperasional Waktu tunggu rawat jalan (WTRJ) adalah rata-
rata waktu yangdiperlukan mulai dari pasien
yang sudah terdaftar tiba di polikliniksampai
dilayani dokter.
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan pada hari
kerja yangmudah dan cepat di akses oleh pasien
Dimensimutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan
pelayanan
Dasar pemikiran /Alasan Waktu tunggu rawat jalan menentukan kepuasan
pemilihan indikator pelanggan terhdap pelayanan rumah sakit
Numerator (pembilang) Jumlah waktu pasien yang sudah terdaftar sejak
tiba di polikliniksampai dengan dilayani dokter
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh sampel atau seluruh pasien
rawat jalan
Formula Pengukuran Jumlah waktu sejak pasien yang sudah terdaftar
dibagi Jumlah seluruh sampel ataujumlah
seluruh pasien rawat jalan
Standarpencapaian (target) ≤ 60 Menit
Metodologi pengumpulan Survei
data
Cakupan Data Pasien yang mendaftar di poliklinik rawat jalan
Sumber data Instalasi Rawat Jalan.
Catatan : Survey observasi langsung (Sampling)
bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
pengumpul data
Frekuensipengumpulan data Bulanan
Metodologi analisis data WTRJ (menit) :
WTRJ ≤ 60 --> skor = 100
60 < WTRJ ≤ 80 --> skor = 75
80 < WTRJ ≤ 100 --> skor = 50
100 < WTRJ ≤ 120 --> skor = 25
WTRJ > 120 --> skor = 0
Tipe indikator Input Proses  Output/Outcome
Area monitoring Instalasi Rawat Jalan
b. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
Area Area Klinis
Judul Indikator Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
Definisioperasional Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah

kepatuhan para staf medis/DPJP dalam
menggunakan clinical pathway untuk memberikan
asuhanklinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya
variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan paling sedikit 5 clinical
pathway dari data 5 penyakit terbanyak dengan
ketentuan high volume, high cost, high risk dan
diprediksi sembuh.
Evaluasi atau cara penilaian penerapan ke-5 clinical
pathway tersebut adalah :
1. Dilakukan audit clinical pathway berupa kegiatan
monitoring dan evaluasi terhadap kepatuhan
pelaksanaan asuhan klinis (indikator proses) dan
terhadap lama hari perawatan /LOS (Indikator
output).
2. Dokumen clinical pathway diintegrasikan pada
berkas rekam medis
Kepatuhan diukur dengan ketepatan LOS sesuai CP
pada kasus tanpa varian tambahan.
Audit clinical pathway dilakukan berkala setiap
bulan.
Tujuan 1. Terselenggaranya standarisasi proses asuhan
klinis,
2. Mengurangi risiko proses asuhan klinis
3. Mengurangi adanya variasi asuhan klinis dan
memberikan asuhan klinis yang tepat waktu
4. Penggunaan sumber daya yang efisien dan
konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan
yang tinggi dengan menggunakan praktek klinik
yang berbasis bukti.
Dimensimutu Kesinambungan pelayanan (continuoum of care) dan
keselamatan pasien
Dasar pemikiran Clinical pathway merupakan suatu cara untuk kendali
/Alasan pemilihan mutu dan kendali biaya
indikator
Numerator (pembilang) -
Denominator (penyebut) -
Formula Pengukuran Telusur dokumen :

1. Ada CP
2. Ada CP yang diimplementasikan terintegrasi di
Rekam Medik
3. 3. Ada CP yang diimplementasikan, terintegrasi
dan dievaluasi
Standarpencapaian Ada 5 CP sudah diimplementasikan terintegrasi dalam
(target) berkas RekamMedik dan sudah dievaluasi
Metodologi Audit CP
pengumpulan data
Cakupan Data Seluruh CP yang dibuat di rawat inap
Sumber data Rekam Medik
Penanggung jawab Ka. SMF/Departemen Medik, Ka Instalasi rawat inap,

pengumpul data Ka. Komite Medik,
Ka.Komite Mutu
Frekuensipengumpulan Bulanan
data
Metodologi analisis data Ada 5 CP yang diimplementasikan di Rekam Medik

dan dievaluasi -->skor = 100
Ada 5 CP yang diimplementasikan, tapi belum
dievaluasi --> skor = 75
Ada CP, belum diimplementasikan --> skor = 50
Belum ada CP --> skor = 25

pengukuran mutu
Area monitoring Ka Instalasi rawat inap
c. Tingkat kelengkapan RM : Formulir resume pasien pulang rawat inap
Area Bidang Pelayanan dan Keperawatan
Judul Indikator Tingkat kelengkapan RM : Formulir resume pasien
pulang rawat inap
Definisi operasional Tingkat kelengkapan RM : Formulir resume pasien
pulang rawat inap adalah formulir resume pasien
pulang yang diisi lengkap oleh dokter dalam waktu <
24 jam setelah pasien diputuskan untuk pulang, yang
meliputi
a. Alasan dirawat, diagnosis penyakit (Diagnosa
masuk, Diagnosa utama dan diagnosa sekunder
(bila ada))
b. Temuan fisik penting dan lainnya
c. Tindakan diagnostik dan prosedur yang dilakukan
d. obat yang diberikan, termasuk obat setelah pulang
b. instruksi tindak lanjut (follow up)
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medik.
Dasar pemikiran /Alasan Lengkapnya pengisian rekam medik 24 jam setelah
pemilihan indikator selesai pelayanan merupakan high volume yang bila
tidak diawasi kelengkapannya dapat menimbulkan
high risk dan menurunnya tingkat profesional.
Numerator (pembilang) Jumlah formulir Rekam medik resume pasien pulang
yang diisi lengkap yang disurvey dalam 1 bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh formulir RM resume pasien pulang
yang disurvey dalam 1 bulan.
Formula Pengukuran Jumlah formulir rekam medik resume pasien pulang
yang diisi lengkap yang disurvei dalam 1 bulan
X 100%
Jumlah seluruh formulir RM resume pasien pulang
Standar pencapaian (target) ≥ 90 %
Metodologi pengumpulan data Systematic random sampling
Cakupan Data Seluruh resume pasien pulang rawat inap
Sumber data Survey (Jumlah sampel ditentukan berdasarkan tabel
Kretjie, yang berdasarkan jumlah pasien rawat inap
bulan sebelumnya)
Penanggung jawab pengumpul Kepala instalasi Rekam Medik
data
pengukuran mutu
3. Bidang Penunjang
a. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat pasien rawat inap
Area Kesalahan medikasi dan KNC
Judul Indikator Tidak adanya kesalahan peresepan obat pasien rawat inap
Definisi operasional Adalah kesalahan peresepan oleh dokter yang meliputi
ketidak lengkapan dan ketidak jelasan aturan pakai, bentuk
sediaan, dosis dan paraf dokter
Tujuan Tergambarnya tingkat profesionalitas, ketelitian dan
kepedulian petugas terhadap keselamatan pasien
Dasar pemikiran /Alasan Peresepan obat pada pasien merupakan high risk dan akan
pemilihan indikator berakibat problem prone bila tidak dilakukan pengawasan
secara terus menerus.
Numerator (pembilang) Jumlah seluruh kesalahan peresepan obat pada pasien rawat
inap dalam satu bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien rawat inap yang diberi resep obat
dalam satu bulan
Formula Pengukuran Jumlah seluruh kesalahan peresepan obat pasien
rawat inap dalam satu bulan
X 100%
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang diberi
resep obat dalam satu bulan
Metodologi pengumpulan data Retrospektif
Sumber data Register Farmasi rawat inap
Penanggung jawab pengumpul Kepala instalasi Farmasi
data
Interpretasi Data : Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktik terbaik
pengukuran mutu
Area monitoring Rawat Inap
b. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Area Mutu Prioritas Unit Bidang Penunjang
Judul Indikator Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai
pelayanan
Definisi operasional Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah
diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah
selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap
diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien,
anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut
dan resume
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medik.
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Dasar pemikiran /Alasan Angka keterlambatan pengisian rekam medik dalam 24 jam
pemilihan indikator tersebut masih cukup tinggi.
Numerator (pembilang) Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi
lengkap
Denominator (penyebut) Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan.
Formula Pengukuran Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan
yang diisi lengkap
X 100%
Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan

Cakupan Data Rekam Medik Pasien rawat inap
Sumber data Survei
data
pengukuran mutu
c. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
Judul Indikator Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat
jalan
Definisi operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam
medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada
pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam
medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis
disediakan/ditemukan oleh petugas.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Dasar pemikiran /Alasan Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat
pemilihan indikator jalan sampai dengan saat ini sudah mengalami perbaikan,
namun masih terdapat keterlambatan pada beberapa berkas
sehingga menimbulkan keluhan dari dokter DPJP di
Poliklinik.
Numerator (pembilang) Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel
rawat jalan yang diamati
Denominator (penyebut) Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak
kurang dari 100).
Formula Pengukuran Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam
medik sampel rawat jalan yang diamati
X 100%
Total sampel penyediaan rekam medis yang
diamati
Standar pencapaian (target) Rerata ≤ 10 menit

Cakupan Data Rekam Medik Pasien rawat jalan
Sumber data Survei
data
pengukuran mutu
Area monitoring Instalasi Rekam medik
4. Instalasi Gawat Darurat
Pemberi Pelayanan Gawat Darurat Yang Bersertifikat Yang Masih Berlaku
(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD )
Area Area Klinis
Judul Indikator Pemberi Pelayanan Gawat Darurat Yang

Bersertifikat Yang Masih Berlaku
(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD)
Definisi operasional Tenaga Kompeten pada gawat darurat adalah
tenaga yang sudah memiliki salah satu sertifikat
pelatihan ATLS/BTLS/ACLS/PPGD
Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh
tenaga kompeten dalam bidang ke gawat
daruratan
Dimensi mutu Kompetensi teknis
Dasar pemikiran /Alasan Masih ada pemberi pelayanan gawat darurat yang
pemilihan indikator belum bersertifikat Yang Masih Berlaku
Numerator (pembilang) Jumlah tenaga yang bersertifikat
ATLS/BTLS/ACLS/PPGD
Denominator (penyebut) Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan
kegawat daruratan
Formula Pengukuran 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑇𝑒𝑛𝑎𝑔𝑎 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟𝑠𝑒𝑟𝑡𝑖𝑓𝑖𝑘𝑎𝑡 𝐴𝑇𝐿𝑆,
𝐵𝑇𝐿𝑆,𝐴𝐶𝐿𝑆,𝑃𝑃𝐺𝐷
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑡𝑒𝑛𝑎𝑔𝑎 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑚𝑏𝑒𝑟𝑖𝑘𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑎𝑛 X 100%
𝑘𝑒𝑔𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑑𝑎𝑟𝑢𝑟𝑎𝑡𝑎𝑛
Metodologi pengumpulan Data diperoleh dari data pelatihan yang ada di

data unit gawat darurat
Cakupan Data Dokter dan perawat yang memberikan pelayanan
di unit gawat darurat
Sumber data Daftar pelatihan unit gawat darurat
Penanggung jawab Ka.IGD

pengumpul data
data


Area monitoring Instalasi gawat darurat
5. Rawat Jalan
Waktu tunggu rawat jalan
Area Manajerial
Definisi operasional Waktu tunggu rawat jalan (WTRJ) adalah rata-

rata waktu yang diperlukan mulai dari pasien
yang sudah terdaftar tiba di poliklinik sampai
dilayani dokter.
kerja yang mudah dan cepat di akses oleh pasien
pelayanan
tiba di poliklinik sampai dengan dilayani dokter
rawat jalan
dibagi Jumlah seluruh sampel atau jumlah

data

pengumpul data
Frekuensi pengumpulan Bulanan
data

WTRJ ≤ 60 --> skor = 100
60 < WTRJ ≤ 80 --> skor = 75
80 < WTRJ ≤ 100 --> skor = 50
100 < WTRJ ≤ 120 --> skor = 25
WTRJ > 120 --> skor = 0

6. Rawat Inap
a. Nuri : Pelaksanaan pemberian ASI eksklusif pada bayi baru lahir di RSUD
Ajibarang
Area Mutu Prioritas Unit Ruang Nuri
Judul Indikator Pelaksanaan pemberian ASI eksklusif pada bayi baru

lahir di RSUD Ajibarang
Definisi operasional Pelaksanaan pemberian ASI eksklusif (memberikan
ASI saja tanpa tambahan makanan dan minum lain)
pada bayi baru lahir selama dilakukan perawatan di
RSUD Ajibarang sampai sebelum bayi pulang
Tujuan Tercapainya pemberian ASI eksklusif pada bayi
Dimensi mutu Dimensi mutu kualitas pelayanan
Dasar pemikiran /Alasan Penerapan pemberian ASI eksklusif sejak bayi lahir
pemilihan indikator akan meningkatkan keberhasilan pemberian ASI
eksklusif selama 6 bulan kedepan dan
meminimalkan pemberian makanan dan minuman
selain ASI setelah bayi pulang dari rumah sakit
Numerator (pembilang) Jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan ASI
eksklusif
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh bayi baru lahir di RSUD Ajibarang
Formula Pengukuran Jumlah bayi yang mendapatkan ASI eksklusif

X 100%
Jumlah seluruh bayi baru lahir di RSUD Ajb
Standar pencapaian ≥ 80%
(target)
Metodologi pengumpulan Data diperoleh dari dokumen Rekam Medis Pasien
data (CPPT) yang menyatakan bayi mendapatkan ASI atau
selain ASI
Cakupan Data Seluruh rekam medis pasien Bayi yang lahir di RSUD
Ajibarang
Sumber data Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Rekam
Medis pasien Ruang Perinatologi dan Ruang Rawat
Gabung
Penanggung jawab Kepala ruang Nuri
pengumpul data
data

Tipe indikator Proses

pengukuran mutu
Area monitoring Ruang Nuri
b. Camar A : Jam visite dokter spesialis

Area Mutu Prioritas Unit Ruang Camar A
Judul Indikator Jam visite dokter spesialis
Definisi operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter

spesialis setiaphari kerja sesuai dengan ketentuan
waktu kepada setiap pasien yang menjadi
tanggungjawabnya, yang dilakukan antara jam
08.00 sampai dengan 14.00
Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap
ketepatan waktu pemberian pelayanan
Dimensi mutu Akses, kesinambungan pelayanan

pemilihan indikator
Numerator (pembilang) Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00
sampai dengan 14.00 yang disurvey
Denominator (penyebut) Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang
disurvey
Formula Pengukuran Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00
sampai dengan 14.00 yang disurvei
X 100%
Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis
yang disurvei
Standar pencapaian 100%
(target)
data
Cakupan Data Seluruh visite dokter spesialis
Sumber data Survei
Penanggung jawab Kepala ruang Camar A

pengumpul data
data


pengukuran mutu
Area monitoring Ruang Camar A
c. Camar B : Kegagalan pemasangan IV chateter
Area Mutu Prioritas Unit Ruang
Judul Indikator Kegagalan pemasangan IV chateter
Definisi operasional Prosentase kegagalan dalam memasang IV chateter

pada satu pasien anak maksimal dua kali
pemasangan.
Tujuan Tergambarnya kompetensi perawat anak dalam
memasang IV chateter
Dimensi mutu Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
Dasar pemikiran /Alasan Pemasangan IV chateter pada anak memiliki tingkat

pemilihan indikator kesulitan yang lebih besar daripada pemasangan IV
chater pada pasien dewasa dan berpengaruh pada
keselamatan pasien dan kepuasan pelanggan
Numerator (pembilang) Jumlah pemasangan IV Chateter yang mengalami
kegagalan lebih dari dua kali penusukan dalam
satu bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pemasangan IV chateter dalam
satu bulan
Formula Pengukuran Jumlah pemasangan IV chateter yang mengalami
kegagalan lebih dari dua kali penusukan
dalam satu bulan X 100%
Jumlah seluruh pemasangan IV chateter
dalam 1 bulan
Standar pencapaian ≤ 20%
(target)
data
Cakupan Data Seluruh pemasangan IV chateter di ruang rawat
inap anak
Sumber data Buku catatan pemasangan IV Chateter
Penanggung jawab Kepala ruang

pengumpul data
data


pengukuran mutu
Area monitoring Ruang Cendrawasih A
d. Cendrawasih A : Kegagalan pemasangan IV chateter

pemasangan.

satu bulan
satu bulan
dalam 1 bulan
(target)
data
inap anak

pengumpul data
data


pengukuran mutu
e. Cendrawasih B : Kejadian pasien pulang paksa /Atas Permintaan Sendiri
Area Mutu Prioritas Unit Ruang Cendrawasih B
Judul Indikator Kejadian pasien pulang paksa /Atas Permintaan

Sendiri (APS)
Definisi operasional Pulang paksa adalah pulang atas permintaan
pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan
boleh pulang oleh dokter
Tujuan Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas
pelayanan rumah sakit
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan

pemilihan indikator
Numerator (pembilang) Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu

bulan
Formula Pengukuran Jumlah pasien pulang paksa/APS dalam satu bulan
X 100%
Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam 1 bulan
Standar pencapaian ≤5%
(target)
data
Cakupan Data Seluruh pasien pulang rawat inap
Sumber data Register pasien rawat inap

pengumpul data
data


pengukuran mutu
Area monitoring Ruang Cendrawasih B
f. Kepodang A : Audit limbah medis padat di kantong limbah umum
Judul Indikator Audit limbah medis padat di kantong limbah
umum
Definisi operasional Pemantauan ketidaksesuaian penempatan limbah
medis padat di kantong limbah umum.
Limbah medis padat terdiri dari :
- Limbah padat infeksius yaitu limbah bentuk
padat yang terkontaminasi darah, cairan tubuh,
ekskresi dan sekresi
- Limbah farmasi
Tujuan Tercapainya pengelolaan limbah yang baik sesuai
peraturan menteri kesehatan
Dimensi mutu Keselamatan pasien, staf dan masyarakat, serta
pencegahan dan pengendalian infeksi
Dasar pemikiran /Alasan Monitor kepatuhan pembuangan sesuai jenis
pemilihan indikator limbah
Numerator (pembilang) Jumlah hari yang ditemukan limbah medis padat
pada kantong limbah umum
Denominator (penyebut) Jumlah hari dalam satu bulan
Formula Pengukuran Jumlah hari yang ditemukan libah medis padat
X 100%
Jumlah hari dalam satu bulan
Metodologi pengumpulan Observasi
data
Cakupan Data Ruang kepodang A
Sumber data Skrining limbah
Penanggung jawab Kepala ruang Kepodang A
pengumpul data
data
Area monitoring Ruang Kepodang A
g. Kepodang B : Kejadian pasien pulang paksa /Atas Permintaan Sendiri (APS)
Area Mutu Prioritas Unit Ruang Kepodang B

Sendiri (APS)
Definisi operasional Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien
atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh
pulang oleh dokter

pemilihan indikator

bulan
X 100%
(target)
data
Penanggung jawab Kepala ruang Kepodang B

pengumpul data
data


pengukuran mutu
Area monitoring Ruang Kepodang B
h. Kenari A : Manajemen APD (Alat Pelindung Diri ) pada ruang infeksius
airborne
Area Mutu Prioritas Unit Ruang Kenari A
Judul Indikator Manajemen APD (Alat Pelindung Diri ) pada ruang

infeksius airborne
Definisi operasional Manajemen penyediaan APD standar (N95) pada
petugas di ruang infeksius airborne
Tujuan 1. Tergambarnya pemenuhan masker N95 sesuai
kebutuhan
2. Tergambarnya perlindungan petugas ruang
infeksius airborne terhadap transmisi
mikroorganisme airborne
Dimensi mutu Keselamatan petugas, kesinambungan pelayanan
Dasar pemikiran /Alasan 1. Pentingnya tingkat perlindungan petugas

pemilihan indikator terhadap transmisi mikroorganisme airborne
2. Belum terpenuhinya masker N95 sesuai
kebutuhan
Numerator (pembilang) Jumlah masker N95 yang tersedia dalam 1 bulan
Denominator (penyebut) Jumlah masker N95 yang harus tersedia dalam 1

bulan (dihitung berdasarkan jumlah petugas dan
jumlah shift kerja)
Formula Pengukuran 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑚𝑎𝑠𝑘𝑒𝑟 𝑁95 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑑𝑖𝑎
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 X 100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑚𝑎𝑠𝑘𝑒𝑟 𝑁95 𝑦𝑎𝑛𝑔 ℎ𝑎𝑟𝑢𝑠 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑑𝑖𝑎
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
(target)
data
Cakupan Data Seluruh jumlah masker N95
Sumber data Laporan bon masker N95, Jadwal petugas
Penanggung jawab Kepala ruang kenari atas

pengumpul data
data

Tipe indikator Input

pengukuran mutu
Area monitoring Ruang Kenari Atas
i. Kenari B : Kejadian kematian pasien > 48 jam
Judul Indikator Kejadian kematian pasien > 48 jam
Definisi operasional Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang

terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat
inap masuk rumah sakit
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di
rumah sakit yang aman dan efektif
Dimensi mutu Keselamatan dan Efektifitas
Dasar pemikiran /Alasan Kejadian kematian pasien > 48 jam masih lebih dari
pemilihan indikator standar
Numerator (pembilang) Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48
jam dalam satu bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu
bulan
Formula Pengukuran Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48
X 100%
Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan
Standar pencapaian ≤ 0,24 %
(target)
data
Cakupan Data Seluruh pasien meninggal setelah rawat inap > 48
jam
Sumber data Buku laporan pasien rawat inap

pengumpul data
data

Tipe indikator

pengukuran mutu
Area monitoring Ruang Kenari B
3. IBS
Angka keterlambatan dimulainya operasi > 30 menit
Area Prosedur bedah
Judul Indikator Angka keterlambatan dimulainya operasi > 30
menit
Definisi operasional Waktu keterlambatan dimulainya operasi > 30
menit dari jadwal yang sudah direncanakan.
Waktu dimulainya operasi adalah waktu mulai
pasien dilakukan irisan pertama proses
pembedahan
Tujuan Tergambarnya ketepatan penanganan pelayanan
bedah sesuai jadwal
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan.
Dasar pemikiran /Alasan Ketepatan waktu operasi menggambarkan kinerja
pemilihan indikator yang baik, dari beberapa pihak terkait yaitu
poliklinik, rawat inap, dokter operator, dokter
anestesi, asisten operator, bila tidak diatur dapat
menimbulkan problem prone.
Numerator (pembilang) Jumlah operasi yang mengalami keterlambatan
waktu lebih dari 30 menit dari waktu yang sudah
direncanakan dalam satu bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu
bulan
Formula Pengukuran Jumlah operasi yang mengalami keterlambatan
waktu > 30 menit dari waktu yang sudah
direncanakan dalam satu bulan X 100%
Jumlah seluruh pasien yang dioperasi
dalam satu bulan
Standar pencapaian (target) ≤ 20 %
data
Cakupan Data Seluruh pasien operasi elektif (terencana)
Sumber data Jadwal operasi pasien dan laporan operasi
Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral
pengumpul data
data
Area monitoring IBS
4. Anestesi
Kelengkapan Laporan Anestesi
Area Indikator prioritas mutu unit Anestesi
Judul Indikator Kelengkapan laporan anestesi
Definisi operasional Kelengkapan laporan anestesi yang terdiri dari minimal
identitas pasien (safety pasien), jenis anestesi, monitoring,
evaluasi pasien di RR, identitas petugas anestesi dan
ferivikasi.
Tujuan Meningkatkan kelengkapan laporan anestesi oleh PPA.
Tergambarnya kemampuan PPA dalam melakukan tindakan
pengisian laporan anestesi pre, intra dan post operasi
Dimensi mutu Mutu kualitas skill dan keselamatan pasien
Dasar pemikiran /Alasan pemilihan High volume, potensial tidak lengkap
indikator
Numerator (pembilang) Jumlah laporan anestesi yang tidak terisi lengkap yang
disurvei dalam satu bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh laporan anestesi yang disurvei dalam satu
bulan
Formula Pengukuran Jumlah laporan anestesi yang tidak terisi lengkap
yang disurvei dalam satu bulan
X 100%
Jumlah seluruh laporan anestesi yang disurvei
dalam satu bulan
Metodologi pengumpulan data Survei
Cakupan Data Seluruh laporan anestesi
Penanggung jawab pengumpul data Kepala Instalasi Rekam Medik
pengukuran mutu
Area monitoring Instalasi anestesi dan terapi intensif
5. Persalinan
Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit oleh tim PONEK terlatih
Area Klinis
Judul Indikator Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit

oleh tim PONEK terlatih
Definisi operasional Pemberi Pelayanan persalinan dengan penyulit

Oleh tim ponek
Penyulit dalam persalinan meliputi :
1. Kehamilan ganda
2. Letak sungsang
3. Seksio cesaria
Tujuan Tersedianya Pelayanan persalinan dengan

penyulit oleh tenaga yang kompeten
Dimensi mutu Kompetensi tehnis
Dasar pemikiran /Alasan Keselamatan pasien

pemilihan indikator
Numerator (pembilang) Jumlah tenaga tim ponek
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh tenaga yang melayani

persalinan dengan penyulit
Formula Pengukuran 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑡𝑒𝑛𝑎𝑔𝑎 𝑡𝑖𝑚 𝑃𝑂𝑁𝐸𝐾

X 100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑡𝑒𝑛𝑎𝑔𝑎 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑖
𝑝𝑒𝑟𝑠𝑎𝑙𝑖𝑛𝑎𝑛 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑛𝑦𝑢𝑙𝑖𝑡
Metodologi pengumpulan Data diperoleh dari data pemberi pelayanan di

data unit kamar bersalin
Cakupan Data Semua pemberi pelayanan yang melayani

persalinan
Sumber data Daftar pelatihan tiap pemberi pelayanan

persalinan
Penanggung jawab Kepala Ruang Bersalin dan Komite medis

pengumpul data

data


Area monitoring Ruang bersalin, IGD
6. Perinatologi
Kemampuan Menangani BBLR ≤ 1.500gr - 2.500 gr
Area Klinis
Judul Indikator Kemampuan Menangani BBLR ≤ 1.500 - 2.500 gr
Definisi operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat

badan ≤ 1.500 - 2.500 gr
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam

menangani BBLR
Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan
Dasar pemikiran /Alasan Masih tingginya angka kematian di ruang

pemilihan indikator perinatologi
Numerator (pembilang) Jumlah BBLR ≤1.500 - 2.500 gr yang berhasil

Ditangani
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh BBLR ≤1.500 - 2.500 gr yang

ditangani
Formula Pengukuran 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐵𝐵𝐿𝑅 ≤ 1.500 − 2.300 𝑔𝑟 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟ℎ𝑎𝑠𝑖𝑙

𝑑𝑖𝑡𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛𝑖
X 100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝐵𝐵𝐿𝑅 ≤ 2.500 𝑔𝑟
𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑡𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛𝑖
Metodologi pengumpulan Retroospektif

data
Cakupan Data Ruang perinatologi
Sumber data Register perinatologi
Penanggung jawab Kepala ruang perinatologi

pengumpul data

data

Type indikator Hasil

pengukuran mutu
Area monitoring Ruang perinatologi

7. ICU
Rata-rata Pasien yang Kembali ke Perawatan Intensif Dengan Kasus yang Sama <
72 jam
Area Klinis
Judul Indikator Rata-rata Pasien yang Kembali ke Perawatan

Intensif Dengan Kasus yangSama < 72 jam
Definisi operasional Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang

rawat inap dengan kasus yang sama dalam
waktu < 72 jam
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Dimensi mutu Efektifitas
Dasar pemikiran /Alasan Kembalinya pasien di rawat ke ruang ICU dengna

pemilihan indikator kasus yang sama menggambarkan keberhasilan
dalam perawatan intensif
Numerator (pembilang) Jumlah pasien yang kembali ke perawatan

intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
dalam 1 bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang

intensif dalam 1 bulan
Formula Pengukuran 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑘𝑒𝑚𝑏𝑎𝑙𝑖 𝑘𝑒

𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑖𝑛𝑡𝑒𝑛𝑠𝑖𝑓 < 72 𝑗𝑎𝑚 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
X 100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡
𝑑𝑖 𝑟𝑢𝑎𝑛𝑔 𝑖𝑛𝑡𝑒𝑛𝑠𝑖𝑓𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
Standar pencapaian (target) Maksimum 3 %
Metodologi pengumpulan Data diperoleh dari data pasien yang masuh di

data ICU dengan melihat berapa kali pasien masuk ke
ruang ICU dalam satu periode
Cakupan Data Seluruh pasien yang dirawat di ruang ICU
Sumber data Register ICU
Penanggung jawab Ka.Instalasi Anestesi dan terapi intensif

pengumpul data

data


Area monitoring ICU
8. Radiologi
Pelaksanaan ekspertisi oleh dokter spesialis radiologi
Area Manajerial
Judul Indikator Pelaksanaan ekspertisi oleh dokter spesialis

radiologi
Definisi operasional Pelaksanaan ekspertisi rontgen adalah dokter

spesialis radiologi yang mempunyai kewenangan
untuk melakukan pembacaanfoto rontgen/hasil
pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan
verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan
dokter spesialis radiologi pada lembar hasil
pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang
meminta
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen

dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan
ketepatan diagnosis
Dasar pemikiran /Alasan Masih terdapatnya hasil radiologi yang belum di

pemilihan indikator ekspertisi
Numerator (pembilang) Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi

oleh dokter spesialis radiologi dalam 1 bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1

bulan
Formula Pengukuran 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑓𝑜𝑡𝑜 𝑟𝑜𝑛𝑡𝑔𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑏𝑎𝑐𝑎 𝑑𝑎𝑛

𝑑𝑖𝑣𝑒𝑟𝑖𝑓𝑖𝑘𝑎𝑠𝑖 𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑑𝑜𝑘𝑡𝑒𝑟 𝑠𝑝𝑒𝑠𝑖𝑎𝑙𝑖𝑠 𝑟𝑎𝑑𝑖𝑜𝑙𝑜𝑔𝑖
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛 𝑓𝑜𝑡𝑜 𝑟𝑜𝑛𝑡𝑔𝑒𝑛
Metodologi pengumpulan data Data diperoleh
Cakupan Data Seluruh pasien yang dilakukan pemeriksaan

radiologi
Sumber data Register di instalasi radiologi
Penanggung jawab pengumpul Kepala instalasi radiologi

data


pengukuran mutu
Area monitoring Instalasi radiologi
9. Laboratorium
Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium Cito
Area Unit laboratorium
Judul Indikator Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium Cito
Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan laboratorium cito adalah

tenggang waktu yang diperlukan dalam sebuah
proses pemeriksaan laboratorium yang bersifat
segera atau dengan mencantumkan tulisan ‘cito’
pada formulir permintaan laboratorium (tanpa
pemeriksaan rujukan) mulai dari sampel diterima
di laboratorium sampai dengan pelaporan hasil
pemeriksaan yang sudah diekspertisi kepada dPJP
atau perawat ruangan yang mengirim baik secara
lisan maupun tulisan.
Tujuan Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan

laboratorium rumah sakit berbasis mutu dan
kesalamatan pasien
Dimensi mutu Efisiensi, efektifitasdan kesinambungan pelayanan
Dasar pemikiran /Alasan Proses bisnis internal dan keselamatan pasien

pemilihan indikator
Numerator (pembilang) Jumlah pemeriksaan laboratorium cito yang

dilaporkan < 60 menit
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium cito
Formula Pengukuran 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛 𝑙𝑎𝑏𝑜𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟𝑖𝑢𝑚 𝑐𝑖𝑡𝑜

𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑝𝑜𝑟𝑘𝑎𝑛 < 60 𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡
X 100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛 𝑙𝑎𝑏𝑜𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟𝑖𝑢𝑚 𝑐𝑖𝑡𝑜
Metodologi pengumpulan Sensus harian

data
Cakupan Data Seluruh pemeriksaan laboratorium
Sumber data LIS (laboratory Informasi System)
Penanggung jawab Kepala instalasi laboratorium

pengumpul data

data


pengukuran mutu
Area monitoring Instalasi laboratorium
10. Rehabilitasi Medik
Kejadian drop out pasien terhadp pelayanan rehabilitasi medik yang
direncanakan
Area Klinis
Judul Indikator Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan

Definisi operasional Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi

yang direncanakan adalah pasien tidak bersedia
meneruskan program rehabilitasi yang
direncanakan
Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan

rehabilitasi sesuai yang direncanakan
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitas
Dasar pemikiran /Alasan Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi

pemilihan indikator medik yang direncanakan berpengaruh terhadap
kesinambungan pelayanan rehabilitasi.
Numerator (pembilang) Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3

Bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien yang diprogram

rehabilitasi medik dalam 3 bulan
Formula Pengukuran 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑟𝑜𝑝𝑜𝑢𝑡

𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑝𝑟𝑜𝑔𝑟𝑎𝑚
𝑟𝑒ℎ𝑎𝑏𝑖𝑙𝑖𝑡𝑎𝑠𝑖 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑘 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 3 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
Standar pencapaian (target) Maksimal 50 %

data
Cakupan Data Pasien yang dilayani di instalasi rehabilotasi

medik
Sumber data Register instalasi rehabilitasi medik
Penanggung jawab Kepala instalasi rehabilitasi medik

pengumpul data

data


Area monitoring Instalasi rehabilitasi medis
11. Farmasi
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat pasien rawat jalan
Area Manajerial
Judul Indikator Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
pasien rawat jalan
Definisi operasional Kesalahan pemberian obat meliputi :
3. Salah dalam menyerahkan obat.
4. Salah jumlah
5. Salah dalam membaca resep
Tujuan Menghindari terjadinya kesalahan dalam
pemberian obat pasien rawat jalan
Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan
Dasar pemikiran /Alasan Kesalahan pemberian obat merupakan bagian
pemilihan indikator dari KNC kejadian nyaris cedera yang
berpengaruh terhadap keselamatan pasien
Numerator (pembilang) Jumlah seluruh pasien satelit farmasi rawat jalan
yang dilayani dalam satu bulan dikurangi jumlah
pasien yang mengalami kesalahan pemberian
obat dalam satu bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien satelit farmasi rawat jalan
yang dilayani dalam satu bulan
Formula Pengukuran Jumlah seluruh pasien satelit farmasi rawat
jalan yang dilayani dalam satu bulan dikurangi
jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemerian obat dalam satu bulan
X 100%
Jumlah seluruh pasien satelit farmasi rawat
jalan yang dilayani dalam satu bulan
Metodologi pengumpulan Data diperoleh dari
data
Cakupan Data Semua pasien rawat jalan yang mendapatkan
obat lewat instalasi farmasi
Sumber data Survey
Penanggung jawab Kepala instalasi farmasi
pengumpul data
data
Area monitoring Instalasi farmasi
12. Gizi
Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Area Manajerial
Judul Indikator Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Definisi operasional Sisa makanan adalah proporsi makanan yang

tersisa yang tidak dimakan oleh pasien
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan

instalasi gizi
Dimensi mutu Efektifitas dan efisisen
Dasar pemikiran /Alasan Sisa makanan yan gtidak dimakan pasien < 20%
pemilihan indikator menunjukkanmakanan yang disajikan oleh
instalasi gizi bisa diterima oleh pasien.
Numerator (pembilang) Jumlah kumulatif proporsi sisa makanan dari

pasien yang disurvei dalam satu bulan
Denominator (penyebut) Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
Formula Pengukuran 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑢𝑚𝑢𝑙𝑎𝑡𝑖𝑓 𝑝𝑟𝑜𝑝𝑜𝑟𝑠𝑖 𝑠𝑖𝑠𝑎 𝑚𝑎𝑘𝑎𝑛𝑎𝑛

𝑑𝑎𝑟𝑖 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑠𝑢𝑟𝑣𝑒𝑖 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
X 100%
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑠𝑢𝑟𝑣𝑒𝑖 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
Standar pencapaian (target) < 20 %
Metodologi pengumpulan Data diperoleh dengan menggunakan survei sisa

data makanan dari pasien rawat inap
Cakupan Data Seluruh pasien rawat inap
Sumber data Survey
Penanggung jawab Kepala instalasi gizi/kepala instalasi rawat inap

pengumpul data

data


Area monitoring Instalasi gizi

13. Transfusi Darah
Kejadian reaksi transfusi
Area Penggunaan darah dan produk darah
Judul Indikator Angka kejadian reaksi transfusi
Definisi operasional Reaksi transfusi adalah kejadian tidak
diharapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi
darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat
transfusi, hemolisis akibat golongan darah tidak
sesuai, atau gangguan sisitem imun sebagai
akibat pemberian transfusi darah
Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada unit
transfusi darah
Dimensi mutu Keselamatan pasien dan kesinambungan
pelayanan
Dasar pemikiran /Alasan High risk dan high volume
pemilihan indikator
Numerator (pembilang) Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam bulan
tersebut
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh transfusi dalam satu bulan
Formula Pengukuran Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam
bulan tersebut X 100%
Jumlah seluruh transfusi dalam satu bulan
Standar pencapaian (target) ≤ 0,01%
data
Cakupan Data Seluruh reaksi transfusi
Sumber data Laporan bulanan bank darah
Penanggung jawab Kepala unit bank darah
pengumpul data
data
Area monitoring Seluruh unit yang melaksanakan transfusi darah
14. Rekam Medik
Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Area Indikator Mutu Prioritas Unit Rekam Medik
Judul Indikator Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah

selesai pelayanan
Definisi operasional Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang
telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam
setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah
pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang
meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan,
pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume

kelengkapan informasi rekam medik
Dasar pemikiran /Alasan Kelengkapan identitas pasien, anamnesis, rencana

pemilihan indikator asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan
resume sangat penting untuk menunjang
kesinambungan dan keselamatan pasien
Numerator (pembilang) Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan

yang diisi lengkap
Denominator (penyebut) Jumlah rekam medik yang disurvei dalam satu bulan
Formula Pengukuran Jumlah rekam medik yang disurvei dalam satu

bulan yang diisi lengkap
X 100%
Jumlah rekam medik yang disurvei dalam
satu bulan
Cakupan Data Seluruh rekam medik

data


pengukuran mutu
Area monitoring Instalasi rawat inap

15. IPAL
Skrining harian limbah padat rumah sakit
Area Indikator Mutu Prioritas Unit Instalasi
Pengolahan Limbah
Judul Indikator Skrining harian limbah padat rumah sakit
- Limbah farmasi
Tujuan Tercapainya pengelolaan limbah padat yang baik
sesuai peraturan yang berlaku
Numerator (pembilang) Jumlah ruangan yang ditemukan limbah medis
padat pada kantong limbah umum
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh ruangan penghasil limbah
diRSUD Ajibarang
Formula Pengukuran Jumlah ruangan yang ditemukan limbah medis
X 100%
Jumlah seluruh ruangan penghasil limbah
di RSUD Ajibarang
data
Cakupan Data Semua unit
Penanggung jawab Kepala IPAL
pengumpul data
data
Area monitoring Semua unit
16. Diklat
Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun
Area Indikator Mutu Prioritas Unit Diklat dan PSDM
Judul Indikator Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam

setahun
Definisi operasional Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan

kompetensi karyawan yang dilakukan baik dirumah
sakit ataupun di luar rumah sakit yang bukan
merupakan pendidikan formal. Minimal per
karyawan 20 jam per tahun.

Dasar pemikiran /Alasan Update ilmu pengetahuan dan peningkatan

pemilihan indikator kompetensi karyawan
Numerator (pembilang) Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal

20 jam per tahun
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh karyawan di rumah sakit
Formula Pengukuran Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal

20 jam per tahun
X 100%
Jumlah seluruh karyawan di rumah sakit
Standar pencapaian ≥ 60 %
(target)

data
Cakupan Data Seluruh pelatihan dan seluruh karyawan
Sumber data Laporan Instalasi Diklat dan PSDM
Penanggung jawab Kepala instalasi Diklat dan PSDM

pengumpul data

data

Type indikator Proses dan outcame

pengukuran mutu
Area monitoring Instalasi diklat dan PSDM
17. ITK
Kecepatan pemberian pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah sakit
minimal 30 menit
Area Indikator Mutu Prioritas Unit Transportasi dan
Keamanan
Judul Indikator Kecepatan pemberian pelayanan ambulance/ kereta
Definisi operasional Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/
kereta jenazah adalah waktu yang dibutuhkan
mulai permintaan ambulance/kereta jenazah
diajukan oleh pasien/keluarga pasien di rumah
sakit sampai tersedianya amulance/kereta jenazah.
Maksimal 30 menit.
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam
menyediakan kebutuhan pasien akan
ambulance/kereta jenazah
Dimensi mutu Kenyamanan, keselamatan
Dasar pemikiran /Alasan Keselamatan pasien dan kepuasan pelanggan
pemilihan indikator
Numerator (pembilang) Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah
yang tepat waktu dalam satu bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh permintaan ambulance/ kereta
jenazah dalam satu bulan
Formula Pengukuran Jumlah penyediaan ambulance atau kereta jenazah
X 100%
Jumlah seluruh permintaan ambulance atau kereta
data
Cakupan Data Seluruh permintaan ambulance/kereta jenazah
Sumber data Register ITK
Penanggung jawab Kepala ITK
pengumpul data
data
pengukuran mutu
Area monitoring Instalasi Transportasi dan Keamanan
18. IPJ
Waktu tanggap (respon time) pelayanan pemulasaraan jenazah
Area Indikator Mutu Prioritas Unit Pemulasaraan
Jenazah
Judul Indikator Waktu tanggap (rspon time) pelayanan

Definisi operasional Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah
adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien
dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah
mulai ditangani oleh petugas

kebutuhan pasien akan pemulasaraan jenazah
Dimensi mutu Kenyamanan
Dasar pemikiran /Alasan Kepuasan pelanggan/ keluarga pasien

pemilihan indikator
Numerator (pembilang) Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan

jenazah pasien yang diamati dalam satu bulan
Denominator (penyebut) Total pasien yang diamati dalam satu bulan
Formula Pengukuran Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan

X 100%
Total pasien yang diamati dalam satu bulan
Standar pencapaian (target) ≤ 2 jam

data
Cakupan Data Seluruh pasein meninggal
Sumber data Register Instalasi Pemulasaraan Jenazah
Penanggung jawab Kepala Instalasi Pemulasaraan Jenazah

pengumpul data

data


pengukuran mutu
Area monitoring Instalasi Pemulasaraan Jenazah
19. IPSRS
Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Area Indikator Mutu Prioritas Unit Pemeliharaan
sarana Rumah Sakit
Judul Indikator Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Definisi operasional Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak

adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat
rusak diterima sampai dengan petugas
melakukan pemeriksaan terhadap alat yang
rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal
dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi.
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
pemeliharaan alat
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Dasar pemikiran /Alasan Mengetahui kecepatan waktu menanggapi

pemilihan indikator kerusakan alat
Numerator (pembilang) Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi

kurang atau sama dengan 15 menit dalam satu
bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam

satu bulan
Formula Pengukuran Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi

≤ 15 menit dalam satu bulan X 100%
Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam
satu bulan
Standar pencapaian (target) ≥ 80%

data
Cakupan Data Seluruh laporan kerusakan alat
Sumber data Register IPSRS
Penanggung jawab Ka. Instalasi Pemeliharaan Sarana dan Prasarana

pengumpul data

data


Area monitoring Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
20. Laundry
Ketepatan jumlah linen sesuai dengan standar jumlah stok linen untuk ruang
rawat inap
Area Indikator Mutu Prioritas Unit Laundry
Judul Indikator Ketepatan Jumlah linen sesuai dengan standar

Definisi operasional Standar jumlah stok linen adalah jumlah ideal

linen rumah sakit yaitu 3 (tiga) par stok
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan

Instalasi Laundry
Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi
Dasar pemikiran /Alasan Mengetahui progres penyediaan linen menuju

pemilihan indikator program sentralisasi linen
Numerator (pembilang) Jumlah linen yang tersedia
Denominator (penyebut) Jumlah linen yang seharusnya ada sesuai standar
Formula Pengukuran Jumlah linen yang tersedia

X 100%
Jumlah linen yang seharusnya ada sesuai standar
Metodologi pengumpulan Register bulanan

data
Cakupan Data Linen di Rawat Inap
Sumber data Daftar stok opname linen
Penanggung jawab Ka. Instalasi Laundry

pengumpul data

data


Area monitoring Instalasi Laundry

21. IRT
Kepatuhan petugas kebersihan dalam membersihkan ruangan
Area Indikator Mutu Prioritas Unit Kerumah Tanggan
Judul Indikator Kepatuhan petugas kebersihan dalam

membersihkan ruangan
Definisi operasional Standar jumlah ideal petugas kebersihan dalam

memberikan ruangan selama satu bulan.
Tujuan Meningkatkan mutu kebersihan di RSUD

Ajibarang
Dasar pemikiran /Alasan Kedisiplinan petugas kebersihan

pemilihan indikator
Numerator (pembilang) Jumlah pelaksanaan kegiatan kebersihan dalam

satu bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh jadwal kegiatan (cek list kegiatan)

dalam satu bulan
Formula Pengukuran Jumlah pelaksanaan kegiatan kebersihan dalam

satu bulan X 100%
Jumlah seluruh jadwal kegiatan (cek list
kegiatan) dalam satu bulan

data
Cakupan Data Seluruh cek list kegiatan kebersihan
Sumber data Cek list petugas kebersihan di masing-masing

ruangan
Penanggung jawab Kepala intstalasi kerumah tanggaan

pengumpul data

data


Area monitoring Instalasi Kerumah Tanggaan
22. CSSD
Waktu pelayanan sterilisasi autoclave steam kurang dari sama dengan 6 jam
Area Indikator Mutu Prioritas Unit CSSD
Judul Indikator Waktu pelayanan sterilisasi autoclave steam kurang

dari sama dengan 6 jam
Definisi operasional Waktu yang diperlukan untuk melakukan proses
sterilisasi yang dimulai dari waktu pengantaran alat
bersih/kotor di CSSD sampai dengan dilakukan
sterilisasi menggunakan proses steam suhu tinggi
sehingga alat siap digunakan tidak lebih dari 6 jam.
Tujuan Untuk mengetahui ketepatan dan kecepatan
waktu/lama pelayanan di unit CSSD / time user
Dimensi mutu Efisiensi, kesinambungan, ketersediaan stok alat steril
Dasar pemikiran Belum ada pencatatan tentang waktu/lama proses

/Alasan pemilihan sterilisasi di unit CSSD
indikator
Numerator (pembilang) Jumlah set/alat yang disteril kurang dari 6 jam dalam 1
bulan
Denominator Jumlah seluruh set/alat yang disteril dalam 1 bulan
(penyebut)
Formula Pengukuran Jumlah set atau alat yang disteril < 6 jam
dalam 1 bulan X 100%
Jumlah seluruh set atau alat yang disteril dalam 1 bulan

(target)
Metodologi Retrospektif
pengumpulan data
Cakupan Data Seluruh alat yang disteril, kecuali alat kotor/bersih
yang diantar diluar jam operasional CSSD.
Sumber data Register penerimaan dan buku pencatatan sterilisasi
alat.
Penanggung jawab Koordinator CSSD
pengumpul data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Frekuensi analisis 3 bulan
data
Metodologi analisis Statistik : Run Chart
data Interpretasi Data : Trend, bandingkan dengan RS lain,

pengukuran mutu
Area monitoring CSSD

23. IPKP
Area Indikator Mutu Prioritas Unit IPKP
Judul Indikator Indikator Kepuasan Masyarakat
Definisi operasional Survei Kepuasan Masyarakat Adalah Pengukuran
Secara Komprehensif Tentang Tingkat Kepuasan
Masyarakat Terhadap Kualitas Layanan Yang
Diberikan Oleh Penyelenggara Pelayanan Publik yang
meliputi:
1. Persyaratan
2. Syistem dan prosedur-prosedur
3. Waktu penyelesaian
4. Biaya atau tarif
5. Produk spesifikasi jenis pelayanan
6. Kompetensi pelaksana
7. Perilaku pelaksana
8. Penanganan pengaduan, saran dan masukan
9. Sarana dan prasarana
Tujuan Mengetahuai Tingkat Kepuasan Masyarakat secara
periodik
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan, efisiensi, keselamatan

pasien, kepuasan masyarakat
Dasar pemikiran /Alasan Belum dilakukan survei kepuasan masyarakat
pemilihan indikator sehingga kualitas pelayanan belum terukur
Numerator (pembilang)
Denominator (penyebut)
Formula Pengukuran Jumlah Nilai Rata − Rata (NRR) Tertimbang X 25
Standar pencapaian (target) Baik = 76,61- 88,30
Cakupan Data Responden yang mendapat pelayanan di Farmasi,
laboratorium, ICU, Irna, Radiologi, Fisioterapi,
perinatologi, IGD dan Irja
Sumber data Kuisener Survei Kepuasan MAsyarakat
Penanggung jawab pengumpul Kepala Instalasi IPKP
data
pengukuran mutu
Area monitoring Farmasi, laboratorium, ICU, Irna, Radiologi,
Fisioterapi, perinatologi, IGD, Irja
SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL
2019
INDIKATOR RUMAH SAKIT
Judul Angka Kepatuhan Identifikasi Pasien
Area Manajerial
Rasional Pemilihan Mandatory
Tergambarnya Pelaksanaan Identifikasi Pasien untuk
Tujuan
keselamatan pasien
Identifikasi Pasien adalah Prosedur Identifiksi yang
dilakukan petugas kesehatan dengan cara menanyakan 2
Definisi operasional dari 3 identitas pasien yang terdiri dari nama, tanggal lahir
dan no rekam medik pasien yang dicocokan dengan gelang
identitas pasien sebelum pemberian terapi obat
Populasi Seluruh pasien yang diberikan intervensi
Sumber data Pasien
Cara pengumpulan Survey Pasien
Periode analisa Triwulan
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang diberikan intervensi
Kriteria Eksklusi Pasien yang tidak sadar
Seluruh pasien yang dilakukan Identifikasi sebelum
Numerator
dilakukan intervensi
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diintervensi
(Seluruh pasien yang dilakukan Identifikasi sebelum
Cara Pengukuran / Formula
intervensi/seluruh pasien yang diintervensi) x 100%
Data dikumpulkan melalui Survey langsung dengan cara
observasi dan wawancara yang dilakukan oleh kepala
unit/ruangan kepada pasien, dan keluarga pasien jika pasien
Prosedur pengumpulan data
adalah anak-anak, dimana kepatuhan Identifikasi dinilai jika
petugas kesehatan menanyakan 2 identitas dari pasien
(nama dan tanggal lahir).
Target 100%
PIC / Pengumpul data Head Unit
Diseminasi laporan Direktur SSMH; Komite PMKP
INDIKATOR DEPARTEMEN MEDIS
UNIT IGD
1. Angka Kematian Pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Judul Angka Kematian Pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD)

Area Klinis
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat yang ditangani di IGD
Definisi operasional Kematian pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD) adalah kematian
pasien yang terjadi dalam periode kurang dari atau sama
dengan 24 jam sejak pasien datang ke IGD
Dimensi mutu Efektivitas, efisien dan keselamatan pasien
Populasi Seluruh pasien Instalasi Gawat Darurat
Cara pengumpulan Retrospektif
Kriteria Inklusi Pasien yang meninggal kurang dari 24 Jam sejak datang ke IGD.
Kriteria Eksklusi Pasien DOA (Death On Arrival)
Numerator Jumlah pasien meninggal ≤24 jam sejak masuk IGD
Denominator Seluruh pasien yang ditangani di IGD
Cara Pengukuran / N/D X 100%
Formula
Prosedur pengumpulan Data diambil dari rekam medis yang dicatat waktu masuk dan
data kematian pasien pada saat pengeluaran surat kematian oleh
rekam medik
Target ≤ 20%
PIC / Pengumpul data PJ Data / Ns. Imam Safiqi, S.Kep
Diseminasi laporan Direktur SSMH; Manager Dept. Medis; Komite PMKP
2. Angka Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di instalasi Gawat Darurat (IGD)
Judul Angka Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di instalasi Gawat

Darurat (IGD)
Area Manajerial
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif, dan
mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi operasional Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat adalah
kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang sampai
mendapat pelayanan dokter kurang atau sama dengan lima
menit
Tipe Indikator Proses dan outcome
Sumber data Rekam medis, form triase
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang dilayani di IGD
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah seluruh pasien yang mendapat pelayanan dokter < 5
menit
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilayani di IGD
Cara Pengukuran / (Jumlah seluruh pasien yang mendapat pelayanan dokter < 5
Formula menit / jumlah seluruh pasien yang dilayani di IGD) x 100 %
Prosedur pengumpulan Data diambil dengan cara melihat waktu masuk pasien dan
data waktu pasien diperiksa oleh dokter melalui formulir triage.
Target 100%
PIC / Pengumpul data PJ Data IGD, Ns. Imam Safiqi, S.Kep
3. Angka Waktu Tanggap Pelayanan Ambulance
Judul Angka Waktu Tanggap Pelayanan Ambulance

Area Manajerial
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan
kebutuhan masyarakat akan ambulance
Definisi operasional Respon time pelayanan ambulance adalah waktu yang
dibutuhkan mulai dari permintaan menjemput pasien dengan
ambulance diterima oleh staf IGD sampai waktu ambulance
berangkat dari IGD maksimal 5 menit.
Dimensi mutu Akses dan Keselamatan pasien
Populasi Seluruh permintaan menjemput pasien dengan ambulance
Sumber data Catatan respon time pelayanan ambulance
Frekuensi bulanan
pengumpulan
Kriteria Inklusi Permintaan menjemput pasien dengan ambulance
Kriteria Eksklusi Permintaan menjemput pasien dengan ambulance dari bandara
Numerator Jumlah penyediaan ambulance yang tepat waktu dalam satu

bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulance dari masyarakat dalam
waktu satu bulan
Cara Pengukuran / Jumlah penyediaan ambulance yang tepat waktu dalam satu
Formula bulan / Jumlah seluruh permintaan ambulance dari masyarakat
dalam waktu satu bulan x 100%
Prosedur Data diambil melalui pencatatan waktu terima permintaan
pengumpulan data ambulance sampai dengan waktu ambulance berangkat dari IGD
di formulir catatan respon time pelayanan ambulance.
Target ≥ 80%
UNIT OT
1. Angka Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi (Marking)
Judul Angka Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi (Marking)

Area Klinis
Tujuan Mencegah terjadinya salah lokasi dalam prosedur
pembedahan
Definisi operasional Penandaan yang dilakukan oleh operator pada tubuh pasien
yang akan dilakukan operasi untuk mencegah terjadinya
kesalahan bagian tubuh yang akan di operasi. Sebelum
memberikan tanda pasien dijelaskan prosedur dan manfaat
pemberian tanda tersebut.
Prinsip pemberian marker site (tanda lokasi operasi) yaitu
a. Marker Site (tanda lokasi operasi) yang benar dari operasi
harus ditentukan ketika prosedur dijadwalkan
b. Tanda lokasi operasi yang benar harus dicatat pada Rekam
Medis
c. Tanda lokasi operasi yang benar ditulis pada lembar
informed consent
d. Tanda lokasi operasi dilakukan dengan memakai spidol
permanen oleh operator
e. Buatlah tanda pada atau dekat lokasi sayatan dengan
tanda √ atau O
f. Menandai semua kasus
g. Pengecualian penandaan :
 Secara anatomis atau teknik tidak dapat dilakukan
penandaan, misalnya pada permukaan mukosa
 Prosedur dengan akses minimal untuk tindakan organ
dalam, baik secara perkutan maupun orificium
 Prosedur intervensi dengan kateter atau insersi
instrumen tidak ditentukan contoh insersi pacemaker,
kateterisasi jantung
 Gigi
 Bayi prematur, dimana penandaan menimbulkan
bekas permanen
Populasi Pasien yang dilakukan tindakan sesuai syarat dalam definisi
operasional
Frekuensi pengumpulan bulanan
Kriteria Inklusi Lihat definisi operasional
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah pasien yang masuk kriteria dilakukan marking yang
dilakukan marking
Denominator Jumlah seluruh pasien yang masuk kriteria dilakukan marking
Cara Pengukuran / (N/D) x 100%
Formula
Prosedur pengumpulan Data dikumpulkan dengan melihat penandaan pada formulir
data marking pasien
Target 100%
PIC / Pengumpul data PJ mutu OT/ Ns. Aditya, S.Kep
Diseminasi laporan Direktur SSMH; Manager Dept. Medis Komite PMKP
2. Angka Pelaksanaan Asesmen Pra Bedah
Judul Angka Pelaksanaan Asesmen Pra Bedah

Area Klinis
Rasional Pemilihan Mandatory, Problem
Tujuan Untuk mengetahui persiapan dokter bedah sebelum melakukan
tindakan
Definisi operasional Pelaksanaan Asesmen Pra Bedah adalah pengisian form
asesmen pasien bedah sebelum tindakan operasi dengan
lengkap
Populasi Pasien yang dilakukan tindakan bedah
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang dilakukan tindakan bedah di ruang OT
Kriteria Eksklusi Seluruh pasien yang dilakukan tindakan bedah di luar ruang OT
Numerator Jumlah asesmen pra bedahi yang diisi lengkap oleh dokter
bedah
Denominator Seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan bedah di kamar
operasi
Formula
Prosedur pengumpulan Data dikumpulkan dengan melihat kelengkapan Formulir
data Pengkajian Bedah
Target 100%
PIC / Pengumpul data PJ Data OT/Ns. Aditya, S.Kep
Diseminasi laporan Direktur Manager Dept. Medis; Komite PMKP
3. Angka Pelaksanaan Surgical Safety Checklist
Judul Angka Pelaksanaan Surgical Safety Checklist

Area Klinis
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif bagi pasien
dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan
Definisi operasional Kelengkapan Pengisian Formulir Tahapan Sign-in, Time out dan
Sign-out adalah pengisian checklist keselamatan operasi pada
form Tilik Keselamatan Bedah yang dilakukan oleh petugas
meliputi:
1. Tahapan Sign-in
dilakukan sebelum induksi anestesi minimal dilakukan oleh
perawat dan dokter anestesi
2. Tahapan Time-out
dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter
anestesi dan operator
3. Tahapan Sign-out
dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar operasi/OK, di
isi oleh perawat, dokter anestesi dan operator
Dimensi Mutu Efisien dan Keselamatan Pasien
Populasi Seluruh pasien yang dilakukan operasi
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang dilakukan operasi
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah pasien operasi yang telah diisi lengkap daftartilik
keselamatan bedah sesuai tahapan oleh petugas tertentu
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan operasi
Cara Pengukuran / (Jumlah pasien operasi yang telah diisi lengkap daftar tilik
Formula keselamatan bedah sesuai tahapan oleh petugas tertentu dibagi
Jumlah seluruh pasien yang dilakukan operasi) x 100%
Prosedur pengumpulan Data dikumpulkan dengan melihat Formulir Daftar Tilik
data Keselamatan Bedah di rekam medis
Target 100%
4. Angka Diskrepansi Diagnosis Pre dan Post Operasi
Judul Angka Diskrepansi Diagnosis Pre dan Post Operasi

Area Klinis
Tujuan Untuk proses pembelajaran dan mengetahui penyebab
perbedaan diagnosa sebelum operasi dengan setelah
dilakukan tindakan operasi.
Definisi operasional Diskrepansi diagnosa sebelum dengan setelah operasi adalah
Ketidaksesuaian yang besar antara diagnosa sebelum
dilakukan tindakan operasi dengan setelah dilakukan
tindakan operasi. Contoh : diagnosa sebelum operasi adalah
obstruksi intestinal dan diagnosa setelah operasi adalah
ruptur abdominal.
Populasi Seluruh tindakan operasi
Frekuensi pengumpulan Triwulan
Kriteria Inklusi Seluruh tindakan operasi
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah seluruh tindakan operasi yang ada perbedaan besar
antara diagnosa sebelum dengan setelah operasi
Denominator Jumlah seluruh tindakan operasi
Cara Pengukuran / Jumlah seluruh tindakan operasi yang ada perbedaan besar
Formula antara diagnosa sebelum dengan setelah operasi/Jumlah
seluruh tindakan operasi x 100%
Prosedur pengumpulan Data diagnosa sebelum dan sesudah operasi diperoleh
data melalui catatan laporan operasi yang akan dikumpulkan oleh
petugas rekam medis.
Target ≤ 20 %
PIC / Pengumpul data PJ Data OT/ Ns. Aditya, S.Kep
Diseminasi laporan Direktur; Komite Medik; Komite PMKP;
5. Angka Kelengkapan Asesmen Pra Sedasi dan Pra Anestesi
Judul Angka Kelengkapan Asesmen Pra Sedasi dan Pre Anestesi

Area Klinis
Rasional Pemilihan Mandatory, High Risk
Tujuan untuk mengetahui persiapan anastesi yang oleh dokter
anastesi sebelum operasi
Definisi operasional Kelengkapan Asessmen Pre Anastesi adalah kelengkapan
pengisian pengkajian anestesi oleh dokter anestesi sebelum
pasien dilaksanakan operasi. Jenis anastesi yang dilakukan
asesmen adalah : Anastesi Umum, anastesi spinal, anastesi
epidural, anastesi block dan anastesi perifer yang dilakukan di
kamar operasi
Populasi Pasien yang dilakukan tindakan anastesi
Kriteria Inklusi Pasien yang akan dilakukan tindakan anastesi untuk tindakan
operasi di kamar operasi.
Kriteria Eksklusi Pasien yang dilakukan tindakan anastesi di luar kamar operasi.
Numerator Jumlah asesmen pre anastesi yang diisi lengkap oleh dokter
anastesi
Denominator Seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan anastesi di kamar
operasi
Cara Pengukuran / (Jumlah asesmen pre anastesi yang diisi lengkap yang diisi
Formula lengkap oleh dokter anastesi / Seluruh pasien yang akan
dilakukan tindakan anastesi di kamar operasi) x 100%
data Pengkajian Anastesi
Target 100%
Diseminasi laporan Direktur; Manager Dept. Medis; Komite PMKP
6. Angka Pelaksanaan Monitoring Status Fisiologis selama Anestesi
Judul Angka Pelaksanaan Monitoring Status Fisiologis selama

Anestesi
Area Klinis
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman bagi pasien
Definisi operasional Monitoring Status Fisiologis adalah proses pengawasan kondisi
umum, tanda-tanda vital dan alergi selama pemberian
anestesi berlangsung.
Numerator Jumlah form pelaksanaan monitoring status fisiologis yang
terisi lengkap selama pasien dalam anestesi
operasi
Formula
data Monitoring Anastesi
Target 100%
7. Angka Pelaksanaan Monitoring Proses Pemulihan Anestesi dan Sedasi Dalam
Judul Angka Pelaksanaan Monitoring Proses Pemulihan Anestesi

dan Sedasi Dalam
Area Klinis
Definisi operasional Monitoring Proses Pemulihan Anestesi dan Sedasi Dalam
adalah proses pengawasan kondisi umum, tanda-tanda vital
setelah anestesi selesai
Kriteria Inklusi Pasien yang akan dilakukan tindakan anastesi dan sedasi
dalam untuk tindakan operasi di kamar operasi.
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah form pelaksanaan monitoring proses pemulihan
anestesi dan sedasi dalam yang terisi lengkap
Denominator Seluruh pasien yang dilakukan tindakan anastesi dan sedasi
dalam di kamar operasi
Formula
data Monitoring proses pemulihan Anastesi dan sedasi dalam
Target 100%
8. Pelaksanaan Evaluasi Ulang bila terjadi Konversi Tindakan dari Lokal/Regional ke
General
Judul Angka Pelaksanaan Evaluasi Ulang bila terjadi Konversi

Tindakan dari Lokal/Regional ke General
Area Klinis
Definisi operasional Pelaksanaan Evaluasi Ulang bila terjadi Konversi Tindakan dari
Lokal/Regional ke General :
Populasi Pasien yang mengalami konversi tindakan anastesi
Kriteria Inklusi Pasien yang mengalami konversi tindakan anastesi dari
anastesi lokal/regional ke general
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah pelaksanaan asesmen ulang pada pasien yang
mengalami konversi anestesi regional/lokal menjadi general
Denominator Seluruh pasien yang mengalami konversi anestesi
regional/lokal menjadi general
Formula
Prosedur pengumpulan
data
Target 100%
9. Monitoring Implan
Judul Monitoring Implan

Area Klinis
Definisi operasional Implan adalah peralatan medis yang dibuat untuk
menggantikan struktur dan fungsi suatu bagian biologis.
Monitoring implan adalah pelaporan yang dilakukan bila
terjadi kejadian tidak diharapkan terkait implan, adanya
malfungsi implan, dan recall alat
Populasi Pasien yang menggunakan implan
Sumber data Laporan OT
Kriteria Inklusi Seluruh penggunaan implan
Kriteria Eksklusi -
Numerator Setiap pelaporan berkaitan implan
Denominator Seluruh penggunaan implan
Formula
Prosedur pengumpulan Setiap ada kejadian dibuat pelaporan melalui form insiden
data
Target -
Judul Penundaan Operasi Elektif

Area Klinis
Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif bagi pasien
Tujuan
Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi dari
Definisi operasional jadwal yang telah direncanakan lebih dari 30 menit
Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang dijadwalkan
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien, Efisiensi
Pasien urologi yang sudah dijadwalkan operasi baik dari
Populasi
poliklinik, maupun dari IGD
Cara pengumpulan Concurent
Frekuensi
Triwulan
pengumpulan
Kriteria Inklusi Pasien dengan operasi elektif
Kriteria Eksklusi Penundaan operasi atas indikasi medis
Jumlah tindakan dengan operasi elektif pasien urologi yang
Numerator
ditunda lebih dari 30 menit
Denominator Seluruh tindakan operasi elektif pasien urologi
Cara Pengukuran /
N/D x 100%
Formula
Prosedur pengumpulan Jadwal operasi dilihat dari surat pengantar rawat inap dan
data pelaksanaan operasi dilihat dari laporan operasi
Target 0%
PIC / Pengumpul data PJ Data Kamar Bedah/Ns. Aditya, S.Kep
UNIT MCU
1. Ketepatan Waktu Pelayanan Medical Check-Up (MCU)
Judul Angka Ketepatan Waktu Pelayanan Medical Check-Up

Area Managerial
Rasional Pemilihan Hi volume
Tujuan Terselenggaranya pelayanan MCU yang efektif dan efisien
Definisi operasional Ketepatan waktu pelayanan MCU adalah tenggang waktu dari
pasien MCU mulai mendaftar hingga menyelesaikan proses
MCU sesuai dengan target.
Target waktu bergantung dari paket MCU yang diambil oleh
pasien.
Dimensi Mutu Efektivitas, Efisiensi
Tipe Indikator Proses, Outcome
Populasi Seluruh pasien MCU
Sumber data Pencatatan Unit MCU
Kriteria Inklusi Pasien yang mengikuti proses MCU sesuai alur / prosedur
Kriteria Eksklusi Pasien yang tidak mengikuti proses MCU sesuai alur/prosedur
(misal, pasien yang menunda tindakan) pasien yang tidak
mengikuti pemeriksaan sesuai paket MCU
Numerator Jumlah pelaksanaan MCU yang selesai sesuai target waktu
Denominator Seluruh pasien yang mengikuti MCU
Formula
Prosedur pengumpulan Data diambil dari form pencatatan/check list MCU dimana
data terdapat keterangan waktu mulai dan selesai
Target ≥ 80 %
PIC / Pengumpul data PJ Data MCU/dr. Ria Erliana
UNIT HEMODIALISA
1. Angka Keberhasilan Pembuangan Ureum dan Kreatinin Post Hemodialisa
Judul Angka keberhasilan pembuangan ureum dan kreatinin post

hemodialisis
Area Klinis
Rasional Pemilihan Strategic goal
Tujuan Untuk mengetahui kemampuan unit hemodialisis dalam
mencapai dialisis yang adekuat
Definisi operasional Keberhasilan pembuangan ureum dan kreatinin post hemodialisis
adalah
Ratio penurunan kreatinin sebelum dan sesudah hemodialisis.
Dikatakan berhasil jika Kt/V pasien HD 2 kali per minggu target
clearance 1,8. Jika pasien HD 3 kali per minggu target 1,6.
Dimensi mutu Efektif dan keselamatan pasien
Populasi Semua pasien yang menjalani Hemodialisis
Sumber data Hasil pemeriksaan Ureum Pre dan Post HD setiap awal bulan
Kriteria Inklusi Pasien gagal ginjal kronik rawat jalan yang menjalani Hemodialisis
reguler
Kriteria Eksklusi Pasien gagal ginjal kronik rawat Inap dan rawat jalan yang tidak
dilakukan hemodialisis reguler
Numerator Jumlah pasien rawat jalan dengan HD reguler yang mencapai
target
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan dengan HD reguler
Cara Pengukuran /
Formula (N/D) x 100%
Prosedur pengumpulan Pemeriksaan Ureum Pre dan Post untuk seluruh pasien yang
data menjalani Hemodialisis
Target ≥ 80%
PIC / Pengumpul data PJ Data HD / Koordinator HD/Sugiyanti, AMK
UNIT ICU/HCU
1. Angka kejadian Ventilator Associated Pneumonia
Judul Angka Kejadian Ventilator Associated Pneumonia
Area Klinis
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi Ventilator Associated Pneumonia
(VAP)
Definisi operasional Ventilator-Associated Pneumonia adalah infeksi saluran napas
bawah yang mengenai parenkim paru setelah pemakaian
ventilasi mekanik lebih dari 48 jam, dan sebelumnya tidak
ditemukan tanda-tanda infeksi saluran napas. Ditemukan
minimal dari tanda dan gejala klinis :
- Demam (≥38⁰C) tanpa ditemui penyebab lainnya.
- Leukopenia (< 4.000 WBC/mm3) atau Leukositosis (≥12.000
SDP/mm3).
- Untuk penderita berumur ≥ 70 tahun, adanya perubahan
status mental yang tidak ditemui penyebab lainnya.
Minimal disertai 2 dari tanda berikut:
- Timbulnya onset baru sputum purulen atau perubahan sifat
sputum.
- Memburuknya pertukaran gas, misalnya desaturasi O2
(PaO2/FiO2 ≤240), peningkatan kebutuhan oksigen, atau
perlunya peningkatan ventilator
Dasar diagnosis : Adanya bukti secara radiologis adalah jika

ditemukan > 2 foto serial : Infiltrat baru atau progresif yang
menetap ; Konsolidasi ; Kavitasi
Dimensi mutu Efektif, efisien dan keselamatan pasien
Populasi Seluruh pasien yang memakai Ventilator
Sumber data Rekam Medik Pasien (Catatan Terintegrasi)
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang memakai Ventilator lebih dari 48 jam
Kriteria Eksklusi Pasien yang sudah Pneumonia sebelumnya
Numerator Jumlah kasus infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Denominator Jumlah lama hari pemakaian ventilator semua pasien yang
terpasang ventilator
Cara Pengukuran / (Jumlah kasus infeksi Ventilator Associated Pneumonia
Formula (VAP)/Jumlah lama hari pemakaian ventilator semua pasien
yang terpasang ventilator)X 1000
Prosedur pengumpulan Data dikumpulkan dari rekam medik pasien melihat catatan
data terintegrasi dan chart ICU
Target 0‰
PIC / Pengumpul data PJ Data ICU, Dwi.E, AMK -> PJ Data Komite PPI, dr. Wijaya
Diseminasi laporan Direktur; Komite PPI; Komite PMKP
2. Angka kembalinya pasien HCU dengan kasus yang sama

Judul Angka kembalinya pasien HCU dengan kasus yang sama
Area Klinis
Tujuan Tergambarkannya keberhasilan perawatan intensif
Definisi operasional Kembalinya pasien HCU dengan kasus yang sama adalah Pasien
kembali mendapat perawatan HCU dari ruang rawat inap
dengan kasus yang sama dalam waktu kurang dari 72 jam.
Dimensi mutu Efektif dan efisien
Populasi Seluruh pasien rawatan HCU
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah pasien yang kembali keperawatan HCU dengan kasus
yang sama dalam waktu 72 jam
Denominator Jumlah seluruh pasien HCU
Cara Pengukuran / N/D x 100 %
Formula
Prosedur pengumpulan Pengumpulan data indikator dilakukan dengan audit rekam
data medis
Target 0%
PIC / Pengumpul data PJ Data HCU, Dwi. E, AMK
UNIT VK/KEBIDANAN
1. Angka Ketepatan Waktu Tunggu Operasi SC Emergency < 30 Menit
Judul Angka Ketepatan Waktu Tunggu Operasi SC Emergency < 30
Menit
Area Manajerial
Rasional Pemilihan High risk, mandatory
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani SC
Emergency < 30 menit.
Definisi operasional SC emergency adalah suatu tindakan persalinan melalui
pembedahan abdominal yang harus dilakukan setelah
diputuskan oleh dokter DPJP < 30 menit setelah diputuskan SC
Dimensi mutu Efisien ,efektivitas dan keselamatan pasien
Populasi seluruh pasien yang memerlukan SC Emergency
Kriteria Inklusi Semua persalinan SC Emergency < 30 menit
Kriteria Eksklusi Jumlah semua persalinan SC Emergency
Numerator Jumlah persalinan SC emergency < 30 menit
Denominator Jumlah seluruh persalinan SC dalam 1 bulan
Cara Pengukuran / (Jumlah persalinan SC Emergency < 30 menit dibagi jumlah
Formula seluruh persalinan SC dalam 1 bulan) x 100%
Prosedur pengumpulan Data diambil dari rekam medis yaitu waktu permintaan SC
data emergency oleh dokter DPJP sampai dengan waktu pasien
dilakukan tindakan operasi SC yang terdapat di laporan operasi.
Target ≥ 80%
PIC / Pengumpul data Pj Data Kebidanan /
2. Angka Pelaksanaan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) Bayi Baru Lahir

Judul Angka pelaksanaan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) Bayi Baru Lahir
Area Klinis
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam mengenalkan
IMD
Definisi operasional IMD adalah suatu tindakan memberikan kesempatan kepada
bayi untuk dapat langsung menghisap puting susu ibunya
selama 1 jam pertama kehidupan awal bayi.
Dimensi mutu Efisien ,efektivitas dan keselamatan.
Populasi Seluruh pasien dengan partus normal
Kriteria Inklusi Semua partus normal
Kriteria Eksklusi Persalinan dengan section caecaria
Numerator Jumlah pelaksanaan IMD pada Bayi Baru Lahir
Denominator Jumlah seluruh partus normal dalam 1 bulan
Cara Pengukuran / (Jumlah pelaksanakan IMD/Jumlah seluruh partus normal
Formula dalam 1 bulan) x 100%
Prosedur pengumpulan Data diambil dengan melihat dari catatan terintegrasi yang di
data tulis oleh bidan di delivery
Target 100%
PIC / Pengumpul data Pj Data Kebidanan
3. Angka Kematian Ibu dan Bayi

Judul Angka kematian ibu dan bayi
Area Klinis
Tujuan Untuk mengetahui angka kematian ibu dan bayi dimana hal
tersebut merupakan indikator kualitas pelayanan kesehatan
Definisi operasional Angka kematian ibu adalah kematian yang terjadi saat
kehamilan, atau selama 42 hari sejak terminasi kehamilan,
tanpa memperhitungkan durasi dan tempat kehamilan, yang
disebabkan atau diperparah oleh kehamilan atau pengelolaan
kehamilan tersebut, tetapi bukan disebabkan oleh kecelakaan
atau kebetulan. (WHO, 2004)
Angka kematian bayi adalah kematian bayi di bawah satu
tahun
Tipe Indikator Output
Populasi Setiap ibu hamil, ibu 42 hari pasca terminasi kehamilan dan
bayi (usia dibawah 1 tahun)
Kriteria Inklusi Setiap pasien ibu hamil dan ibu 42 hari pasca terminasi
kehamilan, pasien bayi < 1 tahun yang meninggal
Kriteria Eksklusi Pasien yang meninggal karena kecelakaan
Numerator Seluruh kejadian kematian ibu hamil, ibu 42 hari pasca
terminasi kehamilan dan bayi < 1 tahun
Denominator -
Cara Pengukuran / N
Formula
Prosedur pengumpulan Data diambil dari rekam medis
data
Target 0
PIC / Pengumpul data Pj Mutu Kebidanan
4. Angka Keterlambatan Penyediaan Darah

Judul Angka keterlambatan penyediaan darah
Area Klinis
Tujuan Menilai efektifitas pelayanan penyediaan darah
Definisi operasional Darah yang dibutuhkan belum tersedia pada 30 menit sebelum
jadwal operasi yang direncanakan
Dimensi mutu Efektifitas , keamanan
Populasi Setiap permintaan penyediaan darah
Sumber data Pencatatan laboratorium
Cara pengumpulan Concurrent
Kriteria Inklusi Setiap permintaan darah untuk operasi elektif
Kriteria Eksklusi
Numerator Permintaan darah yang tersedia sesuai kebutuhan ≤ 30 menit
Denominator Setiap permintaan darah untuk operasi elektif
Cara Pengukuran / N/D x 100%
Formula
Prosedur pengumpulan Melakukan pencatatan waktu ketersediaan darah di rumah
data sakit dan jadwal operasi yang akan dilaksanakan
Target 100%
PIC / Pengumpul data Pj Mutu Unit VK dan rawat inap
UNIT CSSD
1. Ketidaklengkapan Proses Labelliing
Judul Angka Ketidaklengkapan Proses Labelling
Area Klinis
Rasional Pemilihan Problematik
Tujuan Untuk mengetahui kualitas pelayanan CSSD
Definisi operasional Labelling adalah proses pengkodean alat yang terdiri dari nama
alat, tanggal sterilisasi, tanggal kadaluwarsa dengan
keterangan yang dapat terbaca dengan jelas, benar dan
lengkap
Dimensi mutu Keamanan
Populasi Setiap alat yang disterilisasi
Sumber data Pencatatan CSSD
Kriteria Inklusi Seluruh alat yang digunakan
Kriteria Eksklusi
Numerator Setiap ketidaklengkapan labelling alat steril
Denominator Seluruh alat yang digunakan
Formula
Prosedur pengumpulan Pencatatan setiap proses sterilisasi dan pelaporan unit
data
Target 0%
PIC / Pengumpul data Pj Mutu CSSD
INDIKATOR DEPARTEMEN KEPERAWATAN
UNIT RAWAT INAP
1. Angka Kelengkapan Pengkajian Awal Rawat Inap
Judul Angka kelengkapan pengkajian awal rawat inap
Area Klinis
Rasional Pemilihan Mandatory, Problematik
Tujuan Untuk mengetahui kelengkapan pengkajian awal rawat inap
dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rawat inap
Definisi operasional Kelengkapan pengkajian awal rawat inap adalah Pengkajian
yang dilakukan oleh perawat terhadap pasien rawat inap yang
diselesai dalam waktu 1x24 jam sejak pasien masuk rawat inap
Populasi Seluruh pengkajian awal pasien rawat inap
Kriteria Inklusi Seluruh pasien rawat inap
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah pengkajian awal rawat inap yang lengkap dalam 1 x 24
jam
Denominator Jumlah seluruh pasien baru rawat inap
Cara Pengukuran / Jumlah pengkajian awal rawat inap yang lengkap dalam 1 x 24
Formula jam / Jumlah seluruh pasien baru rawat inap x 100%
Prosedur pengumpulan Seluruh pasien baru dicatat / di data dalam formulir laporan
data triwulan. Setiap pagi Ka ruangan/Ka seksi keperawatan
melakukan audit/ pemeriksaan terhadap kelengkapan
pengkajian awal pasien baru rawat inap dilakukan 1 x 24 jam
dan dicatat dalam laporan
Target 100%
PIC / Pengumpul data PJ data Rawat Inap, ICU -> Ka. Rawat Inap
Diseminasi laporan Direktur; Manager Dept. Keperawatan; Komite PMKP
2. Angka Kelengkapan Dokumentasi TulBaKon (Tulis, Baca, Konfirmasi)

Judul Angka Kelengkapan Dokumentasi TulBaKon (Tulis, Baca,
Konfirmasi)
Area Klinis
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan komunikasi yang efektif antar
petugas pelayanan kesehatan sebagai upaya meningkatkan
keselamatan pasien
Definisi operasional Kelengkapan Dokumentasi TulBaKon adalah ditandatanganinya
isi pesan oleh pemberi pesan, kurang dari atau sama dengan
24 jam setelah pesan diberikan.
Populasi Dokumentasi TulBaKon di Bangsal Rawat Inap
Sumber data Rekam Medik Pasien
Kriteria Inklusi Seluruh dokumentasi TulBaKon
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah Dokumentasi TulBaKon yang ditandatangani kurang
dari atau sama dengan 24 jam
Denominator Jumlah Seluruh Dokementasi TulBaKon
Cara Pengukuran / (Jumlah dokumentasi TulBaKon yang ditandatangani kurang
Formula dari atau sama dengan 24 jam dibagi Jumlah seluruh
dokumentasi TulBakon) x 100%
Prosedur pengumpulan Rekam medik di sampling dengan melihat rata-rata jumlah
data pasien baru tiap bulan dari seluruh rawat inap mulai dari 6
bulan sebelumnya. Dengan menggunakan rumus Slovin untuk
sampling.
Target ≥ 80 %
PIC / Pengumpul data PJ data Ranap, ICU -> Ka. Rawat Inap
3. Angka Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada
Pasien Rawat Inap
Judul Angka Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat
Pasien Jatuh pada Pasien Rawat Inap
Area Klinis
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif bagi
pasien
Definisi operasional Upaya pencegahan jatuh meliputi :
- Screening di rawat jalan/IGD
- Asesmen awal risiko jatuh
- Asesmen ulang risiko jatuh
- Edukasi pencegaha pasien jatuh
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya
pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan
standar yang ditetapkan RS.
Catatan :
- Asesmen awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
- Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan skrining

Populasi Seluruh pasien baru di rawat inap
Sumber data Rekam Medik Pasien (Form Pengkajian Risiko Jatuh)
Kriteria Inklusi Seluruh pasien baru di rawat inap
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah pasien baru di rawat inap yang formulir Risiko Jatuh
diisi lengkap
Denominator Jumlah pasien baru di rawat inap
Cara Pengukuran /
N/D x 100 %
Formula
Prosedur pengumpulan Data dikumpulkan dengan melihat pengkajian risiko jatuh
data pasien baru
Target ≥ 80 %
PIC / Pengumpul data PJ Data Rawat Inap; Feronica Lorencs, AMK
Diseminasi laporan Direktur Utama; Manager Dept. Keperawatan; Komite PMKP
4. Angka Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Judul Angka Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
Area Manajemen
pasien
Definisi operasional Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah
kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan
pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum
jam 14.00 termasuk hari libur.
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi
Populasi Seluruh pasien di rawat inap
Sumber data Rekam Medik Pasien, Pencatatan unit rawat inap
Kriteria Inklusi Seluruh pasien di rawat inap
Kriteria Eksklusi Pasien baru hari pertama
Numerator Jumlah dokter visit sebelum jam 14.00
Denominator Jumlah dokter visit
Cara Pengukuran /
N/D x 100 %
Formula
Data dikumpulkan dengan melihat pencatatan rawat inap
data
Target ≥ 80 %
PIC / Pengumpul data PJ Data Rawat Inap, ICU
Diseminasi laporan Direktur; Komite PMKP
UNIT RAWAT JALAN
1. Waktu Tunggu Rawat Jalan
Judul Waktu Tunggu Rawat Jalan
Area Manajerial
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan pada hari kerja yang
tepat waktu sehingga mudah dan cepat di akses oleh pasien
Definisi operasional Waktu Tunggu Rawat Jalan adalah waktu yang diperlukan
mulai dari pasien kontak dengan petugas pendaftaran
(registrasi) sampai dengan dilayani dokter dan atau dokter
spesialis ≤ 60 menit.
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi dan Akses
Populasi Seluruh pasien rawat jalan
Sumber data Medinfras dan pecatatan rawat jalan
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang berobat poliklinik
Kriteria Eksklusi  Pasien Medical Check Up
 Pasien yang tidak datang saat dipanggil
 Pasien yang membuat Appointment di pagi hari untuk
bertemu dokter di sore hari
Numerator Seluruh pasien rawat jalan yang dilayani dokter ≤ 60 menit.
Denominator Seluruh pasien rawat jalan
Cara Pengukuran / (Seluruh pasien rawat jalan yang dilayani dokter ≤ 60 menit
Formula dibagi Seluruh pasien rawat jalan) x 100%
Prosedur pengumpulan Waktu pasien registrasi ditarik melalui medinfras, dan waktu
data pencatatan manual poliklinik
Target ≥ 80%
PIC / Pengumpul data Pj Data Rawat Jalan, Christine Jolinda, AMK
POLI GIGI
1. Kelengkapan Informed Consent Pasien dengan Tindakan Pencabutan Gigi
Judul Kelengkapan Informed Consent Pasien dengan Tindakan
Pencabutan Gigi
Area Manajerial
Rasional Pemilihan Problematic, Mandatory
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab PPA untuk memberikan
informasi kepada pasien dan mendapatkan persetujuan dari
pasien atas tindakan medik yang dilakukan
Definisi operasional Informed consent adalah persetujuan yang diberikan
pasen/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
Populasi Seluruh pasien
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang mendapat tindakan pencabutan gigi
Kriteria Eksklusi -
Numerator Informed Consent yang terisi lengkap
Denominator Seluruh tindakan yang memerlukan informed consent
Cara Pengukuran / (N/D) X 100%
Formula
Prosedur pengumpulan Mereview rekam medis
data
Target ≥ 80%
PIC / Pengumpul data PJ Data poli gigi / Beny
Diseminasi laporan Direktur; Manager Dept. Penunjang Medis; Komite PMKP
INDIKATOR DEPARTEMEN PENUNJANG MEDIS
UNIT FARMASI
1. Angka Ketepatan Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi Pasien Rawat Jalan
Angka ketepatan waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien

Judul
rawat jalan
Area Manajerial
Rasional Pemilihan Problematik, Mandatory
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien rawat jalan adalah
rata-rata waktu yang dibutuhkan dimulai dari petugas farmasi
mengkonfirmasi obat yang diorder oleh dokter sampai obat
sudah siap untuk diserahkan kepada pasien ≤ 30 menit.
Dimensi Mutu Efektifitas
Populasi Seluruh resep obat jadi pasien rawat jalan
Sumber data Pencatatan farmasi
Kriteria Inklusi Seluruh resep obat jadi pasien rawat jalan
Kriteria Eksklusi Resep terdapat campuran obat jadi dan obat racikan
Numerator Jumlah resep obat jadi pasien rawat jalan yang diselesaikan
dalam waktu ≤ 30 menit
Denominator Jumlah seluruh resep obat jadi pasien rawat jalan
Cara Pengukuran / (Jumlah resep obat jadi pasien rawat jalan yang diselesaikan
Formula dalam waktu ≤ 30 menit / Jumlah seluruh resep obat jadi
pasien rawat jalan) x 100 %
Prosedur pengumpulan Pengumpulan data manual, dihitung waktu yang dibutuhkan
data dari sejak resep dikonfirmasi oleh petugas farmasi sampai
dengan resep selesai disediakan oleh farmasi dan sudah siap
diserahkan kepada pasien.
Target ≥ 80 %
PIC / Pengumpul data PJ Data Farmasi / Yuniatri, Apt
2. Angka Ketepatan Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan Pasien Rawat Jalan
Angka ketepatan waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien

Judul
rawat jalan
Area Manajerial
Tujuan Tergambarnya kecepatan waktu pelayanan farmasi
Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien rawat jalan
adalah rata-rata waktu yang dibutuhkan dimulai dari petugas
farmasi mengkonfirmasi obat yang diorder oleh dokter sampai
obat sudah siap untuk diserahkan kepada pasien ≤ 60 menit.
Populasi Seluruh resep obat racikan pasien rawat jalan
Kriteria Inklusi Seluruh resep obat racikan pasien rawat jalan
Kriteria Eksklusi
Target ≥ 80 %
3. Angka Kejadian Kesalahan Pemberian Obat
Judul Angka kejadian kesalahan pemberian obat

Area Klinis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Kesalahan pemberian obat yang dimaksud, baik dari farmasi ke
pasien saat pengambilan obat di apotek dan dari farmasi ke
unit pelayanan
Kesalahan pemberian obat termasuk dalam insiden report
Populasi Seluruh proses pemberian obat
Sumber data Insiden report
Kriteria Inklusi Semua transaksi pemberian obat dari farmasi ke pasien dan ke
unit pelayanan
Kriteria Eksklusi Salah jumlah karena stok obat terbatas
Numerator Jumlah kejadian kesalahan pemberian obat
Denominator Seluruh proses transaksi pemberian obat dari farmasi kepada
pasien rawat jalan di unit farmasi, dan pemberian obat ke unit
pelayanan lain (IGD, rawat inap)
Cara Pengukuran / (N/D) x 100 %
Formula
Prosedur pengumpulan Mengumpulkan insiden report kaitan dengan medication error
data dan menarik data transaksi dari sistem
Target 0%
4. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS) - BPJS
Judul Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS) -BPJS

Area Managerial
Tujuan Tergambarnya kepatuhan dokter terhadap FORNAS
Definisi operasional Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah
sakit
Populasi Seluruh resep pasien BPJS
Sumber data Resep pasien BPJS
Kriteria Inklusi Seluruh resep pasien BPJS
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai
formularium dalam 1 minggu (Minimal 15 resep seminggu)
Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam 1
minggu
Formula
Prosedur pengumpulan Mengumpulkan resep pasien BPJS, kemudian dilakukan audit
data
Target 100 %
5. Kelengkapan Label High Alert pada Obat yang termasuk High Alert Medication
Judul Kelengkapan Label High Alert pada Obat yang Termasuk High
Alert Medication
Area Manajerial
Tujuan Terlaksananya pengawasan pada obat-obat yang perlu
diwaspadai
Definisi operasional Kelengkapan label high alert pada Obat yang termasuk High
Alert Medication adalah jumlah pelabelan high alert pada obat
yang dikategorikan high alert medication yaitu obat yang
persentasinya tinggi dalam menyebabkan terjadinya kesalahan
/ error dan / atau kejadian sentinel (sentinel event), obat yang
berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan
(adverse outcome) termasuk obat-obat yang tampak mirip
(Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip / NORUM, atau Look-
Alike Sound-Alike / LASA) dan termasuk pula elektrolit
konsentrasi tinggi.
Populasi Seluruh Obat yang Masuk dalam Daftar High Alert rumah sakit
Sumber data Laporan pengecekan obat high alert
Cara pengumpulan concurent
Kriteria Inklusi Seluruh Obat yang Masuk dalam Daftar High Alert rumah sakit
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah seluruh sampel obat High Alert yang diberi label High
Alert
Denominator Jumlah sampel obat High Alert
Cara Pengukuran / (Jumlah seluruh obat High Alert yang diberi label High Alert
Formula dibagi Jumlah obat High Alert yang dikirimkan ke ruangan) x
100%
Prosedur pengumpulan Data dikumpulkan dengan cara pengambilan sampel obat High
data Alert di depo farmasi. Teknik pengambilan sampling ialah
Sistematis sampling yaitu sistem pengambilan sampel yang
dilakukan dengan menggunakan selang interval tertentu
secara berurutan. Setiap obat High Alert ditarik secara acak
dan setiap jenis obat diambil 5 buah obat.
Target 100%
PIC / Pengumpul data PJ Data Farmasi/ Yuniatri, Apt
Diseminasi laporan Direktur Utama; Komite PMKP
6. Angka Dead Stock Farmasi
Judul Angka Dead Stock Farmasi

Area Manajerial
Rasional Pemilihan Problematic
Tujuan Untuk mengetahui pengadaan barang farmasi yang tidak ada
permintaan penggunaan.
Definisi operasional Angka Dead Stock Farmasi adalah pengadaan barang farmasi
yang tidak ada permintaan penggunaan barang dalam waktu 6
bulan.
Populasi Peralatan medis dan obat-obatan
Sumber data Laporan Triwulan Farmasi
Kriteria Inklusi Peralatan medis dan obat-obatan
Kriteria Eksklusi -
Numerator (N) Jumlah barang farmasi yang tidak ada permintaan penggunaan
barang dalam waktu 6 bulan
Denominator (D) Jumlah barang farmasi
Cara Pengukuran /
Formula
Prosedur pengumpulan Data akan dihitung oleh farmasi
data
Target ≤ 2%
PIC / Pengumpul data PJ Data farmasi, Yuniatri, Apt
UNIT RADIOLOGI
1. Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Radiologi
Judul Angka Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Radiologi
Area Manajerial
Rasional pemilihan Mandatory (SPM)
Tujuan Untuk mengetahui kecepatan pelayanan radiologi
Defenisi Operasional Waktu tunggu hasil pemeriksaan radiologi adalah waktu yang
dibutuhkan untuk pemeriksaan radiologi konvensional
(rontgen) sampai dengan hasil selesai divalidasi oleh dokter
spesialis radiologi dan diterima oleh pasien kurang atau sama
dengan 3 jam.
Dimensi Mutu Efektif, efisien dan kesinambungan pelayanan
Populasi Pemeriksaan radiologi konvensional
Sumber data Pencatatan radiologi
Kriteria Inklusi Pemeriksaan radiologi konvensional
Kriteria Eksklusi Pasien tidak langsung mengambil hasil
Numerator jumlah pemeriksaan radiologi yang selesai hingga diterima
pasien dalam kurang dari 3 jam
Denominator Seluruh pemeriksaan radiologi konvensional
Cara Pengukuran (N/D) x 100 %

/Formula
Prosedur pengumpulan Pencatatan manual jam pemeriksaan dan hasil diterima pasien.
data
Target ≥80%
PIC / Pengumpulan data PJ Data radiologi
Diseminasi laporan Direktur; Manager Penunjang Medis; Komite PMKP
2. Angka Kegagalan Pemeriksaan Radiologi
Judul Kejadian kegagalan pemeriksaan radiologi

Area Managerial
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan radiologi
Definisi operasional Kegagalan pemeriksaan radiologi adalah hasil foto tidak dapat
dibaca, ketidaksesuaian permintaan foto dengan hasil
Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas
Populasi Seluruh pemeriksaan radiologi
Kriteria Inklusi Seluruh hasil pemeriksaan radiologi
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah pemeriksaan radiologi yang gagal
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi
Formula
Prosedur pengumpulan Melakukan pencatatan kegagalan pemeriksaan
data
Target 0%
PIC / Pengumpul data PJ Data Radiologi / Hasyim
UNIT LABORATORIUM
1. Angka Reaksi Transfusi
Judul Angka Reaksi Transfusi

Area Klinis
Tujuan Tergambarnya jumlah reaksi transfusi yang terjadi di rumah
sakit
Definisi operasional Angka reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan yang
terjadi akibat transfusi darah dalam bentuk reaksi alergi,
infeksi, dan hemolisis yang disebabkan golongan darah yang
tidak sesuai atau gangguan sistem imun.
Populasi Seluruh transfusi darah yang dilakukan di SSMH
Sumber data Formulir reaksi transfusi
Kriteria Inklusi Seluruh transfusi darah yang dilakukan di SSMH
Kriteria Eksklusi -
Numerator Seluruh kejadian reaksi transfusi darah
Denominator Seluruh prosedur transfusi darah
Cara Pengukuran / (Seluruh kejadian reaksi transfusi darah dibagi Seluruh darah
Formula yang di transfusi di SSMH) x 100 %
Prosedur pengumpulan Reaksi transfusi darah dan seluruh darah yang ditransfusikan
data di SSMH diketahui dari formulir reaksi transfusi
Target ≤0,01 %
PIC / Pengumpul data PJ data laboratorium / Anjar,
2. Angka Ketepatan Waktu Lapor Hasil Kritis Laboratorium
Judul Angka Ketepatan Waktu Lapor Hasil Kritis Laboratorium

Area Manajerial
Rasional pemilihan Problematik
Tujuan Untuk mengetahui ketanggapan laboratorium dalam
melaporkan hasil kritis dari pemeriksaan laboratorium
Defenisi Operasional Ketepatan waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah Waktu
yang diperlukan untuk memberi informasi kepada dokter DPJP,
setelah hasil pemeriksaan laboratorium selesai yang termasuk
dalam kategori nilai kritis yang ditetapkan rumah sakit kurang
dari 30 menit.
Dimensi Mutu Efektif, efisien dan keselamatan pasien
Populasi Seluruh pemeriksaan laboratorium.
Sumber data Pencatatan Laboratorium
Kriteria Inklusi Hasil pemeriksaan laboratorium dengan nilai kritis
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah hasil pemeriksaan laboratorium dengan nilai kritis yang
dilaporkan kurang dari 30 menit.
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dengan nilai kritis.
Cara Pengukuran (Jumlah hasil pemeriksaan laboratorium dengan nilai kritis
/Formula yang dilaporkan kurang dari 30 menit / jumlah seluruh
pemeriksaan laboratorium dengan nilai kritis) x 100%
Prosedur pengumpulan Data diperoleh dari waktu selesai hasil pemeriksaan
data laboratorium sampai dengan waktu dilaporkan ke dokter DPJP.
Target ≥ 80%
PIC / Pengumpulan data PJ Data Laboratorium /
3. Angka Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Judul Angka Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Area Manajerial
Tujuan Untuk mengetahui kecepatan pelayanan laboratorium.
Defenisi Operasional Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium adalah waktu
yang dibutuhkan untuk pemeriksaan darah rutin, urin lengkap,
feses lengkap dan kimia darah dari waktu pengambilan sampel
sampai dengan hasil selesai divalidasi oleh dokter spesialis
patologi klinik kurang atau sama dengan 140 menit.
Populasi Pemeriksaan darah rutin, urin rutin dan kimia darah
Sumber data Survey
Kriteria Inklusi Pemeriksaan darah rutin, urin rutin dan kimia darah
Kriteria Eksklusi -
Numerator jumlah pemeriksaan darah rutin, urin lengkap, feses lengkap,
kimia darah kurang atau sama dengan 140 menit
Denominator Seluruh pemeriksaan darah rutin, urin lengkap, feses lengkap
dan kimia darah
/Formula
Prosedur pengumpulan Pencatatan manual jam pengambilan sampel dan jam
data ekspertise keluar.
Target ≥80%
PIC / Pengumpulan data PJ Data Laboratorium
UNIT GIZI
1. Ketepatan Waktu Pengantaran Makanan Kepada Pasien
Judul Ketepatan Waktu Pengantaran Makanan Kepada Pasien
Area Manajerial
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan unit gizi
Definisi operasional Ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai jadwal
yang telah ditentukan
Dimensi mutu Akses, efektifitas
Populasi Seluruh pengantaran makanan pasien rawat inap
Sumber data Formulir pengantaran makanan pasien
Kriteria Inklusi Sarapan, makan siang dan makan malam
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah pengantaran makanan pasien rawat inap yang tepat
waktu
Denominator Seluruh pengantaran makanan pasien rawat inap
Cara Pengukuran / (Jumlah pengantaran makanan pasien rawat inap yang tepat
Formula waktu dibagi Seluruh pengantaran makanan pasien rawat
inap) x 100%
Prosedur pengumpulan Makanan pada saat akan diantar dari dapur akan di catat
data waktu mulai pengantaran di formulir pengantaran makanan
pasien, setelah selesai mengantar ke ruangan pasien,
pengantar meminta untuk mengisi tanda tangan perawat
ruang rawat inap.
Target 100%
PIC / Pengumpul data PJ Data Gizi, Randy Jatendra
2. Sisa Makanan yang Tidak Termakan oleh Pasien
Judul Sisa Makanan yang Tidak Termakan oleh Pasien
Area Klinis
Definisi operasional Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak
dimakan oleh pasien
Dimensi mutu Efektifitas, efisien
Populasi Seluruh makanan pasien
Sumber data Pencatatan gizi
Kriteria Inklusi Makan Siang
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah porsi makanan yang tersisa lebih dari setengah
Denominator Jumlah porsi makanan yang dibagikan
Formula
Prosedur pengumpulan Observasi oleh ahli gizi
data
Target >= 80%
UNIT REKAM MEDIS
1. Angka Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Setelah Selesai Pelayanan
Judul Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai
Pelayanan
Area Manajerial
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab PPA (Pemberi Pelayanan
Asuhan) dalam kelengkapan informasi rekam medik
Definisi operasional Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang diisi
lengkap oleh PPA dalam waktu kurang dari sama dengan 24
jam setelah selesai pelayanan rawat jalan dan rawat inap.
Dimensi mutu Keselamatan dan Kesinambungan Pelayanan
Populasi Seluruh rekam medik
Kriteria Inklusi Seluruh dokumen rekam medis pasien pulang
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah dokumen rekam medis yang diisi lengkap dan
dikembalikan dalam waktu 1x24 jam setelah pasien pulang
Denominator Jumlah seluruh pasien pulang
Cara (N/D) X 100%
Pengukuran/Formula
Prosedur pengumpulan seluruh rekam medik pasien pulang rawat inap diaudit oleh
data petugas rekam medik kelengkapan dokumen rekam medik
Target ≥ 80%
PIC / Pengumpul data PJ Data Rekam medik / Hilhami
2. Kelengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Informasi yang Jelas

Judul Kelengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Informasi
yang Jelas
Area Manajerial
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang mendapat tindakan
Kriteria Eksklusi -
Formula
data
Target ≥ 80%
3. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan

Judul Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat
Jalan
Area Manajerial
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik
Definisi operasional Waktu yang dibutuhkan sejak pasien terdaftar sampai rekam
medis sampai ke petugas unit IGD dan poliklinik adalah kurang
dari sama dengan 10 menit
Dimensi mutu Efektifitas dan Efisiensi
Sumber data Pencatatan rekam medik
Kriteria Inklusi Seluruh pasien rawat jalan
Kriteria Eksklusi -
Numerator Rekam medik yang sampai ke unit dalam waktu kurang dari
sama dengan 10 menit
Denominator Seluruh pasien IGD dan poliklinik
Formula
Prosedur pengumpulan Waktu register ditarik dari medinfras, waktu penerimaan rekam
data medik dicatat manual
Target ≥ 80%
4. Kepatuhan Pengisian Profil Ringkas Medis Rawat Jalan

Judul Kepatuhan Pengisian Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
Area Manajerial
Tujuan Untuk mengetahui kepatuhan pengisian PRMRJ
Definisi operasional Profil Ringkas Medis Rawat Jalan adalah suatu formulir yang
berisikan ringkasan pasien yang ditemukan oleh pemeriksaan
menyeluruh oleh dokter atau PPA lain di poliklinik dalam
menunjang pelayanan kesehatan yang komprehensif
Kepatuhan pengisian PRMRJ adalah bila pasien dengan
diagnosa kompleks memiliki form PRMRJ yang terisi lengkap
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi
Populasi Pasien rawat jalan
Kriteria Inklusi Pasien rawat jalan dengan diagnosis kompleks (≥ 3 diagnosis
atau ≥ 3 PPA)
Kriteria Eksklusi
Numerator Pasien yang memiliki form PRMRJ yang terisi lengkap
Denominator Semua pasien yang memerlukan form PRMRJ
Formula
Prosedur pengumpulan Review Rekam medis
data
Target ≥ 80%
PIC / Pengumpul data Pj Mutu Rekam Medik
5. Kelengkapan Pengisian Form Rujukan
Judul Kelengkapan pengisian form rujukan
Area Manajerial
Tujuan Untuk mengetahui kualitas layanan rujukan
Definisi operasional Form rujukan terisi lengkap bila

Populasi Semua pasien yang dirujuk ke luar rumah sakit
Kriteria Inklusi Semua pasien yang dirujuk
Kriteria Eksklusi
Numerator Pasien yang memiliki form rujukan yang terisi lengkap
Denominator Setiap form rujukan
Formula
data
Target ≥ 80%
UNIT FISIOTERAPI
1. Angka Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medik
Judul Tidak adaya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik
Area Klinis
Tujuan Tergambarnya pelayanan rehabilitasi medik
Definisi operasional Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan
atau tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang
diperlukan yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan atau
tidak sesuai dengan pedoman atau standar pelayanan
rehabilitasi medik
Populasi Seluruh pasien yang mendapat tindakan rehabilitasi medik
Sumber data Rekam medis, Insiden Report
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang mendapat tindakan rehabilitasi medik
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan tidak sesuai
program atau pedoman
Denominator Jumlah seluruh pasien rehabilitasi medik
Formula
Prosedur pengumpulan Insiden report
data
Target 0%
PIC / Pengumpul data PJ Data Rehabilitasi Medik
Diseminasi laporan Direkturl; Manager Penunjang Medis; Komite PMKP
INDIKATOR DEPARTEMEN ACCOUNTING
1. Ketepatan Waktu Pelaporan Laporan Keuangan Triwulan Kepada Direktur
Judul Ketepatan waktu pelaporan laporan keuangan bulanan kepada

direktur
Area Manajerial
Tujuan Menyediakan data keuangan untuk membantu pengambilan
keputusan strategis jaga pendek, menengah dan panjang oleh
pihak manajemen.
Definisi operasional Ketepatan waktu pelaporan laporan keuangan bulanan
kepada direktur keuangan adalah ketepatan waktu Laporan
Keuangan bulanan yang harus dilaporkan tanggal 10 bulan
berikutnya.
Tanggal pelaporan adalah tanggal tutup buku periode
keuangan bulan berjalan yang dilaporkan tanggal 10 bulan
berikutnya.
Dimensi mutu Efisien
Populasi Seluruh laporan keuangan
Sumber data Laporan keuangan
Kriteria Inklusi Seluruh laporan keuangan
Kriteria Eksklusi -
Numerator Laporan Keuangan bulanan yang dilaporkan tanggal 10 bulan
berikutnya
Denominator -
Cara Pengukuran / Dilaporkan sebelum atau sama dengan tanggal 10 → tepat
Formula waktu
Dilaporkan setelah tanggal 10 → tidak tepat waktu
data
Target Tepat waktu
PIC / Pengumpul data PJ Data Accounting / Sunny A. Winata
INDIKATOR DEPARTEMEN KEUANGAN
UNIT AR, AP
1. Angka Kelengkapan Dokumen Administrasi Keuangan Untuk Penagihan Piutang
Asuransi pasien rawat inap
Judul Angka Kelengkapan Dokumen Administrasi Keuangan Untuk
Penagihan Piutang Asuransi pasien rawat inap
Area Manajerial
Tujuan Terselengaranya kelengkapan dokumen administrasi
keuangan untuk penagihan piutang asuransi pasien rawat
inap
Definisi operasional Kelengkapan dokumen administrasi keuangan untuk
penagihan piutang asuransi pasien rawat inap adalah
lengkapnya dokumen yang diberikan oleh kasir asuransi yang
terdiri dari surat pernyataan, laporan medis awal, laporan
medis lanjutan, laporan medis akhir, surat jaminan awal, surat
jaminan akhir, hasil-hasil penunjang medis dan kuitansi
kepada bagian collection, kurang dari atau sama dengan 3
hari sejak pasien pulang dari rumah sakit
Populasi seluruh kelengkapan dokumen penagihan asuransi
Sumber data Buku ekspedisi finance
Kriteria Inklusi seluruh pasien asuransi rawat inap pulang
Kriteria Eksklusi Pasien dengan pemeriksaan lab berupa lab PA dan lab
Mikrobiologi
Numerator jumlah pasien rawat inap yang dokumen administrasi
keuangan yang lengkap dan diserahkan kepada bagian
collection, kurang dari atau sama dengan 3 hari sejak pasien
pulang
Denominator jumlah seluruh pasien asuransi rawat inap yang pulang
Cara Pengukuran / jumlah pasien rawat inap yang dokumen administrasi
Formula keuangan yang lengkap dan diserahkan kepada bagian
pulang / jumlah seluruh pasien asuransi rawat inap yang
pulang x 100%
Prosedur pengumpulan Data waktu pasien pulang diperoleh dari rekam medis dan
data waktu penyerahan dokumen yang lengkap tercatat dibuku
ekspedisi finance
Target 80%
PIC / Pengumpul data PJ mutu finance/ Fida
Diseminasi laporan Direktur; Manager Keuangan; Komite PMKP
UNIT BILLING
1. Kecepatan Waktu Pemberian Informasi tentang Tagihan Pasien Rawat Inap
Judul Kecepatan Waktu Pemberian Informasi tentang Tagihan

Pasien Rawat Inap
Area Manajerial
Rasional Pemilihan Problematic,, mandatory
Tujuan Terselenggaranya persiapan tagihan pasien pulang rawat inap
yang cepat dan tepat waktu.
Definisi operasional Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat
inap adalah waktu yang dibutuhkan sejak pasien dinyatakan
boleh pulang oleh DPJP sampai informasi tagihan sampai ke
pasien
Populasi Seluruh pasien rawat inap yang pulang
Sumber data Pencatatan Billing
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah Pasien Rawat Inap yang informasi tagihan diselesaikan
≤ 2 jam
Denominator Jumlah seluruh Pasien Rawat Inap yang pulang
Cara Pengukuran /
Formula (N/D) X 100%
Prosedur pengumpulan Data diperoleh program verifikator yang secara otomatis
data tersimpan waktu pasien didaftarkan pulang oleh perawat
sampai dengan waktu informasi biaya sampai ke kasir.
Target ≥ 80%
PIC / Pengumpul data PJ Data Billing /
Diseminasi laporan Direktur Utama; Manager Dept. Keuangan; Komite PMKP
UNIT PURCHASING
1. Angka Ketepatan Waktu Purchasing Dalam Penyediaan Obat
Judul Angka Ketepatan Waktu Purchasing Dalam Penyediaan Obat

Area Manajerial
Tujuan Untuk mengetahui kecepatan bagian purchasing dalam
memenuhi kebutuhan obat kemoterapi rumah sakit
Definisi operasional Ketepatan waktu purchasing dalam penyediaan obatadalah
waktu yang dibutuhkan oleh unit purchasing untuk
menyediakan obat dari purchase request diterima dari
farmasi sampai dengan obat diterima logistik farmasi kurang
dari atau sama dengan 7 hari untuk obat generik dan 3 hari
untuk obat paten
Dimensi mutu Efisien dan akses
Populasi Seluruh permintaan pembelian obat
Sumber data Pencatatan Permintaan Obat
Periode Analisa Triwulan
Kriteria Inklusi Seluruh permintaan pembelian obat
Kriteria Eksklusi -
Numerator Seluruh penyediaan obat tepat waktu
Denominator Seluruh penyediaan obat.
Formula
Prosedur pengumpulan Data dimulai dari Purchase Request di konfirmasi oleh
data direktur sampai dengan waktu diterima oleh farmasi
Target ≥ 80%
PIC / Pengumpul data PJ data Unit Purchasing / Nuri Ambarita
UNIT FRONT OFFICE
1. Kepatuhan Penjelasan Hak dan Kewajiban kepada Pasien Rawat Inap
Judul Kepatuhan penjelasan hak dan kewajiban pasien rawat inap

Area Manajerial
Tujuan Pasien mengetahui hak dan kewajibannya
Definisi operasional Penjelasan hak dan kewajiban pasien adalah sosialisasi
mengenai hak dan kewajiban pasien yang diberikan oleh
petugas admission kepada pasien dan keluarga sehingga
pasien memahami dan menyetujui untuk menjalankan
peraturan tersebut
Dimensi mutu Akses
Populasi Seluruh pasien yang akan dirawat inap
Sumber data General consent
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah Pasien Rawat Inap yang mendapat penjelasan hak dan
kewajiban pasien
Denominator Jumlah seluruh Pasien Rawat Inap
Cara Pengukuran /
data Data diperoleh dari form general consent
Target 100%
PIC / Pengumpul data PJ Data Admission / Naomi
INDIKATOR DEPARTEMEN UMUM DAN TEKNOLOGI INFORMASI
UNIT IT
1. Angka Waktu Tanggap Terhadap Masalah Teknologi Informasi (IT) ≤ 5 menit
Judul Angka Waktu Tanggap Terhadap Masalah Teknologi Informasi

(IT) ≤ 5 menit
Area Manajerial
Tujuan Tergambarnya kelancaran penanganan masalah TI
Definisi operasional Waktu Tanggap Terhadap Masalah Teknologi Informasi adalah
kecepatan waktu tanggap/ respon dalam menanggapi laporan
masalah TI yang dilaporkan baik lisan maupun media telepon,
chat dimulai dari laporan masuk sampai ditanggapi oleh tim TI
/ Tim TI sampai ke unit yang melapor dan mengisi lembar
laporan kurang dari atau sama dengan 5 menit.
Populasi seluruh pelaporan permasalahan IT
Sumber data Pencatatan IT
Kriteria Inklusi Pelaporan permasalahan IT, baik hardware maupun software
Kriteria Eksklusi -
Numerator Permasalahan TI yang ditanggap ≤ 5 menit
Denominator seluruh pelaporan permasalahan TI
Cara Pengukuran /
Prosedur pengumpulan Melihat selisih waktu mulai dari waktu laporan keluhan sampai
data dengan dan waktu tanggap tim TI yang tercatat
Target ≥ 80%
PIC / Pengumpul data PJ Data IT; Tony Kurnia
Diseminasi laporan Direktur; Manager Dept. Umum; Komite PMKP
UNIT K3
1. Pengolahan Bahan Limbah Padat Berbahaya Sesuai dengan Aturan
Judul Pengolahan Bahan Limbah Padat Berbahaya sesuai dengan
aturan
Area
Tujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius di
rumah sakit
Definisi operasional Sampah pada akibat proses pelayanan yang mengandung
bahan-bahan yang tercemar jasad renik yang dapat
menularkan penyakit dan atau mencederai, antara lain :
1. Sisa jarum suntik
2. Sisa ampul
3. Kasa bekas
4. Sisa Jaringan
Pengolahan limbah pada berbahaya harus dikelola sesuai
dengan aturan dan pedoman yang berlaku
Populasi Seluruh limbah padat berbahaya
Sumber data Pencatatan K3
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah limbah padat berbahaya yang dikelola sesuai aturan
Denominator Jumlah limbah padat berbahaya yag dikelola
Formula
Prosedur pengumpulan Pengamatan dan pencatatan
data
Target 100%
PIC / Pengumpul data PJ Data K3/ Dita
UNIT SDM
1. Karyawan yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam per Tahun
Judul Karyawan yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam per

Tahun
Area Manajerial
Tujuan Memenuhi & meningkatkan kompetensi seluruh karyawan
sehingga tidak terjadi Gap antara Ideal Competency dengan
Real Competency
Definisi operasional Pelatihan karyawan adalah suatu kegiatan untuk memperbaiki
dan mengembangkan sikap, tingkah laku, ketrampilan, dan
pengetahuan dari karyawannya sesuai dengan keinginan
perusahaan.
Pelatihan karyawan minimal 20 jam pelatihan adalah
pelatihan internal atau eksternal yang diikuti oleh tenaga
medis dan kesehatan lainnya minimal 20 jam pelatihan dalam
setahun sesuai dengan tanggal masuk kerja.
Dimensi mutu Akses (tersedianya sumber daya/karyawan yang terlatih
sesuai dalam memenuhi & meningkatkan pelayanan
kesehatan kepada pelanggan)
Populasi Tenaga Medis & tenaga kesehatan lainnya
Sumber data Realisasi Program Training Tahunan
Cara pengumpulan Retrospektif (data diambil setelah selesai/terlaksana
pelatihan)
Periode Analisa Tahunan
Kriteria Inklusi Seluruh tenaga medis & tenaga kesehatan lainnya
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah karyawan medis & tenaga kesehatan lainnya yang
sudah mendapat 20 jam pelatihan
Denominator Jumlah karyawan medis & tenaga kesehatan lainnya
Formula
Prosedur pengumpulan Setiap program/event pelatihan selesai dilaksanakan, list data

data peserta pelatihan diinput ke pencatatan diklat
Target > 80%
PIC / Pengumpul data PJ Data HRD, Suherman
UNIT IPSRS (Maintenance)
1. Angka Waktu Tanggap Keluhan Kerusakan Alat ≤ 10 menit
Judul Angka Ketidaktepatan Waktu dalam Menanggapi Keluhan

Kerusakan Alat ≤ 10 menit
Area Manajerial
penanganan kerusakan alat rumah sakit.
Definisi operasional Ketepatan Waktu Dalam Menanggapi Keluhan Kerusakan Alat
adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak
diterima sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan
terhadap alat yang rusak untuk ditindak lanjut perbaikan,
maksimal dalam waktu 10 menit sudah ditanggapi.
Dimensi mutu Efisiensi, Efektivitas, Kesinambungan Pelayanan
Populasi seluruh keluhan kerusakan alat
Sumber data Pencatatan IPSRS
Kriteria Inklusi Seluruh keluhan kerusakan asset ataupun alat penunjang
rumah sakit yang dilaporkan oleh user melalui telepon, chat
atau secara langsung
Kriteria Eksklusi Keluhan yang dilaporkan bukan merupakan asset ataupun alat
penunjang rumah sakit
Numerator Jumlah keluhan kerusakan asset ataupun alat penunjang
rumah sakit yang ditanggapi kurang dari 10 menit
Denominator Jumlah seluruh keluhan kerusakan asset ataupun alat
penunjang rumah sakit yang dilaporkan
Formula
Prosedur pengumpulan Data diperoleh dari pencatatan IPSRS
data
Target ≥ 80%
PIC / Pengumpul data Pj Data IPSRS / Joni
2. Angka Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat
Judul Angka Pelaksanaan Pemeliharaan Peralatan Rumah Sakit

Area Manajerial
Rasional Pemilihan Mandatory, Problematic, Strategic Goal
Tujuan Tergambarnya kemampuan IPSRS dalam melakukan
pemeliharaan seluruh alat rumah sakit.
Definisi operasional pelaksanaan pemeliharaan peralatan adalah kegiatan
pemeliharaan seluruh alat rumah sakit sesuai dengan jadwal
pemeliharaan alat.
Dimensi mutu Efisien dan keselamatan pasien
Populasi Seluruh alat rumah sakit
Sumber data Formulir Pemeliharaan Peralatan
Kriteria Inklusi Peralatan rumah sakit
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah peralatan yang dilakukan pemeliharaan sesuai
waktunya
Denominator Seluruh peralatan yang harus dilakukan pemeliharaan
Formula
Prosedur pengumpulan Data diperoleh dari formulir pemeliharaan alat dengan bukti
data pemeliharaan di tanda tangan user/ pemakai alat.
Target 80%
PIC / Pengumpul data PJ Data IPSRS / Joni
Diseminasi laporan Direktur; Manager Dept. Umum dan Operational; Komite
PMKP
UNIT HOSPITALITY (DRIVER, CLEANING SERVICE, SECURITY, LAUNDRY)
1. Angka Ketepatan Waktu Pengantaran Linen Bersih ke Ruangan Rawat Inap
Judul Angka Ketepatan Waktu Pengantaran Linen Bersih ke Ruangan

Rawat Inap
Area Manajerial
Rasional Pemilihan Mandatory, problem
Tujuan Terwujudnya ketepatan waktu pengantaran linen ke ruangan
Definisi operasional Ketepatan Waktu Pengantaran Linen ke Ruangan adalah
ketepatan pengantaran linen sesuai dengan ketentuan waktu
yang ditetapkan

Populasi Seluruh linen bersih yang akan diantar ke ruang rawat inap
Sumber data Formulir bukti pengantaran linen bersih
Kriteria Inklusi seluruh linen bersih yang akan diantar ke ruang rawat inap
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah pengantaran seluruh linen ke ruangan yang tepat
waktu
Denominator Jumlah pengantaran seluruh linen ke ruangan
Cara Pengukuran / (Jumlah pengantaran seluruh linen ke ruangan yang tepat
Formula waktu dibagi Jumlah pengantaran seluruh linen ke ruangan) x
100%
Prosedur pengumpulan Data diperoleh dari fomulir bukti pengantaran linen bersih
data yang berisi waktu pengantaran linen ke unit yang
ditandatangani oleh petugas housekeeping atau perawat yang
bertugas di unit tersebut.
Target ≥ 80%
PIC / Pengumpul data Pj Data Laundry / Nukman
Diseminasi laporan Direktur; Manager Departemen Umum; Komite PMKP
2. Angka Ketepatan Waktu Penyiapan Kamar Rawat Inap
Judul Angka ketepatan waktu penyiapan kamar rawat inap

Area Manajerial
Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu penyiapan kamar rawat inap
Definisi operasional Ketepatan waktu penyiapan kamar rawat inap adalah waktu
yang dibutuhkan CS untuk menyiapkan kamar rawat inap sejak
permintaan ruangan akan digunakan sampai dengan kamar
siap dipergunakan dibawah atau sama dengan 20 menit.
Populasi Seluruh kamar rawat inap
Sumber data Formulir permintaan penyiapan kamar
Kriteria Inklusi Seluruh ruangan rawat inap
Kriteria Eksklusi -
Numerator Seluruh ruangan rawat inap yang disiapkan dalam waktu 20
menit
Denominator Seluruh permintaan penyediaan ruangan rawat inap
Cara Pengukuran /
Formula
(N/D) x 100 %
Prosedur pengumpulan CS mencatat permintaan persiapan ruangan dan waktu selesai
data persiapan
Target 80%
PIC / Pengumpul data Pj Data Hospitality / Nukman
UNIT SEKRETARIAT
1. Angka ketepatan Waktu Pengesahan Dokumen.
Judul Angka Ketepatan Waktu Pengesahan Dokumen.

Area Manajerial
Tujuan Untuk mengetahui ketepatan waktu pengesahan dokumen.
Definisi operasional Ketepatan waktu pengesahan dokumen adalah waktu yang
dibutuhkan sejak dokumen diserahkan ke bagian sekretariat
sampai dengan pengesahan oleh direksi ≤ 5 hari.
Populasi Dokumen Rumah sakit yang disahkan oleh Direksi
Sumber data Formulir Usulan Perubahan Dokumen
Kriteria Inklusi Kebijakan, Panduan, Pedoman, Program Kerja dan Prosedur
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah pengesahan dokumen ≤ 5 hari
Denominator Seluruh pengesahan dokumen.
Cara Pengukuran / Jumlah pengesahan dokumen ≤ 5 hari / Seluruh pengesahan
Formula dokumen x 100%
Prosedur pengumpulan Waktu penyerah dokumen dan tanggal pengesahan tercatat
data dalam formulir Usulan Perubahan Dokumen
Target ≥ 80%
PIC / Pengumpul data Lulu
Diseminasi laporan Direktur dan Komite PMKP
INDIKATOR DEPARTEMEN PEMASARAN (HUMAS DAN PELAYANAN PELANGGAN)
1. Angka Kepuasan pasien
Judul Angka Kepuasan pasien

Area Manajerial
Tujuan Untuk mengetahui kepuasan pasien terhadap pelayanan RS
Definisi operasional Kepuasan pasien adalah jumlah pasien yang menyatakan puas
terhadap pelayanan berdasarkan hasil survey dengan
instrument yang baku (Customer Feed Back Form)
Dimensi mutu Patient-centered
Sumber data Formulir survey
Cara pengumpulan Survei
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah pasien yang mengisi form CFB yang menyatakan puas.
Denominator Jumlah pasien yang mengisi form CFB
Formula
Prosedur pengumpulan Data akan dikumpulkan oleh customer service dengan
data membagikan survei kepada setiap pasien rawat inap yang
akan mau pulang, dan sampling pasien rawat jalan dan MCU
Target 90%
PIC / Pengumpul data PJ Data CS
Judul Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Area Manajerial
Tujuan untuk tergambarnya pelayanan customer service dalam
menangapi keluhan pasien
Definisi operasional Angka Waktu Tanggap Keluhan Pasien adalah waktu yang
diperlukan dari keluhan pasien diterima hingga ditanggapi <
30 menit
Yang dimaksud keluhan adalah adanya suatu ketidakpuasan
pasien terhadap pelayanan yang diberikan oleh salah satu
atau beberapa unit kerja rumah sakit
Dimensi mutu Berpusat kepada pasien
Populasi Seluruh keluhan pasien
Sumber data Laporan Pasien atau Unit
Kriteria Inklusi Seluruh keluhan pasien
Kriteria Eksklusi -
Numerator Keluhan yang ditanggapi kurang dari 30 menit
Denominator Seluruh keluhan pasien SSMH
Cara Pengukuran / (Keluhan yang ditanggapi kurang dari 30 menit / Seluruh
Formula keluhan pasien) x 100 %
Prosedur pengumpulan Data diperoleh melalui laporan pasien atau unit, dari keluhan
data disampaikan sampai dengan diperoleh hasil investigasi dan
tindak lanjut dari unit terkait.
Target 80 %
PIC / Pengumpul data PJ Mutu Customer Service/
Diseminasi laporan Direktur; Komite PMKP.
INDIKATOR KOMITE
KOMITE PPI
1. Angka Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Judul Angka Kejadian Infeksi Daerah operasi (IDO)
Area Klinis
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi Daerah operasi (IDO)
Definisi operasional Infeksi Daerah Operasi adalah Infeksi yang terjadi pada insisi
daerah operasi dalam waktu 30 hari tanpa implan dan satu
tahun dengan implan pasca bedah.
Kriteria :
A. Pus keluar dari luka operasi atau drain yang dipasang diatas
fascia,
B. Biakan positif dari cairan yang keluar dari luka atau
jaringan yang diambil secara aseptic,
C. Sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda
peradangan kecuali hasil biakan negatif (paling sedikit
terdapat satu dari tanda – tanda infeksi berikut ini : nyeri,
bengkak lokal, kemerahan dan hangat lokal) dan
D. Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi.
Populasi Seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi
Sumber data Formulir surveilance IDO (Rekam Medis)
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi dan kontrol
kembali ke SSMH
Kriteria Eksklusi Seluruh pasien yang tidak kontrol kembali ke SSMH
Numerator Jumlah kasus Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Denominator Jumlah seluruh kasus operasi yang dalam pemantauan komite
PPI
Cara Pengukuran / (Jumlah Kasus Infeksi Daerah Operasi (IDO) dibagi Jumlah
Formula seluruh kasus operasi yang dalam pemantauan komite PPI) x
100%
Prosedur pengumpulan Pengumpulan data dari formulir laporan surveilans Infeksi
data Daerah Operasi (IDO)
Target ≤2%
PIC / Pengumpul data Komite PPI / dr. Wijaya
Diseminasi laporan Direktur
2. Kepatuhan dalam pelaksanaan kebersihan tangan

Judul Kepatuhan dalam pelaksanaan kebersihan tangan
Area Klinis
Tujuan Tergambarnya kepedulian staff rumah sakit dalam pencegahan
dan pengendalian infeksi
Definisi operasional Kepatuhan cuci tangan adalah kepatuhan dalam melaksanakan
5 momen melakukan kebersihan tangan berdasarkan WHO
antara lain :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptic
3. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
Kebersihan tangan adalah proses pembersihan kotoran dan
mikroorganisme pada tangan, kebersihan tangan dapat
dilakukan dengan menggunakan sabun/antiseptic dan air
mengalir serta menggunakan larutan berbasis alcohol/handrub
dengan melakukan 6 langkah kebersihan tangan.
Populasi seluruh karyawan
Sumber data Formulir audit hand hygiene
Kriteria Inklusi Seluruh staf rumah sakit
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah hand hygiene yang dilakukan
Denominator Jumlah oppurtunity melakukan hand hygiene
Cara Pengukuran / (Jumlah hand hygiene yang dilakukan / dengan jumlah
Formula oppurtunity melakukan hand hygiene dikali)100%
Prosedur pengumpulan Pengumpulan data dengan mengisi formulir audit hand
data hygiene, dengan teknik pengambilan incidental sampling.
Target ≥ 85 %
PIC / Pengumpul data Komite PPI
3. Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Judul Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Area Klinis
Tujuan Menurunkan kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Definisi operasional Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah infeksi yang terjadi sebagai
akibat dari pemasangan kateter lebih besar dari 48 jam.
Kriteria:
a. Gejala dan Tanda
Umum: demam, urgensi, frekuensi, dysuria, nyeri suprapubik
Usia < 1 tahun: demam, hipotermia, apneu, bradikardi,
lethargia, muntah-muntah
b. Nitrit dan/ atau leukosit esterase positif dengan carik celup
(dipstick)
c. Pyuria > 10 leukosit/LPB sedimen urine atau > 10 leukosit/ml
atau > 3 leukosit/LPB dari urine tanpa dilakukan sentrifus
d. Terdapat koloni mikroorganisme pada hasil pemeriksaan
urine kultur
e. Diagnosis dokter yang merawat menyatakan ISK
f. Terapi dokter sesuai ISK
Populasi Seluruh pasien yang terpasang kateter urine
Kriteria Inklusi Pasien rawat inap dengan terpasang kateter urine > 48 jam
Kriteria Eksklusi Pasien yang terpasang kateter urine dari RS luar dan pasien
yang terpasang kateter urine ≤ 48 jam
Numerator Jumlah kasus Infeksi Saluran Kemih
Denominator Jumlah lama hari pemakaian kateter urine menetap
Cara Pengukuran / (Jumlah Kasus Infeksi Saluran Kemih / dengan jumlah lama hari
Formula pemakaian kateter urine menetap)x1000
Prosedur pengumpulan Pengumpulan data dari formulir Surveilans HAIs
data
Target ≤ 4.7‰
4. Angka Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer
Judul Angka Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer

Area Klinis
Tujuan Menurunkan kejadian Infeksi Aliran Darah Primer
Definisi operasional Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) adalah infeksi akibat
pemasangan kateter intravena sentral dan perifer > 48 jam.
Kriteria:
a. Kriteria 1 : terdapat pathogen dari satu atau lebih kultur
darah dan pathogen tersebut tidak berhubungan dengan infeksi
di tempat lain.
b. Kriteria 2: terdapat setidaknya 1 tanda dan gejala sebagai
berikut : demam (>38°C), menggigil, atau hipotensi dan
setidaknnya satu dari berikut:
• Kontaminan kulit umum (misal: Diptheroids, Bacillus spp.,
Propionibacterium spp., Coagulase Negative Staphylococcus
aureus, or micrococci) terkultur dari dua atau lebih kultur darah
yang diambil pada waktu yang berbeda
• Kontaminan kulit umum terkultur dari setidaknya satu kultur
darah pasien dengan line intravena dan dokter memberikan
terapi antibiotic yang sesuai. Tes antigen darah positif (misal:
Hemophilus influenza, Streptococcus pneumonia, Neisseria
meningitides, atau grup B Streptococcus)
• Tanda dan gejala dengan hasil positif laboratorium tidak
berkaitan dengan infeksi di tempat lain
c. Kriteria 3: pasien umur <1 tahun dengan setidaknya satu
tanda dan gejala berikut: demam (>38°C), hipotermi (<37°C),
apneu atau bradikardi dan setidaknya satu dari berikut:
• Komntaminan kulit umum terkultur dari dua atau lebih kultur
darah yang diambil pada waktu yang berbeda
darah pasien dengan kateter intravena dan dokter memberikan
antibiotik yang sesuai
Populasi Seluruh pasien yang terpasang
Kriteria Inklusi Pasien rawat inap dengan terpasang akses vena sentral dan
perifer > 48 jam
Kriteria Eksklusi Pasien yang terpasang akses vena dari RS luar dan pasien yang
terpasang akses vena ≤ 48 jam
Numerator Jumlah kasus Infeksi Aliran darah Primer
Denominator Jumlah lama hari pemakaian akses vena
Cara Pengukuran / Jumlah Kasus Infeksi Aliran Darah Primer dibagi dengan jumlah
Formula lama hari pemakaian akses vena dikali 1000
Prosedur pengumpulan Pengumpulan data dari formulir Surveilans
data
Target ≤ 3.5 ‰
KOMITE PPRA
1. Angka Penggunaan Antibiotik
Judul Angka Penggunaan Antibiotik
Area Klinis
Definisi operasional Kuantitas Penggunaan Antibiotik adalah jenis dan jumlah
antibiotik yang digunakan oleh pasien
Defined Daily Dose (DDD) adalah dosis harian rata-rata
antibiotik yang digunakan pada orang dewasa untuk indikasi
utamanya. Setiap antibiotika mempunyai nilai DDD yang
ditentukan oleh WHO (World Health Organization)
Dimensi mutu keselamatan pasien
Populasi Pasien ICU, Penyakit Dalam, Bedan dan Anak
Sumber data Rekam medis : Catatan Pemberian Obat, CPPT
Kriteria Inklusi Seluruh pasien ICU, Penyakit Dalam, Bedan dan Anak
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah Defined Daily Dose (DDD)
Denominator Jumlah hari perawatan pasien
Formula
Prosedur pengumpulan Dilakukan audit rekam medis oleh farmasi klinis dengan
data melihat pemakaian jenis dan jumlah antibiotik selama pasien
di rawat di rumah sakit
Target < 30 %
PIC / Pengumpul data Komite PPRA / dr. Wijaya
2. Angka Ketepatan Penggunaan Antibotik

Judul Kualitas Penggunaan Antibiotik
Area Klinis
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan pemantauan pemakaian antibiotik
dengan rasional dan menurunnya penggunaan antibiotik tanpa
indikasi
Definisi operasional Evaluasi penggunaan antibiotik adalah evaluasi penggunaan
antibiotik untuk menilai ketepatan penggunaan antibiotik
seperti; ketepatan indikasi, ketepatan pemilihan antibiotik
berdasarkan efektivitas, toksisitas, harga dan spektrum, lama
pemberian, dosis, interval, rute, dan waktu pemberian dan
evaluasi menggunakan Metode “Gyssens”
Kategori hasil penilaian (Gyssens flowchart):
Kategori 0 : Penggunaan antibiotik tepat dan rasional
Kategori I : Tidak tepat saat (timing) pemberian antibiotik
Kategori II A : Tidak tepat dosis pemberian antibiotik
Kategori II B : Tidak tepat interval pemberian antibiotik
Kategori II C : Tidak tepat rute pemberian antibiotik
Kategori III A : Pemberian antibiotik terlalu lama
Kategori III B : Pemberian antibiotik terlalu singkat
Kategori IVA:Tidak tepat pilihan antibiotik karena ada antibiotik
lain yang lebih efektif
Kategori IVB:Tidak tepat pilihan antibiotik karena ada antibiotik
lain yang lebih aman
Kategori IVC:Tidak tepat pilihan antibiotik karena ada antibiotik
lain yang lebih murah
Kategori IV D:Tidak tepat pilihan antibiotik karena ada antibiotik
lain dengan spektrum lebih sempit
Kategori V : Tidak ada indikasi pemberian antibiotik
Kategori VI :Data tidak lengkap sehingga penggunaan antibiotik
tidak dapat dinilai
Tipe Indikator Proses & Outcome
Populasi Pasien ICU, Penyakit Dalam, Bedah dan Anak yang
menggunakan antibiotik
Sumber data Rekam medis pasien
Kriteria Inklusi Pasien ICU, Penyakit Dalam, Bedan dan Anak masing-masing
yang menggunakan antibiotik
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah Pasien dengan penggunaan Antibiotik pada kriteria “0”
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan evaluasi kualitas
penggunaan antibiotik
Cara Pengukuran /
(N/D) x 100%
Formula
Prosedur pengumpulan Dilakukan audit rekam medis oleh oleh tim yang dibentuk oleh
data PPRA pada pasien mewakili pasien ICU, Penyakit Dalam, Bedan
dan Anak dengan menggunakan metode Gyssens
Target 70%
3. Angka Infeksi Rumah Sakit yang disebabkan Oleh Mikroba Multiresisten
Judul Angka Infeksi Rumah Sakit yang disebabkan Oleh Mikroba
Multiresisten
Area Klinis
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan pemantauan pengendalian
resistensi antimikroba
Definisi operasional Multidrug resistance adalah kemampuan organisme penyebab-
penyakit untuk bertahan atas obat atau bahan kimia yang
dibuat paling sedikit 3 kelas antibiotik
Mikroba multiresisten : MRSA, ESBL
Populasi Pasien ICU, pasien bedah, penyakit dalam dan anak
Cara pengumpulan Angka MRSA = Jumlah isolat MRSA / Jumlah isolat s.aureus +
isolat MRSA x 100%
Angka ESBL = Jumlah isolat ESBL / Jumlah isolat non-ESBL +
bakteri ESBL x 100%
Frekuensi pengumpulan Semester
Periode analisa Tahunan
Kriteria Inklusi Pasien ICU, bedah, penyakit dalam dan anak
Kriteria Eksklusi
Numerator Angka MRSA, Angka ESBL
Denominator -
Cara Pengukuran /
N
Formula
Audit rekam medis
data
Target <20%
4. Penanganan Kasus Infeksi secara Multidisplin dan Integrasi
Judul Penanganan Kasus Infeksi secara Multidisplin dan Integrasi

Area Klinis
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan pemantauan kasus infeksi secara
multidisiplin dan terintegrasi
Definisi operasional Penanganan Kasus Infeksi secara Multidisplin dan Integrasi
adalah pelaksanaan pembahasan kasus infeksi yang dilakukan
oleh tim yang terdiri dari dokter, farmasi, perawat, komite PPI,
komite KFT
Populasi Pasien dengan kasus infeksi
Sumber data Rekam Medis Pasien
Cara pengumpulan Restrospektif
Kriteria Inklusi Pasien dengan kasus infeksi
Kriteria Eksklusi -
Numerator -
Denominator -
Cara Pengukuran /
-
Formula
Prosedur pengumpulan Dilakukan rapat untuk penanganan kasus infeksi secara
data multidisiplin dan terintegrasi secara berkelanjutan dengan 1
kasus setiap bulannya
Target Pembahasan kasus infeksi (1 kasus)
PROFIL
INDIKATOR
MUTU
PRIORITAS
UNIT
PMKP 2019

RSUD AJIBARANG
Indikator Mutu Prioritas Unit merupakan indikator mutu pada tiap unit yang diprioritaskan untuk diperbaiki. Profil
indikator mutu prioritas unit meliputi : Area, Judul Indikator, Definisi Operasional, Tujuan Dimensi Mutu, Dasar
Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator, Numerator, Denominator, Formula Pengukuran, Standar Pencapaian/Target,
Metodologi Pengumpulan Data, Cakupan Data, Sumber Data, Penanggung jawab Pengumpul Data, Frekuensi Analisis
Data, Metodologi Analisis Data, Type Indikator, Publikasi Data, Area Monitoring.
TIM PENYUSUN

dan
Unit Terkait
Ajibarang, 2018
Disahkan oleh :
DIREKTUR RSUD AJIBARANG
dr. DANI ESTI NOVIA

DAFTAR INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT TERPILIH
NO UNIT Indikator mutu prioritas unit

1. Adminstrasi dan 1. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
Manajemen 2. Ketepatan waktu laporan SPM dari Unit kerja
3. Penyelesaiaan administrasi dan keuangan
pasien rawat inap < 90 menit
2. Bidang Pelayanan 1. Waktu tunggu rawat jalan
2. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
3. Tingkat kelengkapan RM : formulir resume
pasien pulang rawat inap
4. Bidang Penunjang 1. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian
obat
2. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam
3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik
5. Instalasi Gawat Pemberi pelayanan gawat darurat yang
Darurat bersertifikat yang masih berlaku
BLS/PPGD/GELS/ALS
6. Rawat Jalan Waktu tunggu rawat jalan
7. Rawat Inap Jam visite dokter spesialis
1. Nuri 1. Angka kejadian IDO
2. Perinatologi 2. Pemberi pelayanan neonatal dengan kompetensi
tersertifikasi
3. Camar A 3. Jam visite dokter spesialis
4. Camar B 4. Kegagalan pemasangan IV Catheter
5. Cendrawasih A 5. Kegagalan pemasangan IV Catheter
6. Cendrawasih B 6. Kejadian pasien APS
7. Kepodang A 7. Audit limbah medis padat di kantong limbah
umum
8. Kepodang B 8. Kejadian pasien APS
9. Kenari A 9. Manajemen pengelolaan pasien TB :
Terpenuhinya APD Standar
10. Kenari B 10. Kejadian kematian pasien > 48 jam
8. IBS Angka keterlambatan dimulainya operasi > 30
menit
9. Anestesi Kelengkapan Laporan Anestesi
10. Kamar Bersalin/VK Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit oleh
tim PONEK terlatih
11. Perinatologi Kemampuan Menangani BBLR ≤ 1.500 - 2.500 gr
12. ICU Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan
intensif dengan kasus yang sama <72 jam
13. Radiologi Pelaksanaan ekspertisi oleh dokter spesialis
radiologi
14. Laboratorium Respon time pemeriksaan cito
15. Rehabilitasi Medik Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan
16. Farmasi Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
pasien rawat jalan
17. Gizi Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
18. Transfusi darah Kejadian reaksi transfusi
19. Rekam Medik Kelengkapan Resume pasien pulang rawat inap
20. IPAL Skrining harian sampah rumah sakit
21. Diklat Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20
jam setahun
22. ITK Kecepatan pemberian pelayanan ambulance/kereta
23. IPJ Waktu tanggap (rspon time) pelayanan
24. IPSRS Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
25. Laundry Ketepatan Jumlah linen sesuai dengan standar
26. IRT Prosentase Pelaksanaan kegiatan kebersihan
27. CSSD Waktu pelayanan sterilisasi autoclave steam
kurang dari sama dengan 6 jam
28. IPKP Indeks kepuasan masyarakat
URAIAN PROFIL INDIKATOR

1. Bagian Administrasi dan Keuangan
a. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
Area Bagian Administrasi dan keuangan
Judul Indikator Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
Definisi operasional Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua

periode dalam satu tahun yaitu bulan April dan
Oktober
tingkat kesejahteraan pegawai

pemilihan indikator
Numerator (pembilang) Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu
sesuai periode kenaikan pangkat dalam satu
tahun
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya
diusulkan kenaikan pangkat dalam satu tahun
Formula Pengukuran Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu
sesuai periode kenaikan pangkat dalam 1 tahun
X 100%
Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya
diusulkan kenaikan pangkat dalam 1 tahun

data
Cakupan Data Seluruh Pegawai Negeri Sipil
Sumber data Sub bagian kepegawaian
Penanggung jawab Kepala Bagian Administrasi dan Keuangan

pengumpul data
data


b. Ketepatan waktu laporan SPM dari unit kerja

Area Pelaporan aktifitas yang diwajibkan oleh
peraturan perundang-undangan
Judul Indikator Ketepatan waktu laporan dari unit kerja
Definisi operasional Kesesuaian waktu penyampaian laporan SPM,
dari unit kerja ke sub bagian bina program dan
mutu dengan, dengan waktu yang telah
ditentukan.
Ketentuan waktu penyampian laporan dari unit
kerja ke sub bangian bina program dan mutu
adalah tanggal 10 bulan berikutnya.
Tujuan Penyampaian laporan dari unit kerja tepat waktu
sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
Dimensi mutu Akses data tepat waktu
Dasar pemikiran /Alasan Penyampaian laporan dari unit kerja masih sering
pemilihan indikator mengalami keterlambatan
Numerator (pembilang) Jumlah laporan dari unit kerja yang disampaikan
ke Sub Bagian Bina Program dan Mutu tepat
waktu dalam satu bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh laporan yang seharusnya
disampaikan dari unit kerja ke Sub Bagian Bina
Program dan Mutu
Formula Pengukuran Jumlah laporan dari unit kerja yang disampai
kan ke Sub Bagian Bina Program dan Mutu
tepat waktu dalam satu bulan
X 100%
Jumlah seluruh laporan yang seharusnya
disampaikan dari unit kerja ke
Sub Bagian bina program dan Mutu
data
Cakupan Data Laporan data dari unit kerja yang dimaksud
adalah laporan SPM sesuai dengan Kepmenkes
129 Tahun 2018 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit
Sumber data Register penerimaan laporan SPM
Penanggung jawab Sub Bina Program dan Mutu
pengumpul data
data
Area monitoring Seluruh unit di RSUD Ajibarang
c. Penyelesaian admnistrasi dan keuangan pasien pulang dari rawat inap < 90
menit
Area Manajemen Keuangan
Judul Indikator Penyelesaian administrasi dan keuangan pasien pulang dari

rawat inap ≤ 90 menit
Definisi operasional  Waktu penyelesaian administrasi dan keuangan pasien

pulang dari rawat inap, dimulai sejak DPJP menyatakan
pasien boleh pulang yang dituliskan di RM pasien, hingga
administrasi dinyatakan selesai oleh Kasir dibuktikan
dengan surat bukti penyelesaian administrasi
 Pada pasien yang rawat bersama oleh beberapa DPJP atau
pasien dengan rawat gabung (ibu dan bayi) maka waktu
dihitung mulai sejak PDJP yang terakhir visite dan
menuliskan di RM pasien.
Tujuan  Mengetahui waktu penyelesaian administrasi dan keuangan

pasien pulang dari rawat inap
 Mengetahui faktor-faktor yang menghambat penyelesaian
administrasi dan keuangan pasien pulang dari rawat inap
 Meningkatkan kualitas pelayanan dalam hal kecepatan
penyelesaian administrasi dan keuangan pasien pulang dari
rawat inap.
Dimensi mutu Menilai kinerja pegawai (Kepala Ruang, Ketua Tim, Petugas
Administrasi, PJ shift, Petugas Farmasi, dan Kasir)
Dasar pemikiran /Alasan  Proses penyelesaian administrasi dan keuangan pasien

pemilihan indikator pulang dari rawat inap masih membutuhkan waktu cukup
lama
 Tertundanya penyerahan administrasi klaim dan keuangan
pasien pulang dari rawat inap yang menggunakan jaminan
kesehatan
 Masih ada penundaan pasien masuk ke rawat inap
dikarenakan menunggu proses penyelesaian pasien pulang.
Numerator (pembilang) Jumlah pasien yang waktu penyelesaian administrasi dan

keuangan pasien pulang dari rawat inap ≤ 90 menit yang
disurvei
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien pulang dari rawat inap yang disurvei
Formula Pengukuran Jumlah pasien yang waktu penyelesain adm dan keu pasien
pulang dari rawat inap ≤ 90 menit yg disurvei
X 100%
Jml seluruh pasien pulang dari rawat inap yg disurvei
(target)
Metodologi pengumpulan Random sampling

data
Sumber data Survei.

Lembar pemantauan penyelesaian adminitrasi dan
keuangan pasien pulang dari rawat inap
Penanggung jawab Tim pengendali rawat inap
pengumpul data

data


pengukuran mutu
Area monitoring Instalasi Rawat inap, instalasi farmasi, Kasir

2. Bidang Pelayanan dan Keperawatan
a. Waktu tunggu rawat jalan
Area Manajerial
Definisioperasional Waktu tunggu rawat jalan (WTRJ) adalah rata-
rata waktu yangdiperlukan mulai dari pasien
yang sudah terdaftar tiba di polikliniksampai
dilayani dokter.
kerja yangmudah dan cepat di akses oleh pasien
pelayanan
rawat jalan
dibagi Jumlah seluruh sampel ataujumlah
data
pengumpul data
Frekuensipengumpulan data Bulanan
WTRJ ≤ 60 --> skor = 100
60 < WTRJ ≤ 80 --> skor = 75
80 < WTRJ ≤ 100 --> skor = 50
100 < WTRJ ≤ 120 --> skor = 25
WTRJ > 120 --> skor = 0
b. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
Area Area Klinis
Judul Indikator Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
Definisioperasional Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah

kepatuhan para staf medis/DPJP dalam
menggunakan clinical pathway untuk memberikan
asuhanklinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya
Setiap RS menetapkan paling sedikit 5 clinical
pathway dari data 5 penyakit terbanyak dengan
ketentuan high volume, high cost, high risk dan
diprediksi sembuh.
Evaluasi atau cara penilaian penerapan ke-5 clinical
pathway tersebut adalah :
1. Dilakukan audit clinical pathway berupa kegiatan
monitoring dan evaluasi terhadap kepatuhan
pelaksanaan asuhan klinis (indikator proses) dan
terhadap lama hari perawatan /LOS (Indikator
output).
2. Dokumen clinical pathway diintegrasikan pada
berkas rekam medis
Kepatuhan diukur dengan ketepatan LOS sesuai CP
pada kasus tanpa varian tambahan.
Audit clinical pathway dilakukan berkala setiap
bulan.
Tujuan 1. Terselenggaranya standarisasi proses asuhan
klinis,
2. Mengurangi risiko proses asuhan klinis
3. Mengurangi adanya variasi asuhan klinis dan
memberikan asuhan klinis yang tepat waktu
4. Penggunaan sumber daya yang efisien dan
konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan
yang tinggi dengan menggunakan praktek klinik
yang berbasis bukti.
Dimensimutu Kesinambungan pelayanan (continuoum of care) dan
keselamatan pasien
Dasar pemikiran Clinical pathway merupakan suatu cara untuk kendali
/Alasan pemilihan mutu dan kendali biaya
indikator
Numerator (pembilang) -
Denominator (penyebut) -
Formula Pengukuran Telusur dokumen :

1. Ada CP
Rekam Medik
3. 3. Ada CP yang diimplementasikan, terintegrasi
dan dievaluasi
Standarpencapaian Ada 5 CP sudah diimplementasikan terintegrasi dalam
(target) berkas RekamMedik dan sudah dievaluasi
Metodologi Audit CP
pengumpulan data
Cakupan Data Seluruh CP yang dibuat di rawat inap
Penanggung jawab Ka. SMF/Departemen Medik, Ka Instalasi rawat inap,

pengumpul data Ka. Komite Medik,
Ka.Komite Mutu
Frekuensipengumpulan Bulanan
data
Metodologi analisis data Ada 5 CP yang diimplementasikan di Rekam Medik

dan dievaluasi -->skor = 100
Ada 5 CP yang diimplementasikan, tapi belum

pengukuran mutu
Area monitoring Ka Instalasi rawat inap
c. Tingkat kelengkapan RM : Formulir resume pasien pulang rawat inap
Area Bidang Pelayanan dan Keperawatan
Judul Indikator Tingkat kelengkapan RM : Formulir resume pasien
pulang rawat inap
Definisi operasional Tingkat kelengkapan RM : Formulir resume pasien
pulang rawat inap adalah formulir resume pasien
pulang yang diisi lengkap oleh dokter dalam waktu <
24 jam setelah pasien diputuskan untuk pulang, yang
meliputi
a. Alasan dirawat, diagnosis penyakit (Diagnosa
masuk, Diagnosa utama dan diagnosa sekunder
(bila ada))
b. Temuan fisik penting dan lainnya
c. Tindakan diagnostik dan prosedur yang dilakukan
d. obat yang diberikan, termasuk obat setelah pulang
b. instruksi tindak lanjut (follow up)
kelengkapan informasi rekam medik.
Dasar pemikiran /Alasan Lengkapnya pengisian rekam medik 24 jam setelah
pemilihan indikator selesai pelayanan merupakan high volume yang bila
tidak diawasi kelengkapannya dapat menimbulkan
high risk dan menurunnya tingkat profesional.
Numerator (pembilang) Jumlah formulir Rekam medik resume pasien pulang
yang diisi lengkap yang disurvey dalam 1 bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh formulir RM resume pasien pulang
yang disurvey dalam 1 bulan.
Formula Pengukuran Jumlah formulir rekam medik resume pasien pulang
yang diisi lengkap yang disurvei dalam 1 bulan
X 100%
Jumlah seluruh formulir RM resume pasien pulang
Standar pencapaian (target) ≥ 90 %
Metodologi pengumpulan data Systematic random sampling
Cakupan Data Seluruh resume pasien pulang rawat inap
Sumber data Survey (Jumlah sampel ditentukan berdasarkan tabel
Kretjie, yang berdasarkan jumlah pasien rawat inap
bulan sebelumnya)
data
pengukuran mutu
3. Bidang Penunjang
a. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat pasien rawat inap
Area Kesalahan medikasi dan KNC
Judul Indikator Tidak adanya kesalahan peresepan obat pasien rawat inap
Definisi operasional Adalah kesalahan peresepan oleh dokter yang meliputi
ketidak lengkapan dan ketidak jelasan aturan pakai, bentuk
sediaan, dosis dan paraf dokter
Tujuan Tergambarnya tingkat profesionalitas, ketelitian dan
kepedulian petugas terhadap keselamatan pasien
Dasar pemikiran /Alasan Peresepan obat pada pasien merupakan high risk dan akan
pemilihan indikator berakibat problem prone bila tidak dilakukan pengawasan
secara terus menerus.
Numerator (pembilang) Jumlah seluruh kesalahan peresepan obat pada pasien rawat
inap dalam satu bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien rawat inap yang diberi resep obat
dalam satu bulan
Formula Pengukuran Jumlah seluruh kesalahan peresepan obat pasien
rawat inap dalam satu bulan
X 100%
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang diberi
resep obat dalam satu bulan
Sumber data Register Farmasi rawat inap
Penanggung jawab pengumpul Kepala instalasi Farmasi
data
pengukuran mutu
b. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Judul Indikator Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai
pelayanan
Definisi operasional Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah
diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah
diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien,
anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut
dan resume
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medik.
Dasar pemikiran /Alasan Angka keterlambatan pengisian rekam medik dalam 24 jam
pemilihan indikator tersebut masih cukup tinggi.
Numerator (pembilang) Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi
lengkap
Denominator (penyebut) Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan.
Formula Pengukuran Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan
yang diisi lengkap
X 100%
Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan

Cakupan Data Rekam Medik Pasien rawat inap
Sumber data Survei
data
pengukuran mutu
c. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
Judul Indikator Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat
jalan
Definisi operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam
medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada
pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam
medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis
disediakan/ditemukan oleh petugas.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Dasar pemikiran /Alasan Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat
pemilihan indikator jalan sampai dengan saat ini sudah mengalami perbaikan,
namun masih terdapat keterlambatan pada beberapa berkas
sehingga menimbulkan keluhan dari dokter DPJP di
Poliklinik.
Numerator (pembilang) Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel
Denominator (penyebut) Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak
kurang dari 100).
Formula Pengukuran Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam
X 100%
Total sampel penyediaan rekam medis yang
diamati
Standar pencapaian (target) Rerata ≤ 10 menit

Cakupan Data Rekam Medik Pasien rawat jalan
Sumber data Survei
data
pengukuran mutu
Area monitoring Instalasi Rekam medik
4. Instalasi Gawat Darurat
Pemberi Pelayanan Gawat Darurat Yang Bersertifikat Yang Masih Berlaku
(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD )
Area Area Klinis
Judul Indikator Pemberi Pelayanan Gawat Darurat Yang

Bersertifikat Yang Masih Berlaku
Definisi operasional Tenaga Kompeten pada gawat darurat adalah
tenaga yang sudah memiliki salah satu sertifikat
pelatihan ATLS/BTLS/ACLS/PPGD
Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh
tenaga kompeten dalam bidang ke gawat
daruratan
Dasar pemikiran /Alasan Masih ada pemberi pelayanan gawat darurat yang
pemilihan indikator belum bersertifikat Yang Masih Berlaku
Numerator (pembilang) Jumlah tenaga yang bersertifikat
ATLS/BTLS/ACLS/PPGD
Denominator (penyebut) Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan
kegawat daruratan
Formula Pengukuran 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑇𝑒𝑛𝑎𝑔𝑎 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟𝑠𝑒𝑟𝑡𝑖𝑓𝑖𝑘𝑎𝑡 𝐴𝑇𝐿𝑆,
𝐵𝑇𝐿𝑆,𝐴𝐶𝐿𝑆,𝑃𝑃𝐺𝐷
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑡𝑒𝑛𝑎𝑔𝑎 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑚𝑏𝑒𝑟𝑖𝑘𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑎𝑛 X 100%
𝑘𝑒𝑔𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑑𝑎𝑟𝑢𝑟𝑎𝑡𝑎𝑛
Metodologi pengumpulan Data diperoleh dari data pelatihan yang ada di

data unit gawat darurat
Cakupan Data Dokter dan perawat yang memberikan pelayanan
di unit gawat darurat
Sumber data Daftar pelatihan unit gawat darurat
Penanggung jawab Ka.IGD

pengumpul data
data


Area monitoring Instalasi gawat darurat
5. Rawat Jalan
Waktu tunggu rawat jalan
Area Manajerial
Definisi operasional Waktu tunggu rawat jalan (WTRJ) adalah rata-

rata waktu yang diperlukan mulai dari pasien
yang sudah terdaftar tiba di poliklinik sampai
dilayani dokter.
kerja yang mudah dan cepat di akses oleh pasien
pelayanan
rawat jalan
dibagi Jumlah seluruh sampel atau jumlah

data

pengumpul data
data

WTRJ ≤ 60 --> skor = 100
60 < WTRJ ≤ 80 --> skor = 75
80 < WTRJ ≤ 100 --> skor = 50
100 < WTRJ ≤ 120 --> skor = 25
WTRJ > 120 --> skor = 0

6. Rawat Inap
a. Nuri : Pelaksanaan pemberian ASI eksklusif pada bayi baru lahir di RSUD
Ajibarang
Area Mutu Prioritas Unit Ruang Nuri
Judul Indikator Pelaksanaan pemberian ASI eksklusif pada bayi baru

lahir di RSUD Ajibarang
Definisi operasional Pelaksanaan pemberian ASI eksklusif (memberikan
ASI saja tanpa tambahan makanan dan minum lain)
pada bayi baru lahir selama dilakukan perawatan di
RSUD Ajibarang sampai sebelum bayi pulang
Tujuan Tercapainya pemberian ASI eksklusif pada bayi
Dimensi mutu Dimensi mutu kualitas pelayanan
Dasar pemikiran /Alasan Penerapan pemberian ASI eksklusif sejak bayi lahir
pemilihan indikator akan meningkatkan keberhasilan pemberian ASI
eksklusif selama 6 bulan kedepan dan
meminimalkan pemberian makanan dan minuman
selain ASI setelah bayi pulang dari rumah sakit
Numerator (pembilang) Jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan ASI
eksklusif
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh bayi baru lahir di RSUD Ajibarang
Formula Pengukuran Jumlah bayi yang mendapatkan ASI eksklusif

X 100%
Jumlah seluruh bayi baru lahir di RSUD Ajb
Standar pencapaian ≥ 80%
(target)
Metodologi pengumpulan Data diperoleh dari dokumen Rekam Medis Pasien
data (CPPT) yang menyatakan bayi mendapatkan ASI atau
selain ASI
Cakupan Data Seluruh rekam medis pasien Bayi yang lahir di RSUD
Ajibarang
Sumber data Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Rekam
Medis pasien Ruang Perinatologi dan Ruang Rawat
Gabung
Penanggung jawab Kepala ruang Nuri
pengumpul data
data


pengukuran mutu
Area monitoring Ruang Nuri
b. Camar A : Jam visite dokter spesialis

Area Mutu Prioritas Unit Ruang Camar A
Judul Indikator Jam visite dokter spesialis
Definisi operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter

spesialis setiaphari kerja sesuai dengan ketentuan
waktu kepada setiap pasien yang menjadi
tanggungjawabnya, yang dilakukan antara jam
08.00 sampai dengan 14.00

pemilihan indikator
Numerator (pembilang) Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00
sampai dengan 14.00 yang disurvey
Denominator (penyebut) Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang
disurvey
Formula Pengukuran Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00
sampai dengan 14.00 yang disurvei
X 100%
Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis
yang disurvei
(target)
data
Cakupan Data Seluruh visite dokter spesialis
Sumber data Survei
Penanggung jawab Kepala ruang Camar A

pengumpul data
data


pengukuran mutu
Area monitoring Ruang Camar A
c. Camar B : Kegagalan pemasangan IV chateter

pemasangan.

satu bulan
satu bulan
dalam 1 bulan
(target)
data
inap anak

pengumpul data
data


pengukuran mutu
d. Cendrawasih A : Kegagalan pemasangan IV chateter

pemasangan.

satu bulan
satu bulan
dalam 1 bulan
(target)
data
inap anak

pengumpul data
data


pengukuran mutu
e. Cendrawasih B : Kejadian pasien pulang paksa /Atas Permintaan Sendiri

Sendiri (APS)
Definisi operasional Pulang paksa adalah pulang atas permintaan
pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan
boleh pulang oleh dokter

pemilihan indikator

bulan
X 100%
(target)
data

pengumpul data
data


pengukuran mutu
Area monitoring Ruang Cendrawasih B
f. Kepodang A : Audit limbah medis padat di kantong limbah umum
Judul Indikator Audit limbah medis padat di kantong limbah
umum
- Limbah farmasi
Tujuan Tercapainya pengelolaan limbah yang baik sesuai
peraturan menteri kesehatan
Numerator (pembilang) Jumlah hari yang ditemukan limbah medis padat
Denominator (penyebut) Jumlah hari dalam satu bulan
Formula Pengukuran Jumlah hari yang ditemukan libah medis padat
X 100%
Jumlah hari dalam satu bulan
data
Cakupan Data Ruang kepodang A
Penanggung jawab Kepala ruang Kepodang A
pengumpul data
data
Area monitoring Ruang Kepodang A
g. Kepodang B : Kejadian pasien pulang paksa /Atas Permintaan Sendiri (APS)
Area Mutu Prioritas Unit Ruang Kepodang B

Sendiri (APS)
Definisi operasional Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien
atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh
pulang oleh dokter

pemilihan indikator

bulan
X 100%
(target)
data
Penanggung jawab Kepala ruang Kepodang B

pengumpul data
data


pengukuran mutu
Area monitoring Ruang Kepodang B
h. Kenari A : Manajemen APD (Alat Pelindung Diri ) pada ruang infeksius
airborne
Area Mutu Prioritas Unit Ruang Kenari A
Judul Indikator Manajemen APD (Alat Pelindung Diri ) pada ruang

infeksius airborne
Definisi operasional Manajemen penyediaan APD standar (N95) pada
petugas di ruang infeksius airborne
Tujuan 1. Tergambarnya pemenuhan masker N95 sesuai
kebutuhan
2. Tergambarnya perlindungan petugas ruang
infeksius airborne terhadap transmisi
mikroorganisme airborne
Dimensi mutu Keselamatan petugas, kesinambungan pelayanan
Dasar pemikiran /Alasan 1. Pentingnya tingkat perlindungan petugas

pemilihan indikator terhadap transmisi mikroorganisme airborne
2. Belum terpenuhinya masker N95 sesuai
kebutuhan
Numerator (pembilang) Jumlah masker N95 yang tersedia dalam 1 bulan
Denominator (penyebut) Jumlah masker N95 yang harus tersedia dalam 1

bulan (dihitung berdasarkan jumlah petugas dan
jumlah shift kerja)
Formula Pengukuran 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑚𝑎𝑠𝑘𝑒𝑟 𝑁95 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑑𝑖𝑎
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑚𝑎𝑠𝑘𝑒𝑟 𝑁95 𝑦𝑎𝑛𝑔 ℎ𝑎𝑟𝑢𝑠 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑑𝑖𝑎
(target)
data
Cakupan Data Seluruh jumlah masker N95
Sumber data Laporan bon masker N95, Jadwal petugas
Penanggung jawab Kepala ruang kenari atas

pengumpul data
data

Tipe indikator Input

pengukuran mutu
Area monitoring Ruang Kenari Atas
i. Kenari B : Kejadian kematian pasien > 48 jam
Judul Indikator Kejadian kematian pasien > 48 jam
Definisi operasional Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang

terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat
inap masuk rumah sakit
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di
rumah sakit yang aman dan efektif
Dimensi mutu Keselamatan dan Efektifitas
Dasar pemikiran /Alasan Kejadian kematian pasien > 48 jam masih lebih dari
pemilihan indikator standar
Numerator (pembilang) Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu
bulan
Formula Pengukuran Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48
X 100%
Standar pencapaian ≤ 0,24 %
(target)
data
Cakupan Data Seluruh pasien meninggal setelah rawat inap > 48
jam
Sumber data Buku laporan pasien rawat inap

pengumpul data
data

Tipe indikator

pengukuran mutu
Area monitoring Ruang Kenari B
3. IBS
Angka keterlambatan dimulainya operasi > 30 menit
Area Prosedur bedah
Judul Indikator Angka keterlambatan dimulainya operasi > 30
menit
Definisi operasional Waktu keterlambatan dimulainya operasi > 30
menit dari jadwal yang sudah direncanakan.
Waktu dimulainya operasi adalah waktu mulai
pasien dilakukan irisan pertama proses
pembedahan
Tujuan Tergambarnya ketepatan penanganan pelayanan
bedah sesuai jadwal
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan.
Dasar pemikiran /Alasan Ketepatan waktu operasi menggambarkan kinerja
pemilihan indikator yang baik, dari beberapa pihak terkait yaitu
poliklinik, rawat inap, dokter operator, dokter
anestesi, asisten operator, bila tidak diatur dapat
menimbulkan problem prone.
Numerator (pembilang) Jumlah operasi yang mengalami keterlambatan
waktu lebih dari 30 menit dari waktu yang sudah
direncanakan dalam satu bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu
bulan
Formula Pengukuran Jumlah operasi yang mengalami keterlambatan
waktu > 30 menit dari waktu yang sudah
direncanakan dalam satu bulan X 100%
Jumlah seluruh pasien yang dioperasi
dalam satu bulan
Standar pencapaian (target) ≤ 20 %
data
Cakupan Data Seluruh pasien operasi elektif (terencana)
Sumber data Jadwal operasi pasien dan laporan operasi
Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral
pengumpul data
data
Area monitoring IBS
4. Anestesi
Kelengkapan Laporan Anestesi
Area Indikator prioritas mutu unit Anestesi
Judul Indikator Kelengkapan laporan anestesi
Definisi operasional Kelengkapan laporan anestesi yang terdiri dari minimal
identitas pasien (safety pasien), jenis anestesi, monitoring,
evaluasi pasien di RR, identitas petugas anestesi dan
ferivikasi.
Tujuan Meningkatkan kelengkapan laporan anestesi oleh PPA.
Tergambarnya kemampuan PPA dalam melakukan tindakan
pengisian laporan anestesi pre, intra dan post operasi
Dimensi mutu Mutu kualitas skill dan keselamatan pasien
Dasar pemikiran /Alasan pemilihan High volume, potensial tidak lengkap
indikator
Numerator (pembilang) Jumlah laporan anestesi yang tidak terisi lengkap yang
disurvei dalam satu bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh laporan anestesi yang disurvei dalam satu
bulan
Formula Pengukuran Jumlah laporan anestesi yang tidak terisi lengkap
yang disurvei dalam satu bulan
X 100%
Jumlah seluruh laporan anestesi yang disurvei
dalam satu bulan
Cakupan Data Seluruh laporan anestesi
Penanggung jawab pengumpul data Kepala Instalasi Rekam Medik
pengukuran mutu
Area monitoring Instalasi anestesi dan terapi intensif
5. Persalinan
Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit oleh tim PONEK terlatih
Area Klinis
Judul Indikator Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit

oleh tim PONEK terlatih
Definisi operasional Pemberi Pelayanan persalinan dengan penyulit

Oleh tim ponek
Penyulit dalam persalinan meliputi :
1. Kehamilan ganda
2. Letak sungsang
3. Seksio cesaria
Tujuan Tersedianya Pelayanan persalinan dengan

penyulit oleh tenaga yang kompeten
Dimensi mutu Kompetensi tehnis
Dasar pemikiran /Alasan Keselamatan pasien

pemilihan indikator
Numerator (pembilang) Jumlah tenaga tim ponek
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh tenaga yang melayani

persalinan dengan penyulit
Formula Pengukuran 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑡𝑒𝑛𝑎𝑔𝑎 𝑡𝑖𝑚 𝑃𝑂𝑁𝐸𝐾

X 100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑡𝑒𝑛𝑎𝑔𝑎 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑖
𝑝𝑒𝑟𝑠𝑎𝑙𝑖𝑛𝑎𝑛 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑛𝑦𝑢𝑙𝑖𝑡
Metodologi pengumpulan Data diperoleh dari data pemberi pelayanan di

data unit kamar bersalin
Cakupan Data Semua pemberi pelayanan yang melayani

persalinan
Sumber data Daftar pelatihan tiap pemberi pelayanan

persalinan
Penanggung jawab Kepala Ruang Bersalin dan Komite medis

pengumpul data

data


Area monitoring Ruang bersalin, IGD
6. Perinatologi
Kemampuan Menangani BBLR ≤ 1.500gr - 2.500 gr
Area Klinis
Judul Indikator Kemampuan Menangani BBLR ≤ 1.500 - 2.500 gr
Definisi operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat

badan ≤ 1.500 - 2.500 gr

menangani BBLR
Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan
Dasar pemikiran /Alasan Masih tingginya angka kematian di ruang

pemilihan indikator perinatologi
Numerator (pembilang) Jumlah BBLR ≤1.500 - 2.500 gr yang berhasil

Ditangani
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh BBLR ≤1.500 - 2.500 gr yang

ditangani
Formula Pengukuran 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐵𝐵𝐿𝑅 ≤ 1.500 − 2.300 𝑔𝑟 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟ℎ𝑎𝑠𝑖𝑙

𝑑𝑖𝑡𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛𝑖
X 100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝐵𝐵𝐿𝑅 ≤ 2.500 𝑔𝑟
𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑡𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛𝑖
Metodologi pengumpulan Retroospektif

data
Cakupan Data Ruang perinatologi
Sumber data Register perinatologi
Penanggung jawab Kepala ruang perinatologi

pengumpul data

data


pengukuran mutu
Area monitoring Ruang perinatologi

7. ICU
Rata-rata Pasien yang Kembali ke Perawatan Intensif Dengan Kasus yang Sama <
72 jam
Area Klinis
Judul Indikator Rata-rata Pasien yang Kembali ke Perawatan

Intensif Dengan Kasus yangSama < 72 jam
Definisi operasional Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang

rawat inap dengan kasus yang sama dalam
waktu < 72 jam
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Dimensi mutu Efektifitas
Dasar pemikiran /Alasan Kembalinya pasien di rawat ke ruang ICU dengna

pemilihan indikator kasus yang sama menggambarkan keberhasilan
dalam perawatan intensif
Numerator (pembilang) Jumlah pasien yang kembali ke perawatan

intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
dalam 1 bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang

intensif dalam 1 bulan
Formula Pengukuran 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑘𝑒𝑚𝑏𝑎𝑙𝑖 𝑘𝑒

𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑖𝑛𝑡𝑒𝑛𝑠𝑖𝑓 < 72 𝑗𝑎𝑚 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
X 100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡
𝑑𝑖 𝑟𝑢𝑎𝑛𝑔 𝑖𝑛𝑡𝑒𝑛𝑠𝑖𝑓𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
Standar pencapaian (target) Maksimum 3 %
Metodologi pengumpulan Data diperoleh dari data pasien yang masuh di

data ICU dengan melihat berapa kali pasien masuk ke
ruang ICU dalam satu periode
Cakupan Data Seluruh pasien yang dirawat di ruang ICU
Sumber data Register ICU
Penanggung jawab Ka.Instalasi Anestesi dan terapi intensif

pengumpul data

data


Area monitoring ICU
8. Radiologi
Pelaksanaan ekspertisi oleh dokter spesialis radiologi
Area Manajerial
Judul Indikator Pelaksanaan ekspertisi oleh dokter spesialis

radiologi
Definisi operasional Pelaksanaan ekspertisi rontgen adalah dokter

spesialis radiologi yang mempunyai kewenangan
untuk melakukan pembacaanfoto rontgen/hasil
pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan
verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan
dokter spesialis radiologi pada lembar hasil
pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang
meminta
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen

dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan
ketepatan diagnosis
Dasar pemikiran /Alasan Masih terdapatnya hasil radiologi yang belum di

pemilihan indikator ekspertisi
Numerator (pembilang) Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi

oleh dokter spesialis radiologi dalam 1 bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1

bulan
Formula Pengukuran 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑓𝑜𝑡𝑜 𝑟𝑜𝑛𝑡𝑔𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑏𝑎𝑐𝑎 𝑑𝑎𝑛

𝑑𝑖𝑣𝑒𝑟𝑖𝑓𝑖𝑘𝑎𝑠𝑖 𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑑𝑜𝑘𝑡𝑒𝑟 𝑠𝑝𝑒𝑠𝑖𝑎𝑙𝑖𝑠 𝑟𝑎𝑑𝑖𝑜𝑙𝑜𝑔𝑖
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛 𝑓𝑜𝑡𝑜 𝑟𝑜𝑛𝑡𝑔𝑒𝑛
Metodologi pengumpulan data Data diperoleh
Cakupan Data Seluruh pasien yang dilakukan pemeriksaan

radiologi
Sumber data Register di instalasi radiologi
Penanggung jawab pengumpul Kepala instalasi radiologi

data


pengukuran mutu
Area monitoring Instalasi radiologi
9. Laboratorium
Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium Cito
Area Unit laboratorium
Judul Indikator Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium Cito
Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan laboratorium cito adalah

tenggang waktu yang diperlukan dalam sebuah
proses pemeriksaan laboratorium yang bersifat
segera atau dengan mencantumkan tulisan ‘cito’
pada formulir permintaan laboratorium (tanpa
pemeriksaan rujukan) mulai dari sampel diterima
di laboratorium sampai dengan pelaporan hasil
pemeriksaan yang sudah diekspertisi kepada dPJP
atau perawat ruangan yang mengirim baik secara
lisan maupun tulisan.
Tujuan Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan

laboratorium rumah sakit berbasis mutu dan
kesalamatan pasien
Dimensi mutu Efisiensi, efektifitasdan kesinambungan pelayanan
Dasar pemikiran /Alasan Proses bisnis internal dan keselamatan pasien

pemilihan indikator
Numerator (pembilang) Jumlah pemeriksaan laboratorium cito yang

dilaporkan < 60 menit
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium cito
Formula Pengukuran 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛 𝑙𝑎𝑏𝑜𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟𝑖𝑢𝑚 𝑐𝑖𝑡𝑜

𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑝𝑜𝑟𝑘𝑎𝑛 < 60 𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡
X 100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛 𝑙𝑎𝑏𝑜𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟𝑖𝑢𝑚 𝑐𝑖𝑡𝑜
Metodologi pengumpulan Sensus harian

data
Cakupan Data Seluruh pemeriksaan laboratorium
Sumber data LIS (laboratory Informasi System)
Penanggung jawab Kepala instalasi laboratorium

pengumpul data

data


pengukuran mutu
Area monitoring Instalasi laboratorium
10. Rehabilitasi Medik
Kejadian drop out pasien terhadp pelayanan rehabilitasi medik yang
direncanakan
Area Klinis
Judul Indikator Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan

Definisi operasional Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi

yang direncanakan adalah pasien tidak bersedia
meneruskan program rehabilitasi yang
direncanakan
Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan

rehabilitasi sesuai yang direncanakan
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitas
Dasar pemikiran /Alasan Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi

pemilihan indikator medik yang direncanakan berpengaruh terhadap
kesinambungan pelayanan rehabilitasi.
Numerator (pembilang) Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3

Bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien yang diprogram

rehabilitasi medik dalam 3 bulan
Formula Pengukuran 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑟𝑜𝑝𝑜𝑢𝑡

𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑝𝑟𝑜𝑔𝑟𝑎𝑚
𝑟𝑒ℎ𝑎𝑏𝑖𝑙𝑖𝑡𝑎𝑠𝑖 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑘 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 3 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
Standar pencapaian (target) Maksimal 50 %

data
Cakupan Data Pasien yang dilayani di instalasi rehabilotasi

medik
Sumber data Register instalasi rehabilitasi medik
Penanggung jawab Kepala instalasi rehabilitasi medik

pengumpul data

data


Area monitoring Instalasi rehabilitasi medis
11. Farmasi
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat pasien rawat jalan
Area Manajerial
Judul Indikator Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
pasien rawat jalan
3. Salah dalam menyerahkan obat.
4. Salah jumlah
5. Salah dalam membaca resep
Tujuan Menghindari terjadinya kesalahan dalam
pemberian obat pasien rawat jalan
Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan
Dasar pemikiran /Alasan Kesalahan pemberian obat merupakan bagian
pemilihan indikator dari KNC kejadian nyaris cedera yang
berpengaruh terhadap keselamatan pasien
Numerator (pembilang) Jumlah seluruh pasien satelit farmasi rawat jalan
yang dilayani dalam satu bulan dikurangi jumlah
pasien yang mengalami kesalahan pemberian
obat dalam satu bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien satelit farmasi rawat jalan
yang dilayani dalam satu bulan
Formula Pengukuran Jumlah seluruh pasien satelit farmasi rawat
jalan yang dilayani dalam satu bulan dikurangi
jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemerian obat dalam satu bulan
X 100%
Jumlah seluruh pasien satelit farmasi rawat
jalan yang dilayani dalam satu bulan
Metodologi pengumpulan Data diperoleh dari
data
Cakupan Data Semua pasien rawat jalan yang mendapatkan
obat lewat instalasi farmasi
Sumber data Survey
Penanggung jawab Kepala instalasi farmasi
pengumpul data
data
Area monitoring Instalasi farmasi
12. Gizi
Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Area Manajerial
Judul Indikator Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Definisi operasional Sisa makanan adalah proporsi makanan yang

tersisa yang tidak dimakan oleh pasien
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan

instalasi gizi
Dimensi mutu Efektifitas dan efisisen
Dasar pemikiran /Alasan Sisa makanan yan gtidak dimakan pasien < 20%
pemilihan indikator menunjukkanmakanan yang disajikan oleh
instalasi gizi bisa diterima oleh pasien.
Numerator (pembilang) Jumlah kumulatif proporsi sisa makanan dari

pasien yang disurvei dalam satu bulan
Denominator (penyebut) Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
Formula Pengukuran 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑢𝑚𝑢𝑙𝑎𝑡𝑖𝑓 𝑝𝑟𝑜𝑝𝑜𝑟𝑠𝑖 𝑠𝑖𝑠𝑎 𝑚𝑎𝑘𝑎𝑛𝑎𝑛

𝑑𝑎𝑟𝑖 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑠𝑢𝑟𝑣𝑒𝑖 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
X 100%
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑠𝑢𝑟𝑣𝑒𝑖 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
Standar pencapaian (target) < 20 %
Metodologi pengumpulan Data diperoleh dengan menggunakan survei sisa

data makanan dari pasien rawat inap
Cakupan Data Seluruh pasien rawat inap
Sumber data Survey
Penanggung jawab Kepala instalasi gizi/kepala instalasi rawat inap

pengumpul data

data


Area monitoring Instalasi gizi

13. Transfusi Darah
Kejadian reaksi transfusi
Area Penggunaan darah dan produk darah
Judul Indikator Angka kejadian reaksi transfusi
Definisi operasional Reaksi transfusi adalah kejadian tidak
diharapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi
darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat
transfusi, hemolisis akibat golongan darah tidak
sesuai, atau gangguan sisitem imun sebagai
akibat pemberian transfusi darah
Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada unit
transfusi darah
Dimensi mutu Keselamatan pasien dan kesinambungan
pelayanan
Dasar pemikiran /Alasan High risk dan high volume
pemilihan indikator
Numerator (pembilang) Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam bulan
tersebut
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh transfusi dalam satu bulan
Formula Pengukuran Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam
bulan tersebut X 100%
Jumlah seluruh transfusi dalam satu bulan
Standar pencapaian (target) ≤ 0,01%
data
Cakupan Data Seluruh reaksi transfusi
Sumber data Laporan bulanan bank darah
Penanggung jawab Kepala unit bank darah
pengumpul data
data
Area monitoring Seluruh unit yang melaksanakan transfusi darah
14. Rekam Medik
Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Area Indikator Mutu Prioritas Unit Rekam Medik
Judul Indikator Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah

selesai pelayanan
Definisi operasional Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang
telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam
setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah
pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang
meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan,
pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume

kelengkapan informasi rekam medik
Dasar pemikiran /Alasan Kelengkapan identitas pasien, anamnesis, rencana

pemilihan indikator asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan
resume sangat penting untuk menunjang
kesinambungan dan keselamatan pasien
Numerator (pembilang) Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan

yang diisi lengkap
Denominator (penyebut) Jumlah rekam medik yang disurvei dalam satu bulan
Formula Pengukuran Jumlah rekam medik yang disurvei dalam satu

bulan yang diisi lengkap
X 100%
Jumlah rekam medik yang disurvei dalam
satu bulan
Cakupan Data Seluruh rekam medik

data


pengukuran mutu
Area monitoring Instalasi rawat inap

15. IPAL
Skrining harian limbah padat rumah sakit
Area Indikator Mutu Prioritas Unit Instalasi
Pengolahan Limbah
Judul Indikator Skrining harian limbah padat rumah sakit
- Limbah farmasi
Tujuan Tercapainya pengelolaan limbah padat yang baik
sesuai peraturan yang berlaku
Numerator (pembilang) Jumlah ruangan yang ditemukan limbah medis
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh ruangan penghasil limbah
diRSUD Ajibarang
Formula Pengukuran Jumlah ruangan yang ditemukan limbah medis
X 100%
Jumlah seluruh ruangan penghasil limbah
di RSUD Ajibarang
data
Cakupan Data Semua unit
Penanggung jawab Kepala IPAL
pengumpul data
data
Area monitoring Semua unit
16. Diklat
Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun
Area Indikator Mutu Prioritas Unit Diklat dan PSDM
Judul Indikator Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam

setahun
Definisi operasional Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan

kompetensi karyawan yang dilakukan baik dirumah
sakit ataupun di luar rumah sakit yang bukan
merupakan pendidikan formal. Minimal per
karyawan 20 jam per tahun.

Dasar pemikiran /Alasan Update ilmu pengetahuan dan peningkatan

pemilihan indikator kompetensi karyawan
Numerator (pembilang) Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal

20 jam per tahun
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh karyawan di rumah sakit
Formula Pengukuran Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal

20 jam per tahun
X 100%
Jumlah seluruh karyawan di rumah sakit
Standar pencapaian ≥ 60 %
(target)

data
Cakupan Data Seluruh pelatihan dan seluruh karyawan
Sumber data Laporan Instalasi Diklat dan PSDM
Penanggung jawab Kepala instalasi Diklat dan PSDM

pengumpul data

data

Type indikator Proses dan outcame

pengukuran mutu
Area monitoring Instalasi diklat dan PSDM
17. ITK
Kecepatan pemberian pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah sakit
minimal 30 menit
Area Indikator Mutu Prioritas Unit Transportasi dan
Keamanan
Judul Indikator Kecepatan pemberian pelayanan ambulance/ kereta
Definisi operasional Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/
kereta jenazah adalah waktu yang dibutuhkan
mulai permintaan ambulance/kereta jenazah
diajukan oleh pasien/keluarga pasien di rumah
sakit sampai tersedianya amulance/kereta jenazah.
Maksimal 30 menit.
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam
menyediakan kebutuhan pasien akan
ambulance/kereta jenazah
Dimensi mutu Kenyamanan, keselamatan
Dasar pemikiran /Alasan Keselamatan pasien dan kepuasan pelanggan
pemilihan indikator
Numerator (pembilang) Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh permintaan ambulance/ kereta
Formula Pengukuran Jumlah penyediaan ambulance atau kereta jenazah
X 100%
Jumlah seluruh permintaan ambulance atau kereta
data
Cakupan Data Seluruh permintaan ambulance/kereta jenazah
Sumber data Register ITK
Penanggung jawab Kepala ITK
pengumpul data
data
pengukuran mutu
Area monitoring Instalasi Transportasi dan Keamanan
18. IPJ
Waktu tanggap (respon time) pelayanan pemulasaraan jenazah
Area Indikator Mutu Prioritas Unit Pemulasaraan
Jenazah
Judul Indikator Waktu tanggap (rspon time) pelayanan

Definisi operasional Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah
dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah
mulai ditangani oleh petugas

kebutuhan pasien akan pemulasaraan jenazah
Dimensi mutu Kenyamanan
Dasar pemikiran /Alasan Kepuasan pelanggan/ keluarga pasien

pemilihan indikator
Numerator (pembilang) Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan

Denominator (penyebut) Total pasien yang diamati dalam satu bulan
Formula Pengukuran Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan

X 100%
Total pasien yang diamati dalam satu bulan
Standar pencapaian (target) ≤ 2 jam

data
Cakupan Data Seluruh pasein meninggal
Sumber data Register Instalasi Pemulasaraan Jenazah
Penanggung jawab Kepala Instalasi Pemulasaraan Jenazah

pengumpul data

data


pengukuran mutu
Area monitoring Instalasi Pemulasaraan Jenazah
19. IPSRS
Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Area Indikator Mutu Prioritas Unit Pemeliharaan
sarana Rumah Sakit
Judul Indikator Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Definisi operasional Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak

adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat
rusak diterima sampai dengan petugas
melakukan pemeriksaan terhadap alat yang
rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal
dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi.
pemeliharaan alat
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Dasar pemikiran /Alasan Mengetahui kecepatan waktu menanggapi

pemilihan indikator kerusakan alat
Numerator (pembilang) Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi

kurang atau sama dengan 15 menit dalam satu
bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam

satu bulan
Formula Pengukuran Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi

≤ 15 menit dalam satu bulan X 100%
Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam
satu bulan
Standar pencapaian (target) ≥ 80%

data
Cakupan Data Seluruh laporan kerusakan alat
Sumber data Register IPSRS
Penanggung jawab Ka. Instalasi Pemeliharaan Sarana dan Prasarana

pengumpul data

data


Area monitoring Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
20. Laundry
Ketepatan jumlah linen sesuai dengan standar jumlah stok linen untuk ruang
rawat inap
Area Indikator Mutu Prioritas Unit Laundry
Judul Indikator Ketepatan Jumlah linen sesuai dengan standar

Definisi operasional Standar jumlah stok linen adalah jumlah ideal

linen rumah sakit yaitu 3 (tiga) par stok
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan

Instalasi Laundry
Dasar pemikiran /Alasan Mengetahui progres penyediaan linen menuju

pemilihan indikator program sentralisasi linen
Numerator (pembilang) Jumlah linen yang tersedia
Denominator (penyebut) Jumlah linen yang seharusnya ada sesuai standar
Formula Pengukuran Jumlah linen yang tersedia

X 100%
Jumlah linen yang seharusnya ada sesuai standar

data
Cakupan Data Linen di Rawat Inap
Sumber data Daftar stok opname linen
Penanggung jawab Ka. Instalasi Laundry

pengumpul data

data


Area monitoring Instalasi Laundry

21. IRT
Kepatuhan petugas kebersihan dalam membersihkan ruangan
Area Indikator Mutu Prioritas Unit Kerumah Tanggan
Judul Indikator Kepatuhan petugas kebersihan dalam

membersihkan ruangan
Definisi operasional Standar jumlah ideal petugas kebersihan dalam

memberikan ruangan selama satu bulan.
Tujuan Meningkatkan mutu kebersihan di RSUD

Ajibarang
Dasar pemikiran /Alasan Kedisiplinan petugas kebersihan

pemilihan indikator
Numerator (pembilang) Jumlah pelaksanaan kegiatan kebersihan dalam

satu bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh jadwal kegiatan (cek list kegiatan)

dalam satu bulan
Formula Pengukuran Jumlah pelaksanaan kegiatan kebersihan dalam

satu bulan X 100%
Jumlah seluruh jadwal kegiatan (cek list
kegiatan) dalam satu bulan

data
Cakupan Data Seluruh cek list kegiatan kebersihan
Sumber data Cek list petugas kebersihan di masing-masing

ruangan
Penanggung jawab Kepala intstalasi kerumah tanggaan

pengumpul data

data


Area monitoring Instalasi Kerumah Tanggaan
22. CSSD
Waktu pelayanan sterilisasi autoclave steam kurang dari sama dengan 6 jam
Area Indikator Mutu Prioritas Unit CSSD
Judul Indikator Waktu pelayanan sterilisasi autoclave steam kurang

dari sama dengan 6 jam
Definisi operasional Waktu yang diperlukan untuk melakukan proses
sterilisasi yang dimulai dari waktu pengantaran alat
bersih/kotor di CSSD sampai dengan dilakukan
sterilisasi menggunakan proses steam suhu tinggi
sehingga alat siap digunakan tidak lebih dari 6 jam.
Tujuan Untuk mengetahui ketepatan dan kecepatan
waktu/lama pelayanan di unit CSSD / time user
Dimensi mutu Efisiensi, kesinambungan, ketersediaan stok alat steril
Dasar pemikiran Belum ada pencatatan tentang waktu/lama proses

/Alasan pemilihan sterilisasi di unit CSSD
indikator
Numerator (pembilang) Jumlah set/alat yang disteril kurang dari 6 jam dalam 1
bulan
Denominator Jumlah seluruh set/alat yang disteril dalam 1 bulan
(penyebut)
Formula Pengukuran Jumlah set atau alat yang disteril < 6 jam
dalam 1 bulan X 100%
Jumlah seluruh set atau alat yang disteril dalam 1 bulan

(target)
Metodologi Retrospektif
pengumpulan data
Cakupan Data Seluruh alat yang disteril, kecuali alat kotor/bersih
yang diantar diluar jam operasional CSSD.
Sumber data Register penerimaan dan buku pencatatan sterilisasi
alat.
Penanggung jawab Koordinator CSSD
pengumpul data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Frekuensi analisis 3 bulan
data
Metodologi analisis Statistik : Run Chart
data Interpretasi Data : Trend, bandingkan dengan RS lain,

pengukuran mutu
Area monitoring CSSD

23. IPKP
Area Indikator Mutu Prioritas Unit IPKP
Judul Indikator Indikator Kepuasan Masyarakat
Definisi operasional Survei Kepuasan Masyarakat Adalah Pengukuran
Secara Komprehensif Tentang Tingkat Kepuasan
Masyarakat Terhadap Kualitas Layanan Yang
Diberikan Oleh Penyelenggara Pelayanan Publik yang
meliputi:
1. Persyaratan
2. Syistem dan prosedur-prosedur
3. Waktu penyelesaian
4. Biaya atau tarif
5. Produk spesifikasi jenis pelayanan
6. Kompetensi pelaksana
7. Perilaku pelaksana
8. Penanganan pengaduan, saran dan masukan
9. Sarana dan prasarana
Tujuan Mengetahuai Tingkat Kepuasan Masyarakat secara
periodik
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan, efisiensi, keselamatan

pasien, kepuasan masyarakat
Dasar pemikiran /Alasan Belum dilakukan survei kepuasan masyarakat
pemilihan indikator sehingga kualitas pelayanan belum terukur
Numerator (pembilang)
Denominator (penyebut)
Formula Pengukuran Jumlah Nilai Rata − Rata (NRR) Tertimbang X 25
Standar pencapaian (target) Baik = 76,61- 88,30
Cakupan Data Responden yang mendapat pelayanan di Farmasi,
laboratorium, ICU, Irna, Radiologi, Fisioterapi,
perinatologi, IGD dan Irja
Sumber data Kuisener Survei Kepuasan MAsyarakat
Penanggung jawab pengumpul Kepala Instalasi IPKP
data
pengukuran mutu
Area monitoring Farmasi, laboratorium, ICU, Irna, Radiologi,
Fisioterapi, perinatologi, IGD, Irja
PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT
A. PPK SC EMERGENCY
1. Unit Farmasi
a. Indikator Area Klinis
1) Penulisan resep sesuai formularium rumah sakit ≥ 80% (IAK 3)
Judul Indikator Penulisan resep sesuai formularium
Definisi Formularium obat adalah daftar obat yag digunakan di

Operasional rumah sakit
Tujuan, Dimensi Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien

mutu
Dasar Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 137 Tahun 2016

pemikira/alasan Tentang Formularium Nasional
pemilihan
indicator
Numerator Jumlah resep (R/) pasien sesar yang sesuai formularium

rumah sakit
Denominator Jumlah total item resep (R/) pasien sesar
Formula Jumlah resep (R/) pasien sesar yang sesuai formularium

pengukuran rumah sakit dibagi jumlah total item resep (R/) pasien
sesar x 100%
Metodelogi Retrospektif
pengumpulan
data
Cakupan data Total Sampling
Frekuensi Bulanan
pegumpulan
data
Frekuensi Triwulan
analisis data
Metodologi Menggunakan diagram garis atau diagram batang

analisis data
Lembar Kartu Instruksi Pemberian Obat (KIPO) pada

rekam medis pasien sesar dan resep obat pasien sesar
Sumber data
Standard ≥ 80%
Kriteria Hasil ≥ 80% skor 100

Penilaian
Hasil < 80% sampai ≥ 70% Skor 75
Hasil < 50% Skor 0
PIC Data Kepala Unit Farmasi
Publikasi Data Publikasi Internal
2) Medication Eror dan KNC tidak terjadi 100% (IAK 6)
Judul Indikator Medication Eror dan KNC tidak terjadi
Definisi Jumlah kesalahan yang terjadi dalam tahap peresepan

Operasional yang dapat teridentifikasi sebelum pasien terpapar akibat
kesalahan tersebut.
Kesalahan Peresepan Obat yang dimaksud adalah

kesalahan yeng teridentifikasi pada verifikasi resep oleh
bagian farmasi, meliputi benar pasien, benar obat, benar
rute, benar waktu pemberian, tidak ada duplikasi dan tidak
ada interasi obat.
Tujuan, Dimensi Menurunkan kesalahan peresepan pada pasien sesar

mutu
Dasar Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik Taun 2018

pemikira/alasan Tentang Tanggung Jawab Apoteker Terhadap
pemilihan Keselamatan Pasien (Patient Safety)
indicator
Numerator Jumlah lembar resep (R/) pada pasien sesar yang

teridentifikasi kesalahan setelah diverifikasi
Denominator Jumlah lembar resep (R/) yang ditulis dokter pada pasien
sesar
Formula Jumlah lembar resep (R/) pada pasien sesar yang

pengukuran teridentifikasi kesalahan setelah diverifikasi dibagi jumlah
lembar resep (R/) yang ditulis dokter pada pasien sesar
dikali 100%
pengumpulan
data
Frekuensi Bulanan
pegumpulan
data
Frekuensi Triwulan
analisis data
Metodologi Menggunakan grafik garis atau grafik batang

analisis data
Sumber data Lembar resep dan Kartu Instruksi Pemberian Obat pasien
sesar
Standard <5%
Kriteria Hasil <5% skor 100

Penilaian Hasil ≥ 5% sampai < 10% skor 75
Hasil ≥ 10% sampai < 15% skor 50
Hasil ≥ 15% sampai < 20% skor 25
Hasil ≥ 20% skor 0
3) Penyediaan set obat emergency sc maksimal 30 menit (IAK 5)
Judul Indikator Penyediaan set emergency sesar maksimal 30 menit
Definisi Set obat emergency sesar adalah obat-obat yang

Operasional digunakan saat kondisi gawat darurat pada proses operasi
sesar.
Tujuan, Dimensi Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi dalam

mutu penyedian set obat emergency pasien sesar dan untuk
meminimalisir kejadian kegawatan yang tidak tertangani
karena obat.
Dasar Kecepatan Unit Farmasi dalam menyediakan set obat

pemikira/alasan emergency pasien sesar menunjukkan kualitas tenaga
pemilihan farmasi dalam memberikan pelayanan kepada pasien.
indicator
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan set obat emergency

pada pasien sesar dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien sesar yang menerima set emergency
Formula Jumlah kumulatif waktu penyediaan set obat emergency

pengukuran pada pasien sesar dalam satu bulan dibagi Jumlah pasien
sesar yang menerima set emergency
Metodelogi Concurent
pengumpulan
data
Cakupan data Total sampling
Frekuensi Bulanan
pegumpulan
data
Frekuensi Triwulan
analisis data
Metodologi Line Chart

analisis data
Sumber data Catatan waktu penyediaan set obat emergency pasien

sesar
Standard ≤30 menit
Kriteria Hasil ≤30 menit skor 100

Penilaian
Hasil ≥ 30 menit sampai < 40 menit skor 75
Hasil ≥ 60 menit skor 0
4) Kelengkapan pengisian CPPT Apoteker dalam waktu 1x24 jam (IAK 9)
Judul Indikator Kelengkapan pengisian CPPT apoteker dalam waktu

1x24jam
Definisi CPPT atau Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

Operasional adalah proses asuhan yang dilakukan oleh petugas
kesehatan dari berbagai unit kerja/pelayanan dan
terkoordinasi satu dengan lainnya agar menghasilkan
asuhan yang efektif bagi pasien.
Tujuan, Dimensi Agar pelayanan berfokus pada pasien dapat tercapai

mutu karena sudah terkoordinasi menjadi satu dalam lembar
CPPT
Dasar Penulisan pada lembar CPPT oleh Apoteker menunjukkan

pemikira/alasan kualitas apoteker dalam melakukan pelayanan farmasi
pemilihan klinik
indicator
Numerator Jumlah CPPT yang diisi oleh apoteker pada pasien sesar
satu bulan
Denominator Jumlah total pasien sesar pada satu bulan
Formula Jumlah CPPT yang diisi oleh apoteker pada pasien sesar
pengukuran satu bulan dibagi jumlah total pasien sesar pada satu
bulan dikali 100%
pengumpulan
data
Frekuensi Bulanan
pegumpulan
data
Frekuensi Triwulan
analisis data

analisis data
Sumber data Rekam Medis pasien sesar

Standard ≥ 80%
Kriteria Hasil ≥ 80% skor 100

Penilaian
Hasil < 50% Skor 0
b. Indikator Area Management
1) Ketersediaan obat SC 100% tersedia.

Judul Indikator Ketersediaan obat sesar 100% tersedia
Definisi Obat sesar adalah obat-obatan yang digunakan dalam

Operasional proses operasi sesar
Tujuan, Dimensi Tergambarnya ketersediaan obat sesar di ruang operasi.

mutu
Dasar Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 72 Taun 2016

pemikira/alasan Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit
pemilihan
indicator
Numerator Jumlah jenis obat sesar di ruang operasi yang tersedia

saat operasi
Denominator Jumlah obat-obat sesar yang wajib ada saat operasi
Formula Jumlah jenis obat sesar di ruang operasi yang tersedia

pengukuran saat operasi dibagi jumlah obat-obat sesar yang wajib ada
saat operasi x 100%
pengumpulan
data
Frekuensi Bulanan
pegumpulan
data
Frekuensi Triwulan
analisis data
Metodologi LLine Chart

analisis data
Sumber data Daftar obat-obat sesar pada set sesar
Standart 100%
Kriteria Hasil 100% skor 100

Penilaian
Hasil < 70% Skor 0
Publikasi Data Publikasi internal
c. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

1) Tidak adanya kejadian salah pengambilan obat 100%
Judul Indikator Tidak ada kejadian salah pengambilan obat 100%
Definisi Pengambilan obat adalah proses mengambil obat dari

Operasional tempat penyimpanan baik dalam bentuk rak, almari
maupun gudang farmasi.
Tujuan, Dimensi Tergambarnya kesesuaian pengobatan pada pasien sesar

mutu seingga obat yang didapatkan aman dan berkhasiat.

pemikira/alas an Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit
pemilihan
indicator
Numerator Jumlah kesalahan pengambilan obat yang pada pasien

sesar
Denominator Jumlah pasien sesar
Formula Jumlah kesalahan pengambilan obat yang pada pasien

pengukuran sesar dibagi Jumlah pasien sesar x 100%
pengumpulan
data
Frekuensi Bulanan
pegumpulan
data
Frekuensi Triwulan
analisis data

analisis data
Sumber data Kartu Instruksi Pemerian Obat dan Resep Obat pasien
sesar
Standart 100%

Penilaian Hasil < 100% sampai ≥ 90% Skor 75
Hasil < 70% Skor 0
2) Tidak adanya kejadian salah pemberian obat 100%

Judul Indikator Tidak adanya kesalahan pemberian obat 100%
Definisi Pemberian obat adalah memberikan obat kepada pasien

Operasional dengan melihat 5 benar yaitu benar pasien, benar obat,
benar dosis, benar rute/cara pemberian dan benar waktu
pemberian.
Tujuan, Dimensi Agar pengobatan pasien tercapai dan menghindari efek

mutu yang tidak diinginkan.

pemikira/alas an Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit
pemilihan
indicator
Numerator Kejadian salah pemberian obat (5 benar) pada pasien

sesar
Denominator Jumlah pasien sesar
Formula Kejadian salah pemberian obat (5 benar) pada pasien

pengukuran sesar dibagi jumlah pasien sesar x 100%
pengumpulan
data
Frekuensi Bulanan
pegumpulan
data
Frekuensi Triwulan
analisis data

analisis data
Sumber data Kartu Instruksi pemberian Obat dan Resep pasien sesar
Standart 100%

Penilaian
Hasil < 70% Skor 0
3) Kepatuhan petugas terhadap Hand Hygiene 100%

Judul Indikator Kepatuhan petugas terhadap Hand Hygiene 100%
Definisi Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam

Operasional melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan
metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen yang
dimaksud adalah :

2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar
pasien
Tujuan, Dimensi Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga

mutu keselamatan pasien khususnya dari infeksi nosokomial
Dasar Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting
pemikira/alas an dalam mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah
pemilihan 'instrumen' yang digunakan untuk menyentuh pasien,
indicator
memegang alat, perabot rumah sakit dan juga untuk
keperluan pribadi seperti makan
Numerator Momen cuci tangan yang dilakukan
Denominator Jumlah Oppurtonity
Formula Momen cuci tangan yang dilakukan dibagi Jumlah

pengukuran Oppurtonity x 100%
pengumpulan
data
Cakupan data Sampling
Frekuensi Bulanan
pegumpulan
data
Frekuensi Triwulan
analisis data

analisis data
Sumber data Observasi langsung

Standart 100%

Penilaian
Hasil < 70% Skor 0

PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT
a. Indikator Mutu Area Klinis

1. Asesmen Awal Medis dalam 24 jam pada pasien Rawat Inap
Judul Indikator Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien Rawat
Inap
Dimensi Mutu Efektifitas, Kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab medis dalam memeriksa
dan membuat asesmen awal yang menjalani rawat inap
Definisi Operasional Jumlah pasien yang menjalani rawat inap mendapatkan
asesmen awal medis dalam 24 jam ≥ 80%
Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang menjalani rawat inap mendapatkan
asesmen awal medis dalam 24 jam
Denumerator Total pasien rawat inap dalam 1 bulan
Formula Data Numerator dibagi data Denumerator x 100%
Sumber Data Rekam Medis
Standar ≥ 80%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Inap, Kelapa Ruang Perawatan
Bedah/RPK/VIP/ICU
2. Kelengkapan assesmen awal medis pada pasien appendicitis, BPH,

Hernia, FAM, STT
Judul Indikator Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien Rawat
Inap pada pasien Appendicitis, BPH, Hernia, FAM, STT
dan membuat asesmen awal pada pasien Appendicitis,
BPH, Hernia, FAM, STT yang menjalani rawat inap
Definisi Operasional Jumlah pasien dengan diagnose Appendicitis, BPH,
Hernia, FAM, STT yang menjalani rawat inap
mendapatkan asesmen awal medis dalam 24 jam ≥ 80%
Data
Numerator Jumlah pasien dengan diagnose Appendicitis, BPH,
Hernia, FAM, STT yang menjalani rawat inap
mendapatkan asesmen awal medis dalam 24 jam
Denumerator Total pasien rawat inap dalam 1 bulan
Standar ≥ 80%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Inap, Kelapa Ruang Perawatan
Bedah/RPK/VIP/ICU
3. Asessmen Awal Medis Pasien Bedah di Klinik Bedah RJ Lengkap 1 x 60

menit
Judul Indikator Asessmen Awal Medis Pasien Bedah di Klinik Bedah RJ
Lengkap 1 x 60 menit
dan membuat asesmen awal yang menjalani rawat jalan
Definisi Operasional Jumlah pasien yang menjalani rawat jalan mendapatkan
asesmen awal medis dalam 60 menit ≥ 80%
Data
Numerator Jumlah pasien yang menjalani rawat jalan mendapatkan
asesmen awal medis dalam 60 menit
Denumerator Total pasien rawat jalan dalam 1 bulan
Standar ≥ 80%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
4. Kelengkapan asasmen awal medis pada pasien bedah di Klinik Rawat

Jalan
Judul Indikator Kelengkapan asasmen awal medis pada pasien bedah di
Klinik Rawat Jalan
dan membuat asesmen awal pada pasien bedah di
klinik rawat jalan
Definisi Operasional Jumlah pasien bedah di klinik rawat jalan mendapatkan
asesmen awal medis dalam 60 menit ≥ 80%
Data
Numerator Jumlah pasien bedah di klinik rawat jalan mendapatkan
asesmen awal medis dalam 60 menit
Denumerator Jumlah pasien di klinik rawat jalan dalam 1 bulan
Standar ≥ 80%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
5. Kelengkapan Asesmen awal keperawatan 1 x 24 jam setelah pasien

dirawat
Judul Kelengkapan Asesmen awal keperawatan 1
x 24 jam setelah pasien dirawat
Dimensi Mutu Keselamatan (Safety)
Tujuan Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan

SDM Keperawatan dalam melakukan
pengkajian / asesmen pada saat pasien
masuk Rumah Sakit.
Definisi Operasional Asesmen adalah proses yang terus menerus

dan dinamis yang digunakan untuk
mengumpulkan informasi dari data keadaan
fisik, psikologis, sosial dan riwayat
kesehatan pasien sebagai bahan analisis
informasi dan data, termasuk hasil
laboratorim dan “imaging diagnostic”
(radiologi) untuk mengidentifikasi dan
merencanakan kebutuhan pelayanan
keperawatan pasien yang dilakukan saat
pasien baru pertama dirawat inap di
Rumah Sakit.
Frekuensi Pengumpulan Data 1 Bulan
Numerator Jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat

inap – jumlah asesmen awal keperawatan
yang tidak lengkap dalam waktu 24 jam
Denominator Total jumlah pasien baru di unit pelayanan

rawat inap
Sumber Data Rekam medis dan Register pasien
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap, Kelapa Ruang

Perawatan Bedah/RPK/VIP/ICU
6. Kepatuhan Melaksanakan Surgical Safety Checklist Pada Pasien

Pembedahan
Judul Kepatuhan Melaksanakan Surgical Safety Checklist
Pada Pasien Pembedahan
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan
kesesuaian tindakan/prosedur operasi dengan rencana
yang telah ditetapkan
Definisi Operasional Surgical Safety Check List adalah daftar list klarifikasi
keselamatan pasien yang dibacakan/dicatat sebelum
incisi, selama operasi dan sesudah operasi, memastikan
benar pasien, benar area, dan benar tindakan/prosedur
operasi sesuai dengan yang direncanakan.
Frekuensi Pengumpulan 1 Bulan
Data
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
yang dilakukan pengisian daftar tilik tanpa dibacakan
sebelum incise
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medis, pengamatan langsung dicatat pada form
survey setiap hari
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Kamar Operasi, Kepala Ruangan Kamar
Operasi
7. Kelengkapan Pengisian Assemen Pra Bedah

Judul Kelengkapan pengisian Assemen Pra Bedah
Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi.
Tujuan Kedisiplinan pengisian Assesmen pra bedah agar
terhindarnya hal yang tidak di kehendaki.
Definisi Operasional Assessmen pra bedah wajib dikerjakan terutama pasien
dari poliklinik / IGD / Rawat Inap yang telah
terdiagnosa bedah sejak awal dan direncanakan operasi
elektif maupun cito
Data
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
dikurangi yang tidak dilakukan pengisian assessment
pra bedah/dilakukan di kamar operasi
Denumerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medis ( form assessment pra bedah),
pengamatan langsung dicatat pada form survey setiap
hari
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Kamar Operasi, Kepala Ruangan Kamar
Operasi
8. Insiden Serius Akibat Efek Samping Obat

Judul Insiden Serius Akibat Efek Samping Obat
Dimensi Mutu Safety
Tujuan 1. Terwujudnya keselamatan penggunaan obat
(medication safety)
2. Terdatanya efek samping obat (ESO) sedini
mungkin terutama yang berat, tidak dikenal,
frequensinya jarang serta terinformasikan
sesegera mungkin kepada dokter.
3. Tersedianya data kejadian Efek Samping Obat
(ESO)
4. Teridentifikasinya faktor-faktor yang dapat
mempengaruhi timbulnya Efek Samping Obat
atau mempengaruhi angka kejadian dan tingkat
keparahan Efek samping yang terjadi
Definisi Operasional Merupakan kegiatan pemantauan dan pelaporan respon
atau reaksi obat yang merugikan/membahayakan dan
tidak dikehendaki, terjadi pada dosis lazim/normal
untuk profilaksis, diagnosis, terapi atau untuk
modifikasi fungsi fisiologis.
Data
Numerator Jumlah pasien yang mengalami reaksi obat yang
merugikan/membahayakan dan tidak dikehendaki
dalam waktu satu bulan dikurangi yang tidak
mengalami rekasi obat yang merugikan/membahayakan
Denumerator Jumlah pasien dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medis (Catatan Asuhan Keperawatan),
pengamatan langsung dicatat pada form survey setiap
hari
Standar 100 %
Penanggung jawab Komite Keselamatan Pasien
9. Angka Kejadian Infeksi Nosokomial

Judul Angka Kejadian Infeksi Nosokomial
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien khususnya infeksi nosokomial.
Definisi Operasional Infeksi Nosokomial adalah istilah yang merujuk pada
berkembangnya suatu infeksi didalam lingkungan
rumah sakit. Salah satu prosedur yang paling penting
dalam mencegah Infeksi Nosokomial adalah Cuci Tangan
dengan 5 (Lima) Momen.
Frekuensi Pengumpulan 1 (satu) bulan
Data
Periode Analisa 1 (satu) bulan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi nosocomial
dalam 1 (satu) bulan
Denumerator Jumlah pasien dalam satu bulan
Sumber Data Semua area klinis
Standar 100 %
Penanggung jawab Komite Keselamatan Pasien, PPI
10. Kematian Pasien > 48 Jam

Judul Kematian Pasien > 48 Jam (Nett Death Rate)
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif serta
mampu menyelamatkan pasien yang ditangani di ruang
perawatan.
Definisi Operasional Nett Date rate adalah kematian pasien yang terjadi
sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap
masuk rumah sakit.
Data
Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam
dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan
Sumber Data Rekam Medik
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
11. Kejadian Infeksi Pasca Operasi

Judul Kejadian Infeksi Pasca Operasi
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi pasca operasi
Definisi Operasional Infeksi Pasca Operasi/Infeksi Daerah Operasi adalah
Infeksi yang terjadi pada daerah insisi daerah operasi
dalam waktu 30 hari tanpa implan dan satu tahun
dengan implan pasca bedah terdapat paling sedikit satu
keadaan berikut : Pus keluar dari luka operasi
atau drain yang dipasang diatas fascia, biakan
positif dari cairan yang keluar dari luka atau
jaringan yang diambil secara aseptic, sengaja dibuka
oleh dokter karena terdapat tanda peradangan
kecuali hasil biakan negatif (paling sedikit
terdapat satu dari tanda – tanda infeksi berikut ini
: nyeri, bengkak lokal, kemerahan dan hangat lokal)
dan dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi
Data
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi Pasca Operasi / Daerah
Operasi (IDO) dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah pasien yang di operasi dalam 1 bulan
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral, Komite PPI
12. Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional

Judul Indkator Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional
Dimensi Mutu Efektivitas dan Keselamatan pasien JKN (Jaminan
Kesehatan Nasional)
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
JKN
Definisi Operasional Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas)
adalah kesesuaian penulisan resep oleh DPJP dengan
Formularium Nasional Pasien JKN
FrekuensiPengumpulan 1 bulan
Data
PeriodeAnalisis 1 bulan
Numerator Jumlah item resep (R/) yang sesuai Formularium
Nasional
Denumerator Jumlah total item (R/) pasien JKN
Formula Jumlah item resep (R/) yang sesuaiFornasdibagijumlah
total item resep(R/) x 100%
Standar ≥80%
PenanggungJawab Kepala Instalasi Farmasi
13. Tidak adanya kesalahan pemberian obat

Judul Indkator Tidak adanya kesalahan pemberian obat
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian
obat
Definisi Operasional Kesalahan pemberian obat meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat.
2. Salah dalam memberikan dosis.
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Frekuensi Pengumpulan Setiap hari
Data
Numerator Jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat
Denumerator Jumlah seluruh pasien Instalasi Farmasi yang
diserahkan obat
Formula Data Numerator dibagi data denumerator x 100%
Sumber Data Instalasi Farmasi
Standar 0%
PenanggungJawab Kepala Instalasi Farmasi
14. Ketepatan Waktu Tunggu Pemeriksaan Dokter Spesialis

Judul Indikator Waktu tunggu Pemeriksaan Dokter Spesialis,
maksimal 60 menit
Dimensi Mutu Efektif dan efisien
Tujuan Agar pasien cepat terlayani
Definisi Operasional Ketepatan waktu Pemeriksaan Dokter Spesialis
adalah waktu tunggu yang diperlukan pasien
rawat jalan yang di hitung mulai dari pasien
datang mendaftar di Klinik Bedah Rawat Jalan
sampai mendapatkan terapi.
Data
Numerator Jumlah pasien Rawat Jalan dikurangi Jumlah
pasien Rawat Jalan yang dilayani ≥ 60 menit
dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah pasien Rawat Jalan di Klinik Bedah
Rawat Jalan yang dalam 1 bulan
Formula Data numerator dibagi data denumerator x 100%
Sumber Data 1. Buku Rekap Pencatatan Waktu Tunggu.
2. Buku Kunjungan pasien dalam 1 bulan.
Standar 80 %
PenanggungJawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
15. Waktu Tunggu Pelayanan pasien Fisioterapi di Rawat Jalan,

maksimal 30 menit
Judul Indikator Waktu tunggu pelayanan pasien Fisioterapi di
Rawat Jalan, maksimal 30 menit
Dimensi Mutu Efficiency dan Efficacy
Tujuan Agar pasien cepat terlayani
Definisi Operasional Kecepatan pelayanan adalah waktu tunggu yang
diperlukan pasien rawat jalan yang di hitung
mulai dari pasien dating mendaftar di Ruang
Rehabilitasi Medik sampai mendapatkan terapi.
Besaran: Besaran Kecepatan Pelayanan adalah
menit
Data
Numerator Jumlah pasien Rawat Jalan dikurangi Jumlah
pasien Rawat Jalan yang dilayani ≥ 30 menit
dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah pasien Rawat Jalan yang deprogram
rehabilitasi medic dalam 1 bulan
Formula Data numerator dibagi data denumerator x 100%
Sumber Data 1.Buku Rekap Pencatatan Waktu Tunggu.
2. Buku Kunjungan pasien dalam 1 bulan.
Standar 80 %
PenanggungJawab Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik

Judul Indikator Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik
Pelayanan Rawat Jalan
Dimensi Mutu Efektifitas, Kenyamanan, Efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran
rawat jalan
Definisi Operasional Dokumen rekam medik rawat jalan adalah
dokumen rekam medik pasien baru atau pasien
lama yang digunakan pada pelayanan rawat
jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik
mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medik
disediakan oleh petugas.
Data
Numerator Jumlah Kumulatif waktu penyediaan rekam
Denumerator Total sampel penyediaan rekam medik yang
diamati (N tidak kurang dari 100)
Sumber Data ( Inklusi dan Survey
Eksklusi )
Standar ≤ 10 menit
Penanggungjawab Kepala Rekam Medik
17. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Rawat Inap Pasien Bedah,

Perawatan Insentif 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan dan Rawat Jalan
60 Menit setelah selesai pelayanan
Judul Indikator Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Rawat Inap
Pasien Bedah, Perawatan Insentif 24 Jam Setelah
Selesai Pelayanan dan Rawat Jalan 60 Menit
Dimensi Mutu Tepat, Efektifitas, Efisiensi
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam
kelengkapan informasi rekam medis
Definisi Operasional Rekam Medis yang lengkap adalah rekam medis
yang lengkap diisi oleh staf medis yang meliputi :
identitas pasien, riwayat keluar masuk, resume
dan instruksi dokter (dinyatakan lengkap/tidak
lengkap oleh petugas IRM).
Data
Numerator Jumlah Kumulatif waktu penyediaan rekam
medik sampel rawat inap, perawatan insentif dan
Denumerator Total sampel penyediaan rekam medik yang
diamati (N tidak kurang dari 100)
Sumber Data ( Inklusi dan Survey, Rekam Medik
Eksklusi )
Penanggungjawab Kepala Instalasi rawat Inap, Kepala ICU, Kepala
Rekam Medik
18. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien

Judul Indikator Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada
Pasien
Dimensi Mutu Efektifitas, Akses, Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan Instalasi Gizi
Definisi Operasional Ketepatan waktu pemberian makanan kepada
pasien adalah ketepatan penyediaan makanan
pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan
Data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvey yang
mendapat makanan tepat waktu dalam satu
bulan
Denumerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei dalam
bulan tersebut
Sumber Data (Inklusi dan Survey
Eksklusi)
Standar ≥ 90%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Gizi
19. Pengulangan Foto Rontgen yang disebabkan Reject Foto sebagai

akibat : faktor eksposi, faktor posisi, faktor pasien, dan faktor lainnya
Judul Indikator Pengulangan Foto Rontgen yang disebabkan

Reject Foto sebagai akibat : faktor eksposi, faktor
posisi, faktor pasien, dan faktor lainnya
Dimensi Mutu Efisiensi, Keselamatan
Tujuan Untuk mengetahui jumlah pengulangan Foto
Rontgen
Definisi Operasional Pengulangan Foto Rontgen adalah diulangnya
foto Rontgen akibat kesalahan faktor eksposi,
faktor posisi, faktor pasien, dan faktor lainnya
data
Numerator Jumlah foto diulang selama 1 bulan
Denominator Jumlah foto setiap bulan
Sumber data Laporan Bulanan Radiologi
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Radiologi
20. Ketepatan Waktu Visite Dokter Spesialis

Judul Indikator Ketepatan Waktu Visite Dokter Spesialis
Dimensi Mutu Kenyamanan, Cepat, Tepat
Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu visite dokter
spesialis dalam memberikan pelayanan
rawat di jam kerja.
Definisi Operasional Jumlah pasien yang mendapatkan visite
dokter spesialis di jam kerja dibandingkan
dengan jumlah pasien sebesar ≥ 80%
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Numerator Jumlah pasien yang mendapatkan visite
dokter spesialis di jam kerja
Denumerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvey
Formula Data Numerator dibagi data Denumerator x
100%
Sumber Data Survey
Standar ≥ 80%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Inap dan Kepala
Ruang Ruang Rawat Inap,
21. Ketepatan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Pasien terpasang gelang identitas dan
barcode
Tujuan Untuk memastikan ketepatan identifikasi
pasien sehingga dapat menghindari
kesalahan dalam memberikan pelayanan
kesehatan selama perawatan di Rumah
Sakit
Definisi Operasional Pasien rawat inap yang telah terpasang
gelang identitas (nama dan Nomor CM) saat
sampai di ruang rawat inap, sejumlah 100 %
Numerator Jumlah pasien yang terpasang gelang
identitas di ruang rawat inap
Denumerator Jumlah seluruh pasien di ruang rawat inap
100%
Sumber Data Survey
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Inap
22. Penandaan Lokasi Operasi Pra Operasi

Judul Penandaan Lokasi Operasi Pra Operasi
Tujuan 1. Tercapainya sasaran keselamatan pasien

tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
oprasi
2. kepatuhan operator dalam melaksanakan
penandaan sebelum dilakukan operasi (pra
bedah)
Definisi Operasional Penandaan Lokasi operasi Pra Operasi
adalah proses pemberian tanda pada daerah
operasi yang akan dilakukan incise,
terutama pada dua sisi

Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu
satu bulan yang dilakukan penandaan di
kamar operasi
Denumerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu

bulan
100%
Sumber Data Rekam medis (form pra bedah) , daftar tilik
keselamatan pasien , dicatat pada form
survey setiap hari
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi kamar operasi
Karu kamar operasi
23. Instruksi Verbal Melalui Telepon Ditandatangani Oleh DPJP Dalam

Waktu 1 x 24 jam (TBAk)
Judul Indikator Instruksi Verbal Melalui Telepon
Ditandatangani Oleh DPJP Dalam Waktu 1
x 24 jam (TBAk)
Dimensi Mutu Teliti, Cepat, Tepat dan Bertanggungjawab
Tujuan Mencegah kesalahan dalam penyampaian
informasi
Definisi Operasional Dokter DPJP melakukan konfirmasi tertulis
pada pelaporan TBAk dalam waktu
maksimal 1 x 24 jam minimal ≥ 80 %
Numerator Jumlah pelaporan TBK yang dikonfirmasi
tertulis oleh DPJP
Denumerator Total jumlah pelaporan TBAk
100%
Sumber Data Rekam medis rawat inap
Standar ≥ 80%
Ruang Rawat Inap
24. Kelengkapan Pengisian Asesmen Resiko Jatuh

Judul Indikator Kelengkapan Pengisian form Assesment
Resiko Jatuh di Rawat Inap
Dimensi Mutu Teliti, Cepat dan Tepat
Tujuan Tergambarnya kepatuhan pengkajian resiko
jatuh dengan bukti pengisian form
assesment risiko jatuh
Definisi Operasional Pasien rawat inap dilakukan pengkajian
risiko jatuh dengan menggunakan form
assesment risiko jatuh sebesar ≥ 85%
Numerator Jumlah pasien form assesment risiko jatuh
yang terisi lengkap dan benar
Denumerator Jumlah pasien yang dirawat inap dalam
bulan tersebut
100%
Sumber Data Rekam medis
Standar ≥ 85%
Ruang Rawat Inap
25. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi

Judul Indikator Waktu tunggu pelayanan obat jadi
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan,
efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan
Farmasi
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah
tenggang waktu mulai pasien menyerahkan
resep sampai dengan menerima obat jadi
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan
obat jadi pasien yang disurvey dalam satu
bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan
tersebut
Formula Data Numerator dibagi data Denominator x
100%
Sumber Data (inklusi dan Survey
eksklusi)
Standar < 30%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Farmasi
26. Waktu tunggu pelayanan obat racikan

Judul Indikator Waktu tunggu pelayanan obat racikan
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan,
efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan
farmasi
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan
adalah tenggang waktu mulai pasien
menyerahkan resep sampai dengan
menerima obat racikan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan
obat racikan pasien yang disurvey dalam
satu bulam
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan
tersebut
Formula Data Numerator dibagi Data Denominator x
100%
Sumber Data Survey
Standar ≤ 60%
27. Tidak adanya kesalahan pemberian obat

Judul Indikator Tidak adanya kesalahan pemberian obat
Dimensi Mutu Keselamatan dan Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam
pemberian obat
Definisi Operasional Kesalahan pemberian obat meliputi :
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi
yang disurvei dikurangi jumlah pasien yang
mengalami kesalahan pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi
yang disurvey
100%
Sumber Data Survey
Standar 100 %
28. Kepuasan Pelanggan

Judul Indikator Kepuasan pelanggan
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap
pelayanan di Rumah Sakit
Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan
puas oleh pelanggan terhadap pelayanan di
Rumah Sakit
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan
pasien yang disurvei (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n
minimal 50)
100%
Sumber Data Survey
Standar ≥ 80%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Inap, Kepala
Instalasi Bedah Sentral, Kepala Instalasi
Gawat Darurat, Kepala Instalasi Farmasi,
Kepala Ruangan Laboratorium, Kalapa
Ruangan Radiologi, Kepala Ruangan UTD,
Kepala Ruangan Fisioterapi
29. Tidak adanya kejadian kesalahan penulisan resep

Judul Indikator Tidak adanya kejadian kesalahan
penulisan resep
Dimensi Mutu Keselamatan dan Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam
mencegah kesalahan untuk mengantisipasi
terjadinya kejadian nyaris cedera dalam
pengobatan
Definisi Operasional Kesalahan penulisan resep adalah
penulisan resep yang tidak memenuhi
ketentuan resep baik dari segi
administrasi, farmasetik maupun klinis.
Numerator Jumlah resep yang disurvei dan tidak
lengkap dalam satu bulan
Denominator Total jumlah resep yang dilayani instalasi
farmasi dalam bulan yang sama
100%
Sumber Data Resep
Standar 100 %
30. Double check Obat High Alert

Judul Indikator Double check obat High Alert
Tujuan Sebagai upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien untuk pemberian obat
High Alert
Definisi Operasional Obat High Alert adalah obat-obatan yang
perlu diwaspadai (high alert medication)
yakni obat yang sering menyebabkan
terjadinya kesalahan serius dan obat yang
beresiko tinggi menyebabkan dampak yang
tidak diinginkan (adverse event)
Numerator Jumlah resep obat High Alert yang diparaf
oleh 2 orang petugas farmasi dalam 1
bulan
Denominator Jumlah seluruh resep obat High Alert
dalam bulan yang sama
100%
Sumber Data Resep obat High Alert
Standar 100%
31. Tidak adanya Kesalahan dalam Pemberian Diet
Judul Indikator Tidak adanya kesalahan dalam pemberian

diet
Dimensi mutu Keamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi
pelayanan instalasi gizi
Definisi Operasional Kesalahan dalam pemberian diet adalah
kesalahan dalam memberikan jenis diet
Frekuensi Pengumpulan data 1 bulan
Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvey
dikurangi jumlah pemberian makanan
yang salah diet
Denumerator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu
bulan
Formula Data Numerator dibagi data Denumerator
x 100%
Sumber data Daftar pemberian makanan pasien dan
survey pemberian makanan
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi
32. Sisa Makanan yang tidak termakan oleh pasien
Judul Indikator Sisa makanan yang tidak termakan oleh

pasien
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi
pelayanan instalasi gizi
Definisi Sisa makanan adalah porsi makanan yang
Operasional tersisa yang tidak dimakan oleh pasien
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari
pasien yang disurvey dalam satu waktu
bulan
Denumerator Jumlah pasien yang disurvey ( minimal
n=50) dalam satu bulan
Formula Data numerator dibagi data denumerator x
100%
Sumber data Survey
Standar ≤20%
33. Asssesment Gizi dalam 24 jam pada pasien Beresiko dan Kondisi
Khusus
Judul Indikator Asesmen gizi dalam 24 jam pada pasien

beresiko dan kondisi khusus
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan
efisiensi
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab petugas gizi
dalam membuat asesmen gizi kepada
pasien dengan resiko malnutrisi dan
kondisi khusus yang menjalani rawat inap
dalam waktu 24 jam diruang rawat inap
Definisi Jumlah pasien rawat inap dengan resiko
Operasional malnutrisi dan kondisi khusus yang
mendapatkan asesmen gizi dalam waktu 24
jam diruang rawat inap
Numerator Jumlah pasien rawat inap dengan resiko
malnutrisi dan kondisi khusus yang
mendapatkan asesmen gizi dalam waktu 24
jam
Denumerator Jumlah pasien dengan resiko malnutrisi
dan kondisi khusus dalam satu bulan
100%
Standar ≥80%
34. Kepatuhan Cuci Tangan pada Momen setelah menyentuh faktor lain
Judul Indikator Kepatuhan cuci tangan pada momen

setelah menyentuh faktor lain
Tujuan Tergambarnya kepedulian petugas Instalasi
Gizi terhadap keamanan makanan pasien
Definisi Jumlah pegawai bagian produksi makanan
Operasional yang melakukan cuci tangan pada momen
setelah menyentuh faktor lain
Numerator Jumlah pegawai bagian produkasi
makanan yang disurvey yang patuh pada
momen cuci tangan setelah menyentuh
faktor lain
Denumerator Jumlah pegawai bagian produksi
makananan yang disurvey
100%
Sumber data Survey
Standar ≥85%
35. Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Laboratorium pasien Rawat Inap

Judul Indikator Waktu tunggu hasil pemeriksaan
laboratorium pasien Rawat Inap
Dimensi Mutu Efektifitas, Kesinambungan pelayanan dan
efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan hasil
Laboratorium Rawat Inap
Definisi Operasional Jumlah rata-rata waktu pemeriksaan
Laboratorium pada pasien Rawat Inap di
mulai dari permintaan (order) sampai hasil
di validasi
Numerator Jumlah total waktu tunggu hasil
pemeriksaan Laboratorium pada pasien
Rawat Inap dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah pemeriksaan Laboratorium pada
pasien Rawat Inap dalam bulan tersebut
Sumber Data (inklusi dan SimRS
eksklusi)
Standar < 60 menit
Penanggungjawab Kepala Instalasi Laboratorium
36. Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Judul Indikator Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan
Laboratorium
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan
laboratorium
Definisi Operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium
yang di lakukan oleh petugas laboratorium
ketika menyerahkan hasil pada orang yang
salah/pasien yang salah (hasil
laboratorium tertukar)
Numerator Jumlah kesalahan penyerahan hasil
laboratorium dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah total hasil laboratorium yang di
serahkan pada pasien dalam bulan
tersebut
Sumber Data (inklusi dan Buku register
eksklusi)
Standar 0%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Laboratorium
37. Pemenuhan Kebutuhan Darah
Judul Indikator Pemenuhan kebutuhan darah
Keselamatan dan kesinambungan

Dimensi Mutu
pelayanan
Tujuan Tergambarnya kemampuan Unit Transfusi

Darah Rumah Sakit dalam menyediakan
kebutuhan darah bagi pasien
Definisi Operasional Kemampuan Unit Transfusi Darah Rumah

Sakit dalam memenuhi kebutuhan darah
pasien di ruang perawatan sesuai
permintaan dokter yang merawat
Jumlah produksi darah Unit Transfusi

Numerator
Darah Rumah Sakit dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah total permintaan darah untuk

pasien di ruang perawatan dalam bulan
tersebut
Sumber Data (Inklusi dan Buku register dan formulir permintaan
Ekslusi) darah
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala Unit Transfusi Darah
38. Kejadian Reaksi Transfusi
Judul Indikator Kejadian Reaksi Transfusi
Tujuan Tergambarnya manajemen resiko pada Unit

Transfusi Darah Rumah Sakit
Definisi Operasional Reaksi transfusi adalah kejadian tidak

diharapkan (KTD) yang terjadi akibat
transfusi darah, dalam bentuk reaksi
alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisis
akibat golongan darah yang tidak sesuai,
atau gangguan system imun sebagai akibat
pemberian transfusi darah.
Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam 1

Numerator
bulan
Denumerator Jumlah pasien yang mendapatkan

transfusi dalam bulan tersebut
Sumber Data (Inklusi dan

Buku Laporan Reaksi Transfusi
Ekslusi)
Standar ≤ 0,01 %
Kepala Unit transfusi Darah dan seluruh

Penanggungjawab
Kepala ruang perawatan
32. Pemeriksaan Crossmatch Sebelum Transfusi
Pemeriksaan Crossmatch Sebelum

Judul Indikator
Transfusi
Tergambarnya manajemen resiko pada Unit

Tujuan
Definisi Operasional Crossmatch adalah pemeriksaan Pra

Transfusi yang dilakukan untuk
mengetahui kecocokan antara darah pasien
dan darah donor

Jumlah darah yang di crossmatch dalam 1

Numerator
bulan
Denumerator Jumlah darah yang di transfusikan dalam

bulan tersebut
Sumber Data (Inklusi dan Buku register dan hasil pemeriksaan
Ekslusi) Crossmatch
Standar 100%
33. Skrining Infeksi Menular Lewat Transfusi Darah (IMLTD) pada setiap
produk darah
Skrining Infeksi Menular Lewat Transfusi
Judul Indikator
Darah (IMLTD) pada setiap produk darah
Tergambarnya manajemen resiko pada Unit

Tujuan
Definisi Operasional Skrining IMLTD adalah pemeriksaan

skrining HIV, Hepatitis B, Hepatitis C,
Sifilis dan Malaria yang dilakukan pada
setiap produk darah sebelum di
transfusikan ke pasien
Jumlah darah yang telah di skrining
Numerator IMLTD sebelum diberikan ke pasien dalam

1 bulan
Denumerator Jumlah darah yang di transfusikan ke

pasien dalam bulan tersebut
Sumber Data (Inklusi dan Buku register dan hasil pemeriksaan
Ekslusi) IMLTD
Standar 100%
39. Kejadian Pulang Atas Permintaan Sendiri

Judul Indikator Kejadian Pulang Atas Permintaan Sendiri
Dimensi Mutu Kelayakan, Ketersediaan
Tergambarnya kepuasan pasien terhadap

Tujuan
Definisi Operasional Kejadian pulang atas permintaan sendiri

adalah kejadian pulang dari rumah sakit
bukan karena perintah dokter
Jumlah pasien yang pulang atas

Numerator
permintaan sendiri selama 1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang pulang bulan

yang sama
Sumber Data (Inklusi dan Buku register ruang rawat inap, Rekam
Ekslusi) medis
Standar 100%
Kepala Instalasi Rawat Inap, Kepala

Penanggungjawab
Instalasi rekam medik
40. Penandaan Lokasi Operasi Pra Operasi

Judul Penandaan Lokasi Operasi Pra Operasi
Tujuan 1. Tercapainya sasaran keselamatan pasien

tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
oprasi
2. kepatuhan operator dalam melaksanakan

penandaan sebelum dilakukan operasi (pra
bedah)
Definisi Operasional Penandaan Lokasi operasi Pra Operasi

adalah proses pemberian tanda pada daerah
operasi yang akan dilakukan incise,
terutama pada dua sisi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator 1. Jumlah pasien yang dioperasi dalam

waktu satu bulan dikurangi yang dilakukan
penandaan di kamar operasi
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu

bulan
Sumber Data Rekam medis (form pra bedah) , daftar tilik

keselamatan pasien , dicatat pada form
survey setiap hari
Standar 100 %
Karu kamar operasi
41. Diskrepansi
Judul Diskrepansi

Tujuan Tergambarkannya kepedulian dan ketelitian
instalasi kamar operasi terhadap
keselamatan pasien dalam hal
penyimpangan diagnose diskrepansi
Definisi Operasional Ketidak sesuaian antara diagnose pre

operasi dan diagnose post operasi
Frekuensi 1 Bulan dan sentinal event
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu

satu bulan dikurangi jumlah diskrepansi
dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu

bulan
Sumber Data Rekam medis ( laporan operasi), buku

registrasi kamar operasi pengamatan
langsung dicatat pada form survey setiap
hari
Standar ≤ 0,5 %
Karu kamar operasi
42. Kelengkapan pengisian pra anestesi / pra sedasi

Judul Kelengkapan pengisian pra anestesi / pra
sedasi
Dimensi Mutu Kedisiplinan DPJP anestesi dalam mengisi

form pra sedasi/pra anestesi
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan

pengisian form pra anestesi/sedasi dan
kesesuaiannya tindakan anestesi dengan
rencana yang telah ditetapkan
Definisi Operasional Kedisiplinan DPJP anestesi dalam mengisi

form pra sedasi/pra anestesi dan
berkesinambungannya dengan tindakan
anestesi
Frekuensi 1 Bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pasien yang di operasi selama satu

bulan dengan anestesi (kecuali local
anestesi ) dikurangi jawaban
konsul/pengisian pra anestesi/ pra sedasi
dilakukan di kamar operasi
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu

satu bulan (kecuali anestesi local)
Sumber Data Rekam medis (form konsul/pra sedasi/pra

anestesi)
Standar 100 %
Karu kamar operasi
43. Kelengkapan pengisian status anestesi

Judul Kelengkapan pengisian status anestesi
Dimensi Mutu Kedisiplinan dan ketelitian penata anestesi

dalam mendokumentasikan status anestesi
Tujuan Tergambarkannya ketelitian dan

kecermatan penata anestesi dalam
menginput data dan monitoring
Definisi Operasional Kelengkapan pengisian / penginputan data

pasien dan pengamatan / monitoring
selama operasi berjalan
Frekuensi 1 Bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pasien yang di operasi selama satu

bulan dengan anestesi dikurangi ketidak
lengkapan pengisian laporan anestesi
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu

satu bulan
Sumber Data Rekam medis (form laporan anestesi),

pengamatan langsung dicatat pada form
survey
Standar 100 %
Karu kamar operasi
44. Kelengkapan pengisian status anestesi post operasi

Judul Kelengkapan pengisian status anestesi
post operasi
Dimensi Mutu Kedisiplinan dan ketelitian penata anestesi

dalam mendokumentasikan status anestesi
post operasi
Tujuan Tergambarkannya ketelitian dan

kecermatan penata anestesi dalam
menginput data dan monitoring post operasi
Definisi Operasional Kelengkapan pengisian / penginputan data

pasien dan pengamatan / monitoring
selama di RR
Frekuensi 1 Bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pasien yang dianestesi / sedasi dan

dimonitor di RR dalam satu bulan
dikurangi ketidak lengkapan pencatatan
monitor post operasi di RR
Denominator Jumlah pasien yang dianestesi / sedasi dan

dimonitor di RR dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medis (form laporan anestesi post

anestesi), pengamatan langsung dicatat
pada form survey
Standar 100 %
Karu kamar operasi
45. Konversi local anestesi/regional ke general Anestesi

Judul Konversi local anestesi/regional ke
general Anestesi
Tujuan Tergambarkannya kenyamanan atau

tidaknya / kooperatip / tidaknya pasien
sewaktu operasi dan keselamatan tindakan
anestesi dan monitoring pasien selama
proses pembedahan berlangsung
Definisi Operasional Konversi adalah suatu tindakan anestesi

awalnya local anestesi / regional karena
berbagai alasan maka dilakukan general
anestesi/general anestesi lanjutan
Frekuensi Pengumpulan Data 1 Bulan dan sentinel event
Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan anestesi

local / regional dikurangi konversi general
anestesi selama satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dianestesi dalam waktu

satu bulan
Sumber Data Rekam Medis /laporan anestesi,

pengamatan langsung dicatat pada form
survey.
Standar ≤ 0,5 %
Karu kamar operasi
46. Kelengkapan informed consent pada pasien Bedah yang akan

dilakukan tindakan pembedahan
Judul Kelengkapan informed consent pada pasien
Bedah yang akan dilakukan tindakan
pembedahan
Dimensi Mutu Kedisiplinan dan ketelitian dalam

memberikan Informasi Persetujuan
(Informed Consent) pada pasien bedah
Tujuan Tergambarnya kegiatan pemberian

Informasi Persetujuan (Informed Consent)
pasien bedah pada setiap pasien yang akan
dilakukan tindakan pembedahan dan dapat
memberikan jaminan keamanan dan
keselamatan pasien
Definisi Operasional Informasi Persetujuan (Informed Consent)

adalah persetujuan yang dibuat oleh pihak
RS (Dokter Operator) dan Pasien serta
Keluarganya yang akan dilakukan tindakan
pembedahan
Frekuensi 1 Bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pasien bedah yang akan dilakukan

tindakan pembedahan yang melakukan
Informasi Persetujuan (Informed Consent)
selama 1 bulan
Denominator Jumlah pasien bedah yang dilakukan

tindakan pembedahan selama 1 bulan
Sumber Data Rekam medis (form Persetujuan Tindakan

kedokteran), pengamatan langsung dicatat
pada form survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap, Kelapa Ruang

Perawatan Bedah, Kepala Ruang OK, DPJP
SAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL
2019
INDIKATOR RUMAH SAKIT
Judul Angka Kepatuhan Identifikasi Pasien
Area Manajerial
Tergambarnya Pelaksanaan Identifikasi Pasien untuk
Tujuan
keselamatan pasien
Identifikasi Pasien adalah Prosedur Identifiksi yang
dilakukan petugas kesehatan dengan cara menanyakan 2
Definisi operasional dari 3 identitas pasien yang terdiri dari nama, tanggal lahir
dan no rekam medik pasien yang dicocokan dengan gelang
identitas pasien sebelum pemberian terapi obat
Populasi Seluruh pasien yang diberikan intervensi
Sumber data Pasien
Cara pengumpulan Survey Pasien
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang diberikan intervensi
Kriteria Eksklusi Pasien yang tidak sadar
Seluruh pasien yang dilakukan Identifikasi sebelum
Numerator
dilakukan intervensi
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diintervensi
(Seluruh pasien yang dilakukan Identifikasi sebelum
Cara Pengukuran / Formula
intervensi/seluruh pasien yang diintervensi) x 100%
Data dikumpulkan melalui Survey langsung dengan cara
observasi dan wawancara yang dilakukan oleh kepala
unit/ruangan kepada pasien, dan keluarga pasien jika pasien
Prosedur pengumpulan data
adalah anak-anak, dimana kepatuhan Identifikasi dinilai jika
petugas kesehatan menanyakan 2 identitas dari pasien
(nama dan tanggal lahir).
Target 100%
PIC / Pengumpul data Head Unit
INDIKATOR DEPARTEMEN MEDIS
UNIT IGD
1. Angka Kematian Pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Judul Angka Kematian Pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD)

Area Klinis
menyelamatkan pasien gawat darurat yang ditangani di IGD
Definisi operasional Kematian pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD) adalah kematian
pasien yang terjadi dalam periode kurang dari atau sama
dengan 24 jam sejak pasien datang ke IGD
Kriteria Inklusi Pasien yang meninggal kurang dari 24 Jam sejak datang ke IGD.
Kriteria Eksklusi Pasien DOA (Death On Arrival)
Numerator Jumlah pasien meninggal ≤24 jam sejak masuk IGD
Denominator Seluruh pasien yang ditangani di IGD
Cara Pengukuran / N/D X 100%
Formula
Prosedur pengumpulan Data diambil dari rekam medis yang dicatat waktu masuk dan
data kematian pasien pada saat pengeluaran surat kematian oleh
rekam medik
Target ≤ 20%
PIC / Pengumpul data PJ Data / Ns. Imam Safiqi, S.Kep
2. Angka Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di instalasi Gawat Darurat (IGD)
Judul Angka Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di instalasi Gawat

Darurat (IGD)
Area Manajerial
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif, dan
Definisi operasional Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat adalah
kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang sampai
mendapat pelayanan dokter kurang atau sama dengan lima
menit
Sumber data Rekam medis, form triase
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang dilayani di IGD
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah seluruh pasien yang mendapat pelayanan dokter < 5
menit
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilayani di IGD
Cara Pengukuran / (Jumlah seluruh pasien yang mendapat pelayanan dokter < 5
Formula menit / jumlah seluruh pasien yang dilayani di IGD) x 100 %
Prosedur pengumpulan Data diambil dengan cara melihat waktu masuk pasien dan
data waktu pasien diperiksa oleh dokter melalui formulir triage.
Target 100%
3. Angka Waktu Tanggap Pelayanan Ambulance
Judul Angka Waktu Tanggap Pelayanan Ambulance

Area Manajerial
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan
kebutuhan masyarakat akan ambulance
Definisi operasional Respon time pelayanan ambulance adalah waktu yang
dibutuhkan mulai dari permintaan menjemput pasien dengan
ambulance diterima oleh staf IGD sampai waktu ambulance
berangkat dari IGD maksimal 5 menit.
Dimensi mutu Akses dan Keselamatan pasien
Populasi Seluruh permintaan menjemput pasien dengan ambulance
Sumber data Catatan respon time pelayanan ambulance
Frekuensi bulanan
pengumpulan
Kriteria Inklusi Permintaan menjemput pasien dengan ambulance
Kriteria Eksklusi Permintaan menjemput pasien dengan ambulance dari bandara
Numerator Jumlah penyediaan ambulance yang tepat waktu dalam satu

bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulance dari masyarakat dalam
waktu satu bulan
Cara Pengukuran / Jumlah penyediaan ambulance yang tepat waktu dalam satu
Formula bulan / Jumlah seluruh permintaan ambulance dari masyarakat
dalam waktu satu bulan x 100%
Prosedur Data diambil melalui pencatatan waktu terima permintaan
pengumpulan data ambulance sampai dengan waktu ambulance berangkat dari IGD
di formulir catatan respon time pelayanan ambulance.
Target ≥ 80%
UNIT OT
1. Angka Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi (Marking)
Judul Angka Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi (Marking)

Area Klinis
Tujuan Mencegah terjadinya salah lokasi dalam prosedur
pembedahan
Definisi operasional Penandaan yang dilakukan oleh operator pada tubuh pasien
yang akan dilakukan operasi untuk mencegah terjadinya
kesalahan bagian tubuh yang akan di operasi. Sebelum
memberikan tanda pasien dijelaskan prosedur dan manfaat
pemberian tanda tersebut.
Prinsip pemberian marker site (tanda lokasi operasi) yaitu
a. Marker Site (tanda lokasi operasi) yang benar dari operasi
harus ditentukan ketika prosedur dijadwalkan
b. Tanda lokasi operasi yang benar harus dicatat pada Rekam
Medis
c. Tanda lokasi operasi yang benar ditulis pada lembar
informed consent
d. Tanda lokasi operasi dilakukan dengan memakai spidol
permanen oleh operator
e. Buatlah tanda pada atau dekat lokasi sayatan dengan
tanda √ atau O
f. Menandai semua kasus
g. Pengecualian penandaan :
 Secara anatomis atau teknik tidak dapat dilakukan
penandaan, misalnya pada permukaan mukosa
 Prosedur dengan akses minimal untuk tindakan organ
dalam, baik secara perkutan maupun orificium
 Prosedur intervensi dengan kateter atau insersi
instrumen tidak ditentukan contoh insersi pacemaker,
kateterisasi jantung
 Gigi
 Bayi prematur, dimana penandaan menimbulkan
bekas permanen
Populasi Pasien yang dilakukan tindakan sesuai syarat dalam definisi
operasional
Kriteria Inklusi Lihat definisi operasional
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah pasien yang masuk kriteria dilakukan marking yang
dilakukan marking
Denominator Jumlah seluruh pasien yang masuk kriteria dilakukan marking
Formula
Prosedur pengumpulan Data dikumpulkan dengan melihat penandaan pada formulir
data marking pasien
Target 100%
PIC / Pengumpul data PJ mutu OT/ Ns. Aditya, S.Kep
Diseminasi laporan Direktur SSMH; Manager Dept. Medis Komite PMKP
2. Angka Pelaksanaan Asesmen Pra Bedah
Judul Angka Pelaksanaan Asesmen Pra Bedah

Area Klinis
Rasional Pemilihan Mandatory, Problem
Tujuan Untuk mengetahui persiapan dokter bedah sebelum melakukan
tindakan
Definisi operasional Pelaksanaan Asesmen Pra Bedah adalah pengisian form
asesmen pasien bedah sebelum tindakan operasi dengan
lengkap
Populasi Pasien yang dilakukan tindakan bedah
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang dilakukan tindakan bedah di ruang OT
Kriteria Eksklusi Seluruh pasien yang dilakukan tindakan bedah di luar ruang OT
Numerator Jumlah asesmen pra bedahi yang diisi lengkap oleh dokter
bedah
Denominator Seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan bedah di kamar
operasi
Formula
data Pengkajian Bedah
Target 100%
Diseminasi laporan Direktur Manager Dept. Medis; Komite PMKP
3. Angka Pelaksanaan Surgical Safety Checklist
Judul Angka Pelaksanaan Surgical Safety Checklist

Area Klinis
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif bagi pasien
Definisi operasional Kelengkapan Pengisian Formulir Tahapan Sign-in, Time out dan
Sign-out adalah pengisian checklist keselamatan operasi pada
form Tilik Keselamatan Bedah yang dilakukan oleh petugas
meliputi:
1. Tahapan Sign-in
2. Tahapan Time-out
dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter
3. Tahapan Sign-out
dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar operasi/OK, di
isi oleh perawat, dokter anestesi dan operator
Dimensi Mutu Efisien dan Keselamatan Pasien
Populasi Seluruh pasien yang dilakukan operasi
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang dilakukan operasi
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah pasien operasi yang telah diisi lengkap daftartilik
keselamatan bedah sesuai tahapan oleh petugas tertentu
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan operasi
Cara Pengukuran / (Jumlah pasien operasi yang telah diisi lengkap daftar tilik
Formula keselamatan bedah sesuai tahapan oleh petugas tertentu dibagi
Jumlah seluruh pasien yang dilakukan operasi) x 100%
Prosedur pengumpulan Data dikumpulkan dengan melihat Formulir Daftar Tilik
data Keselamatan Bedah di rekam medis
Target 100%
4. Angka Diskrepansi Diagnosis Pre dan Post Operasi
Judul Angka Diskrepansi Diagnosis Pre dan Post Operasi

Area Klinis
Tujuan Untuk proses pembelajaran dan mengetahui penyebab
perbedaan diagnosa sebelum operasi dengan setelah
dilakukan tindakan operasi.
Definisi operasional Diskrepansi diagnosa sebelum dengan setelah operasi adalah
Ketidaksesuaian yang besar antara diagnosa sebelum
dilakukan tindakan operasi dengan setelah dilakukan
tindakan operasi. Contoh : diagnosa sebelum operasi adalah
obstruksi intestinal dan diagnosa setelah operasi adalah
ruptur abdominal.
Populasi Seluruh tindakan operasi
Kriteria Inklusi Seluruh tindakan operasi
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah seluruh tindakan operasi yang ada perbedaan besar
antara diagnosa sebelum dengan setelah operasi
Denominator Jumlah seluruh tindakan operasi
Cara Pengukuran / Jumlah seluruh tindakan operasi yang ada perbedaan besar
Formula antara diagnosa sebelum dengan setelah operasi/Jumlah
seluruh tindakan operasi x 100%
Prosedur pengumpulan Data diagnosa sebelum dan sesudah operasi diperoleh
data melalui catatan laporan operasi yang akan dikumpulkan oleh
petugas rekam medis.
Target ≤ 20 %
PIC / Pengumpul data PJ Data OT/ Ns. Aditya, S.Kep
Diseminasi laporan Direktur; Komite Medik; Komite PMKP;
5. Angka Kelengkapan Asesmen Pra Sedasi dan Pra Anestesi
Judul Angka Kelengkapan Asesmen Pra Sedasi dan Pre Anestesi

Area Klinis
Tujuan untuk mengetahui persiapan anastesi yang oleh dokter
anastesi sebelum operasi
Definisi operasional Kelengkapan Asessmen Pre Anastesi adalah kelengkapan
pengisian pengkajian anestesi oleh dokter anestesi sebelum
pasien dilaksanakan operasi. Jenis anastesi yang dilakukan
asesmen adalah : Anastesi Umum, anastesi spinal, anastesi
epidural, anastesi block dan anastesi perifer yang dilakukan di
kamar operasi
Numerator Jumlah asesmen pre anastesi yang diisi lengkap oleh dokter
anastesi
operasi
Cara Pengukuran / (Jumlah asesmen pre anastesi yang diisi lengkap yang diisi
Formula lengkap oleh dokter anastesi / Seluruh pasien yang akan
dilakukan tindakan anastesi di kamar operasi) x 100%
data Pengkajian Anastesi
Target 100%
6. Angka Pelaksanaan Monitoring Status Fisiologis selama Anestesi
Judul Angka Pelaksanaan Monitoring Status Fisiologis selama

Anestesi
Area Klinis
Definisi operasional Monitoring Status Fisiologis adalah proses pengawasan kondisi
umum, tanda-tanda vital dan alergi selama pemberian
anestesi berlangsung.
Numerator Jumlah form pelaksanaan monitoring status fisiologis yang
terisi lengkap selama pasien dalam anestesi
operasi
Formula
data Monitoring Anastesi
Target 100%
7. Angka Pelaksanaan Monitoring Proses Pemulihan Anestesi dan Sedasi Dalam
Judul Angka Pelaksanaan Monitoring Proses Pemulihan Anestesi

dan Sedasi Dalam
Area Klinis
Definisi operasional Monitoring Proses Pemulihan Anestesi dan Sedasi Dalam
adalah proses pengawasan kondisi umum, tanda-tanda vital
setelah anestesi selesai
Kriteria Inklusi Pasien yang akan dilakukan tindakan anastesi dan sedasi
dalam untuk tindakan operasi di kamar operasi.
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah form pelaksanaan monitoring proses pemulihan
anestesi dan sedasi dalam yang terisi lengkap
Denominator Seluruh pasien yang dilakukan tindakan anastesi dan sedasi
dalam di kamar operasi
Formula
data Monitoring proses pemulihan Anastesi dan sedasi dalam
Target 100%
8. Pelaksanaan Evaluasi Ulang bila terjadi Konversi Tindakan dari Lokal/Regional ke
General
Judul Angka Pelaksanaan Evaluasi Ulang bila terjadi Konversi

Tindakan dari Lokal/Regional ke General
Area Klinis
Definisi operasional Pelaksanaan Evaluasi Ulang bila terjadi Konversi Tindakan dari
Lokal/Regional ke General :
Populasi Pasien yang mengalami konversi tindakan anastesi
Kriteria Inklusi Pasien yang mengalami konversi tindakan anastesi dari
anastesi lokal/regional ke general
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah pelaksanaan asesmen ulang pada pasien yang
mengalami konversi anestesi regional/lokal menjadi general
Denominator Seluruh pasien yang mengalami konversi anestesi
regional/lokal menjadi general
Formula
data
Target 100%
9. Monitoring Implan
Judul Monitoring Implan

Area Klinis
Definisi operasional Implan adalah peralatan medis yang dibuat untuk
menggantikan struktur dan fungsi suatu bagian biologis.
Monitoring implan adalah pelaporan yang dilakukan bila
terjadi kejadian tidak diharapkan terkait implan, adanya
malfungsi implan, dan recall alat
Populasi Pasien yang menggunakan implan
Sumber data Laporan OT
Kriteria Inklusi Seluruh penggunaan implan
Kriteria Eksklusi -
Numerator Setiap pelaporan berkaitan implan
Denominator Seluruh penggunaan implan
Formula
Prosedur pengumpulan Setiap ada kejadian dibuat pelaporan melalui form insiden
data
Target -
Judul Penundaan Operasi Elektif

Area Klinis
Tujuan
Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi dari
Definisi operasional jadwal yang telah direncanakan lebih dari 30 menit
Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang dijadwalkan
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien, Efisiensi
Pasien urologi yang sudah dijadwalkan operasi baik dari
Populasi
poliklinik, maupun dari IGD
Frekuensi
Triwulan
pengumpulan
Kriteria Inklusi Pasien dengan operasi elektif
Kriteria Eksklusi Penundaan operasi atas indikasi medis
Jumlah tindakan dengan operasi elektif pasien urologi yang
Numerator
ditunda lebih dari 30 menit
Denominator Seluruh tindakan operasi elektif pasien urologi
Cara Pengukuran /
N/D x 100%
Formula
Prosedur pengumpulan Jadwal operasi dilihat dari surat pengantar rawat inap dan
data pelaksanaan operasi dilihat dari laporan operasi
Target 0%
PIC / Pengumpul data PJ Data Kamar Bedah/Ns. Aditya, S.Kep
UNIT MCU
1. Ketepatan Waktu Pelayanan Medical Check-Up (MCU)
Judul Angka Ketepatan Waktu Pelayanan Medical Check-Up

Area Managerial
Rasional Pemilihan Hi volume
Tujuan Terselenggaranya pelayanan MCU yang efektif dan efisien
Definisi operasional Ketepatan waktu pelayanan MCU adalah tenggang waktu dari
pasien MCU mulai mendaftar hingga menyelesaikan proses
MCU sesuai dengan target.
Target waktu bergantung dari paket MCU yang diambil oleh
pasien.
Dimensi Mutu Efektivitas, Efisiensi
Populasi Seluruh pasien MCU
Sumber data Pencatatan Unit MCU
Kriteria Inklusi Pasien yang mengikuti proses MCU sesuai alur / prosedur
Kriteria Eksklusi Pasien yang tidak mengikuti proses MCU sesuai alur/prosedur
(misal, pasien yang menunda tindakan) pasien yang tidak
mengikuti pemeriksaan sesuai paket MCU
Numerator Jumlah pelaksanaan MCU yang selesai sesuai target waktu
Denominator Seluruh pasien yang mengikuti MCU
Formula
Prosedur pengumpulan Data diambil dari form pencatatan/check list MCU dimana
data terdapat keterangan waktu mulai dan selesai
Target ≥ 80 %
PIC / Pengumpul data PJ Data MCU/dr. Ria Erliana
UNIT HEMODIALISA
1. Angka Keberhasilan Pembuangan Ureum dan Kreatinin Post Hemodialisa
Judul Angka keberhasilan pembuangan ureum dan kreatinin post

hemodialisis
Area Klinis
Tujuan Untuk mengetahui kemampuan unit hemodialisis dalam
mencapai dialisis yang adekuat
Definisi operasional Keberhasilan pembuangan ureum dan kreatinin post hemodialisis
adalah
Ratio penurunan kreatinin sebelum dan sesudah hemodialisis.
Dikatakan berhasil jika Kt/V pasien HD 2 kali per minggu target
clearance 1,8. Jika pasien HD 3 kali per minggu target 1,6.
Populasi Semua pasien yang menjalani Hemodialisis
Sumber data Hasil pemeriksaan Ureum Pre dan Post HD setiap awal bulan
Kriteria Inklusi Pasien gagal ginjal kronik rawat jalan yang menjalani Hemodialisis
reguler
Kriteria Eksklusi Pasien gagal ginjal kronik rawat Inap dan rawat jalan yang tidak
dilakukan hemodialisis reguler
Numerator Jumlah pasien rawat jalan dengan HD reguler yang mencapai
target
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan dengan HD reguler
Cara Pengukuran /
Prosedur pengumpulan Pemeriksaan Ureum Pre dan Post untuk seluruh pasien yang
data menjalani Hemodialisis
Target ≥ 80%
PIC / Pengumpul data PJ Data HD / Koordinator HD/Sugiyanti, AMK
UNIT ICU/HCU
1. Angka kejadian Ventilator Associated Pneumonia
Judul Angka Kejadian Ventilator Associated Pneumonia
Area Klinis
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi Ventilator Associated Pneumonia
(VAP)
Definisi operasional Ventilator-Associated Pneumonia adalah infeksi saluran napas
bawah yang mengenai parenkim paru setelah pemakaian
ventilasi mekanik lebih dari 48 jam, dan sebelumnya tidak
ditemukan tanda-tanda infeksi saluran napas. Ditemukan
minimal dari tanda dan gejala klinis :
- Demam (≥38⁰C) tanpa ditemui penyebab lainnya.
- Leukopenia (< 4.000 WBC/mm3) atau Leukositosis (≥12.000
SDP/mm3).
- Untuk penderita berumur ≥ 70 tahun, adanya perubahan
- Timbulnya onset baru sputum purulen atau perubahan sifat
sputum.
- Memburuknya pertukaran gas, misalnya desaturasi O2
perlunya peningkatan ventilator
Dasar diagnosis : Adanya bukti secara radiologis adalah jika

ditemukan > 2 foto serial : Infiltrat baru atau progresif yang
menetap ; Konsolidasi ; Kavitasi
Dimensi mutu Efektif, efisien dan keselamatan pasien
Populasi Seluruh pasien yang memakai Ventilator
Sumber data Rekam Medik Pasien (Catatan Terintegrasi)
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang memakai Ventilator lebih dari 48 jam
Kriteria Eksklusi Pasien yang sudah Pneumonia sebelumnya
Denominator Jumlah lama hari pemakaian ventilator semua pasien yang
terpasang ventilator
Cara Pengukuran / (Jumlah kasus infeksi Ventilator Associated Pneumonia
Formula (VAP)/Jumlah lama hari pemakaian ventilator semua pasien
yang terpasang ventilator)X 1000
Prosedur pengumpulan Data dikumpulkan dari rekam medik pasien melihat catatan
data terintegrasi dan chart ICU
Target 0‰
PIC / Pengumpul data PJ Data ICU, Dwi.E, AMK -> PJ Data Komite PPI, dr. Wijaya
Diseminasi laporan Direktur; Komite PPI; Komite PMKP
2. Angka kembalinya pasien HCU dengan kasus yang sama

Judul Angka kembalinya pasien HCU dengan kasus yang sama
Area Klinis
Tujuan Tergambarkannya keberhasilan perawatan intensif
Definisi operasional Kembalinya pasien HCU dengan kasus yang sama adalah Pasien
kembali mendapat perawatan HCU dari ruang rawat inap
dengan kasus yang sama dalam waktu kurang dari 72 jam.
Populasi Seluruh pasien rawatan HCU
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah pasien yang kembali keperawatan HCU dengan kasus
yang sama dalam waktu 72 jam
Denominator Jumlah seluruh pasien HCU
Formula
Prosedur pengumpulan Pengumpulan data indikator dilakukan dengan audit rekam
data medis
Target 0%
PIC / Pengumpul data PJ Data HCU, Dwi. E, AMK
UNIT VK/KEBIDANAN
1. Angka Ketepatan Waktu Tunggu Operasi SC Emergency < 30 Menit
Judul Angka Ketepatan Waktu Tunggu Operasi SC Emergency < 30
Menit
Area Manajerial
Rasional Pemilihan High risk, mandatory
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani SC
Emergency < 30 menit.
Definisi operasional SC emergency adalah suatu tindakan persalinan melalui
pembedahan abdominal yang harus dilakukan setelah
diputuskan oleh dokter DPJP < 30 menit setelah diputuskan SC
Dimensi mutu Efisien ,efektivitas dan keselamatan pasien
Populasi seluruh pasien yang memerlukan SC Emergency
Kriteria Inklusi Semua persalinan SC Emergency < 30 menit
Kriteria Eksklusi Jumlah semua persalinan SC Emergency
Numerator Jumlah persalinan SC emergency < 30 menit
Denominator Jumlah seluruh persalinan SC dalam 1 bulan
Cara Pengukuran / (Jumlah persalinan SC Emergency < 30 menit dibagi jumlah
Formula seluruh persalinan SC dalam 1 bulan) x 100%
Prosedur pengumpulan Data diambil dari rekam medis yaitu waktu permintaan SC
data emergency oleh dokter DPJP sampai dengan waktu pasien
dilakukan tindakan operasi SC yang terdapat di laporan operasi.
Target ≥ 80%
PIC / Pengumpul data Pj Data Kebidanan /
2. Angka Pelaksanaan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) Bayi Baru Lahir

Judul Angka pelaksanaan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) Bayi Baru Lahir
Area Klinis
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam mengenalkan
IMD
Definisi operasional IMD adalah suatu tindakan memberikan kesempatan kepada
bayi untuk dapat langsung menghisap puting susu ibunya
selama 1 jam pertama kehidupan awal bayi.
Dimensi mutu Efisien ,efektivitas dan keselamatan.
Populasi Seluruh pasien dengan partus normal
Kriteria Inklusi Semua partus normal
Kriteria Eksklusi Persalinan dengan section caecaria
Numerator Jumlah pelaksanaan IMD pada Bayi Baru Lahir
Denominator Jumlah seluruh partus normal dalam 1 bulan
Cara Pengukuran / (Jumlah pelaksanakan IMD/Jumlah seluruh partus normal
Formula dalam 1 bulan) x 100%
Prosedur pengumpulan Data diambil dengan melihat dari catatan terintegrasi yang di
data tulis oleh bidan di delivery
Target 100%
PIC / Pengumpul data Pj Data Kebidanan
3. Angka Kematian Ibu dan Bayi

Judul Angka kematian ibu dan bayi
Area Klinis
Tujuan Untuk mengetahui angka kematian ibu dan bayi dimana hal
tersebut merupakan indikator kualitas pelayanan kesehatan
Definisi operasional Angka kematian ibu adalah kematian yang terjadi saat
kehamilan, atau selama 42 hari sejak terminasi kehamilan,
tanpa memperhitungkan durasi dan tempat kehamilan, yang
disebabkan atau diperparah oleh kehamilan atau pengelolaan
kehamilan tersebut, tetapi bukan disebabkan oleh kecelakaan
atau kebetulan. (WHO, 2004)
Angka kematian bayi adalah kematian bayi di bawah satu
tahun
Populasi Setiap ibu hamil, ibu 42 hari pasca terminasi kehamilan dan
bayi (usia dibawah 1 tahun)
Kriteria Inklusi Setiap pasien ibu hamil dan ibu 42 hari pasca terminasi
kehamilan, pasien bayi < 1 tahun yang meninggal
Kriteria Eksklusi Pasien yang meninggal karena kecelakaan
Numerator Seluruh kejadian kematian ibu hamil, ibu 42 hari pasca
terminasi kehamilan dan bayi < 1 tahun
Denominator -
Cara Pengukuran / N
Formula
Prosedur pengumpulan Data diambil dari rekam medis
data
Target 0
PIC / Pengumpul data Pj Mutu Kebidanan
4. Angka Keterlambatan Penyediaan Darah

Judul Angka keterlambatan penyediaan darah
Area Klinis
Tujuan Menilai efektifitas pelayanan penyediaan darah
Definisi operasional Darah yang dibutuhkan belum tersedia pada 30 menit sebelum
jadwal operasi yang direncanakan
Dimensi mutu Efektifitas , keamanan
Populasi Setiap permintaan penyediaan darah
Sumber data Pencatatan laboratorium
Kriteria Inklusi Setiap permintaan darah untuk operasi elektif
Kriteria Eksklusi
Numerator Permintaan darah yang tersedia sesuai kebutuhan ≤ 30 menit
Denominator Setiap permintaan darah untuk operasi elektif
Formula
Prosedur pengumpulan Melakukan pencatatan waktu ketersediaan darah di rumah
data sakit dan jadwal operasi yang akan dilaksanakan
Target 100%
PIC / Pengumpul data Pj Mutu Unit VK dan rawat inap
UNIT CSSD
1. Ketidaklengkapan Proses Labelliing
Judul Angka Ketidaklengkapan Proses Labelling
Area Klinis
Tujuan Untuk mengetahui kualitas pelayanan CSSD
Definisi operasional Labelling adalah proses pengkodean alat yang terdiri dari nama
alat, tanggal sterilisasi, tanggal kadaluwarsa dengan
keterangan yang dapat terbaca dengan jelas, benar dan
lengkap
Populasi Setiap alat yang disterilisasi
Sumber data Pencatatan CSSD
Kriteria Inklusi Seluruh alat yang digunakan
Kriteria Eksklusi
Numerator Setiap ketidaklengkapan labelling alat steril
Denominator Seluruh alat yang digunakan
Formula
Prosedur pengumpulan Pencatatan setiap proses sterilisasi dan pelaporan unit
data
Target 0%
PIC / Pengumpul data Pj Mutu CSSD
INDIKATOR DEPARTEMEN KEPERAWATAN
UNIT RAWAT INAP
1. Angka Kelengkapan Pengkajian Awal Rawat Inap
Judul Angka kelengkapan pengkajian awal rawat inap
Area Klinis
Rasional Pemilihan Mandatory, Problematik
Tujuan Untuk mengetahui kelengkapan pengkajian awal rawat inap
dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rawat inap
Definisi operasional Kelengkapan pengkajian awal rawat inap adalah Pengkajian
yang dilakukan oleh perawat terhadap pasien rawat inap yang
diselesai dalam waktu 1x24 jam sejak pasien masuk rawat inap
Populasi Seluruh pengkajian awal pasien rawat inap
Kriteria Inklusi Seluruh pasien rawat inap
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah pengkajian awal rawat inap yang lengkap dalam 1 x 24
jam
Denominator Jumlah seluruh pasien baru rawat inap
Cara Pengukuran / Jumlah pengkajian awal rawat inap yang lengkap dalam 1 x 24
Formula jam / Jumlah seluruh pasien baru rawat inap x 100%
Prosedur pengumpulan Seluruh pasien baru dicatat / di data dalam formulir laporan
data triwulan. Setiap pagi Ka ruangan/Ka seksi keperawatan
melakukan audit/ pemeriksaan terhadap kelengkapan
pengkajian awal pasien baru rawat inap dilakukan 1 x 24 jam
dan dicatat dalam laporan
Target 100%
PIC / Pengumpul data PJ data Rawat Inap, ICU -> Ka. Rawat Inap
2. Angka Kelengkapan Dokumentasi TulBaKon (Tulis, Baca, Konfirmasi)

Judul Angka Kelengkapan Dokumentasi TulBaKon (Tulis, Baca,
Konfirmasi)
Area Klinis
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan komunikasi yang efektif antar
petugas pelayanan kesehatan sebagai upaya meningkatkan
keselamatan pasien
Definisi operasional Kelengkapan Dokumentasi TulBaKon adalah ditandatanganinya
isi pesan oleh pemberi pesan, kurang dari atau sama dengan
24 jam setelah pesan diberikan.
Populasi Dokumentasi TulBaKon di Bangsal Rawat Inap
Sumber data Rekam Medik Pasien
Kriteria Inklusi Seluruh dokumentasi TulBaKon
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah Dokumentasi TulBaKon yang ditandatangani kurang
dari atau sama dengan 24 jam
Denominator Jumlah Seluruh Dokementasi TulBaKon
Cara Pengukuran / (Jumlah dokumentasi TulBaKon yang ditandatangani kurang
Formula dari atau sama dengan 24 jam dibagi Jumlah seluruh
dokumentasi TulBakon) x 100%
Prosedur pengumpulan Rekam medik di sampling dengan melihat rata-rata jumlah
data pasien baru tiap bulan dari seluruh rawat inap mulai dari 6
bulan sebelumnya. Dengan menggunakan rumus Slovin untuk
sampling.
Target ≥ 80 %
PIC / Pengumpul data PJ data Ranap, ICU -> Ka. Rawat Inap
3. Angka Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada
Pasien Rawat Inap
Judul Angka Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat
Pasien Jatuh pada Pasien Rawat Inap
Area Klinis
pasien
Definisi operasional Upaya pencegahan jatuh meliputi :
- Screening di rawat jalan/IGD
- Asesmen awal risiko jatuh
- Asesmen ulang risiko jatuh
- Edukasi pencegaha pasien jatuh
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya
pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan
standar yang ditetapkan RS.
Catatan :
- Asesmen awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
- Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan skrining

Populasi Seluruh pasien baru di rawat inap
Sumber data Rekam Medik Pasien (Form Pengkajian Risiko Jatuh)
Kriteria Inklusi Seluruh pasien baru di rawat inap
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah pasien baru di rawat inap yang formulir Risiko Jatuh
diisi lengkap
Denominator Jumlah pasien baru di rawat inap
Cara Pengukuran /
N/D x 100 %
Formula
Prosedur pengumpulan Data dikumpulkan dengan melihat pengkajian risiko jatuh
data pasien baru
Target ≥ 80 %
PIC / Pengumpul data PJ Data Rawat Inap; Feronica Lorencs, AMK
Diseminasi laporan Direktur Utama; Manager Dept. Keperawatan; Komite PMKP
4. Angka Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Judul Angka Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
Area Manajemen
pasien
Definisi operasional Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah
kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan
pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum
jam 14.00 termasuk hari libur.
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi
Populasi Seluruh pasien di rawat inap
Sumber data Rekam Medik Pasien, Pencatatan unit rawat inap
Kriteria Inklusi Seluruh pasien di rawat inap
Kriteria Eksklusi Pasien baru hari pertama
Numerator Jumlah dokter visit sebelum jam 14.00
Denominator Jumlah dokter visit
Cara Pengukuran /
N/D x 100 %
Formula
Data dikumpulkan dengan melihat pencatatan rawat inap
data
Target ≥ 80 %
PIC / Pengumpul data PJ Data Rawat Inap, ICU
UNIT RAWAT JALAN
1. Waktu Tunggu Rawat Jalan
Area Manajerial
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan pada hari kerja yang
tepat waktu sehingga mudah dan cepat di akses oleh pasien
Definisi operasional Waktu Tunggu Rawat Jalan adalah waktu yang diperlukan
mulai dari pasien kontak dengan petugas pendaftaran
(registrasi) sampai dengan dilayani dokter dan atau dokter
spesialis ≤ 60 menit.
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi dan Akses
Sumber data Medinfras dan pecatatan rawat jalan
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang berobat poliklinik
Kriteria Eksklusi  Pasien Medical Check Up
 Pasien yang tidak datang saat dipanggil
 Pasien yang membuat Appointment di pagi hari untuk
bertemu dokter di sore hari
Numerator Seluruh pasien rawat jalan yang dilayani dokter ≤ 60 menit.
Denominator Seluruh pasien rawat jalan
Cara Pengukuran / (Seluruh pasien rawat jalan yang dilayani dokter ≤ 60 menit
Formula dibagi Seluruh pasien rawat jalan) x 100%
Prosedur pengumpulan Waktu pasien registrasi ditarik melalui medinfras, dan waktu
data pencatatan manual poliklinik
Target ≥ 80%
PIC / Pengumpul data Pj Data Rawat Jalan, Christine Jolinda, AMK
POLI GIGI
1. Kelengkapan Informed Consent Pasien dengan Tindakan Pencabutan Gigi
Judul Kelengkapan Informed Consent Pasien dengan Tindakan
Pencabutan Gigi
Area Manajerial
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang mendapat tindakan pencabutan gigi
Kriteria Eksklusi -
Formula
data
Target ≥ 80%
PIC / Pengumpul data PJ Data poli gigi / Beny
INDIKATOR DEPARTEMEN PENUNJANG MEDIS
UNIT FARMASI
1. Angka Ketepatan Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi Pasien Rawat Jalan
Angka ketepatan waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien

Judul
rawat jalan
Area Manajerial
Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien rawat jalan adalah
rata-rata waktu yang dibutuhkan dimulai dari petugas farmasi
mengkonfirmasi obat yang diorder oleh dokter sampai obat
sudah siap untuk diserahkan kepada pasien ≤ 30 menit.
Populasi Seluruh resep obat jadi pasien rawat jalan
Kriteria Inklusi Seluruh resep obat jadi pasien rawat jalan
Kriteria Eksklusi Resep terdapat campuran obat jadi dan obat racikan
Target ≥ 80 %
2. Angka Ketepatan Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan Pasien Rawat Jalan
Angka ketepatan waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien

Judul
rawat jalan
Area Manajerial
Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien rawat jalan
adalah rata-rata waktu yang dibutuhkan dimulai dari petugas
farmasi mengkonfirmasi obat yang diorder oleh dokter sampai
obat sudah siap untuk diserahkan kepada pasien ≤ 60 menit.
Populasi Seluruh resep obat racikan pasien rawat jalan
Kriteria Inklusi Seluruh resep obat racikan pasien rawat jalan
Kriteria Eksklusi
Target ≥ 80 %
3. Angka Kejadian Kesalahan Pemberian Obat
Judul Angka kejadian kesalahan pemberian obat

Area Klinis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Kesalahan pemberian obat yang dimaksud, baik dari farmasi ke
pasien saat pengambilan obat di apotek dan dari farmasi ke
unit pelayanan
Kesalahan pemberian obat termasuk dalam insiden report
Populasi Seluruh proses pemberian obat
Kriteria Inklusi Semua transaksi pemberian obat dari farmasi ke pasien dan ke
unit pelayanan
Kriteria Eksklusi Salah jumlah karena stok obat terbatas
Numerator Jumlah kejadian kesalahan pemberian obat
Denominator Seluruh proses transaksi pemberian obat dari farmasi kepada
pasien rawat jalan di unit farmasi, dan pemberian obat ke unit
pelayanan lain (IGD, rawat inap)
Formula
Prosedur pengumpulan Mengumpulkan insiden report kaitan dengan medication error
data dan menarik data transaksi dari sistem
Target 0%
4. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS) - BPJS
Judul Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS) -BPJS

Area Managerial
Tujuan Tergambarnya kepatuhan dokter terhadap FORNAS
Definisi operasional Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah
sakit
Populasi Seluruh resep pasien BPJS
Sumber data Resep pasien BPJS
Kriteria Inklusi Seluruh resep pasien BPJS
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai
formularium dalam 1 minggu (Minimal 15 resep seminggu)
Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam 1
minggu
Formula
Prosedur pengumpulan Mengumpulkan resep pasien BPJS, kemudian dilakukan audit
data
Target 100 %
5. Kelengkapan Label High Alert pada Obat yang termasuk High Alert Medication
Judul Kelengkapan Label High Alert pada Obat yang Termasuk High
Alert Medication
Area Manajerial
Tujuan Terlaksananya pengawasan pada obat-obat yang perlu
diwaspadai
Definisi operasional Kelengkapan label high alert pada Obat yang termasuk High
Alert Medication adalah jumlah pelabelan high alert pada obat
yang dikategorikan high alert medication yaitu obat yang
persentasinya tinggi dalam menyebabkan terjadinya kesalahan
/ error dan / atau kejadian sentinel (sentinel event), obat yang
berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan
(adverse outcome) termasuk obat-obat yang tampak mirip
(Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip / NORUM, atau Look-
Alike Sound-Alike / LASA) dan termasuk pula elektrolit
konsentrasi tinggi.
Populasi Seluruh Obat yang Masuk dalam Daftar High Alert rumah sakit
Sumber data Laporan pengecekan obat high alert
Kriteria Inklusi Seluruh Obat yang Masuk dalam Daftar High Alert rumah sakit
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah seluruh sampel obat High Alert yang diberi label High
Alert
Denominator Jumlah sampel obat High Alert
Cara Pengukuran / (Jumlah seluruh obat High Alert yang diberi label High Alert
Formula dibagi Jumlah obat High Alert yang dikirimkan ke ruangan) x
100%
Prosedur pengumpulan Data dikumpulkan dengan cara pengambilan sampel obat High
data Alert di depo farmasi. Teknik pengambilan sampling ialah
Sistematis sampling yaitu sistem pengambilan sampel yang
dilakukan dengan menggunakan selang interval tertentu
secara berurutan. Setiap obat High Alert ditarik secara acak
dan setiap jenis obat diambil 5 buah obat.
Target 100%
PIC / Pengumpul data PJ Data Farmasi/ Yuniatri, Apt
6. Angka Dead Stock Farmasi
Judul Angka Dead Stock Farmasi

Area Manajerial
Tujuan Untuk mengetahui pengadaan barang farmasi yang tidak ada
permintaan penggunaan.
Definisi operasional Angka Dead Stock Farmasi adalah pengadaan barang farmasi
yang tidak ada permintaan penggunaan barang dalam waktu 6
bulan.
Populasi Peralatan medis dan obat-obatan
Sumber data Laporan Triwulan Farmasi
Kriteria Inklusi Peralatan medis dan obat-obatan
Kriteria Eksklusi -
Numerator (N) Jumlah barang farmasi yang tidak ada permintaan penggunaan
barang dalam waktu 6 bulan
Denominator (D) Jumlah barang farmasi
Cara Pengukuran /
Formula
Prosedur pengumpulan Data akan dihitung oleh farmasi
data
Target ≤ 2%
PIC / Pengumpul data PJ Data farmasi, Yuniatri, Apt
UNIT RADIOLOGI
1. Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Radiologi
Judul Angka Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Radiologi
Area Manajerial
Tujuan Untuk mengetahui kecepatan pelayanan radiologi
Defenisi Operasional Waktu tunggu hasil pemeriksaan radiologi adalah waktu yang
dibutuhkan untuk pemeriksaan radiologi konvensional
(rontgen) sampai dengan hasil selesai divalidasi oleh dokter
spesialis radiologi dan diterima oleh pasien kurang atau sama
dengan 3 jam.
Populasi Pemeriksaan radiologi konvensional
Kriteria Inklusi Pemeriksaan radiologi konvensional
Kriteria Eksklusi Pasien tidak langsung mengambil hasil
Numerator jumlah pemeriksaan radiologi yang selesai hingga diterima
pasien dalam kurang dari 3 jam
Denominator Seluruh pemeriksaan radiologi konvensional

/Formula
Prosedur pengumpulan Pencatatan manual jam pemeriksaan dan hasil diterima pasien.
data
Target ≥80%
PIC / Pengumpulan data PJ Data radiologi
2. Angka Kegagalan Pemeriksaan Radiologi
Judul Kejadian kegagalan pemeriksaan radiologi

Area Managerial
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan radiologi
Definisi operasional Kegagalan pemeriksaan radiologi adalah hasil foto tidak dapat
dibaca, ketidaksesuaian permintaan foto dengan hasil
Populasi Seluruh pemeriksaan radiologi
Kriteria Inklusi Seluruh hasil pemeriksaan radiologi
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah pemeriksaan radiologi yang gagal
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi
Formula
Prosedur pengumpulan Melakukan pencatatan kegagalan pemeriksaan
data
Target 0%
PIC / Pengumpul data PJ Data Radiologi / Hasyim
UNIT LABORATORIUM
1. Angka Reaksi Transfusi
Judul Angka Reaksi Transfusi

Area Klinis
Tujuan Tergambarnya jumlah reaksi transfusi yang terjadi di rumah
sakit
Definisi operasional Angka reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan yang
terjadi akibat transfusi darah dalam bentuk reaksi alergi,
infeksi, dan hemolisis yang disebabkan golongan darah yang
tidak sesuai atau gangguan sistem imun.
Populasi Seluruh transfusi darah yang dilakukan di SSMH
Sumber data Formulir reaksi transfusi
Kriteria Inklusi Seluruh transfusi darah yang dilakukan di SSMH
Kriteria Eksklusi -
Numerator Seluruh kejadian reaksi transfusi darah
Denominator Seluruh prosedur transfusi darah
Cara Pengukuran / (Seluruh kejadian reaksi transfusi darah dibagi Seluruh darah
Formula yang di transfusi di SSMH) x 100 %
Prosedur pengumpulan Reaksi transfusi darah dan seluruh darah yang ditransfusikan
data di SSMH diketahui dari formulir reaksi transfusi
Target ≤0,01 %
PIC / Pengumpul data PJ data laboratorium / Anjar,
2. Angka Ketepatan Waktu Lapor Hasil Kritis Laboratorium
Judul Angka Ketepatan Waktu Lapor Hasil Kritis Laboratorium

Area Manajerial
Rasional pemilihan Problematik
Tujuan Untuk mengetahui ketanggapan laboratorium dalam
melaporkan hasil kritis dari pemeriksaan laboratorium
Defenisi Operasional Ketepatan waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah Waktu
yang diperlukan untuk memberi informasi kepada dokter DPJP,
setelah hasil pemeriksaan laboratorium selesai yang termasuk
dalam kategori nilai kritis yang ditetapkan rumah sakit kurang
dari 30 menit.
Dimensi Mutu Efektif, efisien dan keselamatan pasien
Populasi Seluruh pemeriksaan laboratorium.
Sumber data Pencatatan Laboratorium
Kriteria Inklusi Hasil pemeriksaan laboratorium dengan nilai kritis
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah hasil pemeriksaan laboratorium dengan nilai kritis yang
dilaporkan kurang dari 30 menit.
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dengan nilai kritis.
Cara Pengukuran (Jumlah hasil pemeriksaan laboratorium dengan nilai kritis
/Formula yang dilaporkan kurang dari 30 menit / jumlah seluruh
pemeriksaan laboratorium dengan nilai kritis) x 100%
Prosedur pengumpulan Data diperoleh dari waktu selesai hasil pemeriksaan
data laboratorium sampai dengan waktu dilaporkan ke dokter DPJP.
Target ≥ 80%
PIC / Pengumpulan data PJ Data Laboratorium /
3. Angka Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Judul Angka Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Area Manajerial
Tujuan Untuk mengetahui kecepatan pelayanan laboratorium.
Defenisi Operasional Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium adalah waktu
yang dibutuhkan untuk pemeriksaan darah rutin, urin lengkap,
feses lengkap dan kimia darah dari waktu pengambilan sampel
sampai dengan hasil selesai divalidasi oleh dokter spesialis
patologi klinik kurang atau sama dengan 140 menit.
Populasi Pemeriksaan darah rutin, urin rutin dan kimia darah
Sumber data Survey
Kriteria Inklusi Pemeriksaan darah rutin, urin rutin dan kimia darah
Kriteria Eksklusi -
Numerator jumlah pemeriksaan darah rutin, urin lengkap, feses lengkap,
kimia darah kurang atau sama dengan 140 menit
Denominator Seluruh pemeriksaan darah rutin, urin lengkap, feses lengkap
dan kimia darah
/Formula
Prosedur pengumpulan Pencatatan manual jam pengambilan sampel dan jam
data ekspertise keluar.
Target ≥80%
PIC / Pengumpulan data PJ Data Laboratorium
UNIT GIZI
1. Ketepatan Waktu Pengantaran Makanan Kepada Pasien
Judul Ketepatan Waktu Pengantaran Makanan Kepada Pasien
Area Manajerial
Definisi operasional Ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai jadwal
yang telah ditentukan
Dimensi mutu Akses, efektifitas
Populasi Seluruh pengantaran makanan pasien rawat inap
Sumber data Formulir pengantaran makanan pasien
Kriteria Inklusi Sarapan, makan siang dan makan malam
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah pengantaran makanan pasien rawat inap yang tepat
waktu
Denominator Seluruh pengantaran makanan pasien rawat inap
Cara Pengukuran / (Jumlah pengantaran makanan pasien rawat inap yang tepat
Formula waktu dibagi Seluruh pengantaran makanan pasien rawat
inap) x 100%
Prosedur pengumpulan Makanan pada saat akan diantar dari dapur akan di catat
data waktu mulai pengantaran di formulir pengantaran makanan
pasien, setelah selesai mengantar ke ruangan pasien,
pengantar meminta untuk mengisi tanda tangan perawat
ruang rawat inap.
Target 100%
2. Sisa Makanan yang Tidak Termakan oleh Pasien
Judul Sisa Makanan yang Tidak Termakan oleh Pasien
Area Klinis
Definisi operasional Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak
dimakan oleh pasien
Dimensi mutu Efektifitas, efisien
Populasi Seluruh makanan pasien
Sumber data Pencatatan gizi
Kriteria Inklusi Makan Siang
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah porsi makanan yang tersisa lebih dari setengah
Denominator Jumlah porsi makanan yang dibagikan
Formula
Prosedur pengumpulan Observasi oleh ahli gizi
data
Target >= 80%
UNIT REKAM MEDIS
1. Angka Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Setelah Selesai Pelayanan
Judul Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai
Pelayanan
Area Manajerial
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab PPA (Pemberi Pelayanan
Asuhan) dalam kelengkapan informasi rekam medik
Definisi operasional Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang diisi
lengkap oleh PPA dalam waktu kurang dari sama dengan 24
jam setelah selesai pelayanan rawat jalan dan rawat inap.
Dimensi mutu Keselamatan dan Kesinambungan Pelayanan
Populasi Seluruh rekam medik
Kriteria Inklusi Seluruh dokumen rekam medis pasien pulang
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah dokumen rekam medis yang diisi lengkap dan
dikembalikan dalam waktu 1x24 jam setelah pasien pulang
Denominator Jumlah seluruh pasien pulang
Cara (N/D) X 100%
Pengukuran/Formula
Prosedur pengumpulan seluruh rekam medik pasien pulang rawat inap diaudit oleh
data petugas rekam medik kelengkapan dokumen rekam medik
Target ≥ 80%
2. Kelengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Informasi yang Jelas

Judul Kelengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Informasi
yang Jelas
Area Manajerial
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang mendapat tindakan
Kriteria Eksklusi -
Formula
data
Target ≥ 80%

Judul Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat
Jalan
Area Manajerial
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik
Definisi operasional Waktu yang dibutuhkan sejak pasien terdaftar sampai rekam
medis sampai ke petugas unit IGD dan poliklinik adalah kurang
dari sama dengan 10 menit
Dimensi mutu Efektifitas dan Efisiensi
Sumber data Pencatatan rekam medik
Kriteria Inklusi Seluruh pasien rawat jalan
Kriteria Eksklusi -
Numerator Rekam medik yang sampai ke unit dalam waktu kurang dari
sama dengan 10 menit
Denominator Seluruh pasien IGD dan poliklinik
Formula
Prosedur pengumpulan Waktu register ditarik dari medinfras, waktu penerimaan rekam
data medik dicatat manual
Target ≥ 80%
4. Kepatuhan Pengisian Profil Ringkas Medis Rawat Jalan

Judul Kepatuhan Pengisian Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
Area Manajerial
Tujuan Untuk mengetahui kepatuhan pengisian PRMRJ
Definisi operasional Profil Ringkas Medis Rawat Jalan adalah suatu formulir yang
berisikan ringkasan pasien yang ditemukan oleh pemeriksaan
menyeluruh oleh dokter atau PPA lain di poliklinik dalam
menunjang pelayanan kesehatan yang komprehensif
Kepatuhan pengisian PRMRJ adalah bila pasien dengan
diagnosa kompleks memiliki form PRMRJ yang terisi lengkap
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi
Populasi Pasien rawat jalan
Kriteria Inklusi Pasien rawat jalan dengan diagnosis kompleks (≥ 3 diagnosis
atau ≥ 3 PPA)
Kriteria Eksklusi
Numerator Pasien yang memiliki form PRMRJ yang terisi lengkap
Denominator Semua pasien yang memerlukan form PRMRJ
Formula
data
Target ≥ 80%
5. Kelengkapan Pengisian Form Rujukan
Judul Kelengkapan pengisian form rujukan
Area Manajerial
Tujuan Untuk mengetahui kualitas layanan rujukan
Definisi operasional Form rujukan terisi lengkap bila

Populasi Semua pasien yang dirujuk ke luar rumah sakit
Kriteria Inklusi Semua pasien yang dirujuk
Kriteria Eksklusi
Numerator Pasien yang memiliki form rujukan yang terisi lengkap
Denominator Setiap form rujukan
Formula
data
Target ≥ 80%
UNIT FISIOTERAPI
1. Angka Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medik
Judul Tidak adaya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik
Area Klinis
Tujuan Tergambarnya pelayanan rehabilitasi medik
Definisi operasional Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan
atau tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang
diperlukan yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan atau
tidak sesuai dengan pedoman atau standar pelayanan
rehabilitasi medik
Populasi Seluruh pasien yang mendapat tindakan rehabilitasi medik
Sumber data Rekam medis, Insiden Report
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang mendapat tindakan rehabilitasi medik
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan tidak sesuai
program atau pedoman
Denominator Jumlah seluruh pasien rehabilitasi medik
Formula
Prosedur pengumpulan Insiden report
data
Target 0%
PIC / Pengumpul data PJ Data Rehabilitasi Medik
Diseminasi laporan Direkturl; Manager Penunjang Medis; Komite PMKP
INDIKATOR DEPARTEMEN ACCOUNTING
1. Ketepatan Waktu Pelaporan Laporan Keuangan Triwulan Kepada Direktur
Judul Ketepatan waktu pelaporan laporan keuangan bulanan kepada

direktur
Area Manajerial
Tujuan Menyediakan data keuangan untuk membantu pengambilan
keputusan strategis jaga pendek, menengah dan panjang oleh
pihak manajemen.
Definisi operasional Ketepatan waktu pelaporan laporan keuangan bulanan
kepada direktur keuangan adalah ketepatan waktu Laporan
Keuangan bulanan yang harus dilaporkan tanggal 10 bulan
berikutnya.
Tanggal pelaporan adalah tanggal tutup buku periode
keuangan bulan berjalan yang dilaporkan tanggal 10 bulan
berikutnya.
Populasi Seluruh laporan keuangan
Sumber data Laporan keuangan
Kriteria Inklusi Seluruh laporan keuangan
Kriteria Eksklusi -
Numerator Laporan Keuangan bulanan yang dilaporkan tanggal 10 bulan
berikutnya
Denominator -
Cara Pengukuran / Dilaporkan sebelum atau sama dengan tanggal 10 → tepat
Formula waktu
Dilaporkan setelah tanggal 10 → tidak tepat waktu
data
Target Tepat waktu
PIC / Pengumpul data PJ Data Accounting / Sunny A. Winata
INDIKATOR DEPARTEMEN KEUANGAN
UNIT AR, AP
1. Angka Kelengkapan Dokumen Administrasi Keuangan Untuk Penagihan Piutang
Asuransi pasien rawat inap
Judul Angka Kelengkapan Dokumen Administrasi Keuangan Untuk
Penagihan Piutang Asuransi pasien rawat inap
Area Manajerial
Tujuan Terselengaranya kelengkapan dokumen administrasi
keuangan untuk penagihan piutang asuransi pasien rawat
inap
Definisi operasional Kelengkapan dokumen administrasi keuangan untuk
penagihan piutang asuransi pasien rawat inap adalah
lengkapnya dokumen yang diberikan oleh kasir asuransi yang
terdiri dari surat pernyataan, laporan medis awal, laporan
medis lanjutan, laporan medis akhir, surat jaminan awal, surat
jaminan akhir, hasil-hasil penunjang medis dan kuitansi
kepada bagian collection, kurang dari atau sama dengan 3
hari sejak pasien pulang dari rumah sakit
Populasi seluruh kelengkapan dokumen penagihan asuransi
Sumber data Buku ekspedisi finance
Kriteria Inklusi seluruh pasien asuransi rawat inap pulang
Kriteria Eksklusi Pasien dengan pemeriksaan lab berupa lab PA dan lab
Mikrobiologi
Numerator jumlah pasien rawat inap yang dokumen administrasi
keuangan yang lengkap dan diserahkan kepada bagian
pulang
Denominator jumlah seluruh pasien asuransi rawat inap yang pulang
Cara Pengukuran / jumlah pasien rawat inap yang dokumen administrasi
Formula keuangan yang lengkap dan diserahkan kepada bagian
pulang / jumlah seluruh pasien asuransi rawat inap yang
pulang x 100%
Prosedur pengumpulan Data waktu pasien pulang diperoleh dari rekam medis dan
data waktu penyerahan dokumen yang lengkap tercatat dibuku
ekspedisi finance
Target 80%
PIC / Pengumpul data PJ mutu finance/ Fida
UNIT BILLING
1. Kecepatan Waktu Pemberian Informasi tentang Tagihan Pasien Rawat Inap
Judul Kecepatan Waktu Pemberian Informasi tentang Tagihan

Pasien Rawat Inap
Area Manajerial
Rasional Pemilihan Problematic,, mandatory
Tujuan Terselenggaranya persiapan tagihan pasien pulang rawat inap
yang cepat dan tepat waktu.
Definisi operasional Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat
inap adalah waktu yang dibutuhkan sejak pasien dinyatakan
boleh pulang oleh DPJP sampai informasi tagihan sampai ke
pasien
Populasi Seluruh pasien rawat inap yang pulang
Sumber data Pencatatan Billing
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah Pasien Rawat Inap yang informasi tagihan diselesaikan
≤ 2 jam
Denominator Jumlah seluruh Pasien Rawat Inap yang pulang
Cara Pengukuran /
Prosedur pengumpulan Data diperoleh program verifikator yang secara otomatis
data tersimpan waktu pasien didaftarkan pulang oleh perawat
sampai dengan waktu informasi biaya sampai ke kasir.
Target ≥ 80%
PIC / Pengumpul data PJ Data Billing /
Diseminasi laporan Direktur Utama; Manager Dept. Keuangan; Komite PMKP
UNIT PURCHASING
1. Angka Ketepatan Waktu Purchasing Dalam Penyediaan Obat
Judul Angka Ketepatan Waktu Purchasing Dalam Penyediaan Obat

Area Manajerial
Tujuan Untuk mengetahui kecepatan bagian purchasing dalam
memenuhi kebutuhan obat kemoterapi rumah sakit
Definisi operasional Ketepatan waktu purchasing dalam penyediaan obatadalah
waktu yang dibutuhkan oleh unit purchasing untuk
menyediakan obat dari purchase request diterima dari
farmasi sampai dengan obat diterima logistik farmasi kurang
dari atau sama dengan 7 hari untuk obat generik dan 3 hari
untuk obat paten
Dimensi mutu Efisien dan akses
Populasi Seluruh permintaan pembelian obat
Sumber data Pencatatan Permintaan Obat
Kriteria Inklusi Seluruh permintaan pembelian obat
Kriteria Eksklusi -
Numerator Seluruh penyediaan obat tepat waktu
Denominator Seluruh penyediaan obat.
Formula
Prosedur pengumpulan Data dimulai dari Purchase Request di konfirmasi oleh
data direktur sampai dengan waktu diterima oleh farmasi
Target ≥ 80%
PIC / Pengumpul data PJ data Unit Purchasing / Nuri Ambarita
UNIT FRONT OFFICE
1. Kepatuhan Penjelasan Hak dan Kewajiban kepada Pasien Rawat Inap
Judul Kepatuhan penjelasan hak dan kewajiban pasien rawat inap

Area Manajerial
Tujuan Pasien mengetahui hak dan kewajibannya
Definisi operasional Penjelasan hak dan kewajiban pasien adalah sosialisasi
mengenai hak dan kewajiban pasien yang diberikan oleh
petugas admission kepada pasien dan keluarga sehingga
pasien memahami dan menyetujui untuk menjalankan
peraturan tersebut
Dimensi mutu Akses
Populasi Seluruh pasien yang akan dirawat inap
Sumber data General consent
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah Pasien Rawat Inap yang mendapat penjelasan hak dan
kewajiban pasien
Denominator Jumlah seluruh Pasien Rawat Inap
Cara Pengukuran /
data Data diperoleh dari form general consent
Target 100%
PIC / Pengumpul data PJ Data Admission / Naomi
INDIKATOR DEPARTEMEN UMUM DAN TEKNOLOGI INFORMASI
UNIT IT
1. Angka Waktu Tanggap Terhadap Masalah Teknologi Informasi (IT) ≤ 5 menit
Judul Angka Waktu Tanggap Terhadap Masalah Teknologi Informasi

(IT) ≤ 5 menit
Area Manajerial
Tujuan Tergambarnya kelancaran penanganan masalah TI
Definisi operasional Waktu Tanggap Terhadap Masalah Teknologi Informasi adalah
kecepatan waktu tanggap/ respon dalam menanggapi laporan
masalah TI yang dilaporkan baik lisan maupun media telepon,
chat dimulai dari laporan masuk sampai ditanggapi oleh tim TI
/ Tim TI sampai ke unit yang melapor dan mengisi lembar
laporan kurang dari atau sama dengan 5 menit.
Populasi seluruh pelaporan permasalahan IT
Sumber data Pencatatan IT
Kriteria Inklusi Pelaporan permasalahan IT, baik hardware maupun software
Kriteria Eksklusi -
Numerator Permasalahan TI yang ditanggap ≤ 5 menit
Denominator seluruh pelaporan permasalahan TI
Cara Pengukuran /
Prosedur pengumpulan Melihat selisih waktu mulai dari waktu laporan keluhan sampai
data dengan dan waktu tanggap tim TI yang tercatat
Target ≥ 80%
PIC / Pengumpul data PJ Data IT; Tony Kurnia
UNIT K3
1. Pengolahan Bahan Limbah Padat Berbahaya Sesuai dengan Aturan
Judul Pengolahan Bahan Limbah Padat Berbahaya sesuai dengan
aturan
Area
Tujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius di
rumah sakit
Definisi operasional Sampah pada akibat proses pelayanan yang mengandung
bahan-bahan yang tercemar jasad renik yang dapat
menularkan penyakit dan atau mencederai, antara lain :
1. Sisa jarum suntik
2. Sisa ampul
3. Kasa bekas
4. Sisa Jaringan
Pengolahan limbah pada berbahaya harus dikelola sesuai
dengan aturan dan pedoman yang berlaku
Populasi Seluruh limbah padat berbahaya
Sumber data Pencatatan K3
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah limbah padat berbahaya yang dikelola sesuai aturan
Denominator Jumlah limbah padat berbahaya yag dikelola
Formula
Prosedur pengumpulan Pengamatan dan pencatatan
data
Target 100%
PIC / Pengumpul data PJ Data K3/ Dita
UNIT SDM
1. Karyawan yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam per Tahun
Judul Karyawan yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam per

Tahun
Area Manajerial
Tujuan Memenuhi & meningkatkan kompetensi seluruh karyawan
sehingga tidak terjadi Gap antara Ideal Competency dengan
Real Competency
Definisi operasional Pelatihan karyawan adalah suatu kegiatan untuk memperbaiki
dan mengembangkan sikap, tingkah laku, ketrampilan, dan
pengetahuan dari karyawannya sesuai dengan keinginan
perusahaan.
Pelatihan karyawan minimal 20 jam pelatihan adalah
pelatihan internal atau eksternal yang diikuti oleh tenaga
medis dan kesehatan lainnya minimal 20 jam pelatihan dalam
setahun sesuai dengan tanggal masuk kerja.
Dimensi mutu Akses (tersedianya sumber daya/karyawan yang terlatih
sesuai dalam memenuhi & meningkatkan pelayanan
kesehatan kepada pelanggan)
Populasi Tenaga Medis & tenaga kesehatan lainnya
Sumber data Realisasi Program Training Tahunan
Cara pengumpulan Retrospektif (data diambil setelah selesai/terlaksana
pelatihan)
Periode Analisa Tahunan
Kriteria Inklusi Seluruh tenaga medis & tenaga kesehatan lainnya
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah karyawan medis & tenaga kesehatan lainnya yang
sudah mendapat 20 jam pelatihan
Denominator Jumlah karyawan medis & tenaga kesehatan lainnya
Formula
Prosedur pengumpulan Setiap program/event pelatihan selesai dilaksanakan, list data

data peserta pelatihan diinput ke pencatatan diklat
Target > 80%
PIC / Pengumpul data PJ Data HRD, Suherman
UNIT IPSRS (Maintenance)
1. Angka Waktu Tanggap Keluhan Kerusakan Alat ≤ 10 menit
Judul Angka Ketidaktepatan Waktu dalam Menanggapi Keluhan

Kerusakan Alat ≤ 10 menit
Area Manajerial
penanganan kerusakan alat rumah sakit.
Definisi operasional Ketepatan Waktu Dalam Menanggapi Keluhan Kerusakan Alat
adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak
diterima sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan
terhadap alat yang rusak untuk ditindak lanjut perbaikan,
maksimal dalam waktu 10 menit sudah ditanggapi.
Dimensi mutu Efisiensi, Efektivitas, Kesinambungan Pelayanan
Populasi seluruh keluhan kerusakan alat
Sumber data Pencatatan IPSRS
Kriteria Inklusi Seluruh keluhan kerusakan asset ataupun alat penunjang
rumah sakit yang dilaporkan oleh user melalui telepon, chat
atau secara langsung
Kriteria Eksklusi Keluhan yang dilaporkan bukan merupakan asset ataupun alat
penunjang rumah sakit
Numerator Jumlah keluhan kerusakan asset ataupun alat penunjang
rumah sakit yang ditanggapi kurang dari 10 menit
Denominator Jumlah seluruh keluhan kerusakan asset ataupun alat
penunjang rumah sakit yang dilaporkan
Formula
Prosedur pengumpulan Data diperoleh dari pencatatan IPSRS
data
Target ≥ 80%
PIC / Pengumpul data Pj Data IPSRS / Joni
2. Angka Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat
Judul Angka Pelaksanaan Pemeliharaan Peralatan Rumah Sakit

Area Manajerial
Rasional Pemilihan Mandatory, Problematic, Strategic Goal
Tujuan Tergambarnya kemampuan IPSRS dalam melakukan
pemeliharaan seluruh alat rumah sakit.
Definisi operasional pelaksanaan pemeliharaan peralatan adalah kegiatan
pemeliharaan seluruh alat rumah sakit sesuai dengan jadwal
pemeliharaan alat.
Dimensi mutu Efisien dan keselamatan pasien
Populasi Seluruh alat rumah sakit
Sumber data Formulir Pemeliharaan Peralatan
Kriteria Inklusi Peralatan rumah sakit
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah peralatan yang dilakukan pemeliharaan sesuai
waktunya
Denominator Seluruh peralatan yang harus dilakukan pemeliharaan
Formula
Prosedur pengumpulan Data diperoleh dari formulir pemeliharaan alat dengan bukti
data pemeliharaan di tanda tangan user/ pemakai alat.
Target 80%
PIC / Pengumpul data PJ Data IPSRS / Joni
Diseminasi laporan Direktur; Manager Dept. Umum dan Operational; Komite
PMKP
UNIT HOSPITALITY (DRIVER, CLEANING SERVICE, SECURITY, LAUNDRY)
1. Angka Ketepatan Waktu Pengantaran Linen Bersih ke Ruangan Rawat Inap
Judul Angka Ketepatan Waktu Pengantaran Linen Bersih ke Ruangan

Rawat Inap
Area Manajerial
Rasional Pemilihan Mandatory, problem
Tujuan Terwujudnya ketepatan waktu pengantaran linen ke ruangan
Definisi operasional Ketepatan Waktu Pengantaran Linen ke Ruangan adalah
ketepatan pengantaran linen sesuai dengan ketentuan waktu
yang ditetapkan

Populasi Seluruh linen bersih yang akan diantar ke ruang rawat inap
Sumber data Formulir bukti pengantaran linen bersih
Kriteria Inklusi seluruh linen bersih yang akan diantar ke ruang rawat inap
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah pengantaran seluruh linen ke ruangan yang tepat
waktu
Denominator Jumlah pengantaran seluruh linen ke ruangan
Cara Pengukuran / (Jumlah pengantaran seluruh linen ke ruangan yang tepat
Formula waktu dibagi Jumlah pengantaran seluruh linen ke ruangan) x
100%
Prosedur pengumpulan Data diperoleh dari fomulir bukti pengantaran linen bersih
data yang berisi waktu pengantaran linen ke unit yang
ditandatangani oleh petugas housekeeping atau perawat yang
bertugas di unit tersebut.
Target ≥ 80%
PIC / Pengumpul data Pj Data Laundry / Nukman
Diseminasi laporan Direktur; Manager Departemen Umum; Komite PMKP
2. Angka Ketepatan Waktu Penyiapan Kamar Rawat Inap
Judul Angka ketepatan waktu penyiapan kamar rawat inap

Area Manajerial
Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu penyiapan kamar rawat inap
Definisi operasional Ketepatan waktu penyiapan kamar rawat inap adalah waktu
yang dibutuhkan CS untuk menyiapkan kamar rawat inap sejak
permintaan ruangan akan digunakan sampai dengan kamar
siap dipergunakan dibawah atau sama dengan 20 menit.
Populasi Seluruh kamar rawat inap
Sumber data Formulir permintaan penyiapan kamar
Kriteria Inklusi Seluruh ruangan rawat inap
Kriteria Eksklusi -
Numerator Seluruh ruangan rawat inap yang disiapkan dalam waktu 20
menit
Denominator Seluruh permintaan penyediaan ruangan rawat inap
Cara Pengukuran /
Formula
(N/D) x 100 %
Prosedur pengumpulan CS mencatat permintaan persiapan ruangan dan waktu selesai
data persiapan
Target 80%
PIC / Pengumpul data Pj Data Hospitality / Nukman
UNIT SEKRETARIAT
1. Angka ketepatan Waktu Pengesahan Dokumen.
Judul Angka Ketepatan Waktu Pengesahan Dokumen.

Area Manajerial
Tujuan Untuk mengetahui ketepatan waktu pengesahan dokumen.
Definisi operasional Ketepatan waktu pengesahan dokumen adalah waktu yang
dibutuhkan sejak dokumen diserahkan ke bagian sekretariat
sampai dengan pengesahan oleh direksi ≤ 5 hari.
Populasi Dokumen Rumah sakit yang disahkan oleh Direksi
Sumber data Formulir Usulan Perubahan Dokumen
Kriteria Inklusi Kebijakan, Panduan, Pedoman, Program Kerja dan Prosedur
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah pengesahan dokumen ≤ 5 hari
Denominator Seluruh pengesahan dokumen.
Cara Pengukuran / Jumlah pengesahan dokumen ≤ 5 hari / Seluruh pengesahan
Formula dokumen x 100%
Prosedur pengumpulan Waktu penyerah dokumen dan tanggal pengesahan tercatat
data dalam formulir Usulan Perubahan Dokumen
Target ≥ 80%
PIC / Pengumpul data Lulu
INDIKATOR DEPARTEMEN PEMASARAN (HUMAS DAN PELAYANAN PELANGGAN)
1. Angka Kepuasan pasien
Judul Angka Kepuasan pasien

Area Manajerial
Tujuan Untuk mengetahui kepuasan pasien terhadap pelayanan RS
Definisi operasional Kepuasan pasien adalah jumlah pasien yang menyatakan puas
terhadap pelayanan berdasarkan hasil survey dengan
instrument yang baku (Customer Feed Back Form)
Dimensi mutu Patient-centered
Sumber data Formulir survey
Cara pengumpulan Survei
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah pasien yang mengisi form CFB yang menyatakan puas.
Denominator Jumlah pasien yang mengisi form CFB
Formula
Prosedur pengumpulan Data akan dikumpulkan oleh customer service dengan
data membagikan survei kepada setiap pasien rawat inap yang
akan mau pulang, dan sampling pasien rawat jalan dan MCU
Target 90%
PIC / Pengumpul data PJ Data CS
Judul Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Area Manajerial
Tujuan untuk tergambarnya pelayanan customer service dalam
menangapi keluhan pasien
Definisi operasional Angka Waktu Tanggap Keluhan Pasien adalah waktu yang
diperlukan dari keluhan pasien diterima hingga ditanggapi <
30 menit
Yang dimaksud keluhan adalah adanya suatu ketidakpuasan
pasien terhadap pelayanan yang diberikan oleh salah satu
atau beberapa unit kerja rumah sakit
Dimensi mutu Berpusat kepada pasien
Populasi Seluruh keluhan pasien
Sumber data Laporan Pasien atau Unit
Kriteria Inklusi Seluruh keluhan pasien
Kriteria Eksklusi -
Numerator Keluhan yang ditanggapi kurang dari 30 menit
Denominator Seluruh keluhan pasien SSMH
Cara Pengukuran / (Keluhan yang ditanggapi kurang dari 30 menit / Seluruh
Formula keluhan pasien) x 100 %
Prosedur pengumpulan Data diperoleh melalui laporan pasien atau unit, dari keluhan
data disampaikan sampai dengan diperoleh hasil investigasi dan
tindak lanjut dari unit terkait.
Target 80 %
PIC / Pengumpul data PJ Mutu Customer Service/
Diseminasi laporan Direktur; Komite PMKP.
INDIKATOR KOMITE
KOMITE PPI
1. Angka Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Judul Angka Kejadian Infeksi Daerah operasi (IDO)
Area Klinis
Definisi operasional Infeksi Daerah Operasi adalah Infeksi yang terjadi pada insisi
daerah operasi dalam waktu 30 hari tanpa implan dan satu
tahun dengan implan pasca bedah.
Kriteria :
A. Pus keluar dari luka operasi atau drain yang dipasang diatas
fascia,
B. Biakan positif dari cairan yang keluar dari luka atau
jaringan yang diambil secara aseptic,
C. Sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda
peradangan kecuali hasil biakan negatif (paling sedikit
terdapat satu dari tanda – tanda infeksi berikut ini : nyeri,
bengkak lokal, kemerahan dan hangat lokal) dan
D. Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi.
Populasi Seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi
Sumber data Formulir surveilance IDO (Rekam Medis)
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi dan kontrol
kembali ke SSMH
Kriteria Eksklusi Seluruh pasien yang tidak kontrol kembali ke SSMH
Denominator Jumlah seluruh kasus operasi yang dalam pemantauan komite
PPI
Cara Pengukuran / (Jumlah Kasus Infeksi Daerah Operasi (IDO) dibagi Jumlah
Formula seluruh kasus operasi yang dalam pemantauan komite PPI) x
100%
Prosedur pengumpulan Pengumpulan data dari formulir laporan surveilans Infeksi
data Daerah Operasi (IDO)
Target ≤2%
PIC / Pengumpul data Komite PPI / dr. Wijaya
Diseminasi laporan Direktur
2. Kepatuhan dalam pelaksanaan kebersihan tangan

Judul Kepatuhan dalam pelaksanaan kebersihan tangan
Area Klinis
Tujuan Tergambarnya kepedulian staff rumah sakit dalam pencegahan
dan pengendalian infeksi
Definisi operasional Kepatuhan cuci tangan adalah kepatuhan dalam melaksanakan
5 momen melakukan kebersihan tangan berdasarkan WHO
antara lain :
2. Sebelum melakukan tindakan aseptic
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
Kebersihan tangan adalah proses pembersihan kotoran dan
mikroorganisme pada tangan, kebersihan tangan dapat
dilakukan dengan menggunakan sabun/antiseptic dan air
mengalir serta menggunakan larutan berbasis alcohol/handrub
dengan melakukan 6 langkah kebersihan tangan.
Populasi seluruh karyawan
Sumber data Formulir audit hand hygiene
Kriteria Inklusi Seluruh staf rumah sakit
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah hand hygiene yang dilakukan
Denominator Jumlah oppurtunity melakukan hand hygiene
Cara Pengukuran / (Jumlah hand hygiene yang dilakukan / dengan jumlah
Formula oppurtunity melakukan hand hygiene dikali)100%
Prosedur pengumpulan Pengumpulan data dengan mengisi formulir audit hand
data hygiene, dengan teknik pengambilan incidental sampling.
Target ≥ 85 %
3. Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Judul Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Area Klinis
Tujuan Menurunkan kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Definisi operasional Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah infeksi yang terjadi sebagai
akibat dari pemasangan kateter lebih besar dari 48 jam.
Kriteria:
a. Gejala dan Tanda
Umum: demam, urgensi, frekuensi, dysuria, nyeri suprapubik
Usia < 1 tahun: demam, hipotermia, apneu, bradikardi,
lethargia, muntah-muntah
b. Nitrit dan/ atau leukosit esterase positif dengan carik celup
(dipstick)
c. Pyuria > 10 leukosit/LPB sedimen urine atau > 10 leukosit/ml
atau > 3 leukosit/LPB dari urine tanpa dilakukan sentrifus
d. Terdapat koloni mikroorganisme pada hasil pemeriksaan
urine kultur
e. Diagnosis dokter yang merawat menyatakan ISK
f. Terapi dokter sesuai ISK
Populasi Seluruh pasien yang terpasang kateter urine
Kriteria Inklusi Pasien rawat inap dengan terpasang kateter urine > 48 jam
Kriteria Eksklusi Pasien yang terpasang kateter urine dari RS luar dan pasien
yang terpasang kateter urine ≤ 48 jam
Numerator Jumlah kasus Infeksi Saluran Kemih
Denominator Jumlah lama hari pemakaian kateter urine menetap
Cara Pengukuran / (Jumlah Kasus Infeksi Saluran Kemih / dengan jumlah lama hari
Formula pemakaian kateter urine menetap)x1000
Prosedur pengumpulan Pengumpulan data dari formulir Surveilans HAIs
data
Target ≤ 4.7‰
4. Angka Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer
Judul Angka Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer

Area Klinis
Tujuan Menurunkan kejadian Infeksi Aliran Darah Primer
Definisi operasional Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) adalah infeksi akibat
pemasangan kateter intravena sentral dan perifer > 48 jam.
Kriteria:
a. Kriteria 1 : terdapat pathogen dari satu atau lebih kultur
darah dan pathogen tersebut tidak berhubungan dengan infeksi
di tempat lain.
b. Kriteria 2: terdapat setidaknya 1 tanda dan gejala sebagai
berikut : demam (>38°C), menggigil, atau hipotensi dan
setidaknnya satu dari berikut:
• Kontaminan kulit umum (misal: Diptheroids, Bacillus spp.,
Propionibacterium spp., Coagulase Negative Staphylococcus
aureus, or micrococci) terkultur dari dua atau lebih kultur darah
yang diambil pada waktu yang berbeda
darah pasien dengan line intravena dan dokter memberikan
terapi antibiotic yang sesuai. Tes antigen darah positif (misal:
Hemophilus influenza, Streptococcus pneumonia, Neisseria
meningitides, atau grup B Streptococcus)
• Tanda dan gejala dengan hasil positif laboratorium tidak
berkaitan dengan infeksi di tempat lain
c. Kriteria 3: pasien umur <1 tahun dengan setidaknya satu
tanda dan gejala berikut: demam (>38°C), hipotermi (<37°C),
apneu atau bradikardi dan setidaknya satu dari berikut:
• Komntaminan kulit umum terkultur dari dua atau lebih kultur
darah yang diambil pada waktu yang berbeda
darah pasien dengan kateter intravena dan dokter memberikan
antibiotik yang sesuai
Populasi Seluruh pasien yang terpasang
Kriteria Inklusi Pasien rawat inap dengan terpasang akses vena sentral dan
perifer > 48 jam
Kriteria Eksklusi Pasien yang terpasang akses vena dari RS luar dan pasien yang
terpasang akses vena ≤ 48 jam
Numerator Jumlah kasus Infeksi Aliran darah Primer
Denominator Jumlah lama hari pemakaian akses vena
Cara Pengukuran / Jumlah Kasus Infeksi Aliran Darah Primer dibagi dengan jumlah
Formula lama hari pemakaian akses vena dikali 1000
Prosedur pengumpulan Pengumpulan data dari formulir Surveilans
data
Target ≤ 3.5 ‰
KOMITE PPRA
1. Angka Penggunaan Antibiotik
Judul Angka Penggunaan Antibiotik
Area Klinis
Definisi operasional Kuantitas Penggunaan Antibiotik adalah jenis dan jumlah
antibiotik yang digunakan oleh pasien
Defined Daily Dose (DDD) adalah dosis harian rata-rata
antibiotik yang digunakan pada orang dewasa untuk indikasi
utamanya. Setiap antibiotika mempunyai nilai DDD yang
ditentukan oleh WHO (World Health Organization)
Dimensi mutu keselamatan pasien
Populasi Pasien ICU, Penyakit Dalam, Bedan dan Anak
Sumber data Rekam medis : Catatan Pemberian Obat, CPPT
Kriteria Inklusi Seluruh pasien ICU, Penyakit Dalam, Bedan dan Anak
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah Defined Daily Dose (DDD)
Denominator Jumlah hari perawatan pasien
Formula
Prosedur pengumpulan Dilakukan audit rekam medis oleh farmasi klinis dengan
data melihat pemakaian jenis dan jumlah antibiotik selama pasien
di rawat di rumah sakit
Target < 30 %
2. Angka Ketepatan Penggunaan Antibotik

Judul Kualitas Penggunaan Antibiotik
Area Klinis
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan pemantauan pemakaian antibiotik
dengan rasional dan menurunnya penggunaan antibiotik tanpa
indikasi
Definisi operasional Evaluasi penggunaan antibiotik adalah evaluasi penggunaan
antibiotik untuk menilai ketepatan penggunaan antibiotik
seperti; ketepatan indikasi, ketepatan pemilihan antibiotik
berdasarkan efektivitas, toksisitas, harga dan spektrum, lama
pemberian, dosis, interval, rute, dan waktu pemberian dan
evaluasi menggunakan Metode “Gyssens”
Kategori hasil penilaian (Gyssens flowchart):
Kategori 0 : Penggunaan antibiotik tepat dan rasional
Kategori I : Tidak tepat saat (timing) pemberian antibiotik
Kategori II A : Tidak tepat dosis pemberian antibiotik
Kategori II B : Tidak tepat interval pemberian antibiotik
Kategori II C : Tidak tepat rute pemberian antibiotik
Kategori III A : Pemberian antibiotik terlalu lama
Kategori III B : Pemberian antibiotik terlalu singkat
Kategori IVA:Tidak tepat pilihan antibiotik karena ada antibiotik
lain yang lebih efektif
Kategori IVB:Tidak tepat pilihan antibiotik karena ada antibiotik
lain yang lebih aman
Kategori IVC:Tidak tepat pilihan antibiotik karena ada antibiotik
lain yang lebih murah
Kategori IV D:Tidak tepat pilihan antibiotik karena ada antibiotik
lain dengan spektrum lebih sempit
Kategori V : Tidak ada indikasi pemberian antibiotik
Kategori VI :Data tidak lengkap sehingga penggunaan antibiotik
tidak dapat dinilai
Populasi Pasien ICU, Penyakit Dalam, Bedah dan Anak yang
menggunakan antibiotik
Kriteria Inklusi Pasien ICU, Penyakit Dalam, Bedan dan Anak masing-masing
yang menggunakan antibiotik
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah Pasien dengan penggunaan Antibiotik pada kriteria “0”
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan evaluasi kualitas
penggunaan antibiotik
Cara Pengukuran /
(N/D) x 100%
Formula
Prosedur pengumpulan Dilakukan audit rekam medis oleh oleh tim yang dibentuk oleh
data PPRA pada pasien mewakili pasien ICU, Penyakit Dalam, Bedan
dan Anak dengan menggunakan metode Gyssens
Target 70%
3. Angka Infeksi Rumah Sakit yang disebabkan Oleh Mikroba Multiresisten
Judul Angka Infeksi Rumah Sakit yang disebabkan Oleh Mikroba
Multiresisten
Area Klinis
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan pemantauan pengendalian
resistensi antimikroba
Definisi operasional Multidrug resistance adalah kemampuan organisme penyebab-
penyakit untuk bertahan atas obat atau bahan kimia yang
dibuat paling sedikit 3 kelas antibiotik
Mikroba multiresisten : MRSA, ESBL
Populasi Pasien ICU, pasien bedah, penyakit dalam dan anak
Cara pengumpulan Angka MRSA = Jumlah isolat MRSA / Jumlah isolat s.aureus +
isolat MRSA x 100%
Angka ESBL = Jumlah isolat ESBL / Jumlah isolat non-ESBL +
bakteri ESBL x 100%
Frekuensi pengumpulan Semester
Periode analisa Tahunan
Kriteria Inklusi Pasien ICU, bedah, penyakit dalam dan anak
Kriteria Eksklusi
Numerator Angka MRSA, Angka ESBL
Denominator -
Cara Pengukuran /
N
Formula
Audit rekam medis
data
Target <20%
4. Penanganan Kasus Infeksi secara Multidisplin dan Integrasi
Judul Penanganan Kasus Infeksi secara Multidisplin dan Integrasi

Area Klinis
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan pemantauan kasus infeksi secara
multidisiplin dan terintegrasi
Definisi operasional Penanganan Kasus Infeksi secara Multidisplin dan Integrasi
adalah pelaksanaan pembahasan kasus infeksi yang dilakukan
oleh tim yang terdiri dari dokter, farmasi, perawat, komite PPI,
komite KFT
Populasi Pasien dengan kasus infeksi
Sumber data Rekam Medis Pasien
Cara pengumpulan Restrospektif
Kriteria Inklusi Pasien dengan kasus infeksi
Kriteria Eksklusi -
Numerator -
Denominator -
Cara Pengukuran /
-
Formula
Prosedur pengumpulan Dilakukan rapat untuk penanganan kasus infeksi secara
data multidisiplin dan terintegrasi secara berkelanjutan dengan 1
kasus setiap bulannya
Target Pembahasan kasus infeksi (1 kasus)
Alamat/Address: Jl. Pahlawan 14 Tabanan Bali Indonesia, Phone: +62. 361. 811027, Fax: +62. 361. 811202
Email: diklat_brsu@yahoo.com
KEPUTUSAN DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN
NOMOR : 2013 /SK/BRSU/ 2013
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT AREA MANAJEMEN

DI BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN
DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka implementasi Akreditasi Rumah Sakit Standar 2012
maka perlu ditetapkan Indikator Mutu Area Manajement;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a

dipandang perlu menetapkan Keputusan Direktur tentang Indikator Mutu
Rumah Sakit Area Manajemen di Badan Rumah Sakit Umum Tabanan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara

Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072) ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan

Pasien Rumah Sakit
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/2008 tentang Standar

Pelayanan Rumah Sakit;
5. Peraturan Bupati Tabanan Nomor 29 Tahun 2008 tentang Penetapan Badan

RSUD Kabupaten Tabanan sebagai Badan Layanan Umum (BLU) (Lembaran
Daerah Kabupaten Tabanan Tahun 2008, Nomor 30).
M E M U T U S K A N:
Menetapkan : INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT AREA MANAJEMEN

DI BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN
KESATU : Indikator Mutu Rumah Sakit Area Manajemen terdiri dari 9 judul indikator.
KEDUA : Judul Indikator dan profile indikator sebagaimana dimaksud pada diktum
KESATU (terlampir).
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Tabanan
Pada Tanggal : 2 Juli 2013
Direktur Badan RSU Tabanan
dr. I Nyoman Susila, M.Kes

Pembina Tk I/ IV b
NIP. 19630222 198903 1 008
LAMPIRAN 01 KEPUTUSAN DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN
NOMOR : 2013/SK/BRSU/ 2013
TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT AREA
MANAJEMEN DI BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN
Indikator Mutu Area Manajemen

N STANDAR JUDUL INDIKATOR
O
1 PMKP 3. Manajemen 1: Kejadian kekosongan stok obat esensial
Pengadaan suplai serta obat-
obatan penting bagi pasien yang
dibutuhkan secara rutin
2 PMKP 3. Manajemen 2: Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke
Pelaporan kegiatan, seperti diatur Kementerian Kesehatan RI
oleh undang-undang dan peraturan
3 PMKP 3. Manajemen 3 : Pelaksanaan Standar Penanganan Tertusuk Jarum
Manajemen risiko
4 PMKP 3. Manajemen 4 : Pengulangan penggunaan alat radiologi (pengambilan foto
Manajemen penggunaan Alat; ulang) dalam satu permintaan foto yang disebabkan
karena human error
5 PMKP 3. Manajemen 5 : Kepuasan Pelanggan
Harapan dan kepuasan pasien dan
keluarga pasien
6 PMKP 3. Manajemen 6 : Kepuasan Pegawai (menggunakan Two FactorTeory
Harapan dan kepuasan staf ”Hygiene” dan ”Motivasi”)
7 PMKP 3. Manajemen 7 : Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang
Demografi dan diagnosis klinis bersangkutan
pasien
8 PMKP 3. Manajemen 8 : Total Asset Turn Over (TATO)
Keuangan
9 PMKP 3. Manajemen 9 :
Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu
Pencegahan dan pengendalian dengan ketentuan kalibrasi sesuai BPFK
peristiwa yang membahayakan
keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf.

Pembina Tk I/ IV b
NIP. 19630222 198903 1 008
LAMPIRAN 02 KEPUTUSAN DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN
NOMOR : 2013/SK/BRSU/ 2013
TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT AREA
MANAJEMEN DI BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN
STANDAR PMKP 3. Manajemen 1:

Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin
JUDUL
Kejadian kekosongan stok obat esensial
INDIKATOR
TUJUAN Mengetahui adanya obat esensial yang tidak tersedia di instalasi farmasi BRSU Tabanan
DEFINISI Obat esensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan mencakup upaya
OPERASIONA diagnosis, profilaksis, therapi dan rehabilitasi yang diupayakan tersedia pada unit pelayanan kesehatan
L sesuai dengan fungsi dan tingkatnya.
ALASAN Obat-obat esensial merupakan obat standar nasional yang digunakan sebagai acuan diseluruh
DAN rumah sakit umum pemerintah di Indonesia yang tercantum dalam buku pedoman DOEN
IMPLIKASI (Daftar Obat Esensial Nasional). Ketersediaan obat esensial menjadi prasyarat kelancaran
pelayanan pasien sehingga proses penyembuhan penyakit dapat diupayakan secara optimal.
FORMULA
Jumlah Kejadian kekosongan stok obat esensial
NUMERATOR -
DENOMINAT -
OR
TARGET 0 kejadian
KRITERIA Seluruh obat esesnsial yang tercantum dalam Formularium BRSU Tabanan
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATA Setiap hari oleh petugas Instalasi Farmasi BRSU Tabanan
N
REKAPITULA  Setiap bulan oleh Ka. Instalasi BRSU Tabanan
SI UNIT
ANALISA Setiap bulan oleh Ka. Instalasi BRSU Tabanan
DAN
PELAPORAN
AREA Instalasi Farmasi BRSU Tabanan
PIC Kepala Instalasi Farmasi BRSU Tabanan
FORMAT TGL NO NAMA OBAT YG TDK TERSEDIA DOKTER UNIT YAN KET
PENCATATA YG
ORDER
N
VALIDASI
STANDAR PMKP 3. Manajemen 2:

Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan
JUDUL Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Kementerian Kesehatan RI
INDIKATOR
TUJUAN Teridentifikasinya keterlambatan pengiriman laporan bulanan ke Kementerian Kesehatan tepat
waktu
DEFINISI Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (sebelum tanggal 15 bulan berikutnya) ke
OPERASIONA Kementerian Kesehatan RI Laporan yang dikirim setiap bulan ke Kementerian Kesehatan RI yaitu :
L 1. Laporan RL 5 : Data Bulanan Kegiatan Rumah Sakit
2.Laporan Bulanan Jamkesmas
ALASAN Pengiriman laporan bulanan ke Kementerian Kesehatan dengan tepat waktu sangat penting
DAN untuk mendukung program data & informasi Kementerian Kesehatan
IMPLIKASI
FORMULA
Ketepatan tanggal pengiriman laporan bulanan ke Kementerian Kesehatan setiap bulan dibawah
tanggal 15
NUMERATOR -
DENOMINAT -
OR
TARGET Dibawah tanggal 15 setiap bulan
KRITERIA Tanggal pengiriman laporan RL 5 : Data Bulanan Kegiatan Rumah Sakit dan laporan Bulanan
INKLUSI Jamkesmas
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATA Setiap bulan oleh petugas unit rekam medik RSU Tabanan
N
REKAPITULA  Setiap bulan oleh Kasubid Rekam Medik BRSU Tabanan
SI UNIT
ANALISA Setiap bulan oleh Kasubid Rekam Medik BRSU Tabanan
DAN
PELAPORAN
AREA Subid Rekam Medik
PIC Kasubid Rekam Medik BRSU Tabanan
FORMAT BULANA JENIS LAPORAN TANGGAL PETUGAS KET
PENCATATA N PENGIRIMAN PENGIRIM
LAPORAN
N
VALIDASI
STANDAR PMKP 3. Manajemen 3 :

Manajemen risiko
JUDUL Pelaksanaan Standar Penanganan Tertusuk Jarum
INDIKATOR
TUJUAN Tertanganinya insiden tertusuk jarum sesuai dengan Standar Prosedur Operasional
DEFINISI Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang tidak diinginkan yang berisiko terjadi pada seluruh staf
OPERASIONA yang berada di BRSU Tabanan baik staf medis, penunjang atau non medis. Penanganan ini sesuai
L dengan pprosedur tindakan penanganan pajanan di tempat kerja oleh Risk Management.
ALASAN Tertusuk jarum merupakan insiden KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) yang berisiko tinggi
DAN terhadap cross infection / penularan penyakit
IMPLIKASI
FORMULA
Pelaksanaan Penanganan Tertusuk Jarum sesuai SPO X 100
Jumlah seluruh kejadian tertusuk jarum di BRSU Tabanan dlm satu periode
NUMERATOR Pelaksananaan Penanganan Tertusuk Jarum sesuai SPO

DENOMINAT Jumlah seluruh kejadian tertusuk jarum di BRSU Tabanan
OR
TARGET 100 % Kejadian Tertusuk Jarum ditangani sesuai dengan SPO
KRITERIA Seluruh tahapan Standar Prosedur Operasional Penanganan Tertusuk Jarum
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATA Setiap bulan oleh Panitia K3 RS BRSU Tabanan
N
REKAPITULA  Setiap bulan oleh Ketua Panitia K3RS BRSU Tabanan
SI UNIT
ANALISA Setiap bulan oleh Ketua Panitia K3RS BRSU Tabanan
DAN
PELAPORAN
AREA K3 RS BRSU Tabanan
PIC Ketua Panitia K3 RS BRSU Tabanan
FORMAT BULAN KEJADIAN TERTUSUK TANGGAL DITANGANI TIDAK
PENCATATA JARUM KEJADIAN SESUAI SPO DITANGA
NI
N
VALIDASI

Manajemen penggunaan Alat;
JUDUL
Pengulangan penggunaan alat radiologi (pengambilan foto ulang) dalam satu permintaan foto yang
INDIKATOR
disebabkan karena human error
TUJUAN Untuk mengetahui Pengulangan penggunaan alat radiologi dalam satu permintaan foto yang
disebabkan oleh human error
DEFINISI Pengulangan penggunaan alat radiologi dalam satu permintaan foto adalah pengulangan tindakan foto
OPERASIONA oleh tenaga radiografer dalam satu permintaan foto yang disebabkan oleh ketidak/kekurangterampilan
L radiografer (human error), yang menunjukkan efisiensi penggunaan alat radiologi sekaligus
kompetensi tenaga radiografer.
ALASAN Alat-alat radiologi merupakan alat kedokteran yang membutuhkan investasi dana besar,
DAN termasuk maintenance alatnya membutuhkan dana yang tidak sedikit, sehingga harus digunakan
IMPLIKASI secara efisien dan efektif. Apabila tidak ada pengambilan foto ulang akan dapat menurunkan
biaya maintenance alat, namun sebaliknya semakin banyak pengambilan foto ulang oleh karena
human error, maka semakin meningkatkan biaya maintenance alat.
FORMULA
Jml Pengambilan foto ulang dlm satu permintaan foto karena human error X 100
Jumlah seluruh pengambilan foto dalam suatu periode
NUMERATOR Jml Pengambilan foto ulang dlm satu permintaan foto karena human error
DENOMINAT
Jumlah seluruh pengambilan foto dalam suatu periode
OR
TARGET ≤2%
KRITERIA Seluruh pengambilan foto dengan menggunakan alat radiologi
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATA Setiap bulan oleh staf instalasi radiologi
N
REKAPITULA  Setiap bulan oleh Ka. Instalasi Radiologi BRSU Tabanan
SI UNIT
ANALISA Setiap bulan oleh Ka Instalasi Radiologi BRSU Tabanan
DAN
PELAPORAN
AREA Instalasi Radiologi BRSU Tabanan
PIC Ka Instalasi Radiologi BRSU Tabanan
FORMAT TANGGA JUMLAH JUMLAH PERSENTASE
PENCATATA L PERMINTAAN FOTO PENGULANGAN FOTO PENGULANGAN FOTO
ok. HUMAN ERROR
N
VALIDASI
Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien
JUDUL
Kepuasan Pelanggan
INDIKATOR
TUJUAN Untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan terhadap pelayanan rumah sakit
DEFINISI Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelangggan terhadap pelayanan Rumah Sakit dengan
OPERASIONA indeks kepuasan ≥ 3 berdasarkan elemen - elemen tingkat kepuasan pelanggaan yang ditetapkan.
L Pelanggaan yang dimaksud adalah pasien rawat inap yang telah dirawat inap minimal tiga hari, atau
keluarga pasien (apabila pasien anak atau pasien buta huruf) yang telah direncanakan pulang dari
perawatan oleh DPJP
ALASAN Salah satu aspek yang perlu diperhatikan dalam peningkatan mutu pelayanan adalah kepuasan
DAN pelanggan Kepuasan pelanggan
IMPLIKASI
FORMULA
Jumlah nilai total indeks seluruh jawaban /persepsi pelanggan
Jumlah seluruh item pertanyaan yang diisi oleh pelanggan
NUMERATOR Jumlah nilai total indeks seluruh jawaban /persepsi pelanggan
DENOMINAT
Jumlah seluruh item pertanyaan yang diisi oleh pelanggan
OR
TARGET ≥ 3 indeks
KRITERIA Seluruh kuesioner/ jajak pendapat kepuasan pelanggan
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATA Setiap bulan oleh staf customer service
N
REKAPITULA  Setiap bulan oleh Ka. Unit Customer Service BRSU Tabanan
SI UNIT
ANALISA Setiap bulan oleh Ka Unit Customer Service BRSU Tabanan
DAN
PELAPORAN
AREA Unit Customer BRSU Tabanan
PIC Ka Unit Customer BRSU Tabanan
FORMAT UNIT JENIS PELAYANAN PENCAPAIAN ASPEK KET
PENCATATA INDEKS KEPUASAN KEPUASAN
YANG MASIH
N DIBAWAH
INDEKS 3
VALIDASI

Harapan dan kepuasan staf
JUDUL Kepuasan Pegawai (menggunakan Two FactorTeory ”Hygiene” dan ”Motivasi”)
INDIKATOR
TUJUAN Untuk mengetahui tingkat kepuasan pegawai terhadap sistem manajemen rumah sakit
DEFINISI Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai elemen Two Factor Teory terhadap "Hygiene"
OPERASIONA dan "Motivasi" yang ditetapkan rumah sakit dengan indeks kepuasan ≥ 3. Pegawai yang dimaksud
L adalah pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun, tidak sedang cuti, dan secara aktif masih bekerja di
BRSU Tabanan
ALASAN Salah satu aspek yang perlu diperhatikan dalam peningkatan kinerja karyawan adalah kepuasan
DAN pegawai terhadap system manajemen rumah sakit
IMPLIKASI
FORMULA
Jumlah nilai total indeks seluruh jawaban /persepsi pegawai
Jumlah seluruh item pertanyaan yang diisi oleh pegawai
NUMERATOR Jumlah nilai total indeks seluruh jawaban /persepsi pegawai
DENOMINAT
Jumlah seluruh item pertanyaan yang diisi oleh pegawai
OR
TARGET ≥ 3 indeks
KRITERIA Seluruh kuesioner/ jajak pendapat kepuasan pegawai
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATA Setiap bulan oleh staf customer service
N
REKAPITULA  Setiap bulan oleh Ka. Unit Customer Service BRSU Tabanan
SI UNIT
ANALISA Setiap bulan oleh Ka Unit Customer Service BRSU Tabanan
DAN
PELAPORAN
AREA Unit Customer BRSU Tabanan
PIC Ka Unit Customer BRSU Tabanan
FORMAT UNIT JENIS PROFESI/ TUGAS PENCAPAIAN ASPEK KET
PENCATATA INDEKS KEPUASAN KEPUASAN
YANG MASIH
N DIBAWAH
INDEKS 3
VALIDASI

Demografi dan diagnosis klinis pasien
JUDUL Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan
INDIKATOR
TUJUAN Untuk mengetahui trend / kecendrungan 10 besar diagnosa penyakit berdasar umur, jenis kelamin,
jenjang pendidikan, jenis pekerjaan, suku bangsa, dan agama.
DEFINISI 10 besar diagnose dan data demografi yang dimaksud adalah 10 penyakit yang memiliki jumlah
OPERASIONA pasien paling banyak yang dirawat di BRSU Tabanan berdasarkan data demografi yang meliputi Umur,
L Jenis Kelamin, Pendidikan, Pekerjaan, Suku Bangsa, dan Agama.
ALASAN Identifikasi & pengelompokan 10 besar diagnose penyakit berdasarkan data demografi penting
DAN dilakukan untuk mengetahui kecendrungan kejadian / fenomena penyakit dimasyarakat, dan
IMPLIKASI sebagai data penunjang penyusunan perencanaan tahun berikutnya
FORMULA
Data jumlah kasus 10 besar diagnosa penyakit dibuat data tabel distribusi frekwensi dan grafik batang
menurut umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, dan agama
NUMERATOR -
DENOMINAT
-
OR
TARGET Tersedianya table distribusi frekwensi dan grafik batang setiap semester
KRITERIA Data 10 besar diagnose penyakit di rawat jalan, rawat inap, dan rawat darurat
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATA Setiap 6 bulan sekali oleh unit pengolah data subid rekam medik
N
REKAPITULA Setiap 6 bulan oleh Ka. Unit pengolah data subid rekam medik
SI UNIT
ANALISA Setiap 6 bulan oleh Ka Unit Pengolah Data subid rekam medik
DAN
PELAPORAN
AREA Unit Pengolah Data Subid Rekam Medik
PIC Ka Unit Pengolah Data Subid Rekam Medik
FORMAT N ICD DIAGNOSA ICD SMT UMU JK PDKN PKRJ SK AGM
PENCATATA O TH R N BGS
N
VALIDASI

Keuangan
JUDUL Total Asset Turn Over (TATO)
INDIKATOR
TUJUAN Untuk mengetahui kemampuan Rumah Sakit dalam menggunakan aktiva yang dimiliki untuk
menghasilkan pendapatan.
DEFINISI Total Asset Turn Over merupakan nilai yang menunjukkan seberapa besar kemampuan rumah
OPERASIONA sakit dalam menghasilkan pendapatan dengan menggunakan aktiva yang dimiliki.
L
ALASAN Total Asset Turn Over perlu dihitung untuk mengetahui kemampuan rumah sakit dalam
DAN menggunakan aktiva yang dimiliki untuk menghasilkan pendapatan.
IMPLIKASI Apabila nilai Total Asset Turn Over < 75 % berarti perlu dilakukan berbagai terobosan untuk
meningkatkan pendapatan.
FORMULA Total Pendapatan

Total Asset Turn Over = x 100%
Total Aktiva
NUMERATOR Total Pendapatan
DENOMINAT Total Aktiva

OR
TARGET ≥ 75 %
KRITERIA -
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATA Setiap semesteran oleh Ka Subid Keuangan dan Akuntansi BRSU
N Tabanan. (Smt I, Smt II th 2012 dan Smt I, Smt II 2013)
REKAPITULA  Setiap semesteran oleh Ka Subid Keuangan dan Akuntansi BRSU Tabanan.
SI UNIT
ANALISA Setiap semesteran oleh Ka Subid Keuangan dan Akuntansi BRSU Tabanan.
DAN
PELAPORAN
AREA Subid Keuangan
PIC Ka Subid Keuangan
FORMAT PERIODE STANDAR CAPAIAN KET

PENCATATA
N
VALIDASI
Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien
dan staf.
JUDUL
INDIKATOR Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu dengan ketentuan kalibrasi sesuai BPFK
TUJUAN Terjaminnya validitas dan reliabilitas alat ukur medis
DEFINISI Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan alat ukur oleh Balai Pengamanan
OPERASIONA Fasilitas Kesehatan (BPFK) sesuai standar waktu yang ditentukan.
L
ALASAN Validitas (ketepatan) dan reliabilitas (keajegan) alat ukur medis sangat penting dalam
DAN menunjang proses pelayanan yang berkualitas, karena alat ukur medis berperan besar dalam
IMPLIKASI menentukan ketepatan diagnose medis, ketepatan terapi dan tindakan medis yang dilakukan
kepada pasien.
FORMULA
Jumlah alat ukur medis yang dilakukan kalibrasi tepat waktu dlm tahun berjalan X 100
Jumlah seluruh alat ukur medis yang aktif digunakan (tdk rusak)
NUMERATOR Jumlah alat ukur medis yang dilakukan kalibrasi tepat waktu dlm tahun berjalan
DENOMINAT
Jumlah seluruh alat ukur medis yang aktif digunakan (tdk rusak)
OR
TARGET ≥ 100 %
KRITERIA
Jumlah alat ukur medis yang aktif digunakan (tdk rusak)
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATA Setiap tahun oleh staf Subid Sarpras
N
REKAPITULA Setiap tahun Ka Instalasi Sarpras Medis
SI UNIT
ANALISA Setiap tahun Ka Instalasi Sarpras Medis
DAN
PELAPORAN
AREA Instalasi Pemeliharaan Sarana Prasarana (sarpras) Medis BRSU Tabanan
PIC Ka Instalasi Sarpras Medis BRSU Tabanan
FORMAT TAHUN JADWAL KALIBRASI DAFTAR ALAT TGL %
PENCATATA UKUR MEDIS KALIBRASI
TOTAL
N
VALIDASI

Pembina Tk I/ IV b
NIP. 19630222 198903 1 008
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penjaminan mutu memiliki potensi untuk memperbaiki program kesehatan
tanpa memerlukan tambahan supply, logistik, keuangan dan sumber daya manusia.
Bahkan sebenarnya tujuan penjaminan mutu adalah memaksimalkan keefektifan dan
efisiensi system yang sudah ada. Jadi penjaminan mutu dapat mengusahakan para
donator, pemerintah, penyedia pelayanan kesehatan, serta masyarakat suatu
kesempatan untuk menyadari lebih jauh manfaat berinvestasi di bidang pelayanan
kesehatan. Penyedia layanan kesehatan dan masyarakat diharapkan untuk bekerja
sama dalam melakukan penilaian terhadap kebutuhan kesehatan dan memilih
pendekatan kesehatan yang hemat biaya. Penjaminan mutu dalam hal ini dapat
mendorong keyakinan, meningkatkan komunikasi dan mempercepat proses
pemahaman terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat. Jika pemberi layanan tidak
memberikan pelayanan yang berkualitas, maka mereka akan gagal dalam
memperoleh kepercayaan masyarakat.
Program pelayanan kesehatan mengadopsi strategy cost-recovery , karena itu
kualitas pelayanan harus bisa menarik perhatian masyarakat untuk datang ke rumah sakit.
Program penjaminan mutu juga menawarkan para pekerja kesehatan suatu kesempatan
untuk menjadi lebih unggul sehingga dapat meningkatkan kepuasan kerja dan status
mereka di masyarakat. Sumber daya yang terbatas membatasi kemampuan rumah
sakit dalam menawarkan kenaikan gaji dan pengembangan profesi sebagai imbalan
terhadap kinerja yang baik; tapi bagaimanapun juga hal ini tidak selalu dibutuhkan
dalam meningkatkan kualitas.
Penjaminan mutu adalah suatu pendekatan yang sistematik untuk menyatakan
betapa pentingnya keunggulan bagi individu dan tim. Dalam hal ini penjaminan mutu
menawarkan suatu alat kerja yang dapat mengukur tingkat kinerja serta dapat
memfasilitasi perbaikan yang berkelanjutan. Dengan adanya ketertarikan and
keterlibatan yang aktif dari pimpinan organisasi, para staf kesehatan dapat memenuhi dan
bahkan melampaui standar kinerja, dapat menyelesaikan masalah, dan melayani
kebutuhan klien dengan baik. Seiring dengan peningkatan kepuasan kerja dan motivasi
staff akan menjadi titik awal suatu siklus yang berkelanjutan terhadap peningkatan
kualitas pelayanan kesehatan serta meningkatkan efektifitas.
44
Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan adalah program yang
berkelanjutan yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan
mengevaluasi kualitas pelayanan kesehatan. Mutu adalah suatu konsep yang
komprehensif dan beraneka segi. Para ahli menyebutkan beberapa dimensi mutu yang
berbeda berdasarkan level kepentingan yang bergantung pada konteks dimana
penjaminan mutu dilaksanakan. Dimensi penjaminan mutu antara lain kompetensi
teknis, akses pelayanan, efektivitas, hubungan interpersonal, efisiensi, kontinuitas,
keamanan, dan fasilitas. Dimensi-dimensi ini merupakan suatu kerangka kerja yang sangat
berguna yang dapat membantu para tim kesehatan untuk menjelaskan dan menganalisa
masalah-masalah mereka serta untuk mengukur sejauh mana mereka dapat memenuhi
standar program. Dimensi-dimensi mutu ini sesuai untuk pelayanan klinis dan manajerial
yang dapat mendorong peningkatan kualitas pelayanan kesehatan.
Dengan mempertimbangkan hal-hal tersebut diatas, Tim Mutu dan Manajemen
Risiko menetapkan 31 (tiga puluh satu) indikator mutu yang terdiri dari: 11 (sebelas)
indikator klinis, 9 (sembilan) indikator manajerial, 6 (tujuh) indikator sasarn internasional
keselamatan pasien, dan 5 ( lima ) indikator JCI Libarary of Measure. Indikator-indikator ini
ditetapkan berdasarkan Pedoman Peningkatan Mutu RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Diketahuinya mutu pelayanan di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
2. Tujuan Khusus
a. Dievaluasinya indikator mutu di area klinik dan manajerial periode
tahun 2013 di tiap-tiap unit perawatan dan instalasi terkait dengan
membandingkan hasil pencapaian dengan standar atau target yang telah
ditetapkan.
b. Diajukannya saran bagi unit atau bagian terkait dan rekomendasi kepada
Kepala Rumah Sakit untuk perbaikan di masa mendatang.
44
BAB II
KEGIATAN POKOK
Kegiatan pokok dari Program Peningkatan Mutu adalah untuk mengevaluasi 31

(tiga puluh satu) indikator mutu yang terdiri dari 11 (sebelas) indikator klinis, 9 (sembilan)
indikator manajerial, 6 (enam) indikator sasaran internasional keselamatan pasien, dan 5
(lima) indikator JCI Library of Measure.
C. Indikator Klinis
1. Area pemantauan : Asesmen pasien

Indikator yang dipantau :
JUDUL Kelengkapan pengisian asesmen awal pelaksanaan pasien baru
dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sebelum masuk rumah
sakit
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab staf medis dan keperawatan dalam
kelengkapan informasi pengkajian pasien dalam catatan pengkajian awal
pasien baru dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sebelum masuk
rumah sakit.
DEFINISI Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi oleh
OPERASIONAL staf medis dan keperawatan yang meliputi : identitas pasien, triage,
pengkajian perawat, pemeriksaan dokter. ( Dinyatakan lengkap / tidak
lengkap oleh Koordinator Mutu Instalasi Rawat Inap ).
ALASAN DAN Tujuan pengkajian pasien adalah untuk menegakkan diagnosa pasien
IMPLIKASI dan dalam rangka membantu proses penyembuhan penyakit dan
peningkatan mutu pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem
pengkajian pasien yang baik dan benar, maka penegakkan diagnosa tidak
akan berhasil. Sehingga kelengkapan pengkajian pasien harus dipastikan
dan dipatuhi untuk dilaksanakan.
FORMULA Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dan keperawatan
dalam 24 jam dalam 1 bulan (orang) : Jumlah pasien yang dinyatakan
telah selesai pelayanan rawat inap pada periode yang sama x 100% =
___%
NUMERATOR Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dan keperawatan
dalam 24 jam dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap pada
44
periode yang sama
TARGET ≥80%
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari, dengan total sampling, oleh Staf Bagian Minpasien dan
Formed
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh Staf Bagian Minpasien dan Formed
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Staf Bagian Minpasien dan Formed
PELAPORAN
AREA Bagian Minpasien dan Formed
PIC Kepala Bagian Minpasien dan Formed
FORMAT
TANGGAL
DIKIRIM 24 JAM
KELENGKAPAN
NAMA NO. NAMA RUANG SETELAH
PENCATATAN NO
PASIEN CM DPJP PERAWATAN
(lengkap/tidak
PELAYANAN
KET
lengkap)
(ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
2. Area pemantauan : Layanan Laboratorium

JUDUL Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium patologi klinik

DEFINISI Pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang dimaksud adalah
OPERASIONAL pelayanan pemeriksaan Darah baik yang rutin maupun cyto. Waktu
tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik adalah tenggang
waktu yang dibutuhkan mulai pasien mendaftar, diambil sample oleh
petugas sampling sampai dengan hasil pemeriksaan yang sudah
diekspertisi diterima Loket Pengambilan Hasil yang diukur dalam satuan
menit, untuk setiap pasien yang diperiksakan laboratorium Darah. Waktu
tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik pemeriksaan darah
lengkap ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD, dengan Standar
waktu untuk jepemeriksaan rutin ≤ 6 Jam dan pemeriksaan Cyto ≤ 2
Jam.
ALASAN DAN Janji hasil pelayanan laboratorium khususnya patologi klinik merupakan
44
IMPLIASI gambaran menejemen peningkatan kualitas di unit laboratorium.
Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa
yang tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat.
FORMULA Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi
klinik untuk seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium Darah
(menit) : Jumlah seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium Darah
(orang) = Rata-rata menit/orang
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi
klinik untuk seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium Darah
lengkap.
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium Darah setiap
bulan.
TARGET Pemeriksaan rutin ≤ 6 jam ( 360 menit ) dan pemeriksaan cyto ≤ 2 jam
( 120 menit ) tercapai 100%.
KRITERIA INKLUSI Pasien yang diperiksakan laboratorium jenis pemeriksaan rutin dan cyto.
KRITERIA Pasien yang diperiksakan laboratorium selain rutin dan cyto.
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari kerja dengan total sampling setiap ada pasien yang diperiksa
Darah lengkap dan Kimia klinik.
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh staf Instalasi Laboratorium
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, Kepala Instalasi Laboratorium
PELAPORAN
AREA Instalasi Laboratorium
PIC Kepala Instalasi Instalasi Laboratorium
FORMAT
JAM HASIL
TANGGAL
RENTANG
PENCATATAN NAMA NO. JENIS
JAM SAMPEL DITERIMA
WAKTU
NO DIAMBIL LOKET HASIL
PASIEN CM PEMERIKSAAN KOLOM 6 &
(Pk. __.__ WIB) (Pk. __.__
7 (menit)
WIB)
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
Verifikasi :
3. Area pemantauan : Layanan Radiologi

JUDUL Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien Rawat
Jalan
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
DEFINISI Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai
44
OPERASIONAL pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi
yang diukur dengan satuan jam. Pelayanan thorax foto yang akan
dipantau adalah khusus ditujukan bagi pasien rawat jalan dengan waktu
target ≤120 menit. Thorax foto merupakan pemeriksaan radiologi
konvensional dengan melaksanakan pemeriksaan foto rontgen pada
bagian dada pasien.
ALASAN DAN Janji hasil pelayanan radiologi khususnya thorax foto merupakan
IMPLIASI gambaran menejemen peningkatan kualitas di unit radiologi. Pelayanan
penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa yang tentunya
harus dilakukan dalam waktu yang cepat.
FORMULA Jumlah pasien rawat jalan yang dikerjakan thorax foto dengan waktu ≤120
menit (orang) Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan thorax
foto setiap bulan (orang) x 100 % = ____%
NUMERATOR Jumlah pasien rawat jalan yang dikerjakan thorax foto dengan waktu ≤120
menit
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto setiap
bulan
TARGET 100%
KRITERIA INKLUSI Pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto
KRITERIA Pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi selain thorax foto
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari kerja, dengan total sampling setiap ada pasien rawat jalan
yang dilaksanakan thorax foto, oleh staf Instalasi Radiologi
REKAPITULASI Setiap bulan, staf Instalasi Radiologi
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, Kepala Instalasi Radiologi
PELAPORAN
AREA Instalasi Radiologi (pasien rawat jalan )
PIC Kepala Instalasi Radiologi
FORMAT
PENCATATAN
TANGGAL
JAM PASIEN JAM HASIL DENGAN RENTANG

JENIS
NAMA NO DI FOTO EKSPERTISI WAKTU
NO PEMERIKSAN KET
PASIEN CM (Pk. __.__ DITERIMA PASIEN KOLOM 6 &
RADIOLOGI
WIB) (Pk. __.__ WIB) 7 (menit)
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
Verifikasi :
44
4. Area pemantauan : Prosedur – prosedur Bedah
JUDUL Waktu Tunggu Operasi Elektif
TUJUAN Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah.

DEFINISI Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter
OPERASIONAL memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai
dilaksanakan.
ALASAN DAN Waktu tunggu operasi yang lama sehingga daftar antrian pasien operasi
IMPLIKASI menumpuk.
FORMULA Jumlah pasien dengan tindakan operasi yang telah dijadwalkan operasi
dalam 1 bulan dengan waktu tunggu ≤ 5 hari : Jumlah seluruh pasien
dengan tindakan operasi pada periode yang sama x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien
yang dioperasi dalam satu bulan.
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan.
TARGET 100%
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien dengan tindakan operasi
KRITERIA 1. Pasien dengan tindakan operasi yang bertujuan untuk diagnostik
EKSKLUSI 2. Pasien batal atau tunda tindakan operasi
3. Pasien dengan tindakan operasi emergency
PENCATATAN Setiap hari kerja, oleh staf Instalasi Kamar Operasi
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh staf Instalasi Kamar Operasi
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Kamar Operasi
PELAPORAN
AREA Instalasi Kamar Operasi
PIC Kepala Instalasi Kamar Operasi
FORMAT
WAKTU
PENCATATAN NO TGL
NAMA
NO. RM DPJP DIAGNOSA TUNGGU KET
PASIEN
OPERASI
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
5. Area pemantauan : Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya
44
JUDUL Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium oleh Dokter
TUJUAN Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien

DEFINISI Penulisan Resep Obat yang Sesuai Formularium oleh Dokter adalah jumlah
OPERASIONAL item (bukan jumlah pcs) nama/jenis obat yang ditulis dalam KIO/resep obat
yang sesuai dengan formularium rumah sakit. Fomularium obat adalah daftar
obat yang digunakan di rumah sakit yang telah ditetapkan jumlah item
nama/jenis obat
ALASAN DAN Formularium Rumah Sakit (FRS) adalah suatu daftar obat baku beserta
IMPLIKASI peraturannya yang digunakan sebagai pedoman dalam pemakaian obat di
suatu rumah sakit yang dipilih secara rasional, berdasarkan informasi obat
yang sah dan kebutuhan pasien di rumah sakit.
FORMULA Jumlah item obat yang sesuai daftar formularium yang diorder dalam KIO
setiap pasien dalam 1 bulan (buah) : Jumlah seluruh item obat yang diorder
dalam KIO setiap pasien pada periode yang sama x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah item obat yang sesuai daftar formularium yang diorder dalam KIO
setiap pasien dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh item obat yang diorder dalam KIO setiap pasien pada periode
yang sama
TARGET ≥80%
KRITERIA Seluruh item obat yang diorder dalam KIO setiap pasien
INKLUSI
KRITERIA Resep obat yang ditunda
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari kerja, dengan purposive sampling setiap order obat harus
diperiksa, oleh staf Instalasi Farmasi, item obat yang tidak sesuai maka dicatat
sebagai insiden
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh staf Instalasi Farmasi
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Farmasi
PELAPORAN
AREA Instalasi Farmasi
PIC Kepala Instalasi Farmasi
44
FORMAT Contoh
PENCATATAN JUMLAH
T SELURUH ITEM JUMLAH OBAT YANG NAMA OBAT YANG
NAMA NO.
NO G OBAT YANG TIDAK SESUAI TIDAK SESUAI KET
PASIEN CM
L DIORDER DALAM FORMULARIUM FORMULARIUM
KIO
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
Verfikasi :
6. Area pemantauan : Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera

JUDUL Kesalahan Dispensing Obat oleh Farmasi
TUJUAN Tergambarnya Insiden KPRS Nyaris Cedera Kesalahan Dispensing Obat oleh
Farmasi, sehingga tidak menimbulkan cidera kepada pasien yang harus
teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien.
DEFINISI Kesalahan dispensing obat meliputi: salah dalam memberikan jenis obat,
OPERASIONAL salah dalam memberikan dosis, salah orang, dan salah jumlah. Apabila terjadi,
insiden ini harus teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien (saat
distribusi ke ruangan pasien) untuk menghindari cedera kepada pasien.
ALASAN DAN Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan Instalasi
IMPLIKASI Farmasi RS/Sarana Pelayanan Kesehatan lainnya tentang Keselamatan
Pasien yang meliputi kejadian yang tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris
cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan langkah-langkah yang harus dilakukan
oleh apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan keluarga jika terjadi insiden.
FORMULA Jumlah Kesalahan Dispensing Obat oleh Farmasi dalam 1 bulan : Jumlah
komulatif obat yang diorder dalam KIO setiap pasien pada periode yang sama
x 100% : ___%
NUMERATOR Jumlah Kesalahan Dispensing Obat oleh Farmasi dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah komulatif obat yang diorder dalam KIO setiap pasien pada periode
yang sama
TARGET 0%
KRITERIA Seluruh obat yang diorder dalam KIO setiap pasien
INKLUSI
KRITERIA Resep obat yang ditunda
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari, dengan purposive sampling untuk setiap insiden yang dicatat oleh
staf Instalasi Rawat Inap
44
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh staf Instalasi Rawat Inap
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
PELAPORAN
AREA Instalasi Rawat Inap
FORMAT
PENCATATAN TANGGAL
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH NAMA
OBAT OBAT
SELURUH OBAT YANG
NAMA NO. YANG YANG KE
NO OBAT YANG DISTRIBUSI
PASIEN CM TIDAK TIDAK T
DIORDER NYA SESUAI
SESUAI SESUAI
DALAM KIO ORDER
ORDER ORDER
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
Verifikasi :
7. Area Pemantauan : Penggunaan anestesi dan sedasi

JUDUL Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante Anesthesi pasien dengan
General Anasthesi
TUJUAN Mengetahui kemampuan dokter anesthesi dalam melaksanakan prosedur
pemantauan pasien General Anesthesi selama durante Anesthesi, untuk
menghindari insiden keselamatan pasien dalam hal anethesi.
DEFINISI Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante Anesthesi pasien dengan General
OPERASIONAL Anasthesi adalah kejadian penurunan nilai saturasi O2 sampai dibawah nilai
normal (<90%) selama waktu antara intubasi dan ekstubasi pada pasien
General Anasthesi.
ALASAN DAN Mencegah terjadinya hipoksia jaringan saat perioperative. Kemampuan dokter
IMPLIKASI anasthesi untuk memantau saturasi oksigen sangan diperlukan untuk
memastikan jalannya operasi aman bagi pasien.
FORMULA Jumlah kejadian de-saturasi O2 pada saat durante Anesthesi pasien dengan
General Anasthesi dalam 1 bulan (orang) : Jumlah pasien operasi dengan
General Anasthesi pada periode yang sama (orang) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah kejadian de-saturasi O2 pada saat durante Anesthesi pasien dengan
General Anasthesi dalam 1 bulan.
DENOMINATOR Jumlah pasien operasi dengan General Anasthesi pada periode yang sama
TARGET ≤6%
44
KRITERIA Seluruh pasien operasi dengan General Anasthesi.
INKLUSI
KRITERIA Pasien yang telah mengalami de-saturasi O2 sejak pra-operasi
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari kerja, oleh staf Instalasi Anestesi Reanimasi, OK YMU Paviliun
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh staf Instalasi Anestesi Reanimasi, OK YMU Paviliun
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Anestesi Reanimasi, Kepala OK YMU
PELAPORAN Paviliun
AREA Instalasi Anestesi Reanimasi, OK YMU Paviliun
PIC Kepala Instalasi Anestesi Reanimasi, Kepala OK YMU Paviliun
FORMAT
TANGGAL
JAM PASIEN KEJADIAN DE- JAM PASIEN

N NAMA NO. TINDAKAN
PENCATATAN O PASIEN CM OPERASI
DIINTUBASI SATURASI 02 DIEKSTUBASI KET
(Pk. __.__ WIB) (ya/tidak) (Pk. __.__ WIB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
Verifikasi :
8. Area pemantauan : Penggunaan darah dan produk-produk darah.

JUDUL Rasio uji silang serasi dan pemakaian darah (Crossmatch/transfusion
ratio atau C/T ratio)
TUJUAN Tergambarnya rasionalitas indikasi dan efisiensi pemakaian darah di RSPAD
Gatot Soebroto –Ditkesad dalam kurun waktu evaluasi yang ditentukan.
DEFINISI Jumlah katong darah yang dilakukan uji silang serasi dibagi jumlah
OPERASIONAL sesungguhnya yang ditranfusikan. Dapat menyebabkan tingginya angka darah
kadaluarsa dan pemborosan untuk proses uji silang serasi. Standard AABB
(American Blood Bank Association) untuk rasio C/T adalah < 2, JCHO (Joint
Comission Health Care Organization) < 1,5.
ALASAN DAN Permintaan tranfusi darah harus dilakukan dengan indikasi medis tepat yang
IMPLIKASI mempertimbangkan manfaat dan resiko bagi pasien bila diberikan tranfusi
darah. Bank Darah RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad yang bertugas
menyediakan darah untuk kebutuhan tranfusi darah di rumah sakit membuat
laporan C/T ratio setiap bulan dengan tujuan agar digunakan sebagai penanda
berlebihnya darah yang dipesan untuk tranfusi darah, namun tidak jadi dipakai.
C/T ratio yang tinggi memperlihatkan rasionalitas indikasi pemberian darah
44
masih belum efisien. Dapat merugikan pelayanan pasien dari segi biaya yang
dikeluarkan pasien atau penyandang dana. Mutu darah yang kurang baik
karena berulang kali dikeluarkan dari refrigerator untuk uji silang, dan resiko
darah kadaluarsa karena prosedur menahan darah karena dipesan untuk
seorang pasien namun akhirnya tidak jadi digunakan.
FORMULA Jumlah darah yang dipesan dan dilakukan uji silang serasi dibagi dengan
jumlah nyata yang ditranfusikan kepada pasien. Dibuat tabel dan grafik setiap
departemen dan instalasi rawat. Dilaporkan setiap bulan kepada dir binyanmed
dan sub komite mutu rumah sakit.
NUMERATOR Jumlah darah yang dipesan dan dilakukan uji silang serasi.
DENOMINATOR Jumlah sesungguhnya yang ditranfusikan pada pasien.
TARGET C/T ratio < 3 sampai akhir 2013 dan C/T ratio < 2 pada akhir 2014
KRITERIA Seluruh pasien yang memesan darah yang memerlukan uji silang serasi (PRC
INKLUSI dan Whole blood)
KRITERIA Pasien yang memesan darah yang tidak memerlukan uji silang serasi seperti
EKSKLUSI Konsentrat trombosit, FFP dan AHF.
PENCATATAN Setiap ada pemesanan darah PRC dan whole blood.
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh petugas Bank Darah
UNIT
ANALISA & Setiap bulan oleh tim tranfusi darah rumah sakit, sub komite mutu pelayanan
PELAPORAN rumah sakit.
AREA Seluruh Departemen dan instalasi yang melakukan tranfusi darah pada pasien.
PIC Kanit Bank Darah
FORMAT
NAMA NO. JENIS JML JML SISA KANTONG
NO TGL KET
PASIEN CM TRANSFUSI PERMINTAAN PENGGUNAAN DARAH
PENCATATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
9. Area pemantauan : Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan tentang

pasien.
JUDUL Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Sejak Setelah Selesai
Pelayanan Rawat Inap
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan informasi
rekam medik
DEFINISI Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf
44
OPERASIONAL medis yang meliputi : identitas pasien, anamesis, rencana asuhan,
pelaksanaan asuhan, tindak lanjut, dan resume (dinyatakan lengkap/tidak
lengkap oleh petugas IRM). Rekam medik harus disetor ke IRM selambat-
lambatnya 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap
ALASAN DAN Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi
IMPLIKASI dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung
suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib
administrasi tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus
dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan.
FORMULA Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dalam 24 jam dalam 1
bulan (orang) : Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat
inap pada periode yang sama x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dalam 24 jam dalam 1
bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap pada
periode yang sama
TARGET ≥80%
KRITERIA Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari, dengan total sampling, oleh Staf Bagian Minpasien dan Formed
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh Staf Bagian Minpasien dan Formed
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Staf Bagian Minpasien dan Formed
PELAPORAN
FORMAT
PENCATATAN
TANGGAL
KELENGKAPAN DIKIRIM 24 JAM

NAMA NO. RUANG
NO DIVISI DPJP (lengkap/tidak SELETAH BPL KET
PASIEN CM PERAWATAN
lengkap) (ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
Verifikasi :
10. Area Pemantauan : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta
44
pelaporan infeksi
JUDUL Insiden Rate Healthcare Associated Infections (HAIs)
TUJUAN Tergambarnya manajemen pencegahan dan pengendalian infeksi rumah

sakit
DEFINISI Healthcare Associated Infections (HAIs) adalah adalah infeksi yang
OPERASIONAL terkait dengan pemberian pelayanan kesehatan di setiap institusi
pelayanan kesehatan (misalnya, rumah sakit, fasilitas pusat kesehatan
masyarakat, rawat jalan, dan perawatan keluarga / komunitas). HAIs
didefinisikan sebagai infeksi lokal atau sistemik yang dihasilkan dari
reaksi yang merugikan keberadaan agen menular atau toksin, yang
muncul ≥ 48 jam masa perawatan. HAIs terdiri dari, IADP, VAP, HAP,
IDO dan ISK (penjelasan masing-masing indikator terlampir)
ALASAN DAN HAIs adalah penyebab signifikan morbiditas dan mortalitas pasien.
IMPLIKASI Personil kesehatan harus secara aktif terlibat dalam pengawasan,
diagnosis, dan manajemen awal HAIs dengan tujuan mengurangi risiko
komplikasi dapat dicegah (IFIC, 2011)
Surveilans HAIs di negara berkembang dilakukan di 173 ICU di Amerika
Latin, Asia, Afrika, dan Eropa sejak bulan Januari 2003 sampai
Desember 2008 oleh Konsorsium Pengendalian Infeksi Nosokomial
Internasional, menemukan ada sebanyak 155.358 pasien rawat inap
dalam studi. Insiden IADP untuk kateter vena sentral (CVC) adalah 7,6
CVC-BSIs per 1.000 hari pemasangan CVC. Insiden VAP juga jauh lebih
tinggi; 13,6 VAPs per 1.000 hari pemakaian ventilator. Insiden
ISK adalah 6,3 per 1.000 hari pemasangan kateter urine.
FORMULA Jumlah pasien dengan insiden HAIs terdiri dari, IADP, VAP, HAP, IDO
dan ISK dalam 1 bulan (orang) : Jumlah pasien yang berisiko
mendapatkan HAIs pada periode yang sama (orang) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pasien dengan insiden HAIs terdiri dari, IADP, VAP, HAP, IDO
dan ISK dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang berisiko mendapatkan HAIs pada periode yang
sama
TARGET ≤ 3%
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien yang berisiko HAIs yang masuk ke rumah sakit
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Teknis sampling terlampir
REKAPITULASI UNIT Setiap bulan, oleh Tim PPI-RS
ANALISA & Setiap bulan, oleh Tim PPI-RS
44
PELAPORAN
AREA Area terlampir
PIC Ketua Tim PPI-RS
FORMAT Terlampir
PENCATATAN
11. Area pemantauan : penelitian klinis

JUDUL Evaluasi kelengkapan informed consent yang dilaksanakan untuk setiap
penelitian klinis
TUJUAN Tergambarnya kegiatan evaluasi kelengkapan informed consent penelitian
klinis yang memberikan jaminan keamanan dan keselamatan pasien
DEFINISI Penelitian klinis adalah penelitian yang menjadikan pasien sebagai subjek
OPERASIONAL penelitian melalui intervensi klinik sesuai penelitian.
Setiap penelitian klinis harus dilakukan informed consent oleh rumah sakit
dengan format rumah sakit, untuk memastikan subjek penelitian pasien
mengetahui bahwa :
1. Sebelum dijadikan subjek penelitian, pasien diberikan penjelasan bahwa
pasien boleh menolak menjadi subjek penelitian
2. Sebelum dijadikan subjek penelitian, pasien diberikan penjelasan boleh
mengundurkan diri pada saat penelitian berlangsung, yang tidak akan
berdampak terhadap kualitas pelayanan yang diberikan.
3. Apabila pasien menyetujui untuk dijadikan subjek penelitian maka, pasien
harus diberikan informasi :
a. Keterangan siapa orang yang meneliti
b. Maksud dan tujuan penelitian
c. Prosedur kerja penelitian
d. Efek samping penelitian
e. Risiko penelitian
f. Tindak lanjut jika terjadi insiden saat dilaksanakan penelitian
g. Pernyataan persetujuan pasien untuk digunakan sebagai subjek
penelitian
Informed consent dinyatakan lengkap jika seluruh (100%) elemen
disampaikan kepada setiap pasien yang akan dilaksanakan penelitian klinis,
dengan melihat dokumen checklist yang dilakukan oleh peneliti.
ALASAN DAN Penelitian yang menjadikan pasien sebagai subjek penelitian melalui
IMPLIKASI intervensi klinik sesuai penelitian memungkinkan terjadinya cedera pada
pasien, sehingga rumah sakit berkewajiban untuk memastikan penelitian klinis
tersebut aman bagi pasien, serta memberikan informasi yang lengkap melalui
informed consent oleh rumah sakit dengan format rumah sakit.
44
FORMULA Jumlah pasien yang dilaksanakan informed consent dengan lengkap dalam 1
bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien yang dilaksanakan penelitian klinis
pada periode yang sama (orang) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilaksanakan informed consent dengan lengkap dalam 1
bulan (orang) dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang dilaksanakan penelitian klinis pada periode yang
sama
TARGET ≥80%
KRITERIA penelitian yang menjadikan pasien sebagai subyek penelitian melalui
INKLUSI intervensi klinik
KRITERIA Penelitian yang bersifat survey/observasi dan tidak melaksanakan intervensi
EKSKLUSI pasien secara klinis
PENCATATAN Setiap ada penelitian klinis (total sampling)
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh staf Komite Riset
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Ketua Komite Riset
PELAPORAN
AREA Semua area klinik
PIC Ketua Komite Riset
FORMAT NAMA KELENGKA
TANGGAL
NAMA JENIS PASIEN PAN

N NO. IJIN JUDUL
PENCATATAN O
PENELITI/
PENELITIAN PENELITIAN
INTERVENS YANG INFORMED KET
INSTITUSI I PASIEN DILIBATKAN/ CONSENT
UNIT (ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
d
st
Verifikasi :
D. Indikator mutu manajerial
1. Area pemantauan : Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi

pasien yang dibutuhkan secara rutin
JUDUL Kekosongan stok obat esensial
TUJUAN Tergambarnya mutu manajemen obat dengan ketersediaan stok obat esensial
rumah sakit
DEFINISI Obat esensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan
44
OPERASIONAL kesehatan mencakup upaya diagnosis, profilaksis, therapi dan rehabilitasi
yang diupayakan tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai dengan
fungsi dan tingkatnya.
ALASAN DAN Tingkat kekosongan ini merupakan alat ukur untuk mengetahui menejemen
IMPLIKASI obat yang dilaksanakan di rumah sakit. Apabila obat esensial telah dapat
dipenuhi oleh rumah sakit maka keterlambatan pelayanan obat tidak akan
terjadi.
FORMULA Jumlah obat esensial yang stoknya kosong dalam 1 bulan (pcs) : Jumlah obat
esensial yang seharusnya tersedia pada periode yang sama (pcs) x 100%=
___%
NUMERATOR Jumlah obat esensial yang stoknya kosong tersedia dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah obat esensial yang seharusnya tersedia pada periode yang sama
TARGET 0%
KRITERIA Seluruh resep obat esensial
INKLUSI
KRITERIA None
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap bulan dengan total sampling, oleh staf Instalasi Farmasi
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh staf Instalasi Farmasi
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Farmasi
PELAPORAN
AREA Instalasi Farmasi
FORMAT JUMLAH OBAT NAMA OBAT JUMLAH OBAT
NO TANGGAL ESENSIAL ESENSIAL YANG ESENSIAL KET
PENCATATAN YANG KOSONG KOSONG (DENOMINATOR)
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
2. Area pemantauan : Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-

undang dan peraturan
JUDUL Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Kementerian
Kesehatan RI
TUJUAN Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan sesuai dengan Standar
Kementerian Kesehatan setiap tanggal 5 bulan berikutnya
DEFINISI Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (setiap tanggal 15
OPERASIONAL bulan berikutnya) ke Kementerian Kesehatan RI. Laporan yang dikirim setiap
44
bulan ke Kementerian Kesehatan RI yaitu :
Laporan Bulanan Kegiatan Pelayanan Pasien HIV / AIDS Rumah Sakit
ALASAN DAN Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan kewajiban setiap rumah
IMPLIKASI sakit untuk memberikan data kepada Kementerian Kesehatan RI. Sebagai
bahan evaluasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada unit kerja.
FORMULA Jumlah Laporan terkirim pada tgl 5 (pcs) : Jumlah Laporan yang harus
terkirim pada tgl 5 (pcs) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal 5 bulan berikutnya
DENOMINATOR Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada tanggal 5 bulan berikutnya
TARGET 100 %
KRITERIA Laporan yang dikirim setiap bulan ke Kementerian Kesehatan RI yaitu :
INKLUSI Data Bulanan Kegiatan Pelayanan Pasien HIV / AIDS Rumah Sakit
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Tanggal pengiriman laporan bulanan yang diupload / yang tercatat di buku
ekspedisi, oleh staf Bagian Perencanaan dan Evaluasi
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh staf Bagian Perencanaan dan Evaluasi
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Bagian Perencanaan dan Evaluasi
PELAPORAN
AREA RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
PIC Tim HIV / AIDS RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
FORMAT
PENCATATAN TANGGAL
NO NAMA LAPORAN PENGIRIMAN KET
LAPORAN
1 2 3 4
1
2
3
4
5
Dst
3. Area pemantauan : Manajemen Risiko

JUDUL Kegiatan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) dilaksanakan dan
ditindaklanjuti
44
TUJUAN Tergambarnya kepedulian administrasi rumah sakit dalam menganalisa
faktor resiko yang telah teridentifikasi. Untuk mengetahui ketersediaan
laporan Failure Mode and Effect Analisys (FMEA) yang ditindak lanjuti
DEFINISI FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) adalah metode perbaikan kinerja
OPERASIONAL dengan mengidentifikasi dan mencegah potensial kegagalan sebelum
terjadi. Hal tersebut di design untuk meningkatkan keselamatan pasien. Hal
ini merupakan langkah pro aktif dimana kegagalan dapat dicegah dan
diprediksi.
ALASAN DAN Program perbaikan pelayanan kesehatan yang dapat bertahan lama dan
IMPLIKASI dapat mengurangi kemungkinan kegagalan hanya dapat dicapai melalui
perbaikan sistem. Failure mode and effects analysis (FMEA) merupakan
suatu teknik yang digunakan untuk perbaikan sistem yang telah terbukti
dapat meningkatkan keselamatan. FMEA merupakan teknik yang berbasis
tim, sistematis, dan proaktif yang digunakan untuk mencegah permasalahan
dari proses atau produk sebelum permasalahan tersebut muncul/terjadi.
FMEA dapat memberikan gambaran tidak hanya mengenai permasalahan-
permasalahan apa saja yang mungkin terjadi namun juga mengenai tingkat
keparahan dari akibat yang ditimbulkan.
FORMULA None
NUMERATOR None
DENOMINATOR None
TARGET Dalam 1 tahun Minimal 1 laporan FMEA dan Tindak lanjut
KRITERIA None
INKLUSI
KRITERIA None
EKSKLUSI
PENCATATAN None
REKAPITULASI None
UNIT
ANALISA & Terlampir dalam laporan FMEA
PELAPORAN
AREA RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
PIC Ketua Tim Manajemen Mutu & Risiko
FORMAT Terlampir sesuai ketentuan pembuatan laporan FMEA
LAPORAN
4. Area pemantauan : Manajemen Utilisasi

JUDUL Pemanfaatan alat MRI dalam proses penegakan diagnose pasien yang
44
dilaksanakan di Subinstalasi Radiologi
TUJUAN Mengetahui menejemen utilisasi alat rumah sakit yang efektif dan efisien
DEFINISI Pemanfaatan alat MRI adalah angka yang menunjukkan jumlah pemakaian
OPERASIONAL alat MRI sesuai dengan indikasi dan urgensi keperluan penggunaan alat MRI
yang telah tercantum dalam Standar Prosedur Operasional (SPO). Alat MRI
yang digunakan memang benar-benar sesuai dengan indikasi perawatan
yang dibutuhkan untuk melihat gambaran yang lebih baik dari foto
konvensional.
ALASAN DAN Pemanfaatan alat MRI ini harus dipantau untuk mengurangi unit cost
IMPLIKASI pengeluaran rumah sakit, sehingga sumber daya rumah sakit dapat dihemat
secara efektif dan efisien.
NUMERATOR Jumlah pemeriksaan MRI yang dicatat tidak / belum sesuai dengan indikasi
dan urgensi pasien.
DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan MRI pada periode survey
FORMULA Jumlah pemeriksaan MRI kepala yang dicatat sesuai dengan indikasi dan
urgensi pasien (kali) : Jumlah seluruh pemeriksaan MRI Kepala (kali) x 100%
= ___%
STANDAR 100%
KRITERIA Seluruh pasien yang dilaksanakan pemeriksaan MRI.
INKLUSI
KRITERIA None
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari kerja, oleh staf Instalasi Radiologi, dengan total sampling
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh staf Instalasi Instalasi Radiologi
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Radiologi
PELAPORAN
AREA Instalasi Radionuklir
FORMAT
PENCATATAN
TANGGAL
PEMANFAATAN
UNIT/DOKTER
NAMA NO. KESESUAIAN
NO DIAGNOSA YANG MEMBUAT KET
PASIEN CM INDIKASI
PERMINTAAN MRI
(YA/TIDAK)
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
44
5. Area pemantauan : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien
JUDUL Tingkat Kepuasan Pelanggan
TUJUAN Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan Rumah sakit

berdasarkan elemen – elemen tingkat kepuasan pelanggan yang
ditetapkan.
DEFINISI Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
OPERASIONAL terhadap pelayanan Rumah Sakit dengan indeks kepuasan ≥ 3
berdasarkan elemen – elemen tingkat kepuasan pelanggan yang
ditetapkan.
Pelanggan yang dimaksud adalah pasien dewasa yang telah dirawat
inap minimal tiga hari, tanpa diit khusus dan pulang hidup setiah hari
Senin dan Kamis.
ALASAN DAN Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas pelayanan yang
IMPLIKASI diberikan. Kualitas harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan
berakhir pada presepsi pelanggan (Kotler, 1994). Hal ini berarti bahwa
citra kualitas yang baik bukanlah berdasarkan sudut pandang atau
persepsi pihak penyedia jasa, melainkanberdasarkan sudut pandang
atau presepsi pelanggan. Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa
merupakan penilaian menyeluruh atas keunggulan suatu jasa.
FORMULA Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit
(indeks kepuasan ≥ 3) dalam 1 bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien
yang disurvey dalam periode yang sama (orang) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit
(indeks kepuasan ≥ 3) dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam periode yang sama
TARGET ≥ 90%
KRITERIA INKLUSI 1. Pasien dewasa (umur ≥21 tahun)
2. Pasien telah dirawat inap minimal tiga hari
3. Pasien tanpa diit khusus
4. Pasien pulang hidup setiap hari Senin dan Kamis
KRITERIA EKSKLUSI 1. Penunggu pasien
2. Keluarga pasien
3. Pasien dengan gangguan jiwa
4. Pasien pulang meninggal
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan dengan total sampling sesuai kriteria inklusi,
dilakukan oleh staf perawat rawat inap setiap hari Senin dan Kamis
REKAPITULASI UNIT Pengumpulan data dilaksanakan oleh setiap instalasi rawat inap,
kemudian dilaksanakan rekapitulasi oleh Tim Customer Service setiap
44
bulan
ANALISA & Analisa dan pelaporan dilaksanakan oleh Tim Customer Service
PELAPORAN
AREA Seluruh area rawat inap
PIC Ketua Tim Customer Service
FORMAT Format kuesioner terlampir
REKAPITULASI
TANGGAL
NILAI INDEKS KETERANGAN
NO KODE RESP AREA
KEPUASAN (puas/tidak puas)
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
dst
Verifikasi
6. Area pemantauan : Harapan dan kepuasan staf

JUDUL Tingkat Kepuasan Pegawai
TUJUAN Tergambarnya persepsi pegawai terhadap elemen “Kepemimpinan,

motivasi dan kesejahteraan.
DEFINISI Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai terhadap
OPERASIONAL kepemimpinan, motivasi dan kesejahteraan yang ditetapkan rumah
sakit dengan indeks kepuasan ≥ 80%.
Pegawai yang dimaksud adalah pegawai yang telah bekerja minimal 1
tahun, tidak sedang cuti, dan secara aktif masih bekerja di RSPAD
Gatot Soebroto Ditkesad.
ALASAN DAN Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan
IMPLIKASI mereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang
karyawan tidak mendapatkan apa yang diharapkan diantarannya
peluang promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan kerja dan
atasan yang menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu
sendiri maka dapat dipastikan kinerja karyawan akan buruk (Timmreck,
2001).
FORMULA Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen – elemen
tingkat kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit (indeks
kepuasan ≥ 80%) dalam 1 tahun (orang) : Jumlah seluruh pegawai
yang disurvey dalam periode yang sama (orang) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen – elemen
44
tingkat kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit (indeks
kepuasan ≥ 3) dalam 1 tahun
DENOMINATOR Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama
TARGET ≥ 80%
KRITERIA INKLUSI 1. Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun
2. Pegawai yang secara aktif masih bekerja di RSPAD Gatot
Soebroto Ditkesad
KRITERIA EKSKLUSI 1. Pegawai yang sedang cuti
2. Pegawai yang sedang tugas belajar
3. Pegawai yang sedang sakit
PENCATATAN Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf pegawai SDM pada Bulan Januari
tahun berikutnya. Jumlah sampel digunakan adalah dengan proporsi
minimal 15% dari keseluruhan populasi pegawai di RSPAD Gatot
Soberoto Ditkesad.
REKAPITULASI Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf pegawai SDM pada Bulan Januari
tahun berikutnya
ANALISA & Analisa dan pelaporan dilaksanakan Kepala Bagian SDM, maksimal
PELAPORAN terselesaikan tanggal 30 bulan Januari tahun berikutnya sebagai
laporan tahun sebelumnya.
AREA Seluruh area RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
PIC Kepala Bagian Administrasi dan Personel ( Kabagminpers )
FORMAT Format kuesioner terlampir
REKAPITULAS
TANGGAL
NILAI INDEKS KETERANGAN

NO KODE RESP AREA
KEPUASAN (puas/tidak puas)
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
Dst
Verifikasi
7. Area pemantauan : Demografi dan diagnosis klinis pasien

JUDUL Identifikasi pasien potensial wabah berdasarkan alamat tempat tinggal
TUJUAN Tergambarnya distribusi penyakit potensial wabah berdasarkan alamat

tempat tinggal untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak
lanjut
DEFINISI Diagnosa penyakit potensial wabah adalah penyakit yang mempunyai resiko
44
OPERASIONAL menjadi pandemi dan atau endemi terkait dengan demografi pasien atau
tempat terjadinya kasus.
ALASAN DAN Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan informasi
IMPLIKASI kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk
mengurangi penyebaran wabah yang dapat terjadi.
FORMULA None (distribusi numeric)
NUMERATOR None (distribusi numeric)
DENOMINATOR None (distribusi numeric)
TARGET None
KRITERIA Penyakit yang mempunyai resiko menjadi pandemi dan atau endemi
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari, total sampling, oleh staf Minpasien
REKAPITULASI Setiap bulan oleh staf Minpasien
UNIT
ANALISA & Setiap bulan oleh Kepala Instalasi Rekam Medis
PELAPORAN
FORMAT Dapat digunakan untuk kasus DHF, Diare Dll
PENCATATAN
TANGGAL
NAMA NO. TANGGAL TANGGAL

NO DIAGNOSA ASAL KAB KET
PASIEN CM MRS KRS
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
8. Area pemantauan : Manajemen Keuangan

JUDUL Cost Recovery
TUJUAN Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit.

DEFINISI Cost recovery adalah bagian manajemen keuangan yang menghitung
OPERASIONAL sejauh mana pendapatan operasional dapat menutup biaya operasional
dalam periode waktu tertentu.
ALASAN DAN Tersusunnya cost recovery manajemen keuangan yang transparan,
IMPLIKASI akuntabel dan terpercaya.
44
FORMULA Pendapatan Operasional x 100%
Biaya Operasional
NUMERATOR Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
TARGET ≥ 40%
KRITERIA INKLUSI None
KRITERIA None
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap pelaporan keuangan oleh Bagian Penganggaran dan Administrasi
Keuangan ( Baggarminku )
REKAPITULASI Setiap bulan, triwulan, semesteran dan tahunan oleh Bagian
UNIT Penganggaran dan Administrasi Keuangan ( Baggarminku )
ANALISA & Setiap semesteran dan tahunan oleh Bagian Penganggaran dan
PELAPORAN Administrasi Keuangan ( Baggarminku )
AREA Keuangan
PIC Kabag Garminku RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
FORMAT COST
PENDAPATAN BIAYA
NO BULAN RECOVERY KET
PENCATATAN OPERASIONAL OPERASIONAL
(%)
1 2 3 4 5 9
1
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
9. Area pemantauan : Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang

membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
JUDUL Respon time untuk penyelesaian semua order kerusakan ringan
khusus untuk prasarana
TUJUAN Tergambarnya usaha rumah sakit untuk melaksanakan kegiatan
perbaikan, mengetahui dan menindaklanjuti kerusakan prasarana di
rumah sakit
DEFINISI Respon time untuk penyelesaian semua order kerusakan ringan
OPERASIONAL khusus untuk prasarana adalah rentang waktu sejak order diterima
sampai kerusakan dapat diatasi, yang harus dilaksanakan dalam
jangka waktu 60 menit. Kerusakan prasarana ringan adalah kerusakan
yang menyangkut mechanical dan electrical (ME) yang terdiri dari :
1. Lampu mati
44
2. Pesawat telephone rusak
3. Saklar/stop kontak rusak
4. MCB rusak
ALASAN DAN Kerusakan mechanical dan electrical (ME) yang tidak dapat ditangani
IMPLIKASI segera, akan mengakibatkan risiko cedera staf atau pasien dan
pengunjung beserta meningkatkan kemungkinan kejadian kebakaran
akibat arus pendek. Kondisi ini juga dapat menghambat komunikasi di
intern rumah sakit karena kerusakan telephone yang tidak ditangani.
FORMULA Jumlah kerusakan ringan khusus untuk prasarana yang menyangkut
mechanical dan electrical (ME) yang diselesaikan dalam jangka waktu
60 menit (pcs) : jumlah seluruh order kerusakan ringan khusus untuk
prasarana yang menyangkut mechanical dan electrical (ME) dalam
satu bulan (pcs) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah kerusakan ringan khusus untuk prasarana yang menyangkut
mechanical dan electrical (ME) yang diselesaikan dalam jangka waktu
60 menit
DENOMINATOR Jumlah seluruh order kerusakan ringan khusus untuk prasarana yang
menyangkut mechanical dan electrical (ME) dalam satu bulan
TARGET ≥90%
KRITERIA INKLUSI Kerusakan prasarana ringan adalah kerusakan yang menyangkut
mechanical dan electrical (ME) yang terdiri dari :
1. Lampu mati
2. Pesawat telephone rusak
3. Saklar/stop kontak rusak
4. MCB rusak
KRITERIA EKSKLUSI Kerusakan gedung dan sanitasi
PENCATATAN Dicatat oleh staf IPPGS, setiap ada order kerusakan, dengan total
sampling
REKAPITULASI UNIT Dilaksanakan setiap bulan, oleh Koordinator Prasarana Unit Tehnik
ANALISA & Dilaksanakan oleh Kanit Tehnik
PELAPORAN
AREA Seluruh area RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
PIC Kanit Tehnik
FORMAT PENCATATAN
RENTANG
TGL / JAM RUANGAN/ WAKTU WAKTU
JENIS RESPON WAKTU
NO LAPORAN NAMA PELAKSA- PENYELE- PELAKSANA KET
KERUSAKAN TIME KOLOM 2 S/D
DITERIMA PELAPOR NAAN SAIAN
KOLOM 9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
Dst
44
Verifikasi
E. Indikator mutu JCI’s Library of Measures.
1. Area pemantauan : Stroke

JUDUL INDIKATOR Pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah dikaji untuk
mendapatkan pelayanan rehabilitasi
TUJUAN Mengidentifikasi kualitas pelayanan pasien stroke yang dihubungkan
dengan penanganan pasien stroke dengan pelayanan rehabilitasi
DEFINISI Stroke hemorrhagic adalah sebuah perdarahan non-traumatik
OPERASIONAL intraserebral, perdarahan subarachnoid atau hemoragik infark.
Stroke ischemic adalah defisit neurologis terukur onset mendadak,
dianggap sekunder berfokus iskemia otak, dan bukan disebabkan
perdarahan intraserebral (ICH) atau proses penyakit lain. Gangguan
cerebrovascular ini disebabkan oleh kekurangan aliran darah ke area
otak, umumnya sebagai akibat trombosis, emboli, atau berkurangnya
tekanan darah.
ALASAN DAN Beberapa bukti klinis menunjukkan outcome klinis yang lebih baik
IMPLIKASI ketika pasien stroke dirawat dengan model perawatan yang
terkoordinasi dan memberikan pelayanan multidisiplin yang berkaitan
dengan stroke. Intervensi rehabilitasi yang efektif perlu diinisiasi lebih
awal mengingat pelayanan stroke dapat meningkatkan proses recovery
dan meminimalkan kecacatan. Tujuan utama rehabilitasi pada pasien
stroke adalah untuk meminimalkan komplikasi, kecacatan, dan
memaksimalkan fungsi.
FORMULA Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah mendapat
pelayanan rehabilitasi (orang) : Jumlah pasien stroke ischemic dan
hemorrhagic yang berusia ≥ 18 tahun (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah mendapat
pelayanan rehabilitasi
DENOMINATOR Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang berusia ≥ 18
tahun
TARGET 100%
KRITERIA INKLUSI Pasien dengan ischemic atau hemorrhagic stroke sesuai dengan
prinsip pengkodingan diagnosa ICD.
KRITERIA EKSKLUSI 1. Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun
44
2. Pasien yang pulang paksa
3. Pasien yang meninggal
4. Pasien yang menjalani intervensi carotid elektif
PENCATATAN Setiap hari, oleh staf ruang rawat inap
REKAPITULASI UNIT Setiap bulan, oleh Kaur Unit Stroke
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kainstalasi Rawat Inap
PELAPORAN
AREA Unit Stroke dan Ruang Perawatan Umum Instalasi Rawat Inap
PIC Kainstalasi Rehabilitasi Medik
FORMAT DILAKUKAN
TANGGAL
DIAG- DILAKUKAN
TGL NAMA REHABILITASI
NO NO. RM NOSA MULAI KET
PENCATATAN MRS / TL
MEDIK
MEDIS
REHABILITA-SI
(ya/tidak)
MEDIS
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Validasi
2. Area pemantauan : Nursing Sensitive Care.

JUDUL Pendokumentasian semua kejadian pasien jatuh ada atau tidak ada
cedera
TUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat
menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam
keselamatan banyak pasien.
DEFINISI Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan
OPERASIONAL tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau
lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien
mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
ALASAN DAN Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko
IMPLIKASI jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko.
Kekurangan staf, perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak memiliki
pengetahuan yang cukup dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh
dan mengalami perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko
pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat profesional pada
44
bangsal-bangsal tempat perawatan pasien.
FORMULA Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender (orang) : Jumlah hari pasien
dirawat menurut bangsal perawatan dalam 1 bulan kalender (hari) x
100%=___%
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender
DENOMINATOR Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam 1 bulan
kalender
TARGET 0%
KRITERIA INKLUSI Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Setiap ada insiden dengan pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat
berdasarkan format pelaporan yang ditetapkan rumah sakit
REKAPITULASI UNIT Setiap bulan, oleh Kepala Ruangan Rawat Inap
PELAPORAN
AREA Ruang Rawat Inap
PIC Ketua Tim KP-RS
FORMAT Khusus Pasien Jatuh
PENCATATAN
TANGGAL MRS
TANGGAL PELAPO
NAMA / JAM RAN
NO. KLASIFIKASI TINDAK KE
NO PASIEN INSIDEN Insiden
CM PERLUKAAAN LANJUT T
/ UMUR PASIEN KPRS
JATUH (ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
Verifikasi :
Sumber : Pedoman JCI’s Library Of Measures
3. Area pemantauan : Perinatal Care

JUDUL Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di
rumah sakit
TUJUAN Memberikan ASI eksklusif kepada bayi
DEFINISI Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di rumah
OPERASIONAL sakit yang dimaksud adalah apabila bayi masih berada dirumah sakit
maka bayi diharapkan harus benar-benar mengkonsumsi hanya ASI
tanpa adanya susu formula yang diberikan. KIE diberikan kepada ibu
untuk selanjutnya memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama.
ALASAN DAN Memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama kehidupan bayi
44
IMPLIKASI merupakan tujuan utama WHO dan organisasi ibu dan anak lainnya.
Penelitian terkini menunjukkan manfaat kegiatan menyusui eksklusif pada
bayi baru lahir.
FORMULA Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan hanya ASI selama di rumah
sakit sejak dilahirkan (orang) : Jumlah Bayi baru lahir yang pulang / keluar
rumah sakit dalam periode 1 bulan (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan hanya ASI selama di rumah
sakit sejak dilahirkan
DENOMINATOR Jumlah Bayi baru lahir yang pulang / keluar rumah sakit dalam periode 1
bulan
TARGET 100%
KRITERIA INKLUSI Bayi sehat yang lahir hidup
Bayi tidak ada kontra indikasi pemberian ASI
KRITERIA EKSKLUSI  Bayi yang dirawat di NICU
 Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk galactosemia seperti
dijelaskan pada Apendiks A, tabel 11.09
 Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk parenteral infusion seperti
 Dokumentasi Alasan Tidak Memberikan ASI Eksklusif .
PENCATATAN Setiap bulan, dengan purposive sampling sesuai dengan kriteria inklusi,
dilaksanakan oleh kepala ruangan Unit Peristi.
REKAPITULASI UNIT Setiap bulan, dilaksanakan oleh kepala ruangan Unit Peristi
ANALISA & Setiap bulan, dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Unit Peristi
PELAPORAN
AREA Ruangan perawatan ibu nifas
PIC Kepala Ruangan Unit Peristi
FORMAT Khusus bayi yang tidak diberikan ASI Eksklusif
PENCATATAN
PERSALINANTANGGAL
ALASAN TIDAK
JUMLAH BAYI BARU
JENIS SUSU DIBERIKAN ASI
NAMA NO. LAHIR YANG PULANG
NO YANG EKSKLUSIF KET
BAYI RM / KELUAR RUMAH
DIBERIKAN (diluar kriteria
SAKIT BULAN INI
eksklusi)
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
4. Area pemantauan : Nursing Sensitive Care
44
JUDUL Angka kejadian dekubitus gr II /Lebih pada pasien berisiko dekubitus
TUJUAN Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan terhadap pasien berisiko

dekubitus
DEFINISI  Dekubitus adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan gangguan
OPERASIONAL integritas kulit. Terjadi akibat tekanan, gesekan dan atau kombinasi di daerah
kulit dan jaringan di bawahnya.
 Jumlah kejadian dekubitus adalah yang merupakan jumlah pasien yang
teridentifikasi dekubitus baru yang terjadi selama periode perawatan.
 Klasifikasi dekubitus adalah sebagai berikut :
- Dekubitus gr-I : Eritema, kulit dalam kondisi utuh, Kulit tidak berwarna,
hangat, atau keras juga dapat menjadi indikator (dalam hal ini tidak
dianggap sebagai kejadian, karena masih reversible dengan cepat jika
dilaksanakan pencegahan yang baik)
- Dekubitus gr-II : Hilangnya sebagian ketebalan kulit meliputi epidermis
dan dermis. Luka superficial dan secara klinis terlihat seperti abrasi, lecet,
atau lubang yang dangkal.
- Dekubitus gr-III : Hilangnya seluruh ketebalan kulit meliputi jaringan
subkutan atau nekrotik yang melebar kebawah tapi tidak melampaui
fascia yang berada di bawahnya
- Dekubitus gr-IV : Hilangnya seluruh ketebalan kulit disertai nekrosis
jaringan; atau kerusakan otot, tulang, atau struktur penyangga misalnya
kerusakan jaringan epidermis, dermis, subkutaneus, otot dan kapsul sendi
 Pasien yang berisiko terjadi dekubitus adalah pasien baru setelah dilakukan
pengkajian memiliki satu atau lebih faktor risiko sebagai berikut :
- Usia lanjut lebih dari 75 tahun
- Ketidak mampuan bergerak pada bagian tertentu dari tubuh tanpa
bantuan, seperti pada cedera medulaspinalis atau cedera kepala atau
mengalami penyakit neuromuskuler
- Malnutrisi atau status gizi
- Berbaring lama, mengalami penekanan disalah satu atau lebih area tubuh
lebih dari 2 jam ditempat tidur atau penggunaan kursi roda
- Mengalami kondisi kronik seperti DM, penyakit vaskuler
- Inkontinen urine dan feses, yang dapat menyebabkan iritasi kulit akibat
kulitnya lembab
ALASAN DAN Dekubitus merupakan masalah yang serius karena dapat mengakibatkan
IMPLIKASI meningkatnya biaya, lama perawatan di rumah sakit serta memperlambat
program rehabilitasi bagi penderita.
FORMULA Jumlah pasien dekubitus grII/Lebih temuan baru dalam 1 bulan (orang) :
Jumlah pasien berisiko dekubitus baru dalam 1 bulan (orang) x 100% = ___%
44
NUMERATOR Jumlah pasien dekubitus grII/Lebih temuan baru dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien berisiko dekubitus baru dalam 1 bulan
TARGET 3%
KRITERIA Seluruh pasien yang berisiko dekubitus
INKLUSI
KRITERIA Pasien dengan kejadian dekubitus dari luar RS/ teridentifikasi sebelum 3 x 24
EKSKLUSI jam
PENCATATAN Pencatatan ruangan dilaksanakan setiap hari dengan total sampling.
Surveilans/verifikasi dengan : teknik sampling setiap hari Jumat minggu ke III
bulan periode survey, dilaksanakan dengan purposive sampling sesuai kriteria
inklusi, oleh staf surveilans mutu 3 bulan sekali
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh Kepala Ruangan Rawat Inap
UNIT
PELAPORAN
PIC Kepala Bagian Keperawatan / Kabagwat.
FORMAT NAMA
JIKA YA PADA
TANGGAL
KEJADIAN KOLOM 6,
PENCATATAN PASIEN L K
NO DIAGNOSA DEKUBITUS TERIDENTIFIK
NO RISIKO O E
RM MEDIS grII/LEBIH ASI HARI KE
DIKUBITUS S T
(ya/tidak) BERAPA?
BARU
(hari ke ___)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
Dst
Verifikasi :
44
5. Area pemantauan : Asma Care
JUDUL Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien anak rawat inap
penderita asma
TUJUAN Asma adalah penyakit kronik yang paling umum pada anak-anak dan
merupakan penyebab utama angka kesakitan serta dapat meningkatkan
pembiayaan kesehatan. Pada anak-anak, asma adalah alasan paling sering
untuk dirawat di rumah sakit. Perawatan yang tidak sesuai dalam penanganan
asma diketahui sebagai kontributor utama terhadap angka kesakitan dan
kematian pada anak-anak yang menderita asma.
DEFINISI Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien rawat inap anak penderita
OPERASIONAL asma yang dimaksud adalah hasil ukur dengan check dokumen bahwa anak
penderita asma yang dirawat di rumah sakit telah diberikan pengobatan
systemic corticosteroids.
ALASAN DAN Pedoman klinis untuk manajemen asma bagi anak-anak merekomendasikan
IMPLIKASI penggunaan systemic corticosteroids untuk mengontrol bertambah buruknya
kejadian asma akut serta mengurangi kesakitan sesegera mungkin. Pemberian
obat merupakan langkah selanjutnya untuk mempertahankan kontrol.
FORMULA Jumlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma yang mendapatkan
systemic corticosteroidsselama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan (orang) :
Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun) yang pulang /
keluar rumah sakit dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan (orang) x
100%
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma yang mendapatkan
systemic corticosteroids selama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun) yang pulang /
keluar rumah sakit dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan
TARGET ≥90%
KRITERIA Pasien pulang / keluar rumah sakit dengan:
INKLUSI  Pasien asma sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa ICD
 Berusia 2 sampai 17 tahun
KRITERIA  Pasien dengan dokumentasi Alasan Tidak Memberikan Systemic
EKSKLUSI Corticosteroids.
PENCATATAN Setiap hari, dengan total sampling jika ada pasien anak dengan asma sesuai
dengan kriteria inklusi, oleh staf Instalasi Rawat Inap
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh staf Instalasi Rawat Inap
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kainstalasi Rawat Inap
44
PELAPORAN
PIC Kadep IKA
FORMAT
PENCATATAN
TANGGAL
PENGOBATAN TGL / JAM
NAMA PENGGUNAAN
N NO PEREDA PASIEN KE
PASIEN / SYSTEMIC CORTICO CAUSA
O RM SERANGAN ASMA MENING- T
UMUR STEROIDS (ya/tidak)
(ya/tidak) GAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
44
BAB III
PLAN, DO, CHECK, ACTION
PDCA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari perencanaan kerja,

pelaksanaan kerja, pengawalan kerja dan perbaikan kerja yang dilakukan terus
menerus dan berkesinambungan. Siklus PDCA digunakan dalam pelayanan kesehatan
untuk penyelesaian masalah dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan.
Siklus PDCA terdiri dari empat tahapan, yaitu:
1. Perencanaan ( Plan )
Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara penyelesaian
masalah yang ditetapkan ke dalam unsur-unsur rencana yang lengkap serta
saling terkait dan terpadu sehingga dapat dipakai sebagai pedoman dalam
melaksanaan cara penyelesaian masalah. Hasil akhir yang dicapai dari
perencanaan adalah tersusunnya rencana kerja penyelesaian masalah mutu yang
akan diselenggarakan.
2. Pelaksanaan ( Do )
Tahapan kedua yang dilakukan ialah melaksanakan rencana yang telah
disusun. Jika pelaksanaan rencana tersebut membutuhkan keterlibatan staf lain
di luar anggota tim, perlu terlebih dahulu diselenggarakan orientasi, sehingga staf
pelaksana tersebut dapat memahami dengan lengkap rencana yang akan
dilaksanakan.
3. Pemeriksaan ( Check )
Tahapan ketiga yang dilakukan ialah secara berkala memeriksa kemajuan dan hasil
yang dicapai dan pelaksanaan rencana yang telah ditetapkan.
4. Perbaikan (Action)
Tahapan keempat yang dilakukan adalah melaksanaan perbaikan rencana kerja.
Lakukanlah penyempurnaan rencana kerja atau bila perlu mempertimbangkan
pemilihan dengan cara penyelesaian masalah lain. Untuk selanjutnya rencana
kerja yang telah diperbaiki tersebut dilaksanakan kembali. Jangan lupa untuk
memantau kemajuan serta hasil yang dicapai. Untuk kemudian tergantung dari
44
kemajuan serta hasil tersebut kemudian melaksanakan tindakan yang sesuai.
Pelaporan PDCA dapat dilakukan sebagai berikut:

a. Format PDCA agar dilengkapi setiap ditemukan suatu permasalahan
disetiap unit kerja dan ditembuskan Tim Mutu dan Manajemen Risiko setiap
bulan selambat-lambatnya minggu pertama bulan berikutnya.
b. Setiap kegiatan yang dilaksanakan perbaikan dibuat laporan tertulis
lengkap setiap tahunnya minimal 1 laporan.
44
BAB IV
SASARAN
F. SASARAN AUDIENS
Sasaran audiens dalam Program Pemantauan Indikator Mutu adalah
1. Pasien baik di rawat inap maupun rawat jalan
2. Keluarga pasien dan atau penunggu pasien
3. Staf dan karyawan RSUP SANGLAH baik medis maupun non medis
4. Dokumen-dokumen terkait dengan indikator yang dipantau
G. SASARAN PENCAPAIAN INDIKATOR

Target pencapaian untuk setiap indikator yang dipantau telah dijelaskan dalam
tabel di Bab II di atas.
41
BAB V
PELAKSANAAN KEGIATAN
H. JENIS KEGIATAN
1. Pengumpulan data pencapaian indikator klinik setiap bulan yang dilakukan pada
minggu pertama bulan berikutnya .
2. Pentabulasian data serta pembuatan grafik tren pencapaian setiap bulan pada 1
bulan berikutnya
3. Melakukan analisis data setiap periode 3 (tiga) bulan
4. Menyusun laporan evaluasi yang dilakukan pada bulan pertama trimester
berikutnya dan setiap tahun pada tahun berikutnya
5. Menyampaikan hasil analisis setiap 3 (tiga) bulan pada bulan pertama trimester
berikutnya dan setiap tahun pada bulan Januari tahun berikutnya dalam rapat
Tinjauan Manajemen dengan unit terkait dan direksi untuk mendapatkan
rekomendasi
6. Melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi-rekomendasi yang diberikan
dalam rapat penyampaian hasil sebagai bagian dari upaya perbaikan dan
peningkatan mutu
7. Menyusun laporan hasil pelaksanaan rekomendasi dan disampaikan
kepada direksi
I. JADWAL KEGIATAN
Tahun 2012
N Kegiatan
o Jan Fe Mar Apr Me Jun Jul Ag Sep Okt No De
1 b i s p s
Pengumpulan data
2 Tabulasi data
3 Analisis data
4 Pembuatan laporan triwulan
5 Pembuatan laporan tahunan
6 Rapat tinjauan manajemen
7 Tindak lanjut rekomendasi
8 Pembuatan laporan tindak lanjut
44
BAB VI
PENCATATAN, EVALUASI DAN PELAPORAN PROGRAM
J. PENCATATAN
Data hasil pemantauan yang ditulis pada Form Pemantauan Indikator Mutu wajib
dikumpulkan di Tim Mutu dan Manajemen Risiko dengan dilengkapi tindak lanjut dari
setiap unit kerja atau instalasi apabila indikator mutu tidak mencapai target yang telah
ditetapkan. Tindak lanjut yang dilakukan ini kemudian akan dievaluasi ulang untuk
melihat apakah proses perbaikan sudah terlaksana atau tidak.
Hasil pemantauan indikator mutu dikumpulkan oleh setiap instalasi dan unit
kerja. Data yang dikumpulkan masih merupakan data mentah yang belum diolah dan
dikumpulkan dalam bentuk form sehingga memudahkan untuk menginput dan
mengolah menjadi informasi yang berguna. Unit Penjaminan Mutu selanjutnya akan
memproses lebih lanjut data yang telah terkumpul.
K. Evaluasi dan Pelaporan

Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam bentuk laporan yang
kemudian akan dilaporkan kepada Kepala Rumah Sakit setiap 3 bulan sekali dalam
Rapat Evaluasi Triwulan. Disamping itu evaluasi tahunan juga dilakukan guna
merangkum hasil pencapaian semua instalasi dan unit kerja selama setahun. Evaluasi
tahunan menghasilkan laporan tahunan yang disampaikan / dilaporkan kepada direksi
dalam Rapat Direksi.
Rapat Evaluasi Triwulan dan Tahuan menghasilkan rekomendasi-rekomendasi
yang harus dilakukan oleh instalasi dan unit kerja. Rekomendasi yang dihasilkan
merupakan cara atau sarana untuk melakukan perbaikan dan pengembangan kualitas
pelayanan. Selanjutnya, Tim Mutu dan Manajemen Risiko akan memantau pelaksanaan
rekomendasi tersebut dan melaporkan kembali kepada Direksi. Di samping itu laporan
hasil pemantauan juga akan di-publish di media komunikasi rumah sakit yaitu intranet.
44
BAB VII
PENUTUP
Upaya pengendalian mutu pelayanan kesehatan di RS tidak bisa diwujudkan

hanya dengan upaya peningkatan kualitas pelayanan saja, akan tetapi dibutuhkan
upaya peningkatan sistem dan pemikiran yang holistik. Upaya peningkatan mutu
pelayanan dilakukan di semua unit pelayanan, baik pada unit pelayanan medik,
pelayanan penunjang medik, maupun pada unit pelayanan administrasi dan
manajemen melalui program jaminan mutu. Salah satu indikator yang digunakan untuk
menilai kualitas pelayanan rumah sakit dikatakan bermutu adalah pencapaian
terhadap indikator klinik pelayanan rumah sakit yang sesuai dengan standar.
Jakarta,
Mengetahui
Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Ketua Tim Mutu dan ManajemenRisiko
dr. Komaruddin Boenjamin, Sp.U dr. Abraham Arimuko, Sp.KK, MARS

Brigadir Jenderal TNI Kolonel Ckm NRP 32097
44
TINJAUAN PUSTAKA
Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik. 2007, Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit. Jakarta: Departemen Kesehatan RI.
Direktorat Jendral Bina Upaya Kesehatan. 2011, Pedoman Penyusunan Rencana Bisnis
dan Anggaran (RBA) Badan Layanan Umum Rumah Sakit. Jakarta: Kementerian
Kesehatan R.I
Direktorat Jendral Bina Upaya Kesehatan. 2011, Juknis Sistem Informasi Rumah Sakit
2011 Jakarta: Kementerian Kesehatan R.I
Joint Commission Internasional. 2011, Commission International’s International

Library of Measures, Ver 1.2. Illinois: Joint Commission Resources.
Joint Commission Internasional. 2011, Joint Commission Internasional

Accreditation Standards for Hospitals, 4th ed. Jakarta: PT Gramedia.
Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. 2011, Pedoman Pencegahan

dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar.
Denpasar: RSUP Sanglah
Sudra, Rano I. 2010, Statistik Rumah Sakit. Yogyakarta: Graha Ilmu.

World Health Organization. 2001, Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan
Rumah Sakit. Jakarta: IDI
44
BAB XI
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
Indikator adalah : suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan merupakan
variabel yang digunakan untuk menilai perubahan
Indikator Rumah Sakit tk. II 04.05.01 dr. Soedjono meliputi :
A. INDIKATOR AREA KLINIS
a. Asesmen pasien
Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap
Judul Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap

Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi operasional Angka kelengkapan dokumentasi pengkajian keperawatan pasien rawat inap
dalam 24 jam sejak pasien masuk rawat inap
pengumpulan data
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah kelengkapan pengkajian keperawatan dalam 24 jam
Denominator Jumlah pasien baru rawat inap
Sumber data Dokumentasi asuhan keperawatan
Standar Min 80%
Penanggung jawab Supervisor CCN
pengumpul data
b. pelayanan laboratorium
Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Judul Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi

Tujuan Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi darah
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1

Definisi operasional Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi sesuai permintaan kepada
unit yang meminta
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Denominator
Standar 0 kasus
Penanggung jawab OIC Laboratorium
pengumpul data
Hasil laborat dari PU / UGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin, Widal, DHF )
tidak melebihi 2,5 jam
Judul Hasil laborat dari PU / UGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin,
Widal, DHF ) tidak melebihi 2,5 jam
Definisi operasional Hasil laborat dari PU / UGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin, Widal,
DHF ) tidak melebihi 2,5 jam setelah spesimen diterima
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah Hasil laborat dari PU / UGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin,
Widal, DHF ) yang tidak melebihi 2,5 jam
Denominator Jumlah pemeriksaan dari PU / UGD
Sumber data Arsip hasil lab, pemantauan indikator laboratorium
Standar Min 90%
pengumpul data

Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam
Judul Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam
Definisi operasional Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam dihitung dari saat spesimen
diterima di laboratorium
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam
Denominator Jumlah pemeriksaan
Sumber data Catatan pemantauan indikator lab
Standar 90.00%
pengumpul data
Menekan angka pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling
Judul Menekan angka pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah
sampling
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efektifitas, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kompetensi SDM di bagian laboratorium
Definisi operasional Pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling adalah :
pengambilan sampling darah pasien lebih dari 1 kali karena kesalahan
pengambilan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlahn pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling 1
bulan
Denominator Total jumlah pasien lab rawat jalan dalam 1 bulan

Formulir pemantauan harian sarmut laboratorium
Standar Maximal 1 %/ bulan
pengumpul data
Ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung ( < 2 Jam )
Judul Ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung
( < 2 Jam )
Tujuan Mencegah insiden KNC , KTD , Sentinel
Definisi operasional Ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung ( < 2
Jam )
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung ( < 2 Jam )
Denominator Jumlah pemeriksaan Troponin I
Sumber data Catatan pemantauan indikator lab
Standar 90.00%
pengumpul data
Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan
Judul Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan

Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi operasional Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan adalah :
Kesalahan pemeriksaan yang tidak sesuai dengan formulir permintaan .
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah jenis pemeriksaan dengan permintaan yang tidak sesuai .

Formulir permintaan laboratorium
Kwitansi pembayaran
Standar Maximal 0 kasus / bulan
pengumpul data
Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke LIS
Judul Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke LIS
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi operasional Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke LIS
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke LIS
Standar 0 kasus
pengumpul data
Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang
dikirim ke PMI
Judul Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah
citras yang dikirim ke PMI
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan laboratorium
Definisi operasional Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras
yang dikirim ke PMI tidak sesuai golongan darah pasien .
Frekuensi 1 bulan

pengumpulan data
Numerator Jumlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada spesimen darah citras
yang dikirim ke PMI
Standar 0 kasus
pengumpul data
Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER , PR , CD 20 & Her-2 selesai 7 hari

Judul Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER , PR , CD 20 & Her-2 selesai 7 hari
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan laboratorium PA
Definisi operasional Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER , PR , CD 20 & Her-2 selesai 7 hari
dihitung dari saat sediaan blok diterima atau 7 hari dari saat hasil histopatologi
selesai didiagnosa
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER , PR , CD 20 & Her-2 selesai 7
hari
Denominator Jumlah pemeriksaan histopatologi
Standar 90.00%
pengumpul data
Hasil CT Scan otak sesuai klinis
Judul Hasil CT Scan otak sesuai klinis

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi .

Definisi operasional Hasil Ct Scan otak sesuai klinis pada pasien RI
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah hasil CT Scan otak sesuai klinis
Denominator Jumlah pemeriksaan CT Scan otak
Sumber data Data kegiatan Radiologi
Standar Min 70%
Penanggung jawab OIC Radiologi
pengumpul data
Hasil CT Scan abdomen sesuai klinis
Judul Hasil CT Scan abdomen sesuai klinis

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi
Definisi operasional Hasil Ct Scan abdomen sesuai klinis pada pasien RI
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah hasil CT Scan abdomen sesuai klinis pasien RI
Denominator Jumlah pemeriksaan CT Scan abdomen pasien RI
Standar Min 80%
pengumpul data
Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max 1 jam
Judul Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max
1 jam

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi
Definisi operasional Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max 1 jam
ke rawat inap
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI
max 1 jam ke rawat inap
Denominator Jumlah hasil critical result yang harus dilaporkan
Standar Min 70%
pengumpul data
Indikator klinis Kamar Bedah

Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap
Judul Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efektifitas , kesinambungan pelayanan , efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
Definisi operasional Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap adalah terlaksananya tindakan
operasi sesuai pendaftaran dari rawat inap
pengumpulan data
Numerator Jumlah tindakan operasi pasien rawat inap setiap bulan .
Denominator Jumlah pendaftaran tindakan operasi dari rawat inap setiap bulan
Sumber data Buku agenda pendaftaran operasi
Buku tindakan operasi
Standar 90.00%
Penanggung jawab Supervisor Kamar Bedah
pengumpul data
Ketepatan pelaksanaan operasi

Judul Indikator Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan dan
lokasi
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Terselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan operasi
sesuai yang direncanakan
Definisi operasional Pelaksanaan operasi sesuai rencana tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan
maupun lokasi operasi
pengumpulan data
Numerator Jumlah tindakan operasi tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan maupun lokasi
operasi
Denominator Jumlah tindakan operasi
Target 100.00%
pengumpul data
Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi
Judul Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi

Tujuan Mencegah KTD
Definisi operasional Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi pada tindakan operasi
elektif pasien rawat inap
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang diperiksa oleh dokter Anestesi sebelum dilakukan Anestesi
pada pasien yang akan dioperasi electif dari RI setiap bulan .
Denominator Jumlah pasien yang akan dioperasi electif dari RI setiap bulan
Standar 80.00%
pengumpul data

Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal dilokasi
operasi
Judul Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal
dilokasi operasi
Tujuan Terselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan operasi
sesuai yang direncana kan
Definisi operasional Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal
dilokasi operasi adalah : terpenuhinya tindakan operasi tanpa adanya insiden
tertinggalnya instrumen operasi ditubuh pasien .
pengumpulan data
Numerator Jumlah tindakan operasi tanpa adanya insiden tertinggalnya instrumen operasi
ditubuh pasien .
Denominator Jumlah tindakan operasi
insiden report
Standar 100.00%
pengumpul data
Pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip Athroplasty
Judul Pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip Athroplasty
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , Efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Medis .
Definisi operasional Pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip Athroplasty I jam sebelum
insisi
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip Athroplasty I jam
sebelum insisi
Denominator Jumlah kegiatan operasi Hip Athroplasty
Sumber data RM pasien / data pemantauan indikator RI

Standar Min 00%
Penanggung jawab Supervisor RI
pengumpul data
Pemberian Aspirin pada pasien AMI

Judul Pemberian Aspirin pada pasien AMI
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat , responsif dan mampu menyelamatkan
pasien gawat darurat
Definisi operasional Pemberian Aspirin pada pasien AMI adalah pemberian aspirin pada pasien AMI
dalam waktu 24 jam sejak pasien sampai di UGD
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien AMI yang diberi Aspirin 24 jam sejak pasien masuk di UGD
Denominator Jumlah seluruh pasien AMI yang dilayanani di UGD
Sumber data RM pasien
Standar 100.00%
Penanggung jawab Supervisor UGD
pengumpul data
Ketepatan membaca resep
Judul Ketepatan membaca resep

Tujuan Tergambarnya kesalahan membaca resep di pelayanan farmasi
Definisi operasional Ketepatan membaca resep adalah : kesalahan memberikan obat karena salah
membaca resep oleh petugas farmasi
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah resep yang dilayani – jumlah kejadian kesalahan membaca resep 1bulan

Denominator Jumlah resep yang dilayani 1 bulan
Formulir data indikator klinis
Standar 100.00%
Penanggung jawab OIC Farmasi
pengumpul data
Ketepatan mengambil obat
Judul Ketepatan mengambil obat

Tujuan Tergambarnya kesalahan mengambil obat ( obat antidiabetus ) di pelayanan
farmasi
Definisi operasional Ketepatan mengambil obat ( obat antidiabetus ) di pelayanan farmasi
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah ketepatan mengambil obat antidiabetus 1bulan
Denominator Jumlah resep obat antidiabet yang dilayani 1 bulan
Sumber data Data resep di farmasi
Standar 100.00%
pengumpul data
Menurunkan angka kesalahan pemberian obat
Judul Menurunkan angka kesalahan pemberian obat

Tujuan Tergambarnya ketelitian perawat dalam memberikan asuhan kepada pasien
Definisi operasional Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikan obat kepada pasien
yang tidak sesuai yang dapat membahayakan keselamatan pasien .
.Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data

Numerator Jumlah kejadian kesalahan memberikan obat pasien 1 bulan
Insiden report
Standar 12 kasus /tahun
Penanggung jawab Supervisor rawat inap.
pengumpul data
Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Judul Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi

Definisi operasional Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi sesuai permintaan kepada
unit yang meminta
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Denominator
Standar 0 kasus
pengumpul data
Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang
dikirim ke PMI
Judul Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah
citras yang dikirim ke PMI
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan laboratorium
Definisi operasional Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras

yang dikirim ke PMI tidak sesuai golongan darah pasien .
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada spesimen darah citras
yang dikirim ke PMI
Standar 0 kasus
pengumpul data
Rekam Medis
Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan
Judul Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi ,keamanan.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas rekam medis
Definisi operasional Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan adalah : pengkodingan rawat
jalan yang lengkap ( pemberian kode diagnosa dan tindakan )
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pengkodingan rawat jalan yang diisi lengkap ( pemberian kode diagnosa
dan tindakan )
Denominator Jumlah seluruh pengkodingan rawat jalan.
Sumber data Lembar hasil pengkodingan BMRM dan RMRJ
Standar 95.00%
Penanggung jawab Petugas coding
pengumpul data
Ketepatan indexing rawat jalan ( entri SHRJ & SHUGD )
Judul Ketepatan indexing rawat jalan ( entri SHRJ & SH UGD )
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi, keamanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas rekam medis

Definisi operasional Ketepatan indexing rawat jalan dalam mengentri SHRJ & SH UGD di komputer
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah ketepatan indexing rawat jalan
Denominator Jumlah RM rawat jalan
Sumber data RMRJ pasien
Standar 95.00%
Penanggung jawab Petugas indexing
pengumpul data
Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja
Judul Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja
Dimensi Mutu Kepuasan pasien, efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan rekam medis
Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah permintaan klaim Jasa Raharja yang dapat dilayani dalam waktu 4 hari
kerja
Denominator Jumlah permintaan klaim Jasa Raharja
Sumber data Catatan permintaan klaim
Standar 90.00%
Penanggung jawab OIC Rekam medis
pengumpul data
Respon time penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit
Judul Respon time penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit

Dimensi Mutu Kepuasan pasien, efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan rekam medis

Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15
menit
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah permintaan penyediaan BRM RMRJ kurang dari 4 menit
Denominator Jumlah permintaan penyediaan BRM RMRJ
Sumber data Catatan permintaan penyediaan BRM RMRJ .
Standar 70.00%
Penanggung jawab OIC Rekam medis
pengumpul data
Menekan kejadian infeksi jarum infus

Judul Menekan kejadian infeksi jarum infus
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah sakit
Definisi operasional Menekan kejadian infeksi jarum infus adalah menekan adanya kejadian infeksi
daerah pemasangan infus
pengumpulan data
Numerator Jumlah kejadian infeksi jarum infus 1 bulan
Formulir indikator mutu
pengumpul data
Angka infeksi luka operasi
Judul Angka infeksi luka operasi

Definisi operasional Menekan kejadian infeksi luka operasi adalah menekan adanya kejadian infeksi
daerah luka operasi pada operasi bersih
pengumpulan data
Numerator Jumlah kejadian infeksi luka operasi pada operasi bersih 1 bulan
Standar 0
pengumpul data
Menekan kejadian decubitus
Judul Menekan kejadian decubitus

Definisi operasional Menekan kejadian decubitus adalah menekan adanya luka decubitus yang terjadi
di rumah sakit atau decubitus dari rumah yang bertambah luas
pengumpulan data
Numerator Jumlah kejadian decubitus 1 bulan
Denominator
Standar 12 /tahun
Penanggung jawab Supervisor rawat inap
pengumpul data
B. INDIKATOR AREA MANAJERIAL

Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu
Judul Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu .
Tujuan Peningkatan mutu pelayanan logistik
Definisi operasional Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu .
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah permintaan barang rutin yang dipending dalm 1 bulan
Denominator Total jumlah permintaan barang rutin dalam 1 bulan
Sumber data Sensus harian permintaan barang rutin
Standar Max 5%
Penanggung jawab Main store OIC
pengumpul data
Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d informasi
spesifikasi harga
Judul Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d
informasi spesifikasi harga
Tujuan Peningkatan mutu pelayanan logistik
Definisi operasional Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d
informasi spesifikasi harga
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah permintaan barang non rutin yang dilayani mak 1 minggu
Denominator Total jumlah permintaan barang non rutin dalam 1 bulan
Sumber data Sensus harian permintaan barang non rutin
Standar Min 95%
Penanggung jawab Main store OIC

pengumpul data
K3
Pengujian sistem alat pemadam kebakaran
Judul Pengujian sistem alat pemadam kebakaran
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , karyawan , pengunjung RS
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan K3
Definisi operasional Pengujian sistem alat pemadam kebakaran meliputi :
1. Pemeriksaan APAR tiap bulan
2. Pemeriksaan Hydrant tiap satu tahun
3. Pemeriksaan Smoke Detector tiap satu tahun
4. Pemeriksaan fire alarm tiap satu tahun
Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pelaksaan pengujian sistem kebakaran
Denominator Jumlah alat pemadam kebakaran yang harus diperiksa
Sumber data Laporan pelaksanaan pemantauan K3
Standar 100.00%
Penanggung jawab Ketua K3 dan OIC Maintenance
pengumpul data
Pengujian sistem alat medis ( Defibrilator , Ventilator )

Judul Pengujian sistem alat medis ( Defibrilator , Ventilator )
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan , efektifitas
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan K3 .
Definisi operasional Pengujian sistem alat medis meliputi : Defibrilator dan Ventilator untuk :
1. Preventif maintenace tiap 6 bulan
2. Kalibrasi tiap 1 tahun
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pelaksaan pengujian alat defibrilator dan ventilator sesuai jadwal
Denominator Jumlah alat defibrilator dan ventilator yang harus diperiksa
Sumber data Laporan pelaksanaan pemantauan .

Standar 100.00%
Penanggung jawab OIC Maintenance
pengumpul data
Pemantauan baku mutu air bersih
Judul Pemantauan baku mutu air bersih

Definisi operasional Pemantauan baku mutu air bersih meliputi :
 Pemeriksaan microbiologi air ( lab Cito ) tiap 1 minggu
 Pemeriksaan TDS tiap 1 minggu
 Pemeriksaan kimia tiap 6 bulan
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pelaksaan pemantauan sesuai jadwal
Denominator Jumlah pemantauan yang harus dilaksanakan
Sumber data Laporan pelaksanaan pemantauan
Standar 100.00%
Penanggung jawab OIC Support Nursing
pengumpul data
Pemantauan baku mutu air RO
Judul Pemantauan baku mutu air RO

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan K3 .
Definisi operasional Pemantauan baku mutu air RO untuk TDS tiap hari.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pelaksaan pemantauan sesuai jadwal
Denominator Jumlah pemantauan yang harus dilaksanakan

Standar 100.00%
Penanggung jawab OIC Support Nursing
pengumpul data
Generator berfungsi dengan baik
Judul Generator berfungsi dengan baik

Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas
Definisi operasional Pengujian sistem alat Generator yang meliputi :
1. Preventif maintenace tiap 6 bulan
2. Pengecekan dan uji coba tiap 1 hari
Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data
Numerator Tidak ada insiden kerusakan generator
Denominator
Standar 0
Penanggung jawab OIC Maintenance
pengumpul data
Quality Assurance
Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel ( manajemen risiko )

Judul Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel ( manajemen risiko )
Tujuan Tergambarnya kepedulian bagian housekeeping terhadap pencegahan INOS .
Definisi operasional Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel dari unit kepada tim
QA
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Numerator Jumlah pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel yang tepat waktu
Denominator Jumlah seluruh pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel
Sumber data Laporan insiden
Standar 80.00%
Penanggung jawab QA manajer
pengumpul data
Housekeeping
Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam
Judul Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam

Tujuan Tergambarnya kepedulian bagian housekeeping terhadap pencegahan INOS
Definisi operasional Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam
Adalah : Terselesaikannya pembersihan kamar pasien yang kosong setelah
digunakan pasien siap dalam waktu 2 jam setelah kamar kosong
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kamar yang selesai dibersihkan ≤ 2 jam
Denominator Jumlah kamar yang dibersihkan setelah kamar digunakan pasien
Sumber data Ceklist pembersihan kamar
Standar 90.00%
Penanggung jawab Supervisor Housekeeping
pengumpul data
Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai jadwal dan pengelompokkannya

medis & non medis
Judul Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai jadwal dan

pengelompokkannya medis & non medis
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi ,keamanan

Tujuan Tergambarnya kepedulian bagian housekeeping terhadap pencegahan INOS
Definisi operasional Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai jadwaldan
pengelompokannya medis & non medis
Adalah : Terselenggaranya pengambilan sampah sesuai jadwal yang telah
ditentukan dan pengelompokkannya
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pengambilan sampah yang sesuai jadwal pengambilan dan sesuai
pengelompokkannya
Denominator Jumlah seluruh kegiatan pengambilan sampah
Sumber data Laporan pembuangan sampah
Standar 90.00%
Penanggung jawab Supervisor Houskeeping .
pengumpul data
Non Medical Equipment

Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal
Judul Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal
Tujuan Tergambarnya maintenance alat non medis
Definisi operasional Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal adalah :
Realisasi jadwal maintenance alat non medis sesuai jadwal yang sudah
ditetapkan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah realisasi preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal.

Denominator Jumlah preventive maintenance alat non medis terjadwal .
Sumber data Jadwal dan laporan realisasi preventive maintenance alat non medis .
Standar 85.00%
Penanggung jawab Non Med Maintenance OIC
pengumpul data
Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal

Judul Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efisiensi
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat non medis .
Definisi operasional Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal adalah :
Realisasi jadwal Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal yang sudah
ditetapkan .
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah realisasi Kalibrasi / verifikasi alat non medis sesuai jadwal.
Denominator Jumlah kalibrasi / verifikasi alat non medis terjadwal .
Sumber data Laporan sertifikasi kalibrasi / verifikasi
Standar 85.00%
Penanggung jawab Non Medis Maintenance OIC
pengumpul data
Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam
Judul Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam
Tujuan Tergambarnya kepedulian bagian teknik non medis terhadap kelangsungan
asuhan pasien
Definisi operasional Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam
adalah : Tenggang waktu antara laporan kerusakan alat non medis tertulis dari
unit dengan respon petugas tekniknon medis
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Numerator Jumlah respon laporan kerusakan alat non medis ≤ 2 jam .
Denominator Jumlah laporan kerusakan ( WO ) alat non medis yang masuk .
Sumber data Laporan WO
Standar 90.00%
Penanggung jawab Non Med Maintenance OIC
pengumpul data
Medical Equipment
Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam
Judul Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam

Tujuan Tergambarnya kepedulian bagian teknik medis terhadap kelangsungan asuhan
pasien .
Definisi operasional Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam adalah
: Tenggang waktu antara laporan kerusakan tertulis dari unit dengan respon
petugas teknik medis
Frekuensi 2 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah respon laporan kerusakan alat medis ≤ 2 jam
Denominator Jumlah laporan kerusakan ( WO ) alat medis yang masuk
Sumber data Laporan WO
Standar 90.00%
Penanggung jawab GA & Med Maintenance OIC
pengumpul data
Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal
Judul Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal

Tujuan Tergambarnya maintenance alat medis untuk kelangsungan asuhan pasien .
Definisi operasional Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal adalah : Realisasi
jadwal maintenance alat medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan
Frekuensi 2 bulan

pengumpulan data
Numerator Jumlah realisasi preventive maintenance alat medis sesuai jadwal
Denominator Jumlah preventive maintenance alat medis terjadwal
Sumber data Jadwal dan laporan realisasi preventive maintenance alat medis
Standar 80.00%
pengumpul data
Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal
Judul Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal

Tujuan Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat medis
Definisi operasional Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal adalah : Realisasi
jadwal Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan
Frekuensi 2 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah realisasi Kalibrasi / verifikasi alat medis sesuai jadwal.
Denominator Jumlah kalibrasi / verifikasi alat medis terjadwal .
Sumber data Laporan sertifikasi kalibrasi / verifikasi
Standar 80.00%
pengumpul data
Humas
Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja

Judul Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Humas terhadap komplai customor .

Definisi operasional Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja adalah : kompali
pasien yang ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja .
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah komplain customor yang ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja
Denominator Jumlah seluruh komplai customor yang masuk ke CS
Sumber data Lembar disposisi keluhan customor
Standar 90.00%
Penanggung jawab Supervisor Frontdesk.
pengumpul data
Waktu tunggu obat racikan rawat jalan ≤ 30 menit

Judul Waktu tunggu obat racikan rawat jalan ≤ 30 menit
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Definisi operasional Waktu tunggu obat racikan rawat jalan ≤ 30 menit adalah : tenggang waktu
mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan pasien menerima obat jadi pada
pasien non ASKES
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah resep obat racikan rawat jalan non ASKES yang dilayani < 30 menit
Denominator Jumlah resep obat racikan rawat jalan non ASKES yang dilayani
Sumber data Laporan Q sistem
Standar Min 75%
pengumpul data
Waktu tunggu resep obat rawat inap ≤ 30 menit untuk resep cito
Judul Waktu tunggu resep obat rawat inap ≤ 30 menit untuk resep cito
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , kesinambungan pelayanan , efisiensi

Definisi operasional Waktu tunggu resep obat rawat inap ≤ 30 menit untuk resep cito adalah :
tenggang waktu mulai penerimaan resep cito sapai penyerahan obat
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah resep obat rawat inap cito yang dilayani < 30 menit
Denominator Jumlah resep obat cito dari rawat inap
Sumber data Laporan Q sistem
Standar Min 75%
pengumpul data
Marketing
Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi maks 2 hari kerja
Judul Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi maks 2
hari kerja
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Marketing .
Definisi operasional Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi maks 2
hari kerja setelah mendapat informasi perusahaan / asuransi yang bersangkutan ,
kecuali yang membutuhkan pembahasan rapat
.Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah sosialisasi perusahaan mitra / asuransi < 2 hari kerja
Denominator Jumlah perusahaan mitra / asuransi
Sumber data Data perusahaan mitra
Standar Min 95 %
Penanggung jawab OIC Marketing
pengumpul data

Visit perusahaan mitra dan assuransi
Judul Visit perusahaan mitra dan assuransi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Marketing .
Definisi operasional Visit perusahaan mitra dan asuransi
.Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah visit perusahaan mitra / asuransi
Denominator
Standar 48 x / tahun
pengumpul data
Jumlah publikasi
Judul Jumlah publikasi

Dimensi Mutu Kepuasan pasien
Tujuan Meningkatkan kepercayaan pasien terhadap pelayanan RS
Definisi operasional Jumlah publikasi
.Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah publikasi
Denominator
Standar 50 x / tahun
pengumpul data
Human Resourse

Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja
Judul Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan HR
Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja max 2 bulan
setelah menerima SPKK
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pemenuhan permintaan tenaga kerja kurang dari 2 bulan
Denominator Jumlah permintaan tenaga kerja
Sumber data Laporan ppermintaan kebutuhan tenaga
Standar 80.00%
Penanggung jawab OIC HR
pengumpul data
Pemenuhan program pengembangan SDM seluruh pegawai RS
Judul Pemenuhan program pengembangan SDM seluruh pegawai RS

Definisi operasional Pemenuhan program pengembangan SDM karyawan RS yang sudah dibudgetkan
sebelumnya
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pemenuhan program pengembangan karyawan RS
Denominator Jumlah permintaan program pengembangan karyawan dari unit
Sumber data Laporan program pengembangan SDM .
Standar 80.00%
pengumpul data

Memastikan efektifitas pelatihan
Judul Memastikan efektifitas pelatihan

Definisi operasional Memastikan efektifitas pelatihan
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pelatihan yang efektif
Denominator Jumlah pelatihan
Sumber data Laporan pelaksanaan pelatihan
Standar 100.00%
pengumpul data
Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja
Judul Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja

Definisi operasional Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja sejak laporan
diterima bagian HR
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah penyelesaian tindakan indisipliner kurang dari 30 hari kerja
Denominator Jumlah laporan tindakan indisipliner
Sumber data Laporan tindakan indisipliner
Standar 90.00%
pengumpul data

Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan fasilitas makan
Judul Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan fasilitas

makan
Dimensi Mutu Kepuasan karyawan, efektifitas
Definisi operasional Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan fasilitas makan
Frekuensi 6 bulan
pengumpulan data
Numerator Hasil survey kepuasan karyawan terhadap fasilitas makan
Denominator
Sumber data Laporan survey
Standar CIS min 7 – 10
pengumpul data
Pemantauan SIP / STR medis dan para medis
Judul Pemantauan SIP / STR medis dan para medis

Dimensi Mutu Keselamatan pasien yang berhubungan dengan kompetensi petugas
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan HR .
Definisi operasional Pemantauan SIP / STR medis tiap 1 bulan dan para medis tiap 6 bulan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pemantauan SIP / STR medis dan non medis sesuai jadwal
Denominator Jumlah SIP / STR medis dan non medis yang harus dipantau
Sumber data Laporan pemantauan SIP / STR
Standar 90.00%
Penanggung jawab OIC HR .
pengumpul data
Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan

Judul Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan
Tujuan Mencegah KTD
Definisi operasional Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan
.Frekuensi 6 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pelaksanaan cuci tangan bagi karyawan
Sumber data Laporan pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan
Standar 2X / tahun
Penanggung jawab Tim PPI
pengumpul data
Rehabilitasi Medik
Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi

Judul Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi
Tujuan Mencegah KTD
Definisi operasional Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi adalah : Terjadinya
insiden luka bakar akibat kesalahan tindakan diathermi .
pengumpulan data
Numerator Jumlah insiden
Sumber data RM rawat jalan
Insiden report
Standar 0 kasus
Penanggung jawab Supervisor Rehab Medis

pengumpul data
Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit )

Judul Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit )
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rehabilitasi medik
Definisi operasional Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit ) mulai pasien mendaftar di rehab
medik
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang menunggu tidak lebih dari 60 menit .
Denominator Jumlah kunjungan pasien Rehab medik
Sumber data Buku catatan daftaran pasien
Standar 95.00%
pengumpul data
Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap

Judul Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap
Dimensi Mutu Keselamatan pasien , efektifitas , kesinambungan pelayanan , efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rehabilitasi medik
Definisi operasional Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap adalah : kecepatan dokter rehab
dalam menjawab konsul sejak perawat memberitahu dokter rehab bahwa ada
konsul sampai dokter memeriksa pasien .dan menjawab konsul < 12 jam .
pengumpulan data
Numerator Jumlah konsul dokter Rehab dari rawat inap yang telah diperiksa dan dijawab <
1x 12 jam
Denominator Jumlah konsul dokter Rehab dari rawat inap
Sumber data Buku catatan pasien baru rawat inap

Standar 95.00%
pengumpul data
Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab

Judul Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan rehabilitasi medik
Definisi operasional Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab yang direncanakan , dalam
jangka minimal 2 bulan untuk 6x kunjungan , kecuali : pasien sudah sembuh ,
pasien melanjutkan program keluar kota , melanjutkan pelayanan rehab medik
dirumah , dan kunjungan tidak teratur .
pengumpulan data
Numerator Jumlah kejadian drop out pasien terhadap pelaynan rehab medik
Denominator Jumlah kunjungan rehab medik
Sumber data RM rawat jalan
Standar ≤30% kasus
pengumpul data
Indikator Klinis Pelayanan Gawat Darurat
Respon time pelayanan UGD < 5 menit

Judul Respon time pelayanan di UGD < 5 menit
Definisi operasional Respon time pelayanan di UGD < 5 menit adalah saat pasien datang di UGD
sampai mendapat pelayanan dokter / perawat .
pengumpulan data

Numerator Jumlah pasien yang dilayanani di UGD sejak masuk samapi mendapat pelayanan
dokter / perawat < 5 menit
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilayanani di UGD
Sumber data RM pasien
Standar 95.00%
pengumpul data
Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan ambulance <
10 menit
Judul Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan
ambulance < 10 menit
Definisi operasional Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan
ambulance < 10 menit sejak mulai menerima tilpon sampai keberangkatan
pengumpulan data
Numerator Jumlah penjemputan ambulance < 10 menit
Denominator Jumlah permintaan penjemputan pasien dengan ambulance
Sumber data Buku kegiatan UGD
Standar 80.00%
pengumpul data
Peningkatan Pelayanan Pengataran pasien kerawat inap

Judul Peningkatan Pelayanan Pengataran pasien kerawat inap
Tujuan Peningkatan pelayanan pengantaran pasien ke rawat inap
Definisi operasional Peningkatan pelayanan pengantaran pasien kerawat inap kondisi kamar siap

pengumpulan data
Numerator Jumlah komplain terkait pasien rawat inap yang diantar oleh petugas UGD
Denominator Jumlah pengantaran pasien dari UGD ke rawat inap .
Sumber data Buku kegiatan UGD
Standar Tidak ada komplain
pengumpul data
Menurunkan angka kematian di UGD diluar DOA

Judul Menurunkan angka kematian di UGD diluar DOA
Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien
gawat darurat
Definisi operasional Kematian di UGD diluar DOA adalah kematian pasien yang terjadi pada saat
mendapat pelayanan di UGD diluar kasus DOA .
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang meninggal di UGD diluar DOA dalam 1 bulan
Standar ≤2 / 1000 pasien
pengumpul data
Renal Unit & Citos

Mencegah kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV Fistula
Judul Mencegah kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV Fistula

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Renal unit .

Definisi operasional Tidak ada kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV Fistula
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien post HD akses AV Fistula yang tidak terjadi perdarahan
denominator Jumlah pasien HD akses AV Fistula
Sumber data Data kegiatan RU
Standar Min 95%
Penanggung jawab Supervisor RU & Citos .
pengumpul data
Indikator klinis
Kesiapan obat Citos
Judul Kesiapan obat Citos

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan unit Citostatica .
Definisi operasional Kesiapan obat citos 1x 24 jam sebelum pasien datang untuk citostatica
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kesiapan obat Citostatica 1x24 jam sebelum pasien datang
Denominator Jumlah pasien yang dicitos

Sumber data Data kegiatan citostatica
Standar Min 90%

pengumpul data
Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen
Judul Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen

Definisi operasional Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen selam proses HD
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah HD pada akses double lumen yang tidak mengalami hambatan
Denominator Jumlah HD pada akses double lumen
Standar Min 95%
Penanggung jawab Supervisor RU & Citos
pengumpul data
Pemenuhan HD di ICU
Judul Pemenuhan HD di ICU

Definisi operasional Pemenuhan HD di unit ICU
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah permintaan Hddi ICU yang terpenuhi
Denominator Jumlah permintaan Hddi ICU
Standar Min 100%

pengumpul data
Indikator klinis
Klinik
Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di Klinik Spesialis
Judul Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di KS

Tujuan Terselenggaranya pelayanan klinik yang cepat , responsif
Definisi operasional Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di klinik spesialis
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang tidak membatalkan pemeriksaan di KS
Denominator Jumlah pendaftaran pasien di KS
Sumber data Data kunjungan pasien di KS
Standar 95.00%
Penanggung jawab Supervisor KS
pengumpul data
Hasil medical cek up tidak lebih dari 1 hari
Judul Hasil medical cek up tidak lebih dari 1 hari

Tujuan Terselenggaranya pelayanan klinik yang cepat , responsif
Definisi operasional Hasil medical cek up jadi tidak lebih dari 1 hari
pengumpulan data
Numerator Jumlah hasi medical cek up jadi tidak lebih 1 hari
Denominator Jumlah semua medical cek up

Sumber data Data pasien medical cek up
Standar 90.00%
pengumpul data
Hasil Radiologi pasien MCU tidak lebih 3 ½ jam setelah foto
Judul Hasil Radiologi pasien MCU tidak lebih 3 ½ jam setelah foto
Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan KS
Definisi operasional Hasil Radiologi pasien MCU jadi tidak lebih 3 ½ jam setelah foto
pengumpulan data
Numerator Jumlah Hasil Radiologi pasien MCU jadi tidak lebih 3 ½ jam setelah foto
Denominator Jumlah semua pasien MCU
Sumber data Data pendaftaran pasien MCU
Standar 90.00%
pengumpul data
Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit
Judul Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit

Dimensi Mutu Keamanan , efisiensi dan efektifitas
Tujuan Terpantaunya mutu pelayanan di klinik umum
Definisi operasional Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit sejak mendaftar di KU
sampai pasien diperiksa dokter
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien KU yang diperiksa kurang dari 30 menit
Denominator Jumlah semua pasien KU

Sumber data Data pendaftaran pasien KU
Standar 90.00%
pengumpul data
Hasil Laboratorium pasien MCU jadi pukul 13.00 – 14.00
Judul Hasil Laboratorium pasien MCU jadi pukul 13.00 – 14.00

Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan KS
Definisi operasional Hasil Laboratorium pasien MCU jadi pukul 13.00 – 14.00
pengumpulan data
Numerator Jumlah hasil lab pasien MCU yang sudah jadi pukul 13.00 – 14.00
Denominator Jumlah semua pasien MCU
Sumber data Data pendaftaran pasien MCU
Standar 80.00%
pengumpul data
IT
Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menit
Judul Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menit

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan IT .
Definisi operasional Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menitpada jam kerja
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah WO yang direspon < 30 menit

Denominator Jumlah WO yang masuk
Sumber data Data WO
Standar Min 80%
Penanggung jawab OIC IT .
pengumpul data
Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan unit PC
maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2
Judul Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan

kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan IT .
Definisi operasional Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan unit
PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan unit PC
maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2
Denominator Jumlah WO yang masuk karena kerusakan PC
Sumber data Data WO
Standar Min 80%
Penanggung jawab OIC IT .
pengumpul data
Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan time frame yang
ditetapkan
Judul Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan time

frame yang ditetapkan

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan IT
Definisi operasional Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan time
frame yang ditetapkan
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah penyelesaian pembuatan program / aplikasi sesuai time frame yang telah
ditetapkan
Denominator Jumlah WO yang masuk untuk pembuatan program / aplikasi
Sumber data Data WO
Standar Min 80%
Penanggung jawab OIC IT
pengumpul data
Laundry & Sanitasi
Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai
Judul Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Laundry & Sanitasi .
Definisi operasional Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai dengan adanya komplain
kekurangan linen bersih siap pakai dari RI
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah komplain kekurangan linen bersih
Denominator
Sumber data Catatan komplain tentang linen

Standar Maks 15 komplain
Penanggung jawab Supervisor laundry dan Sanitasi
pengumpul data
Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di RI dan RJ
Judul Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di
RI dan RJ
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Laundry & Sanitasi .
Definisi operasional Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di RI
dan RJ dengan adanya komplain linen tidak sesuai standar dari RI dan RJ
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah komplain Linen tidak sesuai standar dari RI dan RJ
Denominator
Sumber data Catatan komplain tentang linen
Standar Maks 15 komplain
Penanggung jawab Supervisor laundry dan Sanitasi
pengumpul data
Security
Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit
Judul Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit
Tujuan Tergambarnya pemenuhan kepuasan pelanggan
Definisi operasional Kejadian yang direspon < 5 menit adalah : Kejadian yang direspon < 5 menit
sejak petugas security mendapat laporan kejadian oleh petugas security .
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Numerator Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit
Denominator Jumlah kejadian yang dilaporkan
Sumber data Laporan kejadian
Standar 90.00%
Penanggung jawab Supervisor security .
pengumpul data
Finance
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar
Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Finance .
Definisi operasional Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi benar
Denominator Jumlah kwitansi di bagian Radiologi

Sumber data Data keuangan
Standar Min 99%
Penanggung jawab OIC Finance
pengumpul data
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium 99% benar
Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium 99% benar


Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium 99% benar
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian laboratorium benar
Denominator Jumlah kwitansi di bagian laboratorium

Standar Min 99%
pengumpul data
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar
Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar

Definisi operasional Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik benar
Denominator Jumlah kwitansi di bagian Rehab medik

Standar Min 99%
pengumpul data
Perincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99% benar

Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99% benar

Definisi operasional Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99% benar
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU benar
Denominator Jumlah kwitansi di bagian MCU

Standar Min 99%
pengumpul data
Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I , kecuali klinik gigi
99% benar
Judul Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I ,
kecuali klinik gigi 99% benar

Definisi operasional Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I , kecuali
klinik gigi 99% benar
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I ,

kecuali klinik gigi 99% benar
Denominator Jumlah kwitansi di seluruh KS I kecuali klinik gigi

Standar Min 99%
pengumpul data
Gizi
Waktu distribusi makanan tepat waktu

Pagi : 06.00 – 07.00 , siang : 11.00 – 12.00 , malam : 17.00 – 18. 00
Judul Waktu distribusi makanan tepat waktu

Pagi : 06.00 – 07.00 , siang : 11.00 – 12.00 , malam : 17.00 – 18. 00
Dimensi Mutu Efektifitas , akses , kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan Gizi pasien
Definisi operasional Waktu distribusi makanan tepat waktu adalah : ketepatan penyediaan makanan
pada pasien sesuai jadwal yang telah ditentukan .
pengumpulan data
Numerator Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan – jumlah kejadian keterlambatan
distribusi makanan pasien
Denominator Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan
Sumber data Cheklist pemantauaan waktu distribusi makan pasien
Insiden report
Standar 95.00%
Penanggung jawab Supervisor Gizi
pengumpul data
Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap

Judul Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap
Tujuan Mencegah KTD
Definisi operasional Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap
adalah : ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai permintaan rawat
inap
pengumpulan data
Numerator Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan – jumlah kejadian kesalahan makanan
pasien
Denominator Jumlah penyerahan makanan dalam 1 bulan
Sumber data Daftar permintaan makanan harian
Daftar mermintaan makanan tambahan
Laporan jumlah Porsi harian
Standar 100.00%
Penanggung jawab Supervisor Gizi
pengumpul data
Menjamin kunjungan pasien baru VIP pada hari kerja

Judul Menjamin kunjungan pasien baru VIP pada hari kerja
Dimensi Mutu Keamanan , efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan Gizi
Definisi operasional Menjamin jumlah kunjungan pasien baru pada hari kerja untuk VIP
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien baru VIP yang dikunjungi petugas gizi pada hari kerja
Denominator Jumlah pasien baru VIP pada hari kerja
Sumber data Catatan Laporan kunjungan pasien baru VIP
Standar 80.00%
Penanggung jawab Supervisor Gizi .

pengumpul data
Hasil monitoring personal hygiene
Judul Hasil monitoring personal hygiene

Dimensi Mutu Keamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya personal hygiene petugas gizi .
Definisi operasional Hasil monitoring personal hygiene petugas gizi
pengumpulan data
Numerator Hasil monitoring personal hygiene petugas gizi
Denominator
Sumber data Laporan monitoring personal hygiene petugas gizi
Standar 70.00%
Penanggung jawab Supervisor Gizi .
pengumpul data
Menurunkan angka kesalahan pemberian obat
Judul Menurunkan angka kesalahan pemberian obat

Definisi operasional Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikan obat kepada pasien
yang tidak sesuai dengan instruksi medis dan 6 benar pemberian obat
pengumpulan data
Numerator Jumlah kejadian kesalahan memberikan obat pasien 1 bulan
Insiden report
Standar 1 kasus / TW

Penanggung jawab Supervisor ICU
pengumpul data
Tidak ada kesalahan identitas pasien

Judul Tidak ada kesalahan identitas pasien
Definisi operasional Kesalahan identitas pasien adalah : kesalahan yang terjadi salah orang dalam
memberikan tindakan , pelaksanaan pemeriksaan penunjang , memberikan obat
memberikan tranfusi dll kepada pasien
pengumpulan data
Numerator Jumlah kejadian kesalahan identitas pasien 1 bulan
Insiden report
pengumpul data
Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Judul Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
< 72 jam
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan ICU
Definisi operasional Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
dalam waktu < 72 jam
pengumpulan data
Numerator Jumlah Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
dalam waktu < 72 jam

Denominator Jumlah pasien yang masuk ICU
Sumber data Buku keluar masuk ICU
Standar Max 3%
pengumpul data

PROFIL INDIKATOR AREA KLINIS
(PROFIL IAK)
INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)
Indikator area klinis ada 11 yaitu :
1. Assesmen Pasien.
Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap
2. Pelayanan Laboratorium
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
3. Pelayanan radiology dan diagnostic imaging
Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax
4. Prosedur bedah
Angka infeksi luka operasi
Angka tidak dilaksanakannya checklist bedah
5. Penggunaan antibiotika dan medikasi lain
Penggunaan antibiotika pada pasien pediatric penderita demam tifoid di instalasi rawat inap
seuai dengan SPM
6. Medication errors dan near misses
Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat
7. Penggunaan anestesi dan sedasi
Kelengkapan assessment pre anastes
8. Penggunaan darah dan produk darah
Angka reaksi tranfusi darah
9. Ketersediaan, konten dan penggunaan RM
Tingkat kelengkapan rekam medic
10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan
Angka kejadian infeksi jarum infus (Phlebitis)
11. Penelitian klinis
IAK 1 : ASSESMEN PASIEN
Judul Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam

pada pasien rawat inap
Dimensi Mutu Keselamatan , Kesinambungan dan Ketepatan waktu
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan
asesmen medis dalam 24 jam.
Definisi operasional Asesmen awal medis terhadap pasien baru adalah penilaian yang
dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)/
dokter jaga ruangan untuk memastikan bahwa perencanaan
medis yang dilakukan tepat bagi pasien.
Kriteria Asesmen awal medis lengkap :
Identitas pasien
Anamnesis
Diagnosis
Pemeriksaan fisik/penunjang
Penatalaksanaan/perencanaan pelayanan
Tanggal/ jam
Tanda tangan dokter dan nama
Kriteria Inklusi Seluruh lembar asesmen medis
Eksklusi –
Jenis Indikator Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah lembar asesmen awal medis yang tidak terisi lengkap
Denumerator(Penyebut) Jumlah lembar asesmen awal medis seluruhnya
Cara Pengukuran Jumlah lembar asesmen awal medis yang tidak terisi lengkap x
100%Jumlah lembar asesmen awal medis seluruhnya
Target Pengukuran Indikator 0%
Sumber data Medical record
Target sampel dan Ukuran Jumlah sampel per bulan 100% populasi
sampel (n)
Tempat pengambilan data Instalasi Rawat Inap
Metodologi Pengumpulan Retrospektif
Data
Pengumpul data Staf instalasi rawat inap
Frekuensi pengumpulan data Setiap hari
Rencana analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, penanggung jawab
pelayanan akan melakukan analisis data terhadap kepatuhan
dokter dalam mengisi lembar asesmen awal medis.
Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian
Data disebarluaskan pada staf Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman IRNA
IAK 2 : PELAYANAN LABORATORIUM
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

Definisi operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan
pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah.
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan

laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil
sample sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi
Kriteria Identitas pasien

Pemeriksaan lab
Tanggal/ jam datang
Tanggal/ jam hasil
Standar Waktu tunggu kurang atau sama dengan 140 menit laborat kimia darah dan
darah rutin
Kriteria Inklusi Seluruh hasil laboratorium

Eksklusi –
Numerator (Pembilang) Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
pasien yang disurvey dalam satu bulan
Denumerator (Penyebut) Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey

dalam bulan tersebut.
Cara Pengukuran ∑pasien dengan waktu tunggu kurang atau sama dengan 140
menit / ∑pasien yang disurvei laboratorium dalam 1 bulan x
100%

Sumber data Survey
Target sampel dan Ukuran 100% populasi
sampel (n)
Tempat pengambilan data Instalasi laboratorium

Metodologi Pengumpulan Concurrent
Data
Pengumpul data Staf instalasi laboratorium
Frekuensi pengumpulan data Satu bulan
Rencana analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, dan akan
melakukan analisa data terhadap waktutunggu hasil
laboratorium. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan
pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka
capaian
Data disebarluaskan pada staf Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman
instalasi laboratorium
IAK 3 : PELAYANAN RADIOLOGI DAN RADIO IMAGING
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

Definisi operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang
waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang
sudah diekspertisi

Pemeriksaan foto thorax
Tanggal/ jam datang
Tanggal/ jam hasil
Standar Maksimum 3 jam
Kriteria Inklusi Seluruh hasil laboratorium
Eksklusi -
Numerator (Pembilang) Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
dalam satu bulan
Denumerator(Penyebut) Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut.

Cara Pengukuran ∑pasien dengan waktu tunggu kurang atau sama dengan 3 jam
menit / ∑pasien yang disurvei dalam 1 bulan x 100%

Sumber data Sumber data rekam medis
sampel (n)
Tempat pengambilan data Instalasi Radiologi
Data
Pengumpul data Staf instalasi Radiologi
melakukan analisa data terhadap waktu tunggu hasil thorax foto.
kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.
Data disebarluaskan pada staf Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman
instalasi Radiologi
IAK 4 : PROSEDUR BEDAH
Judul Angka kejadian infeksi luka operasi (AILO)

Dimensi Mutu Keamanan , keselamatan
Tujuan Mengetahui kejadian infeksi nosokomial pada luka operasi
Definisi operasional Adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan
operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit ditandai rasa
panas (kalor), kemerahan (rubor), pengerasan (tumor) dan
keluarnya dalam waktu lebih 3×24 jam kecuali infeksi
nosokomial yang terjadi bukan pada tempat luka.

Operasi tanggal / jam
Pemeriksaan luka operasi setelah 3x 24 jam
Tanda infeksi : kalor, rubor, tumor
Standar 0%
Kriteria Inklusi seluruh pasien operasi bersih yang dirawat dan kontrol di poli
rawat jalan
Eksklusi seluruh pasien operasi bersih yang dirawat dan tidak kontrol di
poli rawat jalan
Numerator (Pembilang) Jumlah kumulatif= banyaknya infeksi luka operasi bersih/bulan
Denumerator Jumlah operasi bersih bulan tersebut
(Penyebut)
Cara Pengukuran Angka luka infeksi luka operasi = banyaknya infeksi luka
operasi bersih/bulan x 100% Total operasi bersih bulan tersebut
sampel(n)
Tempat pengambilan data Instalasi rawat inap dan rawat jalan
Data
Pengumpul data Staf Instalasi rawat inap dan rawat jalan
melakukan analisa data terhadap kejadian luka infeksi operasi .
Data disebarluaskan pada staf Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman di
instalasi kamar operasi
ANGKA TIDAK DILAKSANAKANNYA CEK LIST BEDAH
Judul Angka tidak dilaksanakannya checklist bedah

Tujuan Pengelolaan kegiatan operasi yang berorientasi pada keselamatan pasien
Definisi operasional Checklist bedah adalah pendataan yang dilakukan mencakup data sign in
sebelum pasien dilakukan anestesi, time out yang dilakukan sebelum operator tindakan
melakukan sayatan operasi dan sign out yang dilakukan sebelum pasien meninggalkan ruangan
operasi.Kriteria lengkap :
Checklist sign in
Checklist time out
Checklist sign out
Tandatangan Dokter Anastesi, Operator, Perawat
Standar 0%
Eksklusi : –
Numerator (Pembilang) Jumlah checklist bedah yang tidak terisi lengkap
Denumerator
(Penyebut) Jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan
Cara Pengukuran Jumlah checklist bedah yang tidak terisi lengkap x 100%Jumlah tindakan
bedah dalam 1 bulan
Target sampel dan Ukuran sampel (n) : Jumlah sampel per bulan 100% populasi
Tempat pengambilan data : Instalasi bedah
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif
Pengumpul data Staf Instalasi Bedah
Frekuensi pengumpulan data Harian
Periode analisa Bulanan
Rencana analisis : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data
terhadap kepatuhan dokter dalam mengisi checklist bedah. Untuk bulan berikutnya analisa akan
dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.
Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman
Instalasi Bedah
IAK 5 : PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DAN MEDIKASI LAIN

Judul Penggunaan antibiotika pada pasien pediatric penderita demam tifoid di instalasi rawat
inap seuai dengan SPM
Dimensi Mutu Keamanan dan Keselamatan
Tujuan Pengawasan penggunaan antibiotika sesuai SPM
Definisi operasional 1) Antibiotika adalah senyawa khas yang dihasilkan oleh organisme hidup,
termasuk turunan senyawa dan struktur analoginya yang dibuat secara sintetik dan dalam kadar
rendah maupun menghambat kehidupan mikroba lain.
2) Evaluasi penggunaan antibiotika meliputi jenis antibiotika, ketepatan dosis, lama pemberian
obat pada pasien demam tifoid serta interaksi obat yang terjadi dalam pengobatan.
3) Demam tifoid adalah penyakit infeksi akut pada saluran pencernaan yang disebabkan oleh
Salmonella typhosa ditandai dengan demam 7 hari atau lebih, gangguan saluran pencernaan dan
gangguan kesadaran
4) Pasien pediatri yang menjalani perawatan di instalasi rawat inap adalah yang berumur 0 – 12
tahun.
Criteria yaitu
Identitas pasien
Diagnose primer tifoid
Antibiotika
Dosis
Lama pemberian
Interaksi obat
Standar 100%
Kriteria Inklusi : Seluruh pasien pediatric yang dirawat demam thyphoid
Eksklusi : –
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien pediatric penderita Demam Tifoid menggunakan
antibiotika sesuai dengan SPM
Denumerator
(Penyebut) Jumlah semua pasien pediatric penderita Demam Tifoid
Cara Pengukuran Jumlah pasien pediatric penderita Demam Tifoid yang menggunakan
antibiotika sesuai dengan SPM / Jumlah semua pasien pediatric penderita Demam Tifoid x 100%
Tempat pengambilan data : Instalasi Rawat Inap
Pengumpul data Staf Instalasi Rawat Inap
Frekuensi pengumpulan data Bulanan
terhadap kepatuhan dokter dalam menggunakan antibiotika pada pasien pediatric penderita
demam tifoid sesuai SPM . Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
Instalasi Rawat Inap
IAK 6 :MEDICATION ERRORS DAN NEAR MISSES

Judul Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Standar 0%
Eksklusi : –
Numerator (Pembilang) Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi jumlah
pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
Denumerator
(Penyebut) Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
Cara Pengukuran Jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat dalam 1 bulan
Sumber data Survei
Tempat pengambilan data : Instalasi Farmasi
Metodologi Pengumpulan Data concurrent
Pengumpul data Staf Instalasi Farmasi
terhadap kesalahan pemberian obat. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula
terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.
Instalasi Farmasi
IAK 7 : PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI

Judul Angka ketidaklengkapan assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesi
Dimensi Mutu Mutu dan Keselamatan
Tujuan Meningkatkan kelengkapan assestmen per anastesi oleh dokter ahli anstesi
Definisi operasional Assestment (penilaian) pre anstesi adalah pemeriksaan sebelum tindakan
anastesi ini merupakan rangkaian kegiatan mengawali suatu operasi yang akan dilakukan .
Penilaian dilakukan dengan memeriksa fungsi vital sign
1. Melakukan penilaian terhadap fungsi nafas, fungsi kesadaran , fungsi cardivaskuler, fungsi
ginjal, dan gastrointestinal
2. Mengetahui status fisik pasien preoperasi
3. Mengetahui dan menganalisis jenis operasi
4. Memilih jenis dan tehnik anastesi yang sesuai
5. Meramalkan penyulit yang mungkin terjadi selama operasi dan atau pasca operasi
6. Mempersiapkan obat atau alat guna menanggulangi penyulit yang mungkin terjadi
Standar 100%
Kriteria Inklusi : Seluruh pasien yang akan dilakukan anastesi umum
Eksklusi : pasien yang akan dilakukan anastesi lokal
Numerator (Pembilang) Jumlah ketidaklengkapan assessment pre anastesi oleh dokter ahli
anastesi
Denumerator
(Penyebut) Jumlah semua pasien yang seharusnya dilakukan assessment pre anastesi oleh dokter
ahli anastesi
Cara Pengukuran Jumlah Angka ketidaklengkapan assessment pre anastesi oleh dokter ahli
anastesi/ Jumlah semua pasien yang seharusnya dilakukan assessment pre anastesi oleh dokter
ahli anastesi x 100%
Tempat pengambilan data : Instalasi Bedah (OK)
Pengumpul data Staf Instalasi Kamar operasi
terhadap Angka ketidaklengkapan assessment pre anastesi oleh dokter ahli anastesi
Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau
penurunan angka capaian.
Datadisebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Instalasi
Kamar operasi.
IAK 8 : PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH
Judul Kejadian reaksi tranfusi darah
Tujuan Tergambarnya ketelitian DPJP dalam mengukur tingkat kebutuhan darah pasien
Definisi operasional Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat
transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisi akibat golongan
darah tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah
Standar 0%
Kriteria Inklusi : Seluruh pasien yang mendapat tranfusi
Eksklusi : –
Numerator (Pembilang) Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan
Denumerator
(Penyebut) Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan
Cara Pengukuran Jumlah Angka ketidaklengkapan assessment pre anastesi oleh dokter ahli
anastesi/ Jumlah semua pasien yang seharusnya dilakukan assessment pre anastesi oleh dokter
ahli anastesix 100%
Target Pengukuran Indikator Standar <0,01%
Sumber data Rekam medis Penanggung jawab Kepala UTD
Tempat pengambilan data : Instalasi rawat inap
Metodologi Pengumpulan Data Concurrent
Pengumpul data Staf Instalasi rawat inap
terhadap Angka kejadian reaksi tranfusi
Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau
penurunan angka capaian.
rawat inap
Judul Angka ketidakefektifan penggunaan darah di Instalasi Bank Darah

Tujuan Tergambarnya ketelitian DPJP dalam mengukur tingkat kebutuhan darah pasien
Definisi operasional Angka ketidakefektifan penggunaan darah adalah jumlah sisa darah yang
tidak terpakai oleh pasien dari keseluruhan jumlah darah yang dipesan oleh DPJP
Standar 0%
Kriteria Inklusi : Seluruh pasien bedah
Eksklusi : –
Tipe Indikator Out come
Numerator (Pembilang) Jumlah sisa darah yang dipesan dalam 1 bulan
Denumerator
(Penyebut) Jumlah pesanan darah dalam 1 bulan
Cara Pengukuran Jumlah sisa darah yang dipesan dalam 1 bulan x 100%Jumlah pesanan darah
dalam 1 bulan
Sumber data Catatan data
Target sampel dan Ukuran sampel (n) :
Jumlah sampel per bulan 100% populasi
terhadap ketidakefektifan penggunaan darah. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan
pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.
rawat inap
IAK 9 : KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIK
Judul Ketidaklengkapan ringkasan pulang pasien rawat inap dalam waktu 1×24 jam
Dimensi Mutu Ketepatan Waktu dan Efektivitas
Tujuan Tergambarnya kepatuhan DPJP dalam melengkapi berkas rekam medis pasien
Definisi operasional Ringkasan pulang adalah ringkasan berkas rekam medis yang
menggambarkan tindakan yang dilakukan selama pasien tinggal di rumah sakit dan harus terisi
lengkap maksimal 1×24 jam setelah pasien dinyatakan pulang. Ringkasan pulang terdiri dari:
Identitas pasien
Diagnosa masuk dan indikasi pasien dirawat
Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut
Nama dan tanda tangan dokter yang memberikan pelayanan kesehatan
Standar 100% lengkap
Kriteria Inklusi : Berkas rekam medis seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Eksklusi : –
Numerator (Pembilang) Jumlah ringkasan pulang pasien rawat inap yang tidak terisi lengkap
Denumerator
(Penyebut) Jumlah pasien rawat inap yang pulang dan disurvei dalam 1 bulan
Cara Pengukuran Jumlah ringkasan pulang pasien raawat inap yang tidak terisi lengkap dalam 1
bulan x 100 %Jumlah pasien rawat inap yang pulang dalam 1 bulan
terhadap kepatuhan DPJP dalam melengkapi ringkasan pulang. Untuk bulan berikutnya analisa
akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.
rawat inap
IAK 10 : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVEILANS DAN

PELAPORAN
Judul Angka kejadian infeksi jarum infus (Phlebitis)
Tujuan Mendapatkan data dasar endemik angka kejadian phlebitis
Menurunkan angka kejadian phlebitis
Definisi operasional Phlebitis adalah infeksi di daerah lokal tusukan/ inserta IV cateter dengan
tanda sebagai berikut : merah, bengkak, terasa seperti terbakar dan sakit bila ditekan
Kejadian phlebitis adalah jumlah kejadian infeksi jarum infus (phlebitis) pada pasien yang
terpasang IVL dibagi total jumlah hari pemasangan IVL dalam kurun waktu tertentu dikalikan
1.000
Standar 100% lengkap
Kriteria Inklusi : Semua pasien yang terpasang IVL
Eksklusi : –
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien rawat inap yang mengalami infeksi jarum infus dalam 1
bulan
Denumerator
(Penyebut) Jumlah hari pemasangan infus (IVL) dalam 1 bulan
Cara Pengukuran ∑ pasien rawat inap yang mengalami infeksi jarum infus (phlebitis) dlm 1
bulan x 1000∑ hari pemasangan infus (IVL) dalam 1 bulan
Target Pengukuran Indikator
Lainnya : hasil surveilans infeksi RS
terhadap angka phlebitis. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
rawat inap
PROFIL INDIKATOR AREA

MANAJEMEN (IAM)
INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan
pasien ( IAM 1 )
Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi IGD
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang undangan ( IAM 2 )
Ketidak lengkapan catatan medik 24 jam setelah selesai pelayanan Rawat inap / kelengkapan
isian form DPJP ( indikator yang ada dalam SPM )
3. Managemen resiko ( IAM 3 )
Kejadian pasien pulang APS

4. Managemen penggunaan sumber daya ( IAM 4 )
Indikator yang dipilih adalah utilisasi kelas VVIP
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga ( IAM 5 )
Tingkat kepuasan pasien Rawat jalan
6. Harapan dan kepuasan staf ( IAM 6 )
Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direktur dengan instalasi Rawat inap
7. Demografi pasien dan diagnosis klinis ( IAM 7)
Demografi pasin penyakit dalam di poli rawat jalan
8. Managemen keuangan ( IAM 8 )
Cost recovery rate poli rawat jalan kandungan /USG
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah

bagi keselamatan pasien , keluarga pasien dan staf.
Indikator yang dipilih adalah ketaatan penggunaan alat pelindung diri
IAM 1 : PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBAT PENTING

UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN
Persentase Tidak Terealisasinya Pengadaan obat dan alkes

Judul
emergensi di ruang resusitasi IGD
Dimensi Mutu Ketersediaan
Tergambarnya ketersediaan obat dan Alkes emergensi di ruang
Tujuan
resusitasi IGD
Peraturan Kementerian Kesehatan RI Nomor 58 Tahun 2014
Dasar pemikiran/ literatur
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit
Jumlah jenis obat atau alkes emergensi di ruang resusitasi IGD yang
Definisi operasional
tidak terealisasi
Inklusi : Seluruh obat dan Alkes emergensi di ruang resusitasi
IGD
Kriteria
Eksklusi : –
Tipe Indikator Struktur
Numerator Jumlah jenis obat atau alkes emergensi di ruang resusitasi IGD yang
tidak terealisasi
Jumlah jenis obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi IGD yang
Denumerator
seharusnya tersedia dalam sebulan
Jumlah jenis obat atau alkes emergensi di ruang resusitasi IGD yang
Cara Pengukuran tidak terealisasi/ Jumlah jenis obat dan alkes emergensi di ruang
resusitasi IGD yang seharusnya tersedia dalam sebulan x 100%
Target Pengukuran Indikator <10%
Target sampel dan Ukuran
sampel (n) :
Tempat pengambilan data : Instalasi IGD
Retrospektif
Data
Pengumpul data Staf instalasi rawat inap
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan
analisa data angka tidak terealisasi pengadaan obat dan alkes
Rencana analisis : emergensi di ruang resusitasi IGD per bulan. Untuk bulan
berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan
kenaikan atau penurunan angka capaian.
Data disebarluaskan pada staf
Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Unit IGD
:
IAM 2 : PELAPORAN AKTIVITAS YANG DIWAJIBKAN OLEH PERATURAN

PERUNDANG UNDANGAN
KETIDAKLENGKAPAN CATATAN MEDIK < 24 JAM SETELAH SELESAI PELAYANAN

RAWAT INAP
Ketidak lengkapan catatan medic <24 jam setelah selesai pelayanan

Judul
Rawat inap
Dimensi Mutu Ketepatan waktu
Tergambarnya kinerja administrasi rumah sakit dalam melaporkan
Tujuan
melengkapi catatan medic di Rumah Sakit.
Terlambatnya pengiriman/penyerahan laporan catatan medic < 24
jam setelah selesai pelayanan Rawat inap sebagai
perwujudan kewajiban rumah sakit untuk melaporkan hasil
kinerja pelayanan secara periodik
Inklusi : Seluruh laporan catatan medic
Kriteria
Eksklusi : –
Jumlah penyerahan laporan catatan medic < 24 jam setelah selesai
Numerator
Jumlah seluruh laporan catatan medik < 24 jam setelah selesai
Denumerator
∑ laporan catatan medik <24 jam setelah selesai pelayanan Rawat
Cara Pengukuran inap yang dilaporkan x 100 %∑ seluruh laporan catatan medik <24
jam setelah selesai pelayanan Rawat inap
sampel (n) :
Tempat pengambilan data : Instalasi rekam medik
Retrospektif
Data
Pengumpul data Staf instalasi rekam medik
Rencana analisis : analisa data terhadap ketepatan waktu pengiriman laporan catatan
medic < 24 jam setelah selesai pelayanan Rawat inap
Data disebarluaskan pada staf Data berupa tabel yang akan dibuat dokumen laporan kinerja rumah
: sakit
KETIDAKLENGKAPAN ISIAN FORM DPJD
Ketidak lengkapan isian form DPJP (Dokter penanggung jawab

Judul
pasien)
Dimensi Mutu Keselamatan , Kesinambungan dan Ketepatan waktu
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan pelayanan
Tujuan
medis di rumah sakit
Form DPJP adalah catatan DPJP yang harus diisi berisi tentang
Definisi operasional rencana pelayanan medis sebagai perwujudan kewajiban rumah
sakit untuk melaporkan hasil kinerja pelayanan secara periodik
Inklusi : Seluruh form DPJP
Kriteria
Eksklusi : –
Numerator Jumlah ketidak lengkapan form DPJP
Denumerator Jumlah seluruh form DPJP
Jumlah ketidak lengkapan form DPJP / Jumlah seluruh form DPJP
Cara Pengukuran
x 100%
sampel (n) :
Retrospektif
Data
Rencana analisis :
analisa data terhadap ketidaklengkapan form DPJP
Data disebarluaskan pada staf Data berupa tabel yang akan dibuat dokumen laporan kinerja rumah
: sak
IAM 3 : MANAJEMEN RESIKO
Judul Kejadian pasien pulang APS (Atas permintaan sendiri)

Dimensi Mutu Kelayakan , Ketersediaan
Tujuan Tergambarnya kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit
Kejadian pulang atas permintaan sendiri adalah kejadian pulang dari
rumah sakit bukan karena perintah dokter
Inklusi : Seluruh pasien di rumah sakit
Kriteria
Eksklusi : –
Numerator Jumlah pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama 1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang pulang bulan yang sama
Jumlah pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama 1
Cara Pengukuran bulan/ Jumlah seluruh pasien yang pulang bulan yang sama x
100%
sampel (n) :
Retrospektif
Data
Rencana analisis :
analisa data terhadap Kejadian pasien pulang APS
Data disebarluaskan pada staf Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman unit
: terkait
IAM 4 : MANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBER DAYA
Judul Utilisasi kelas VVIP

Dimensi Mutu Kelayakan , Ketersediaan
Tujuan Tergambarnya kebutuhan ruangan VVIP
Ruangan VVIP adalah ruangan perawatan Arafah yang paling
lengkap fasilitasnya di RSUIT
Utilisasi adalah jumlah hari penggunaan selama 1 bulan
Inklusi : ruangan VVIP
Kriteria
Eksklusi : –
Numerator Jumlah hari penggunaan ruangan VVIP Arafah selama 1 bulan
Denumerator Jumlah hari dalam 1 bulan
Jumlah hari penggunaan ruangan VVIP Arafah selama 1 bulan/
Cara Pengukuran
Jumlah hari dalam 1 bulan x 100%
sampel (n) :
Tempat pengambilan data : Instalasi Rawat Inap Arafah
Pengumpul data Staf instalasi rawat inap Arafah
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
Rencana analisis :
melakukan analisa data terhadap Utilisasi kelas VVIP
Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik dijadikan laporan rumah sakit
IAM 5 : HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA
Judul Tingkat kepuasan pasien Rawat jalan

Dimensi Mutu Kelayakan , manfaat
Mengkaji dan menganalisis keluhan pelanggan terhadap pelayanan
Tujuan
kesehatan yang diberikan oleh rumah sakit
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan tehadap
pelayanan yang diberikan
Inklusi : 1) Pasien yang tidak mengalami gangguan mental
2) Pasien yang sedang mengalami perawatan di rawat
Kriteria jalan 3) Dapat menulis dan membaca 4) Berusia 17-60 tahun
Eksklusi : –
Jenis Indikator Rate base
Jumlah kumulatif rerata penilaian terhadap dimensi kualitas
Numerator
Denumerator –
Cara Pengukuran –
Target Pengukuran Indikator –
Jumlah sampel per bulan 100% populasi?
sampel (n) :
Tempat pengambilan data : Instalasi Rawat jalan
Concurrent
Data
Pengumpul data Staf instalasi rawat jalan
Rencana analisis :
analisa data terhadap kepuasan pasien Rawat jalan
Data disebarluaskan pada staf Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman unit
: terkait
IAM 6 : HARAPAN DAN KEPUASAN STAF ???
Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direktur dengan

Judul
instalasi Rawat inap
Dimensi Mutu Manfaat
Tujuan Untuk mengetahui tingkat kepuasan karyawan terhadap ???
Definisi operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi petugas terhadap
kemampuan rumah sakit dalam memenuhi harapan dan
memberikan kepuasan bekerja bagi karyawan
Kriteria
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan staf tentang tindak
Numerator lanjut penyelesaian hasil pertemuan direktur dengan
kepala instalasi Rawat inap yang disurvei
Denumerator Jumlah seluruh kepala instalasi yang disurvei
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan staf tentang tindak
lanjut penyelesaian hasil pertemuan direktur dengan
Cara Pengukuran
kepala instalasi Rawat inap yang disurvei / Jumlah
seluruh kepala instalasi yang disurvei x 100%
Target Pengukuran Indikator
Sumber data Data survei
Semua kepala instalasi
sampel (n) :
Tempat pengambilan data :
Metodologi Pengumpulan Data
Pengumpul data
Rencana analisis :
melakukan analisa data
Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman unit
Data disebarluaskan pada staf :
terkai
IAM 7 : DEMOGRAFI DAN DIAGNOSIS KLINIS PASIEN
(HAMBATAN KOMUNIKASI)
Judul Demografi pasien penyakit dalam di poli rawat jalan

Untuk mengetahui distribusi pasien penyakit dalam di poli rawat
Tujuan
jalan
Pasien baru yang memiliki identitas yang tercatat pada database
disertai wilayah (kecamatan)
Inklusi : Pasien baru yang memiliki identitas yang tercatat pada
database disertai wilayah (kecamatan)
Kriteria
Eksklusi : –
Jenis Indikator Data demografi
Pasien baru penyakit dalam di poli rawat jalan yang memiliki
Numerator identitas yang tercatat pada database disertai wilayah
(kecamatan)
Denumerator –
Jumlah pasien baru penyakit dalam di poli rawat jalan yang
Cara Pengukuran memiliki identitas yang tercatat pada database disertai wilayah
(kecamatan)
Semua kepala instalasi
sampel (n) :
Tempat pengambilan data : Rekam medic
Pengumpul data Staf rekam medik
melakukan analisa data terhadap demografi pasien penyakit
Rencana analisis : dalam di poli rawat jalan. Untuk bulan berikutnya analisa akan
dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan
angka capaian.
Data berupa grafik akan dipasang pada papan
pengumuman instalasi rawat jalan
IAM 8 : MANAGEMEN KEUANGAN
Judul Cost recovery rate poli rawat jalan kandungan /USG

Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit
Jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu tertentu
Definisi operasional dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode
waktu tertentu.
Inklusi :
Kriteria
Eksklusi :
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denumerator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan/ Jumlah
Cara Pengukuran
pembelanjaan operasional dalam satu bulan x 100%
Target Pengukuran Indikator >40%
Sumber data Catatan data keuangan
Semua pasien yang USG di Poli Kandungan
sampel (n) :
Tempat pengambilan data : Rekam medic
Pengumpul data Staf keuangan
melakukan analisa data. Untuk bulan berikutnya analisa akan
Rencana analisis :
dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan
angka capaian.
Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang pada data keuangan
IAM 9 : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DARI KEJADIAN YANG DAPAT

MENIMBULKAN MASALAH BAGI KESELAMATAN PASIEN , KELUARGA, STAF
Judul Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD)

Untuk mengetahui distribusi pasien penyakit dalam di poli rawat
Tujuan
jalan
Kepatuhan petugas dalam menggunakan APD yang sesuai
dengan indikasi
Inklusi : semua petugas rumah sakit yang kontak dengan pasien
Kriteria
Eksklusi : –
Numerator Kriteria yang dilaksanakan oleh petugas
Denumerator Jumlah seluruh kriteria/ poin yang dinilai
Kriteria yang dilaksanakan oleh petugas / Jumlah seluruh
Cara Pengukuran
kriteria/ poin yang dinilai x 100%
Target sampel dan Ukuran Seluruh petugas yang mempunyai kesempatan menggunakan
sampel (n) : APDSeluruh Ruangan Rawat Inap
Tempat pengambilan data : Seluruh ruangan
Pengumpul data Staf PPI
Setelah ada hasil dari pengumpulan data, PIC akan melakukan
Rencana analisis :
analisa
Data berupa grafik akan dipasang pada papan pengumuman unit
terkait
Tentang iklan-iklan ini
INDIKATOR MUTU
Pelayanan bermutu / Quality of care adalah pelayanan kesehatan untuk pasien dan
masyarakat meningkat sesuai out come yg diharapkan dan konsisten dengan pengetahuan
profesional terkini.
Indikator mutu adalah ukuran mutu dan keselamatan rumah sakit yang digambatkan dari
data yang dikumpulkan.
———————————————————————————————————————
————————————–
Metode yang digunakan dari cara menentukan indikator antara lain metode FOCUS
PDCA (plan do study act)
FOCUS
F —-find on opportunity for improvement
O —organize a team that knows the process
C —-clarify the current knowledge of the process
U —-understand the causes of process variation
S —-select the desired improvement
————> Plan Do Study Act (PDCA)
———————————————————————————————————————
————————————
TIPE PENGUKURAN INDIKATOR

1. STRUKTUR—–menilai kualitas layanan kesehatan yg berkaitan dg kemampuan rs
untuk memenuhi kebutuhan pasien / masyarakat ( mis rasio perawat : jumlah TT)—–
sarana, pra sarana, fasilitas, SDM
2. PROSES—— menilai apa yg dikerjakan provider dan bagaimana pelaksanaan

pekerjaannya —–kegiatannya
3. OUTCOME—menilai pengaruh proses layanan yg diberikan thd kesehatan pasien, mis

mortalitas, morbiditas—-hasil, dampak , pelayanan kes
PEMILIHAN INDIKATOR MUTU BERDASARKAN HIGH RISK, HIGH VOLUME,

PROBLEM PRONE
——–HIGH RISK——–
merujuk pada area yg rawan atau tdk stabil
pertimbangkan resiko dalam perawatan populasi ttt, potensialdampak kegagalan

pemberian tindakan/pengobatan yg salah
kategori ini termasuk px eksperimental, atau intervensi khusus yg beresiko
——HIGH VOLUME—–
pelayanan yg frekuensinya besar
demografis pasien berperan dalam hal ini
pasien apa yang paling sering dilayani di RS?
apakah anda memberi target kelompok usia ttt? spesialisasi dalam jenis perawatan ttt
(anak, badah dll?)
misal : 10 penyakit terbanyak
——–PROBLEM PRONE——-
prosedur atau proses yg dapat menghasilkan outcome yg tdk diharapkan mis px jatuh 2x
di unit saraf
berikan perhatian khusus pada area dimana proses tdk berjalan baik atau outcome tdk
konsisten.
Misal : time out di ruang OK

———————————————————————————————————————
——————————–
AKEDITASI PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN /PMKP
—————-QPS 3.3.1. CLINICAL AREA MEASURES—————–
1. ASESMEN PASIEN
Assesment dokter dan atau perawat 24 jam
Kelengkapan assesment pre anastesi
2. PELAYANAN LAB
TAT : urgen urine samples (1/2)
QC : % quality control cholesterol
3. PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIC IMAGING
turnaround time hasil X ray
4. PROSEDUR BEDAH
kembali masuk OK dalam 24 jam tanpa rencana
kepatuhan prosedur time out
5. PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA DAN MEDIKASI LAIN
lap adverse drug reaction, lap medical error
6. MEDICATION ERRORS AND NEAR MISSES

7. PENGGUNAAN ANASTESI DAN SEDASI
assesmen pre sedasi
waktu tiba dan keluar untuk post anestesi care
8. PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH
jumlah unit darah yg disepakati unit
9. KETERSEDIAAN , KONTEN, DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIS
analisis audit rekam medis
10. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVEILANS DAN

PELAPORAN
kepatuhan hand hygiene
hospital acquired infection

11. PENELITIAN KLINIS
jumlah penelitian yg telah selesai
—————————–QPS 3.3.2. MANAGERIAL AREA MEASURES————————
1. PENGADAAN ALAT DAN MEDIKASI YG RUTIN DIPERLUKAN PASIEN
jumlah medikasi yg out of stock
% zero stock vs 100% dalam 3 bulan
2. LAPORAN AKTIFITAS SESUAI REGULASI DAN HUKUM
syarat regulasi—KARS
pelaporan penyakit infeksi ke pemerintah
3. MANAJEMEN RESIKO__________-MIS TERTUSUK JARUM DLL
analisa laporan insiden dan near miss
4. MANAJEMEN UTILISASI
rata2 sensus harian pasien rawat inap
rata2 length of stay
jumlah uji lab
5. KEPUASAN DAN HARAPAN PASIEN DAN KELUARGA—————–HUMAS
survei kepuasan pasien rawat inap
komplain pasien
6. KEPUASAN DAN HARAPAN STAF——-PERIODE 1 TH ATAU 1 BL
survei kepuasan staf
7. DEMOGRAFIK PASIEN DAN DIAGNOSA KLINIS————REKAM MEDIS
Top 5 diagnosa klinis

rasio pria:wanita
8. MANAJEMEN KEUANGAN
% pembayaran tepat waktu sesuai kontrak
pengumpulan piutang
9. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN KEJADIAN YG MENGGANGGU

KESELAMATAN PASIEN, KELUARGA, DAN STAF
laporan insiden/ entinel events.
———————————————————————————————————————
————————————-
———————–QPS 3.3.3 IPSG MEASURES———————————
1. IDENTIFIKASI PASIEN SECARA BENAR
jumlah pasien tanpa gelang identitas
spesimen tdk diberi label dg dua tanda pengenal
2. KOMUNIKASI EFEKTIF
verbal order ditandatangani dokter dalam 24 jam
hasil lab pertilpun dibread back
3. KEAMANAN OBAT2 HIGH ALLERT
% high allert medication yg ditemukan tanpa label high allert
4. TEPAT SISI TEPAT PASIEN, TEPAT PROSEDUR
time out dilaksanakan dengan lengkap sebelum operasi
5. MENGURANGI RESIKO INFEKSI
angka kepatuhan hand hygiene
6. MENGURANGI RESIKO JATUH
jumlah pasien jatuh

pasien berisiko jatuh memiliki catatan intervensi resiko jatuh
INDIKATOR MUTU UNIT IGD
1. KETEPATAN WAKTU TRIAGE PASIEN ≤ 5 MENIT
Judul Indikator Emergency Respon Time (Waktu Tanggap

Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit).
Definisi Operasional Emergency Response Time (Waktu tanggap)
dilakukan Triage di IGD sampai mendapat
pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum
ditangani berdasarkan tingkat
kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan
mempertimbangkan prioritas penanganan dan
sumber daya yang ada.
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan

yang cepat dan tepat sehingga mampu
mengoptimalkan upaya menyelamatkan pasien
gawat darurat.
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
Numerator (pembilang) Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat
yang mendapatkan pelayanan
kegawatdaruratannya dalam waktu ≤ 5 menit.
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan
gawat-darurat yang mendapatkan pelayanan
kegawatdaruratan di rumah sakit tersebut.
Formula Numerator . X 100%
Denominator
Metode pengumpulan data Sensus harian
Cakupan data Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien
gawat darurat; situasi bencana (disaster)/musibah
massal.
Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan
Frekuensi analisis data Tiga bulan sekali
Metode analisi data Menggunakan Diagram garis digunakan untuk
menampilkan data dari waktu ke waktu
Sumber data Formulir Pengumpulan data emergency response
time
Formulir Rekapitulasi Bulanan
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat
Publikasi data Internal
2. KETERLAMBATAN TINDAKAN SC PADA IBU HAMIL DENGAN FETAL DISTRESS
Judul Indikator Keterlambatan Tindakan Sc Pada Ibu Hamil Dengan

Fetal Distress
Definisi Operasional Fetal distres merupakan sebuah kondisi ketika
janin tidak bisa menerima oksigen dalam jumlah
yang cukup baik itu terjadi selama kehamilan
ataupun selama persalinan, di tandai dengan
denyut jantung janin dalam kandungan tidak
normal (<120x/menit atau >160x/menit)
Keterlambatan Tindakan Sc Pada Ibu Hamil Dengan
Fetal Distress adalah keterlambatan tindakan SC
pada pasien dengan diagnose fetal distress yang
dapat membahayakan keselamatan janin dalam
kandungan. Terlambat bila tindakan dilakukan > 30
menit
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kamar operasi yang
tepat waktu pada pasien dengan kondisi
emergency
Demensi Mutu Kesinambungan pelayanan, focus pada pasien
Alasan / Implikasi / Rasionalisasi Ketepatan waktu dalam mekukan tindakan SC
pada ibu hamil dengan fetal distress sangat
penting untuk dilakukan dalam menjamin mutu
pelayanan dan keselamatan pasien
Numerator Jumlah tindakan SC pada ibu hamil dengan fetal
distress yang tepat waktu ≤ 30 menit
Denumerator Jumlah seluruh tindakan SC pada ibu hamil dengan
fetal distress
Formula Pengukuran Jumlah tindakan SC pada ibu hamil dengan fetal
distress yang tepat waktu ≤ 30 menit / Jumlah
seluruh tindakan SC pada ibu hamil dengan fetal
distress X 100%
Metode Pengumpulan Retrospektive
Cakupan Data Seluruh pasien SC dengan indikasi fetal distress
Frekuensi Analisa Data 3 bulan
Metode Analisa Data Run chat
Penanggung Jawab data Kepala IGD RSU Mitra Delima
Publikasi Data internal
3. Jumlah Pasien Eklamsi Yang Dirujuk dari RSU Mitra Delima Sampai Ke Tempat Rujukan Dengan
Selamat
Judul Indikator Jumlah Pasien Eklamsi Yang Dirujuk dari RSU Mitra
Delima Sampai ke Tempat Rujukan dengan Selamat
Definisi Operasional Rujuk pasien adalah proses transfer pasien antar
rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan pasien
akan fasilitas dan pelayanan tingkat lanjutan yang
tidak dapat di penuhi oleh rumah sakit dengan
kondisi selamat sampai rumah sakit tersebut.
Tujuan Tercapainya mutu keselamatan pasien dengan
memastikan pasien tiba di tempat rujukan dengan
aman
Demensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan fokus kepada
pasien
Alasan / Implikasi / Rasionalisasi Monitoring proses rujukan ini merupakan tolak
ukur untuk mengetahui mutu keselamatan pasien
selama proses rujukan berlangsung. Apabila
monitoring selama proses rujukan tidak
dilaksanakan maka akan ada resiko keamanan dan
keselamatan pasien tidak terjamin yang akan
mengakibatkan complain pasien dan keluarga.
Numerator Jumlah pasien yang dirujuk dari RSU Mitra Delima
dengan selamat sampai RS tujuan dengan
diagnose eklamsi
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang dirujuk oleh RSU Mitra
Delima dengan diagnose eklamsi
Formula Pengukuran Jumlah pasien yang dirujuk dari RSU Mitra Delima
dengan selamat sampai RS tujuan dengan
diagnose eklamsi / Jumlah seluruh pasien yang
dirujuk oleh RSU Mitra Delima dengan diagnose
eklamsi X 100% =____%
Metode Pengumpulan Retrospektif
Cakupan Data Pasien eklamsi yang mendapat pelayanan di IGD
Frekuensi Analisa Data 3 bulan
Metode Analisa Data Run Chart
Sumber Data Form rujuk alih rawat
Penanggung Jawab data Kepala IGD
Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

Definisi Operasional Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien
menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum
pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar

oleh petugas pada saat, antara lain :
1. pemberian obat


obat
tindakan diagnostik ( contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb)
dan terapi (operasi, debridement dll)
pasien.
Dimensi Mutu Keselamatan dan Fokus kepada pasien
Dasar pemikiran Permenkes Nomor 11 Tahun 2017

(pembilang)
(penyebut)
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
pengumpulan data
Cakupan data 1. formulir sensus harian
2. formulir rekapitulasi bulanan
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Frekuensi analisis Triwulan
data
Metode analisi data Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu
antar unit
Penanggung Jawab Seruluh PIC data ruangan
Publikasi data Internal
5. Kepatuhan pengisian double check sebelum memberikan obat high alert MgSO4
Judul Indikator Kepatuhan double check sebelum memberikan

obat high alert MgSO4
Definisi Operasional Double check pemberian obat high alert adalah

form yang digunakan untuk memastikan obat high
alert yang akan di berikan adalah benar sesuai
kebutuhan, dan sesuai dengan pasien penerima
obat high alert
Tujuan Mengetahui kepatuhan petugas dalam pengisian
lembar double cek pemberian obat high alert
untuk menjamin mutu pelayanan dan
keselamatan pasien
Demensi Mutu Keselamatan dan Fokus kepada pasien
Alasan / Implikasi / Rasionalisasi Karena dalam pemberian obat high alert perlu
dilakukannya double cek untuk menghindari
kekeliruan dalam proses tranfusi darah terhadap
pasien
Numerator Jumlah lembar double check sebelum pemberian

obat high alert MgSO4 di IGD yang terisi lengkap
Denumerator Jumlah seluruh lembar double check sebelum

pemberian obat high alert MgSO4 di IGD
Formula Pengukuran Jumlah lembar double check sebelum pemberian

obat high alert MgSO4 di IGD yang terisi lengkap
÷ Jumlah seluruh lembar double check sebelum
pemberian obat high alert MgSO4 di IGD X 100%
Metode Pengumpulan Retrospektif

Cakupan Data Total keseluruhan
Frekuensi Pengumpulan Data Bulanan

Frekuensi Analisa Data Triwulan
Metode Analisa Data Run Chart

Sumber Data Rekam medis
Penanggung Jawab data Kepala Instalasi Kamar Bersalin

Definisi Operasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk
membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan
mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun
dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub)
dalam 6 langkah (WHO,2009)

melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak
dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan
invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak
dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan
tangan.
1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan

pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan
kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/ vena
perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi
drain, dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang
terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang
digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien

2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan
sebaliknya
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak tangan
kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya
Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan

(dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service).
Tujuan Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada standar keselamatan

pasien untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Dimensi Mutu Efesien, efektif, keselamatan, dan fokus kepada pasien

Dasar pemikiran Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
(pembilang)
(penyebut)

Metode Concurrent dengan observasi langsung
pengumpulan data
Cakupan data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit pelayanan
pasien
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Frekuensi analisis Tiga bulan sekali
data
Metode analisi data -Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
-Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding masing-
masing indikasi (5 indikasi), unit layanan, dan jenis ketenagaan
Sumber data Formulir Pengumpulan data Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Rormulir rekapitulasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
Publikasi data Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
Bidang Pelayanan Medik
Judul Indikator PELAKSANAAN SKRINING RISIKO JATUH
Dasar Pemikiran 1. Indikator Mutu SPM / RENSTRA
2. Indikator Mutu Wajib √
3. Elemen Akreditasi SNARS √
Dimensi Mutu 1. Efisiensi 4. Keselamatan&Kenyamanan √
2. Efektifitas 5. Berorientasi Pada Pasien

3. Aksessibilitas 6. Kesinambungan Pelayanan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam upaya

pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh
Definisi  Banyak cedera yang terjadi akibat pasien jatuh.
Operasional Berbagai faktor yang meningkatkan risiko pasien
jatuh antara lain : kondisi pasien, gangguan
fungsional, situasi lingkungan, riwayat jatuh atau
konsumsi obat tertentu.
 Pasien yang pada asesmen awal dinyatakan berisiko
rendah untuk jatuh, dapat mendadak berubah
menjadi berisiko tinggi. Hal ini disebabkan oleh
operasi dan/atau anestesi, perubahan mendadak
kondisi pasien, serta penyesuaian pengobatan.
 Contoh situasional risiko adalah jika pasien yang
datang ke unit rawat jalan dengan ambulan atau ke
poli dengan kursi roda atau brankar. Atau pasien
rawat inap dibawa ke radiologi untuk keperluan
pemeriksaan. Pasien ini berisiko jatuh waktu
dipindah dari brankar ke meja periksa radiologi, atau
waktu berubah posisi sewaktu berada di meja sempit
tempat pemeriksaan radiologi
 Lokasi spesifik dapat menyebabkan risiko jatuh
bertambah karena layanan yang diberikan. Misalnya,
terapi fisik memiliki banyak peralatan spesifik
digunakan pasien yang dapat menambah risiko
pasien jatuh seperti parallel bars, freestanding
staircases, dan peralatan lain untuk latihan
 Skrining risiko pasien jatuh adalah penapisan yang
dilakukan pada saat awal pasien masuk ke IGD atau
rawat jalan dengan menggunakan metode Fall Morse
Scale pada pasien dewasa dan metode Humpty
Dumpty Scale pada pasien anak.
Jenis Indikator Process
Jumlah pasien yang dilakukan skrining risiko jatuh
Numerator
pada hari berjalan
Jumlah seluruh pasien yang kondisi, tindakan/terapi
Denumerator
nya dapat menyebabkan risiko jatuh pada hari berjalan
Kriteria
 Inklusi Semua kasus berisiko jatuh
 Eksklusi -
Profil Indikator Mutu IGD/IRJA-/Rehab-SKP/WAJIB

Formula/Rumus NUMERATOR
X 100
Pengukuran DENUMERATOR
Sumber Data IGD / IRJA / Rehabilitasi Medik
Frekuensi 1. Harian √ 4. Tribulan
Pengumpulan Data
2. Mingguan 5. Semester
3. Bulanan 6. Tahunan
Periode Analisis 1. Bulanan 3. 3. Semester

Data
2. Tribulan √ 4. Tahunan
Metodologi / Cara Retrospective √ Concurent

Pengumpulan Data
Cakupan Data / √ Total Populasi Sampling
Sampel
Metodologi 1. Line Chart √
3. 3. Bar Diagram
/Rencana Analisis
2. Pie Diagram 4. Pictogram
Data
Instrumen  Pencatatan skrining risiko jatuh
Pengambilan Data  Rekam medis
Kepala IGD / IRJA / Rehabilitasi Medik /
Penanggung Jawab
Penanggungjawab Keselamatan Pasien
Profil Indikator Mutu IGD/IRJA-/Rehab-SKP/WAJIB

Judul Indikator EMERGENCY RESPON TIME
3. Elemen Akreditasi SNARS
2. Efektifitas √ 5. Berorientasi Pada Pasien

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan

Definisi Emergency Response Time (Waktu Tanggap) adalah
Operasional waktu yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan triage
di IGD sampai mendapat pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum
ditangani berdasarkan tingkat kegawatdaruratan /
trauma / penyakit dengan mempertimbangkan
prioritas penanganan dan sumber daya yang ada.
Jenis Indikator Proses
Jumlah pasien gawat, darurat dan gawat darurat yang
Numerator mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan dalam
waktu ≤ 5 menit
Jumlah seluruh pasien gawat, darurat dan gawat
Denumerator darurat yang mendapatkan pelayanan
kegawatdaruratan di rumah sakit
Kriteria
 Inklusi Semua pasien gawat, pasien darurat dan pasien gawat
darurat
 Eksklusi Situasi bencana (disaster) / musibah massal
X 100
Sumber Data Instalasi Gawat Darurat
Pengumpulan Data

Data

Pengumpulan Data
Sampel
3. 3. Bar Diagram
/Rencana Analisis
Data
Profil Indikator Mutu IGD-WAJIB

Instrumen  Laporan Kunjungan IGD
Pengambilan Data  Sensus harian
Profil Indikator Mutu IGD-WAJIB

KEPUASAN PELANGGAN PADA PELAYANAN GAWAT
Judul Indikator
DARURAT
1. Indikator Mutu SPM / RENSTRA √
Dasar Pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efisiensi 4. Keselamatan&Kenyamanan

2. Efektifitas 5. Berorientasi Pada Pasien √
3. Aksessibilitas 6. Kesinambungan Pelayanan √
Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang

mampu memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
Operasional pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan di IGD
Jenis Indikator Outcome
Numerator Hasil penilaian IKM
Denumerator 1
Target Pencapaian ≥70%

Kriteria
 Inklusi Seluruh pasien, keluarga, pengunjung yang datang di
IGD
 Eksklusi -
X 100
Sumber Data Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Frekuensi 1. Harian 4. Tribulan
Pengumpulan Data
3. Bulanan √ 6. Tahunan

Data
Metodologi / Cara √ Retrospective Concurent

Pengumpulan Data
Cakupan Data / Total Populasi √ Sampling
Sampel
Metodologi 1. Line Chart 3. 3. Bar Diagram √
/Rencana Analisis
Data
Instrumen  Hasil kuesioner
Pengambilan Data  Rekapitulasi Hasil
 Kuesioner hasil survei
Kepala IGD / Ketua Komite Mutu dan Keselamatan
Penanggung Jawab
Pasien
Profil Indikator Mutu IGD-SPM; WAJIB

Judul Indikator KEMAMPUAN MENANGANI LIFESAVING
Dasar Pemikiran
2. Indikator Mutu Wajib


memberikan pelayanan gawat darurat pada bayi, anak,
orang dewasa dan ibu melahirkan
Definisi Lifesaving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia
Operasional dengan urutan Airway, Breath, Circulation
Jenis Indikator Input
Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan
Numerator
lifesaving di IGD
Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan
Denumerator
penanganan life saving di IGD
Kriteria
 Inklusi Seluruh pasien yang membutuhkan penanganan life
saving
 Eksklusi Pasien yang tidak membutuhkan penanganan life
saving
X 100
Pengumpulan Data

Data

Pengumpulan Data
Sampel
Metodologi 1. Line Chart 3.
√ 3. Bar Diagram
/Rencana Analisis
Data
Instrumen Rekam Medis
Pengambilan Data
Profil Indikator Mutu IGD-SPM

Judul Indikator JAM BUKA PELAYANAN GAWAT DARURAT
Dasar Pemikiran

3. Aksessibilitas √ 6. Kesinambungan Pelayanan
Tujuan Tersedianya pelayanan gawat darurat 24 jam di setiap

rumah sakit
Definisi Jam buka 24 jam adalah IGD selalu siap memberikan
Operasional pelayanan selama 24 jam penuh
Jumlah kumulatif jam buka gawat darurat dalam satu
Numerator
bulan
Denumerator Jumlah hari dalam satu bulan
Target Pencapaian 24 Jam
Kriteria
 Inklusi Jam buka pelayanan di gawat darurat
 Eksklusi -
Pengumpulan Data

Data

Pengumpulan Data
Sampel
3. 3. Bar Diagram
/Rencana Analisis
Data
Instrumen Laporan Pelayanan IGD
Pengambilan Data

PEMBERI PELAYANAN KEGAWATDARURATAN YANG
Judul Indikator
BERSERTIFIKAT ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS
Dasar Pemikiran

Tujuan Tersedianya pelayanan gawat darurat oleh tenaga yang

kompeten dalam bidang kegawatdaruratan
Definisi  Tenaga yang kompeten adalah tenaga pemberi
Operasional pelayanan gawat darurat yang sudah memiliki
sertifikat pelatihan ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS
yang masih berlaku
 Dokter internship diakui telah bersertifikat karena
baru lulus UKDI
Jumlah tenaga yang bersertifikat ATLS / BTLS /
Numerator ACLS/PPGD/GELS yang masih berlaku(termasuk
dokter internship)
Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat
Denumerator
daruratan
Kriteria
 Inklusi Seluruh tenaga yang memberikan pelayanan kegawat
daruratan
 Eksklusi -
X 100
 Bagian Umum & Administrasi
Sumber Data
 Unit Diklat
Pengumpulan Data

Data

Pengumpulan Data
Sampel
√ 3. Bar Diagram
/Rencana Analisis
Data
Instrumen  Data Kepegawaian
Pengambilan Data  Data Diklat Kepegawaian
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat / Unit Diklat

Judul Indikator KETERSEDIAAN TIM PENANGGULANGAN BENCANA
Dasar Pemikiran 1. Indikator Mutu SPM / RENSTRA √


Tujuan Kesiagaan rumah sakit untuk memberikan pelayanan

penanggulangan bencana
Definisi  Tim penanggulangan bencana adalah tim yang
Operasional dibentuk rumah sakit dengan tujuan untuk
memberikan pertolongan klinis dalam
penanggulangan akibat bencana yang mungkin
terjadi sewaktu-waktu
 Tim tersebut telah mendapat pelatihan Sistem
Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT)
Jumlah tim penanggulangan bencana yang ada di
Numerator rumah sakit dan telah mendapat pelatihan SPGDT S
(Sehari-hari) dan SPGDT B (Bencana)
Denumerator 1
Target Pencapaian 1 Tim

Kriteria
 Inklusi Tim Penanggulangan Bencana yang telah mendapat
pelatihan
 Eksklusi -
Pengumpulan Data

Data

Pengumpulan Data
Sampel
/Rencana Analisis
Data
Instrumen  SK Tim Penanggulangan Bencana
Pengambilan Data  Data Diklat Kepegawaian
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat / Komite K3RS

Judul Indikator WAKTU TANGGAP PELAYANAN DOKTER DI IGD


Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan

Definisi Waktu tanggap adalah waktu yang dibutuhkan mulai
Operasional pasien datang di IGD sampai mendapat pelayanan
dokter
Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak
Numerator
kedatangan semua pasien sampai dilayani dokter
Denumerator Jumlah seluruh pasien gawat darurat
Target Pencapaian ≤5 menit

Kriteria
 Inklusi Seluruh pasien yang mendapat pelayanan dokter di
IGD
 Eksklusi -
Pengumpulan Data

Data

Pengumpulan Data
Sampel
√ 3. Bar Diagram
/Rencana Analisis
Data
Instrumen Laporan Kunjungan IGD
Pengambilan Data

Judul Indikator KEMATIAN PASIEN ≤ 24 JAM DI IGD



menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Kematian pasien ≤ 24 Jam di IGD adalah kematian
Operasional yang terjadi dalam periode 8 jam sejak pasien datang
Jenis Indikator Output
Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24 Jam
Numerator
sejak pasien datang
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang ditangani di IGD
Target Pencapaian ≤ 2 perseribu

Kriteria
 Inklusi Seluruh kematian yang terjadi dalam periode 24 jam
sejak pasien datang
 Eksklusi Kematian yang terjadi setelah 24 jam
X 1000
Pengumpulan Data

Data

Pengumpulan Data
Sampel
3. 3. Bar Diagram
/Rencana Analisis
Data
Instrumen Rekam Medik
Pengambilan Data

TIDAK ADANYA KEHARUSAN MEMBAYAR UANG
Judul Indikator
MUKA
Dasar Pemikiran

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang yang mudah diakses

dan mampu segera memberikan pertolongan pada
Definisi Uang Muka adalah uang yang diserahkan kepada
Operasional pihak rumah sakit sebagai jaminan terhadap
pertolongan medis yang akan diberikan
Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar
Numerator
uang muka
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang datang di IGD

Kriteria
 Inklusi Seluruh pasien yang datang di IGD
 Eksklusi -
X 100
Pengumpulan Data

Data

Pengumpulan Data
Sampel
3. 3. Bar Diagram
/Rencana Analisis
Data
Instrumen  Hasil survei
Pengambilan Data  Rekam Medik

Judul Indikator KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Dimensi Mutu 1. Efisiensi 4. Keselamatan & Keamanan √

Tujuan Tergambarnya tanggungjawab petugas dalam

melakukan identifikasi pasien sebelum memberikan
pelayanan
Definisi  Data pada gelang identitas berisi : Nama, tanggal
Operasional lahir, nomer RM
 Identifikasi pasien adalah proses pengecekan
identitas pasien menggunakan minimal 2 identitas
dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label
atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan
pelayanan
 Proses identifikasi dilakukan dengan cara verbal dan
atau visual. Cara verbal dengan menanyakan
pertanyaan terbuka “SIAPA NAMA ANDA DAN KAPAN
TANGGAL LAHIR ANDA” dan secara visual dengan
melihat dan mencocokkan pada identitas pasien
(gelang identitas, foto, rekam medis, atau stiker
penanda identitas)
 Disebut patuh bila proses identifikasi pasien
dilakukan secara benar oleh petugas pada saat :
1. Sebelum pemberian obat; meliputi obat injeksi,
obat oral, obat tetes, obat topikal, obat
suppositoria dan obat inhalasi
2. Sebelum pengobatan termasuk pemberian
nutrisi parenteral
3. Sebelum pemberian transfusi darah dan produk
darah
4. Sebelum melakukan tindakan diagnostik dan
terapeutik. (Diagnostik : pungsi lumbal,
endoskopi dsb; Terapeutik : operasi,
debridement dll)
Jumlah proses pelayanan yang telah dilakukan
Numerator
identifikasi secara benar
Denumerator Jumlah proses pelayanan yang diobservasi
Kriteria
 Inklusi Semua pasien
 Eksklusi -
X 100
Profil Indikator Mutu IGD/IRNA/IMP/IARI/HD-SKP

Sumber Data IGD/IRNA/ IMP/IARI/HD
Pengumpulan Data

Data

Pengumpulan Data
Sampel
3. 3. Bar Diagram
/Rencana Analisis
Data
Instrumen  Data hasil observasi
Pengambilan Data
Kepala IGD/IRNA/ IMP/IARI/HD/ Penanggungjawab
Penanggung Jawab
Keselamatan Pasien

VERBAL ORDER DITANDATANGANI DOKTER DALAM
Judul Indikator
24 JAM

Tujuan Tergambarnya tanggungjawab dokter untuk

menandatangani verbal order dalam 24 jam
Definisi  Verbal order adalah komunikasi efektif antara
Operasional perawat/staf medis dengan dokter dalam
memberikan pelayanan kepada pasien
 Pemantauan dan input data oleh masing-masing
ruangan / instalasi / unit
 Evaluasi oleh PJ Keselamatan Pasien
Jumlah verbal order yang ditandatangani dokter dalam
Numerator
24 jam
Denumerator Jumlah seluruh verbal order
Kriteria
 Inklusi Semua verbal order
 Eksklusi -
X 100
Sumber Data IGD / IRNA / IMP / IARI
Pengumpulan Data

Data

Pengumpulan Data
Sampel
3. 3. Bar Diagram
/Rencana Analisis
Data
Instrumen  Data hasil survei/pengamatan
Pengambilan Data
Kepala IGD / IRNA / IMP / IARI / Penanggungjawab
Penanggung Jawab
Keselamatan Pasien
Profil Indikator Mutu IGD/IRNA/IMP/IARI-SKP

TIMBANG TERIMA (HAND OVER) PASIEN DENGAN
Judul Indikator
METODE SBAR
2. Efektifitas √ 5. Berorientasi Pada Pasien √
Tujuan Meningkatkan efektivitas komunikasi antar perawat

dan untuk mencegah terjadinya insiden
Definisi  Timbang terima pasien (hand over) adalah suatu cara
Operasional dalam menyampaikan sesuatu (laporan) yang
berkaitan dengan keadaan pasien. Dalam timbang
terima terjadi perpindahan/transfer tanggungjawab
tentang pasien dari perawat yang satu ke perawat
yang lain
 Timbang terima yang dilakukan dengan baik dapat
membantu mengidentifikasi kesalahan serta
memfasilitasi kesinambungan perawatan pasien.
 SBAR adalah metode terstruktur untuk
mengkomunikasikan informasi penting yang
membutuhkan perhatian segera dan tindakan
kontribusi terhadap eskalasi yang efektif dan
meningkatkan keselamatan pasien
 S (Situation) : Apa keluhan pasien saat ini?
 B (Background) : Bagaimana riwayat kesehatan
dahulu dan sekarang?
 A (Assessment) : Bagaimana kondisi pasien saat
ini, apa yang didapatkan dalam pemeriksaan fisik,
pola fungsional?
 R (Recomendation) : Tindakan/intervensi apa yang
sudah dan belum dilakukan untuk mengatasi
masalah pasien
Jumlah proses timbang terima (hand over) dengan
Numerator
metode SBAR
Jumlah proses timbang terima (hand over) yang
Denumerator
diamati
Kriteria
 Inklusi Semua proses hand over
 Eksklusi -
X 100
Profil Indikator Mutu IGD/IRNA/IMP/IARI/-SKP

Sumber Data IGD/IRNA/IMP/IARI

Pengumpulan Data 2. Mingguan 5. Semester

Data

Pengumpulan Data
Sampel
√ 3. Bar Diagram
/Rencana Analisis
Data
Instrumen  Data hasil survei / pengamatan
Pengambilan Data
IGD/IRNA/IMP/IARI/ Penanggungjawab Keselamatan
Penanggung Jawab
Pasien

VERIFIKASI PELAPORAN HASIL KRITIS DENGAN
Judul Indikator
TEKNIK READBACK

keselamatan pasien dalam prosedur pelaporan kritis
dengan teknik readback
Definisi  Nilai kritis merupakan nilai dari hasil pemeriksaan
Operasional yang bila tidak segera ditangani dapat menyebabkan
pasien dalam kondisi yang serius atau mengancam
jiwa pasien
 Nilai kritis yang dimaksud adalah nilai dari hasil
pemeriksaan laboratorium dan radiologi.
 Hasil kritis pemeriksaan laboratorium/radiologi harus
segera disampaikan oleh dokter laboratorium /
radiologi pada jam kerja atau analis/radiografer
penanggungjawab di luar jam kerja pada DPJP karena
hasil tersebut menggambarkan nilai yang harus segera
ditangani
 Pelaporan nilai kritis adalah mekanisme pelaporan
hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi yang
berpotensi menyebabkan pasien dalam kondisi serius
atau mengancam jiwa yang dilaporkan oleh petugas
yang bertanggungjawab
 Prosedur readback adalah kegiatan untuk
memastikan setiap komunikasi verbal dilakukan
dengan benar, dengan cara membacakan kembali
pesan, dan mengkonfirmasi apa yang sudah dituliskan
dengan dibaca ulang
 Prosedur :
1) Petugas laboratorium/radiologi melaporkan hasil
pemeriksaan yang masuk kategori kritis ke dokter
patologi klinik atau dokter radiologi
2) Petugas laboratorium/radiologi menyampaikan
hasil pemeriksaan yang termasuk kategori kritis ke
perawat
3) Sebelum menghubungi dokter pengirim, perawat
harus menyediakan data lengkap antara lain :
nama, alamat, nomer telepon pasien bila ada,
tanggal pengumpulan spesimen, waktu & hasil
pemeriksaan
4) Laporan hasil kritis disampaikan via telepon / lisan
5) Bila tidak ada DPJP atau dokter tidak bisa
dihubungi, perawat menghubungi dokter jaga
6) Penerima pesan melakukan pembacaan kembali
(readback) sesuai yang disampaikan oleh penggirim
pesan
Profil Indikator Mutu IGD/IRJA/IRNA/IMP/IARI/HD-SKP

Jumlah verifikasi pelaporan hasil kritis dengan teknik
Numerator
readback
Denumerator Jumlah seluruh hasil kritis yang dilaporkan

Kriteria
 Inklusi Hasil kritis laboratorium dan radiologi
 Eksklusi -
X 100
Sumber Data IGD/IRJA/IRNA/IMP/IARI /HD

Pengumpulan Data

Data

Pengumpulan Data
Sampel
√ 3. Bar Diagram
/Rencana Analisis
Data
Instrumen  Data pelaporan hasil kritis pemeriksaan
Pengambilan Data laboratorium
 Data pelaporan hasil kritis pemeriksaan radiologi
Kepala IGD / IRJA / IRNA / IMP / IARI / HD / PJ
Penanggung Jawab
Keselamatan Pasien

DOKTER PEMBERI PELAYANAN DI RAWAT INAP
Judul Indikator
367
Dasar Pemikiran

Tujuan Pasien rawat inap mendapat pelayanan dari tenaga

yang kompeten
Definisi Dokter pemberi pelayanan rawat inap adalah dokter
Operasional yang kompeten sesuai kasus / penyakit (dokter
spesialis)
Jumlah dokter spesialis yang memberikan pelayanan
Numerator
di ruang rawat inap pada hari berjalan
Jumlah dokter spesialis yang seharusnya memberikan
Denumerator
pelayanan di rawat inap pada hari berjalan
Kriteria
 Inklusi Dokter spesialis
 Eksklusi Dokter umum
X 100
Sumber Data Instalasi Rawat Inap, Bidang Medis
Pengumpulan Data

Data

Pengumpulan Data
Sampel
3. 3. Bar Diagram
/Rencana Analisis
Data
Instrumen  Register rawat inap
Pengambilan Data  Rekam medis
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap/ Kepala Bidang Medis
Profil Indikator Mutu IRNA-SPM

Judul Indikator PERAWAT PEMBERI PELAYANAN DI RAWAT INAP


Tujuan Pasien rawat inap mendapat pelayanan dari tenaga

yang kompeten
Definisi Perawat pemberi pelayanan rawat inap adalah perawat
Operasional dengan pendidikan minimal D3
Jumlah perawat minimal D3 yang memberikan
Numerator
pelayanan di ruang rawat inap pada hari berjalan
Jumlah perawat minimal D3 yang seharusnya
Denumerator memberikan pelayanan di rawat inap pada hari
berjalan
Kriteria
 Inklusi Perawat minimal D3
 Eksklusi -
X 100
Sumber Data Instalasi Rawat Inap, Bidang Keperawatan
Pengumpulan Data

Data

Pengumpulan Data
Sampel
3. 3. Bar Diagram
/Rencana Analisis
Data
Pengambilan Data  Rekam medis
 Jadwal dinas
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap, Ka Bid Keperawatan

DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN RAWAT
Judul Indikator
INAP
Dasar Pemikiran

Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi

untuk menjamin kesinambungan pelayanan
Definisi Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang
Operasional mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap
sesuai kebutuhan pasien
Jumlah pasien yang mempunyai dokter sebagai
Numerator
penanggungjawab pada hari berjalan
Denumerator Jumlah seluruh pasien pada hari berjalan

Kriteria
 Inklusi Seluruh pasien rawat inap
 Eksklusi -
X 100
Sumber Data Instalasi Rawat Inap
Pengumpulan Data

Data

Pengumpulan Data
Sampel
√ 3. Bar Diagram
/Rencana Analisis
Data
Instrumen
 Rekam medis
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap, Kepala Bidang Medis

Judul Indikator JAM VISITE DOKTER SPESIALIS
Dasar Pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efisiensi 4. Keselamatan & Keamanan

3. Aksessibilitas √ 6. Kesinambungan Pelayanan √

Definisi Jam Visite Dokter Spesialis adalah kunjungan dokter
Operasional spesialis sebagai DPJP untuk melihat perkembangan
pasien yang menjadi tanggungjawabnya setiap hari
sebelum jam 14.00 termasuk hari libur.
Jenis Indikator Proses dan Outcome
Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14.00 pada
Numerator
hari berjalan
Denumerator Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan

Kriteria
 Inklusi Semua pasien rawat inap
 Eksklusi -
X 100
Pengumpulan Data

Data

Pengumpulan Data
Sampel
3. 3. Bar Diagram
/Rencana Analisis
Data
Instrumen
 Rekam medis
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Ka Instalasi Rawat Inap / Kabid. Medis / Komite Medik
√
Profil Indikator Mutu IRNA-SPM/WAJIB

Profil Indikator Mutu IRNA-SPM/WAJIB
Judul Indikator KEJADIAN INFEKSI PASCA OPERASI


Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan

pasca operasi yang bersih sesuai standar
Definisi Infeksi pascaoperasi adalah infeksi pada semua
Operasional kategori luka sayatan operasi bersih yang
dilaksanakan di rumah sakit dan ditandai oleh rasa
panas (kalor), kemerahan (rubor), pengerasan (dolor)
dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x
24 jam
Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi
Numerator
dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu
Denumerator
bulan
Target Pencapaian ≤1,5%
Kriteria
 Inklusi Luka sayatan operasi bersih
 Eksklusi -
X 100
Pengumpulan Data

Data

Pengumpulan Data
Sampel
√ 3. Bar Diagram
/Rencana Analisis
Data
Instrumen
 Rekam medis
Pengambilan Data
Ka Instalasi Rawat Inap / Ketua Komite Medik /
Penanggung Jawab

Judul Indikator ANGKA KEJADIAN INFEKSI NOSOKOMIAL
Dasar Pemikiran

Tujuan Mengetahui hasil pengendalian nosokomial rumah

sakit
Definisi Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh
Operasional pasien yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit
yang meliputi decubitus, phlebitis, sepsis dan infeksi
luka operasi
Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi
Numerator
nosokomial dalam satu bulan
Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan

Kriteria
 Eksklusi -
X 100
Pengumpulan Data

Data

Pengumpulan Data
Sampel
3. 3. Bar Diagram
/Rencana Analisis
Data
Instrumen  Laporan infeksi nosokomial
Pengambilan Data  Survei
Kepala IRNA, Ketua Komite Medik / Komite Mutu dan
Penanggung Jawab
Keselamatan Pasien
√

Judul Indikator TIDAK ADANYA KEJADIAN PASIEN JATUH
Dasar Pemikiran

Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi

pasien
Definisi Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh
Operasional selama di rawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di
kamar mandi, dsb
Jumlah pasien rawat inap yang tidak mengalami
Numerator
kejadian jatuh dalam bulan tersebut
Denumerator Jumlah pasien rawat inap dalam bulan tersebut

Kriteria
 Inklusi Seluruh pasien jatuh di rawat inap
 Eksklusi -
X 100
Pengumpulan Data

Data

Pengumpulan Data
Sampel
3. 3. Bar Diagram
/Rencana Analisis
Data
Instrumen  Laporan keselamatan pasien
Pengambilan Data  Rekam Medik
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap / Kabid. Keperawatan

Judul Indikator KEMATIAN PASIEN > 48 JAM
Dasar Pemikiran

Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit

yang aman dan efektif
Definisi Kematian pasien >48 jam adalah kematian yang terjadi
Operasional sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk
rumah sakit
Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap >48 dalam
Numerator
satu bulan
Target
≤0,24% atau ≤ 24/1000 (internasional) atau ≤ 25/1000 (indonesia)
Pencapaian
Kriteria
 Inklusi Kematian >48 jam
 Eksklusi Kematian <48 jam
Formula/Rumus NUMERATOR NUMERATOR
DENUMERATOR
X 100 atau DENUMERATOR
X 1000
Pengukuran
Pengumpulan
Data
Periode Analisis 1. Bulanan 3. Semester

Data

Pengumpulan
Data
Sampel
Metodologi 1. Line Chart √ 3. 3. Bar Diagram
/Rencana Analisis
Data
Instrumen
 Rekam Medik
Pengambilan Data
Penanggung
Kepala Instalasi Rawat Inap / Kabid. Keperawatan
Jawab

KEJADIAN PULANG PAKSA SEBELUM DINYATAKAN
Judul Indikator
SEMBUH
Dasar Pemikiran

Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas

Definisi Pulang paksa sebelum dinyatakan sembuh adalah
Operasional pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien
sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
Jumlah pasien pulang sebelum dinyatakan sembuh
Numerator
dalam satu bulan
Target Pencapaian ≤5%

Kriteria
 Eksklusi -
X 100
Pengumpulan Data

Data

Pengumpulan Data
Sampel
√ 3. Bar Diagram
/Rencana Analisis
Data
Instrumen
 Rekam Medik
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap / Kabid. Keperawatan

PENEGAKAN DIAGNOSIS TB MELALUI
Judul Indikator
PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS
Dasar Pemikiran

Tujuan Kepastian penegakan diagnosis TB
Definisi Penegakan diagnosis TB secara mikroskopis adalah

Operasional ditemukannya Mycobacterium tuberculosis melalui 3x
pemeriksaan mikroskopis
Jumlah pasien tersangka tuberculosis yang didiagnosa
Numerator tuberculosis, ditegakkan melalui pemeriksaan
mikroskopis
Jumlah seluruh pasien tersangka tuberculosis yang
Denumerator
diperiksa
Target Pencapaian >60%
Kriteria
 Inklusi Semua pasien di rawat inap
 Eksklusi
X 100
Pengumpulan Data

Data

Pengumpulan Data
Sampel
3. 3. Bar Diagram
/Rencana Analisis
Data
Instrumen Rekam Medik Pasien
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap

PASIEN RAWAT JALAN TB YANG DITANGANI
Judul Indikator
DENGAN STRATEGI DOTS
Dasar Pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efisiensi √ 4. Keselamatan & Keamanan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat inap bagi pasien

tuberculosis dengan strategi DOTS
Definisi  Pelayanan rawat inap tuberculosis dengan strategi
Operasional DOTS adalah pelayanan tuberculosis dengan 5
strategi penanggulangan tuberculosis nasional.
 Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan
pasien tuberculosis harus melalui pemeriksaan
mikroskopis TB
 Pengobatan harus menggunakan panduan obat anti
tuberculosis yang sesuai dengan standar
penanggulangan TB nasional.
 Dan semua pasien TB yang diobati, dievaluasi secara
kohort sesuai dengan standar penanggulangan TB
nasional
Jumlah semua pasien rawat inap TB yang ditangani
Numerator
dengan strategi DOTS
Jumlah seluruh pasien rawat inap TB yang ditangani
Denumerator
di RS
Kriteria
 Inklusi Semua pasien TB di rawat inap
 Eksklusi
X 100
Pengumpulan Data

Data

Pengumpulan Data
Sampel

√ 3. Bar Diagram
/Rencana Analisis
Data
Pengambilan Data  Register TB 03 UPK

PENCATATAN DAN PELAPORAN TUBERCULOSIS DI
Judul Indikator
RAWAT INAP
Dasar Pemikiran

Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di

rawat inap
Definisi Pencatatan dan pelaporan TB adalah pencatatan dan
Operasional pelaporan semua pasien TB yang berobat rawat inap di
rumah sakit
Jumlah seluruh pasien TB rawat inap yang dicatat dan
Numerator
dilaporkan
Denumerator Jumlah seluruh kasus TB rawat inap di rumah sakit

Kriteria
 Inklusi Semua pasien TB di rawat inap
 Eksklusi
X 100
Pengumpulan Data

Data

Pengumpulan Data
Sampel
√ 3. Bar Diagram
/Rencana Analisis
Data
Instrumen  Rekam Medik Pasien
Pengambilan Data

Judul Indikator KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI
Dasar Pemikiran

Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada UTD

Definisi Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan
Operasional (KTD) yang terjadi akibat transfusi darah, dalam
bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisis
akibat golongan darah tidak sesuai , atau gangguan
sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi pada hari berjalan
Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi pada

Denumerator
hari berjalan
Kriteria
 Inklusi Pasien yang mendapat transfusi
 Eksklusi -
X 100
Sumber Data RAWAT INAP, RAWAT INTENSIF
Pengumpulan Data

Data

Pengumpulan Data
Sampel
√ 3. Bar Diagram
/Rencana Analisis
Data
Instrumen  Rekam Medik Pasien
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Ka IRNA, Ka IARI / Penanggungjawab BDRS
Profil Indikator Mutu IRNA/IARI-SPM

Profil Indikator Mutu IRNA/IARI-SPM
Judul Indikator KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Tujuan Tergambarnya tanggungjawab petugas dalam

melakukan identifikasi pasien sebelum memberikan
pelayanan
Definisi  Data pada gelang identitas berisi : Nama, tanggal
Operasional lahir, nomer RM
 Identifikasi pasien adalah proses pengecekan
identitas pasien menggunakan minimal 2 identitas
dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label
atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan
pelayanan
 Proses identifikasi dilakukan dengan cara verbal dan
atau visual. Cara verbal dengan menanyakan
pertanyaan terbuka “SIAPA NAMA ANDA DAN KAPAN
TANGGAL LAHIR ANDA” dan secara visual dengan
melihat dan mencocokkan pada identitas pasien
(gelang identitas, foto, rekam medis, atau stiker
penanda identitas)
 Disebut patuh bila proses identifikasi pasien
dilakukan secara benar oleh petugas pada saat :
1. Sebelum pemberian obat; meliputi obat injeksi,
obat oral, obat tetes, obat topikal, obat
suppositoria dan obat inhalasi
2. Sebelum pengobatan termasuk pemberian
nutrisi parenteral
3. Sebelum pemberian transfusi darah dan produk
darah
4. Sebelum melakukan tindakan diagnostik dan
terapeutik. (Diagnostik : pungsi lumbal,
endoskopi dsb; Terapeutik : operasi,
debridement dll)
Jumlah proses pelayanan yang telah dilakukan
Numerator
identifikasi secara benar
Denumerator Jumlah proses pelayanan yang diobservasi
Kriteria
 Inklusi Semua pasien
 Eksklusi -
X 100

Sumber Data IGD/IRNA/ IMP/IARI/HD
Pengumpulan Data

Data

Pengumpulan Data
Sampel
3. 3. Bar Diagram
/Rencana Analisis
Data
Instrumen  Data hasil observasi
Pengambilan Data
Kepala IGD/IRNA/ IMP/IARI/HD/ Penanggungjawab
Penanggung Jawab
Keselamatan Pasien

VERBAL ORDER DITANDATANGANI DOKTER DALAM
Judul Indikator
24 JAM

Tujuan Tergambarnya tanggungjawab dokter untuk

menandatangani verbal order dalam 24 jam
Definisi  Verbal order adalah komunikasi efektif antara
Operasional perawat/staf medis dengan dokter dalam
memberikan pelayanan kepada pasien
 Pemantauan dan input data oleh masing-masing
ruangan / instalasi / unit
 Evaluasi oleh PJ Keselamatan Pasien
Jumlah verbal order yang ditandatangani dokter dalam
Numerator
24 jam
Denumerator Jumlah seluruh verbal order
Kriteria
 Inklusi Semua verbal order
 Eksklusi -
X 100
Sumber Data IGD / IRNA / IMP / IARI
Pengumpulan Data

Data

Pengumpulan Data
Sampel
3. 3. Bar Diagram
/Rencana Analisis
Data
Instrumen  Data hasil survei/pengamatan
Pengambilan Data
Kepala IGD / IRNA / IMP / IARI / Penanggungjawab
Penanggung Jawab
Keselamatan Pasien

TIMBANG TERIMA (HAND OVER) PASIEN DENGAN
Judul Indikator
METODE SBAR
2. Efektifitas √ 5. Berorientasi Pada Pasien √
Tujuan Meningkatkan efektivitas komunikasi antar perawat

dan untuk mencegah terjadinya insiden
Definisi  Timbang terima pasien (hand over) adalah suatu cara
Operasional dalam menyampaikan sesuatu (laporan) yang
berkaitan dengan keadaan pasien. Dalam timbang
terima terjadi perpindahan/transfer tanggungjawab
tentang pasien dari perawat yang satu ke perawat
yang lain
 Timbang terima yang dilakukan dengan baik dapat
membantu mengidentifikasi kesalahan serta
memfasilitasi kesinambungan perawatan pasien.
 SBAR adalah metode terstruktur untuk
mengkomunikasikan informasi penting yang
membutuhkan perhatian segera dan tindakan
kontribusi terhadap eskalasi yang efektif dan
meningkatkan keselamatan pasien
 S (Situation) : Apa keluhan pasien saat ini?
 B (Background) : Bagaimana riwayat kesehatan
dahulu dan sekarang?
 A (Assessment) : Bagaimana kondisi pasien saat
ini, apa yang didapatkan dalam pemeriksaan fisik,
pola fungsional?
 R (Recomendation) : Tindakan/intervensi apa yang
sudah dan belum dilakukan untuk mengatasi
masalah pasien
Jumlah proses timbang terima (hand over) dengan
Numerator
metode SBAR
Jumlah proses timbang terima (hand over) yang
Denumerator
diamati
Kriteria
 Inklusi Semua proses hand over
 Eksklusi -
X 100

Sumber Data IGD/IRNA/IMP/IARI

Pengumpulan Data 2. Mingguan 5. Semester

Data

Pengumpulan Data
Sampel
√ 3. Bar Diagram
/Rencana Analisis
Data
Instrumen  Data hasil survei / pengamatan
Pengambilan Data
IGD/IRNA/IMP/IARI/ Penanggungjawab Keselamatan
Penanggung Jawab
Pasien

VERIFIKASI PELAPORAN HASIL KRITIS DENGAN
Judul Indikator
TEKNIK READBACK

keselamatan pasien dalam prosedur pelaporan kritis
dengan teknik readback
Definisi  Nilai kritis merupakan nilai dari hasil pemeriksaan
Operasional yang bila tidak segera ditangani dapat menyebabkan
pasien dalam kondisi yang serius atau mengancam
jiwa pasien
 Nilai kritis yang dimaksud adalah nilai dari hasil
pemeriksaan laboratorium dan radiologi.
 Hasil kritis pemeriksaan laboratorium/radiologi harus
segera disampaikan oleh dokter laboratorium /
radiologi pada jam kerja atau analis/radiografer
penanggungjawab di luar jam kerja pada DPJP karena
hasil tersebut menggambarkan nilai yang harus segera
ditangani
 Pelaporan nilai kritis adalah mekanisme pelaporan
hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi yang
berpotensi menyebabkan pasien dalam kondisi serius
atau mengancam jiwa yang dilaporkan oleh petugas
yang bertanggungjawab
 Prosedur readback adalah kegiatan untuk
memastikan setiap komunikasi verbal dilakukan
dengan benar, dengan cara membacakan kembali
pesan, dan mengkonfirmasi apa yang sudah dituliskan
dengan dibaca ulang
 Prosedur :
1) Petugas laboratorium/radiologi melaporkan hasil
pemeriksaan yang masuk kategori kritis ke dokter
patologi klinik atau dokter radiologi
2) Petugas laboratorium/radiologi menyampaikan
hasil pemeriksaan yang termasuk kategori kritis ke
perawat
3) Sebelum menghubungi dokter pengirim, perawat
harus menyediakan data lengkap antara lain :
nama, alamat, nomer telepon pasien bila ada,
tanggal pengumpulan spesimen, waktu & hasil
pemeriksaan
4) Laporan hasil kritis disampaikan via telepon / lisan
5) Bila tidak ada DPJP atau dokter tidak bisa
dihubungi, perawat menghubungi dokter jaga
6) Penerima pesan melakukan pembacaan kembali
(readback) sesuai yang disampaikan oleh penggirim
pesan

Jumlah verifikasi pelaporan hasil kritis dengan teknik
Numerator
readback
Denumerator Jumlah seluruh hasil kritis yang dilaporkan

Kriteria
 Inklusi Hasil kritis laboratorium dan radiologi
 Eksklusi -
X 100
Sumber Data IGD/IRJA/IRNA/IMP/IARI /HD

Pengumpulan Data

Data

Pengumpulan Data
Sampel
√ 3. Bar Diagram
/Rencana Analisis
Data
Instrumen  Data pelaporan hasil kritis pemeriksaan
Pengambilan Data laboratorium
 Data pelaporan hasil kritis pemeriksaan radiologi
Kepala IGD / IRJA / IRNA / IMP / IARI / HD / PJ
Penanggung Jawab
Keselamatan Pasien

Judul Indikator PELAKSANAAN ASESMEN AWAL RISIKO JATUH

Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam upaya

pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh
Definisi  Banyak cedera yang terjadi akibat pasien jatuh.
Operasional Berbagai faktor yang meningkatkan risiko pasien
jatuh antara lain : kondisi pasien, gangguan
fungsional, situasi lingkungan, riwayat jatuh atau
konsumsi obat tertentu.
 Pasien yang pada asesmen awal dinyatakan berisiko
rendah untuk jatuh, dapat mendadak berubah
menjadi berisiko tinggi. Hal ini disebabkan oleh
operasi dan/atau anestesi, perubahan mendadak
kondisi pasien, serta penyesuaian pengobatan.
 Contoh situasional risiko adalah jika pasien yang
datang ke unit rawat jalan dengan ambulan atau ke
poli dengan kursi roda atau brankar. Atau pasien
rawat inap dibawa ke radiologi untuk keperluan
pemeriksaan. Pasien ini berisiko jatuh waktu
dipindah dari brankar ke meja periksa radiologi, atau
waktu berubah posisi sewaktu berada di meja sempit
tempat pemeriksaan radiologi
 Lokasi spesifik dapat menyebabkan risiko jatuh
bertambah karena layanan yang diberikan. Misalnya,
terapi fisik memiliki banyak peralatan spesifik
digunakan pasien yang dapat menambah risiko
pasien jatuh seperti parallel bars, freestanding
staircases, dan peralatan lain untuk latihan
 Asesmen awal risiko pasien jatuh adalah pengkajian
yang dilakukan pada saat awal pasien masuk ke
ruang perawatan dengan menggunakan metode Fall
Morse Scale pada pasien dewasa dan metode Humpty
Dumpty Scale pada pasien anak.
Jenis Indikator Process
Jumlah pasien yang dilakukan asesmen awal risiko
Numerator
jatuh pada hari berjalan
Denumerator Jumlah seluruh pasien baru pada hari berjalan
Kriteria
 Inklusi Semua kasus berisiko jatuh
 Eksklusi -
X 100
Profil Indikator Mutu IRNA/IMP/IARI-SKP; WAJIB

Sumber Data IRNA, IMP, IARI
Pengumpulan Data

Data

Pengumpulan Data
Sampel
3. 3. Bar Diagram
/Rencana Analisis
Data
Instrumen  Pencatatan asesmen risiko jatuh
Pengambilan Data  Rekam medis
Kepala IRNA, IMP, IARI / Penanggungjawab
Penanggung Jawab
Keselamatan Pasien
Profil Indikator Mutu IRNA/IMP/IARI-SKP; WAJIB

KEPUASAN PELANGGAN PADA PELAYANAN
Judul Indikator
INSTALASI RAWAT INAP
Dasar Pemikiran

Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat inap yang mampu

Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
Operasional pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan di
Instalasi Rawat Inap
Jenis Indikator Outcome
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien
Numerator
rawat inap yang disurvei
Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Target Pencapaian ≥90%

Kriteria
 Inklusi Seluruh pasien, keluarga, pengunjung yang datang di
rawat inap
 Eksklusi -
X 100
Sumber Data Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Pengumpulan Data

Data

Pengumpulan Data
Cakupan Data / Total Populasi √ Sampling
Sampel
/Rencana Analisis
Data
Instrumen  Hasil kuesioner
Pengambilan Data  Rekapitulasi Hasil
 Kuesioner hasil survei
Kepala Instalasi Rawat Inap / Ketua Komite Mutu dan
Penanggung Jawab
Keselamatan Pasien
Profil Indikator Mutu IRNA-SPM; WAJIB

Profil Indikator Mutu IRNA-SPM; WAJIB
1. INDIKATOR
INDIKATOR PENGOLAHAN
PENGOLAHAN LIMBAH
a. Baku Mutu
Mutu Limbah
Limbah Cair
INDIKATOR MUTU UNIT

Nama Indikatr Baku Mutu Limbah Cair
Baku mutu ada%ah #tandar minima% $ada %imbah &air 'an( dian((a$
aman ba(i k!#!hatan) 'an( m!ru$akan amban( bata# 'an( dit%!rir
dan diukur d!n(an indi&atr*
- MPN C%i"rm
D!"ini#i - TD+ mak#ima% ,--- m(%it!r
$!ra#ina% - +uhu mak#ima% /0 -C
- PH mak#ima% -
- COD 2Chemical Oxygen Demand 3 * 0- m(%it!r
- BOD4hr 2Biological Oxygen Demand 3 kadar mak#ima% 4- m(%it!r
- Ammnia nitr(!n mak#ima% 1- m(I

Pr(ram K!#!%amatan Pa#i!n
Dim!n#i mutu K!#!%amatan
T!r(ambarn'a k!$!du%ian rumah #akit t!rhada$ k!amanan %imbah
Tu5uan
&air rumah #akit
Da#a
Da#arr P!miki
P!mikiran
ran +tand
+tandar
artt Akr!di
Akr!dita
ta#i
#i R+ 6!r#i
6!r#i ,-17
,-17
Caku$an data*
Krit!ria ink%u#i Limbah Cair
Krit!
rit!ri
ria
a !k#
!k#k%
k%u#
u#ii Limb
Limbah
ah Pada
Padatt
Ti$! Indikatr Pr#!#
Num!ratr 8um%ah it!m indikatr amaban( bata# 'an( #!#uai
D!nminatr 8um%ah #!%uruh it!m amban( bata#
8um%ah it!m indikatr amaban( bata# 'an( #!#uai  8um%ah #!%uruh
9rmu%a it!m amban( bata# : 1-- ;
+tandar 1--;
M!td%(i
$!n(um$u%an +!n#u# Bu%anan
data
9r!ku!n#i
P!n&atatan di%akukan #!tia$ bu%an %!h $!tu(a# $!n(um$u% data 
P!n(um$u%an
$!tu(a# IPAL
data
9r!ku!n#i
Ana%i#a data di%akukan #!tia$ / bu%an
Ana%i#a Data
M!td! Ana%i#a 1. Dibandin(kan dari bu%an k! bu%an
data ,. Dibandin(kan d!n(an #tandar minima%i# r#
+umb!
mb!r Da
Data Dari ha#i% $!n(
n(%ahan air
air %imba
imbahh di
di k
k%am in
indika
dikattr
Ar!a IPAL
R!ka$it
R!ka$itu%a#
u%a#ii dan ana%i#a
ana%i#a #!d!rhan
#!d!rhanaa di%akukan
di%akukan %!h
%!h K!$a%a
K!$a%a IP+R+
IP+R+
P!rid! <aktu k!mudian data di%a$rkan k!$ada Tim PMKP) #!&ara umum data
P!%a$ran akan di!=a%ua#i #!rta did!#imina#ikan k!$ada #!%uruh km$n!n r#
#!tia$ / bu%an 'an( dikrdina#i %!h Tim PMKP
PIC K!$a%a IP+R+
No Bulan Nilai yang Nilai yang Ket
Format sesuai tidak sesuai

KAMUS INDIKATOR KINERJA
RUMAH SAKIT DAN BALAI
KAMUS INDIKATOR KINERJA RUMAH SAKIT
A. AREA KLINIS (49 INDIKATOR)

A. 1 Kepatuhan Terhadap Standart
A.1.1 Kepatuhan terhadap Clinical Pathway ................................................................ 4
A.1.2 Persentase Kejadian Pasien Jatuh ..................................................................... 5
A.1.3 Penerapan Keselamatan Operasi ....................................................................... 6
A.1.4 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (Fornas) ................................... 7
A.1.5 Penerapan Keselamatan Electro Convulsive Teraphy (ECT)/Detoksifikasi ........ 8
A.1.6 Cedera/Trauma fisik akibat fiksasi (CAF) di Unit Pelayanan Intensif Psikiatri ..... 9
A.1.7 Tidak Adanya Kejadian Salah sisi....................................................................... 10
A.2 Tingkat Pengendalian Infeksi di RS
A.2.1 Dekubitus .......................................................................................................... 11
A.2.2 Infeksi Saluran Kencing (ISK) ............................................................................ 12
A.2.3 Infeksi Daerah Operasi (IDO) ............................................................................ 13
A.2.4 Ventilator Associated Pneumonia (VAP)............................................................ 14
A.2.5 Hospital Aquired Pneumonie (HAP) ................................................................... 15
A.2.6 Infeksi Aliran Darah Perifer (Phlebitis) ............................................................... 16
A.2.7 Angka Kejadian Endoftalmitis Pasca Bedah Glaukoma ..................................... 17
A.2.8 Angka Kejadian Endoftalmitis Pasca Bedah Katarak ......................................... 18
A.3 Capaian Indikator Medik
A.3.1 Nett Death Rate (NDR) ...................................................................................... 19
A.3.2 Kematian Pasien di IGD .................................................................................... 20
A.3.3 Kejadian Kematian ibu persalinan karena perdarahan....................................... 21
A.3.4 Kejadian Kematian ibu persalinan karena pre-eklamsi/eklamsi ......................... 22
A.3.5 Kejadian Kematian ibu persalinan karena sepsis ............................................... 23
A.3.6 Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr ............................................ 24
A.3.7 Kemampuan menangani BBLSR < 1500 gr ....................................................... 25
A.3.8 Tindakan operasi di ruang Neonatal Intensive Care Unit (NICU) ........................ 26
A.3.9 Kejadian Nyaris Cidera Peresepan Obat (Medication Error) .............................. 26a
A.3.10 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Radiologi .............................................................. 27
A.3.11 Waktu Lapor Tes Kritis Laboratorium................................................................. 28
A.3.12 Tidak adanya kejadian pasien yang dirawat di UPIP > 10 hari........................... 29
A.3.13 Tidak adanya kejadian pasien yang dirawat inap psikiatri > 42 hari ................... 30
A.3.14 Tidak adanya kejadian pasien bunuh diri di rawat inap Psikiatri......................... 31
A.3.15 Tidak adanya pasien yang difiksasi dalam 24 Jam dalam UPIP ........................ 32
A.3.16 Tingkat Pencegahan Kebutaan di IGD............................................................... 33
A.3.17 Attachment Retina Post Operasi VPP............................................................... 34
A.3.18 Pemberian pencegahan VTE pada pasien hip dan knee arthroplasty ............... 35
A.3.19 Jumlah Pasien Kusta yang akan dioperasi rekontruksi ..................................... 36
1
A.3.20 Prosentase Kesembuhan pasien reaksi kusta .................................................. 37
A.3.21 Pemberian anti platelet < 48 Jam pada pasien stroke iskemik .......................... 38
A.3.22 Persentase Angka Kejadian Extravasasi dengan Pemberian kemoterapi
melalui Intravena............................................................................................. 39
A.3.23 Persentase jumlah kasus kanker servik yang didiskusikan oleh tim
multidisiplin sebelum pengobatan definitif. ...................................................... 40
A.3.24 Persentase Capaian Indikator Penyakit TB....................................................... 41
A.3.25 Persentase Capaian Indikator Penyakit Asma .................................................. 42
A.3.26 Persentase Capaian Indikator Penyakit PPOK ................................................. 43
A.3.28 Penanganan PPOK .......................................................................................... 44
A.4 Prosedur Penanganan Sampel Uji
A.4.1 Kegagalan Pengambilan Sampel Uji (KS) .......................................................... 45
A.4.2 Angka Pengulangan Pemeriksaan Laboratorium (APL) ...................................... 46
A.4.3 Kecepatan Pendistribusian Sampel (KPS).......................................................... 47
A.5 Pengendalian Mutu
A.5.1 Cakupan kegiatan pemantapan mutu internal (KPI)............................................ 48
A.5.2 Tingkat kepesertaan penyelenggaraan PME (TKPP).......................................... 59
A.5.3 Angka kejadian kecelakaan kerja pada petugas di Laboratorium (AKK) ............. 50
B. AREA MANAGERIAL (43 INDIKATOR)

B.1 Utilisasi
B.1.1 Bed Occupancy Rate (BOR).............................................................................. 51
B.2 Kepuasan Pelanggan
B.2.1 Kepuasan Pelanggan (KP) ................................................................................ 52
B.2.2 Kecepatan Respon Terhadap Komplain (KRK) ................................................. 53
B.3 Ketepatan Waktu Pelayanan
B.3.1 Emergency Respon Time 2 (ERT) ..................................................................... 55
B.3.2 Waktu Tunggu Penanganan Kegawatdaruratan Respirasi................................. 56
B.3.3 Emergency Psychiatric Respon Time (EPRT) ................................................... 57
B.3.4 Prevention of disability (POD) ............................................................................ 58
B.3.5 Rerata Door to Balloon Time .............................................................................. 59
B.3.6 Pemeriksaan CT Scan kepala pada pasien stroke < 1 jam ................................. 60
B.3.7 Emergency Response Time Kasus Onkologi ...................................................... 61
B.3.8 Waktu Tunggu Penanganan Luka Sepsis Pasien Kusta ..................................... 62
B.3.9 Waktu Tunggu Rawat Jalan (WTRJ) .................................................................. 63
B.3.10 Waktu Tunggu Pemeriksaan USG Mata (WTUM) ............................................. 64
B.3.11 Waktu Tunggu Operasi Elektif (WTE) ................................................................ 65
B.3.12 Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi (WTPR) .................................................... 66
B.3.13 Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium Leukemia Phenotyping(WTLP) .......... 67
B.3.14 Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium (WTPL) .............................................. 68
B.3.15 Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat jadi (WTOJ) ...................................... 69
2
B.3.16 Waktu Tunggu Pelayanan (WTP) ................................................................... 70
B.3.17 Waktu Layanan Bidang Pemeriksaan Mikrobiologi (WLM) ............................. 71
B.3.18 Waktu Layanan Bidang Pemeriksaan Patologi Klinik (WLPK) ........................ 72
B.3.19 Waktu Layanan Bidang Pemeriksaan Imunologi (WLI)................................... 73
B.3.20 Waktu Layanan Pemeriksaan Bidang Kimia Kesehatan (WLKK) .................... 74
B.3.21 Waktu layanan pemeriksaan bidang Uji Kesehatan (WLUK) ........................... 75
B.3.22 Waktu Layanan Pembuatan Media dan Reagensia (WLMR)........................... 76
B.3.23 Pengembalian Rekam Medik Lengkap dalam 24 Jam (PRM) .......................... 77
B.4 Temuan Yang di Tindaklanjuti
B.4.1 Persentase Temuan ketidaktersediaan Media dan Reagensia yang
ditindaklanjuti ................................................................................................ 78
B.4.2 Persentase Temuan Hasil Telusur Lapangan BBLK yang ditindaklanjuti ........ 79
B.5 Tingkat Kehandalan Sumber Daya
B.5.1 Ketepatan Kalibrasi alat laboratorium sesuai jadwal (KKA) ............................. 80
B.5.2 Utilisasi alat laboratorium canggih (UALC) ...................................................... 81
B.6 Promotif & Preventif
B.6.1 Insiden Katarak ............................................................................................... 82
B.6.2 Insiden Glaukoma ........................................................................................... 83
B.6.3 Jumlah Operasi Katarak (Surgical Cararact Rate)........................................... 84
B.6.4 Persentase Pasien TB beresiko TB-HIV yang dikonseling (PTBP) .................. 85
B.7 Sumber Daya Manusia (SDM)
B.7.1 Prosentase staf di area kritis yang mendapat pelatihan 20 Jam/orang per tahun 86
B.8 Sarana dan Prasarana
B.8.1 Tingkat Kehandalan Sarpras .......................................................................... 87
B.8.2 Ketepatan Kalibrasi alat sesuai jadwal ............................................................ 88
B.8.3 Tingkat Penilaian Proper ................................................................................. 89
B.9 Level IT
B.9.1 Level IT Terintegrasi ....................................................................................... 90
B.10 Pendidikan
B.10.1 Persentase Penelitian yang dipublikasi* .......................................................... 91
B.10.2 Rasio Dosen dengan Mahasiswa Kedokteran*................................................ 92
B.10.3 Persentase Dosen yang mendapat TOT* ........................................................ 93
B.11 Keuangan
B.11.1 Rasio PNBP terhadap Biaya Operasional (PB) ............................................... 94
3
A. AREA KLINIS
A. 1 Kepatuhan Terhadap Standar Pelayanan
A. 1.1 Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
Area Klinis
Kategori Indikator Kepatuhan dalam pelaksanaan standar pelayanan
Perspektif Proses Bisnis Internal
Terwujudnya penyelenggaraan sistem manajemen klinik (good clinical
Sasaran Strategis
governanc) berbasis mutu dan keselamatan pasien
Kesinambungan pelayanan (continuoum of care) dan keselamatan
Dimensi Mutu
pasien
Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis, mengurangi risiko
proses asuhan klinis, mengurangi adanya variasi asuhan klinis dan
Tujuan memberikan asuhan klinis yang tepat waktu serta penggunaan sumber
daya yg efisien dan konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan
yang tinggi dengan menggunakan praktek klinik yang berbasis bukti.
Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/

DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan
klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat
meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan paling sedikit 5 clinical pathway dari data 5
penyakit terbanyak dengan ketentuan high volume, high cost, high risk
dan diprediksi sembuh.
Evaluasi atau cara penilaian penerapan ke-5 clinical pathway tersebut
adalah :
1) Dilakukan audit clinical pathway berupa kegiatan monitoring dan
evaluasi terhadap kepatuhan pelaksanaan asuhan klinis (indikator
proses) dan terhadap lama hari perawatan /LOS (Indikator output).
2) Dokumen clinical pathway diintegrasikan pada berkas rekam medis
Kepatuhan diukur dengan ketepatan LOS sesuai CP pada kasus tanpa
varian tambahan.
Audit clinical pathway dilakukan berkala setiap bulan.
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Telusur dokumen :
1. Ada CP
Formula
2. Ada CP yang diimplementasikan terintegrasi di Rekam Medik
3. Ada CP yang diimplementasikan, terintegrasi dan dievaluasi
Bobot Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator
Ada 5 CP sudah diimplementasikan terintegrasi dalam berkas Rekam
Standar
Medik dan sudah dievaluasi
Ada 5 CP yang diimplementasikan di Rekam Medik dan dievaluasi -->
skor = 100
Kriteria Penilaian Ada 5 CP yang diimplementasikan, tapi belum dievaluasi --> skor = 75
Ka. SMF/Departemen Medik, Ka Instalasi rawat inap, Ka. Komite Medik,
PIC
Ka.Komite Mutu
4
A. 1.2 : Persentase Kejadian Pasien Jatuh
Area Klinis

Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis
Sasaran Strategis
mutu dan keselamatan pasien
Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi
Tujuan pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien
internasional (IPSG 6)
Tidak adanya kejadian pasien jatuh adalah tidak terjadinya pasien jatuh
selama pasien mendapatkan pelayanan rawat inap di rumah sakit, baik
akibat jatuh dari tempat tidur, dikamar mandi dsb.
Ketika pasien baru pertama kali masuk perawatan maka dalam 24 jam
harus dilakukan asesmen awal keperawatan dimana dalam asesmen tsb
dapat diketahui kemungkinan pasien berisiko jatuh dengan skoring
tertentu menggunakan instrumen penilaian risiko jatuh.
Penilaian resiko jatuh menggunakan skala Morse untuk pasien dewasa,

skala Humpty Dumpty untuk pasien anak - anak, dan skala jatuh untuk
pasien geriatri. Tujuannya untuk dilakukan intervensi dan monitoring
yang intensif terhadap pasien beresiko jatuh dan harus dilakukan re-
asesmen jatuh dengan waktu sesuai derajat skornya.
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien jatuh
Denominator Jumlah pasien rawat inap
Inklusi Semua pasien rawat inap
Eksklusi --
Formula (Jumlah kejadian pasien jatuh dibagi jumlah pasien rawat inap) x 100%
Standar ≤3%
Hasil ≤ 3 %  skor = 100
3% < Hasil ≤ 9 %  skor = 75
Kriteria Penilaian 9% < Hasil ≤ 14 %  skor = 50
14% < Hasil ≤ 20 %  skor = 25
hasil > 20 %  skor = 0
PIC Ka. Instalasi Rawat Inap
Referensi Boushon, et.al., How-to-Guide: Reducing Patient Injuries from Falls, 2012
5
A.1.3 : Penerapan Keselamatan Operasi (PKO)
Area Klinis
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan pembedahan di
Sasaran Strategis
rumah sakit berbasis mutu dan keselamatan pasien
Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pembedahan
Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian checklist

keselamatan operasi pada form yang dilakukan oleh petugas meliputi :
1. Tahapan Sign-in
2. Tahapan Time-out
Definisi operasional dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter
3. Tahapan Sign-out
dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar operasi/OK,
di isi oleh perawat, dokter anestesi dan operator
Kriteria : sesuai kriteria WHO (JCI)
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah diisi lengkap
Numerator checklist keselamatan pasiennya sesuai tahapan oleh petugas tertentu
disertai tandatangan dan penulisan jam pengisian
Denominator Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi
Inklusi Operasi yang dilakukan di ruang OK
Eksklusi --
(Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah diisi lengkap
ceklist keselamatan pasiennya sesuai tahapan oleh petugas tertentu
Formula
dibagi Jumlah seluruh pasien pembedahan di ruang operasi pada
bulan tsb) x 100%
Sumber Data Catatan data pasien operasi
Standar 100%
Hasil = 100%  skor = 100
90% ≤ Hasil < 100%  skor = 75
Kriteria Penilaian 80% ≤ Hasil < 90%  skor = 50
70% ≤ Hasil < 80%  skor = 25
Hasil < 70%  skor = 0
PIC Ka. Instalasi Bedah sentral
6
A.1.4 : Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (Fornas)
Area Klinis

Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kefarmasian
Sasaran Strategis
berbasis mutu dan keselamatan pasien
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien JKN
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien JKN

Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas) adalah
Definisi operasional kesesuaian penulisan resep oleh DPJP dengan Formularium
Nasional untuk Pasien JKN
Frekuensi Pengumpulan
Bulanan
Data
Numerator Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas
Denominator Jumlah total item resep (R/)
Inklusi Pasien JKN
Obat yang ada dalam Clinical Pathway namun tidak ada dalam
Eksklusi
Formularium Nasional
(Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas dibagi jumlah total
Formula
item resep (R/) ) x 100%
Standar ≥ 80%
Hasil ≥ 80%  skor = 100
70% ≤ Hasil < 80%  skor = 75
50% ≤ Hasil < 60%  skor = 25
Hasil < 50  skor = 0
PIC Ka. Instalasi Farmasi
Kepmenkes RI nomor 328/Menkes/IX/2013 tentang Formularium
Referensi
Nasional
7
A.1.5 : Penerapan keselamatan Electro Convulsive Teraphy (ECT) /
Detoksifikasi
Area Klinis
Perspektif Proses Bisnis internal
Terwujudnya penyelenggaraan tindakan ECT/Detoksifikasi yang
Sasaran Strategis
Efektivitas dan keselamatan pasien dilakukan tindakan
Dimensi Mutu
ECT/Detoksifikasi
Terselenggaranya efektifitas dan keselamatan pasien yang dillakukan
Tujuan
tindakan ECT/Detoksifikasi
Keselamatan tindakan Electro Convulsive Teraphy (ECT)/Detoksifikasi
adalah tindakan yang dilakukan sesuai dengan prosedur yang berlaku,
sesuai dengan indikasi medis dan dilakukan oleh tenaga yang
kompeten.
Dengan melaksanakan pengisian check list persiapan dan tindakan
ECT/detoksifikasi, evaluasi pasca ECT jangka baik pendek (fisik) dan
jangka panjang (gangguan mental).
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Telusur :
Formula Ada SOP tindakan ECT/detoksifikasi, sesuai indikasi, dilaksanakan
oleh tenaga kompeten
Sumber Data Ruang Tindakan ECT
Standar / Target 100%
Ada SOP, sesuai indikasi, dilaksanakan oleh tenaga kompeten =
100%
Ada SOP, sesuai indikasi, belum dilaksanakan oleh tenaga kompeten
= 50%
Kriteria Penilaian
Tidak ada SOP, sesuai indikasi, dilaksanakan oleh tenaga kompeten
= 25%
Tidak ada SOP, tidak sesuai indikasi, tidak dilaksanakan tenaga
kompeten = 0%
PIC Ka Ins Elektromedik / Ka. Instalasi Rawat Inap
8
A.1.6 : Cedera/trauma fisik akibat fiksasi (CAF) di Unit Pelayananan
Intensif Psikiatri (UPIP)
Area Klinis
Sasaran Strategis
Dimensi Mutu Efektivitas, keamanan dan keselamatan pasien
Terselenggaranya pelayanan medik dan keperawatan yang aman dan

Tujuan
efektif
Cedera/trauma fisik akibat fiksasi (CAF) di Unit Pelayananan Intensif

Psikiatri (UPIP) yang dimaksud adalah jumlah kejadian cedera/trauma
fisik yang diakibatkan oleh tindakan fiksasi di ruang UPIP.
Unit Pelayananan Intensif Psikiatri (UPIP) adalah ruang rawat inap
psikiatri dengan sistem pelayanan intensif 24 jam yang menjamin
keamanan dan keselamatan pasien dengan kontrol lingkungan melalui
asuhan medis dan keperawatan intensif dengan minimal pengekangan.
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang mengalami cedera/trauma fisik akibat fiksasi di UPIP
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan fiksasi di UPIP
(Jumlah pasien yang mengalami cedera/trauma fisik akibat fiksasi di

Formula
UPIP dibagi Jumlah pasien yang dilakukan fiksasi di UPIP x 100%

Sumber Data Rekam Medik dan UPIP
Standar ≤ 1,5 %
Hasil ≤ 1,5% --> skor = 100
1,5% < Hasil ≤ 5% --> skor = 75
Kriteria Penilaian 5% < Hasil ≤ 10% --> skor = 50
10% < Hasil ≤ 15% --> skor = 25
Hasil > 15% --> skor = 0
9
A.1.7 : Tidak Adanya Kejadian Salah Sisi
Area Klinis
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan berbasis mutu dan

Sasaran Strategis
keselamatan pasien

Tujuan
dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien
Tidak Adanya Kejadian Salah Sisi yang dimaksud adalah tidak
terjadinya operasi salah sisi.
Definisi operasional Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian pembedahan di kamar
operasi yang dilakukan pada sisi yang tidak sesuai dengan yang
direncanakan sebelumnya, hal tersebut tidak disadari oleh operator
maupun oleh asisten bedahnya.
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan operasi salah sisi
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan operasi
Inklusi Semua pasien pembedahan di kamar operasi
Eksklusi --
(Jumlah pasien yang dilakukan operasi salah sisi dibagi Jumlah
Formula
pasien yang dilakukan operasi) x 100 %
Standar 0%
hasil 0 % --> skor = 100
Kriteria Penilaian
hasil > 0% --> skor = 0
PIC Ka. Instalasi Bedah
10
A. 2 : Tingkat Pengendalian Infeksi di RS
A. 2. 1 : Dekubitus
Area Klinis
Kategori Indikator Tindakan pengendalian Infeksi RS
Sasaran Strategis
Kejadian dekubitus adalah terjadinya pasien yang mengalami dekubitus
selama dalam perawatan di rawat inap RS.
Dekubitus adalah luka pada jaringan kulit yang disebabkan oleh

tekanan yang berlangsung lama dan terus menerus (Doh, 1993 dalam
Martin, 1997)
Kriteria :
Definisi operasional A. Pasien paling tidak mempunyai 2 gejala dan tanda berikut, yang
tidak diketahui penyebab lainnya : kemerahan sakit atau
pembengkakan ditepian luka dekubitus
B. Minimal ditemukan 1 dari bukti berikut :
a. Hasil kultur positif dari cairan atau jaringan yang
diambil secara benar
b. Hasil kultur darah positif
C. Dokter yang merawat menyatakan adanya dekubitus dan diberi
pengobatan antimikroba.
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kejadian dekubitus
Denominator Jumlah hari tirah baring
Inklusi Pasien rawat inap tirah baring
Eksklusi Pasien yang masuk rawat inap RS sudah mengalami dekubitus
Formula (Jumlah kejadian dekubitus dibagi Jumlah hari tirah baring) x 1000

Standar ≤ 1,5 ‰
hasil ≤ 1,5 ‰  skor = 100
1,5‰ < Hasil ≤ 5 ‰  skor = 75
Kriteria Penilaian 5‰ < Hasil ≤ 10 ‰  skor = 50
10‰ < Hasil ≤ 15 ‰  skor = 25
Hasil > 15‰  skor = 0
1. CDC NHSN, Maret 2011
2. buku pedoman PPI th 2011
Referensi
3. buku pedoman surveilance infeksi RS Kemkes 2011
4. Center for Healthcare related infections surveilance and prevention
11
A. 2. 2 : Infeksi saluran kencing (ISK)
Area Klinis

Sasaran Strategis mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan pengendalian
infeksi rumah sakit
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi saluran kencing (ISK)
Infeksi Saluran Kencing (ISK) adalah Infeksi yang terjadi sebagai akibat
dari pemasangan kateter > 48 jam
Kriteria :
A. Gejala dan Tanda :
Umum : demam, urgensi, frekuensi, disuria, nyeri suprapubik
Usia < 1 tahun : demam, hipotermi, apneu, bradikardi, letargia,
muntah-muntah
B. Nitrit dan/atau leukosit esterase positip dengan carik celup (dipstick)
C. Pyuria > 10 leukosit/LPB sedimen urin atau >10 leukosit/mL atau >
3 leukosit/LPB dari urine tanpa dilakukan sentrifus
D. Terdapat koloni mikroorganisme pada hasil pemeriksaan urine kultur
E. Diagnosis dokter yang merawat menyatakan adanya ISK
F. Terapi dokter sesuai ISK
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kasus Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Denominator Jumlah lama hari pemakaian kateter urin menetap

Inklusi Pasien rawat inap dengan kateter terpasang > 48 jam
Eksklusi Pasien yang terpasang kateter urin ≤ 48 jam

(Jumlah kasus ISK dibagi Jumlah lama hari pemakaian kateter urin
Formula
menetap) x 1000

Standar ≤ 4.7 ‰
Hasil ≤ 4.7 ‰  skor = 100
4.7‰ < Hasil ≤ 5.2‰  skor = 75
Kriteria Penilaian 5.2‰ < Hasil ≤ 5.7‰  skor = 50
5.7‰ < Hasil ≤ 6.2‰  skor = 25
Hasil > 6.2‰  skor = 0
PIC Ka unit pelayanan rawat inap/Ketua Komite/panitia/Tim PPI
Referensi
12
A. 2. 3 : Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Area Klinis
Sasaran Strategis mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan pengendalian
infeksi rumah sakit
Infeksi Daerah Operasi adalah Infeksi yang terjadi pada daerah insisi
daerah operasi dalam waktu 30 hari tanpa implan dan satu tahun
dengan implan pasca bedah.
Kriteria :
A. Pus keluar dari luka operasi atau drain yang dipasang
diatas fascia,
B. Biakan positif dari cairan yang keluar dari luka atau jaringan
yang diambil secara aseptic,
C. Sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda peradangan
kecuali hasil biakan negatif (paling sedikit terdapat satu
dari tanda – tanda infeksi berikut ini : nyeri, bengkak lokal,
kemerahan dan hangat lokal) dan
D. Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Denominator Jumlah kasus operasi
Inklusi Kasus operasi
Eksklusi prosedur sirkumsisi ; stitch abscess
Formula (Jumlah kasus IDO dibagi Jumlah kasus operasi) x 100 %

Standar ≤2%
Hasil ≤ 2 %  skor = 100
2% < Hasil ≤ 3%  skor = 75
Kriteria Penilaian 3% < Hasil ≤ 4%  skor = 50
4% < Hasil ≤ 5%  skor = 25
Hasil > 5 %  skor = 0
PIC Ka. Instalasi Bedah sentral dan ketua komite/ panitia/tim PPI
Referensi
13
A . 2. 4 : Ventilator Associated pneumonia (VAP)
Area Klinis
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan
Sasaran Strategis berbasis mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan
pengendalian infeksi rumah sakit
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) adalah infeksi saluran napas
bawah yang mengenai parenkim paru setelah pemakaian ventilasi
mekanik > 48 jam, dan sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda
infeksi saluran napas.
Kriteria :
Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :
Demam (≥38⁰C) tanpa ditemui penyebab lainnya.
Leukopenia (< 4.000 WBC/mm3) atau Leukositosis (≥12.000
SDP/mm3).
Untuk penderita berumur ≥ 70 tahun, adanya perubahan status
mental yang tidak ditemui penyebab lainnya.
Definisi operasional Minimal disertai 2 dari tanda berikut:
Timbulnya onset baru sputum purulen atau perubahan sifat sputum.
Munculnya tanda atau terjadinya batuk yang memburuk atau
dyspnea (sesak napas) atau tachypnea.
Ronki basah atau suara napas bronchial.
Memburuknya pertukaran gas, misalnya desaturasi O2 (PaO2/FiO2
≤240), peningkatan kebutuhan oksigen, atau perlunya peningkatan
ventilator.
Dasar diagnosis :
Adanya bukti secara radiologis adalah jika ditemukan > 2 foto serial :
Infiltrat baru atau progresif yang menetap ; Konsolidasi ; Kavitasi ;
Pneumatoceles pada bayi berumur < 1 tahun
Bulanan
Data
Denominator Jumlah lama hari pemakaian ETT atau terpasang Ventilator
Inklusi Pasien yang menggunakan Ventilator > 48 jam
Eksklusi Pasien dengan riwayat Pneumonia Sebelumnya
(Jumlah kasus infeksi VAP dibagi Jumlah hari pemakaian ETT atau
Formula
terpasang Ventilator) x 1000
Standar ≤ 5,8‰
Hasil ≤ 5.8 ‰  skor = 100
5,8‰ < Hasil ≤ 8,3‰  skor = 75
Kriteria Penilaian 8,3‰ < Hasil ≤ 10,8‰  skor = 50
10,8‰ < Hasil ≤ 13,6‰  skor = 25
Hasil > 13,6 ‰  skor = 0
PIC Ka. Instalasi Pelayanan/Ketua Komite/panitia/Tim PPI
Referensi
14
A. 2. 5 : Hospital Aquired Pneumonie (HAP)

Sasaran Strategis
Judul KPI Hospital Acquired Pneumonia (HAP)
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi saluran napas (ISN)
Hospital Acquired Pneumonia (HAP) adalah infeksi akut pada
parenkim paru setelah pasien dirawat di rumah sakit > 48 jam tanpa
dilakukan intubasi dan sebelumnya tidak menderita infeksi saluran
napas bawah
Kriteria :
Leukopenia (<4.000 WBC/mm3) atau Leukositosis (≥12.000
SDP/mm3).
Untuk penderita berumur ≥ 70 tahun, adanya perubahan status
mental yang tidak ditemui penyebab lainnya dan Minimal disertai 2
dari tanda berikut:
Definisi operasional Timbulnya onset baru sputum purulen atau perubahan sifat sputum.
Munculnya tanda atau terjadinya batuk yang memburuk atau
dyspnea (sesak napas) atau tachypnea (napas frekuen).
Rhonci basah atau suara napas bronchial.
Memburuknya pertukaran gas, misalnya desaturasi O2 (PaO2/FiO2
≤240), peningkatan kebutuhan oksigen, atau perlunya peningkatan
ventilator.
Dasar diagnosis :
Adanya bukti secara radiologis adalah jika ditemukan > 2 foto serial :
- Infiltrat baru atau progresif yang menetap
- Konsolidasi
- Kavitasi
- Pneumatoceles pada bayi berumur < 1 tahun
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi Pneumonia
Denominator Jumlah hari rawat
Inklusi Pasien rawat inap > 48 jam
Eksklusi Pasien rawat inap < 48 jam
(Jumlah pasien yang terinfeksi pneumonia dibagi Jumlah hari rawat)
Formula
x 1000
Bobot KPI Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator
Standar < 1‰
Hasil < 1‰  skor = 100
1‰ ≤ Hasil ≤ 1,3‰  skor = 75
Standar / Target 1,3‰ < Hasil ≤ 1,6‰  skor = 50
1,6‰ < Hasil ≤ 1,9‰  skor = 25
Hasil > 1,9‰  skor = 0
PIC Ka. Komite/Panitia/Tim PPI
15
A. 2. 6 : Infeksi Aliran Darah Perifer (Phlebitis)
Area Klinis
Kategori Indikator Pengendalian infeksi di RS
Sasaran Strategis berbasis mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan
pengendalian infeksi rumah sakit
Judul IKT Infeksi Aliran Darah Perifer / Phlebitis

Tujuan Menurunnya kejadian infeksi aliran darah
Phlebitis merupakan inflamasi pada vena, yang ditandai dengan adanya

Definisi operasional daerah yang merah, nyeri dan pembengkakan di daerah penusukan
atau sepanjang vena (Brunner dan Sudarth, 2002)
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kasus Phlebitis
Denominator Seluruh pasien yang terpasang kateter intravena
Inklusi Pasien rawat inap yang terpasang kateter intravena
(Jumlah kasus phlebitis dibagi Seluruh pasien yang terpasang kateter
Formula
intravena) x 100%

Standar ≤5%
Hasil ≤ 5 %  skor = 100

5% < Hasil ≤ 10%  skor = 75
15% < Hasil ≤ 20%  skor = 25
Hasil > 20%  skor = 0

Referensi Intravenous Nurses Sociaty (INS)
16
A. 2. 7 : Angka Kejadian Endoftalmitis Pasca Bedah Glaukoma
Area Klinis
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan berbasis mutu dan
Sasaran Strategis keselamatan pasien dalam pencegahan dan pengendalian infeksi
rumah sakit
Tujuan Menurunnya kejadian Endoltamitis Pasca Bedah Glaukoma
Angka Kejadian Endoftalmitis Pasca Bedah Glaukoma adalah
Definisi operasional banyaknya kejadian infeksi endoftalmitis pada pasien pasca operasi
glaukoma.
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kasus Endoftalmitis pasca bedah Glaukoma
Denominator Jumlah Pasien Operasi Glaukoma
Inklusi Pasien dengan pembedahan glaukoma

Eksklusi --
(Jumlah kasus Endoftalmitis pasca bedah Glaukoma dibagi Jumlah
Formula
Pasien Operasi Glaukoma) x 100%

Standar 0%
hasil = 0% --> skor = 100
0% < Hasil ≤ 5% --> skor = 75
10% < Hasil ≤ 15% --> skor = 25
hasil > 15% --> skor = 0

Referensi
17
A. 2. 8 : Angka Kejadian Endoftalmitis Pasca Bedah Katarak
Area Klinis
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan berbasis mutu
Sasaran Strategis dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan pengendalian
infeksi rumah sakit
Tujuan Menurunnya kejadian Endoltamitis Pasca Bedah Katarak
Endoftalmitis Post Operasi Katarak adalah kejadian timbulnya
endoftalmitis setelah dilakukannya operasi Katarak
Bulanan
Data
Numerator Jumlah Endoftalmitis pasca bedah Katarak
Denominator Jumlah Pasien Operasi Katarak
Inklusi Pasien dengan pembedahan katarak
Eksklusi --
(Jumlah Endoftalmitis pasca bedah katarak dibagi Jumlah pasien
Formula
operasi katarak) x 100%
Standar 0%
hasil = 0% --> skor = 100
0% < Hasil ≤ 5% --> skor = 75
10% < Hasil ≤ 15% --> skor = 25
hasil > 15% --> skor = 0
Referensi 3. buku pedoman surveilance infeksi RS Kemkes 2011
4. Center for Healthcare related infections surveilance and
prevention
18
A. 3 : Capaian Indikator Medik
A. 3. 1 : Nett Death Rate (NDR)
Area Klinis
Kategori Indikator Capaian Indikator Medik
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan rawat inap berbasis
Sasaran Strategis
Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif serta mampu
Tujuan
menyelamatkan pasien yang ditangani di ruang perawatan
Definisi Nett Death Rate adalah banyaknya kejadian kematian pasien yang terjadi
operasional sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit.
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang keluar hidup dan mati
Inklusi Pasien yang meninggal setelah masuk rawat inap > 48 Jam
Eksklusi Pasien yang meninggal dirawat inap ≤ 48 Jam
(Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dibagi Jumlah
Formula
seluruh pasien rawat inap yang keluar hidup dan mati) x 1000

Standar ≤ 24 ‰
hasil ≤ 24‰  skor = 100

24‰ < Hasil ≤ 40‰  skor = 75
Kriteria Penilaian 40‰ < Hasil ≤ 65‰  skor = 50
65‰ < Hasil ≤ 70‰  skor = 25
Hasil > 70‰  skor = 0

Kepmenkes RS nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Referensi
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
19
A. 3. 2 : Kematian Pasien di IGD
Area Klinis
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kegawat daruratan
Sasaran Strategis
Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan
Tujuan
pasien gawat darurat yang ditangani di IGD
Kematian pasien di IGD adalah kematian pasien yang terjadi dalam

periode ≤ 8 jam sejak pasien datang ke IGD
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator jumlah pasien meninggal di IGD ≤ 8 jam sejak datang
Denominator jumlah seluruh pasien yang ditangani di IGD
Inklusi Pasien yang meninggal di IGD ≤ 8 Jam
Eksklusi Pasien DOA (Death On Arrival)
(Jumlah pasien meninggal di IGD ≤ 8 jam dibagi Jumlah seluruh pasien

Formula
di IGD) x 100%
Standar ≤ 2.5 %
Hasil ≤ 2,5%  skor = 100
2,5% < Hasil ≤ 3%  skor = 75
Kriteria Penilaian 3% < Hasil ≤ 3,5%  skor = 50
3,5% < Hasil ≤ 4%  skor = 25
PIC Ka. IGD
Kepmenkes RS nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar

Referensi
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
20
A. 3. 3 : Kejadian Kematian Ibu Persalinan karena Perdarahan
Area Klinis

Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kegawatdaruratan
Sasaran Strategis
persalinan berbasis mutu dan keselamatan pasien
Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
Tujuan
kegawatdaruratan obstetri secara aman dan efektif
Kejadian Kematian Ibu Persalinan karena perdarahan adalah jumlah
kematian ibu melahirkan yang disebabkan perdarahan.
Perdarahan yang dimaksud adalah perdarahan yang terjadi pada saat
kehamilan semua skala persalinan dan nifas.
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan
Denominator Jumlah pasien persalinan dengan perdarahan
Inklusi Semua pasien persalinan dengan perdarahan
Eksklusi --
(Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan dibagi total

Formula
Jumlah pasien persalinan dengan perdarahan) X 100 %
Standar Perdarahan ≤ 1 %
Hasil ≤ 1%  skor = 100

1% < Hasil ≤ 3 %  skor = 75
Kriteria Penilaian 3% < Hasil ≤ 6 %  skor = 50
6% < Hasil ≤ 10 %  skor = 25
PIC Ka. Instalasi Gawat Darurat / Ka. Dept Obsgyn
21
A. 3. 4 : Kejadian Kematian Ibu Persalinan karena pre-eklamsi/eklamsi
Area Klinis
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan
Sasaran Strategis kegawatdaruratan persalinan berbasis mutu dan keselamatan
pasien
Tujuan
Kejadian kematian ibu persalinan karena Pre-eklampsia/
eklampsia adalah Jumlah kematian ibu melahirkan karena Pre-
eklampsia/ eklampsia.
Pre-eklampsia/ eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester

kedua. Tanda-tanda pre-eklampsia adalah:
Definisi operasional a. Tekanan darah sistolik > 160 mg dan diastolik > 120 mmHg
b. Proteinuria > 5 mg/24 jam dan Positif 3 atau 4 pada
pemeriksaan kualitatif
c. Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan

kejang dan atau penurunan kesadaran
Frekuensi Pengumpulan Data Bulanan
Jumlah kematian pasien persalinan karena pre-eklampsia/
Numerator
eklampsia
Denominator Jumlah pasien persalinan dengan pre-eklampsia/ eklampsia
Inklusi pasien persalinan dengan pre-eklampsia/ eklampsia
Eksklusi --
Jumlah kematian pasien persalinan karena pre-eklampsia/
Formula eklampsia dibagi total Jumlah pasien persalinan dengan pre-
eklampsia/ eklampsia X 100 %
Standar Preeklamsi/eklamsi ≤ 30 %
Hasil ≤ 30%  skor = 100
30% < Hasil ≤ 35%  skor = 75
40% < Hasil ≤ 45%  skor = 25
hasil > 45%  skor = 0
22
B. 3. 5 : Kejadian Kematian Ibu Persalinan karena Sepsis
Area Klinis

Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kegawatdaruratan
Sasaran Strategis
persalinan berbasis mutu dan keselamatan pasien
Tujuan
Kejadian kematian ibu persalinan karena sepsis adalah jumlah

kematian ibu melahirkan yang disebabkan sepsis
Sepsis yang dimaksud adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat
penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan
tepat oleh penolong persalinan
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena sepsis
Denominator Jumlah pasien persalinan dengan sepsis
Inklusi pasien persalinan dengan sepsis

Eksklusi --
(Jumlah kematian pasien persalinan karena sepsis dibagi Jumlah

Formula
pasien persalinan dengan sepsis) X 100 %
Standar Sepsis ≤ 0,2 %
Hasil ≤ 0,2%  skor = 100

0,2% < Hasil ≤ 1,0%  skor = 75
Kriteria Penilaian 1,0% < Hasil ≤ 2,0%  skor = 50
2,0% < Hasil ≤ 3,0%  skor = 25
Hasil > 3,0%  skor = 0
23
A. 3. 6 : Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr
Area Klinis
Sasaran Strategis
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam melayani BBLR
Definisi operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr – 2500 gr
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang berhasil ditangani
Denominator Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang ditangani
Inklusi Bayi dengan berat badan 1500 gr – 2500 gr
Eksklusi --
(Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang berhasil ditangani dibagi jumlah

Formula
BBLR 1500 gr – 2500 gr yang ditangani) x 100%

Standar > 90 %
Hasil > 90%  skor = 100
80% < Hasil ≤ 90%  skor = 75
60% < Hasil ≤ 70%  skor = 25
PIC Ka. IGD
24
A. 3. 7 : Kemampuan menangani BBLSR < 1500 gr
Area Klinis
Sasaran Strategis
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam melayani BBLSR
BBLSR adalah bayi yang lahir di RSAB Harapan Kita dengan berat
badan sangat rendah yaitu < 1500 gr
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah BBLSR < 1500 gr yang berhasil ditangani
Denominator jumlah BBLSR < 1500 gr yang ditangani
Inklusi Bayi dengan Berat Badan < 1500 gr

Eksklusi --
Jumlah BBLSR < 1500 gr yang berhasil ditangani dibagi jumlah
Formula
BBLSR < 1500 gr yang ditangani x 100%

Standar ≥ 60%
Hasil ≥ 60%  skor = 100
50% ≤ Hasil < 60 %  skor = 90
30% ≤ Hasil < 40%  skor = 60
Hasil < 30%  skor = 25
PIC Ka. NICU
25
A. 3. 8 : Tindakan operasi di ruang Neonatal Intensive Care Unit (NICU)
Area Klinis

Sasaran Strategis
Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam melakukan tindakan

Tujuan
operatif di Neonatal Intensif Care Unit (NICU)
Tindakan operasi diruangan Neonatal Intensive Case Unit (NICU)

Definisi operasional adalah kemampuan untuk melakukan operasi tertentu di ruang NICU,
misalnya ligasi PDA
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah tindakan operasi di NICU yang berhasil dilakukan
Denominator Jumlah tindakan operasi di NICU yang dilakukan
Inklusi Tindakan tindakan yang dapat dilakukan di ruang NICU
Eksklusi --
(Jumlah tindakan operasi di NICU yang berhasil dilakukan dibagi

Formula
Jumlah tindakan operasi di NICU yang dilakukan) x 100%
Sumber Data NICU, catatan data
Standar > 80%
Hasil > 80%  skor = 100

60% < Hasil ≤ 80%  skor = 90
40% < Hasil ≤ 50%  skor = 50
Hasil ≤ 40%  skor = 25
PIC Ka. NICU
26
A. 3. 9 : Kejadian Nyaris Cidera Peresepan Obat (Medication Error)
Area Klinis
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kefarmasian klinik
Sasaran Strategis berbasis mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan kesalahan
obat
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien rawat inap
Tujuan Menurunkan kesalahan peresepan
Jumlah kesalahan yang terjadi dalam tahap peresepan yang dapat

teridentifikasi sebelum pasien terpapar akibat dari kesalahan tersebut.
Kesalahan Peresepan Obat yang dimaksud adalah kesalahan yang
teridentifikasi pada verifikasi resep oleh bagian farmasi, meliputi
benar pasien, benar obat, benar dosis, benar rute, benar waktu
pemberian, tidak ada duplikasi, tidak ada interaksi obat
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Jumlah lembar resep yang teridentifikasi kesalahan setelah
Numerator
diverifikasi
Denominator Jumlah lembar resep yang ditulis dokter
Inklusi Resep/instruksi pengobatan pasien rawat inap yang ditulis oleh DPJP
Eksklusi Pasien Rawat Jalan
(Jumlah lembar resep yang teridentifikasi kesalahan setelah
Formula
diverifikasi dibagi Jumlah lembar resep yang ditulis dokter) x 100%
Instalasi Farmasi ; sampling dilakukan bila jumlah lembar resep > 50
Sumber Data
per bulan
Standar < 5%
Hasil < 5%  skor = 100
5% ≤ Hasil < 10%  skor = 75
15% ≤ Hasil < 20%  skor = 25
Hasil ≥ 20 %  skor = 0
26a
28
A. 3.10 : Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Radiologi
Area Klinis
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan radiologi rumah sakit
Sasaran Strategis
Waktu lapor hasil tes kritis radiologi adalah Waktu yang diperlukan
untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah
keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh dokter spesialis
radiologi sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim (lisan
atau tulisan).

kurang dari 60 (enam puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan
Untuk lisan harus ada bukti TBaK (Tulis, Baca, Konfirmasi) yang
Definisi
dituliskan di rekam medik
operasional
termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi

− Menurunkan kepercayaan terhadap layanan radiologi
− Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Frekuensi
Pengumpulan Bulanan
Data
Numerator Jumlah pemeriksaan radiologi kritis yang dilaporkan < 60 menit
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi kritis
Semua hasil pemeriksaan radiologi kritis yang sesuai dengan RED
Inklusi
Category Condition
Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan radiologi yang bukan
Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil pemeriksaan
Eksklusi
radiologi kritis yang sudah dapat dilihat oleh DPJP/perujuk melalui
sistem informasi dan sudah ditindaklanjuti.
(Jumlah pemeriksaan radiologi kritis yang dilaporkan < 60 menit dibagi
Formula
Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi kritis) x 100
Sumber Data Catatan data Instalasi Radiologi ; Rekam Medik
Standar 100%
Hasil = 100%  skor = 100
90% ≤ Hasil < 100%  skor = 75
70% ≤ Hasil < 80%  skor = 75
PIC Ka. Instalasi radiologi
27
A. 3. 11 : Waktu Lapor Tes Kritis Laboratorium
Area Klinis
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan laboratorium rumah
Sasaran Strategis
sakit berbasis mutu dan keselamatan pasien
Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah Waktu yang diperlukan
untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah
keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh dokter spesialis
patologi klinik sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim

Untuk lisan harus ada bukti TBaK (Tulis, Baca, Konfirmasi) yang
Definisi operasional dituliskan di rekam medik

termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi

− menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Semua hasil pemeriksaan laboratorium kritis yang sesuai dengan
Inklusi
RED Category Condition
Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang bukan
Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil
Eksklusi pemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat
ditindaklanjuti.
(Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit
Formula
dibagi jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis) X 100 %
Sumber Data Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik
Standar 100%
Hasil = 100%  skor = 100
90% ≤ Hasil < 100%  skor = 75
70% ≤ Hasil < 80%  skor = 75
PIC Ka. Instalasi laboratorium
28
A. 3. 12 : Tidak adanya kejadian pasien yang dirawat di UPIP > 10 hari
Area Klinis
Sasaran Strategis Terwujudnya efektivitas dan mutu pelayanan
Judul KPI Lama rawat inap di bangsal akut
Dimensi Mutu Efektivitas dan mutu pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan bermutu
Tidak adanya pasien yang dirawat di Unit Pelayanan Intensif Psikiatri
(UPIP) lebih dari 10 hari
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Jumlah seluruh pasien yang di rawat inap di UPIP dikurangi jumlah
Numerator
pasien yang dirawat > 10 hari
Denominator Jumlah seluruh yang pasien yang dirawat inap di UPIP
Inklusi Seluruh yang pasien yang dirawat inap di UPIP
{(Jumlah seluruh pasien yang di rawat inap di UPIP dikurangi jumlah
Formula pasien yang dirawat > 10 hari) dibagi Jumlah seluruh yang pasien
yang dirawat inap di UPIP} x 100%
Standar ≥ 90%
Hasil ≥ 90 %  skor = 100
80% ≤ Hasil < 90%  skor = 75
60% ≤ Hasil < 70%  skor = 25
PIC Ka. Inst Rawat Inap
29
A. 3. 13 : Tidak adanya kejadian pasien yang dirawat inap psikiatri > 42 hari
Area Klinis
Sasaran Strategis Terwujudnya efektivitas dan mutu pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan bermutu
Definisi operasional Tidak adanya pasien yang dirawat inap psikiatri lebih dari 42 hari
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulanan
Jumlah seluruh pasien rawat inap psikiatri dikurangi jumlah pasien yang
Numerator
dirawat > 42 hari
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap psikiatri
((Jumlah seluruh pasien rawat inap psikiatri dikurangi jumlah pasien
Formula yang dirawat > 42 hari Jumlah pasien rawat inap psikiatri) dibagi
Jumlah seluruh pasien rawat inap psikiatri) x 100%
Sumber Data Rekam Medik dan Instalasi Rawat Inap
Standar ≥ 90 %
Hasil ≥ 90 %  skor = 100
80% ≤ Hasil < 90%  skor = 75
60% ≤ Hasil < 70%  skor = 25
30
A. 3. 14 : Tidak adanya kejadian kejadian pasien bunuh diri di rawat inap
psikiatri
Area Klinis
Sasaran Strategis
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien rawat inap
Terselenggaranya pelayanan medis dan keperawatan yang aman dan
Tujuan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran
keselamatan pasien internasional (IPSG 6)
Kejadian pasien bunuh diri selama pasien mendapatkan
penatalaksanaan diruang rawat inap psikiatri.
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Jumlah seluruh pasien rawat inap psikiatri dikurangi Jumlah pasien
Numerator
yang meninggal karena bunuh diri
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap psikiatri
Inklusi Seluruh pasien rawat inap psikiatri
Eksklusi --
{(Jumlah seluruh pasien rawat inap psikiatri dikurangi Jumlah pasien
Formula yang meninggal karena bunuh diri) dibagi Jumlah seluruh pasien rawat
inap psikiatri} x 100%
Sumber Data Rekam Medik dan Instalasi Rawat Inap
Standar / Target ≥ 90 %
Hasil ≥ 90 %  skor = 100

80% ≤ Hasil < 90%  skor = 75
60% ≤ Hasil < 70%  skor = 25
31
A. 3. 15 : Tidak adanya kejadian pasien yang difiksasi dalam 24 jam
dalam Unit Pelayanan Intensif Psikiatri (UPIP)
Area Klinis
Sasaran Strategis
Tidak ada pasien yang dilakukan fiksasi pada masa rawat setelah 24
jam di Unit Pelayanan Intensif Psikiatri.
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Jumlah seluruh pasien di UPIP dikurangi Jumlah pasien yang
Numerator
dilakukan fiksasi setelah masa rawat 24 jam
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di UPIP
Inklusi Seluruh pasien yang dirawat di UPIP
Ekslusi --
[(Jumlah seluruh pasien di UPIP dikurangi Jumlah pasien yang

Formula dilakukan fiksasi setelah masa rawat 24 jam) dibagi Jumlah seluruh
pasien yang dirawat di UPIP] x 100%
Standar ≥ 95%
Hasil ≥ 95%  skor = 100

76% ≤ Hasil < 95%  skor = 75
26% ≤ Hasil < 51%  skor = 25
PIC Ka. Instalasi rawat inap
32
A. 3. 16 : Tingkat Pencegahan Kebutaan di IGD
Area Klinis

Sasaran Strategis
Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
Tujuan
menyelamatkan pasien mengalami kebutaan yang ditangani di IGD
Tingkat kebutaan di IGD adalah kecepatan penanganan pasien

Definisi operasional dengan gangguan mata harus dilaksanakan dalam ≤ 8 jam sejak
pasien datang ke IGD
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang mengalami kebutaan di IGD ≤ 8 jam
Denominator Jumlah seluruh pasien gangguan mata di IGD
Inklusi Seluruh pasien gangguan mata di IGD
Eksklusi Pasien bukan dengan gangguan mata
Jumlah pasien yang mengalami kebutaan di IGD ≤ 8 jam dibagi

Formula
Jumlah seluruh pasien rawat di IGD x 100 %
Standar ≤ 2,5 %
Hasil ≤ 2,5 %--> skor = 100

2,6% < Hasil ≤ 3,0% --> skor = 75
Kriteria Penilaian 3,0% < Hasil ≤ 3,5% --> skor = 50
3,5% < Hasil ≤ 4,0 % --> skor = 25
Hasil > 4 %--> skor = 0
PIC Ka. Instalasi Gawat Darurat
33
A. 3. 17 : Attachtment Retina Post Operasi VPP
Area Klinis
Sasaran Strategis
Tujuan Untuk mengetahui keberhasilan operasi retina
Attachment retina adalah pelekatan retina pada pasien ablation

Definisi operasional retina rhematogen setelah dilakukan tindakan operasi vitrectomy
dalam waktu 1 bulan pasca operasi
Bulanan
Data
Jumlah pasien pasca operasi VPP dengan bukle atau tanpa bukle
Numerator
yang mengalami perlekatan retina selama 1 bulan
Jumlah seluruh Pasien pasca operasi VPP dengan bukle atau
Denominator
tanpa bukle (B)
Inklusi Seluruh Pasien pasca operasi VPP
Eksklusi --
(Jumlah pasien pasca operasi vpp dengan bukle atau tanpa bukle
Formula yang mengalami perlekatan retina dibagi Jumlah seluruh Pasien
pasca operasi vpp dengan bukle atau tanpa bukle) x 100 %
Standar 75 %
Hasil ≥ 75% --> skor = 100

60% ≤ Hasil < 75% --> skor = 75
Kriteria Penilaian 45% ≤ Hasil < 60% --> skor = 50
25% ≤ Hasil < 45% --> skor = 25
Hasil ≤ 25% --> skor = 1
PIC Kelompok Staf Medik Retina
34
A. 3. 18 : Pemberian pencegahan VTE pada pasien hip/knee arthroplasty
Area Klinis
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan pencegahan VTE
Sasaran Strategis
di rumah sakit berbasis mutu dan keselamatan pasien
Dimensi Mutu Mutu Layanan dan Keselamatan Pasien
Terselanggaranya pelayanan tindakan operasi hip dan knee
Tujuan
arthroplasty terbebas dari VTE
Hip and Knee arthroplasty merupakan tindakan besar dan
memerlukan waktu penanganan yang lama. Untuk mencegah venus
trombo emboli dilakukan pencegahan dengan pemberian obat anti
trombo emboli.
Bulanan
Data
Jumlah pasien yang diberikan pencegahan VTE pada operasi Hip
Numerator
dan Knee arthroplasty
Denominator Jumlah pasien yang operasi hip dan knee arthroplaty
Inklusi Pasien yang dilakukan tindakan operasi hip dan knee arthroplasty
Eksklusi --
(Jumlah pasien yang diberi VTE pada operasi Hip & Knee
Formula arthtroplasty dibagi Jumlah pasien yang dioperasi Hip & Knee
arthroplasti) x 100%.
Sumber Data Catatan data

Standar 100%
Hasil = 100%  skor = 100
90% ≤ Hasil < 100%  skor = 75
70% ≤ Hasil < 80%  skor = 25
35
A. 3. 19 : Jumlah pasien kusta yang akan dioperasi rekonstruksi
Area Klinis
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan rujukan kusta
Sasaran Strategis
berbasis mutu dan keselamatan pasien.
Dimensi Mutu Efisiensi pelayanan operasi rekonstruksi
Peningkatan mutu pelayanan bedah rekonstruksi, mempercepat
Tujuan
pelayanan/tindakan yang akan diberikan oleh DPJP
Jumlah Pasien Cacat akibat kusta yang akan dioperasi Rekontruksi
adalah banyaknya pasien cacat akibat kusta yang memerlukan
pelayanan operasi rekonstruksi kusta setelah pasien dirujuk dari
Puskesmas ke RS Kusta.
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Seluruh operasi rekonstruksi yang dilakukan dalam 1 bulan
Jumlah pasien yang menunggu untuk dilakukan operasi rekonstruksi
Denominator
yang dirujuk dari puskesmas ke RS kusta
Pasien yang menunggu untuk dilakukan operasi rekonstruksi yang
Inklusi
dirujuk dari puskesmas ke RS kusta
Ekslusi --
(Seluruh operasi rekonstruksi yang dilakukan dalam 1 bulan dibagi
Formula Jumlah pasien yang menunggu untuk dilakukan operasi rekonstruksi
yang dirujuk dari puskesmas ke RS kusta) x 100%
Hasil = 100%  skor = 100

90% ≤ Hasil < 100%  skor = 75
70% ≤ Hasil < 80%  skor = 25
PIC Ka. Instalasi Bedah
36
A. 3. 20 : Prosentase Kesembuhan pasien reaksi kusta
Area Klinis
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan rawat inap kusta
Sasaran Strategis
Tergambarnya kualitas perawatan rawat inap kusta dalam menangani
Tujuan
reaksi kusta
Waktu Pemulihan pasien reaksi kusta diinstalasi Rawat Inap dan

ditatalaksana oleh dokter DPJP sejak masuk kedalam ruang rawat inap
Definisi operasional Yang dimaksud dengan reaksi kusta adalah keadaan menurunnya
dayatahan tubuh pasien akibat M. Leprae yang menimbulkan reaksi
hypersensitivitas yang ditandai dengan demam, nyeri dan perubahan
struktur kulit yang bila tidak ditatalaksana dapat menimbulkan cacat.
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Jumlah Pasien yang pemulihan reaksi kusta di instalasi rawat inap
Numerator
dalam 1 bulan
Denominator Seluruh pasien reaksi kusta di rawat inap
Inklusi Seluruh pasien reaksi kusta di rawat inap
Ekslusi --
(Jumlah Pasien yang pemulihan reaksi kusta di instalasi rawat inap
Formula dalam 1 bulan dibagi Seluruh pasien reaksi kusta di rawat inap) x 100
%
hasil = 100%  skor = 100

90% ≤ Hasil < 100%  skor = 75
70% ≤ Hasil < 80%  skor = 25
PIC Ka. Rawat Inap
37
A. 3. 21 : Pemberian anti platelet < 48 jam pada pasien stroke iskemik
Area Klinis

Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan stroke rumah sakit
Sasaran Strategis
Tujuan Terwujudnya mutu pelayanan pasien stroke
Pemberian anti platelet < 48 jam pada pasien stroke iskemik adalah
Definisi operasional pemberian anti platelet yang diberikan segera di RS (< 48 jam )
setelah pasien di diagnosa stroke iskemik
Bulanan
Data
Numerator Seluruh pasien stroke iskemik yang diberi anti platelet < 48 jam
Denominator Seluruh pasien yang didiagnosis stroke iskemik
Inklusi Pasien Stroke Iskemik
Eksklusi --
(Jumlah pasien stroke iskemik yang diberi anti platelet < 48 jam
Formula
dibagi Jumlah pasien yang didiagnosa stroke iskemik) X 100 %
Sumber Data IGD , Rawat Inap
Standar > 70%

hasil > 70% --> skor = 100
60% < Hasil ≤ 70% --> skor = 75
40% < Hasil ≤ 50% --> skor = 25
Hasil ≤ 50% --> skor = 0
PIC Ka. Instalasi Gawat Darurat / Ka. Inst. Rawat Inap
38
A. 3. 22 : Presentase Angka Kejadian Extravasasi dengan Pemberian
kemoterapi melalui Intravena
Area Klinis
Terwujudnya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan
Sasaran Strategis
pasien
Dimensi Mutu Efisiensi dan keselamatan
Tergambarnya Kepuasan pelanggan, efisiensi biaya,
Tujuan
manageman resiko dan keselamatan pasien
Presentase Angka Kejadian Extravasasi dengan Pemberian
kemoterapi melalui Intravena adalah banyaknya jumlah kejadian
ektravasasi pada pasien dengan pemberian khemoterapi secara
intavena
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kejadian Ektravasasi
Jumlah seluruh sample atau seluruh pasien yang diberikan
Denominator
khemo terapi melalui intavena
Inklusi Pasien Khemoterapi Intravena
Pasien Pemberian Khemoterapi intra tecal,vena central (selain
Eksklusi
intravena)
(Jumlah kejadian Ektravasasi dibagi Jumlah seluruh sample
Formula atau seluruh pasien yang diberikan khemo terapi melalui
intavena) x 100 %
Catatan data Instalasi Rawat Inap, Sampling dilakukan jika
Sumber Data
jumlah pasien > 50 pasien
Standar ≤ 5%
Hasil ≤ 5% --> skor = 100

5% < Hasil ≤ 7 % --> skor = 75
Kriteria Penilaian 7% < Hasil ≤ 9 % --> skor = 50
9% < Hasil ≤ 11 % --> skor = 25
Hasil >11% --> skor = 0
PIC Ka. Rawat Inap
39
A. 3. 23 : Presentase Jumlah kasus kanker servik yang didiskusikan
oleh tim multidisiplin sebelum pengobatan definitif
Area Klinis
Terwujudnya center of excellent dengan layanan comprehensive dan
Sasaran Strategis
interdisiplin sebagai pusat rujukan kanker
Dimensi Mutu Efisiensi dan keselamatan
Tergambarnya penilaian nilai , keunggulan teknis dan keselamatan
Tujuan
pasien
Presentase Jumlah kasus kanker servik yang didiskusikan oleh tim
multidisiplin sebelum pengobatan definitif adalah proporsi jumlah kasus
Definisi operasional pasien kanker serviks yang didiskusikan oleh tim multidisiplin sebelum
pengobatan definitif dibandingkan dengan seluruh pasien dengan
kanker serviks.
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Jumlah kasus pasien kanker serviks yang didiskusikan oleh tim
Numerator
multidisiplin sebelum pengobatan definitif
Denominator Jumlah seluruh pasien dengan kanker serviks
Inklusi Pasien dengan kanker serviks
1. Pasien Kanker serviks yang meninggal sebelum terapi pertama

Eksklusi dimulai.
2. Pasien dengan histopathological FIGO stadium IA1
(Jumlah kasus pasien kanker serviks yang didiskusikan oleh tim

Formula multidisiplin sebelum pengobatan definitif dibagi Jumlah seluruh
pasien dengan kanker serviks) x 100 %
Sumber Data Catatan data, Sampling dilakukan jika jumlah pasien > 50 pasien
Standar ≥ 95%
Hasil ≥ 95%  skor = 100
85% ≤ Hasil < 95%  skor = 75
65% ≤ Hasil < 75%  skor = 25
PIC Ka. Pelayanan Medik
40
A. 3. 24 : Persentase Capaian Indikator Penyakit TB
Area Klinis
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kasus pulmonologi

Sasaran Strategis

Tujuan
menyelamatkan pasien dengan kasus pulmonologi
Persentase Capaian Indikator Penyakit TB yang dimaksud adalah

angka kesembuhan pasien TB yang menggambarkan persentase
pasien TB BTA positif kasus baru yang sembuh diantara pasien TB
BTA posistif kasus baru yang diobati
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien TB BTA positif kasus baru yang sembuh
Denominator Jumlah seluruh pasien TB BTA positif kasus baru yang diobati
Inklusi Seluruh pasien TB BTA positif kasus baru
Eksklusi --
(Jumlah pasien TB BTA positif kasus baru yang sembuh dibagi

Formula Jumlah seluruh pasien TB BTA positif kasus baru yang diobati) x
100%
Sumber Data Rekam Medik ; Catatan Data
Standar > 85 %
Hasil > 85%  skor= 100

75% < Hasil ≤ 85%  skor = 75
25% < Hasil ≤ 50%  skor = 25
Hasil ≤ 25%  skor = 0
PIC Ka. Instalasi Rawat Jalan/Rawat Inap
41
A. 3. 25 : Persentase Capaian Indikator Penyakit Asma
Area Klinis

Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kasus pulmonologi
Sasaran Strategis
Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan

Tujuan
pasien dengan kasus pulmonologi
Persentase Capaian Indikator Penyakit Asma yang dimaksud adalah

banyaknya kematian pasien asma yang menggambarkan jumlah
pasien asma yang meninggal dari seluruh pasien asma yang datang
dengan serangan di IGD
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah Pasien asma dalam serangan yang meninggal di IGD
Jumlah pasien asma yang datang dengan serangan (sedang, berat,

Denominator
mengancam jiwa) di IGD
Inklusi Pasien asma dengan serangan yang datang ke IGD
Eksklusi --
( Jumlah Pasien asma dalam serangan yang meninggal di IGD dibagi

Formula Jumlah pasien asma yang datang dengan serangan
sedang/berat/mengancam jiwa di IGD) x 100%
Sumber Data Catatan IGD ; Rekam Medik
Standar 0%
Hasil = 0%  skor= 100
0% < Hasil ≤ 5%  skor = 75
10% < Hasil ≤ 15%  skor = 25
42
A. 3. 26 : Persentase Capaian Indikator Penyakit PPOK
Area Klinis

Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kasus
Sasaran Strategis
pulmonologi berbasis mutu dan keselamatan pasien

Tujuan
menyelamatkan pasien dengan kasus pulmonologi
Persentase Capaian Indikator Penyakit PPOK yang dimaksud

Definisi operasional adalah banyaknya pasien PPOK yang ditatalaksana berhenti
merokok
Bulanan
Data
Numerator Jumlah pasien baru PPOK yang ditatalaksana berhenti merokok
Denominator Jumlah seluruh pasien yang baru didiagnosis PPOK
Inklusi Pasien yang baru didiagnosis PPOK
Eksklusi --
(Jumlah pasien baru PPOK yang ditatalaksana berhenti merokok

Formula dibagi Jumlah seluruh pasien yang baru didiagnosis PPOK) x
100%
Standar > 70 %
Hasil > 70%  skor= 100
60% < Hasil ≤ 70%  skor = 75
40% < Hasil ≤ 50%  skor = 25
Hasil ≤ 40%  skor = 0
PIC Ka. Pelayanan Medik
43
A.3.27 Penanganan PPOK
Area Klinis

Sasaran Strategis
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien khususnya pasien dengan PPOK
Terselenggaranya pelayanan penyakit PPOK yang aman dan
Tujuan terstandar yang efektif bagi pasien dalam upaya mengurangi angka
progesifitas penyakit dan peningkatan kualitas hidup pasien
Penyakit PPOK adalah penyakit paru kronik yang bersifat progresif dan
Definisi operasional irreversibel,sehingga penanganan yang tepat dan komprehensif dapat
meningkatkan kualitas hidup pasien
Bulanan
Data
Jumlah pasien PPOK yang ditangani sesuai dengan SOP atau clinical
Numerator
pathway di instalasi rawat inap
Denominator Jumlah seluruh pasien PPOK di instalasi rawat inap
Inklusi Seluruh pasien PPOK di instalasi rawat inap
Eksklusi Penyakit PPOK dengan penyulit

(Jumlah pasien PPOK yang ditangani sesuai dengan SOP/CP di
Formula instalasi rawat inap / Jumlah seluruh pasien PPOK di instalasi rawat
inap) x 100 %
Standar > 75%

Hasil > 75%  skor = 100
50% < Hasil ≤ 75%  skor = 75
Kriteria Penilaian
25% < Hasil ≤ 50%  skor = 50
Hasil ≤ 25%  skor = 25
44
A. 4 Prosedur Penanganan Sampel Uji
A. 4. 1 : Kegagalan Pengambilan Sampel Uji (KS)
Area Mutu Pelayanan

Kategori Indikator Prosedur Penanganan sampel uji
Sasaran Strategis Terjaminnya mutu dan keberhasilan pengambilan sampel uji
Dimensi Mutu Efektivitas pelayanan
Tujuan Terjaminnya mutu dan keberhasilan pengambilan sampel uji
Kegagalan pengambilan sampel uji (KS) adalah banyaknya kegagalan

Definisi Operasional dalam pengambilan sampel uji klinis dan kesehatan masyarakat pada
suatu periode waktu
Frekuensi
Bulanan
pengumpulan data
(Jumlah kegagalan pengambilan sampel uji dibagi Jumlah pengambilan
Formula
sampel uji) X 100%
laporan kegagalan pengambilan sampel di PPC dan laporan jumlah

Sumber Data
pengambilan sampel
Standar KS < 5 %
KS (%) :
KS < 5 --> skor = 100

Kriteria Penilaian 5 ≤ KS < 8 --> skor = 75
8 ≤ KS < 11 --> skor = 50
11 ≤ KS < 14 --> skor = 25
KS ≥ 14 --> skor = 0
PIC Kabid Pelayanan
45
A. 4. 2 : Angka Pengulangan Pemeriksaan Laboratorium (APL)
Area Mutu Pelayanan
Sasaran Strategis Terwujudnya efisiensi pelaksanaan pemeriksaan laboratorium
Dimensi Mutu Hasil pemeriksaan Laboratorium
Tujuan Terjaminnya efisiensi pemeriksaan laboratorium
Angka Pengulangan Pemeriksaan Laboratorium (APL) adalah

Definisi Operasional jumlah rata-rata pengulangan pemeriksaan yang dilakukan diluar
prosedur tetap (tidak termasuk duplo) selama 1 bulan
Frekuensi pengumpulan
Bulanan
data
Jumlah pemeriksaan laboratorium yang diulang dibagi Jumlah

Formula
seluruh pemeriksaan laboratorium
Sumber Data Laporan pengulangan pemeriksaan
Standar APL < 5
APL :
APL < 5 --> skor = 100

Kriteria Penilaian 5 ≤ APL < 10 --> skor = 75
10 ≤ APL < 15 --> skor = 50
15 ≤ APL < 20 --> skor = 25
AKS ≥ 20 --> skor = 0
PIC Kabid Pelayanan
46
A. 4. 3 : Kecepatan Pendistribusian Sampel (KPS)
Area Mutu Pelayanan
Sasaran Strategis Terwujudnya efektifitas pendistribusian sampel
Dimensi Mutu Hasil Pengujian
Tujuan Terwujudnya kecepatan pendistribusian sampel sesuai prosedur
Kecepatan Pendistribusian Sampel (KPS) adalah rata-rata waktu yang

Definisi Operasional dibutuhkan dalam pendistribusian sampel sejak diambil sampai ke
instalasi pemeriksa.
Frekuensi
Bulanan
pengumpulan data
Jumlah kumulatif waktu pendistribusian sampel sejak diambil sampai ke

Formula
instalasi pemeriksa dibagi Jumlah sampel
Sumber Data kartu kendali
Standar KPS ≤ 15 menit
KPS (menit) :
KPS ≤ 15 --> skor = 100

Kriteria Penilaian 16 ≤ KPS < 20 --> skor = 75
20 ≤ KPS < 25 --> skor = 50
25 ≤ KPS < 30 --> skor = 25
KPS ≥ 30 --> skor = 0
PIC Kabid Pelayanan
47
A. 5 Pengendalian Mutu
A. 5. 1 : Cakupan kegiatan Pemantapan Mutu Internal (KPI)
Area Mutu Pelayanan
Kategori Indikator Pengendalian Mutu
Sasaran Strategis Terwujudnya mutu hasil pemeriksaan
Dimensi Mutu Mutu Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Tujuan Menjamin mutu hasil pemeriksaan Laboratorium
Hasil kegiatan pemantapan mutu internal dihitung berdasarkan

jumlah parameter pemeriksaan yang dilakukan pemantapan mutu
Definisi Operasional
internal (proses analitik) dibandingkan dengan jumlah parameter
pemeriksaan keseluruhan
Bulanan
data
(Jumlah Parameter pemeriksaan yang dilakukan PMI dibagi Jumlah

Formula
parameter pemeriksaan keseluruhan) x 100%
Sumber Data Laporan PMI per bulan
Standar KPI ≥ 90%
KPI (%) :
KPI ≥ 90 --> skor = 100

Kriteria Penilaian 80 ≤ KPI < 90 --> skor = 75
70 ≤ KPI < 80 --> skor = 50
60 ≤ KPI < 70 --> skor = 25
KPI < 60 --> skor = 0
PIC Kasie Pemantapan Mutu
48
A. 5. 2 : Tingkat kepesertaan penyelenggaraan PME (TKPP)
Area Mutu Pelayanan
Sasaran Strategis Terwujudnya mutu pemeriksaan
Dimensi Mutu Partisipasi peserta PME
Melihat berapa banyak peserta penyelenggaraan PME yang

Tujuan
memberikan jawaban terhadap bahan uji yang dikirimkan.
Tingkat kepesertaan penyelenggaraan PME adalah jumlah

Definisi Operasional laboratorium yang memberikan jawaban dibagi jumlah peserta
yang mengikuti PME.
Semester
data
(Jumlah lab yang memberi jawaban dibagi Jumlah peserta yang

Formula
mengikuti PME) x 100%
Sumber Data Hasil Jawaban PME
Standar TKPP ≥ 75%
TKPP (%) :
TKPP ≥ 75 --> skor = 100

Kriteria Penilaian 60 ≤ TKPP < 75 --> skor = 75
45 ≤ TKPP< 60 --> skor = 50
30 ≤ TKPP < 45 --> skor = 25
TKPP < 30 --> skor = 0
PIC Kabid. Pemantapan Mutu dan Bimtek
49
A. 5. 3 : Angka kejadian kecelakaan kerja pada petugas di Laboratorium
(AKK)
Area Mutu Pelayanan
Sasaran Strategis Terwujudnya keselamatan kerja
Dimensi Mutu Keselamatan petugas
Tujuan untuk melihat tingkat keselamatan kerja di laboratorium.
Angka kejadian kecelakaan kerja pada petugas di laboratorium

Definisi Operasional adalah banyaknya jumlah kecelakaan kerja di laboratorium
selama 1 bulan
Bulanan
data
Formula Jumlah kecelakaan kerja perbulan dibagi Hari kerja perbulan
Sumber Data Laporan Kecelakaan Kerja
Standar AKK < 1
AKK :
AKK < 1 --> skor = 100

Kriteria Penilaian 1 ≤ AKK < 2 --> skor = 75
2 ≤ AKK < 3 --> skor = 50
3 ≤ AKK< 4 --> skor = 25
AKK ≥ 4 --> Skor = 0
PIC Kabid Pelayanan
50
B. AREA MANAGERIAL (43 indikator)
B. 1 Utilisasi
B. 1. 1 : Bed Occupancy Rate (BOR)
Area Manajerial
Kategori Indikator Utilisasi
Sasaran Strategis Terwujudnya pemanfaatan sarana yang optimal
Dimensi Mutu Efektivitas dan Mutu Pelayanan
Tujuan Tergambarnya pemanfaatan pelayanan rawat inap
Bed Occupancy Rate adalah prosentase pemakaian tempat

tidur pada satuan waktu tertentu
Bulanan
Data
Numerator Jumlah hari perawatan di rumah sakit
Denominator Jumlah tempat tidur × Jumlah hari dalam satu periode
Inklusi --
Eksklusi --
[Jumlah hari perawatan di rumah sakit dibagi (Jumlah tempat
Formula
tidur × Jumlah hari dalam satu periode)] x 100%

Standar Parameter ideal : 70 – 80 %

BOR (%) :
BOR ≥ 100 --> skor = 25

90 ≤ BOR < 100 --> skor = 50
Kriteria Penilaian 80 ≤ BOR < 90 --> skor = 75
70 ≤ BOR < 80 --> skor = 100
60 ≤ BOR < 70 --> skor = 75
50 ≤ BOR < 60 --> skor = 50
BOR < 50 --> skor = 25
PIC Ka Ins Rawat Inap ; Ka Rekam Medik
51
B. 2 : Kepuasan Pelanggan
B. 2. 1 : Kepuasan Pelanggan (KP)
Area Manajerial
Kategori Indikator Kepuasan Pelanggan
Perspektif Customer
Sasaran Strategis Terwujudnya Kepuasan Pelanggan
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
Tujuan
kepuasan pelanggan
Kepuasan Pelanggan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS.
Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan

sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui
dengan melakukan survey kepuasan pelanggan untuk mengetahui
Definisi operasional tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan
pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan metode

dan ketentuan sebagimana diatur dalam pedoman umum penyusunan
Indeks Kepuasan Masyarakat unit layanan instansi pemerintah
(KepMenPan nomor KEP-25/M.PAN/2/2004).
Frekuensi
Semester
Pengumpulan Data
Numerator Hasil penilaian IKM
Denominator Skala maksimal nilai IKM

Pasien rawat inap yang telah dirawat inap 2 x 24 jam
Inklusi
Pasien rawat jalan yang telah berkunjung lebih dari 1 kali
Pasien dengan gangguan jiwa, tidak sadar dan pasien anak yang belum
Eksklusi
mengerti survey
Formula (Hasil penilaian IKM dibagi Skala maksimal nilai IKM) x 100%
Bobot
Sumber Data Hasil survey kepuasan pelanggan di Rawat Inap & Rawat Jalan
Standar ≥ 85%
KP (%) :
K ≥ 85 --> skor = 100

Kriteria Penilaian 70 < KP < 85 --> skor = 75
55 < KP ≤ 70 --> skor = 50
40 < KP ≤ 55 --> skor = 25
KP ≤ 40 --> skor = 0
PIC Kepala Bagian Pelayanan Pelanggan
Kepmen PAN No. 25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Umum
Referensi Penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat Unit Pelayanan Instansi
Pemerintah.
52
28
B. 2. 2 : Kecepatan Respon Terhadap Komplain (KRK)
Area Manajerial
Kategori Indikator Kepuasan Pelanggan

Perspektif Customer
Sasaran Strategis Terwujudnya Kepuasan Pelanggan
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan

Tujuan
kepuasan pelanggan.
Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit
dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass
Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak
lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan
Warna Merah :
material dll.
Warna Kuning :
in material, dll.
Warna Hijau :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah, kuning,
hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang dilakukan
maksimal 1x24 jam
maksimal 3 hari
maksimal 7 hari
Bulanan
Data
Numerator KKM + KKK + KKH (%)
Denominator 3
Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
Eksklusi --
53
Formula (KKM + KKK + KKH) : 3
Sumber Data Survey kepuasan pelanggan, Laporan, Rekapitulasi komplain/keluhan
Standar > 75%
KRK (%) :
75 < KRK ≤ 100 % --> skor = 100

Kriteria Penilaian
50 < KRK ≤ 75 % --> skor = 75
25 < KRK ≤ 50 % --> skor = 50
KRK < 25 % --> skor = 25
PIC Kepala Bagian Pelayanan Pelanggan
54
B. 3 : Ketepatan Waktu Pelayanan
B. 3. 1 : Emergency Respon Time 2 (ERT)
Area Manajerial
Kategori Indikator Ketepatan Waktu Pelayanan
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Strategis Terwujudnya Ketepatan Waktu Pelayanan
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan

Terselenggaranyan pelayanan kegawatdaruratan yang cepat,
Tujuan
responsive dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Emergency Respon Time 2 (ERT 2) adalah waktu yang

dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan operasi cito.
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Jumlah waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan
Numerator
tindakan operasi cito
Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien yang
Denominator
diputuskan operasi
Inklusi Pasien IGD yang diputuskan operasi cito
operasi cito yang membutuhkan puasa > 2 jam sejak diputuskan

Eksklusi
harus operasi
Jumlah waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan

Formula tindakan operasi cito dibagi jumlah seluruh sampel atau Jumlah
seluruh pasien yang diputuskan operasi
Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Sumber Data Catatan : Survey observasi langsung (Sampling) bila jumlah
pasien > 50 pasien per bulan
ERT (menit) :
ERT ≤ 120 --> skor = 100

Kriteria Penilaian 120 < ERT ≤ 240 --> skor = 75
240 < ERT ≤ 360 --> skor = 50
360 < ERT ≤ 480 --> skor = 25
ERT > 480 --> skor = 0
PIC Kepala Instalasi Gawat Darurat
55
B. 3. 2 : Waktu Tunggu Penanganan Kegawatdaruratan Respirasi di
IGD (ERRT)
Area Manajerial
Terwujudnya penyelenggaraan sistem manajemen klinik (good
Sasaran Strategis
clinical governanc) berbasis mutu dan keselamatan pasien
Kesinambungan pelayanan (continuoum of care) dan keselamatan
Dimensi Mutu
pasien
Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis, mengurangi
risiko proses asuhan klinis, mengurangi adanya variasi asuhan
klinis dan memberikan asuhan klinis yang tepat waktu serta
Tujuan
penggunaan sumber daya yg efisien dan konsisten sehingga
menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi dengan menggunakan
praktek klinik yang berbasis bukti.
Waktu Tunggu Penanganan Kegawatdaruratan Respirasi di IGD
adalah waktu yang dibutuhkan pasien yang datang dengan
kegawatdaruratan respirasi untuk mendapatkan penanganan
segera, sejak pasien datang di IGD RS.
Kegawatdaruratan respirasi adalah penyakit atu kondisi pada
saluran pernapasan / respirasi dan atau paru yang dapat
menimbulkan distress atau gagal napas yang mengancam jiwa,
misalnya : Pneumothorax,effuse pleura massif, asma acute,
PPOK eksaserbasi akut dan hemoptisis masif
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Jumlah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan penanganan
Numerator
kegawatdaruratan respirasi sejak pasien datang di IGD
Denominator Seluruh pasien IGD dengan kasus kewatdaruratan respirasi
Inklusi Pasien IGD dengan kasus kewatdaruratan respirasi
Penyakit respirasi yang berkomplikasi dan atau dengan penyulit
Eksklusi
penyakit lainnya
Jumlah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan penanganan
Formula kegawatdaruratan respirasi sejak pasien datang di IGD dibagi
Seluruh pasien IGD dengan kasus kewatdaruratan respirasi
ERRT (menit) :
ERRT ≤ 30  skor = 100

Kriteria Penilaian
30 < ERRT ≤ 45  skor = 70
45 < ERRT ≤ 60  skor = 40
ERRT > 60  skor = 0
56
B. 3. 3 : Emergency Psychiatric Respon Time (EPRT)
Area Manajerial
Judul KPI Emergency Psychiatric Respon Time (EPRT) ≤ 4 jam
Tujuan
Emergency Psychiatric Respon Time yang dimaksud adalah rata-
rata waktu yang dibutuhkan untuk menangani pasien gaduh gelisah
di IGD menjadi tenang (menenangkan) dalam waktu ≤ 4 jam sejak
diagnosis ditegakkan.
Kriteria penilaian menggunakan instrument PANSS-EC

Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Jumlah waktu yang dibutuhkan untuk menenangkan seluruh pasien
Numerator
gaduh gelisah di IGD
Denominator Jumlah seluruh pasien gaduh gelisah di IGD
Jumlah seluruh waktu yang dibutuhkan untuk menenangkan seluruh
Formula pasien gaduh gelisah di IGD dibagi Jumlah seluruh pasien gaduh
gelilsah di IGD
Sumber Data Catatan : Survey observasi langsung (Sampling) bila jumlah pasien
> 50 pasien per bulan
ERT (menit) :
ERT ≤ 240 --> skor = 100

300 < ERT ≤ 360 --> skor = 50
360 < ERT ≤ 420 --> skor = 25
ERT > 420 --> skor = 0
57
B. 3. 4 : Prevention of disability (POD)
Area Manajerial
Sasaran Strategis Terwujudnya pencegahan kecacatan akibat penyakit kusta
Dimensi Mutu Tingkat kecacatan akibat penyakit kusta
Terselenggaranya pencegahan kecacatan akibat kusta rawat
Tujuan
jalan dan rawat inap sebagai unggulan rehabilitasi medik
Persentase pasien kusta yang dilakukan pemeriksaan

Definisi operasional prevention of disability (POD) baik rawat jalan maupun rawat
inap kusta
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien kusta yang diperiksa POD dalam 1 Bulan
Denominator Jumlah pasien kusta dalam bulan yang sama

Inklusi Pasien kusta rawat jalan dan rawat inap
Eksklusi --
(Jumlah pasien kusta yang diperiksa POD dalam 1 Bulan dibagi

Formula
Jumlah pasien kusta dalam bulan yang sama) dikali 100%
Standar ≥ 80%
ERT (menit) :
hasil POD ≥ 80% skor = 100

Kriteria Penilaian hasil 60 % ≤ POD ≤ 80 % skor = 75
hasil 40 % ≤ POD < 60 % skor = 50
hasil 20 % ≤ POD < 40 % skor = 25
hasil POD < 20 % skor = 0
PIC Kepala Instalasi Rekam Medik
58
B. 3. 5 : Rerata Door to Balloon Time
Area Manajerial
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan Pasien
Tujuan
Door to balloon time/ door to device time adalah waktu yang

diperlukan dari saat pasien masuk ke pintu IGD dengan
Sindroma Koroner Akut yang indikasi dilakukan angioplasti
koroner hingga dilakukan dilatasi balon koroner yang pertama
kali, atau upaya penyedotan trombus pertama kali.
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Jumlah waktu door to balloon time seluruh pasien yang
Numerator
menjalani tindakan angiopasti
Denominator Jumlah pasien yang menjalani angioplasti sesuai indikasi
Inklusi pasien yang menjalani angioplasti
bila keputusan/persetujuan dari pasien atau keluarga tidak
dapat diperoleh dalam waktu 30 menit setelah diagnosis dan
Eksklusi
rencana tindakan diinformasikan atau bila diperlukan tindakan
penyelamatan lain sebelum dilakukan angioplasti koroner.
Jumlah waktu door to balloon time seluruh pasien yang
Formula menjalani tindakan angiopasti / jumlah pasien yang menjalani
angioplasti sesuai indikasi
Register EMG
(DB) (menit) :
ERT ≤ 120 --> skor = 100

150 < ERT ≤ 180 --> skor = 50
180 < ERT ≤ 240 --> skor = 25
ERT > 240 --> skor = 0
PIC Bagian Register EMG
59
B. 3. 6 : Pemeriksaan CT Scan kepala pada pasien stroke < 1 jam
Area Manajerial
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan pasien suspek
Sasaran Strategis
stroke yang berbasis mutu pelayanan
Terselenggaranyan pelayanan cepat dan responsive serta mampu
Tujuan
menyelamatkan pasien stroke
Pemeriksaan penunjang diagnostik CT Scan Kepala yang dilakukan
pada semua pasien suspek stroke yang masuk RS
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Jumlah pasien suspek stroke yang dilakukan pemeriksaan CT Scan
Numerator
Kepala < 1 jam
Denominator Jumlah pasien suspek stroke
Inklusi Pasien suspek stroke
Eksklusi --
(Jumlah pasien suspek stroke yang dilakukan pemeriksaan CT Scan

Formula
Kepala < 1 jam dibagi Jumlah pasien suspek stroke) x 100%

Standar > 70 %
ERT (menit) :
ERT > 70 --> skor = 100

50 < ERT ≤ 60 --> skor = 50
40 < ERT ≤ 50 --> skor = 25
ERT ≤ 40 --> skor = 0
PIC Kepala Instalasi Gawat Darurat, Radiologi, Rawat Inap
60
B. 3. 7 : Emergency Respon Time Kasus Onkologi
Area Manajerial
Dimensi Mutu Manfaat dan keselamatan pasien serta kesinambungan pelayanan
Tujuan
Adalah jumlah waktu yang dibutuhkan dalam penanganan pasien

kanker sejak pasien ditetapkan dalam kondisi kegawatdaruratan
onkologi sampai mendapatkan terapi definitif sesuai program
pengobatan
Kegawatdaruratan Onkologi adalah kondisi klinis diakibatkan oleh
adanya kelainan metabolik, neorologi, jantung - paru, Hematologi,
dan sistem imun yang disebabkan penyakit kanker atau
pengobatannya yang memerlukan tatalaksana segera untuk
mencegah terjadinya kematian atau memburuknya kualitas hidup
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Jumlah kumulatif waktu yang dibutuhkan dalam penanganan
Numerator
pasien dengan kegawatdaruratan onkologi periode tertentu
Denominator Jumlah seluruh pasien dengan kegawatdaruratan onkologi
Inklusi : Kasus pasien IGD dengan trombositopenia ( ≤ 20,000 g/l),
Inklusi
Hyperlekositosis( > 100,000 g/l)
Eksklusi Pasien bukan kanker
Jumlah kumulatif waktu yang dibutuhkan dalam penanganan
Formula pasien dengan kegawatdaruratan onkologi periode tertentu dibagi
jumlah seluruh pasien dengan kegawatdaruratan onkologi
Sumber Data IGD, Sampling jika jumlah pasien > 50

ERT (menit) :
ERT ≤ 180 --> skor = 100

210 < ERT ≤ 240 --> skor = 50
240 < ERT ≤ 270 --> skor = 25
ERT > 270 --> skor = 0
61
B. 3. 8 : Waktu Tunggu Penanganan Luka Sepsis Pasien Kusta

Tergambarnya kecepatan penjadwalan pelayanan operasi luka

Tujuan
sepsis kusta.
Rata-rata tenggat waktu sejak pasien masuk rawat inap dengan

Definisi operasional rencana operasi sampai dengan operasi dilaksanakan (RS
Kusta)
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Jumlah waktu tunggu pasien yang dioperasi luka sepsis kusta

Numerator
dalam 1 bln
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi luka sepsis kusta pada bulan tsb
(Jumlah waktu tunggu pasien yang dioperasi luka sepsis kusta
Formula dalam 1 bln dibagi Jumlah pasien yang dioperasi luka sepsis
kusta pada bulan tsb) x 100%
Sumber Data Poli Klinik Luka
Standar ≤ 48 Jam
Waktu Tunggu Operasi Luka Sepsis (Jam) :
WTE ≤ 48 --> 100

Kriteria Penilaian 48 < WTE ≤ 72 --> 75
72 < WTE ≤ 96 --> 50
96 < WTE ≤ 120 --> 25
WTE > 120 --> 0
PIC Ka. Instalasi Luka
62
B. 3. 9 : Waktu Tunggu Rawat Jalan (WTRJ)
Area Manajerial
Terselenggaranya pelayanan rawat jalan pada hari kerja yang
Tujuan
mudah dan cepat di akses oleh pasien
Waktu tunggu rawat jalan (WTRJ) adalah rata-rata waktu yang
Definisi operasional diperlukan mulai dari pasien yang sudah terdaftar tiba di poliklinik
sampai dilayani dokter.
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Jumlah waktu pasien yang sudah terdaftar sejak tiba di poliklinik
Numerator
sampai dengan dilayani dokter
Denominator Jumlah seluruh sampel atau seluruh pasien rawat jalan
Inklusi Pasien rawat jalan yang telah selesai melakukan pendaftaran
Pasien yang tidak datang pada waktu yang ditentukan, atau saat
Eksklusi
dipanggil.
Jumlah waktu sejak pasien yang sudah terdaftar tiba di poliklinik
Formula sampai dengan dilayani dokter dibagi Jumlah seluruh sampel atau
jumlah seluruh pasien rawat jalan
Instalasi Rawat Jalan.
Standar ≤ 60 Menit
WTRJ (menit) :
WTRJ ≤ 60 --> skor = 100

Kriteria Penilaian 60 < WTRJ ≤ 80 --> skor = 75
80 < WTRJ ≤ 100 --> skor = 50
100 < WTRJ ≤ 120 --> skor = 25
WTRJ > 120 --> skor = 0
PIC Kepala Instalasi Rawat Jalan
63
B. 3. 10 : Waktu Tunggu Pemeriksaan USG Mata (WTUM)
Area Manajerial
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan USG Mata
Waktu tunggu pelayanan USG Mata adalah rata-rata waktu yang
dibutuhkan pasien mulai mendaftar di loket pelayanan USG Mata
dilanjutkan dengan pemeriksaan oleh dokter sampai dengan
keluarnya hasil yang sudah di ekspertise dan diagnosa banding
untuk tindakan operatif katarak maupun evaluasi bilik mata
belakang (corpus alienum)
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien mendaftar di loket
Numerator sampai pemeriksaan dengan alat USG Mata dengan keluarnya
hasil yang sudah di ekspertise
Denominator Jumlah seluruh sampel atau seluruh pasien USG Mata
pemeriksaan USG Mata pada pasien dengan diagnosa katarak
Inklusi (katarak stadium I - III), visus penderita ≤ 5/60 tidak dapat
dikoreksi dengan kacamata
Eksklusi -
sampai pemeriksaan dengan alat USG Mata dengan keluarnya
Formula
hasil yang sudah di ekspertise dibagi Jumlah seluruh sampel atau
jumlah seluruh pasien rawat jalan
Catatan : Survey observasi langsung (Sampling) bila jumlah
Sumber Data
Standar ≤ 60 Menit
WTUM (menit) :
WTOJ ≤ 60 --> skor = 100

Kriteria Penilaian
60 < WTUM ≤ 75 --> skor = 75
75 < WTUM ≤ 90 --> skor = 50
90 < WTUM ≤ 105 --> skor = 25
WTUM > 105 --> skor = 0
64
B. 3. 11 : Waktu Tunggu Operasi Elektif (WTE)
Area Manajerial
Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dalam penjadwalan
Tujuan
operasi.
Waktu Tunggu Operasi Elektif adalah Rata-rata tenggat waktu
Definisi operasional sejak pasien masuk rawat inap dengan rencana operasi sampai
dengan operasi dilaksanakan
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah waktu tunggu operasi yang terencana
Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien dengan operasi
Denominator
yang terencana
Inklusi Pasien yang masuk rawat inap dengan rencana operasi
Operasi dibatalkan karena kondisi pasien yang tidak
memungkinkan dilakukan operasi, ditunda/dibatalkan atas
Eksklusi
permintaan keluarga, fasilitas (ruangan atau peralatan tidak dapat
dipakai disebabkan kondisi diluar kendali manajemen)
Jumlah waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien
Formula yang dioperasi dibagi Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh
pasien dengan operasi yang terencana
Instalasi Bedah Sentral
Sumber Data
Catatan : Sampling bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan
Standar ≤ 48 jam
WTE (jam) :
WTE ≤ 48 --> skor = 100

Kriteria Penilaian 48 < WTE ≤ 72 --> skor = 75
72 < WTE ≤ 96 --> skor = 50
96 < WTE ≤ 120 --> skor = 25
WTE > 120 --> skor = 0
PIC Kepala Instalasi Bedah Sentral
65
B. 3. 12 : Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi (WTPR)
Area Manajerial
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi.
Waktu tunggu pelayanan radiologi adalah rata-rata waktu yang
dibutuhkan pasien mulai mendaftar di loket radiologi dilanjutkan
Definisi operasional dengan pemeriksaan oleh radiografer sampai dengan keluarnya
hasil yang sudah di ekspertise dan divalidasi dokter spesialis
radiologi
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Jumlah kumulatif waktu tunggu mulai pasien mendaftar di loket
Numerator
radiologi sampai dengan keluar hasil yang sudah diekspertise
Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pemeriksaan radiologi
Denominator
konvensional
Inklusi pemeriksaan radiologi konvensional
Eksklusi
Jumlah kumulatif waktu tunggu mulai pasien mendaftar di loket
radiologi sampai dengan keluar hasil ekpertise dibagi Jumlah
Formula
seluruh sampel atau jumlah seleuruh pemeriksaan radiologi
konvensional
Instalasi Radiologi
Sumber Data
Standar ≤ 3 Jam
WTPR (jam) :
WTPR ≤ 3 --> skor = 100

Kriteria Penilaian 3 < WTPR ≤ 4 --> skor = 75
4 < WTPR ≤ 5 --> skor = 50
5 < WTPR ≤ 6 --> skor = 25
WTPR > 6 --> skor = 0
PIC Kepala Instalasi Radiodiagnostik
66
B. 3. 13 : Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium Leukemia Phenotyping
(WTLP)
Area Manajerial
Sasaran Strategis Center of ecxelent pusat diagnostik dan terapi kanker
Tergambarnya kecepatan pelayanan Laboratorium Leukemia
Tujuan
Phenotyping
Adalah persentase pemeriksaan Leukemia Phenotyping yang

Definisi operasional dilaporkan secara tepat waktu yaitu dalam waktu 3 hari kerja sejak
sampel diterima sampai adanya hasil expertise
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Jumlah expertise hasil pemeriksaan Leukemia Phenotyping yang
Numerator
selesai dalam ≤ 3 hari kerja pada satu periode
Jumlah seluruh expertise pemeriksaan Leukemia Phenotyping pada
Denominator
periode yang sama
Inklusi Seluruh Pemeriksaan Leukemia Phenotyping
Eksklusi --
(Jumlah expertise hasil pemeriksaan Leukemia Phenotyping yang
selesai dalam ≤ 3 hari kerja pada satu periode dibagi Jumlah
Formula
seluruh expertise pemeriksaan Leukemia Phenotyping pada periode
yang sama) dikali 100%
Instalasi Laboratorium PA
Sumber Data
Standar ≥ 70 %
WTLP (jam) :
WTLP ≥ 70% --> skor = 100

Kriteria Penilaian 70% < WTLP ≤ 60% --> skor = 75
60% < WTLP ≤ 50% --> skor = 50
50% < WTLP ≤ 40% --> skor = 25
WTLP > 40% --> skor = 0
PIC Kepala Instalasi Patologi Klinik
67
B. 3. 14 : Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium (WTPL)
Area Manajerial
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium.
Waktu tunggu pelayanan laboratorium adalah rata-rata waktu yang

dibutuhkan sejak pasien mulai mendaftar di loket laboratorium
Definisi operasional dilanjutkan dengan pengambilan sampel darah sampai dengan
keluarnya hasil yang sudah di ekspertise dan divalidasi oleh dokter
spesialis patologi klinik
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator laboratorium sampai dengan keluarnya hasil yang sudah
diekspertise
Denominator Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pemeriksaan darah rutin
Inklusi pemeriksaan darah rutin (Hb, Ht, Leu, Tr)
Eksklusi --
laboratorium sampai dengan keluarnya hasil yang sudah di
Formula
ekspertise dibagi Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh
pemeriksaan darah rutin
Instalasi Laboratorium
Sumber Data
Standar ≤ 2 Jam
WTPL (jam) :
WTPL ≤ 2 --> skor = 100

Kriteria Penilaian 2 < WTPL ≤ 3 --> skor = 75
3 < WTPL ≤ 4 --> skor = 50
4 < WTPL ≤ 5 --> skor = 25
WTPL > 5 --> skor = 0
PIC Ka. Inst. Laboratorium
68
B. 3. 15 : Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat jadi (WTOJ)
Area Manajerial
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan resep obat jadi
Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi adalah rata-rata waktu

yang dibutuhkan sejak pasien menyerahkan resep obat di loket
apotek sampai dengan menerima/mendapatkan obat jadi dari
petugas farmasi di apotik rawat jalan.
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien menyerahkan resep
Numerator
di loket apotek sampai dengan menerima obat
Denominator Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh resep obat jadi
Inklusi Semua resep obat jadi di apotik rawat jalan
Eksklusi Obat kemoterapi ; resep pasien rawat inap
Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien menyerahkan resep
di loket apotek sampai dengan menerima obat dibagi jumlah
Formula
seluruh sample atau Jumlah seluruh pasien yang menyerahkan
resep obat jadi
Instalasi Farmasi
Sumber Data
WTOJ (menit) :
WTOJ ≤ 30 --> skor = 00

Kriteria Penilaian 30 < WTOJ ≤ 40 --> skor = 75
40 < WTOJ ≤ 50 --> skor = 50
50 < WTOJ ≤ 60 --> skor = 25
WTOJ > 60 --> skor = 0
PIC Ka. Inst. Farmasi
69
B. 3. 16 : Waktu Tunggu Pelayanan (WTP)
Area Manajerial
Kategori indikator Ketepatan waktu pelayanan
Sasaran Strategis Terwujudnya ketepatan waktu tunggu pelayanan
Terselenggaranya pelayanan laboratorium pada hari kerja yang

Tujuan
mudah dan cepat di akses oleh pelanggan.
Waktu Tunggu Pelayanan (WTP) adalah rata-rata waktu tunggu

Definisi Operasional pasien sejak mendaftar sampai mendapatkan pelayanan dibagian
sampling
Frekuensi
Bulanan
pengumpulan data
Jumlah kumulatif waktu tunggu pelanggan sampai mendapatkan
Formula pelayanan dibagian sampling Dibagi Jumlah seluruh pelanggan
yang mendapat pelayanan
Sumber Data Form Permintaan pemeriksaan laboratorium
Standar < 15 menit
WTP (menit) :
WTP < 15 --> skor = 100

Kriteria Penilaian 15 ≤ WTP ≤ 80 --> skor = 75
20 ≤ WTP ≤ 100 --> skor = 50
25 ≤ WTP ≤ 120 --> skor = 25
WTP > 120 --> skor = 0,5
PIC Kabid Pelayanan
70
B. 3. 17 : Waktu Layanan Bidang Pemeriksaan Mikrobiologi (WLM)
Area Manajerial
Sasaran Strategis Terwujudnya ketepatan waktu pemeriksaan Mikrobiologi
Dimensi Mutu Efektifitas dan Mutu Pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan bidang pemeriksaan mikrobiologi
Waktu layanan Pemeriksaan Mikrobiologi adalah rata-rata waktu

layanan pemeriksaan mikrobiologi mulai dari sampel diterima
Definisi Operasional sampai keluar hasil pemeriksaan
Eksklusi : pemeriksaan kultur TB
Frekuensi
Bulanan
pengumpulan data
Jumlah kumulatif hari pemeriksaan dari sampel diterima sampai

Formula keluar hasil pemeriksaan dibagi Jumlah seluruh pemeriksaan
mikrobiologi
Sumber Data Form Permintaan pemeriksaan
Standar < 7 hari
WLM (hari) :
WLM < 7 --> skor = 100

Kriteria Penilaian 7 ≤ WLM ≤ 9 --> skor = 75
9 ≤ WLM ≤ 11 --> skor = 50
11 ≤ WLM ≤ 13 --> skor = 25
WLM > 13 --> skor = 0,25
PIC Kabid Pelayanan
71
B. 3. 18 : Waktu Layanan Bidang Pemeriksaan Patologi Klinik (WLPK)
Area Manajerial
Sasaran Strategis Terwujudnya ketepatan waktu pemeriksaan Patologi Klinik
Tujuan Tergambarnya kecepatan bidang pemeriksaan Patogi klinik
Waktu layanan Pemeriksaan Patologi Klinik adalah rata-rata

Definisi Operasional waktu layanan pemeriksaan saat mulai sampel diterima sampai
keluar hasil pemeriksaan.
Frekuensi
Bulanan
pengumpulan data
Jumlah kumulatif waktu (menit) pemeriksaan dari sampel diterima
Formula sampai keluar hasil pemeriksaan dibagi Jumlah seluruh
pemeriksaan patologi klinik
Standar < 180 menit
WLPK (menit) :
WLPK < 180 --> skor = 100

Kriteria Penilaian 180 ≤ WLPK ≤ 210 --> skor = 75
210 ≤ WLPK ≤ 240 --> skor = 50
240 ≤ WLPK ≤ 270 --> skor = 25
WLPK > 270 --> skor = 0
PIC Kabid Pelayanan
72
B. 3. 19 : Waktu Layanan Bidang Pemeriksaan Imunologi (WLI)
Area Manajerial
Sasaran Strategis Terwujudnya ketepatan waktu pemeriksaan Imunologi
Tujuan Tergambarnya kecepatan bidang pemeriksaan Imunologi
Waktu layanan Pemeriksaan Imunologi adalah rata-rata

Definisi Operasional waktu yang dibutuhkan mulai dari sampel diterima sampai
keluar hasil pemeriksaan imunologi.
Bulanan
data
Jumlah kumulatif waktu (menit) pemeriksaan dari sampel

Formula diterima sampai keluar hasil pemeriksaan dibagi Jumlah
seluruh pemeriksaan imunologi
Standar < 180 menit
WLI (menit) :
WLI < 180 --> skor = 100

Kriteria Penilaian 180 ≤ WLI ≤ 210 --> skor = 75
210 ≤ WLI ≤ 240 --> skor = 50
240 ≤ WLI ≤ 270 --> skor = 25
WLI ≥ 270 --> skor = 0
PIC Kabid Pelayanan
73
B. 3. 20 : Waktu Layanan Pemeriksaan Bidang Kimia Kesehatan (WLKK)
Area Manajerial
Terwujudnya ketepatan waktu pemeriksaan Kimia

Sasaran Strategis
Kesehatan
Tergambarnya kecepatan bidang pemeriksaan Kimia

Tujuan
Kesehatan
Waktu layanan Pemeriksaan Kimia Kesehatan adalah rata-

Definisi Operasional rata waktu yang dibutuhkan mulai dari sampel diterima
sampai keluar hasil pemeriksaan.
Bulanan
data
Jumlah kumulatif hari pemeriksaan dari sampel diterima

pemeriksaan bidang kimia kesehatan
Standar < 7 hari
WLKK (hari) :
WLKK < 7 --> skor = 100

Kriteria Penilaian 7 ≤ WLKK ≤ 9 --> skor = 75
9 ≤ WLKK ≤ 11 --> skor = 50
11 ≤ WLKK ≤ 13 --> skor = 25
WLKK ≥ 13 --> skor = 0
PIC Kabid Pelayanan
74
B. 3. 21 : Waktu layanan pemeriksaan bidang Uji Kesehatan (WLUK)
Area Manajerial
Sasaran Strategis Terwujudnya ketepatan waktu pemeriksaan Uji Kesehatan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pemeriksaan Uji kesehatan
Waktu layanan Pemeriksaan uji kesehatan adalah rata-

rata waktu yang dibutuhkan untuk pemeriksaan uji
kesehatan mulai dari pendaftaran sampai keluar hasil
pemeriksaan uji kesehatan.
Bulanan
data
Jumlah kumulatif hari pemeriksaan dari sampel diterima
pemeriksaan bidang uji kesehatan
Sumber Data Laporan Hasil Uji Kesehatan
Standar < 4 hari
WLUK (hari) :
WLUK < 4 --> skor = 100

Kriteria Penilaian 4 ≤ WLUK ≤ 6 --> skor = 75
6 ≤ WLUK ≤ 8 --> skor = 50
8 ≤ WLUK ≤ 10 --> skor = 25
WLUK ≥ 10 --> skor = 0
PIC Kabid Pelayanan
75
B. 3. 22 : Waktu Layanan Pembuatan Media dan Reagensia (WLMR)
Area Manajerial
Terwujudnya ketepatan waktu pembuatan media dan

Sasaran Strategis
reagensia
Tergambarnya kecepatan bidang pembuatan media dan

Tujuan
reagensia.
Waktu layanan Pembuatan media dan reagensia adalah

rata-rata waktu yang dibutuhkan untuk pembuatan media
dan reagensi mulai dari permintaan diterima sampai
dengan hasil pembuatan selesai
Bulanan
data
Jumlah kumulatif hari pembuatan media dan reagensia dari

Formula mulai permintaan diterima sampai hasil selesai dibagi
Jumlah seluruh permintaan pembuatan media-reagensia
Sumber Data Laporan pembuatan media reagensia
Standar < 7 hari
WLMR (hari) :
WLMR < 7 --> skor = 100

Kriteria Penilaian 7 ≤ WLMR ≤ 9 --> skor = 75
9 ≤ WLMR ≤ 11 --> skor = 50
11 ≤ WLMR ≤ 13 --> skor = 25
WLMR ≥ 13 --> skor = 0
PIC Kabid Pelayanan
76
B. 3. 23 : Pengembalian Rekam Medik Lengkap dalam 24 Jam (PRM)
Area Manajerial
Tergambarnya tanggung jawab pemberi pelayanan dalam
Tujuan
pengembalian rekam medis tepat waktu.
Pengembalian Rekam Medik Lengkap dalam 24 jam yang
dimaksud adalah jumlah dokumen rekam medik pasien rawat
inap yang diisi lengkap dan dikembalikan ke pengelola rekam
Definisi operasional medik dalam waktu ≤ 24 jam setelah pasien pulang.
Kriteria lengkap mengacu pada Permenkes nomor 269

Tahun 2008 tentang rekam medis
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Jumlah dokumen rekam medis yang diisi lengkap dan
Numerator
dikembalikan dalam waktu ≤ 24 jam setelah pasien pulang
Denominator Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien pulang
Inklusi seluruh dokumen rekam medis pasien pulang rawat inap
Eksklusi dokumen rekam medis pasien rawat jalan
(Jumlah dokumen rekam medis yang diisi lengkap dan

dikembalikan dalam waktu ≤ 24 jam setelah pasien pulang
Formula
dibagi jumlah seluruh sampel atau Jumlah pasien pulang) x
100%
Instalasi Rekam Medis
Sumber Data
Catatan :Sampling bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan
Standar > 80%

PRM (%) :
80 < PRM ≤ 100 --> skor = 100

Kriteria Penilaian 70 < PRM ≤ 80 --> skor = 75
60 < PRM ≤ 70 --> skor = 50
50 < PRM ≤ 60 --> skor = 25
PRM ≤ 50 --> skor = 0
PIC Ka. Rekam Medik
77
B. 4 Temuan Yang di Tindaklanjuti
B. 4. 1 : Persentase Temuan ketidaktersediaan Media dan Reagensia yg

ditindaklanjuti (TKMRD)
Area Manajerial
Kategori indikator Temuan yang ditindaklanjuti
Sasaran Strategis Tersedianya media dan reagensia sesuai kebutuhan
Tergambarnya kesiapan BBLK dalam menyediakan

Tujuan
pelayanan laboratorium.
Ketidaktersediaan media dan reagensia yang

ditindaklanjuti adalah jumlah jenis media dan reagensia di
instalasi laboratorium yang kosong dalam satu bulan, yang
dipenuhi sehingga tidak terjadi kekosongan.
Bulanan
data
Jumlah jenis media dan reagensia yang kosong dalam 1

Formula bulan yang ditindaklanjuti dibagi jumlah jenis media dan
reagensia yang kosong dalam bulan tersebut
Sumber Data Laporan permintaan media dan reagensia
Standar > 80%
TKMRD (%) :
TKMRD > 80 --> skor = 100

Kriteria Penilaian 70 < TKMRD ≤ 80 --> skor = 75
60 < TKMRD ≤ 70 --> skor = 50
50 < TKMRD ≤ 60 --> skor = 25
TKMRD ≤ 50 --> skor = 0
PIC Kabag Keuangan dan Administrasi Umum
78
B. 4. 2 : Persentase Temuan Hasil Telusur lapangan BBLK yg
ditindaklanjuti (THT)
Area Manajerial
Kategori indikator Temuan yang ditindaklanjuti
Sasaran Strategis Terselenggaranya Telusur lapangan BBLK
Kesiapan dan tanggung jawab rumah BBLK agar seluruh

sistem pelayanan laboratorium dan manajerial
Tujuan
terstandarisasi akreditasi laboratorium kesehatan baik
nasional maupun internasional.
Hasil telusur BBLK yang ditindaklanjuti adalah hasil

telusur lapangan yang dilakukan oleh asesor internal dan
eksternal baik telusur pelanggan, sistem, layanan
laboratorium yang tidak sesuai standar dan elemen
penilaian akreditasi yang segera dipenuhi agar sesuai
standar akreditasi. Hasil temuan bisa berupa terpenuhi
sebagian atau sama sekali tidak terpenuhi/tidak sesuai
standar.
Bulanan
data
(Hasil telusur rumah BBLK yang ditindaklanjuti dibagi
Formula
Jumlah seluruh temuan telusur) x 100%

Laporan Audit Internal Bidang Pemantapan Mutu dan
Sumber Data
Bimtek
Standar > 80 %
THT (%) :
THT > 80 --> skor = 100

Kriteria Penilaian 70 < THT ≤ 80 --> skor = 75
60 < THT ≤ 70 --> skor = 50
50 < THT ≤ 60 --> skor = 25
THT ≤ 50 --> skor = 0
PIC Ka.Bidang Pemantapan Mutu dan Bimtek
79
B. 5 Tingkat Kehandalan Sumber Daya
B. 5. 1 : Ketepatan kalibrasi alat laboratorium sesuai jadwal (KKA)
Area Manajerial
Kategori indikator Tingkat kehandalan sumber daya
Perspektif Pembelajaran dan Pertumbuhan
Terwujudnya sarana, prasarana, fasilitas dan teknologi

Sasaran Strategis sesuai best practice dalam lingkungan kerja yang nyaman
dan kondusif
Dimensi Mutu Efisiensi, efektifitas dan keselamatan pasien
Tujuan Tersedianya peralatan yang siap pakai dan berkualitas
Ketepatan kalibrasi alat laboratorium sesuai jadwal adalah

Definisi Operasional jumlah peralatan yang sudah terkalibrasi sesuai jadwal
yang ditetapkan
Semester
data
(Jumlah peralatan yang sudah terkalibrasi sesuai jadwal
Formula yang ditetapkan dibagi Jumlah peralatan yang akan
dikalibrasi berdasarkan jadwal) x 100%
Sumber Data Laporan Kalibrasi Alat di Instalasi Sarana Prasarana
Standar KKA > 80 %
KKA (%) :
KKA > 80 --> skor = 100

Kriteria Penilaian 70 < KKA ≤ 80 --> skor = 75
60 < KKA ≤ 70 --> skor = 50
50 < KKA ≤ 60 --> skor = 25
KKA ≤ 50 --> skor = 0
PIC Kabag Keuangan dan Administrasi Umum
80
B. 5. 2 : Utilisasi alat laboratorium canggih (UALC)
Area Manajerial
Kategori indikator Tingkat kehandalan sumber daya
Terwujudnya pemeriksaan laboratorium dengan peralatan

Sasaran Strategis
canggih
Dimensi Mutu Pemeriksaan Laboratorium dengan alat canggih
Tujuan Optimalisasi pemanfaatan peralatan laboratorium canggih
Utilisasi alat laboratorium canggih adalah pemanfaatan

peralatan laboratorium canggih yang memiliki harga beli
diatas 500 juta rupiah yang akan digunakan untuk
mendukung pemeriksaan laboratorium yang spesifik di
instalasi laboratorium dalam upaya meningkatkan mutu hasil
uji.
Frekuensi
Bulanan
pengumpulan data
(Jumlah penggunaan alat laboratorium untuk pemeriksaan

Formula laboratorium dibagi Jumlah kapasitas maksimal
kemampuan dari peralatan laboratorium) x 100%
Sumber Data Laporan pemeriksaan menggunakan alat canggih
Standar > 80%
UALC (%) :
UALC > 80 --> skor = 100

Kriteria Penilaian 70 < UALC ≤ 80 --> skor = 75
60 < UALC ≤ 70 --> skor = 50
50 < UALC ≤ 60 --> skor = 25
UALC ≤ 50 --> skor = 0
PIC Kabid Pelayanan
81
B. 6 Promotif dan Preventif
B. 6. 1 : Insiden Katarak
Area Manajerial
Kategori Indikator Promotif dan Preventif
Sasaran Strategis Terwujudnya Penemuan kasus baru Katarak di masyarakat
Tergambangnya tingkat penemuan kasus baru katarak di
Tujuan
masyarakat
Katarak adalah lensa mata yang menjadi keruh, sehingga cahaya
tidak dapat menembusnya, bervariasi sesuai tingkatannya dari
sedikit sampai keburaman total. Dalam perkembangannya katarak
yang terkait dengan usia penderita dapat menyebabkan
pengerasan lensa, menyebabkan penderita menderita miopi,
berwarna kuning menjadi coklat/putih secara bertahap dan
Definisi operasional keburaman lensa dapat mengurangi persepsi akan warna biru.
Katarak biasanya berlangsung perlahan-lahan menyebabkan
kehilangan penglihatan dan berpotensi membutakan jika katarak
terlalu tebal. Kondisi ini biasanya memengaruhi kedua mata, tapi
hampir selalu satu mata dipengaruhi lebih awal dari yang lain.
Perhitungan besaran insiden katarak dengan melihat jumnlah
kunjungan pasien mata dengan kasus baru penyakit katarak
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Jumlah kasus baru penyakit katarak dalam periode yang sama
Numerator
dalam 1 tahun
Jumlah kunjungan penyakit katarak dalam periode yang sama
Denominator
dalam 1 tahun
Inklusi Pasien dengan kasus katarak
Eksklusi --
Jumlah seluruh penderita katarak kunjungan baru dlm setahun

Formula
dibagi jumlah kunjungan penderita katarak dalam setahun x 100 %

kartu status pasien, repitulasi jumlah penderita katarak di rekam
Sumber Data
medik
Standar ≥ 26 %
IK (%) :
IK ≥ 26 --> skor = 100

15 < KP ≤ 20 --> skor = 50
10 < KP ≤ 15 --> skor = 25
KP < 10 --> skor = 0
PIC Ka. Rekam Medik
82
B. 6. 2 : Insiden Glaukoma
Area Manajerial
Sasaran Strategis Terwujudnya Penemuan kasus Glaukoma di masyarakat
Tujuan Tergambangnya tingkat penemuan kasus baru katarak di masyarakat
Glaukoma adalah penyakit mata dimana tekanan cairan dalam bola

mata menjadi terlalu tinggi, sehingga merusak serat lembut saraf optik
Definisi
yang membawa sinyal penglihatan dari mata ke otak. Kerusakan ini
operasional
tidak dapat disembuhkan dan dapat menyebabkan kebutaan pada
tahapan yang parah.
Frekuensi
Pengumpulan Bulanan
Data
Jumlah kasus baru penyakit Glaukoma dalam periode yang sama
Numerator
dalam 1 tahun
Jumlah kunjungan penyakit Glaukoma dalam periode yang sama
Denominator
dalam 1 tahun
Risiko glaucoma bertambah tinggi dengan bertambahnya usia.
Inklusi
Terdapat 2% dari populasi usia 40 tahun yang terkena glaucoma.
Eksklusi --
(Jumlah seluruh penderita Glaukoma kunjungan baru dlm setahun

Formula
dibagi jumlah kunjungan penderita Glaukoma dalam setahun) x 100%
Sumber Data kartu status pasien, repitulasi jumlah penderita katarak di rekam medik
Standar ≥ 25 %
IG (%) :
IK ≥ 25 --> skor = 100

15 < KP ≤ 19 --> skor = 50
10 < KP ≤ 15 --> skor = 25
KP <10 --> skor = 0
PIC Ka. Rekam Medik
83
B. 6. 3 : Jumlah Operasi Katarak (Surgical Cataract Rate)
Area Manajerial
Rapid Assessment of Avoidable Blindness (RAAB) merupakan

standar pengumpulan data Kebutaan dan Gangguan Penglihatan
yang ditetapkan oleh WHO, melalui Global Action Plan (GAP) 2014
– 2019.
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Jumlah operasi penyakit katarak dalam periode yang sama dalam
Numerator
1 tahun
Jumlah seluruh operasi penyakit mata dalam periode yang sama
Denominator
dalam 1 tahun
Inklusi Penderita mata yang mengalami penurunan visus = 5/60 s/d 1/~
Eksklusi --
(Jumlah seluruh operasi katarak setahun dibagi Jumlah seluruh

Formula
operasi penyakit mata setahun) x 100%
kartu status pasien, repitulasi jumlah operasi penderita katarak di
Sumber Data
OK
Standar ≥ 75 %
OK (%) :
IK ≥ 75 --> skor = 100

55 < KP ≤ 64 --> skor = 50
45 < KP ≤ 54 --> skor = 25
KP < 45 --> skor = 0
PIC Ka. Rekam Medik
84
B. 6. 4 : Persentase Pasien TB Beresiko TB-HIV yang dikonseling
(PTBP)
Area Manajerial
Kategori Indikator Utilisasi
Sasaran Strategis Terwujudnya pemanfaatan sarana yang optimal
Tujuan Tergambarnya pemanfaatan pelayanan konseling
Persentase Pasien TB Beresiko TB-HIV yang dikonseling
adalah seluruh pasien TB baru yang dilakukan PITC untuk
dilakukan test HIV karena adanya risiko terjangkit HIV yang
akan memperberat penyakit TB-nya
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Pasien TB yang dilakukan PITC
Denominator Pasien TB baru
Inklusi Pasien TB baru pada bulan berjalan
Eksklusi --
Formula (Pasien TB yang dilakukan PITC dibagi Pasien TB baru) x 100%
Sumber Data Data catatan Instalasi Rawat Jalan ; Rekam Medik
Standar > 85 %
PTBP (%) :
PTBP > 85  skor = 100

Kriteria Penilaian 70 < PTBP ≤ 85  skor = 75
55 < PTBP ≤ 70  skor = 50
40 < PTBP ≤ 55  skor = 25
PTBP ≤ 40  skor = 0
PIC Ka Ins Rawat Jalan ; Ka Rekam Medik
85
B. 7 Sumber Daya Manusia (SDM)
B. 7. 1 : Prosentase staf di area kritis yang mendapat pelatihan 20

Jam/orang per tahun
Area Manajerial
Kategori Indikator Sumber daya manusia
Perspektif Learning and growth
Sasaran Strategis Terwujudnya peningkatan kompetensi dan kapabilitas staf
Dimensi Mutu Pengembangan SDM, keselamatan pasien
Tersedianya staf rumah sakit yang kompeten, kapabel dan
Tujuan
berkinerja tinggi
Staf di area kritis yang mendapat pelatihan 20 jam / orang per tahun
adalah staf tenaga kesehatan yang bertugas di area kritis seperti
IGD, HCU/ICU, HD, ICCU, unit pelayanan kritikal lainnya sesuai
kebutuhan RS yang telah mendapat pelatihan khusus sesuai gap
kompetensi dan kebutuhan unit kerjanya sebanyak minimal 20 jam/
staf/tahun
Frekuensi
Tahunan
Pengumpulan Data
Staf nakes di area kritis yang mendapat pelatihan 20 jam per orang
Numerator
per tahun
Denominator Jumlah Staf nakes di area kritis
Inklusi Staf tenaga kesehatan yang bertugas di area kritis RS
Eksklusi --
(Staf nakes di area kritis yang mendapat pelatihan 20 jam per orang
Formula
per tahun dibagi Jumlah nakes di area kritis RS) x 100%
a) Data kepegawaian unit kerja area kritis

b) Daftar/agenda diklat tahunan
Sumber Data
c) Data staf yang ikut pelatihan
d) Laporan evaluasi kinerja staf
2015 --> 60 %
2016 --> 70 %
Standar 2017 --> 80 %
2018 --> 90 %
2019 --> 100 %
Tahun 2015 :
Hasil ≥ 60%  skor = 100
50% ≤ Hasil < 60%  skor = 75
Kriteria Penilaian
40% ≤ Hasil < 50%  skor = 50
30% ≤ Hasil < 40%  skor = 25
PIC Ka Bid Diklat
86
B. 8 Sarana dan Prasarana
B. 8. 1 : Tingkat Kehandalan Sarpras (OEE)

Area Manajerial
Kategori Indikator Sarana dan prasarana
Terwujudnya sarana, prasarana, fasilitas dan teknologi sesuai best
Sasaran Strategis
practice dalam lingkungan kerja yang nyaman dan kondusif
Dimensi Mutu Efisien, efektivitas dan keselamatan pasien
Ketersediaan sarana dan prasarana yang siap pakai, tersedia dan
Tujuan
memiliki kinerja baik
Tingkat kehandalan sarana dan prasarana atau Overall Equipment
Effectiveness (OEE) adalah hasil pengukuran kehandalan sarana dan
prasarana tertentu yang dilihat dari 3 aspek yaitu : ketersediaan,
kinerja dan kualitas.
A. Ketersediaan (availability) : Ke, adalah perbandingan jumlah hari

alat beroperasi dibagi jumlah hari alat tsb direncanakan beroperasi
B. Kinerja (performance) : Ki, adalah kemampuan alat yang ada
dibagi kemampuan ideal alat
C. Kualitas (quality) : Ku, adalah keluaran yang baik yang dihasilkan
oleh suatu alat dibagi dengan total keluaran dari alat tersebut
Peralatan yang akan dilakukan penilaian minimal peralatan sterilisasi,

laundry dan peralatan sanitasi. Rumah sakit dapat menetapkan
peralatan non-medis lainnya yang akan dilakukan penilaian
kehandalannya
Frekuensi
Tahunan
Pengumpulan Data
Inklusi Seluruh peralatan medis yang bernilai diatas Rp 500 juta
Eksklusi Peralatan medis yang nilainya dibawah Rp 500 juta
Formula OEE = (Ka x Ki x Ku) x 100%
(a) Data alat yang akan dinilai kehandalannya
Sumber Data (b) Laporan monitoring ketersediaan, kinerja dan kualitas dari
peralatan tsb
2015 --> 80 %
2016 --> 80 %
Standar 2017 --> 85%
2018 --> 90 %
2019 --> 100 %
Tahun 2015 :
OEE ≥ 80%  skor = 100
70% ≤ OEE < 80%  skor = 75
Kriteria Penilaian
60% ≤ OEE < 70%  skor = 50
50% ≤ OEE < 60%  skor = 25
OEE < 50%  skor = 0
Ka Instalasi sarana, parasarana, ka.Kesling, ka.Laundry, ka.Isntalasi
PIC
Gizi, ka instalasi CSSD
87
B. 8. 2 : Ketepatan kalibrasi alat sesuai jadwal
Area Manajerial
Terwujudnya sarana, prasarana, fasilitas dan teknologi sesuai
Sasaran Strategis
best practice dalam lingkungan kerja yang nyaman dan kondusif
Tujuan Tersedianya peralatan yang siap pakai dan berkualitas
Ketepatan kalibrasi alat sesuai jadwal adalah jumlah dan jenis

peralatan yang sudah terkalibrasi sesuai jadwal yang ditetapkan
Frekuensi
Tahunan
Pengumpulan Data
Jumlah peralatan yang sudah terkalibrasi sesuai jadwal yang
Numerator
ditetapkan
Denominator Jumlah peralatan yang akan dikalibrasi berdasarkan jadwal

Inklusi Semua peralatan yang dijadwalkan kalibrasi pada tahun berjalan
Eksklusi --
(Jumlah peralatan yang sudah terkalibrasi sesuai jadwal yang

Formula ditetapkan dibagi Jumlah peralatan yang akan dikalibrasi
berdasarkan jadwal) x 100%

(a) Daftar peralatan yang akan dikalibrasi
(b) Jadwal kalibrasi
Sumber Data
(c) Daftar perusahaan/ pihak ketiga yg akan memberikan layanan
kalibrasi
Standar 2015 s.d 2019 : 100%
Tahun 2015 s.d 2019 :

Hasil = 100%  skor = 100
85% ≤ Hasil < 100%  skor = 75
Kriteria Penilaian
70% ≤ Hasil < 85%  skor = 50
55% ≤ Hasil < 70%  skor = 25
PIC Ka.IPS/ Kabag. Tehnik
88
B. 8. 3 : Tingkat Penilaian Proper
Area Manajerial
Terwujudnya sistem pengelolaan kesehatan lingkungan
Sasaran Strategis
berbasis quality and safety
Terstandarisasinya pengelolaan kesehatan lingkungan rumah
Tujuan
sakit
Dalam Pasal 1 Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup
nomor 06 tahun 2013 tentang Program Penilaian Peringkat
Kinerja Perusahaan dalam Pengelolaan Lingkungan Hidup,
disebutkan bahwa PROPER adalah program penilaian
terhadap upaya penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan
dalam mengendalikan pencemaran dan/atau kerusakan
lingkungan hidup serta pengelolaan limbah bahan berbahaya
dan beracun.
Kriteria penilaian PROPER terdiri dari dua kategori, yaitu

kriteria penilaian ketaatan dan kriteria penilaian lebih dari yang
dipersyaratkan dalam peraturan (beyond compliance).
Peringkat dibedakan menjadi 5 bagian dalam bentuk warna,
yaitu Emas, Hijau, Biru, Merah dan Hitam.
Tahunan
Data
Sesuai penilaian KLH
Undang-undang No 32 Tahun 2009 Tentang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Peraturan Menteri
Formula
Lingkungan Hidup Republik Indonesia Nomor 06 Tahun 2013
Tentang Program Penilaian Peringkat Kinerja Perusahaan
Dalam Pengelolaan Lingkungan Hidup
Sumber Data Umum dan Operasional
Standar 2015 s.d 2019  Biru

Tahun 2015 s.d 2019 :
Emas ; Hijau ; Biru  skor = 100
Kriteria Penilaian
Merah  skor = 50
Hitam  skor = 25
PIC Ka Bagian Umum
89
B. 9 Level IT
B. 9. 1 : Level IT yang Terintegrasi
Area Manajerial
Kategori Indikator Level IT
Terwujudnya sarana, prasarana, fasilitas dan teknologi sesuai best
Sasaran Strategis
practice dalam lingkungan keja yang nyaman dan kondusif
Terwujudnya sistem informasi rumah sakit terintegrasi sesuai best
Tujuan
practice
Level IT yang terintegrasi adalah penerapan IT di RS sesuai
tingkatan atau klasifikasi kemapanan sistem informasi terintegrasi
yang dijelaskan sbb :
• Basic/siloed 1 Enteprise : infrastruktur dan platform terpasang,
system informasi disiapkan untuk (a) sistem rawat jalan terintegrasi
dengan admisi, rawat inap, billing system serta instalsi penunjang
diagnostik
• Siloed 2 : Infrasturktur dan platform mengacu pada integrasi
instalasi rawat inap, penunjang diagnostik dn back-office
(keuangan, sdm dll) sehingga seluruh system saling terhubung dan
memudahkan perawatan dan pemeliharannya
• Standar/ Integrated Enteprises : infrastuktur dan platform lebih
mendukung operasional rmah sakit misal aset/BMN, e-clinical HR,
e-Planning, e-Procurement
• Advanced/ Extended Enteprises : infrastuktur dan platform
mengacu pada kemampuan otomatisasi manajemen, peningkatan
kemanan dan kebijakan yang memungkinkan self povisioning
sebagai suatu system dashboard.
Tahunan
Data
(a) MasterPlan IT
Sumber Data
(b) Data progress program masterplan IT
2015 --> Siloed 1
2016 --> Siloed 2
Standar 2017 --> Integrated 1
2018 --> Integrated 2
2019 --> Advanced
Tahun 2015 :
Advanced --> skor = 100
Integrated 2 --> skor = 80
Kriteria Penilaian
Integrated 1 --> skor = 60
Siloed 2 --> skor = 40
Siloed 1 --> skor = 20
PIC Ka. Instalasi SIRS
90
B. 10 Pendidikan
B. 10. 1 : Persentase Penelitian yang dipublikasikan*
Area Manajerial
Kategori Indikator Pendidikan
Terwujudnya sistem penyelenggaraan pendidikan yang
Sasaran Strategis komprehensif dan penelitian berbasis bukti berbasis mutu dan
keselamatan pasien
Dimensi Mutu Efektivitas
Terwujudnya kompetensi staf medis yang komprehensif dan unggul
Tujuan
dalam penyelengaraan penelitian
Persentase Penelitian yang dipublikasikan adalah jumlah penelitian
yang dilakukan oleh staf medis yang mampu diterbitkan dalam jurnal
nasional dan international dalam setahun.
Definisi operasional Ukuran pengaruh suatu kelompok dokumen ilmiah dari SMF atau
Departemen medik disebut nilai impact factor, selanjutnya rerata nilai
impact adalah ukuran kinerja ilmiah SMF atau Departemen Medik
yang dipublikasikan secara internasional
Frekuensi
Tahunan
Pengumpulan Data
Jumlah penelitian yang dilakukan oleh staf medis yang mampu

Numerator
diterbitkan dalam jurnal nasional dan international dalam setahun
Total jumlah penelitian ilmiah yang dilakukan oleh staf medis dalam
Denominator
setahun
Inklusi Penelitian ilmiah yang dilakukan oleh staf medis
Eksklusi --
Jumlah penelitian yang dilakukan oleh staf medis yang mampu
diterbitkan dalam jurnal nasional dan international dalam setahun
Formula
dibagi Total jumlah penelitian ilmiah yang dilakukan oleh staf medis
dalam setahun X 100 %
(a) Daftar karya ilmiah/ penelitian dalam kurun 1 tahun
Sumber Data
(b) Daftar staf medis yg melakukan penelitian
2015 --> 2
2016 --> 4
Standar 2017 --> 6
2018 --> 8
2019 --> 10
Tahun 2015 :
Hasil = 2  skor = 100
Kriteria Penilaian
PIC Kabag penelitian
91
B. 10. 2 : Rasio Dosen dengan Mahasiswa Kedokteran*
Area Managerial
Tercapainya kebutuhan tenaga dosen pada proses belajar
Sasaran Strategis
mengajar
Demensi Mutu Efektifitas dan Kualitas pendidikan
Peningkatan kebutuhan dosen dalam penyelenggaraan
Tujuan proses belajar mengajar sesuai dengan mahasiswa
kedokteran yang menjadi peserta didik
Rasio Dosen di RS Pendidikan dengan Mahasiswa
Kedokteran yang dimaksud adalah Perbandingan jumlah
dokter spesialis yang bekerja di RS Pendidikan yang sudah
memenuhi kriteria sebagai dosen pembimbing/supervisor
klinik, pendidik atau penguji, dan sudah mendapatkan
TOT/OSCE, dan mempunyai rekomendasi dari Dekan
Fakultas Kedokteran mitra kerjasamanya serta mempunyai
Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Dosen sesuai
peraturan perundang-undangan dengan mahasiswa
kedokteran
Frekuensi
Tahunan
Pengumpulan Data
Inklusi Program diskusi, bed side teaching, pembimbingan kasus
Eksklusi Kuliah Classroom
Jumlah dosen per SMF atau Per Departemen dibandingkan
mahasiswa yang belajar
Formula
Dihitung per SMF/Per Departemen, dijumlahkan, dibagi rata-
rata dengan jumlah SMF yang ada
Data Kepegawaian dari Bagian SDM dan data mahasiswa
Sumber Data
yang belajar per batch saat masuk di Bagian Diklat.
Standar / Target 1 : 5 untuk mahasiswa Kedokteran
Rasio Dosen dengan Mahasiswa Kedokteran :
1 : 1-5  skor = 100

Kriteria Penilaian 1 : 6-8  skor = 75
1 : 9-11  skor = 50
1 : 11-13  skor = 25
1 : 14-dst.  skor = 0
Pic Bagian SDM dan Bagian Diklat
92
B. 10. 2 : Persentase Dosen yang mendapatkan TOT*
Area Managerial

Sasaran Strategis Tercapainya kualifikasi tenaga dosen pada proses belajar
mengajar
Demensi Mutu Efektifitas dan Kualitas Dosen
Tujuan Peningkatan kualitas dosen dalam penyelenggaraan
proses belajar mengajar di RS Pendidikan
Definisi Operasional Persentase Dosen yang mendapatkan TOT yang
dimaksud adalah Jumlah persentase Dosen yang berasal
dari Dokter spesialis yang mempunyai kriteria sebagai
pembimbing, pendidik atau penguji telah mendapatkan
TOT dan dibuktikan dengan sertifikasi pelatihan dari
Fakultas Kedokteran mitra kerjanya, dalam rangka
peningkatan kualitas belajar mengajar di RS Pendidikan
Frekuensi Tahunan
Pengumpulan Data
Formula Jumlah dosen yang mendapatkan TOT dibagi dengan
jumlah dosen secara keseluruhan di rumah sakit
pendidikan dikali 100%
Sumber Data Data SMF/Departemen dan Bagian Diklat.
Kriteria Penilaian Hasil ≥ 80%  skor = 100
65% ≤ Hasil < 80%  skor = 75
50% ≤ Hasil < 65%  skor = 50
35% ≤ Hasil < 50%  skor = 25
Hasil < 35%
PIC SMF/Departemen dan Bagian Diklat
93
B.11 Keuangan
B.11.1 Rasio PNBP terhadap Biaya Operasional (PB)
Perspektif Keuangan
Sasaran Strategis Terwujudnya efektivitas dan efisiensi penggunanaan
anggaran PNBP
Judul IKT POBO
Tujuan Terselenggaranya pemanfaatan anggaran PNBP yang efektif
dan efisien.
Definisi operasional 1. Pendapatan PNBP merupakan pendapatan yang diperoleh
sebagai imbalan atas barang/jasa yang diserahkan kepada
masyarakat termasuk pendapatan yang berasal dari hibah,
hasil kerjasama dengan pihak lain, sewa, jasa lembaga
keuangan, dan lain-lain pendapatan yang tidak berhubungan
secara langsung dengan pelayanan BLU, tidak termasuk
pendapatan yang berasala dari APBN.
2. Biaya Operasional merupakan seluruh biaya yang

dibutuhkan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat, yang terdiri dari belanja pegawai dan belanja
barang, dan sumber dananya berasal dari penerimaan
anggaran APBN dan pendapatan PNBP Satker BLU
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Pendapatan PNBP
Denominator Biaya Operasional
Formula (Pendapatan PNBP / Biaya Operasional) x 100%
Bobot IKT Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator
Sumber Data Bagian Keuangan
Standar > 65%
Kriteria Penilaian Rasio PNBP terhadap
Biaya Operasional (%) Skor
(PB)
PB > 65 100
57 < PB <= 65 90
50 < PB <= 57 80
42 < PB <= 50 70
35 < PB <= 42 60
28 < PB <= 35 50
20 < PB <= 28 40
12 < PB <= 20 30
4 < PB <= 12 20
0 <= PB <= 4 0
PIC Kabag Keuangan
94
12 INDIKATOR MUTU NASIONAL
A. INDIKATOR MUTU
1. K E P A T U H A N I D E N T I F I K A S I P A S I E N
Judul Angka dilakukannya
dilakukann ya pemasangan gelang identitas
identit as pada semua
pasien rawat
rawat inap
Dimensi mutu Keselamatan , Pelayanan
Tujuan Tergambarnya upaya yang dilakukan untuk menurunkan angka
insiden kesalahan identifikasi pasien
Dasar pemikiran Sangat penting dalam peningkatan keselamatan pasien dan
supaya memperkecil terjadinya KTD
Definisi operasional Kepatuhan identifikasi pasien dilakukan dengan cara
pemasangan
pemasangan gelang identitas pada semua pasien rawat inap baik
yang melewati IGD maupun Poliklinik
pengumpulan data Bulanan
Numerator Jumlah pasien
pasien rawat inap yang
yang terpasang gelang identitas
Denominator Jumlah pasien rawat inap seluruhnya
Sumber data Sample
Standar 100%
Penanggung jawab Ka.Instalasi Gawat Darurat dan Rawat Jalan
2. E M E R G E N C Y R E S P O N T I M E < 5 M E N I T
Judul Waktu tanggap pelayanan dokter di IGD
Dimensi mutu Keselamatan dan efektifitas
efektifi tas
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pasien emergency sehingga
Definisi operasional Waktu tanggap adalah waktu yang dbutuhkan mula pasien
dating sampai mendapatkan pelayanan dokter
pengumpulan data Bulanan
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan
semua pasien yang disampling secara acak sampai dilayani
dokter
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal N=50)
Sumber data Sample
Standar < 5 menit
Penanggung jawab Ka. Instalasi Gawat Darurat
3. W a k t u T u n g g u R a w a t J a l a n
Dimensi mutu Akses
Tujuan Tersediannya
Tersediannya pelayanan rawat jalan oleh dokter umum pada hari
kerja di Rumah Sakit yang mudah dan cepat di akses oleh pasien
operasional Waktu tunggu yang diperlukan mulai dari jam buka poliklinik
sampai dilayani oleh dokter umum
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang di
survey
Sumber data Survey pasien rawat jalan
Standar < 60 menit
Penanggung jawab Ka. Instalasi Rawat Jalan
4. P E N U N D A A N O P E R A S I E L E K T I F
Judul Penundaan operasi elektif
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi,kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
Definisi operasional Penundaan operasi elektif adalah penundaan dokter bedah
terhadap jadwal operasi elektif yang sudah dijadwalkan
sebelumnya
Numerator Jumlah kumulatif dari jumlah operasi bedah yang ditunda dari
seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebut
Standar < 10 %
Penanggung jawab Ka. Instalasi Bedah Sentral
5. K E T E P A T A N J A M V I S I T E D O K T E R S P E S I A L I S
Judul Ketepatan jam visite dokter spesialis
Tujuan Tergambarnya kepedulian dokter penanggung jawab pasien
terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan
Definisi operasional Ketepatan visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter
spesialis setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu yang
telah ditentukan kepada pasien yang menjadi tanggung jawabnya
yaitu yang dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan 14.00
Periode analisis triwulan
Numerator Jumlah pasien yang divisite tepat waktu yaitu antara jam 08.00
sampai jam 14.00
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang di survey
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Ka. Instalasi Rawat Inap
6. W A K T U L A P O R H A S I L T E S K R I T I S L A B O R A T O R I U M
Judul Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
Dimensi mutu Keselamatan, efektifitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pemberian laporan hasil tes kritis
laboratorium
Definisi operasional Hasil tes kritis yang dimaksud adalah hasil yang harus segera
dilaporkan kepada perawat atau dokter penanggung jawab pasien
yang berhubungan dengan kondisi pasien
Numerator Jumlah kumulatif waktu pelaporan hasil tes kritis laboratorium
yang disurvey tiap bulan
Denominator Jumlah pasien dengan hasil kritis yang harus dilaporkan dalam
bulan tersebut
Sumber data Survey
Standar < 1 jam
Penanggung jawab Manager Penunjang
7. K E P A T U H A N P E N G G U N A A N F O R N A S
Judul Kepatuhan penggunaan formularium nasional ( FORNAS )
Dimensi mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat terhadap pasien
Definisi operasional Kepatuhan dokter penanggung jawab pasien dalam penggunaan
obat sesuai dengan fornas
Numerator Jumlah kumulatif dokter penanggung jawab pasien yang
menggunakan Fornas dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh dokter penanggung jawab pasien yang disurvey
Sumber data Survey
Standar 100%
8. K E P A T U H A N C U C I T A N G A N
Judul Kepatuhan cuci tangan
Dimensi mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Tergambarnya kepatuhan cuci tangan petugas kesehatan sebagai
upaya untuk mengurangi infeksi nosocomial di rumah sakit
Definisi operasional Kepatuhan baik dokter atau perawat terhadap kegiatan cuci
tangan
Numerator Jumlah kumulatif petugas kesehatan yang melakukan cuci
tangan dalam satu bulan
Denominator Jumlah petugas kesehatan yang melakukan cuci tangan yang
disurvey pada bulan tersebut
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Ketua Panitia PPI
9. K E P A T U H A N U P A Y A P E N C E G A H A N R E S I K O C I D E R A A K I B A T
PASIEN JATUH
Judul Kepatuhan pengisian lembar assesement awal resiko jatuh pada
pasien rawat inap
Tujuan Tergambarnya kepatuhan perawat dalam melakukan assesement
awal pasien resiko jatuh
Definisi operasional Kepatuhan perawat dalam melengkapi lembar assesemant awal
resiko jatuh pada pasien rawat inap
Numerator Jumlah lembar assesement awal resiko jatuh pasien rawat inap
yang terisi lengkap dalam satu bulan
Denominator Jumlah lembar assesemant awal resiko jatuh pasien yang terisi
lengkap yang disurvey pada bulan tersebut
Sumber data Rekam Medis
Standar 100%
Penanggung jawab Manager Keperawatan
10. K E P A T U H A N T E R H A D A P C L I N I C A L P A T H W A Y
Judul Kepatuhan terhadap clinical pathway
Dimensi mutu Efisiensi,kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan dokter penanggung jawab dalam
menjalankan clinical pathway
Definisi operasional Kepatuhan dokter penanggung jawab pasien menjalankan
clinical pathway
Numerator Clinical Pathway yang dipatuhi oleh dokter penanggung jawab
pasien dalam satu bulan
Denominator Clinical pathway yang dipatuhi oleh dokter penanggung jawab
pasien dalam bulan tersebut
Sumber data Rekam Medis
Standar 100%
Penanggung jawab Manager Medis
11. KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

Judul Kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan,efisiensi,efektifitas
Tujuan Mendapatkan data kepuasan pasien untuk rencana perbaikan
mutu rumah sakit
Definisi operasional Kepuasan pasien adalah harapan pasien terhadap rumah sakit
dimana pasien merasakan kepuasan dalam pelayanan di Rumah
Sakit
Numerator Jumlah kumulatif pasien yang merasa puas dengan pelayanan
rumah sakit dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey selama bulan tersebut
Sumber data Survey
Standar >80%
12. KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN

Judul Kecepatan respon terhadap komplain
Dimensi mutu Kenyamanan,Kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan complain di rumah sakit
Definisi operasional Kecepatan trespon terhadap complain adalah kecepatan bagian
marketing Rumah sakit dalam menangani complain yang terjadi
Numerator Jumlah penanganan complain yang diselesaikan dalam kurung
waktu kurang dari 24 jam
Denominator Jumlah penanganan kompalin yang disurvey dalam bulan
tersebut
Sumber data Buku register komplain
Standar < 24 jam
Form Supervisi PMKP
Tanggal Supervisi : Supervisior : 1.

Unit/ Instalasi : 2.
3.
NAMA PROSES /
PERTANYAAN TEMUAN REKOMENDASI
PROSEDUR
Pengumpulan Data Data yang dikumpulkan (indikator mutu

rumah sakit, unit, SPM, kinerja PPA,
pelayanan yang dikontrakkan)
Profil indikator
Sumber data (laporan, worksheet, hasil

pengamatan, form supervisi, buku register)
Pelaporan data Pelaporan indikator mutu
Pelaporan insiden
Analisa data Metode analisa
Dibandingkan bulan ke bulan, dengan

standar, best practice
Verifikasi :
Direktur Ka. Unit/Instalasi.............................
(__________________________________) (__________________________________)
Form Supervisi PMKP

3.
NAMA PROSES /
PERTANYAAN TEMUAN REKOMENDASI
PROSEDUR
Pengumpulan Data Data yang dikumpulkan (indikator mutu

rumah sakit, unit, SPM, kinerja PPA,
pelayanan yang dikontrakkan)
Profil indikator
Sumber data (laporan, worksheet, hasil

pengamatan, form supervisi, buku register)
Pelaporan insiden
Dibandingkan bulan ke bulan, dengan

standar, best practice
Verifikasi :
Komite PMKP Ka. Unit/Instalasi.............................
(__________________________________) (__________________________________)
Form Supervisi PMKP

3.
NAMA PROSES /
PERTANYAAN TEMUAN REKOMENDASI Tindak Lanjut Hasil
PROSEDUR
Pengumpulan Data yang dikumpulkan (indikator

Data mutu rumah sakit, unit, SPM, kinerja
PPA, pelayanan yang dikontrakkan)
Profil indikator
Sumber data (laporan, worksheet,

hasil pengamatan, form supervisi,
buku register)
Pelaporan insiden
Dibandingkan bulan ke bulan,

dengan standar, best practice
Verifikasi :
Ka. Unit/Instalasi............................. Karu/PIC
(__________________________________) (__________________________________)
RELATED TITLES
3 views 0 0
Formulir Pengumpulan Data

Indikator Mutu 
Uploaded by Dokter Lgr
gzgh Full description

BAB PMK No. 11 Ttg Kerangka Acuan Referat ER
    II_kewenangan Keselamatan Program Kerja
Save Embed Share Print
Lampiran 1
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01
Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Kelengkapan pelaksanaan pengisian asesmen awal pasien baru dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah
Ruang : _________________ Bulan : _______________
No Nama No RM DPJP Form Diisi Kelengkap

Ps Assesmen Awal Medis Lngk
i
n g
k d ol
ml h a n b u i T or
d n y e e s t H g
D B A G K N P M T G U
RELATED TITLES
3 views 0 0

Indikator Mutu 

RELATED TITLES
3 views 0 0

Indikator Mutu 



Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
Ruang : _________________ Bulan : _______________

No Nama Pasien No RM Jns Rik Jam Jam hsl diterima loket Rentang wkt
Penyerahan hsl
form permin
Rtn Cyto
Rik
RELATED TITLES
3 views 0 0

Indikator Mutu 



Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien Rawat Jalan
Ruang : _________________ Bulan : _______________
No Nama No RM Jam ps di daftar Jam hsl diterima Rentang wkt Ket

RELATED TITLES
3 views 0 0

Indikator Mutu 



Angka ketidak lengkapan Laporan Operasi
Ruang : _________________ Bulan : _______________
Kelengk Item yang harus diisi

apan Nama Diagns
L T
i
No Nama Pasien No RM Umur Ps rt i p ts t
s p
o
s
a
p s O s n p i kli
s et p e a o a p
p O nI p o n n i i s p
O tr s o t k a O
l nt wr e er s d s la la le p m
g p s n o ni n u u e a o
T O A P A P P T J M M S L K
RELATED TITLES
3 views 0 0

Indikator Mutu 



Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium oleh Dokter
Ruang : _________________ Bulan : _____
Klnk peresepan
sesu tdk Jns obat yg
f l
e h la Dokter
No Nama No RM k a at e tdk sesuai
ru a ra lk s a d T i
D s ai
lm a wi a u b n e H a i GI D o form
D P J S K O A B T M G H R
RELATED TITLES
3 views 0 0

Indikator Mutu 



Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)
Ruang : _________________ Bulan : _______________
No Nama No RM Ruang Obat dr Jenis Kesalahan penulisan

Tulisan Bntk Dosis Aturan
tak sediaan pakai
terbaca
RELATED TITLES
3 views 0 0

Indikator Mutu 



Evaluasi pelaksanaan Penatalaksanaan Operasi Elektif dengan Anestesi Umum
Ruang : _________________ Bulan : _______________
No Tgl Nama No RM dx DPJP Pengkajian Persiapan di ruangan

ya tdk Dipu Lps Ksngk Pencu Psg prem
asak perhis an sal kuran inf ed
an & prtsa crn
RELATED TITLES
3 views 0 0

Indikator Mutu 



Monitoring Kejadian rekasi transfusi pada saat kegiatan trasfusi darah
Ruang :_________________ Bulan___________________
No Nama No RM Jns trnf Jns reaksi Penatalaksanaan

Pasien Tdk Rgn Sdg Brt
it
a ci ada
m b
C s m
B R C al or
W P T P T
RELATED TITLES
3 views 0 0

Indikator Mutu 



Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 48 jam Sejak Setelah selesai Pelayanan Rawat Inap
Ruang : _________________ Bulan : _______________
Lembar RM yang terisi lengkap Dikrm 48 Ket

No Nama ps No RM DPJP jam
ya tdk ya tdk
RELATED TITLES
3 views 0 0

Indikator Mutu 



Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan di rumah sakit
Ruang :______________________ Bulan :___________
Dekubitus Jk ya, Ket

No Nama Ps No RM Dx DPJP Ya Tdk teridentfks
h-ke?
RELATED TITLES
3 views 0 0

Indikator Mutu 



Kelengkapan informasi untuk mendapatkan persetujuan pasien pada setiap penelitian kli nik
Kelengkapan
No Nama Peneliti Instansi No Ijin pnltan Judul Indiktr Jns Intervensi Nm ps
Lngk tdk
RELATED TITLES
3 views 0 0

Indikator Mutu 



Jumlah kekosongan stok obat esensial
Bulan :___________________Tahun: 2018
No Nama obat esensial Tersedia Jml obat Jumlah selrh Hasil indikator
esensial yg ksg obat esensial
Ya Tidak
RELATED TITLES
3 views 0 0

Indikator Mutu 



Ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan ke Dewan pengawas dan ke Dinkes
Bulan:_________________________
No Judul Laporan Di krm ke tgl Ketepatan

waktu
Kesdam Direktorat Dinkes BKKBN tpt tdk
RELATED TITLES
3 views 0 0

Indikator Mutu 



Insiden tertusuk jarum
Nama Petugas :
Tempat Tugas :
Tempat Kejadian :
Kronologi Kejadian :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
RELATED TITLES
3 views 0 0

Indikator Mutu 



Insiden tertusuk jarum
No Nama ptgs Tmp tgs Tmp kejadian Kronologis Dilaksanakan

penanganan
ya tdk
RELATED TITLES
3 views 0 0

Indikator Mutu 



Penggunaan Ruang ICU untuk pasien yang memerlukan perawatan Intensive
Bulan : ……………………………….Tahun 2018
No Nama Ps No RM DPJP Dx Sesuai indks Ket

Ya Tdk
-
RELATED TITLES
3 views 0 0

Indikator Mutu 



Kepuasan Pelanggan
Ruang : _________________ Bulan : _____________
Kode Ruang Area Skor kepuasan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 Jumlah ≤ 90 ≥ 91
0 1 2 3 4 5 6 m Skor
Kode al
No a n
responden f d h y
ar y a k g
n d a s
a e e n b
S P B A O
RELATED TITLES
3 views 0 0

Indikator Mutu 



Kepuasan pegawai
No Kode Resp Unit Kerja Indek Indek kepuasan Ket

Watnap Watlan Penunj Kabed Jang Staf ≤ 80% ≥ 80%
ang Diag admin
RELATED TITLES
3 views 0 0

Indikator Mutu 



Trend 10 besar diagnose dan data demografi
Bulan Januari 2019
No Macam Penyakit Jumlah
1. Hypertensi 140
2. ISPA 100
3. Stroke 80
4. Kelainan Refraksi 78
RELATED TITLES
3 views 0 0

Indikator Mutu 



Cash Ratio
Bulan: Pebruari Tahun 2015
No Bulan Current liabilities Kewajiban Cash Ratio
1 Pebruari Rp. 2.877.992.811,- Rp 2.580.101.782,- 89,65 %
Verivikator Pengumpul data

RELATED TITLES
3 views 0 0

Indikator Mutu 



Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai ketentuan kalibrasi BPFK
Tahun 2018
Keterangan Alat Hasil

Nama Peralatan ukur medis yang harus
No Terkalibrasi Blm
dikalibrasi sesuai ketentuan BPFK Pencapaian Kete
TW TTW Dikalibrasi
RELATED TITLES
3 views 0 0

Indikator Mutu 



Kepatuhan identifikasi pasien di ruangan rawat inap
No tgl Ruang Nm Ps No RM Prsdr Wrn glg Info glg

identifks
bnr tdk bnr tdk bnr tdk
RELATED TITLES
3 views 0 0

Indikator Mutu 

KESEHATAN DAERAH MILITER ISKANDAR MUDA

RUMAH SAKIT TK. II ISKANDAR MUDA

Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode TBK (Tulis, Baca, Konfirmasi) pada saat menerima perintah / instruksi lisan atau
dan melaporkan hasil kritis pemeriksaan penunjang pasien secara verbal melalui telepon
JML INSTRUKSI
PROFESI PEMBERI JML INSTRUKSI VERBAL YG VERBAL YG DI
NO TGL NAMA PS NO. RM KET
INSTRUKSI TERIDENTIFIKASI READ BACK DG
TPT & BNR
RELATED TITLES
3 views 0 0

Indikator Mutu 



Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi
Jml obat High Alert yg dibrikan label

No Tgl Jml obat High Alert yg di pantau Nama obat high alert yg tdk diberi label (KNC)
sesuai stdr
RELATED TITLES
3 views 0 0

Indikator Mutu 



Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum tindakan operasi
Site Marking
No Tgl Nm Ps No. RM Jns Tind Operasi DPJP KET
ada tdk
RELATED TITLES
3 views 0 0

Indikator Mutu 



Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan
Staf 5 momen
No C Sbl kontak Ps Ssd kontak Ps Sblm Tind Ssd terpp Cair
D P PL PR FT PG DM MP
S
Ya Td Ya Td Ya Td Ya Td Ya
RELATED TITLES
3 views 0 0

Indikator Mutu 

KESEHATAN DAERAH MILITER ISKANDAR MUDA

RUMAH SAKIT TK. II ISKANDAR MUDA

Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
No MRS Ident ps No RM Insdn Jth Klas Tind lnjt Dilapor

Cedera kan
Nm Umur Tgl Jam Ya
(th)
RELATED TITLES
3 views 0 0

Indikator Mutu 



Kejadian Desaturasi O2 pada saat Durante Anastesi dengan General Anastesi
Bulan : _________________
Kejadian Desaturasi O2 pada

saat Durante Anastesi dengan
No Nama RM DPJP DX General Anastesi
Ya Tidak
RELATED TITLES
3 views 0 0

Indikator Mutu 



Kesalahan Kejadian Dispensing Obat Oleh Farmasi
Bulan : _________________
Kesalahan Kejadian
Dispensing Obat
No Nama RM DPJP DX
Ya Tidak
RELATED TITLES
3 views 0 0

Indikator Mutu 



Angka kesesuaian diagnose medis pre dan post operasi
Ruang : _________________ Bulan : _____________
Kesesuaian
No Nama Pasien No RM DPJP Diagnose Pre Op Diagnose Post Op Diagnosa
Ya Tidak
RELATED TITLES
3 views 0 0

Indikator Mutu 



Respon Time Pelayanan Apotik Obat Jadi
Tanggal : _________________
Jam Rentang Waktu

Jam Terima
No Nama Pasien No Rm Nama Obat penyerahan Kolom 5 Dan 6
Obat
resep
RELATED TITLES
3 views 0 0

Indikator Mutu 



Respon Time Pelayanan Apotik Obat Racik
Tanggal : _________________
Rentang Waktu
Jam Diambil Jam Diterima
No Nama Pasien No Rm Nama Obat Kolom 6 Dan 7
Obat Hasil Obat
RELATED TITLES
3 views 0 0

Indikator Mutu 



Angka ketidaklengkapan laporan operasi
Bulan : _________________
Keterangan
Kelengkapan
No Nama No RM Operator
Lngkp Tdk
KAMUS INDIKATOR BLU REVISI
AREA KLINIS (15 INDIKATOR)
KPI-1 : Kematian Pasien di IGD
Perspektif Customer
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kegawat
daruratan berbasis mutu dan keselamatan pasien
Judul IKT Kematian pasien di IGD (RS Umum dan RS khusus lainnya)
menyelamatkan pasien gawat darurat yang ditangani di
IGD
Definisi Kematian di IGD adalah kematian pasien yang terjadi dalam
operasional periode ≤ 8 jam sejak pasien datang ke IGD
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Formula RS Umum dan RS khusus lainnya :
∑ pasien meninggal di
AK IGD =
∑ seluruh
IGD ≤ 8 jam
pasien Xdi100%
IGD
Bobot IKT 2
Standar ≤ 2.5 % (RS Umum dan RS Khusus lainnya)
Kriteria Penilaian hasil ≤ 2,5% --> skor = 2
hasil = 2,6% - 3% --> skor = 1,5
hasil = 3,1% - 3,5% --> skor = 1
hasil = 3,6% - 4% --> skor = 0,5
hasil > 4% --> skor = 0
PIC Ka. IGD
KPI-2 : Nett Death Rate (NDR)
Perspektif Customer
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan rawat inap
Judul KPI Nett Death Rate Kematian Pasien > 48 jam
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif serta
mampu menyelamatkan pasien yang ditangani di ruang
perawatan
Definisi Nett Date rate adalah kematian pasien yang terjadi
operasional sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk
rumah sakit.
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan
Formula Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam (1
bulan) x 1000
Bobot KPI 3
Standar ≤24/1000 atau ≤ 25/1000
Kriteria Penilaian hasil ≤ 24‰ --> skor = 3
hasil = 25 - 40 ‰ --> skor = 2,25
hasil = 41 - 65‰ --> skor = 1,5
hasil = 66 - 70 ‰ --> skor = 0,75
hasil >70‰ --> skor = 0
KPI-3 : Kepatuhan terhadap Clinical Pathway (CP)

Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem manajemen
klinik(good clinical governance) berbasis mutu dan
keselamatan pasien
Judul KPI : Kepatuhan terhadap clinical pathway
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan (continuoum of care) dan
keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis,
mengurangi risiko proses suhan klinis, mengurangi adanya
variasi asuhan klinis dan memberikan asuhan klinis yang
tepat waktu serta penggunaan sumber daya yg efisien
serta konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan
yang tinggi dengan menggunakan praktek klinik yang
berbasis bukti.
Definisi Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan
operasional para staf medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway
dalam memberikan asuhan klinis pasien secara
terstandarisasi sehingga dapat meminimalkan adanya
Setiap RS memilih/menetapkan paling sedikit 5 area
prioritas dengan fokus penggunaan clinical pathway dari 5
penyakit terbanyak dengan ketentuan high volume, high
cost, high risk. Selanjutnya ke 5 Clinical pathway tsb
diimplementasikan kemudian di monitor indikator proses
(kepatuhan pelaksanaan asuhan klinis) dan indikator output
(LOS).
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Formula 1. Ada CP
Rekam Medik
3. Ada CP yang diimplementasikan dan dievaluasi
Bobot KPI 4
Standar Ada 5 CP sudah diimplementasikan terintegrasi di Rekam
Medik dan sudah dievaluasi
Kriteria Penilaian Ada 5 CP yang diimplementasikan di Rekam Medik dan
Ada 5 CP yang diimplementasikan, tapi belum dievaluasi
--> skor = 3
PIC Ka. SMF, Ka Instalasi rawat inap, Ka. Komite Medik,
Ka.Komite Mutu
KPI. 4 : Tidak adanya kejadian pasien jatuh

Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan
keperawatan berbasis mutu dan keselamatan pasien
Judul KPI Tidak adanya kejadian pasien jatuh
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan
efektif bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan
sasaran keselamatan pasien internasional (IPSG 6)
Definisi Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama
operasional pasien mendapatkan perawatan di ruang perawatan, baik
akibat jatuh dari tempat tidur, dikamar mandi dsb.
Ketika pasien baru pertama kali masuk perawatan maka
dalam 24 jam telah dilakukan asesmen awal keperawatan
dimana dalam asesmen tsb dapat diketahui kemungkinan
pasien berisiko jatuh dengan skoring tertentu
menggunakan instrumen penilaian risiko jatuh. Pada anak-
anak menggunakan skala Humpty Dumpty, pada pasien
dewasa menggunakan skala Morse dan skala jatuh untuk
pasien geriatri. Dilakukan intervensi jatuh sesuai derajat
skor jatuh. Harus dilakukan re asesmen jatuh dengan waktu
sesuai derajat skornya.
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Bulanan
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi
jumlah pasien jatuh
Denominator Jumlah pasien dalam bulan tersebut
Formula Jumlah pasien yang dirawat – jumlah pasien jatuh x 100%
Jumlah pasien rawat bulan tersebut
Bobot KPI 2
Standar 100%
Kriteria Penilaian 100 % : 2 (tidak ada pasien jatuh)
< 100% : 0 (Ada pasien jatuh)
KPI-5 : Angka kejadian dekubitus

keperawatan berbasis mutu dan keselamatan pasien
Judul KPI Tidak adanya kejadian dekubitus
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan
efektif
Definisi Kejadian dekubitus adalah terjadinya pasien mengalami
operasional dekubitus selama dalam perawatan di RS.
A. Pasien paling tidak mempunyai 2 gejala dan tanda
berikut, yang tidak diketahui penyebab lainnya :
kemerahan sakit atau pembengkakan ditepian luka
dekubitus dan
B. Minimal ditemukan 1 dari bukti berikut :
a. Hasil kultur positif dari cairan atau jaringan yang
diambil secara benar
b. Hasil kultur darah positif.
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang dirawat pada bulan tersebut yang
mengalami dekubitus
Denominator jumlah pasien lama tirah baring pada bulan tsb
Formula Jumlah pasien yang mengalami dekubitus x 1000
Jumlah hari tirah baring pada bulan tsb
Bobot KPI 2
Standar ≤ 1,5 ‰
Kriteria Penilaian hasil ≤ 1,5 ‰ --> skor = 2
hasil >1,5 - 5 ‰--> skor = 1,5
hasil >5 – 10 ‰--> skor = 1
hasil >10 - 15‰ skor = 0,5
hasil >15‰--> skor = 0
KPI-6 : Infeksi Daerah operasi (IDO)

Sasaran Strategis Terwujudnya pencegahan dan pengendalian infeksi rumah
sakit
Judul KPI Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Dimensi Mutu keselamatan pasien
Definisi Operasi bersih adalah operasi yang dilakukan pada daerah/
operasional kulit pada kondisi prabedah tidak terdapat peradangan dan
tidak membuka traktus respiratorius/ gastrointestinal/
orofaring/ urinarius/ biliar, operasi berencana dengan
penutupan kulit primer dengan atau tanpa pemakaian drain
tertutup.
Infeksi Daerah Operasi adalah Infeksi yang terjadi pada
daerah insisi daerah operasi dalam waktu 30 hari tanpa
implan dan satu tahun dengan implan pasca bedah
terdapat paling sedikit satu keadaan berikut : Pus keluar
dari luka operasi atau drain yang dipasang diatas
fascia, biakan positif dari cairan yang keluar dari
luka atau jaringan yang diambil secara aseptic ,sengaja
dibuka oleh dokter karena terdapat tanda peradangan
kecuali hasil biakan negatif (paling sedikit terdapat
satu dari tanda – tanda infeksi berikut ini : nyeri,
bengkak lokal, kemerahan dan hangat lokal) dan dokter
yang menangani menyatakan terjadi infeksi
IDO superficial :
infeksi pada luka insisi pada luka insisi dalam waktu 30 hari
paska bedah tanpa implan ,areanya meliputi kulit, subkutan
atau jaringan lain di atas fascia.keluar cairan purulen dari
luka insisi atau drain di atas fascia, kultur cairan/jaringan
yang di ambil secara aseptik (+),jaringan sengaja di buka
oleh dokter karena terdapat tanda peradangan (kecuali bila
hasil biakan negatif), IDO superficial di tegakkan oleh
dokter.
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi Daerah Operasi (IDO)
Denominator Jumlah pasien yang di operasi
Formula Jumlah pasien IDO dibagi Jumlah pasien yang dioperasi x
100 %
Bobot KPI 4
Standar ≤2 %
Kriteria Penilaian hasil ≤ 2 %--> skor = 4
hasil > 2- 3% --> skor = 3
hasil > 3 – 4% --> skor = 2
hasil > 4 – 5% --> skor = 1
hasil > 5 %--> skor = 0
PIC Ka. Instalasi Bedah sentral dan ketua komite/ panitia/tim PPI
KPI-7 : Infeksi Saluran Kencing (ISK)

keperawatan berbasis mutu dan keselamatan pasiendalam
pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit
Judul KPI Infeksi saluran Kencing
Tujuan Menurunkan angka infeksi saluran kencing
Definisi Infeksi Saluran Kencing (ISK) adalah Infeksi yang terjadi
operasional sebagai akibat dari pemasangan kateter > 48 jam
Pyuria > 10 leukosit/LPB sedimen urin atau >10
leukosit/mL atau > 3 leukosit/LPB dari urine tanpa dilakukan
sentrifus
Nitrit dan/atau leukosit esterase positip dengan carik celup
(dipstick)
Terdapat koloni mikroorganisme pada hasil pemeriksaan
urine kultur > 105 cfu / mL
Dokter yang merawat menyatakan adanya ISK dan diberi
pengobatan antimikroba.
Kriteria :
Pengelompokan ISK terdiri dari:
1. Infeksi Saluran Kemih Simptomatis
2. Infeksi Saluran Kemih Asimptomatis
3. Infeksi Saluran Kemih lainnya
Tanda dan gejala ISK:
Demam ( > 38ºC )
Urgensi
Frekuensi
Disuria, atau
Nyeri Supra Pubik
Tanda dan gejala ISK anak ≤1 tahun:
Demam > 38 ⁰C rektal
Hipotermi < 37 ⁰C rektal
Apnea
Bradikardia
Letargia
Muntah-muntah
Tes Diagnostik
Tes carik celup (dipstick) positif untuk lekosit esterase
dan/atau nitrit.
Piuri (terdapat ± 10 lekosit per ml atau terdapat  3
lekosit per LPB (mikroskop kekutan tinggi/1000x) dari urin
tanpa dilakukan sentrifugasi).
Ditemukan kuman dengan pewarnaan Gram dari urin yang
tidak disentrifugasi.
Paling sedikit 2 kultur urin ulangan didapatkan uropatogen
yang sama (bakteri gram negatif atau S. saprophyticus)
dengan jumlah ≥102 kononi per ml dari urin yang tidak
dikemihkan (kateter atau aspirasi suprapubik).
Kultur ditemukan ≤105 koloni/ml kuman patogen tunggal
(bakteri gram negatif atau S.saprophyticus) pada pasien
yang dalam pengobatan antimikroba efektif untuk ISK.
Dokter mendiagnosis sebagai ISK.
Dokter memberikan terapi yang sesuai untuk ISK.
ISK Simptomatis harus memenuhi paling sedikit 1
kriteria :
- Demam ( temp > 38.° c )
- Nikuria ( anyang – anyangan )
- Polakisuria
- Dysuria
-Nyeri supra pubik
-Biakan urin porsi tengah (midstream) > 105cfu/mL
dengan jenis tidak > 2 jenis.
- Kuman positif dari urin,pungsi supra pubik tanpa melihat
jumlah kuman pada pasien ≤ 1 th di dapat paling sedikit
satu gejala sebagai berikut,tanpa ada penyebab lainnya :
-Demam ( ≥38⁰C)
-Hipotermi (< 37⁰)
-Bradikardi < 100x/menit
-Letargi
-Vomitus
ISK asimptomatis :
Harus memenuhi paling sedikit 1 kriteria :
-Riwayat menggunakan urine kateter < 7 hari yang lalu
-Terdapat maksimal 2 spesies jenis kuman dalam biakan
urin
-Tidak terdapat gejala - gejala dan salah satu dari hasil di
bawah ini :
-Hasil urin kultur 105 cfu / mL dengan tidak > 2 jenis
kuman
-Kultur urin 2x berturut-turut terdapat kuman flora normal
yang sama mis. S.saprophyticus, S.epidermidis dengan
jumlah kuman > 105 cfu/ mL
Infeksi Saluran Kemih lainnya :
Harus memenuhi salah satu kriteria:
-Ditemukan kuman yang tumbuh dari cairan
-Ada abses atau tanda infeksi lain yang dapat dilihat,
pemeriksaan langsung selama pembedahan atau
histopatologi
-Ada 2 tanda berikut: demam (>38⁰c), nyeri lokal, nyeri
tekan pada daerah yang dicurigai infeksi
Inklusi : kateter terpasang > 48 jam
Eksklusi :Semua pasien yang terpasang kateter urin < 48
jam
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi saluran kemih (ISK)
Denominator Jumlah lama hari pasien yang terpasang kateter urine
Formula Jumlah pasien yang terinfeksi saluran kemih dibagi Jumlah
lama hari pasien yang terpasang kateter urine x 1000
Bobot KPI 4
Standar ≤4.7 ‰
Kriteria Penilaian hasil ≤ 4.7 ‰--> skor = 4
hasil > 4.7 – 5.2‰ --> skor = 3
hasil > 5.2 – 5.7‰ --> skor = 2
hasil > 5.7 – 6.2 ‰--> skor = 1
hasil > 6.2 ‰--> skor = 0
PIC Ka unit pelayanan rawat inap/Ketua Komite/panitia/Tim PPI
KPI-8 : Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

keperawatan berbasis mutu dan keselamatan pasien dalam
Judul IKT Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) (RS Umum dan RS
Khusus lainnya)
Tujuan Menurunnya kejadian infeksi aliran darah
Definisi Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) adalah infeksi akibat
operasional pemasangan kateter intra vena central (CVL), > 48 jam
terpasang kateter intra vena central (CVL).
Kriteria :
(a) Kriteria 1: terdapat patogen dari satu atau lebih kultur
darah dan patogen tersebut tidak berhubungan dg
infeksi di tempat lain.
(b) Kriteria 2: Terdapat setidaknya satu tanda dan gejala
sbb: demam (>38⁰C), menggigil, atau hipotensi dan
setidaknya satu dari berikut:
• Kontaminan kulit umum (misal: Diphtheroids, Bacillus
spp., Propionibacterium spp., Coagulase Negative
Staphylococcus aureus, or micrococci) terkultur dari
dua atau lebih kultur darah yang diambil pada waktu
yg berbeda.
• Kontaminan kulit umum terkultur dari setidaknya satu
kultur darah pasien dengan line intravena dan dokter
memberikan terapi antibiotik yang sesuai. Tes antigen
darah positif (misal: Hemophilus influenzae,
Streptococcus pneumonia, Neisseria meningitidis,
atau grup B Streptococcus).
• Tanda dan gejala dengan hasil positif laboratorium
tidak berkaitan dengan infeksi di tempat lain
(c) Kriteria 3: Pasien umur <1 tahun dengan setidaknya
satu tanda dan gejala berikut: demam (>38 ⁰C),
hipotermi (<37⁰ C), apneu, atau bradikardi dan
setidaknya satu dari berikut:
• Kontaminan kulit umum terkultur dari dua atau lebih
kultur darah yang diambil pada waktu yang berbeda.
• Kontaminan kulit umum terkultur dari setidaknya
satu kultur darah pasien dengan kateter intravena dan
dokter memberikan terapi antibiotik yang sesuai.
Inklusi : Semua pasien yang terpasang kateter intravena

Eksklusi : Pasien yang terpasang kateter intravena kurang
dari 48 jam
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Formula RS umum dan RS khusus lainnya :
∑ pasien yang terinfeksi aliran darah Primer (IADP)
IADP =
∑ lama hari Pasien yang terpasang Central
X 1000
Venous Line (CVL)
Bobot IKT 4
Standar IADP :
≤ 3.5‰
Kriteria Penilaian hasil < 3.5‰ --> skor = 4
hasil ≥ 3.5 – 4 ‰--> skor = 3
hasil > 4 – 4.5‰ --> skor = 2
hasil > 4.5 – 5‰ --> skor = 1
hasil > 5‰ --> skor = 0
PIC Ka. Instalasi Pelayanan/Ketua Komite/Panitia/Tim PPI
KPI-9 : Ventilator Associated pneumonia ( VAP )

keperawatan berbasis mutu dan keselamatan pasien dalam
Judul KPI Ventilator Associated pneumonia ( VAP )
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi Ventilator Associated
pneumonia ( VAP )
Definisi Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) : adalah infeksi
operasional saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru
setelah pemakaian ventilasi mekanik > 48 jam, dan
sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda infeksi saluran
napas.
Kriteria :
Leukopenia (< 4.000 WBC/mm3) atau Leukositosis
(≥12.000 SDP/mm3).
Untuk penderita berumur ≥ 70 tahun, adanya perubahan
Timbulnya onset baru sputum purulen atau perubahan sifat
sputum.
Munculnya tanda atau terjadinya batuk yang memburuk
atau dyspnea (sesak napas) atau tachypnea.
Ronki basah atau suara napas bronchial.
Memburuknya pertukaran gas, misalnya desaturasi O2
perlunya peningkatan ventilator.
Dasar diagnosis :
Adanya bukti secara radiologis adalah jika ditemukan > 2
foto serial
- Infiltrat baru atau progresif yang menetap
- Konsolidasi
- Kavitasi
- Pneumatoceles pada bayi berumur < 1 tahun
Inklusi : Semua pasien yang dirawat dengan Ventilator
> 48 jam
Eksklusi : Pasien dengan riwayat Pneumonia sebelumnya
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Bulanan
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi Ventilator Associated
pneumonia ( VAP )
Denominator Jumlah lama hari terpasang Ventilator
Formula Jumlah pasien yang terinfeksi Ventilator Associated
Pneumonia ( VAP ) dibagi Jumlah lama hari terpasang
ventilator x 1000
Bobot KPI 2
Standar ≤ 5.8‰
Kriteria Penilaian hasil < 5.8 ‰--> skor = 2
hasil 5,8 - 8,3‰ --> skor = 1,5
hasil 8,4 - 10,8‰ --> skor = 1
hasil 10,9 - 13,6 ‰--> skor = 0,5
hasil > 13,6 ‰ --> skor = 0
KPI-10 : Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional

kefarmasian berbasis mutu dan keselamatan pasien
Judul IKT Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas)
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien JKN
Definisi Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas)
operasional adalah kesesuaian penulisan resep oleh DPJP dengan
Formularium Nasional pada pasien JKN
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah resep yang sesuai Fornas dalam bulan berjalan
Denominator Jumlah total resep dalam bulan berjalan
Formula
∑ resep yang sesuai FORNAS
dalam bulan berjalan
KPF =∑ total resep dalam bulan berjalan
∑ dokter yg membuat peresepan
Bobot IKT tidak sesuai FORNAS
X 100%
Standar ≥ 90%
Kriteria Penilaian hasil > 75 - 100% --> skor = 3
hasil > 50 - 75% --> skor = 2,25
hasil > 25 - 50% --> skor = 1,5
hasil ≤ 25%--> skor = 0,75
hasil 0 --> skor = 0
KPI-11 : Kejadian Nyaris Cidera Peresepan Obat

Pencegahan Adverse Drug Event (usulan untuk uji coba)

kefarmasian klinik berbasis mutu dan keselamatan pasien
dalam pencegahan kesalahan obat
Judul KPI Pencegahan Adverse Drug Event
Tujuan Menurunkan kesalahan peresepan
Definisi Pencegahan Adverse Drugs Event adalah perbandingan
operasional jumlah adverse drug event yang dapat dicegah dengan
jumlah kesalahan obat yang teridentifikasi
• Inklusi : kesalahan obat (KNC/KTC/KTD) yang terjadi
dalam tahap peresepan, penyiapan (dispensing),
pemberian (administrasion) yang dilaporkan oleh
instalasi farmasi
• Eksklusi : keadaan yang berpotensi menimbulkan
kesalahan obat (KPC)
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kesalahan yang terjadi dalam tahap peresepan yang
dapat teridentifikasi sebelum pasien terpapar akibat dari
kesalahan tersebut.
Denominator ---
Formula Menghitung jumlah kesalahan peresepan yang ditemukan
sebelum pasien terpapar akibat dari kesalahan peresepan
Bobot KPI 3
Standar ≥90%
Kriteria Penilaian Hasil ≥ 90 %  skor = 3
Hasil ≥80– 89 %  skor = 2,25
Hasil ≥70 – 79 %  skor = 1,5
Hasil ≥60 – 69 %  skor = 0,75
Hasil <60 %  skor = 0
KPI-12 : Waktu tunggu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi kritis

Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan radiologi
rumah sakit berbasis mutu dan keselamatan pasien
Judul KPI Waktu tunggu hasil pelaporan pemeriksaan radiologi kritis
Dimensi Mutu Efisiensi pelayanan radiologi
Tujuan Peningkatan mutu pelayanan radiologi, mempercepat
pelayanan/tindakan yang akan diberikan oleh DPJP
Definisi Waktu Tunggu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi kritis
operasional adalah Waktu yang diperlukan untuk memberikan jawaban
kepada dokter yang mengirim setelah pasien selesai
diperiksa dan mulai dibaca oleh dokter spesialis radiologi
sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim (lisan
atau tulisan).
Yang dimaksud dengan kritis adalah hasil pemeriksaan
terdapat kelainan radiologi yang dilaporkan dan diterima
oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang dari 60
menit (lisan atau tulisan).
kondisi kategori kritis atau yang memerlukan
penatalaksanaan segera
− menurunkan kepercayaan terhadap radiologi
Kriteria :
Inklusi : Semua hasil pemeriksaan radiologi Cito/ STAT/
Emergency yang sesuai dengan RED Category Condition
Eksklusi : Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan
radiologi yang bukan Cito/ STAT/ Emergency dan tidak
termasuk RED Category Condition
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Seluruh pemeriksaan radiologi kritis yang dilaporkan dalam
waktu kurang dari 60 menit
Denominator Seluruh pemeriksaan radiologi
Formula Jumlah pemeriksaan radiologi Kritis dilaporkan dalam waktu
kurang dari 60 menit dibagi Seluruh pemeriksaan radiologi
cito emergency X 100 %
Bobot KPI 2
Standar 100%
Kriteria Penilaian hasil 100% --> skor = 2
hasil ≥ 90 - 99% --> skor = 1,5
hasil ≥ 80 - 89% --> skor = 1
hasil ≥ 70 - 79% --> skor = 0,5
hasil <70% --> skor = 0
PIC Ka. Instalasi Radiologi
KPI-13 : Waktu tunggu Pelaporan hasil pemeriksaan kritis

Laboratorium

laboratorium rumah sakit berbasis mutu dan keselamatan
pasien
Judul KPI Waktu tunggu Pelaporan hasil pemeriksaan kritis
Laboratorium Patologi Klinik
Definisi Waktu Tunggu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
operasional Patologi Klinik Kritis adalah Waktu yang diperlukan untuk
memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah
pasien selesai diperiksa dan mulai dibaca oleh dokter
spesialis patologi klinik sampai hasilnya diterima oleh
dokter yang mengirim (lisan atau tulisan).
Yang dimaksud dengan Kritis adalah hasil pemeriksaan
terdapat kelainan dilaporkan dan diterima oleh dokter yang
mengirim dalam waktu kurang dari ≤ 30 menit (lisan atau
tulisan).
kondisi kategori kritis atau yang memerlukan
penatalaksanaan segera
− menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
Kriteria :
Inklusi : Semua hasil pemeriksaan kritis, cito emergency
yang sesuai dengan RED Category Condition
Eksklusi : Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan
laboratorium yang bukan Cito/ STAT/ Emergency dan tidak
termasuk RED Category Condition
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Seluruh pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan
dalam waktu kurang dari ≤ 30 menit
Denominator Seluruh pemeriksaan laboratorium Cito/ STAT/ Emergency
Formula Seluruh pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan
dalam waktu kurang dari ≤ 30 menit dibagi Seluruh
pemeriksaan laboratorium Cito/ STAT/ Emergency X 100 %
Bobot KPI 2
Standar 100%
hasil ≥ 90 - 99% --> skor = 1,5
hasil ≥ 80 - 89% --> skor = 1
hasil ≥ 70 - 79% --> skor = 0,5
hasil <70% --> skor = 0
PIC Ka. Instalasi laboratorium
KPI-14 : Penggunaan antibiotik profilaksis dlm waktu 30 menit - 1

jam sebelum insisi
bedah
pembedahan berbasis mutu dan keselamatan pasien
melalui pengendalian resistensi antimikroba/ antibiotika
Judul KPI Penggunaan antibiotik profilaksis dlm waktu 30 menit - 1
jam sebelum insisi bedah
Tujuan Penurunan dan pencegahan kejadian infeksi luka operasi
b. Penurunan morbiditas dan mortalitas pascaoperasi
c. Mencegah munculnya flora normal resisten
d. Meminimalkan biaya pelayanan kesehatan.
Definisi Penggunaan Antibiotik Profilaksis adalah pemberian

operasional antibiotik sebelum atau selama operasi hingga 24 jam
pasca operasi pada kasus yang secara klinis tidak
memperlihatkan tanda infeksi. Saat pemberian antibiotik
profilaksis yang tepat adalah di ruang bedah, 30-60 menit
sebelum insisi kulit
Kriteria :
Ketentuan pemberian antibiotik profilaksis mengacu pada
Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 2406 tahun 2011
tentang Pedoman Umum Penggunaan Antibiotik
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pemberian AB profilaksis pada operasi bersih di
kamar operasi antara 30 menit-1 jam sebelum operasi
Denominator Jumlah pemberian AB profilaksis pada operasi bersih di
kamar operasi sebelum operasi
Formula Jumlah pemberian AB profilaksis pada operasi bersih di
kamar operasi antara 30 menit-1 jam sebelum operasi
dibagi Jumlah pemberian AB profilaksis pada operasi bersih
di kamar operasi sebelum operasi x 100 %
Bobot KPI 2
Sumber Data Catatan data; rekam medis
Standar 100 %
hasil ≥ 90 - 99% --> skor = 1,5
hasil ≥ 80 - 89% --> skor = 1
hasil ≥ 70 - 79% --> skor = 0,5
hasil < 70% --> skor = 0
KPI-15 : Penerapan keselamatan operasi

pembedahan di rumah sakit berbasis mutu dan
keselamatan pasien
Judul IKT Penerapan keselamatan operasi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pembedahan
Definisi Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian
operasional checklist keselamatan operasi pada form yang dilakukan
oleh petugas meliputi tahapan Sign-in (dilakukan sebelum
induksi anestesi minimal dilakukan oleh perawat dan dokter
anestesi), tahapan Time-out (dilakukan sebelum insisi kulit,
diisi oleh perawat, dokter anestesi dan operator), dan
tahapan Sign-out (dilakukan sebelum pasien meninggalkan
kamar operasi/OK, di isi oleh perawat, dokter anestesi dan
operator)
Kriteria : sesuai kriteria WHO (JCI)
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang
Checklist keselamatan pasien telah diisi lengkap sesuai
tahapan oleh petugas yang tertentu disertai tandatangan
dan penulisan jam pengisian pada bulan berjalan
Denominator Total pasien pembedahan di ruang operasi pada bulan itu
Formula
PKO =
Bobot IKT 2
Standar 100 %
hasil ≥ 90 - 99% --> skor = 1,5
hasil ≥ 80 - 89% --> skor = 1
hasil ≥ 70 - 79% --> skor = 0,5
hasil < 70% --> skor = 0
KAMUS INDIKATOR MUTU
RSI “IBNU SINA” PADANG
YARSI SUMBAR
TAHUN 2015`
RUMAH SAKIT ISLAM “IBNU SINA” PADANG

YARSI SUMATERA BARAT
JL. GAJAH MADA – GUNUNG PANGILUN PADANG
TELP. 0751 – 444712 – 54318 FAX. 44311
0
A. INDIKATOR MUTU AREA MANAJERIAL.
1. PELAPORAN.
JUDUL Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja
DIMENSI MUTU Efektivitas, efeksiensi
TUJUAN Tergambarnya kepedulian rumah sakit dalam menunjukan
terhadap akuntabilitas kinerja pelayanan
DEFENISI Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah
OPERASIONAL sakit untuk mempertanggungjawabkan keberhasilan/
kegagalan pelaksanaan misi organisasi dalam mencapai
tujuan dan sasaran yang telah ditetapkan melalui
pertanggungjawaban secara periodik. Laporan akuntabilitas
kinerja yang lengkap adalah laporan kinerja yang memuat
pencapaian indikator-indikator yang ada pada SPM
(Standar Pelayanan Minimal), Indikator-indikator kinerja
pada rencana strategik bisnis rumah sakit dan indikator-
indikator kinerja yang lain yang dipersyaratkan oleh
pemerintah daerah
Laporan akuntabilitas kinerja minimal 3 bulan sekali
FREKUENSI
1 Tahun
PENGUMPULAN DATA
PRIODE ANALISIS 3 Tahun
NUMERATOR Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan
minimal 3 bulan dalam 1 tahun
DENOMINATOR Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disususn
dalam 1 tahun
SUMBER DATA
Bagian SDM
STANDAR 100 %
PENANGGUNG JAWAB
Direktur
PENGUMPUL DATA
2. DEMOGRAFI DAN DIAGNOSIS KLINIS

JUDUL 10 PENYAKIT TERBANYAK DI RAWAT INAP
DIMENSI MUTU Morbiditas pasien IRNA
TUJUAN Mengetahui jumlah angka morbiditas dari pelayanan
kesehatan di rawat ianap
DEFENISI Evaluasi diagnosa rekam medis tentang diagnosa pasien
OPERASIONAL yang terdapat dalam pelayanan rawat inap
FREKUENSI Setiap Hari
PENGUMPULAN DATA
PRIODE ANALISIS Bulanan dan Tahunan
NUMERATOR 10 besar penyakit yang ada dalam pelayanan rawat inap
DENOMINATOR -
SUMBER DATA Diagnosa RM kunjungan pasien rawat inap
STANDAR Adanya tren 10 penyakit terbanyak setiap bulan
1
PENANGGUNG JAWAB
PENGUMPUL DATA Kepala Unit Rekam Medis
3. MANAJEMEN SUMBER DAYA

JUDUL ANGKA PEMANFAATAN TREADMILL
DIMENSI MUTU Efektifitas dan efisiensi.
TUJUAN Tergambarnya penggunaan alat treadmill
DEFENISI Jumlah pemeriksaan treadmill dalam satu bulan.
OPERASIONAL
FREKUENSI 1 bulan.
PENGUMPULAN DATA
PRIODE ANALISIS 3 bulan.
NUMERATOR Jumlah pemeriksaan treadmill dalam periode waktu
tertentu.
DENOMINATOR Jumlah target pemeriksaan tridmill 20 dalam periode waktu
yang sama
SUMBER DATA Register treadmill unit Poly Klinik
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Poly Klinik
PENGUMPUL DATA
4. MANAJEMEN KEUANGAN
JUDUL ANGKA COST RECOVERY
DIMENSI MUTU Efisiensi , Efektifitas
TUJUAN Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan RS
DEFENISI Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam
OPERASIONAL periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan
operasional dalam periode waktu tertentu. Pendapatan
fungsional adalah jumlah pendapatan dikurangi dengan
jumlah pembelanjaan. Pembelanjaan operasional adalah
biaya yang dikeluarkan untuk operasional.
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PRIODE ANALISIS 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pendapatan fungsional dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pembelanjaan operasional dalam 1 bulan
SUMBER DATA Bagian Keuangan
STANDAR ≥ 40 %
PENANGGUNG JAWAB Kepala Bagian Keuangan
PENGUMPUL DATA
2
5. KEPUASAN STAF
JUDUL ANGKA KEPUASAN KARYAWAN
DIMENSI MUTU Kesejahteraan Karyawan
TUJUAN Tergambarnya kepuasan kerja karyawan di RSI :Ibnu Sina”
Padang
DEFENISI Kepuasan Karyawan Meliputi dimens - dimensi :
OPERASIONAL 1. Kepuasan terhadap tingkat pembelajaran Organisasi
2. Loyalitas Karyawan
3. Kepuasan dalam aktualisasi diri
4. Kepuasan dalam teamwork
5. Kepuasan terhadap kepemimpinan atasan
6. Kepuasan terhadap kesejahteraan
7. Kepuasan dalam iklim kerja : jumlah personel
8. Kepuasan dalam iklim kerja : prosedur administrasi
FREKUENSI Tiap 6 bulan
PENGUMPULAN DATA
PPRIODE ANALISIS Tiap 6 bulan
NUMERATOR Jumlah item yang puas
DENOMINATOR Jumlah total item
SUMBER DATA Angket yang disebarkan oleh Bagian SDM
STANDAR > 60% puas

PENANGGUNG JAWAB Kepala Bagian SDM
PENGUMPUL DATA
6. KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP

JUDUL ANGKA KEPUASAN PASIEN
DIMENSI MUTU Kepuasan Pelanggan
TUJUAN Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu
pelayanan rawat inap
DEFENISI Kepuasan pelanggan dalah pernyataan puas oleh
OPERASIONAL pelanggan terhadap pelayanan Rumah Sakit.
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PPRIODE ANALISIS 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien yang menyatakan puas pada waktu mengisi
survey
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang mengisi survey kepuasan
pelanggan
SUMBER DATA Survey kepuasan pelanggan
STANDAR ≥ 80 %
PENANGGUNG JAWAB Kepala Bagian Pemasaran
PENGUMPUL DATA
3
7. PENGADAAN RUTIN OBAT DAN ALAT KESEHATAN
JUDUL ANGKA KETERSEDIAAN O B AT DAN
ALKES EMERGENSI DI SEMUA UNIT
PERAWATAN
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
TUJUAN Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
menyediakan obat/alkes emergency sesuai kebutuhan di
semua unit perawatan
DEFENISI Obat/alkes emergency adalah obat/alkes yang harus
OPERASIONAL disediakan oleh semua unit perawatan karena unt
keperluan live saving.
FREKUENSI Setiap bulan
PENGUMPULAN DATA
PPRIODE ANALISIS Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah jenis obat/alkes emergency yang tersedia di
semua unit perawatan.
DENOMINATOR Jumlah jenis obat/alkes emergency yang seharusnya
tersedia di semua unit perawatan sesuai SPO yang berlaku
SUMBER DATA Unit Farmasi
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Farmasi
PENGUMPUL DATA
8. MANAJEMEN RESIKO 1
JUDUL ANGKA KEJADIAN TERTUSUK JARUM
SUNTIK
DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Menggambarkan kepatuhan petugas terhadap prosedur dan
ketersediaan fasilitas yang aman.
DEFENISI Terpaparnya cairan tubuh (orang lain / pasien) pada tubuh
OPERASIONAL pekerja kesehatan, yang terjadi selama melakukan
pekerjaannya, melalui jarum suntik atau instrumen tajam
termasuk (lancet, scaple dll).(Wikipedia, nedlee stick injury
2011).
PENGUMPULAN DATA
PPRIODE ANALISIS Setiap bulan
NUMERATOR Kejadian tertusuk jarum
DENOMINATOR
SUMBER DATA Laporan karyawan dan form laporan insiden tertusuk benda
tajam
STANDAR 0%
PENANGGUNG JAWAB IPCN
PENGUMPUL DATA
4
9. MANAJEMEN RESIKO 2
JUDUL PEMELIHARAAN ALAT MEDIS DI RUANG
IGD.
DIMENSI MUTU Efisiensi dan efektifitas serta keselamatan pasien
TUJUAN Alat dapat dipergunakan sesuai fungsinya
DEFENISI Alat dikalibrasi dan cek sesuai jadwal sehingga dapat
OPERASIONAL berfungsi baik bila digunakan
FREKUENSI Tiap bulan
PENGUMPULAN DATA
PPRIODE ANALISIS Tiga bulan
NUMERATOR Jumlah alat yang dilakukan kalibrasi dan cek sesuai
jadwal dan berfungsi baik
DENOMINATOR Jumlah alat yang seharusnya dikalibrasi dan cek berkala
serta berfungsi baik
SUMBER DATA Kartu pemeliharaan alat medis
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB UPRS
PENGUMPUL DATA
B. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS
1. Assesmen Pasien
JUDUL Angka kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam
DIMENSI MUTU Kesenambungan pelayanan dan Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medik
DEFENISI Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah
OPERASIONAL diisi lengkap oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam setelah
diputuskan untuk pulang, yang meliputi identifikasi
pasien,anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan,
tindak lanjut dan resume
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah rekam medik yang di survey dalam 1 bulan yang
diisi lengkap
DENOMINATOR Jumlah rekam medik yang di survey dalam 1 bulan
SUMBER DATA Survey
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Rekam Medik
PENGUMPUL DATA
5
2. LABORATORIUM
JUDUL ANGKA KESALAHAN PENYERAHAN HASIL
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
TUJUAN Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium.
DEFENISI Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah
OPERASIONAL penyerahan hasil laboratorium pada salah orang
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam
1 bulan di kurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium
salah orang dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan
tersebut
SUMBER DATA Laporan harian laboratorium, rawat inap dan rawat jalan
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Laboratorium
PENGUMPUL DATA
3. RADIOLOGI
JUDUL ANGKA KEJADIAN KEGAGALAN
PELAYANAN RONTGEN
DIMENSI MUTU Efektifitas dan,efisiensi
TUJUAN Tergambarnya Efektifitas dan,efisiensi pelayanan rontgen
DEFENISI Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang
OPERASIONAL tidak dapat dibaca.
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
SUMBER DATA Register Radiologi
STANDAR ≤ 2%
PENANGGUNG JAWAB Unit Radiologi
PENGUMPUL DATA
4. PROSEDUR BEDAH
JUDUL ANGKA KEPATUHAN PROSES TIME OUT
PRE OPERASI
TUJUAN Tergambarnya kemampuan RS dalam memberikan
pelayanan bedah untuk mengurangi salah pasien, salah sisi
operasi, salah prosedur.
6
DEFENISI Time Out merupakan standar operasi yang meliputi
OPERASIONAL pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan
sebelum pasien dianestesi di holding area, time out yang
dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum incisi pasien
operasi dan sign out setelah operasi selesai. Proses sign
in, time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler
dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat.
FREKUENSI Setiap kali dilakukan tindakan operasi.
PENGUMPULAN DATA
PPRIODE ANALISIS 1 bulan sekali.
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilakukan time out pada prosedur
pembedahan dalam 1 bulan.
DENOMINATOR Jumlah pasien dengan tindakan pembedahan dalam 1 bulan.
SUMBER DATA Instalasi kamar operasi.
STANDAR 100 %.
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Kamar Operasi.
PENGUMPUL DATA
5. PENGGUNAAN ANTIBIOTIK
JUDUL ANGKA OPERASI BERSIH TANPA
ANTIBIOTIKA
TUJUAN Tergambarnya kemampuan RS dalam memberikan
pelayanan bedah pre operatif, intra operatif dan pasca
operatif
DEFENISI Operasi bersih tanpa dilakukan pemberian profilaksis
OPERASIONAL (antibiotika). Operasi bersih adalah operasi tanpa
membuka saluran cerna dan tanpa implant atau dinyatakan
dokter sebagai operasi bersih.
FREKUENSI Setiap kali dilakukan tindakan operasi bersih
PENGUMPULAN DATA
PPRIODE ANALISIS 1 bulan sekali
NUMERATOR Jumlah operasi bersih yang dilakukan tanpa antibiotika
DENOMINATOR Jumlah operasi bersih tanpa membuka saluran cerna dan
tanpa implant
SUMBER DATA Instalasi kamar operasi
STANDAR 100 %
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Kamar Operasi
PENGUMPUL DATA
6. PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI

JUDUL ANGKA KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN
PRE ANESTESI
DIMENSI MUTU Medikolegal
TUJUAN Mengetahui ketidaklengkapan dokumen medis khususnya
anestesi
DEFENISI Dokumen medis pre anestesi lengkap adalah dokumen
OPERASIONAL medis yang terisi lengkap semua item yang disediakan
FREKUENSI Tiap bulan
7
PENGUMPULAN DATA
PPRIODE ANALISIS Tiga bulan
NUMERATOR Jumlah dokumen medis pre anestesi yang tidak lengkap
DENOMINATOR Jumlah pasien yang mendapat anestesi
SUMBER DATA Rekapitulasi dokumen medis
STANDAR 0%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Kamar Operasi
PENGUMPUL DATA
7. MEDICATION ERROR
JUDUL ANGKA KETEPATAN PERESEPAN OBAT
DIMENSI MUTU Ketepatan Medikasi
TUJUAN Memberi gambaran ketepatan medikasi pasien melalui
peresepan obat yang benar
DEFENISI Peresepan obat adalah adalah permintaan tertulis kepada
OPERASIONAL Apoteker untuk menyediakan dan menyerahkan obat
bagi penderita dari dokter dan atau dokter gigi yang
diberi izin berdasarkan peraturan perundang-undangan.
Peresepan yang benar adalah memenuhi kriteria penulisan
resep sebagai berikut :
1. Identitas penulis resep / nama dokter
2. Tempat dan tanggal
penulisan resep ( pada
pojok kanan atas resep)
3. Identitas pasien : nama
pasien, nomor medical
record, umur, alamat,
berat badan jika
diperlukan, khususnya
untuk pasien anak-anak.
4. Tanda R/ pada bagian kiri
setiap penulisan item
resep atau item obat.
5. Tuliskan nama obat (generik atau paten bila
diperlukan), satuan dosis/kekuatan, rute atau bentuk
sediaan, jumlah obat, signa obat dengan jelas.
6. Penulisan k/p, atau prn harus disertai dengan
indikasi penggunaan atau kapan diperlukannya,
misalnya : pernah sakit kepala atau pernah mual.
7. Bila ada permintaan obat
yang tulisannya mirip
dengan obat lain (lihat
daftar obat NORUM),
beri tanda garis bawah
atau huruf kapital.
8. Tanda tangan / paraf
dokter penulis resep
dibagian akhir penulisan
resep sesuai dengan
undang-undang yang
berlaku.
9. Tanda seru atau paraf
dokter untuk resep obat
yang mengandung obat
8
dengan jumlah dosis yang
melebihi dosis
maksimum.
PENGUMPULAN DATA
PPRIODE ANALISIS Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah kumulatif peresepan obat yang tepat (lembar
resep)
DENOMINATOR Jumlah kumulatif lembar resep yang dibuat (lembar resep)
SUMBER DATA Laporan Telaah Resep Farmasi
STANDAR 100% benar

PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Farmasi
PENGUMPUL DATA
8. DARAH DAN PRODUK DARAH

JUDUL TIDAK ADANYA KEJADIAN REAKSI
TRANSFUSI
DIMENSI MUTU Keselamatan.
TUJUAN Menggambarkan ketelitian persiapan darah dan
pelaksanaan transfusi darah.
DEFENISI Reaksi transfusi adalah reaksi / gejala yang terjadi
OPERASIONAL akibat tindakan pemberian darah atau komponen darah
kepada pasien, terdiri dari :
1. Reaksi akut adalah reaksi yang terjadi selama
transfusi sampai 24 jam setelah transfusi :
a. Ringan : pruritus, urtika, rash.
b. Sedang – Berat : gelisah, kemerahan di
kulit , demam, urtika, takikardia, sampai
kaku otot.
c. Reaksi anafilatik: timbul beberapa menit awal
transfuse dengan tanda-tanda syok dan distress
pernafasan (tidak ada demam).
d. Reaksi hemolitik intravascular : timbul beberapa
menit awal transfusi dengan tanda-tanda
hipotensi, penurunan kesadaran perdarahan tidak
terkontrol.
e. TRALI (Tran sfu sion-associated acu t e lun g
in ju ry ), terjadi 1–4 jam sejak awal transfusi,
ditandai dengan gagal nafas dengan gambaran
torak foto kesuraman yang difus.
2. Reaksi Lambat adalah reaksi
yang terjadi 5–10 hari pasca
tranfusi :
a. Reaksi hemolitik lambat : demam, anemia,
ikterik,hemoglobinuri.
b. Purpura : perdarahan dan trombositopenia berat
(<100.000/uL)
Catatan : Untuk reaksi lambat ditetapkan oleh DPJP.
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Kejadian reaksi transfuse
9
DENOMINATOR
SUMBER DATA Laporan bulanan laboratorium dan Rekam Medis, Rawat
Inap
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Laboratorium /Ranap
PENGUMPUL DATA
9. REKAM MEDIS
JUDUL ANGKA KELENGKAPAN PENGISIAN DAN
PENCATATAN MEDIS (KLPCM)
DIMENSI MUTU Mutu Pelayanan Rawat Inap
TUJUAN Mengetahui tingkat pencapaian SPM berdasarkan angka
Kelengkapan Pengisian Catatan Medis
DEFENISI Bahwa suatu catatan medis di katakan lengkap adalah suatu
OPERASIONAL catatan yang setiap bagiannya tidak di ketemukan suatu
kekosongan di dalam pengisiannya.
FREKUENSI Setiap Hari
PENGUMPULAN DATA
PPRIODE ANALISIS Satu bulan sekali
NUMERATOR Jumlah angka dari DRM pasien yang lengkap dari pasien
yang KRS
DENOMINATOR Jumlah keseluruhan DRM Pasien yang KRS
SUMBER DATA Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Rekam medis
PENGUMPUL DATA
10. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI 1

JUDUL ANGKA KEJADIAN PLEBITIS
DIMENSI MUTU Mutu dan Keselamatan pasien
TUJUAN Tergambarnya mutu pelayanan pada pasien yang terpasang
infus
DEFENISI Keadaan yang terjadi di sekitar tusukan atau bekas tusukan
OPERASIONAL jarum infus di RS, dan timbul setelah 3x24 jam di rawat di
RS. Infeksi ini ditandai dengan rasa panas, keras, merah
dengan atau tanpa nanah (pus) pada daerah bekas tusukan
jarum infuse
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Kejadian Plebitis dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pemasangan infus dalam 1 bulan
SUMBER DATA Rekam medis pasien, lembar surveilens
STANDAR 5%
PENANGGUNG JAWAB IPCLN, IPCN
PENGUMPUL DATA
11. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI 2

10
JUDUL ANGKA KETERSEDIAAN APD DI TIAP UNIT
DIMENSI MUTU Mutu pelayanan keamanan pasien, petugas dan pengunjung
TUJUAN Tersedianya APD di setiap unit rumah sakit
DEFENISI Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga
OPERASIONAL kesehatan , pasien atau pengunjung dari penularan penyakit
di RS seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala,
sepatu boots dan gaun
FREKUENSI Setiap hari
PENGUMPULAN DATA
NUMERATOR Jumlah unit yang menyediakan APD
DENOMINATOR Jumlah unit di rumah sakit
SUMBER DATA Survey
STANDAR 75%
PENANGGUNG JAWAB IPCLN, IPCN
PENGUMPUL DATA
C. INDIKATOR MUTU JCI.
1. Pasien AMI mendapatkan aspirin ≤ 24 jam setelah sampai di rumah sakit

STANDAR Related to JCI’s Library Of Measures, I-AMI-1 : Aspirin received within 24
hours of arrival to the hospital for patients having an acute myocardial
infarction (AMI)
JUDUL Pemberian aspirin ≤ 24 jam untuk pasien acute myocardial infarction
INDIKATOR
TIPE Struktur √ Proses Outcome Proses & Outcome
INDIKATOR
TUJUAN Mengidentifikasi kualitas pelayanan pasien AMI yang dihubungkan dengan
penanganan pasien AMI dengan pelayanan gawat darurat
DEFINISI AMI adalah sindrom klinis yang didefinisikan sebagai gejala khas iskemia
OPERASIONAL miokard dengan gambaran elektrokardiografi ST elevasi persisten dan diikuti
pelepasan biomarker akibat nekrosis miokard. AMI terbagi atas ST Elevasi
Myocard Acute (STEMI) dan Non ST Elevasi Myocard Acute (NSTEMI).
Gejala khas adalah Nyeri dada substernal, seperti terhimpit, disertai penjalaran,
lebih dari 20 menit, tidak hilang dengan istirahat dan nitroglycerin, disertai
keringat dingin, mual atau muntah.
ALASAN/ Acute Myocardial Infarction (AMI) adalah suatu kematian jaringan Miokard
IMPLIKASI/ akibat oklusi akut pembuluh darah koroner. AMI terbagi atas ST Elevasi
RASIONALISAS Myocard Acute (STEMI) dan Non ST Elevasi Myocard Acute (NSTEMI).
I Laporan dalam kesehatan dunia (WHO), September 2009, Ami merupakan
penyebab kematian pertama sampai saat ini. Pada tahun 2004 di perkirakan
17,1 juta orang meninggal karena AMI, angka ini merupakan 29 % dari
penyebab kematian global. Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar tahun 2007
akibat AMI sebesar 9,3 % dan akibat stroke sebesar 26,9 % dan apabila
keduanya digabung sabagai penyakit kardiovaskular, maka tetap sebagai
11
penyebab kematian utama di indonesia sebesar 36,2 %
FORMULA Jumlah pasien AMI yang mendapat aspirin: Jumlah pasien AMI dalam bulan
yang sama (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien AMI yang telah mendapat
Aspirin ≤ 24 jam dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien AMI dalam bulan yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat
rekam medis pasien AMI setelah pasien keluar rumah sakit.
KRITERIA Pasien dengan AMI sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa ICD seperti
INKLUSI dijelaskan pada Apendiks A, tabel 8.1 atau 8.2
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Koordinator ruang gawat
darurat. Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Koordinator Ruangan
PELAPORAN gawat darurat sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi gawat darurat, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan
Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim
Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Ruangan gawat darurat
PIC Kepala Instalasi gawat darurat
2. Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan di rumah sakit

STANDAR Related to JCI’s Library Of Measures, I-NSC-2 : Patients that have hospital-
acquired (nosocomial) pressure ulcer(s) (category/stage II) on the day of the
prevalence study
JUDUL Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan di rumah sakit
INDIKATOR
TIPE Struktur √ Proses Outcome Proses &
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap
pencegahan insiden dekubitus
DEFINISI Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisir pada kulit
OPERASIONAL dan / atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pade area tonjolan tulang,
sebagai akibat dari tekanan, atau tekanan yang dikombinasi dengan pergeseran
dan / atau gesekan (National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP, 2009).
Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau
didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap.
ALASAN/ Dekubitus merupakan insiden yang disebabkan oleh kualitas pelayanan
IMPLIKASI/ keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk
RASIONALISAS melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan.
I Insiden dekubitus dilaporkan berkisar antara 2, 7 persen sampai dengan 29, 5
12
persen dalam berbagai studi klinis.
FORMULA Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang
berusia ≥18 tahun dalam jangka waktu tertentu (orang) : Jumlah seluruh pasien
baru yang berusia ≥18 tahun dalam periode yang sama x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang
berusia ≥18 tahun dalam jangka waktu tertentu
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru yang berusia ≥18 tahun dalam periode yang sama
TARGET ≤2.7%
SAMPLING Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan Quick Survey dengan
menggunakan purposive sampling (dengan proporsi populasi) pada periode
survey sesuai dengan kriteria inklusi
KRITERIA 1. Insiden dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi,
INKLUSI 2. pasien berusia ≥ 18 tahun
3. Semua pasien baru setelah 24 jam MRS
KRITERIA 1. Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun
EKSKLUSI 2. Pasien dengan Ulkus Dekubitus yang didapat di luar rumah sakit
3. Pasien yang menolak dilakukan pengkajian
4. Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri tidak
terkontrol)
5. Pasien terminal, kebidanan (Post Partum dan SC tanpa komplikasi)
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Koordinator Ruangan
Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan risiko dekubitus. Data diukur dengan
melihat secara langsung ke pasien.
PELAPORAN Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data
akan dilaporkan kepada Kepala Bagian Keperawatan. Data beberapa Ruangan
Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Bagian
Keperawatan, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim
Mutu dan Manajemen Risiko dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko
PIC Kepala Bagian Keperawatan
4. Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien anak rawat inap penderita asma
STANDAR Related to JCI’s Library Of Measures, CAC-2 : Pediatric asthma patients
who received systemic corticosteroids durign hospitalization
JUDUL Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien anak rawat inap
INDIKATOR penderita asma
TIPE Struktur Proses √ Outcome Proses &
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Asma adalah penyakit kronik yang paling umum pada anak-anak dan
merupakan penyebab utama angka kesakitan serta dapat meningkatkan
pembiayaan kesehatan. Pada anak-anak, asma adalah alasan paling sering
13
untuk dirawat di rumah sakit. Perawatan yang tidak sesuai dalam penanganan
asma diketahui sebagai kontributor utama terhadap angka kesakitan dan
kematian pada anak-anak yang menderita asma.
DEFINISI Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien rawat inap anak penderita
OPERASIONAL asma yang dimaksud adalah hasil ukur dengan check dokumen bahwa anak
penderita asma yang dirawat di rumah sakit telah diberikan pengobatan
systemic corticosteroids.
ALASAN/ Pedoman klinis untuk manajemen asma bagi anak-anak merekomendasikan

IMPLIKASI/ penggunaan systemic corticosteroids untuk mengontrol bertambah buruknya
RASIONALISASI kejadian asma akut serta mengurangi kesakitan sesegera mungkin. Pemberian
obat merupakan langkah selanjutnya untuk mempertahankan kontrol.
FORMULA Jumlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma yang mendapatkan
systemic corticosteroidsselama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan (orang) :
Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun) yang pulang /
keluar rumah sakit dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma yang mendapatkan
systemic corticosteroids selama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun) yang pulang /
keluar rumah sakit dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan
TARGET ≥90%
SAMPLING Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan Quick Survey dengan
menggunakan purposive sampling (dengan proporsi populasi) pada periode
survey sesuai dengan kriteria inklusi
KRITERIA Pasien pulang / keluar rumah sakit dengan:
INKLUSI 1. Pasien asma sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa ICD
2. Berusia 2 sampai 17 tahun
KRITERIA Pasien dengan dokumentasi Alasan Tidak Memberikan Systemic
EKSKLUSI Corticosteroids.
PENCATATAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Koordinator Ruangan
Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data
akan dilaporkan kepada Kepala instalasi rawat inap. Data beberapa Ruangan
Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepsls instalasi rawat inap,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan
Manajemen Risiko dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko.
PELAPORAN Perawatan anak sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala instalasi rawat inap, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan
Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim
Mutu dan Manajemen Risiko.
PIC Kepala instalasi rawat inap
5. Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di rumah sakit
14
STANDAR Related to JCI’s Library Of Measures, I–PC05: Exclusive breast milk
feeding during the newborn’s entire hospitalization
JUDUL Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di rumah
INDIKATOR sakit
TIPE Struktur √ Proses Outcome Proses &
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Memberikan ASI eksklusif kepada bayi
DEFINISI Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di rumah sakit
OPERASIONAL yang dimaksud adalah apabila bayi masih berada dirumah sakit maka bayi
diharapkan harus benar-benar mengkonsumsi hanya ASI tanpa adanya susu
formula yang diberikan. KIE diberikan kepada ibu untuk selanjutnya
memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama.
ALASAN/ Memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama kehidupan bayi
IMPLIKASI/ merupakan tujuan utama WHO dan organisasi ibu dan anak lainnya.
RASIONALISASI Penelitian terkini menunjukkan manfaat kegiatan menyusui eksklusif pada
bayi baru lahir.
FORMULA Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan hanya ASI selama di rumah
sakit sejak dilahirkan (orang) : Jumlah Bayi baru lahir yang pulang / keluar
rumah sakit dalam periode 1 bulan (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan hanya ASI selama di rumah
sakit sejak dilahirkan
DENOMINATOR Jumlah Bayi baru lahir yang pulang / keluar rumah sakit dalam periode 1
bulan
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melakukan
observasi dan pencatatan seluruh pasien yang diberikan ASI Eksklusif.
KRITERIA 1. Bayi sehat yang lahir hidup
INKLUSI 2. Bayi tidak ada kontra indikasi pemberian ASI
KRITERIA 1. Bayi yang dirawat di NICU
EKSKLUSI 2. Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk galactosemia seperti dijelaskan
pada Apendiks A, tabel 11.09
3. Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk parenteral infusion seperti
4. Dokumentasi Alasan Tidak Memberikan ASI Eksklusif.
PENCATATAN Setiap bulan, dengan purposive sampling sesuai dengan kriteria inklusi,
dilaksanakan oleh koordinator ruangan Unit Peristi.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat
PELAPORAN Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan
dilaporkan kepada Kepala instalasi rawat inap. Data beberapa Ruangan
Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala instalasi rawat
inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan
Manajemen Risiko dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
AREA Ruangan perawatan ibu nifas / rawat gabung, Unit Peristi
PIC Kepala instalasi rawat inap
15
D. INDIKATOR MUTU 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
4 : Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum tindakan operasi

STANDAR IPSG 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
JUDUL Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum tindakan operasi
INDIKATOR
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcome Proses &

Outcome
TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan pasien
tindakan operasi.
DEFINISI Salah-lokasi, salah-prosedur, salah pasien pada operasi, adalah sesuatu yang
OPERASIONAL mengkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah
akibat dari komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota tim
bedah, kurang/tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site
marking), dan tidak ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi.
Penandaan lokasi operasi perlu melibatkan pasien dan dilakukan atas satu pada
tanda yang dapat dikenali. Tanda itu harus digunakan secara konsisten di rumah
sakit dan harus dibuat oleh operator / orang yang akan melakukan tindakan,
dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan harus
terlihat sampai saat akan disayat. Penandaan lokasi operasi ditandai dilakukan
pada semua kasus termasuk sisi (laterality), multipel struktur (jari tangan, jari
kaki, lesi), atau multipel level (tulang belakang).
ALASAN/ SITE MARKING yang tepat dan benar akan :
IMPLIKASI/ · Memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;
RASIONALISASI · Memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil pemeriksaan yang
relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang;
· Lakukan verifikasi ketersediaan setiap peralatan khusus dan/atau implant
-implant yang dibutuhkan.
FORMULA Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING lengkap : Jumlah
seluruh tindakan operasi dalam satu bulan (hitung per-jumlah tindakan) x 100%
= ___%
NUMERATOR Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING lengkap
16
DENOMINATOR Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan (hitung perjumlah tindakan).
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat
dokumentasi seluruh check list keselamatan pasien operasi dalam satu bulan
KRITERIA Seluruh tindakan operasi
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap bulan dilakukan oleh koordinator ruangan bedah dan kamar operasi
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat
PELAPORAN Inap sebagai informasi awal untuk unit masingmasing, kemudian data akan
dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat
Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap,
kemudian akan dilaporkan kepada Tim KP-RS. Data Rumah sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim KP-RS setiap bulannya yang akan
dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen
Risiko.
AREA Instalasi Kamar Operasi
PIC Ketua Tim KP-RS
5: Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan

metode enam langkah dan lima momen
STANDAR IPSG 5 : Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
JUDUL Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan
INDIKATOR tangan dengan metode enam langkah dan lima momen
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses &
Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien khususnya
dari infeksi nosokomial
DEFINISI Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci
OPERASIONAL tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen
yang dimaksud adalah :
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelh kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
17
ALASAN/ Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah
IMPLIKASI/ infeksi nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang digunakan untuk menyentuh
RASIONALISASI pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga untuk keperluan pribadi
seperti makan. Ignaz Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan
pentingnya penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di
rumah sakit di Vienna pada tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa cuci tangan
ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu, ditunjang dengan
penelitian, cuci tangan jadi komponen paling penting dalam pencegahan infeksi.
FORMULA Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan melakukan
kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu
periode survey (momen) : Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen
petugas yang seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode
enam langkah yang tepat dan benar dalam periode survey yang sama (momen) x
100% =___%
NUMERATOR Jumlah komulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan melakukan
kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu
periode survey (momen)
DENOMINATOR Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali
dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan
benar dalam periode survey yang sama (momen)
TARGET ≥80%
SAMPLING Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika
ada kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam
langkah dan lima momen.
KRITERIA -
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Survey ini dilakukan oleh tim PPI-RS dengan dimungkinkan melakukan
sampling (quick survey). Survey dilakukan 5 hari dengan jumlah sample tertentu,
setiap hari ada 20 intraksi yang diukur oleh setiap surveyor.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh tim PPI-RS, kemudian
PELAPORAN data akan kemudian akan dikoordinasikan kepada Tim KPRS. Data Rumah sakit
akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim KPRS setiap bulannya yang akan
dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen
Risiko.
AREA Semua Area Klinis
PIC Ketua Tim KP-RS
18
6: Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
STANDAR IPSG 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
JUDUL Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
INDIKATOR
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses & Outcome
TUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat
menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan
banyak pasien.
DEFINISI Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba
OPERASIONAL berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian
tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan
sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
ALASAN/ Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh
IMPLIKASI/ dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Kekurangan
RASIONALISASI staf, perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang
cukup dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan.
Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan
menempatkan perawat profesional pada bangsal-bangsal tempat perawatan
pasien.
Insiden: selalu terjadi insiden setiap bulan.
FORMULA Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) : Jumlah hari pasien dirawat
menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama (hari) x 1000‰=___‰
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama satu bulan
DENOMINATOR Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama
TARGET 0%
SAMPLING Dicari dengan total sampling setiap ada insiden pasien jatuh dengan dokumentasi
pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan format pelaporan yang
ditetapkan rumah sakit
KRITERIA Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan setiap laporan IKP-RS dilakukan oleh masing-masing unit yang
mengalami insiden pasien jatuh, yang dipantau setiap hari
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Patient Safety Officer/
PELAPORAN Kepala Ruangan Rawat Inap, kemudian data akan kemudian akan
dikoordinasikan kepada Tim KP-RS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan
dianalisis oleh Tim KP-RS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Tim
Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
19
PIC Ketua Tim KP-RS
Padang, 1 September 2015
Mengetahui,
Direktur RSI “Ibnu Sina” Padang Ketua Komite PMKP,
Dr Erlinengsih, MARS dr Mazni
20
1

V\UH FIBAFB@GB@
MBFU^BXE@ FB@SUWB@GC
MBAU\ C@HCMBXKV AUXU @B\CK@BI

@B\CK@BI
Ê@C@GMBXB@ AUXU HB@ ME\EIBABXB@
^B\CE@
^B\CE@
6>6>
6>6>
Dbib` Ietmki Cstcqibo @k. 83 Xeiepk` (><<<) 86222? “ Jbx4 (><<<) 862>76
e-abci 4
4 rs uhfi
uhfib
baf
afb
b`g b`.fwcN g ab
abci.lka
ci.lka Wefs cte 4 r s uhfi
uhfib
baf
afb
b`g b`.fb
`.fb`yuwb
`yuwb`g
`g cm bf.g k.ch

B. C`hcmbtkr Breb Mic`cs

2. Bsesae` ^bsce`
b. Meie`gmbpb` bsessae` aehcs hbiba wbmtu 68 dba seteibo pbsce`
absum rbwbt c`bp
@bab Meie`gmbpb` bsessae` aehcs hbiba wbmtu 68 dba seteibo

C`hcmbtkr pbsce` absum rbwbt c`bp
Hcae`sc Autu Ejesce`sc
Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
Mesc`bafu`gb`
Xudub` 2. U`tum ae`legbo terdbhc`yb mesbibob` bsuob` pbsce`
6. Ejesce`sc fcbyb perbwbtb`
<. ê`c`gmbtb` autu he`gb` aeaprckrctbsmb` peib`ggb`
8. Mesc`bafu`gb` bsuob` pbsce`
Hejc`csc ^rkses megcbtb` ae`gevbiubsc pbsce` kieo te`bgb aechs
Kperbsck`bi pbic`g ibafbt 68 dba seteibo pbsce` absum rbwbt c`bp
aeicputc ae`guapuimb` c`jkrabsc, ae`gb`bicsb c`jkrabsc hb`
aeafubt re`lb`b peibyb`b` u`tum aeaeùoc seaub
mefutuob` pbsce` yb`g teibo hcche`tcjcmbsc
Mrctercb C`miusc \eiuruo pbsce` yb`g absum me c`stbibsc rbwbt c`bp
Mrctercb ^bsce` yb`g ae`c`ggbi hbiba wbmtu 68 dba seteibo pbsce`
Emsmiusc absum c`stbibsc rbwbt c`bp btbu pbsce` B^\ btbu hcrudum
sefeiua wbmtu 68 dba
Jkrauib Duaibo bsesae` ie`gmbp yb`g hcibmumb` kieo te`bgbgaehcs
hbiba wbmtu 68 dba seteibo pbsce` absum rbwbt c`bp hbiba
wbmtu 2 fuib` HCFBGC Duaibo tktbi pbsce` yb`g absum rbwbt
c`bp hbiab wbmtu 68 dba hbiba wbmtu 2 fuib` _ 2>>%
\tb`hbr 2>>%
\uafer Hbtb Vemba aehcs
Xeapbt C`stbibsc rbwbt c`bp
ê`gbafcib`
Hbtb
ê`guapui ^CL hc C`stbibsc Vbwbt C`bp (V. Abs Bict, V. Xbwb`g Biu`, V.
Hbtb \byuwcwct, V. \embrhbiu, CLU, CLLU, V. Bgu`g Wcics, V.
\byuwcwct,
\rctb`du`g)
Jremue`sc Obrcb`
ê`guapui
hbtb
êrckhe Fuib`b`
B`bicscs
ûficmbsc Hbtb C`ter`bi 4 hbiba fe`tum grbjcm hcibpkrmb` mepbhb pcapc`b`
hb` hcsbapbcmb` me u`ct ibyb`b` absc`g “
absc`g “ absc`g
absc`g
Exter`bi 4 sesubc he`gb` \^K puficmbsc hbtb
6

@bab Metchbmpbtuob` pe`hkmuae`tbscb` bsesae` `yerc selbrb

C`hcmbtkr mk`tc`yu hc stbtus pbsce`
Hcae`sc Autu Ejesce`sc
Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
Mesc`bafu`gb`
6. Ejesce`sc fcbyb perbwbtb`
5. Xerbtbsc rbsb `yerc
Hejc`csc Xerdbhc`yb metchbmpbtuob` perbwbt hbiba pe`hkmuae`tbscb`
Kperbsck`bi bsesae` `yerc selbrb mk`tc`yu hc stbtus pbsce` fbcm bsesae`
bwbi abupu` uib`g
Mrctercb C`miusc \eiuruo pbsce` yb`g absum me c`stbibsc rbwbt c`bp he`gb`
meiuob` `yerc
Mrctercb ^bsce` yb`g ae`c`ggbi hbiba wbmtu 68 dba seteibo pbsce`
Emsmiusc absum c`stbibsc rbwbt c`bp btbu pbsce` B^\ btbu hcrudum
sefeiua wbmtu 68 dba
Jkrauib Duaibo stbtus

`yerc bwbi pbsce`
abupu` yb`ghbiba
uib`g tchbm 2bhb hkmuae`tbssc
fuib` bsesae`
HCFBGC Duaibo
seiuruo pbsce` he`gb` meiuob` `yerc hbiba 2 fuib` _ 2>>%
\tb`hbr 5>%
ê`gbafcib`
Hbtb
ê`guapui ^CL hc C`stbibsc Vbwbt C`bp (V. Abs Bict, V. Xbwb`g Biu`, V.
Hbtb \byuwcwct,
\byuwcw ct, V. \embrhbiu, CLU, CLLU, V. Bgu`g Wcics, V.
\rctb`du`g)
Jremue`sc Obrcb`
ê`guapui
hbtb
êrckhe Fuib`b`
B`bicscs
ûficmbsc Hbtb C`ter`bi 4 hbiba fe`tum grbjcm hcibpkrmb` mepbhb pcapc`b`
absc`g “ absc`g
absc`g
<

6. êibyb`b` Ibfkrbtkrcua
@bab Wbmtu ibpkr obsci tes mrctcs ibfkrbtkrcua

C`hcmbtkr
Hcae`sc Autu Ejcsce`sc
Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
Mesc`bafu`gb`
Xudub` 2. ê`c`gmbtb` autu he`gb` aeaprckrctbsmb` peib`ggb`
<. Xergbafbr`y
Xergbafbr`ybb melepbtb` peibyb`b`
peibyb`b` ibfkrbtkrcua
ibfkrbtkrcua
Hejc`csc Wbmtu ibpkr obsci tes mrctcs ibfkrbtkrcua bhbibo wbmtu yb`g
Kperbsck`bi hcperiumb` u`tum aeafercmb` dbwbfb` mepbhb hkmter yb`g
ae`gcrca seteibo meiubr obsci peaercmsbb` hb` auibc hclbrb
kieo Hkmter / B`bicscs Ibfkrbtkrcua sbapbc obsci`yb hctercab
kieo hkmter yb`g ae`gcrca (icsb` btbu tuicsb`)
\tb`hbr 4 obrus hctercab kieo hkmter yb`g ae`gcrca hbiba

wbmtu murb`g hbrc <> (tcgb puiuo) ae`ct fbcm selbrb icsb`
abupu` tuicsb`
Sb`g hcabmsuh he`gb` mrctcs bhbibo obsci peaercmsbb` yb`g

terabsum hbiba mbtegkrc mrctcs yb`g hctetbpmb` he`gb`
mefcdbmb` V\.
VEH Lbtegkry Lk`hctck` bhbibo mebhbb` yb`g absum hbiba
mk`hcsc mbtegkrc mrctcs btbu yb`g aeaeriumb`
pe`btbibmsb`bb` segerb
Wbmtu tu`ggu yb`g aeab`db`g hbpbt ferbmcfbt 4
b. Aeùru`mb` meperlbybb` terobhbp ibyb`b` ibfkrbtkrcua
f. Aeaperpb`db`g hcbg`ksb hb` terbpc pe`herctb
Mrctercb C`miusc \eaub obsci peaercmsbb` ibfkrbtkrcua
ibfkrbtkr cua mrctcs yb`g sesubc
he`gb` VEH Lbtegkry Lk`hctck`
Mrctercb \eaub peaercmsbb` hb` obsci peaercmsbb` ibfkrbtkrcua
Emsmiusc yb`g fumb` mrctcs hb` tchbm terabsum VEH Lbtegkry
Lk`hctck`= obsci peaercmsbb` ibfkrbtkrcua pbtkikgc mic`cm mrctcs
yb`g suhbo hbpbt hcicobt kieo H^D^ / perudum aeibiuc scstea
c`jkrabsc hb` suhbo hctc`hbmib`dutc.
Jkrauib Duaibo peaercmsbb` ibfkrbtkrcua mrctcs yb`g hcibpkrmb` 9 <>
ae`ct HCFBGC Duaibo seiuruo peaercmsbb` ibfkrbtkrcua mrctcs
_ 2>>%
\tb`hbr 2>>%
\uafer Hbtb Lbtbtb` hbtb c`stbibsc ibfkrbtkrcua = remba aehcs
Xeapbt C`stbibsc Ibfkrbtkrcua
Ibfkrbtkrcua
ê`gbafcib`
Hbtb
ê`guapui ^CL C`stbibsc
C `stbibsc Ibfkrbtkrcua
Hbtb
Jremue`sc Obrcb`
ê`guapui
hbtb
8

êrckhe Fuib`b`
B`bicscs
ûficmbsc Hbtb C`ter`bi 4 hbiba fe`tum grbjcm hc ibpkrmb` mepbhb pcapc`b`
absc`g “ absc`g
absc`g
@bab Merusbmb` sbapei hbrbo

C`hcmbtkr
Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
Mesc`bafu`gb`
Xudub` 2. ê`c`gmbtb` autu he`gb` aeaprckrctbsmb` peib`ggb`
<. Xergbafbr`yb medbhcb` merusbmb` sbapei hbrbo hc
C`stbibsc Ibfkrbtkrcua
Ibfkrbtkrcua
Hejc`csc Xerdbhc`yb icscs btbu peafemub` hbrbo yb`g tchbm sesubc
Kperbsck`bi he`gb` sybrbt sbapei hbrbo yb`g fbcm.
Mrctercb C`miusc \eaub hbrbo yb`g icscs btbu femu
Mrctercb \bapei pbsce` he`gb` meibc`b` hbrbo yb`g ae`yefbfmb`
Emsmiusc icscs`yb erctrksct, lk`tko 4 BCOB (butk cauè oeakictcl
oeakictcl bèacb),
Â@ (pbrkxcabi `kltur`bi oeabturcb), HCL (HL\\Heac`bteh
C`trbvbsluibr Lkbguibtck`), perhbrbob` he`gb` kfbt b`tc
mkbguib`, acsbi`yb oepbrc` pkst hcbicsb
Jkrauib Duaibo medbhcb` merusbmb` sbapei hbrbo peaercmsbb`
peaercmsbb `
ibfkrbtkrcua yb`g hcsurvey hbiba 2 fuib` HCFBGC Duaibo
pbsce` yb`g hcpercmsb hc ibfkrbtkrcua yb`g hcsurvey hbiba 2
fuib` _ 2>>%
\tb`hbr >,5%
\uafer Hbtb Lbtbtb` hbtb C`stbibsc Ibfkrbtkrcua
Ibfkrbtkrcua
ê`gbafcib`
Hbtb
Hbtb
Jremue`sc Obrcb`
ê`guapui
hbtb
êrckhe Fuib`b`
B`bicscs
absc`g “ absc`g
absc`g
5

<. êibyb`b` Vbhckikgc
@bab ê`kibmb` expertcse

C`hcmbtkr
Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
Mesc`bafu`gb`
Xudub` Xergbafbr`yb mkapete`sc boic rbhckikgc hc Vuabo \bmct
Hejc`csc Medbhcb` yb`g aeù`dummb` fb`ybm`yb pe`kibmb` expertcse
Kperbsck`bi kieo hkmter pe`gcrca
Mrctercb C`miusc \eaub perfbhbb` pb`hb`gb` fbcm verfbi abupu` tertuics
ae`ge`bc obsci rbhckikgc b`tbrb hkmter pe`gcrca he`gb`
hkmter rbhckikgc
Mrctercb -
Emsmiusc
Jkrauib Duaibo pe`kibmb` expertcse per fuib` HCFBGC Duaibo
seiuruo peibyb`b` hc rbhckikgc pbhb fuib` tersefut _ 2>>%
\tb`hbr 2%
\uafer Hbtb Ibpkrb` rbhckikgc
Xeapbt C`stbibsc Vbwbt Dbib`, C`stbibsc Vbwbt C`bp, CGH
ê`gbafcib`
Hbtb
ê`guapui ^CL C`stbibsc Vbhckikgc
Hbtb
Jremue`sc Obrcb`
ê`guapui
hbtb
êrckhe Fuib`b`
B`bicscs
absc`g “ absc`g
absc`g
@bab Meteribafbtb` obsci jktk rbwbt dbib` 0 < dba

C`hcmbtkr
Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
Mesc`bafu`gb`
6. Ejcsce`sc fcbyb perbwbtb`
Hejc`csc B`gmb yb`g aeù`dummb
aeù`dummb` ` meteribafbtb` peèrcabb
peèrcabb`` obsci
Kperbsck`bi jktk kieo pbsce` rbwbt dbib` iefco hbrc < dba
Mrctercb C`miusc Obsci jktk hctercab iefco hbrc < dba seteibo hcibmumb` tc`hbmb`
rbhckikgc
:

Mrctercb Obsci peaercmsbb` U\G

Emsmiusc
Jkrauib Duaibo pbsce` rbwbt dbib` yb`g aeèrcab obsci jktk fesertb
fblbb` iefco hbrc < dba per fuib` HCFBGC Duaibo seiuruo
pbsce` rbwbt dbib` yb`g hcibmumb` tc`hbmb` jktk rk`tge` pbhb
fuib` tersefut _ 2>>%
\tb`hbr <%
\uafer Hbtb Lbtbtb` peibyb`b` rbhckikgc
Xeapbt C`stbibsc Vbwbt Dbib`, CGH
ê`gbafcib`
Hbtb
Hbtb
Jremue`sc Obrcb`
ê`guapui
hbtb
êrckhe Fuib`b`
B`bicscs
absc`g “ absc`g
absc`g
@bab êaercmsbb` uib`g rbhckikgc

C`hcmbtkr
Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
Mesc`bafu`gb`
Xudub` Xergbafbr`yb mkapete`sc petugbs hb` ejemtcvctbs
ejemtcvct bs peibyb`b`
rbhckikgc
Hejc`csc B`gmb peaercmsbb`
peaercmsbb` uib`g
uib`g bhbibo medbhcb`
medbhcb` meobrusb`
meobrusb`
Kperbsck`bi peaercmsbb` uib`g rbhckikgc hb` hcbg`kstcm cabgc`g yb`g
hcsefbfmb` fumb` mbre`b prkses pbtkikgcs pbsce` hb`
meiubrgb
Mrctercb C`miusc êaercmsbb` rbhckikgc hcuib`g mbre`b sbibo pkscsc, mesbibob`
tem`cm jktkgrbjc, tchbm sesubc he`gb` perac`tbb`
Mrctercb êaercmsbb` uib`g mbre`b jbmtkr pbsce`
Emsmiusc
Jkrauib Duaibo peaercmsbb` uib`g rbhckikgc hb` hcbg`kstcm cabgc`g
per fuib` HCFBGC Duaibo seiuruo pbsce` yb`g hcpercmsb
rbhckikgc h`b hcbg`kstcl cabgc`g pbhb fuib` tersefut _ 2>>%
\tb`hbr >%
\uafer Hbtb Lbtbtb` ibpkrb` rbhckikgc
Xeapbt C`stbibsc Vbhckikgc
ê`gbafcib`
Hbtb
Hbtb
7

Jremue`sc Obrcb`
ê`guapui
hbtb
êrckhe Fuib`b`
B`bicscs
absc`g “ absc`g
absc`g
8. ^rksehur Fehbo
@bab Xchbm hcibmumb` pe`b`hbb` ikmbsc kperbsc

C`hcmbtkr
Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
Mesc`bafu`gb`
Xudub` Xergbafbr`yb mehcscpic`b` pe`b`hbb` ikmbsc kperbsc, u`tum
ae`gc`hbrc mesbibob` ikmbsc kperbsc
Hejc`csc ^rksehur pe`bhbb` pbhb ikmbsc kperbsc he`gb` subtu tb`hb
Kperbsck`bi yb`g deibs hb` hbpbt hcae`gertc sesubc stb`hbr prksehur
yb`g bhb hb` aeicfbtmb` pbsce` hc hbiba prkses pe`b`hbb`
Mrctercb C`miusc Xchbm hcibmumb` pe`b`hbb` ikmbsc kerpbsc pbhb seaub mbsus
kperbsc fehb scsc / perfehbb`
perfehbb` mb`b` mcrc m crc (ibterbicty), auitcpie
sturmtur (dbrc tb`gb`, dbrc mbmc, iesc) btbu auitcpie ievei (tuib`g
feibmb`g)
Mrctercb Kperbsc yb`g tchbm aeaeriumb` pe`b`hbb` ikmbsc kerpbsc
Emsmiusc b`tbrb ibc` 4
2. Xerhbpbt iumb btbu iesc yb`g deibs hcab`b iumb btbu iesc
tersefut ae`dbhc fbgcb` yb`g bmb` hctc`hbm
6. Mbsus krgb` tu`ggbi (lk`tko kperbsc lbesbr, db`tu`g, db`tu`g,
XUV, scrmuascsc)
<. Mbsus yb`g aeicfbtmb` gcgc, auiu. (u`tum pe`b`hbb` gcgc
bmb` hcimumb` hc rk`tge`t gcgc)
8. ^rksehur
pe`bhbb`yb`g bmbàeicfbtmb` fbyc tbtk
ae`yefbfmb` preabtur hc ab`b
perabè`
5. \elbrb mic`cs btbu b`btkac tchbm aeau`gmc`mb` u`tum
hcferc tb`hb 4 peraumbb` aumksb, percèua, bab`hei,
oeakrkch
Jkrauib Duaibo medbhcb` tchbm hcibmumb``yb pe`b`hbb` ikmbsc kperbsc
pbhb seaub mbsus kperbsc yb`g obrus hcibmumb` pe`b`hbb`
ikmbsc kperbsc per fuib` HCFBGC Duaibo seaub mbsus
kperbsc yb`g obrus hcibmumb` pe`b`hbb` ikmbsc kperbsc
hbiba fuib` tersefut _ 2>>%
\tb`hbr >%
\uafer Hbtb Ibpkrb` C`stbibsc
C`stbibs c Fehbo \e`trbi
Xeapbt C`stbibsc Fehbo \e`trbi
ê`gbafcib`
Hbtb
?

ê`guapui ^CL C`stbibsc Fehbo \e`trbi

Hbtb
Jremue`sc Obrcb`
ê`guapui
hbtb
êrckhe Fuib`b`
B`bicscs
ûficmbsc Hbtb C`ter`bi 4 hbiba fe`tum

hb` hcsbapbcmb` me u`ctgrbjcm hc ibpkrmb`
ibyb`b` mepbhb pcapc`b`
absc`g “ absc`g
absc`g “ absc`g
@bab Mesbibob` hcbg`ksb pre hb` pkst kperbsc

C`hcmbtkr
Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
Mesc`bafu`gb`
Xudub` Xerlbpbc`yb meseibabtb` pbsce` hègb` ae`gurb`gc
terdbhc`yb c`sche` mesbibob` hcbg`kscs prb kperbsc
Hejc`csc
Kperbsck`bi Xerdbhc`yb c`sche`
kperbsc, yb`g fbru mesbibob` hcbg`kscs
hcmetbouc kieo pbhb
hurb`te pbsce`
kperbsc prb
(hcbg`kscs
prb hb` pksst kperbsc ferfehb)
Mrctercb C`miusc Xerdbhc`yb mesbibob` / perfehbb`
perfehbb` b`tbrb hcbg`kscs
hcbg`kscs prb
he`gb` pkst kperbsc yb`g hcsefbfmb` kieo bpbpu`
Mrctercb -
Emsmiusc
Jkrauib Duaibo mesbibob` hcg`ksb pre hb` pkst kperbsc
\tb`hbr >
\uafer Hbtb Ibpkrb` lbtbtb` c`stbibsc fehbo se`trbi
ê`gbafcib`
Hbtb
Hbtb
Jremue`sc Obrcb`
ê`guapui
hbtb
êrckhe Fuib`b`
B`bicscs
absc`g “ absc`g
absc`g
3

5. ê`ggu`bb` b`tcfcktcm hb` pe`gkfbtb` ibc`
@bab Mepbtuob` pe`ggu`bb` jkrauibrcua `bsck`bi

C`hcmbtkr
Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
Mesc`bafu`gb`
Hejc`csc Mepbtuob` pe`ggu`bb` jkraubicrcua `bsck`bi (JKV@B\)
Kperbsck`bi bhbibo mesubcb` peùicsb` resep kieo H^D^ he`gb`
jkrauibrcua `bsck`bi u`tum pbsce` DM@
Mrctercb C`miusc ^bsce` DM@
Mrctercb Kfbt yb`g bhb hbiba lic`clbi pbtowby `bau` tchbm bhb hbiba
Emsmiusc jkrauibrcua `bsck`bi
Jkrauib Duaibo ctea resep (V/) yb`g sesubc JKV@B\ HCFBGC Duaibo
tktbi ctea resep (V/) _ 2>>%
\tb`hbr ≥ ?>%
?>%
\uafer
Xeapbt Hbtb Vemba
C`stbibscAehcm
Jbrabsc
ê`gbafcib`
Hbtb
ê`guapui ^CL C`stbibsc Jbrabsc
Hbtb
Jremue`sc Obrcb`
ê`guapui
hbtb
êrckhe Fuib`b`
B`bicscs
absc`g “ absc`g
absc`g
:. Mesbibob` aehcmbsc hb` M@L
@bab Metchbmtepbtb` che`tcjcmbsc pbsce`

C`hcmbtkr
Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
Mesc`bafu`gb`
Xudub` Ae`getbouc b`gmb medbhcb` metchbmtepbtb`
metchbmt epbtb` che`tcjcmbsc
che`tcjcmb sc pbsce`
Hejc`csc Metchbmtetbpbtb`
Metchbmtetbpb tb` che`tcjcmbsc bhbibo mesbibob` peè`tub`
Kperbsck`bi che`tctbs pbsce` sedbm bwbi pbsce` absum sbabpbc he`gb`
pbsce` meiubr, terobhbp seaub peibyb`b` yb`g hctercab kieo
pbsce`
2>

Mrctercb C`miusc 2. Metchbmtepbtb` peùicsb` che`tctbs (`bab, tb`ggbi ibocr,

ibocr,
`kakr VA)
6. Metchbmtepbtb` peacicob` geib`g che`tctbs
<. Metchbmtepbtb` prksehur mk`jcrabsc che`tctbs pbsce`
(b`tbrb ibc` mk`jcrabsc hègb` pertb`ybb` terfumb)
terfumb)
Mrctercb -
Emsmiusc
Jkrauib Duaibo metchbmtepbtb` che`tcjcmbsc pbsce`
\tb`hbr >
\uafer Hbtb Ibpkrb` c`sche` absc`g “
absc`g “ absc`g
absc`g rub`gb`
Xeapbt CGH, C`stbibsc Vbwbt Dbib`, C`stbibsc Vbwbt C`bp, C`stbibsc
ê`gbafcib` Ibfkrbtkrcua,
Ibfkrbtkrcu a, C`stbibsc
C `stbibsc Vbhckikgc,
Vbhckikgc, C`stbibsc Jbrabsc, C`stbibsc
Hbtb Gczc, U`ct Oeakhcbicsb, C`stbibsc Fehbo \e`trbi
ê`guapui ^CL C`stbibsc termbct (CGH, C`stbibsc Vbwbt Dbib`, C`stbibsc
Hbtb Vbwbt C`bp, C`stbibsc Ibfkrbtkrcua, C`stbibsc Vbhckikgc,
C`stbibsc Jbrabsc, C`stbibsc Gczc, U`ct Oeakhcbicsb,
Oeakhcbicsb, C`stbibsc
Fehbo \e`trbi)
Jremue`sc Obrcb`
ê`guapui
hbtb
êrckhe Fuib`b`
B`bicscs
absc`g “ absc`g
absc`g
@bab Metchbmtepbtb` peafercb` kfbt

C`hcmbtkr
Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
Mesc`bafu`gb`
Xudub` Ae`getbouc b`gmb medbhcb` metchbmtepbtb`
metchbmt epbtb` peafercb` kfbt
Hejc`csc Metchbmtepbtb` peafercb` kfbt mepbhb pbsce` yb`g hc`cibc
Kperbsck`bi ferhbsbrmb` 5 fe`br ybctu 4
2. Fe`br pbsce`
6. Fe`br kfbt
<. Fe`br hkscs
8. Fe`br wbmtu peafercb`
5. Fe`br lbrb peafercb`
Mrctercb C`miusc \eaub mesbibob` / metchbmtepbtb`
metchbmte pbtb` peafercb` kfbt
Mrctercb -
Emsmiusc
Jkrauib Duaibo metchbmtepbtb` peafercb` kfbt
\tb`hbr >
absc`g “ absc`g
absc`g rub`gb`
ê`gbafcib` Jbrabsc, U`ct Oeakhcbicsb
Oeakhcbicsb
Hbtb
22


Hbtb Vbwbt C`bp, C`stbibsc Jbrabsc,U`ct Oeakhcbicsb)
Oeakhcbicsb)
Jremue`sc Obrcb`
ê`guapui
hbtb
êrckhe Fuib`b`
B`bicscs

absc`g “ absc`g
absc`g “ absc`g
7. ê`ggu`bb` bèstesc hb` sehbsc
@bab Metchbmie`gmbpb` bsesae` pre bèstesc

C`hcmbtkr
Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
Mesc`bafu`gb`
Hejc`csc Metchbmie`gmbpb` bsesae` pre bèstesc aeicputc 4 hkmter
Kperbsck`bi bèstesc tchbm vcscte pbhb sbbt pbsce` absco hc rub`g
perbwbtb` (peaercmsbb` jcscm, peaercmsbb` peù`db`g, MCE /
C`jkraeh Lk`se`t) hb` remba aehcs tchbm tercsc selbrb
ie`gmbp sefeiua pbsce` hcibmumb` bèstesc
Mrctercb C`miusc \eaub pbsce` yb`g hcibmumb` kperbsc he`gb` bèstesc
Mrctercb 2. ^bsce` kperbsc he`gb` bèstesc ikmbi
Emsmiusc 6. ^bsce` bèstescc fumb` u`tum tc`hbmb` kperbsc aeibc`mb`
u`tum peaercmsbb` hcbg`kstcm
hcbg`kstcm
Jkrauib Duaibo pbsce` yb`g tchbm hcibmumb` bsesae` pre bèstesc
selbrb ie`gmbp per fuib` HCFBGC Duaibo pbsce` kperbsc
\tb`hbr he`gb`
>% bèstesc hbiba fuib` tersefut _ 2>>%
ê`gbafcib`
Hbtb
Hbtb
Jremue`sc Obrcb`
ê`guapui
hbtb
êrckhe Fuib`b`
B`bicscs
absc`g “ absc`g
absc`g
26

@bab Metchbmie`gmbpb` ibpkrb` bèstesc

C`hcmbtkr
Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
Mesc`bafu`gb`
Xudub` Xergbafbr`yb ejemtcjctbs
ejemtcj ctbs peibyb`b` fehbo hb` bèstesc sertb
mepehuicb` terobhbp meseibabtb` pbsce`
Hejc`csc Metchbmie`gmbpb` peùicsb` ibpkrb` bèstesc seteibo pbsce`
Kperbsck`bi meiubr hbrc mbabr kperbsc
Mrctercb C`miusc \eaub tc`hbmb` kperbsc he`gb` bèstesc
Mrctercb Xc`hbmb` kperbsc he`gb` bèstesc ikmbi
Emsmiusc
Jkrauib Duaibo metchbmie`gmbpb` ibpkrb` bèstesc per fuib` HCFBGC
Duaibo pbsce` kperbsc he`gb` bèstesc pbhb fuib` tersefut
_ 2>>%
\tb`hbr >%

Xeapbt C`stbibsc fehbo se`trbi
ê`gbafcib`
Hbtb
ê`guapui ^CL C`stbibsc fehbo se`trbi
Hbtb
Jremue`sc Obrcb`
ê`guapui
hbtb
êrckhe Fuib`b`
B`bicscs
absc`g “ absc`g
absc`g
?. ê`ggu`bb` hbrbo hb` prkhum hbrbo
@bab Medbhcb` rebmsc trb`sjusc hbrbo

C`hcmbtkr
Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
Mesc`bafu`gb`
Xudub` Xerseie`ggbrb`yb
Xerseie`gg brb`yb trb`sjusc
trb`sjus c hbrbo sesubc stb`hbr prksehur
seoc`ggb tchbm ae`cafuimb` mkapicmbsc
Hejc`csc Vebmsc yb`g tcafui bmcfbt hcibmumb``yb trb`sjusc hbrbo yb`g
Kperbsck`bi tchbm sesubc he`gb` gkik`gb` hbrbo pbsce` (rebmsc
c`lkapbtcfcictbs)
2<

Mrctercb C`miusc Xrb`sjusc hbrbo yb`g hcfercmb` tchbm lklkm he`gb` gkik`gb`
hbrbo pbsce`
Mrctercb Meibc`b` pbhb hbrbo btbu sepscs yb`g fumb` hcsefbfmb`
Emsmiusc kieo trb`sjusc hbrbo
Jkrauib Duaibo mbsus rebmsc trb`sjusc hbrbo per fuib` HCFBGC
Duaibo peabsb`gb` trb`sjusc hbrbo (mb`tk`g hbrbo) hbiba
\tb`hbr >%
\uafer Hbtb Vemba aehcs, ibpkrb` c`sche`
ê`gbafcib`
Hbtb
ê`guapui ^CL C`stbibsc rbwbt c`bp
Hbtb
Jremue`sc Obrcb`
ê`guapui
hbtb
êrckhe Fuib`b`
B`bicscs
absc`g “ absc`g
absc`g
@bab Mesbibob` de`cs mkapkè` hbrbo

C`hcmbtkr
Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
Mesc`bafu`gb`
Xudub` Xerlbpbc`yb meseibabtb` pbsce` he`gb` tchbm terdbhc`yb
mesbibob` peafercb` de`cs mkapkè` hbrbo
Hejc`csc Xerdbhc`yb mesbibob` peafercb` mkapkè` hbrbo pbhb
Kperbsck`bi pbsce` btbu peafercb` tersefut tchbm sesubc he`gb` de`cs
mkapkè` hbrbo yb`g hc c`strumscmb` btbu perac`tbb` hkmter
Mrctercb C`miusc \eaub pbsce` yb`g ae`hbpbtmb` peibyb`b` hbrbo
Mrctercb -
Emsmiusc
Jkrauib Duaibo mesbibob` de`cs mkapkè` hbrbo yb`g hcfercmb` per
fuib` HCFBGC Duaibo perac`tbb` hbrbo pbhb fuib` tersefut
_ 2>>%
\tb`hbr >%
\uafer Hbtb Vemba aehcs, ibpkrb` c`sche`
Ibfkrbtkrcua
ê`gbafcib`
Hbtb
Hbtb
28

Jremue`sc Obrcb`
ê`guapui
hbtb
êrckhe Fuib`b`
B`bicscs
absc`g “ absc`g
absc`g
3. Metersehcbb` csc hb` pe`ggu`bb` lbtbtb` te`tb`g pbsce`
@bab ê`kakrb` gb`hb remba aehcs / hkfie

C`hcmbtkr
Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
Mesc`bafu`gb`
Xudub` Xchbm bhb remba aehcs pbsce` yb`g gb`hb / hkfei, seoc`ggb
mrk`kikgc peibyb`b` hbpbt terhkmuae`tbscmb` hbiba sbbtu
fermbs remba aehcs
Hejc`csc Vemba aehcs bhbibo fercsc lbtbtb` che`tctbs pbsce`,
Kperbsck`bi b`baèscs, pe`gkfbtb`,
pe`gkfbtb`, tc`hbmb`
t c`hbmb` aehcs sertb peibyb`b`
ibc``yb yb`g hcfercmb` seibab hc ruabo sbmct.
Sb`g hcsefut `kakr remba aehcs gb`hb bhbibo peafercb`
`kakr remba aehcs iefco hbrc sbtu yb`g hcfercmb` mepbhb
sbtu pbsce`, seoc`ggb sbtu pbsce` aeapu`ybc fermbs remba
aehcs iefco hbrc sbtu
Mrctercb C`miusc \btu pbsce` aeapu`yb fermbs remba aehcs iefco hbrc sbtu
fbcm pbsce` rbwbt c`bp abupu` rbwbt dbib`
Mrctercb -
Emsmiusc
Jkrauib ê`kaerb` remba aehcs gb`hb / hkfei per fuib` HCFBGC
Duaibo pbsce` AV\ hb` duaibo pbsce` rbwbt dbib` hbiba
\tb`hbr
\uafer Hbtb >%
Vemba aehcs
Xeapbt C`stbibsc remba aehcs
ê`gbafcib`
Hbtb
ê`guapui ^CL C`stbibsc remba aehcs
Hbtb
Jremue`sc Obrcb`
ê`guapui
hbtb
êrckhe Fuib`b`
B`bicscs
absc`g “ absc`g
absc`g
25

@bab Meocib`gb` hkmuae` remba aehcs pbsce` rbwbt dbib`

C`hcmbtkr
Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
Mesc`bafu`gb`
Xudub` Ae`getbouc rcwbybt perdbib`b` pe`ybmct yb`g hcherctb pbsce`
seibab ae`hbpbtmb` peibyb`b` meseobtb` hc ruabo sbmct
Hejc`csc Fermbs remba aehcs yb`g tchbm hcteraumb` pbhb sbbt sehb`g
Kperbsck`bi hcperiumb`, fermbs remba aehcs c`c fcsb terseicp hcteapbt ibc`,
hcpc`dba u`tum meperiub` ibc` btbupu` terfbwb pbsce`
Mrctercb C`miusc Fermbs remba aehcs yb`g tchbm hcteaumb` pbhb sbbt sehb`g
hcperiumb`
Mrctercb -
Emsmiusc
Jkrauib Duaibo meocib`gb` hkmuae` remba aehcs pbsce` rbwbt dbib`
per fuib` HCFBGC Duaibo pbsce` rbwbt dbib` hbiba fuib`
tersefut _ 2>>%
\tb`hbr
\uafer Hbtb 2>>% aehcs
Vemba
Xeapbt C`stbibsc remba aehcs
ê`gbafcib`
Hbtb
ê`guapui ^CL C`stbibsc remba aehcs
Hbtb
Jremue`sc Obrcb`
ê`guapui
hbtb
êrckhe Fuib`b`
B`bicscs
absc`g “ absc`g
absc`g
2>. ê`legbob`, pe`ge`hbicb` c`jemsc, survecib`s hb` peibpkrb`
@bab C`jemsc hberbo kperbsc (CHK)

C`hcmbtkr
Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
Mesc`bafu`gb`
Xudub` Xergbafbr`yb peibmsb`bb` kperbsc hb` perbwbtb` pbslb
kperbsc yb`g fersco sesubc stb`hbr
2:

Hejc`csc C`jemsc pbslb kperbsc bhbibo bhb`yb c`jemsc ruabo sbmct

Kperbsck`bi (OBCs) pbhb seaub mbtegkrc iumb sbybtb` kperbsc yb`g
hcibmsb`mb` hc ruabo sbmct hb` hctb`hbc kieo rbsb pb`bs
(mbikr), `yerc (hkikr), meaerbob` (rufkr), fe`gmbm (tuakr),
gb`ggub` ju`gsc (ju`gsckiesb) hb` meiubr`yb `b`bo (pus)
yb`g au`lui hbiba wbmtu iefco < x 68 dba sbapbc he`gb` <>
obrc pbslb kperbsc btbu sbapbc he`gb` 2 tbou` dcmb terhbpbt
capib`t
Mrctercb C`miusc \eaub c`jemsc pbhb hberbo kperbsc yb`g terdbhc ac`cabi < x
68 dba pbslb kperbsc sbapbc he`gb` <> obrc btbu sbtu tbou`
dcmb hcpbsb`g
hcpbsb`g capib`t
Mrctercb Dedu`kstkay,, ciekstkay,
Dedu`kstkay ciekstkay, lkikstkay
Emsmiusc
Jkrauib Duaibo pbsce` yb`g ae`gbibac c`jemsc pbslb kperbsc hbiba
sbtu fuib` HCFBGC Duaibo seiuruo pbsce` yb`g hcperbsc hc
ruabo sbmct pbhb fuib` tersefut _ 2>>%
\tb`hbr 6%
\uafer Hbtb Ibpkrb` ^^C
Xeapbt C`stbibsc rbwbt c`bp, CLU, C`stbibsc rbwbt dbib`
ê`gbafcib`
Hbtb
ê`guapui Mkacte ^^C
Hbtb
Jremue`sc Obrcb`
ê`guapui
hbtb
êrckhe Fuib`b`
B`bicscs
absc`g “ absc`g
absc`g
@bab C`jemsc iumb c`jus (CIC / îefctcs)

C`hcmbtkr
Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
Mesc`bafu`gb`
Xudub` Xergbafbr`yb peibmsb`bb` peabsb`gb` c`jus yb`g sesubc
stb`hbr
Hejc`csc Mebhbb` c`jemsc yb`g terdbhc hcsemctbr tusumb` btbu fembs
Kperbsck`bi tusumb` dbrua c`jus hc peafuiuo hbrbo percjer hb` tcafui
ac`cabi 8? dba seteibo peabsb`gb` (sesubc pehkab`
survecib`s c`jemsc meae`mes VC tbou` 6>22)
Mrctercb C`miusc ^bhb hberbo fembs tusumb` hb` hberbo semctbr`yb terhbpbt
perbhb`gb` yb`g hctb`hbc he`gb` sbibo sbtu hbrc gedbib c`c 4
rbsb pb`bs, pe`gerbsb` / fe`gmbm, meaerbob`, hb` terbsb
sbmct fcib hctemb` (mbikr, hkikr, tuakr, rufkr, hb` ju`ltckibesb)
27

he`gb` btbu tb`pb `b`bo (pus) tb`pb hcie`gmbpc peaercmsbb`

muitur
Mrctercb 2. C`jemsc muict mbre`b sefbf-sefbf ibc`
Emsmiusc 6. Bhb`yb fbmtercbacb
fbmtercbacb he`gb` peaercmsbb` muitur
<. Uscb ≨ 2 tbou`
2 tbou`
Jkrauib Duaibo mbsus c`jemsc iumb c`jus per fuib` HCFBGC Duaibo obrc
peabsb`gb` c`jus hbiba fuib` tersefut _ 2>>%
\tb`hbr 6>%
Xeapbt C`stbibsc Vbwbt C`bp, CLU, CLLU
ê`gbafcib`
Hbtb
Hbtb
Jremue`sc Obrcb`
ê`guapui
hbtb
êrckhe Fuib`b`
B`bicscs
absc`g “ absc`g
absc`g
22. ê`hchcmb`
@bab êrse`tbse hkse` (peafcafc`g mic`cm) yb`g ae`hbpbtmb`

C`hcmbtkr XKX
Hcae`sc Autu Ejemtcjctbs
Ejemtcj ctbs hb` Mubictbs Hkse`
Xudub` ê`c`gmbtb` mubictbs hkse` hbiba pe`yeie`ggbrbb` prkses
feibdbr ae`gbdbr hc V\ ê`hchcmb`
Hejc`csc ^rese`tbse hkse` yb`g ae`hbpbtmb` XKX (K\LE) yb`g
Kperbsck`bi hcabmsuh bhbibo duaibo perse`tbse hkse` yb`g ferbsbi hbrc
hkmter spescbics yb`g aeapu`ybc mrctercb sefbgbc
peafcafc`g, pe`hchcm btbu pe`gudc teibo ae`hbpbtmb` XKX
hb` hcfutcmmb` he`gb` sertcjcmbsc peibtcob` hbrc Jbmuitbs
Mehkmterb` actrb merdb`yb, hbiba rb`gmb pe`c`gmbtb`
mubictbs feibdbr ae`gbdbr hc V\ ê`hchcmb`
Mrctercb C`miusc \eaub hkmter spescbics sefbgbc peafcafc`g mic`cm
Mrctercb -
Emsmiusc
Jkrauib Duaibo hkse` yb`g ae`hbpbtmb` XKX HCFBGC Duaibo
hkse` selbrb meseiuruob` _ 2>>%
\tb`hbr 2>>%
\uafer Hbtb Hbtb M\A hb` Mkkrhc`bsc ê`hchcmb` Vuabo \bmct
Xeapbt Mkkrhc`bsc ê`hchcmb` Vuabo \bmct
ê`gbafcib`
Hbtb
ê`guapui Mkkrhc`bsc ê`hchcmb` Vuabo \bmct
Hbtb
2?

Jremue`sc : fuib`
ê`guapui
hbtb
êrckhe : fuib`
B`bicscs
absc`g “ absc`g
absc`g
F. C`hcmbtkr Autu C`ter`btck`bi Icfrbry (CCI)

2. Locihre`–s Bstoab Lbre (LBL)
@bab ^bsce` bsab b`bm yb`g tchbm aeèrcab frk`mkhcibtkr seibab
C`hcmbtkr absb rbwbt c`bp
Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
Mesc`bafu`gb`
Xudub` Xergbafbr`yb peibmsb`bb` peibyb`b` pbsce` bsab b`bm
he`gb` fe`br
Hejc`csc êafercb` kfbt frkmkhcibtkr pbhb pbsce` bsab b`bm (9 25
Kperbsck`bi tbou`) seibab absb rbwbt c`bp
Mrctercb C`miusc \eaub pbsce` bsab pbhb b`bm
Mrctercb -
Emsmiusc
Jkrauib Duaibo pbsce` bsab b`bm yb`g tchbm aeèrcb frk`mkhcibtkr
frk`mkhcibt kr
seibab absb rbwbt c`bp per fuib` HCFBGC Duaibo pbsce`
bsab b`bm hbiba fuib` tersefut _ 2>>%
\tb`hbr >%
Xeapbt C`stbibsc rbwbt c`bp hb` c`stbibsc peibyb`b` c`te`scj
ê`gbafcib`
Hbtb
ê`guapui ^CL C`stbibsc Vbwbt C`bp
Hbtb
Jremue`sc Obrcb`
ê`guapui
hbtb
êrckhe Fuib`b`
B`bicscs
absc`g “ absc`g
absc`g
23

6. ^èuak`cb
@bab ^èuak`cb bmcfbt peabmbcb` ve`tcibtkr (ZB^)
C`hcmbtkr
Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
Xudub` Mesc`bafu`gb`
Xergbafbr`yb peabmbcb` ve`tcibtkr sesubc stb`hbr prksehur
seoc`ggb abapu ae`gurb`gc rcscmk pèuak`cb
Hejc`csc Ze`tcibtkr Bssklcbteh ^èuak`cb (ZB^) bhbibo pèuak`cb
Kperbsck`bi yb`g terdbhc bmcfbt peabsb`gb` ve`tcibtkr hc ruabo sbmct
Mrctercb C`miusc Gedbib pèuak`cb au`lui ac`cabi 6 x 68 dba seteibo
peabsb`gb` e`hktrbloebi tufe (EXX)
Mrctercb 2. ^bsce` yb`g teibo terpbsb`g e`hk trbmebi tufe sefeiua
Emsmiusc pbsce` absum ruabo sbmct
6. Gedbib pèuak`cb au`lui murb`g hbrc 6 x 68 dba seteibo
peabsb`gb` ve`tcibtkr e`hktrbloebi tufe
t ufe (EXX)
Jkrauib Duaibo ZB^ btbu pèuak`cb yb`g tedbhc bmcfbt peabsb`gb`
ve`tcibtkr per fuib` HCFBGC Duaibo obrc peabmbcb`
e`hktrbloebi tufe (EXX) pbhb fuib` tersefut
t ersefut _ 2>>%
\tb`hbr 6>‾
6>‾
Xeapbt C`stbibsc peibyb`b` c`te`scj
ê`gbafcib`
Hbtb
Hbtb
Jremue`sc Obrcb`
ê`guapui
hbtb
êrckhe Fuib`b`
B`bicscs
absc`g “ absc`g
absc`g
<. êrc`btbi Lbre (^L)

@bab Meabtcb` cfu aeibocrmb` mbre`b emibapsc
C`hcmbtkr
Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
Mesc`bafu`gb`
Xudub` Ae`getbouc autu peibyb`b` ruabo sbmct hbiba ae`b`gb`c
mbsus emibapscb
Hejc`csc C`sche` yb`g aeù`dummb` fb`ybm`yb cfu yb`g ae`c`ggbi
Kperbsck`bi mbre`b emibapscb
Emibapscb bhbibo subtu meibc`b` bmut yb`g terdbhc pbhb
wb`ctb obaci, fersbic`, btbu `cjbs yb`g hctb`hbc he`gb` pre-
6>

emibapscb sertb tcafui`yb medb`g “

medb`g “ medb`g
medb`g btbu mkapicmbsc
ibc``yb, yb`g fumb` hcsefbfmb` mbre`b meibc`b` èurkikgc
Mrctercb C`miusc \eaub cfu obaci / fersbic` / `cjbs yb`g ae`gbibac emibapscb
Mrctercb Ocperte`sc ae`bou` (mrk`cm)
Emsmiusc
Jkrauib Duaibo cfu ae`c`ggbi mbre`b emibapscb per fuib` HCFBGC
Duaibo cfu he`gb` emibapscb pbhb fuib` tersefut _ 2>>%
\tb`hbr >,5%
Xeapbt C`stbibsc rbwbt C`bp
ê`gbafcib`
Hbtb
ê`guapui ^CL C`stbibsc Vbwbt C`bp (V. \byuwcwct / Vub`g Mefchb`b`
Hbtb hb` Mb`hu`gb`)
Jremue`sc Obrcb`
ê`guapui
hbtb
êrckhe Fuib`b`
B`bicscs
absc`g “ absc`g
absc`g
8. \trkme
@bab ^bsce` strkme csloaecl yb`g tchbm
t chbm ae`hbpbtmb` terbpc b`tc
C`hcmbtkr trkafktcm pbhb sbbt MV\
Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
Mesc`bafu`gb`
Xudub` Xergbafbr`yb peibmsb`bb` peibyb`b` pbsce` strkme
csloeacl he`gb` fe`br
Hejc`csc  êafercb` kfbt b`tc trkafktcm mepbhb pbsce` strkme
Kperbsck`bi csloeacl

likpchkgrei
^repbrbt b`tc trkafktcm yb`g fercsc 4 bsba bsetci sbicscibt,
sbicscibt,
 Hccsc kieo u`ct yb`g aeauib`gmb` pbsce`
Mrctercb C`miusc \eaub pbsce` strkme csloeacl yb`g MV\
Mrctercb ^bsce` strkme `k` csloeacl
Emsmiusc
Jkrauib Duaibo pbsce` strkme csloeacl yb`g tchbm
t chbm ae`hbpbtmb`
terbpc b`tc trkafktcm pbhb sbbt MV\ per fuib` HCFBGC Duaibo
seiuruo pbsce` strkme csloeacl yb`g MV\ hbiba fuib`
tersefut _ 2>>%
\tb`hbr >%
Xeapbt C`stbibsc rbwbt c`bp hb` c`stbibsc peibyb`b` c`tescj
ê`gbafcib`
Hbtb
62

ê`guapui ^CL c`stbibsc rbwbt c`bp hb` c`stbibsc peibyb`b` c`tescj

Hbtb
Jremue`sc Obrcb`
ê`guapui
hbtb
êrckhe Fuib`b`
B`bicscs

absc`g “ absc`g
absc`g “ absc`g
5. Blute Ayklbrhcbi C`jbrltck` (BAC)

@bab ^bsce` CAB yb`g tchbm ae`hbpbtmb` terbpc bspcrc` (b`tc
C`hcmbtkr trkafktcm) hbiba wbmtu 68 dba sedbm hbtb`g me ruabo sbmct
Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
Mesc`bafu`gb`
Xudub` Xergbafbr`yb peibmsb`bb` peibyb`b` c`jbrm ackmbrh bmut
he`gb` fe`br
Hejc`csc  êafercb` terbpc bspcrc` mepbhb pbsce` c`jbrm ackmbrh
Kperbsck`bi bmut hbiba wbmtu 68 dba sefeiua btbu sesuhbo tcfb hc
ruabo sbmct
 ^repbrbt b`tc trkafktcm yb`g fercsc 4 bsetci
bsetci sbicscibt,
likpchkgrei
Mrctercb C`miusc \eaub pbsce` c`jbrm ackmbrh bmut (CAB)
Mrctercb -
Emsmiusc
Jkrauib Duaibo pbsce` CAB yb`g tchbm ae`hbpbtmb` terbpc bspcrc` /
b`tc trkafktcm hbiba wbmtu 68 dba sedbm hbtb`g me V\
HCFBGC Duaibo seiuruo pbsce` CAB hbiba fuib` tersefut _
2>>%
\tb`hbr >%

Xeapbt CLLU
ê`gbafcib`
Hbtb
ê`guapui ^CL CLLU
Hbtb
Jremue`sc Obrcb`
ê`guapui
hbtb
êrckhe Fuib`b`
B`bicscs
absc`g “ absc`g
absc`g
66

L. C`hcmbtkr Bspem Ab`bdercbi

2. Melepbtb` respk` mkapibc` (MVM)
@bab Melepbtb` respk` mkapibc` (MVM)
C`hcmbtkr
Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
Mesc`bafu`gb`
Xudub` Xerseie`ggbrb`yb peibyb`b` hc seaub u`ct yb`g abapu
aeafercmb` mepubsb` peib`ggb`
Hejc`csc Melepbtb` respk` terobhbp mkapibc` bhbibo melepbtb`
Kperbsck`bi ruabo sbmct hbiba ae`b`ggbpc mkapibc` fbcm tertuics, icsb`
btbu aeibiuc abss aehcb yb`g suhbo hcche`tcjcmbsc tc`gmbt
rcscmk hb` hbapbm rcscmk he`gb` peètbpb` grbhc`g / hbapbm
rcscmk ferupb emstrca (aerbo), tc`ggc (mu`c`g), re`hbo (ocdbu),
hb` hcfutucmmb` he`gb` hbtb, hb` tc`hbm
t c`hbm ib`dut btbs respk`
tcae mkapibc` tersefut sesubc he`gb` mbtegkrcsbsc
mbtegkrcsbsc / grbhc`g /
hbapbm rcscmk.
Wbr`b Aerbo 4
Le`heru`g feroufu`gb` he`gb` pkicsc, pe`gbhcib`,
meabtcb`, ae`gb`lba scstea / meib`gsu`gb` krgb`csbsc,
pkte`sc merugcb` abtercbi, hii.
Wbr`b Mu`c`g 4
Le`heru`g feroufu`gb` he`gb` peaferctbb` aehcb, pkte`sc
merugcb` c` abtercbi, hii
Wbr`b Ocdbu 4
Xchbm ae`cafuimb` merugcb` ferbrtc fbcm abtercbi abupu`
caabtercbi
Mrctercb pe`cibcb` 4
2. Aeicobt hbtb rembpctuibsc mkapibc` yb`g hcmbtegkrcmb`
aerbo, mu`c`g, ocdbu
6. Aeicobt hbtb tc`hbm ib`dut mkapibc` setcbp mbtegkrc yb`g
hcibmumb` hbiba muru` wbmtu sesubc stb`hbr
<. Aeafubt perse`tbse duaibo mkapibc` yb`g hctc`hbmib`dutc
terobhbp seiuruo mkapibc` hcsetcbp mbtegkrc 4
b. Mkapibc` mbtegkrc aerbo (MMA) hctb`ggbpc hb`
hctc`hbmib`dutc abmscabi 2x68 dba
f. Mkapibc` mbtegkrc mu`c`g (MMM) hctb`ggbpc hb`
hctc`hbmib`dutc abmscabi < obrc
l. Mkapibc` mbtegkrc ocdbu (MMO) hctb`ggbpc hb`
hctc`hbmib`dutc abmscabi 7 obrc
Mrctercb C`miusc Mkapibc` fbcm tertuics, icsb` btbu aeibiuc aehcb abssb
Mrctercb -
Emsmiusc
Jkrauib Duaibo MMA, MMM, hb` MMO yb`g suhbo hctb`ggbpc hb`
hctc`hbmib`dutc HCFBGC Duaibo seiuruo MMA, MMM, hb` MMO _
2>>%
\tb`hbr 75%
\uafer Hbtb Ibpkrb` mkapibc`
6<

Xeapbt \eiuruo u`ct ibyb`b`

ê`gbafcib`
Hbtb
ê`guapui OUAB\ Vuabo \bmct
Hbtb
Jremue`sc Obrcb`
ê`guapui
hbtb
êrckhe Fuib`b`
B`bicscs
absc`g “ absc`g
absc`g
6. Metchbmtepbtb` fciic`g resep kfbt pbsce` CGH

@bab Metchbmtepbtb` fciic`g
fciic`g resep kfbt pbsce` CGH
C`hcmbtkr
Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
Mesc`bafu`gb`
Xudub` Xergbafbr`yb metepbtb` scstea fciic`g resep kfbt pbsce` CGH
Hejc`csc Metchbmtepbtb` e`try fciic`g resep pbsce` CGH yb`g tchbm
Kperbsck`bi hcrbwbt
Mrctercb C`miusc \eaub fciic`g resep kfbt pbsce` CGH yb`g tchbm hcrbwbt
Mrctercb ^bsce` CGH yb`g tchbm hcrbwbt yb`g tchbm ae`hbpbtmb` resep
Emsmiusc kfbt
Jkrauib Duaibo metchbmtepbtb`
metchbmt epbtb` fciic`g resep kfbt pbsce` CGH yb`g
tchbm hcrbwbt HCFBGC Duaibo seiuruo fciic`g resep kfbt pbsce`
CGH yb`g tchbm hcrbwbt _ 2>>%
\tb`hbr >,5%
\uafer Hbtb Lbtbtb` mesbibob` fciic`g
Xeapbt C`stbibsc Jbrabsc
ê`gbafcib`
Hbtb
Hbtb
Jremue`sc Obrcb`
ê`guapui
hbtb
êrckhe Fuib`b`
B`bicscs
absc`g “ absc`g
absc`g
68

<. Meteribafbtb` wbmtu ae`b`gb`c merusbmb` bibt

Meteribafbtb`
@bab Meteribafbtb` wbmtu ae`b`gb`c merusbmb` bibt
C`hcmbtkr
Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
2. U`tum ae`legbo terdbhc`yb mesbibob` bsuob` pbce`
Hejc`csc Meteribafbtb` wbmtu ae`b`gb`c merusbmb` bibt bhbibo
Kperbsck`bi wbmtu yb`g hcfutuomb` auibc ibpkrb` bibt rusbm hctercab
(icsb` abupu` tertuics) sbapbc he`gb` petugbs aeibmumb`
peaercmsbb` terobhbp bibt yb`g rusbm u`tum tc`hbm ib`dut
perfbcmb` iefco hbrc 25 ae`ct
Mrctercb C`miusc -
Mrctercb -
Emsmiusc
Jkrauib Duaibo ibpkrb` merusbmb` bibt yb`g hctb`ggbpc murb`g btbu
sbab he`gb` 25 ae`ct hbiba HCFBGC Duaibo seiuruo
ibpkrb` merusbmb` bibt _ 2>>%
\tb`hbr >%
\uafer Hbtb Ibpkrb` hbrc u`ct peaeicobrbb` sbrb`b
Xeapbt \eiuruo u`ct peibyb`b` hbiba ruabo sbmct
ê`gbafcib`
Hbtb
ê`guapui ^CL C^\V\
Hbtb
Jremue`sc Obrcb`
ê`guapui
hbtb
êrckhe Fuib`b`
B`bicscs
absc`g “ absc`g
absc`g
8. Meteribafbtb` respk` ge`set

@bab Meteribafbtb` respk` tcae ge`set
C`hcmbtkr
Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
Mesc`bafu`gb`
Xudub`
Hejc`csc Ge`set tchbm ae`ybib selbrb ktkabtcs hbiba wbmtu 9 2>
Kperbsck`bi hetcm pbhb sbbt icstrcm (Î@) pbhba
65

Mrctercb C`miusc 2. Ge`set tchbm hbpbt ae`ybib ktkabtcs pbhb sbbt icstrcm
pbhba
6. Ge`set ae`ybib 0 2> hetcm pbhb sbbt icstrcm pbhba
Mrctercb -
Emsmiusc
Jkrauib Duaibo pe`ggu`bb` geèrbtkr yb`g ferju`gsc fbcm pbhb sbbt
hcgu`bmb` hbiba 2 fuib` HCFBGC Duaibo tktbi pe`ggu`bb`
geèrbtkr hbiba 2 fuib` _ 2>>%
\tb`hbr >%
\uafer Hbtb Ibpkrb` hbrc u`ct peaeicobrbb` sbrb`b
Xeapbt C^\V\
ê`gbafcib`
Hbtb
ê`guapui ^CL C^\V\
Hbtb
Jremue`sc Obrcb`
ê`guapui
hbtb
êrckhe Fuib`b`
B`bicscs
absc`g “ absc`g
absc`g
5. Icè` ocib`g
@bab Icè` ocib`g
C`hcmbtkr
Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
Mesc`bafu`gb`
Xudub` Xerlbpbc`yb mepbtuob` petugbs L\\H hb` hc absc`g “
absc`g “
absc`g u`ct hbiba peaeicobrbb` icè`
Hejc`csc Medbhcb` icè` yb`g ocib`g hc absc`g “
absc`g “ absc`g
absc`g u`ct
Kperbsck`bi
Mrctercb C`miusc -
Mrctercb -
Emsmiusc
Jkrauib Duaibo icè` yb`g ocib`g hc absc`g “
absc`g “ absc`g
absc`g u`ct per fuib`
HCFBGC Duaibo seiuruo icè` hc absc`g “
absc`g “ absc`g
absc`g u`ct pbhb
\tb`hbr >%
\uafer Hbtb Lbtbtb` meocib`gb` icè`
Xeapbt \eiuruo u`ct peibyb`b`
ê`gbafcib`
Hbtb
ê`guapui ^CL L\\H
Hbtb
6:

Jremue`sc Obrcb`
ê`guapui
hbtb
êrckhe Fuib`b`
B`bicscs
absc`g “ absc`g
absc`g
:. Metchbmtepbtb` bhac`cstrbsc meub`gb` ibfkrbtkrcua

@bab Metchbmtepbtb` bhac`cstrbsc meub`gb` ibfkrbtkrcua
ibfkrbtkrcua
C`hcmbtkr
Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
Mesc`bafu`gb`
Xudub`
aeù`dummb` ` metchbmtepbtb` peibyb`b`
peibyb`b`
Kperbsck`bi bha`cstrbsc meub`gb` ibfkrbtkrcua, mesbibob` fciic`g,
metchbmie`gmbpb` fciic`g
Mrctercb C`miusc Mesbibob` aeabsumb` fciic`g, metchbmie`gmbpb`
metchbm ie`gmbpb` fciic`g
peaercmsbb` ibfkrbtkrcua me hbiba mkaputer
Mrctercb -
Emsmiusc
Jkrauib Duaibo metchbmtepbtb`
metchbmt epbtb` fciic`g peaercmsbb` ibfkrbtkrcua
HCFBGC Duaibo seiuruo fciic`g peaercmsbb` ibfkrbtkrcua _
2>>%
\tb`hbr >%
\uafer Hbtb Lbtbtb` hbtb c`stbibsc ibfkrbtkrcua
Ibfkrbtkrcua
ê`gbafcib`
Hbtb
Hbtb
Jremue`sc Obrcb`
ê`guapui
hbtb
êrckhe Fuib`b`
B`bicscs
absc`g “ absc`g
absc`g
67

7. Metchbmie`gmbpb` hkmuae` pe`humu`g pe`bgcob`

@bab Metchbmie`gmbpb` hkmuae` pe`humu`g pe`bgcob`
C`hcmbtkr
Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
2. Ak`ctkrc`g peù`hbb` pe`bgcob`
6. ê`gevbiubscb` mcèrdb hb` mepbtuob` merdbsbab
Hejc`csc Hkmuae` pe`humu`g pe`bgcob` bhbibo hkmuae` yb`g obrus
Kperbsck`bi hcsertbmb` hchbiba prkses pe`bgcob` pbhb pcobm bsurb`sc /
perusbobb` sesubc he`gb` perac`tbb` yb`g terlb`tua
hchbiba surbt perdb`dcb` merdbsbab
Mrctercb C`miusc Hkmuae` pe`humu`g pe`bgcob` aeicputc surbt dbac`b`, jktk
lkpy mbrtu pesertb bsurb`sc, resuae aehcs, obsci
ibfkrbtkrcua, obsci rbhckikgc
Mrctercb -
Emsmiusc
Jkrauib Duaibo metchbmie`gmbpb` hkmuae` pe`humu`g pe`bgcob`
tcbp fuib` HCFBGC Duaibo tbgcob` btbs peibyb`b` ruabo
sbmct yb`g termcrca hbiba fuib` tersefut _ 2>>%
\tb`hbr 2%
\uafer Hbtb Ibpkrb` meub`gb`
Xeapbt Fbgcb` meub`gb`
ê`gbafcib`
Hbtb
ê`guapui Fbgcb` meub`gb`
Hbtb
Jremue`sc Obrcb`
ê`guapui
hbtb
êrckhe Fuib`b`
B`bicscs
absc`g “ absc`g
absc`g
?. Meteribafbtb` wbmtu pe`b`gb`b` merusbmb` obrhwbre / dbrc`gb`

Meteribafbtb`
@bab Meteribafbtb` wbmtu pe`b`gb`b` merusbmb` obrhwbre /
C`hcmbtkr dbrc`gb`
Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
Mesc`bafu`gb`
Xudub`
aeù`dummb`
` meteribafbtb` respk` petugbs
petugbs CX
Kperbsck`bi hbiba ae`b`ggbpc ibpkrb` merusbmb` obrhwbre / dbrc`gb`,
6?

ybctu iefco hbrc 2 dba sedbm ibpkrb` merusbmb` hctercab

sbapbc he`gb` petugbs CX hbtb`g me u`ct yb`g fersb`gmutb`
Mrctercb C`miusc -
Mrctercb -
Emsmiusc
Jkrauib Duaibo merteribafbtb` pe`b`gb`b` ibpkrb` merusbmb`
obrhwbre / dbrc`gb` hbiba 2 dba sedbm ibpkrb` merusbmb`
hctercab
obrhwbreper fuib` HCFBGC
/ dbrc`gb` Duaibo
hbiba fuib` seiuruo_ibpkrb`
tersefut 2>>% merusbmb`
\tb`hbr >%
\uafer Hbtb Fumu ibpkrb` merusbmb` obrhwbre / dbrc`gb`
Xeapbt CX
ê`gbafcib`
Hbtb
ê`guapui CX
Hbtb
Jremue`sc Obrcb`
ê`guapui
hbtb
êrckhe Fuib`b`
B`bicscs
absc`g “ absc`g
absc`g
3. Metchbmsesubcb` surbt
surbt pesb`b` (\^) he`gb` jcscm fbrb`g / fbob`
@bab Metchbmsesubcb` surbt pesb`b` (\^) he`gb` jcscm fbrb`g /
C`hcmbtkr fbob`
Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
Mesc`bafu`gb`
Xudub`
Hejc`csc Metchbmsesubcb` b`tbrb spescjcm fbrb`g / fbob` yb`g terterb
Kperbsck`bi hc hbiba
fbob` surbt
yb`g pesb`b` he`gb` spescjcmbsc jcscm fbrb`g /
hctercab
Mrctercb C`miusc -
Mrctercb -
Emsmiusc
Jkrauib Duaibo metchbmsesubcb`
metchbmsesubcb` surbt pesb`b` (\^) he`gb` jcscm
fbrb`g / fbob` per fuib` HCFBGC Duaibo surbt pesb`b` (\^)
he`gb` jcscm fbrb`g / fbob` pbhb fuib` tersefut _ 2>>%
\tb`hbr >%
\uafer Hbtb Ibpkrb` peaesb`b` hb` peèrcabb` fbrb`g
Xeapbt Ikgcstcm
ê`gbafcib`
Hbtb
ê`guapui Ikgcstcm
Hbtb
63

Jremue`sc Obrcb`
ê`guapui
hbtb
êrckhe Fuib`b`
B`bicscs
absc`g “ absc`g
absc`g
2>.Meteribafbtb` peibyb`b` bafuib`s

Meteribafbtb`
@bab Meteribafbtb` peibyb`b` bafuib`s hc ruabo sbmct
C`hcmbtkr
Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
Mesc`bafu`gb`
Xudub`
Hejc`csc Meteribafbtb` peibyb`b` bafuib`s bhbibo meteribafbtb`
Kperbsck`bi aerespk` perac`tbb` bafuib`s iefco hbrc 25 ae`ct.
Meteribafbtb` hcoctu`g auibc teiepk` perac`tbb` bafuib`s
hctercab sbapbc he`gb` bafuib`s scbp ferb`gmbt
Mrctercb C`miusc
Mrctercb
Emsmiusc
Jkrauib Duaibo meteribafbtb`
meteribafb tb` peibyb`b` bafuib`s iefco hbrc 25
ae`ct HCFBGC Duaibo perac`tbb` bafuib`s hbiba fuib`
tersefut _ 2>>%
\tb`hbr <%
\uafer Hbtb Ibpkrb` peibyb`b` bafuib`s
Xeapbt Urusb` me`hbrbb`
ê`gbafcib`
Hbtb
ê`guapui ^CL petugbs bafuib`s, ^CL CGH
Hbtb
Jremue`sc Obrcb`
ê`guapui
hbtb
êrckhe Fuib`b`
B`bicscs
absc`g “ absc`g
absc`g
<>

H. C`hcmbtkr Autu Wbdcf

2. Mepbtuob` che`tcjcmbsc pbsce`
@bab Mepbtuob` che`tcmbsc pbsce`
C`hcmbtkr
Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
Mesc`bafu`gb`
Xudub` Ae`getbouc b`gmb medbhcb` mepbtuob` che`tcjcmbsc
che`tcjcm bsc pbsce`
Hejc`csc Che`tcjcmbsc pbsce` bhbibo prkses pe`gelemb` che`tctbs pbsce`
Kperbsck`bi ae`ggu`bmb` ac`cabi 6 che`tctbs hbrc < che`tctbs yb`g
terlb`tua pbhb geib`g, ibfei btbu fe`tum che`tctbs ibc``yb
sefeiua aeafercmb` peibyb`b` sesubc he`gb` reguibsc yb`g
feribmu hc ruabo sbmct.
Hcsefut pbtuo fcib prkses che`tcjcmbsc pbsce` hcibmumb` selbrb

fe`br kieo petugbs pbhb sbbt, b`tbrb ibc` 4
2. peafercb` kfbt
6. peafercb` pe`gkfbtb` terabsum ùtrcsc
<. peafercb` hbrbo hb` prkhum hbrbo
8. pe`gbafcib` spelcae`
5. sefeiua aeibmumb` tc`hbmb` hcbg`kstcm / toerbpeutcl.

ê`gumurb` hcibmumb` terpcsbo u`tum absc`g-absc`g prkses
tersefut hcbtbs hb` ae`gobscimb` icab suf c`hcmbtkr ybctu4
2. Mepbtuob` pe`gelemb` che`tctbs pbsce` sefeiua
peafercb` kfbt
pe`gkfbtb` terabsum peafercb` ùtrcsc pbhb hcet
mousus
<. Mepbtuob` pe`gelemb` che`tctbs pbsce` sefeiua
peafercb` trb`sjusc hbrbo hb` prkhum hbrbo.
pe`gbafcib` spescae` peaercmsbb`
aeibmumb` tc`hbmb` hcbg`kstcm ( lk`tko4 pu`gsc
iuafbi, e`hksmkpc hsf) hb` terbpc (kperbsc,
hefrcheae`t hii)
Mrctercb C`miusc \eaub pbsce`
Mrctercb -
Emsmiusc
Jkrauib Duaibo mepbtuob` che`tcjcmbsc pbsce` HCFBGC Duaibo ^bsce`
_ 2>>%
\tb`hbr 2>>%
absc`g “ absc`g
absc`g rub`gb`
ê`gbafcib` Ibfkrbtkrcua,
Ibfkrbtkrcu a, C`stbibsc
C `stbibsc Vbhckikgc,
Vbhckikgc, C`stbibsc Jbrabsc, C`stbibsc
Hbtb Gczc, U`ct Oeakhcbicsb, C`stbibsc Fehbo \e`trbi
Hbtb Vbwbt C`bp, C`stbibsc Ibfkrbtkrcua, C`stbibsc Vbhckikgc,
<2

C`stbibsc Jbrabsc, C`stbibsc Gczc, U`ct Oeakhcbicsb,

Oeakhcbicsb, C`stbibsc
Fehbo \e`trbi)
Jremue`sc Obrcb`
ê`guapui
hbtb
êrckhe Fuib`b`
B`bicscs

absc`g “ absc`g
absc`g “ absc`g
6.
Eaerge`ly
ae`ct) respk` tcae (wbmtu tb`ggbp peibyb`b` gbwbt hbrurbt 9 5
@bab Eaerge`ly respk` tcae (wbmtu tb`ggbp peibyb`b` gbwbt
C`hcmbtkr hbrurbt 9 5 ae`ct)
Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
Mesc`bafu`gb`
5. Ejcsce` fcbyb perbwbtb`
:. ê`c`gmbtb` autu he`gb` aeaprcktbsmb` peib`ggb`
Hejc`csc Eaerge`ly respk` tcae (wbmtu tb`ggbp) bhbibo wbmtu yb`g
Kperbsck`bi hcfutuomb` auibc pbsce` hcibmumb` trcbge hc CGH sbapbc
ae`hbpbt peibyb`b` hkmter.
Xrcbge bhbibo subob peacibob` pbsce` sefeiua hctb`gb`c
ferhbsbrmb` tc`gmbt megbwbthbrurbtb` / trbuab / pe`ybmct
he`gb` aeapertcafb`gmb` prckrctbs pe`b`gb`b` hb`
suafer hbyb yb`g bhb
Mrctercb C`miusc \eaub pbsce` gbwbt= pbsce` hbrurbt hb` pbsce` gbwbt
hbrurbt
Mrctercb \ctubsc fe`lb`b (hcsbster ) / auscfbo abssbi
Emsmiusc
Jkrauib Duaibo pbsce` gbwbt, hbrurbt, hb` gbwbt-hbrurbt
gbwbt-hbrurbt yb`g
ae`hbpbtmb` peibyb`b` megbwbthbrurbtb``yb hbiba wbmtu
9 5 ae`ct HCFBGC Duaibo seiuruo pbsce` gbwbt, hbrurbt, hb`
gbwbt-hbrurbt yb`g ae`hbpbtmb` peibyb`b`
megbwbthbrurbtb` hc ruabo sbmct _ 2>>%
\tb`hbr 2>>%
<6

\uafer Hbtb Lbtbtb` ibpkrb` c`stbibsc gbwbt hbrurbt

Xeapbt C`stbibsc Gbwbt Hbrurbt
ê`gbafcib`
Hbtb
ê`guapui ^CL C`stbibsc Gbwbt Hbrurbt
Hbtb
Jremue`sc Obrcb`
ê`guapui
hbtb
êrckhe Fuib`b`
B`bicscs
absc`g “ absc`g
absc`g
<. Wbmtu tu`ggu rbwbt dbib`

@bab Wbmtu tu`ggu rbwbt dbib`
C`hcmbtkr
Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
Mesc`bafu`gb`
Hejc`csc Wbmtu tu`ggu bhbibo wbmtu yb`g hcperiumb` auibc pbsce`
Kperbsck`bi mk`tbm he`gb` petugbs pe`hbjtbrb` sbapbc hcibyb`c kieo
hkmter / hkmter spescbics. (≨ :> ae`ct)
ae`ct)
Lbtbtb` 4
Sb`g hcabmsuh mk`tbm he`gb` petugbs pe`hbjtbrb` bhbibo
wbmtu petugbs ae`lbtbt che`tctbs pbsce`.
Sb`g hcabmsuh hcibyb`c kieo hkmter / hkmter spescbics bhbibo
wbmtu pbsce` mk`tbm bwbi he`gb` hkmter / hkmter spescbics
Mrctercb C`miusc \eaub pbsce` yb`g ferkfbt hc pkicmic`cm
Mrctercb ^bsce` aehclbi loelm up / pbsce` tchbm hbtb`g sbbt hcpb`ggci
Emsmiusc
Jkrauib Duaibo wbmtu pbsce` yb`g suhbo terhbjtbr sedbm tcfb hc
pkicmic`cm sbapbc he`gb` hcibyb`c hkmter per fuib` HCFBGC
Duaibo seiuruo sbapei btbu seiuruo pbsce` rbwbt dbib`
\tb`hbr ≨ :> ae`ct
ae`ct
\uafer Hbtb Ibpkrb` c`stbibsc rbwbt dbib`
Lbtbtb` 4
<<

\urvey kfservbsc ib`gsu`g (sbapic`g) fcib duaibo pbsce` 0 5>

pbsce` per fuib`
Xeapbt C`stbibsc rbwbt dbib`
ê`gbafcib`
Hbtb
ê`guapui ^CL C`stbibsc Vbwbt Dbib`
Hbtb
Jremue`sc
ê`guapui Obrcb`
hbtb
êrckhe Fuib`b`
B`bicscs
absc`g “ absc`g
absc`g
8. êù`hbb` kperbsc eiemtcj

@bab êù`hbb` kperbsc eiemtcj
C`hcmbtkr
Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
Mesc`bafu`gb`
6. Ejcesce`sc fcbyb perbwbtb`
Hejc`csc êù`hbb` kperbsc eiemtcj bhbibo perufbob` dbhwbi kperbsc
Kperbsck`bi yb`g hcre`lb`bmb`.
Kperbsc eiemtcj bhbibo kperbsc btbu tc`hbmb` yb`g
hcdbhwbimb`.
hcdbhwbimb`. Xc`hbmb` kperbsc eiemtcj terabsum abtb, pbru
Mrctercb C`miusc \eaub pbsce` kperbsc eiemtcj yb`g hcdbhwbimb`
Mrctercb êù`hbb` btbs c`hcmbsc aehcs
Emsmiusc
Jkrauib Duaibo pbsce` yb`g wbmtu dbhwbi kperbsc`yb ferufbo
HCFBGC Duaibo pbsce` kperbsc eiemtcj _ 2>>%
\tb`hbr 5%
\uafer Hbtb Hbtb psbce` yb`g hcdbhwbimb` kerpbsc hb` hbtb peibmsb`bb`
kperbsc. Hbtb mbabr kperbsc, mbabr tc`hbmb`
ê`gbafcib`
Hbtb
Hbtb
<8

Jremue`sc Obrcb`
ê`guapui
hbtb
êrckhe Fuib`b`
B`bicscs
absc`g “ absc`g
absc`g
5. Mepbtuob` dba vcscte hkmter spescbics

@bab Mepbtuob` dba vcscte hkmter spescbics
C`hcmbtkr
Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
Mesc`bafu`gb`
6. ê`c`gmbtb` autu he`gb` aeaprckrctbsmb` peib`ggb`
<. Mesc`bafu`gb` bsuob` pbsce`
Hejc`csc Mepbtuob` dba vcscte hkmter spescbics sefbgbc H^D^ bhbibo
Kperbsck`bi mu`du`gb` hkmter spescbics u`tum aeicobt permeafb`gb`
pbsce` yb`g ae`dbhc tb`ggu`g dbwbf`yb setcbp obrc sefeiua
dba 28.>> WCF terabsum obrc icfur.
icfur.
Lbtbtb` 4
2. ^bsce` fbru absum
6. Fbtbsb` pumui 28.>>
<. Obrc icfur
Mrctercb C`miusc \eaub pbsce` rbwbt c`bp
Mrctercb -
Emsmiusc
Jkrauib Duaibo vcscte hkmter spescbics
spescbics sefeiua dba 28.>> WCF
HCFBGC Duaibo vcscte hkmter spescbics _ 2>>%
\tb`hbr 2>>%
\uafer Hbtb Ibpkrb` vcscte rbwbt c`bp hbiba remba aehcm
Xeapbt C`stbibsc rbwbt c`bp / seaub u`ct perbwbtb`
ê`gbafcib`
Hbtb
Hbtb
Jremue`sc Obrcb`
ê`guapui
hbtb
êrckhe Fuib`b`
B`bicscs
absc`g “ absc`g
absc`g
<5

:. Wbmtu ibpkr obsci tes mrctcs ibfkrbtkrcua

@bab Wbmtu ibpkr obsci tes mrctcs ibfkrbtkrcua
C`hcmbtkr
Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
?. ê`c`gmbtb` autu he`gb` aeaprckrctbsmb` peib`ggb`
2>. Xergbafbr`y
Xergbafbr`yb b melepbtb` peibyb`b`
peibyb`b` ibfkrbtkrcua
ibfkrbtkrcua
Hejc`csc Wbmtu ibpkr obsci tes mrctcs ibfkrbtkrcua bhbibo wbmtu yb`g
Kperbsck`bi hcperiumb` u`tum aeafercmb` dbwbfb` mepbhb hkmter yb`g
ae`gcrca seteibo meiubr obsci peaercmsbb` hb` auibc hclbrb
kieo Hkmter / B`bicscs Ibfkrbtkrcua sbapbc obsci`yb hctercab
kieo hkmter yb`g ae`gcrca (icsb` btbu tuicsb`)
\tb`hbr 4 obrus hctercab kieo hkmter yb`g ae`gcrca hbiba

wbmtu murb`g hbrc <> (tcgb puiuo) ae`ct fbcm selbrb icsb`
abupu` tuicsb`
Sb`g hcabmsuh he`gb` mrctcs bhbibo obsci peaercmsbb` yb`g

terabsum hbiba mbtegkrc mrctcs yb`g hctetbpmb` he`gb`
mefcdbmb` V\.
VEH Lbtegkry Lk`hctck` bhbibo mebhbb` yb`g absum hbiba
mk`hcsc mbtegkrc mrctcs btbu yb`g aeaeriumb`
pe`btbibmsb`bb` segerb
Wbmtu tu`ggu yb`g aeab`db`g hbpbt ferbmcfbt 4
l. Aeùru`mb` meperlbybb` terobhbp ibyb`b` ibfkrbtkrcua
ibfkrbtkrcu a
h. Aeaperpb`db`g hcbg`ksb hb` terbpc pe`herctb
Mrctercb C`miusc \eaub obsci peaercmsbb` ibfkrbtkrcua
ibfkrbtkr cua mrctcs yb`g sesubc
he`gb` VEH Lbtegkry Lk`hctck`
Mrctercb \eaub peaercmsbb` hb` obsci peaercmsbb` ibfkrbtkrcua
Emsmiusc yb`g fumb` mrctcs hb` tchbm terabsum VEH Lbtegkry
Lk`hctck`= obsci peaercmsbb` ibfkrbtkrcua pbtkikgc mic`cm mrctcs
yb`g suhbo hbpbt hcicobt kieo H^D^ / perudum aeibiuc scstea
c`jkrabsc hb` suhbo hctc`hbmib`dutc.
Jkrauib Duaibo peaercmsbb` ibfkrbtkrcua mrctcs yb`g hcibpkrmb` 9 <>
ae`ct HCFBGC Duaibo seiuruo peaercmsbb` ibfkrbtkrcua mrctcs
_ 2>>%
\tb`hbr 2>>%
\uafer Hbtb Lbtbtb` hbtb c`stbibsc ibfkrbtkrcua = remba aehcs
Ibfkrbtkrcua
ê`gbafcib`
Hbtb
Hbtb
Jremue`sc Obrcb`
ê`guapui
hbtb
êrckhe Fuib`b`
B`bicscs
<:


absc`g “ absc`g
absc`g
7.Mepbtuob` pe`ggu`bb` jkrauibrcua `bsck`bi fbgc V\ prkvcher F^D\

@bab Mepbtuob` pe`ggu`bb` jkrauibrcua `bsck`bi fbgc V\
C`hcmbtkr
Hcae`sc Autu prkvcher
Ejcsce`sc F^D\
Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
Mesc`bafu`gb`
Hejc`csc Mepbtuob` pbrb hkmter aeresepmb` kfbt mepbhb pbsce`
Kperbsck`bi seubc he`gb` hbjtbr kfbt-kfbtb` jkrauibrcua `bsck`bi.
Hcsefut pbtuo fcib seiuruo kfbt hbiba resep ae`gcmutc
jkrauibrcua `bsck`bi.
Mrctercb C`miusc \eaub resep yb`g hcibyb`c hc V\
Mrctercb 2. Fcib hbiba resep terhbpbt kfbt hciubr JKV@B\ tetbpc
Emsmiusc hcfutuomb` kieo pbsce` hb` teibo ae`hbpbtmb`
remkae`hbsc hbrc Mkacte Aehcm hb` ae`hbpbtmb`
persetudub` hbrc Hcremtur
6. Fcib hbiba resep terhbpbt kfbt hciubr JKV@B\ mbre`b
stkm kfbt `bsck`bi ferhbsbrmb` e-mbtbikg obfcs / mksk`g
Jkrauib Duaibo V/ yb`g pbtuo he`gb` JKV@B\ HCFBGC Duaibo
seiuruo V/ _ 2>>%
\tb`hbr ?>%
\uafer Hbtb Ieafbr resep hc C`stbibsc Jbrabsc
Xeapbt C`stbibsc Jbrabsc
ê`gbafcib`
Hbtb
Hbtb
Jremue`sc Obrcb`
ê`guapui
hbtb
êrckhe Fuib`b`
B`bicscs
absc`g “ absc`g
absc`g
?. Mepbtuob` lulc tb`gb`

@bab Mepbtuob` lulc tb`gb`
C`hcmbtkr
Ejemtcjctbs
<7

Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
Mesc`bafu`gb`
Hejc`csc Meferscob` tb`gb` (ob`h oygceè) bhbibo segbib usbob yb`g
Kperbsck`bi hc ibmumb` u`tum aeaferscomb` mktkrb` yb`g selbrb mbsbt
abtb tericobt hb` pe`gb`gmbtb` acmrkkrgb`csae trb`sce` hbrc
tb`gb` he`gb` ae`ggu`mb` sbfu` hb` bcr ae`gbicr / ob`h
wbso hb` btbu he`gb` lbcrb` ferfbscs bimkoki/ ob`hruf
he`gb` ae`ggu`bmb` : ib`gmbo ( WOK,6>>3).
Buhct meferscob`
meferscob` tb`gb` bhbibo
bhbibo mepbtuob`
mepbtuob` petugbs
aeibmumb` meferscob` tb`gb` sesubc 5 c`hcmbsc hbrc WOK
ybctu sefeiua mk`tbm he`gb` pbsce`, seteibo mk`tbm he`gb`
pbsce` , sefeiua aeibmumb` tc`hbmb` c`vbscj hb`
bseptcm, seteibo mk`tbm he`gb` lbcrb` tufuo,
t ufuo, hb` seteibo
mk`tbm he`gb` ic`gmu`gb` hb` : tbobp teo`cm aeibmumb`
meferscob` tb`gb`.
5 c`hcmbsc meferscob` tb`gb` 4
b. \efeiua mk`tbm he`gb` pbsce` aeicputc 4 sefeiua absum
f.
rub`gb`
Mk`tbm he`gb` pbsce` aeicputc 4 ae`ye`tuo tufuo
pbsce`, fbdu btbupbmbcb`
l. ^rksehur bseptcm lk`tko 4 tc`hbmb` trb`sjusc, perbwbtb`
perbwbtb`
iumb, mbteter urc`, sultck`c`g, perbwbtb` hberbo
peabsb`gb` hb` Xc`hbmb` c`vbscj lk`tko`yb
peabsb`gb` mbteter c`trbve`b
c`trbve`b (ve`b pusbt / ve`b
percjer),mbteter brterc, peabsb`gb`
peabsb`gb`
h. Lbcrb` tufuo pbsce` sepertc 4 au`tbo, hbrbo, `b`bo,
urcè, jeles, prkhumsc hrbc` hii
e. Ae`ye`tuo ic`gmu`gb` aeicputc 4 ae`ye`tuo teapbt tchurtchur
pbsce`, btbu icè` yb`g terpbsb`g hcteapbt tchur, bibt-
bibt, hcsemctbr pbsce` btbu perbibtb` ibc` yb`g hcgu`bmb`
pbsce`, mertbs / ieafbr u`tumaeùics yb`g bhb hcsemctbr
pbsce`
Lbtbtb`4 \efeiua hb` seteibo aeiepbsmb` sbru`g tb`gb`
: ib`gmbo teo`cm aeibmumb` meferscob` tb`gb` sesubc
he`gb` WOK
2. Vbtbmb` hb` gkskmmb` sbfu` he`gb` mehub teibpbm
tb`gb`
6. Gkskm pu`ggu`g hb` seib-seib dbrc tb`gb` mcrc he`gb`
tb`gb` mb`b` hb` sefbicm`yb
<. Gkskm mehub teibpbm hb` seib-seib dbrc
8. Dbrc-dbrc scsc hbiba hbrc mehub tb`gb` sbic`g ae`gu`lc
5. Gkskm cfu dbrc mcrc ferputbr hbiba ge`ggbab` tb`gb`
mb`b` hb` ibmumb` sefbicm`yb
:. Gkskmmb` he`gb` aeautbr udu`g dbrc “ “ dbrc tb`gb` mb`b`
hc teibpbm tb`gb` mcrc
m crc hb` sefbicm`yb, teibpbm tb`gb` mcrc
hb` sefbicm`yb
<?

Mrctercb C`miusc Meferscob` tb`gb` yb`g hcibmumb` sesubc he`gb` 5 c`hcmbsc

Mrctercb -
Emsmiusc
Jkrauib Duaibo meseapbtb` aeibmumb` meferscob` tb`gb` sesubc
he`gb` 5 c`hcmbsc HCFBGC Meferscob` tb`gb` yb`g hcibmubm`
sesubc hègb` 5 c`hcmbsc _ 2>>%
\tb`hbr 2>>%
\uafer
Xeapbt Hbtb \urvecib`s ^^C
\eiuruo breb peibyb`b` pbsce`
ê`gbafcib`
Hbtb
Hbtb
Jremue`sc Obrcb`
ê`guapui
hbtb
êrckhe Fuib`b`
B`bicscs
absc`g “ absc`g
absc`g
3. Mepbtuob` upbyb pe`legbob` rcscmk leherb bmcfbt pbsce` dbtuo pbhb

rbwbt c`bp
@bab Mepbtuob` upbyb pe`legb`b rcscmk leherb bmcfbt pbsce`
C`hcmbtkr dbtuo pbhb pbsce`
pbsce` rbwbt c`bp
c`bp
Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
Mesc`bafu`gb`
Hejc`csc
Kperbsck`bi Upbyb pe`legbob`
2. \lree`c`g aeicputc
hc rbwbt dbib` 4/ CGH
6. Bsesae` bwbi rcscmk dbtuo
dbtuo
Bsesae` bwbi rcscmk dbtuo bhbibo......
bhbibo......
<. Bsesae` uib`g
uib`g rcscmk dbtuo
Bsesae` uib`g
uib`g rcscmk dbtuo bhbibo......
bhbibo......
8. Ehumbsc pe`legbob` pbsce` dbtuo
Ehumbsc pe`legbob` pbsce` dbtuo bhbibo.....
Hcsefut pbtuo bpbfcib aeibmsb`bmb` seiuruo upbyb

pe`legbob` dbtuo pbhb pbsce` yb`g fercscmk sesubc he`gb`
stb`hbr yb`g hctetbpmb` kieo Vuabo \bmct
Lbtbtb` 4
2. Bssesae`t bwbi ob`yb hcibmumb` pbhb pbsce` rbwbt c`bp
<3

6. U`tum pbsce` rbwbt dbib` hb` CGH ob`yb hcibmumb`

slree`c`g
Mrctercb C`miusc \eaub mbsus fercscmk dbtuo
Mrctercb ^bsce` yb`g tchbm hbpbt hcibmumb` bsesae` uib`g abupu`
Emsmiusc ehumbsc sepertc pbsce` ae`c`ggbi, pbsce` gb`ggub` dcwb yb`g
suhbo aeiewbtc jbse bmut, hb` pbsce` ae`kibm ehumbsc
Jkrauib Duaibo mbsus yb`g ae`hbpbtmb` metcgb upbyb pe`legbob`
pbsce` dbtuo HCFBGC Duaibo mbsus seaub pbsce` yb`g
fercscmk dbtuo _ 2>>%
\tb`hbr 2>>%
Xeapbt \eiuruo breb rbwbt c`bp
ê`gbafcib`
Hbtb
Hbtb
Jremue`sc Obrcb`
ê`guapui
hbtb
êrckhe Fuib`b`
B`bicscs
absc`g “ absc`g
absc`g
2>.Mepbtuob` terobhbp lic`clbi pbtowby

@bab Mepbtuob` terobhbp lic`clbi pbtowby
C`hcmbtkr
Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
Mesc`bafu`gb`
<.
8. ê`c`gmbtb`
Mesc`bafu`gbàutu he`gb`
bsuob` aeaprckrctbsmb` peib`ggb`
pbsce`
Hejc`csc Mepbtuob` pbrb stbj aehcs / H^D^ hbiba ae`ggu`bmb`
Kperbsck`bi lic`lbi pbtowby u`tum aeafercmb` bsuob` mic`cs pbsce`
selbrb terstb`hbrcsbsc hb` terc`tegrbsc seoc`ggb hbpbt
aeac`cabimb` bhb`yb vbrcbsc prkses bsuob` mic`cs. \etcbp
V\ aeè`tbpmb` pbic`g sehcmct 5 lic`clbi pbtowby hbrc hbtb 5
pe`ybmct terfb`ybm he`gb` mete`tub` ocgo vkiuae, ocgo lkst,
ocgo rcsm, hb` hcprehcmsc seafuuo.
seafuuo. Evbiubsc btbu lbrb
pe`cibcb` peèrbpb` me-5 lic`clbi pbtowby tersefut bhbibo 4
2. Hcibmumb` buhct lic`clbi pbtowby ferupb megcbtb`
ak`ctkrc`g hb` evbiubsc terobhbp mepbtuob` peibmsb`bb`
bsuob` mic`cs (c`hcmbtkr prkses) hb` terobhbp ibab obrc
perbwbtb` / IK\ (c`hcmbtkr kutput)
8>

6. Hkmuae` lic`clbi pbtowby hcc`tegrbscmb` pbhb fermbs

remba aehcs. Mepbtuob` hcmur hègb` metepbtb` IK\
sesubc L^ pbhb mbsus tb`pb vbrcb` tbafbob`
<. Buhct lic`clbi pbtowby hcibmumb`
hcibmumb` fermbib setcbp
setcbp fuib`
Mrctercb C`miusc ^bsce` rbwbt c`bp yb`g suhbo hcpuib`gmb`
Mrctercb -
Emsmiusc
Jkrauib Duaibo fermbs remba

hccapieae`tbscmb` aehcs hbrc
terc`tegrbsc 5 L^
hb` yb`g
suhbo suhbo HCFBGC
hcevbiubsc
Duaibo seiuruo fermbs remba aehcs hbrc 5 L^ _ 2>>%
\tb`hbr 2>>%
\uafer Hbtb Vemba aehcs rbwbt c`bp
Xeapbt Vemba aehcs
ê`gbafcib`
Hbtb
ê`guapui Lbse Ab`bger hb` Mkacte Aehcm
Hbtb
Jremue`sc Obrcb`
ê`guapui
hbtb
êrckhe Fuib`b`
B`bicscs
absc`g “ absc`g
absc`g
22.Mepubsb` pbsce` hb` meiubrgb

@bab Mepubsb` pbsce` hb` meiubrgb
C`hcmbtkr
Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
Mesc`bafu`gb`
6.
<. Ejcsce`sc fcbyb
ê`c`gmbtb` perbwbtb`
autu he`gb` aeaprckrctbsmb` peib`ggb`
Hejc`csc  Mepubsb` bhbibo per`ybtbb` te`tb`g persepsc peib`ggb`
Kperbsck`bi terobhbp dbsb peibyb`b` meseobtb` yb`g hcfercmb` kieo
V\. Mepubsb` peib`ggb` hbpbt hclbpbc bpbfcib
peibyb`b` yb`g hcfercmb` sesubc btbu aeibapbuc
obrbpb` peib`ggb`. Obi c`c hbpbt hcmetbouc he`gb`
aeibmumb` survec mepubsb` peib`ggb` u`tum ae`getbouc
tc`gmbt mepubsb` peib`ggb` he`gb` ae`gblu pbhb
mepubsb` peib`ggb` ferhbsbrmb` C`hems Mepubsb`
Absybrbmbt (CMA).
 êab`tbub` hb` pe`gumurb` Mepubsb` ^bsce` hb`
Meiubrgb bhbibo megcbtb` u`tum ae`gumur tc`gmbtb`
mese`db`gb` peibyb`b` V\ yb`g hcfercmb` he`gb`
82

obrbpb` pbsce` hb` meiubrgb hc Vbwbt Dbib`, Vbwbt C`bp

hb` Gbwbt Hbrurbt
 Mepubsb` ^bsce` meiubrgb hcumur he`gb` ae`hbpbtmb`
gbafbrb` persepsc pbsce` hb` meiubrgb pbhb sbbt
ae`hbpbtmb` pe`gbibab` seibab hcibyb`c hc V\ aeibiuc4
k aetkhe muesckèr btbu c`tervcew he`gb` mk`versc
Ve`tb`g b`gmb *Xchbm ûbs* sbapbc *ûbs* î 2 “ 5
“ 5
k Duaibo Vespk`he` ferhbsbrmb` sbapic`g pbsce`
Vbwbt Dbib`/ Vbwbt C`bp hb` Gbwbt Hbrurbt
k êibyb`b` yb`g hcumur ferhbsbrmb` persepsc hb`
pe`gbibab` pbsce` terobhbp4
k Jbscictbs 4 \brb`b, ^rbsbrb`b, Bibt
k \HA 4 êrbwbt, Hkmter, êtugbs Ibc`
k Jbrabsc 4 Melepbtb`, \cmbp êtugbs, ê`deibsb`
ê`ggu`bb` Kfbt
k \ervcle î ê`hbjtbrb`, Vub`g Xu`ggu hb`
êibyb`b`4 , melepbtb`, Meauhbob`, Me`ybab`b`
k ê`gbafcib` muesckèr î sesubc Mefcdbmb` V\
ac`cabi 2x per seaester hb` hcibmsb`bmb` kieo
c`ter`bi/ emster`bi V\
ê`gumurb` CMA hcibmsb`bmb` hc ikmbsc ibyb`b` sesubc

he`gb` aetkhe hb` mete`tub` sefbgbcab`b hcbtur hbiba
pehkab` uaua pe`yusu`b` C`hems Mepubsb` Absybrbmbt
u`ct ibyb`b` c`stb`sc peaerc`tbo.
Mrctercb C`miusc \eaub pbsce`, meiubrgb, pe`gu`du`g
pe`gu`du`g
Mrctercb -
Emsmiusc
Jkrauib Obsci pe`cibcb` CMA. Duaibo muauibtcj obsci pe`cibcb`
mepubsb` hbrc pbsce` yb`g hcsurvec HCFBGC \mbib abmscabi
pe`cbibcb` CMA. Duaibo tktbi pbsce` yb`g hcsurvey (` ac`cabi
5>) _ 2>>%
\tb`hbr 2>>%
\uafer Hbtb Obsci muesckèr hb` rembpctuibsc obsci muesckèr obsci survey
Xeapbt \eaub u`ct peibyb`b`
ê`gbafcib`
Hbtb
ê`guapui ^CL seaub u`ct peibyb`b` / OUAB\ / Ê^
Hbtb
Jremue`sc : fuib`b`
ê`guapui
hbtb
êrckhe : fuib`b`
B`bicscs
absc`g “ absc`g
absc`g
Melepbtb` respk` terobhbp mkapibc`

26.
@bab Melepbtb` respk` mkapibc` (MVM)
C`hcmbtkr
86


Ejemtcjctbs
Meseibabtb`
Jkmus peib`ggb`
Mesc`bafu`gb`
Xudub` Xerseie`ggbrb`yb
Xerseie`gg brb`yb peibyb`b` hc seaub u`ct yb`g abapu
aeafercmb` mepubsb` peib`ggb`
Hejc`csc Melepbtb` respk` terobhbp mkapibc` bhbibo melepbtb`
Kperbsck`bi ruabo sbmct hbiba ae`b`ggbpc mkapibc` fbcm tertuics, icsb`
btbu aeibiuc abss aehcb yb`g suhbo hcche`tcjcmbsc tc`gmbt
rcscmk hb` hbapbm rcscmk he`gb` peètbpb` grbhc`g / hbapbm
rcscmk ferupb emstrca (aerbo), tc`ggc (mu`c`g), re`hbo (ocdbu),
hb` hcfutucmmb` he`gb` hbtb, hb` tc`hbm
t c`hbm ib`dut btbs respk`
tcae mkapibc` tersefut sesubc he`gb` mbtegkrcsbsc / grbhc`g /
hbapbm rcscmk.
Wbr`b Aerbo 4
Le`heru`g feroufu`gb` he`gb` pkicsc, pe`gbhcib`,
meabtcb`, ae`gb`lba scstea / meib`gsu`gb` krgb`csbsc,
pkte`sc merugcb` abtercbi, hii.
Wbr`b Mu`c`g 4
Le`heru`g feroufu`gb` he`gb` peaferctbb` aehcb, pkte`sc
merugcb` c` abtercbi, hii
Wbr`b Ocdbu 4
Xchbm ae`cafuimb` merugcb` ferbrtc fbcm abtercbi abupu`
caabtercbi
Mrctercb pe`cibcb` 4
8. Aeicobt hbtb rembpctuibsc mkapibc` yb`g hcmbtegkrcmb`
aerbo, mu`c`g, ocdbu
5. Aeicobt hbtb tc`hbm ib`dut mkapibc` setcbp mbtegkrc yb`g
hcibmumb` hbiba muru` wbmtu sesubc stb`hbr
:. Aeafubt perse`tbse duaibo mkapibc` yb`g hctc`hbmib`dutc
terobhbp seiuruo mkapibc` hcsetcbp mbtegkrc 4
h. Mkapibc` mbtegkrc aerbo (MMA) hctb`ggbpc hb`
hctc`hbmib`dutc abmscabi 2x68 dba
e. Mkapibc` mbtegkrc mu`c`g (MMM) hctb`ggbpc hb`
hctc`hbmib`dutc abmscabi < obrc
j. Mkapibc` mbtegkrc ocdbu (MMO) hctb`ggbpc hb`
hctc`hbmib`dutc abmscabi 7 obrc
Mrctercb C`miusc Mkapibc` fbcm tertuics, icsb` btbu aeibiuc aehcb abssb
Mrctercb -
Emsmiusc
Jkrauib Duaibo MMA, MMM, hb` MMO yb`g suhbo hctb`ggbpc hb`
hctc`hbmib`dutc HCFBGC Duaibo seiuruo MMA, MMM, hb` MMO _
2>>%
\tb`hbr 75%
\uafer Hbtb Ibpkrb` mkapibc`
Xeapbt \eiuruo u`ct ibyb`b`
ê`gbafcib`
Hbtb
ê`guapui OUAB\ Vuabo \bmct
Hbtb
8<

Jremue`sc Obrcb`
ê`guapui
hbtb
êrckhe Fuib`b`
B`bicscs
absc`g “ absc`g
absc`g
E. C`hcmbtkr \bsbrb` ^bsce`

J. C`hcmbtkr Autu U`ct / C`stbibsc / Mkacte / Fchb`g
88
INDIKATOR AREA KLINIK
1
1. Area pemantauan : Assesmen Pasien
Standar PMKP 3.1. Klinik 1 : Assesmen Pasien
Judul Indikator Kelengkapan Asesmen Awal Keperawatan dalam 24 jam
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan SDM Keperawatan dalam
melakukan pengkajian / asesmen pada saat pasien masuk Rumah Sakit.
Definisi Asesmen adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan
Operasional untuk mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial dan
riwayat kesehatan pasien sebagai bahan analisis informasi dan data, termasuk
hasil laboratorim dan “imaging diagnostic” (radiologi) untuk
mengidentifikasi dan merencanakan kebutuhan pelayanan keperawatan
pasien yang dilakukan saat pasien baru pertama dirawat inap di Rumah
Sakit.
Frekuensi Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala ruangan rawat
pengumpulan data inap setelah pasien dirawat selama 24 jam
Periode Analisa Setiap bulan di Unit
Setiap 3 bulan di UPM
Periode analisa data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat
& pelaporan Inap sebagai informasi awal untuk unit masing masing, kemudian data akan
dilaporkan kepada kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan
dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Numerator Jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap – jumlah asesmen awal
keperawatan yang tidak lengkap dalam waktu 24 jam
Denominator Total jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap
Formula Jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap – jumlah asesmen awal
keperawatan yang tidak lengkap dalam waktu 24 jam : Total jumlah pasien
baru di unit pelayanan keperawatan × 100 % = ___%
Standar 100 %
Sumber Data RM pasien dan Register pasien
Inklusi : Pasien baru di IRI
Eksklusi : Pasien baru yang meninggal kurang dari 24 jam
Pasien yang pulang paksa kurang dari 24 jam
Area Ruangan Rawat Inap
Penanggung Jawab Wadir Pelayanan Medis dan Keperawatan
Pengumpul data /
PJ
2
2. Area pemantauan : Pelayanan Laboratorium
Standar PMKP 3.1. Klinik 2 : Layanan Laboratorium
Judul Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses &
outcome
Dimensi Mutu Effective
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
Definisi Operasional Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik yang dimaksud adalah
pelayanan pemeriksaan Darah Lengkap dan Kimia Klinik. Waktu
tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik adalah
tenggang waktu yang dibutuhkan mulai pasien diambil sample
oleh petugas sampling sampai dengan hasil pemeriksaan yang
sudah diekspertisi diterima di loket Pengambilan hasil yang diukur
dalam satuan menit, untuk setiap pasien yang diperiksakan
laboratorium darah lengkap dan kimia klinik. Wkatu tunggu hasil
pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik ini dipantau untuk
pasien rawat jalan dan IGD, dengan standar waktu < 140 menit
Alasan/Implikasi/rasionalisasi Janji hasil pelayanan Laboratorium merupakan gambaran
manajemen peningkatan kualitas di unit laboratorium. Pelayanan
penunjang sangat diperlukan untuk menegakkan diagnose yang
tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat. Berdasarkan
pengalaman banyak keluhan dari dokter yang perlu waktu lebih
lama untuk menerima hasil pemeriksaan laboratorium
Periode Analisa data Tiap bulan di Instalasi Laboratorium
Tiap 3 bulan di UPM
Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
pelaporan Instalasi Laboratorium Patologi Klinik sebagai informasi awal
untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3
bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium
patologi klinik untuk darah lengkap dan kimia klinik pasien dalam
satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa darah lengkap dan kimia klinik
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium
patologi klinik untuk darah lengkap dan kimia klinik pasien dalam
satu bulan ÷ Jumlah pasien yang diperiksa darah lengkap dan
kimia klinik dalam bulan tersebut = ___ menit
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
melihat/observasi untuk pemeriksaan darah lengkap dan kimia
klinik. Ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan UGD
Inklusi : Seluruh pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik
ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD
Eksklusi : -
Area Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
Pengumpul data / PJ
3
3. Area Pemantauan : Pelayanan Radiologi dan pencitraan diagnostic
Standar PMKP 3.1. Klinik 3 : Pelayanan Radiology dan pencitraan
diagnostik
Judul Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan thoraks foto
outcome
Dimensi Mutu Effective
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Radiologi
Definisi Operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu
mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah
diekspertise
Alasan/Implikasi/rasionalisasi Janji hasil pelayanan Radiology merupakan gambaran manajemen
peningkatan kualitas di unit Radiology. Pelayanan penunjang
sangat diperlukan untuk menegakkan diagnose yang tentunya
harus dilakukan dalam waktu yang cepat. Berdasarkan
pengalaman banyak keluhan dari dokter yang perlu waktu lebih
lama untuk menerima hasil pemeriksaan Thorax Foto
Frekwensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisa data 1 bulan di Instalasi Radiologi
Setiap 3 bulan di UPM
Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
pelaporan Instalasi Radiologi sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan
Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh UPM
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam
1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto ÷
jumlah pasien yang difoto dalam bulan tersebut = ___ jam
Standar < 3 jam
melihat/observasi untuk pelayanan Thorax Foto
Inklusi : Seluruh pelayanan Thorax Foto
Eksklusi : -
Area Instalasi Radiologi
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Radiologi
Pengumpul data / PJ
4
4. Area Pemantauan : Prosedur Bedah
Standar PMKP 3.1. Klinik 4 : Prosedur Bedah
Judul Indikator Infeksi Luka Operasi
outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan bedah
Definisi Operasional Adanya infeksi nosokomial pada semua katagori luka sayatan
operasi bersih yang dilaksanakan dirumah sakit ditandai dengan
rasa panas, kemerahan, pengerasan dan keluarnya pus dalam
waktu lebih dari 3 x 24 jam.
Operasi bersih adalah semua jenis operasi yang tidak mengenai
daerah yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi, misalnya
daerah pencernaan makanan, derah ginjal dan saluran kencing,
daerah mulut dan tenggorok serta daerah saluran kelamin
perempuan.
Operasi bersih yang dimaksud disini adalah operasi yang
dipersiapkan lebih dahulu (bedah elektif)
Alasan/Implikasi/rasionalisasi Infeksi luka operasi merupakan salah satu jenis infeksi nosokomial
yang menunjukkan mutu keperawatan/pelayanan bedah. Angka
kejadian infeksi luka operasi merupakan salah satu indikator mutu
rumah sakit yang ditetapkan oleh kementrian kesehatan untuk
dilakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala.
Frekwensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisa data 1 bulan di IBS
3 bulan di UPM
Periode analisa data & Data dikumpulkan di IRI, kemudian data di dikoordinasikan ke
pelaporan IBS, Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
Instalasi Bedah Sentral sebagai informasi awal untuk unitnya,
Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
Numerator Banyaknya infeksi luka operasi bersih per bulan
Denominator Total operasi bersih bulan tersebut
Formula Banyaknya infeksi luka operasi bersih per bulan ÷ Total operasi
bersih bulan tersebut × 100% = ___%
Standar 0%
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh kepala
Ruang rawat Inap, yaitu dengan melihat/observasi langsung
Inklusi : Seluruh pasien dengan operasi bersih
Eksklusi : -
Area Instalasi Bedah Sentral
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral
Pengumpul data / PJ
5
5. Area pemantauan : Penggunaan antibiotic dan obat-obatan lain
Standar PMKP 3.1. Klinik 5 : Penggunaan antibiotic dan obat-obatan lain
Related to JCI’s Library of Measures, Acut Myocard Infark (AMI) : Aspirin
prescribed at discharge for patiens who had an AMI
Judul Indikator Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction
(AMI) saat pulang/keluar rumah sakit.
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Untuk mengetahui kualias pelayanan AMI, sebab terapi Aspirin pada
pasien yang menderita acute myocardial infarction (AMI) dapat menguragi
resiko adverse events dan kematian
Definisi Aspirin atau asam asetilsalisilat (acetosal) adalah sejenis obat turunan dari
Operasional salisilat yang sering digunakan sebagai senyawa analgesic (penahan rasa
sakit atau nyeri minor), antipiretik (terhadap demam), dan anti inflamasi
(peradangan). Acute Myocardial Infarction (AMI) adalah kematian otot
jantung akibat supplai darah tidak cukup untuk jantung. Acute Myocardial
Infarction (AMI) diidentifikasi dengan kode ICD dalam Lampiran A, Tabel
1.1. Aspirin diresepkan untuk pasien AMI pada saat pulang / keluar
rumah sakit yang dimaksud adalah hasil ukur check dokumen bahwa
setiap pasien AMI pada saat pulang / keluar rumah sakit dalam keadaan
hidup harus diresepkan aspirin.
Alasan/Implikasi/ Penelitian menunjukkan bahwa aspirin dapat mengurangi resiko adverse
rasionalisasi events dan kematian sebesar 20%. Pedoman klinis sangat
merekomendasikan penggunaan aspirin dalam periode waktu yang lama
untuk pencegahan sekunder terhadap kejadian serangan jantung susulan
pada pasien AMI saat pesien tersebut pulang / keluar rumah sakit
Frekwensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa Setiap bulan di IRI
data Setiap 3 bulan di UPM
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
data & pelaporan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara
Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh
UPM
Numerator Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang / keluar
rumah sakit dalam satu bulan.
Denominator Jumlah pasien AMI yang pulang / keluar rumah sakit dalam bulan yang
sama
Formula Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang/ keluar
rumah sakit dalam satu bulan ÷ Jumlah pasien AMI yang pulang/ keluar
rumah sakit dalam bulan yang sama × 100 % = ___%
Standar 100 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh kepala Ruang
rawat Inap, yaitu dengan melihat rekam medis pasien dengan AMI
setelah pasien keluar rumah sakit
Inklusi : Pasien dengan AMI
Eksklusi : Pasien yang meninggal saat masuk RS
Pasien dengan dokumentasi Alasan tanpa Aspirin saat MRS
Area Instalasi Rawat Inap
6
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap/Kepala Bidang Pelayanan Medis
Pengumpul data /
PJ
7
6. Area Pemantauan : Kejadian salah obat dan near miss
Standar PMKP 3.1. Klinik 6 : Kejadian salah obat dan Kejadian Nyaris Cedera
Judul Indikator Kesalahan Penulisan Resep ( Prescription Errors )
Dimensi Mutu Safety
Tujuan 1. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan
penulisan resep, untuk mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris
cedera dalam pengobatan
2. Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh Instalasi Farmasi dn
keselamatan penggunaan obat
Definisi Resep merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada Apoteker untuk
Operasional menyiapkan obat dan alat kesehatan bagi pasien dan ditulis secara
lengkap dan jelas sehingga tidak menimbulkan kesalahan interpretasi.
Kesalahan penulisan resep/Prescription Error adalah kesalahan penulisan
resep oleh dokter yang meliputi ketidak lengkapan dan ketidak jelasan
aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter
Alasan/Implikasi/ Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan
rasionalisasi Instalasi Farmasi tentang Keselamatan Pasien dalam mengurangi insiden
yang meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
Cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan langkah langkah yang harus
dilakukan oleh apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan keluarganya jika
terjadi insiden
Frekwensi 1 bulan
pengumpulan data
data
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
data & pelaporan Farmasi, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM
dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
Numerator Jumlah kesalahan Penulisan Resep ( prescription Error ) dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh penulisan resep dalam bulan yang sama
Formula Jumlah Kesalahan penulisan resep dalam satu bulan ÷ Jumlah seluruh
penulisan resep dalam bulan yang sama × 100 % = ___%
Standar 0%
Sumber Data Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi Farmasi dengan
melihat adanya ketidak jelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan
paraf dokter pada setiap resep, sampai jumlah sampel terpenuhi.
Pengumpulan data dilakukan dengan purposive sampling (besar sampel
200/bulan).
Inklusi : seluruh prescription order
Eksklusi : resep obat yang ditunda
Area Instalasi Farmasi
Pengumpul data /
PJ
8
7. Area Pemantauan : Penggunaan Anesthesi dan Sedasi
Standar PMKP 3.1. Klinik 7 : Penggunaan anestesi dan sedasi
Judul Indikator Pengkajian pre anestesi dilaksanakan untuk pasien pra – operasi elektif
dengan anestesi umum
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Mengetahui kinerja dokter anestesi dalam melaksanakan prosedur
persiapan pra-anesthesi, untuk menghindari insiden keselamatan pasien
dalam hal anesthesi
Definisi Pengkajian pra-anesthesi adalah dimana ahli anesthesia melaksanakan
Operasional penentuan status medis pasien, membuat rencana pengelolaan anesthesia
dan member informasi tindakan anesthesia kepada pasien dan
keluarganya.
Pengkajian pra anesthesia dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif
dengan general anesthesia harus menerima penilaian pra-anesthesi
sebelum operasi dengan pengkajian yang lengkap dan benar.
Alasan/Implikasi/ Seseorang yang memenuhi kualifikasi melaksanakan assesmen
rasionalisasi praanesthesi, sebagai dasar untuk menetukan proses perencanaan
anesthesia dan sedasi yang aman dan sesuai. Perencanaan anesthesia yang
baik dapat mengurangi insiden keselamatan pasien selama menjalani
operasi.
Frekwensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode Analisa 1 bulan Di IBS
data 3 bulan di UPM
data & pelaporan Bedah Sentral sebagai informasi awal untuk unit, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum
data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Numerator Jumlah pengkajian pre-anesthesi dilaksanakan untuk pasien pra–operasi
elektif dengan anesthesia umum dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien pra- oparaesi elektif dengan anesthesia umum
dalam bulan yang sama
Formula Jumlah pengkajian pre-anesthesi yang dilaksanakan untuk pasien pra-
operasi elektif dengan anesthesia umum ÷ Jumlah seluruh pasien pra-
operasi elektif dengan anesthesia umum dalam bulan yang sama × 100%
= ___%
Standar 100 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan
mengidentifikasi seluruh kegiatan operasi yang dilaksanakan, data
didapatkan dari sumber sekunder rekam medis untuk format pengkajian
pra anesthesia
Inklusi : Seluruh pasien operasi elektif dengan general anesthesi
Eksklusi : -
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Kepala Bidang Pelayanan Medis
Pengumpul data /
PJ
9
8. Area Pemantauan : Penggunaan darah dan Produk darah
Standar PMKP 3.1. Klinik 8 : Penggunaan darah dan produk darah
Judul Indikator Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya kemampuan bank darah Rumah Sakit dalam menyediakan
kebutuhan darah
Definisi Cukup jelas
Operasional
Alasan/Implikasi/ Unit Transfusi darah bertanggung jawab terhadap pelayanan trasnfusi
rasionalisasi darah di rumah sakit dan melakukan pemeriksaan crossmatch sebelum
darah diberikan kepada pasien. Unit ini harus selalu memiliki stock darah
yang aman (non reactif pada uji saring) yang berasal dari Bank darah
setempat. Ketersediaan produk darah harus dilakukan dengan manajemen
yang baik, sehingga seluruh kebutuhan darah nagi setiap pelayanan
transfusi darah dapat terpenuhi
Frekwensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode Analisa 1 bulan di Bank Darah
data 3 bulan di UPM
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Bank Darah sebagai
data & pelaporan informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi
serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3
Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam bulan yang sama
Formula Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam satu
bulan ÷ Jumlah seluruh permintaan darah dalam bulan yang sama ×
100% = ___%
Standar 100 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan mencatat
seluruh darah yang diorder
Inklusi : Seluruh darah yang diorder
Eksklusi : -
Area Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi
Penanggung Jawab Kepala Bank Darah
Pengumpul data /
PJ
10
9. Area pemantauan : Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis
Standar PMKP 3.1. Klinik 9 : Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis
Judul Indikator Ketidak Lengkapan pengisian rekam medis 24 jam sejak setelah pasien
selesai pelayanan rawat inap
Dimensi Mutu Efficient
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan informasi
rekam medis
Definisi Rekam Medis yang lengkap adalah rekam medis yang lengkap diisi oleh
Operasional staf medis yang meliputi : identitas pasien, riwayat keluar masuk, resume
dan instruksi dokter (dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh petugas
IRM). Rekam Medik harus disetor ke IRM selambat-lambatnya 2 x 24
jam setelah selesai pelayanan rawat inap.
Alasan/Implikasi/ Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan no 44 tahun 2008, UU praktek
rasionalisasi Kedokteran no 28 tahun 2008, UU Rekam Medik nomor 269 tahun
2008. Tujuan Rekam Medik adalah untuk menunjang tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung
suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib
administrasi tidak akan berhasil berhasil. Sehingga kelengkapan rekam
medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan
Frekwensi 1 bulan
pengumpulan data Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi Rekam Medik
dengan mencatat adanya ketidak lengkapan rekam medis untuk pasien
pulang rawat inap setiap bulannya
Periode analisis 1 bulan di IRM
data 3 bulan di UPM
data & pelaporan Rekam Medik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
rumah sakit setiap 3 bulan yang dikoordinasikan oleh UPM
Numerator Jumlah rekam medis yang tidak lengkap disi oleh staf medis dalam 24 jam
untuk pasien rawat inap dalam satu bulan (orang)
Denominator Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam
bulan yang sama (orang)
Formula Jumlah rekam medis yang tidak lengkap disi oleh staf medis dalam 24 jam
untuk pasien rawat inap dalam satu bulan (orang) ÷ Jumlah pasien yang
dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan yang sama
(orang) × 100% = ___%
Standar <5%
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh ketidak lengkapan
rekam medis untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan
Inklusi : Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan
rawat inap
Eksklusi : -
Area Instalasi Rekam Medik
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rekam Medik
Pengumpul data /
PJ
11
10. Area Pemantauan : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan dan pelaporan infeksi
Standar PMKP 3.1. Klinik 10 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan dan
pelaporan infeksi.
Related to JCI’s Library of Measures, I-NSC-2 :Patient that have hospital-acquired
(nosokomial) pressure ulcer(s) (category/stage II) on the day of the prevalence study
Judul Indikator Angka kejadian dekubitus gr II/lebih akibat perawatan di rumah sakit
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap
Definisi Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisis pada
Operasional kulit dan/atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pada area
tonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan atau tekanan yang
dikombinasi dengan pergeseran dan/atau gesekan (National Pressure Ulcer
Advisory Panel, NPUAP, 2009).
didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap
Alasan/Implikasi/ Dekubitus merupakan insiden yang disebabkab oleh kualitas pelayanan
rasionalisasi keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk
melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan,
insiden dekubitus dilaporkan berkisar antara 2,7 persen sampai 29,5 %
dalam berbagai studi klinis
Frekwensi 1 bulan
pengumpulan data Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan
Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan resiko dekubitus. Data diukur
dengan melihat secara langsung ke pasien
Periode Analisa 1 Bulan di IRI
data 3 bulan di UPM
UPM
Numerator Jumlah pasien decubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang
berusia > 18 tahun dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien baru yang berusia > 18 tahun dalam bulan yang
sama
Formula Jumlah pasien decubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang
berusia > 18 tahun dalam satu bulan ÷ Jumlah seluruh pasien baru yang
berusia > 18 tahun dalam bulan yang sama × 100% = ___%
Standar < 2,7 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien sesuai
kriteria inklusi dan eksklusi untuk pasien rawat inap dalam satu bulan
Inklusi : Insiden dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih
12
tinggi, pasien berusia > 18 tahun.
Semua pasien baru setelah 24 jam MRS
Eksklusi : - Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun

- Pasien dengan ulkus dekubitus yang didapat diluar rumah
sakit
- Pasien yang menolak untuk dilakukan pengkajian
- Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri
tidak terkontrol)
- Pasien terminal, kebidanan (post partum dan SC tanpa
komplikasi)
Penanggung Jawab Kepala Bidang Keperawatan
Pengumpul data /
PJ
13
11. Area Pemantauan : Penelitian Klinis
Standar PMKP 3.1. Klinik 11 : Penelitian klinis
Judul Indikator Jumlah Rekap Informed Concent yang kembali ke Bidang Diklat RSUD
Wangaya, untuk seluruh subyek penelitian klinis
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya kegiatan pemberian informed concent pasien pada setiap
penelitian klinis yang memberikan jaminan keamanan dan keselamatan
pasien
Definisi Penelitian klinis adalah penelitian yang menjadikan pasien sebagai subyek
Operasional penelitian melalui intervensi klinik sesuai penelitian.
Setiap penelitian harus dimintakan informed concent oleh rumah sakit
dengan format rumah sakit, untuk memastikan subyek penelitian pasien
mengetahui bahwa :
1. Sebelum dijadikan subyek penelitian, pasien diberikan penjelasan
tentang tujuan dan manfaat penelitian.
2. Sebelum dijadikan subyek penelitian, pasien diberikan penjelasan
boleh menolak sebelum penelitian berlangsung, yang tidak akan
berdampak terhadap kualitas pelayanan yang diberikan.
3. Apabila pasien menyetujui untuk dijadikan subyek penelitian maka,
pasien harus diberikan informasi :
a. Keterangan siapa orang yang meneliti
b. Maksud dan tujuan penelitian
c. Prosedur kerja penelitian
d. Efek samping penelitian
e. Resiko penelitian
f. Tindak lanjut (pengamanan) jika terjadi insiden saat dilaksanakan
penelitian
g. Pernyataan persetujuan pasien untuk digunakan sebagai subyek
penelitian
Informasi persetujuan dinyatakan lengkap jika seluruh (100%) elemen ada
pada setiap proposal penelitian klinis, dengan melihat dokumen checklist
yang dilakukan oleh Bagian Diklat RSUD Wangaya Denpasar.
Pada prosedurnya peneliti harus mengembalikan informed concent ke Bagian
Diklat sebagai bukti telah melaksanakan penelitian.
Alasan/Implikasi/ Penelitian yang melibatkan subyek manusia/pasien sebagai responden,
rasionalisasi harus melalui uji kelayakan etik untuk memberikan perlindungan kepada
pasien terutama hak-hak pasien dalam penelitian tersebut. Informed concent
tersebut adalah persetujuan legal yang sangat diperlukan bagi kedua belah
pihak dalam hal ini peneliti dan pasien, untuk dapat dipergunakan jika
terdapat aspek hukum dikemudian hari.
Frekwensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bidang
data & pelaporan Diklat sebagai informasi awal untuk bidangnya, kemudian setiap bulannya
14
Numerator Jumlah rekapitulasi Informed Concent yang kembali ke Bagian DikLat

RSUD Wangaya, untuk seluruh subyek penelitian (orang).
Denominator Jumlah seluruh subyek penelitian klinis dalam satu bulan (orang)
Formula Jumlah rekapitulasi Informed Concent yang kembali ke Bagian DikLat
RSUD Wangaya, untuk seluruh subyek penelitian (orang) ÷ Jumlah
seluruh subyek penelitian klinis dalam satu bulan (orang) × 100% =
___%
Standar > 90 %
criteria inklusi dan eksklusi dalam satu bulan
Inklusi : Penelitian yang menjadikan pasien sebagai subyek penelitian
Eksklusi : Penelitian yang bersifat survey/ observasi dan tidak
melaksanakan intervensi klinis
Area Semua area klinik
Penanggung Jawab Kepala Bidang Diklat
Pengumpul data /
PJ
15
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
16
1. Area Pemantauan : Pengadaan supplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang
dibutuhkan secara rutin.
Standar PMKP 3.2. Manajemen 1 : Pengadaan supplai serta obat-obatan penting
bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin
Judul Indikator Jumlah kekosongan stok obat essensial
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu Effisien
Tujuan Tergambarnya mutu manajemen obat dengan ketersediaan stok obat
essensial Rumah Sakit
Definisi Obat essensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk
Operasional pelayanan kesehatan mencakup upaya diagnosis, profilaksis, terapi dan
rehabilitasi yang diupayakan tersedia pada unit pelasesuai dengan fungsi
dan tingkatnya.
Alasan/Implikasi/ Jumlah kekosongan ini merupakan alat ukur untuk mengetahui
rasionalisasi manajemen obat yang dilaksanakan di rumah sakit. Apabila obat telah
dipenuhi oleh rumah sakit maka keterlambatan pelayanan obat tidak akan
terjadi
Frekwensi 1 bulan
pengumpulan data Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh staf Instalasi
Farmasi apabila ada obat essensial yang stoknya kosong dalam satu bulan
Periode Analisis 1 bulan di Instalasi Farmasi
data 3 bulan di UPM
data & pelaporan Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya
Numerator -
Denominator -
Formula Jumlah stok obat esensial yang kosong (item)
Standar 0
melihat/observasi seluruh stok obat essessial yang kosong.
Inklusi : seluruh item obat essensial
Eksklusi : -
Area Instalasi Farmasi
Pengumpul data /
PJ
17
2. Area Pemantauan : Pelaporan kegiatan seperti diatur oleh undang – undang dan
peraturan
Standar PMKP 3.2. Manajemen 2 : Pelaporan kegiatan seperti diatur oleh undang
– undang dan peraturan
Judul Indikator Ketepatan waktu pengiriman laporan kegiatan rumah sakit (RL 5.1) ke
Dinas Kesehatan Kota Denpasar dan Dirjen BUK Kementerian
Kesehatan
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan RL 5.1
Definisi Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (setiap tanggal 10
Operasional bulan berikutnya) ke Dinas Kesehatan Kota Denpasar dan Dirjen BUK
Kementerian Kesehatan
Alasan/Implikasi/ Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan kewajiban setiap rumah
rasionalisasi sakit sebagai bahan evaluasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada
unit kerja masing masing
Frekwensi Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh staf Sub Bag
pengumpulan data Pendataan dan Pelaporan mengenai laporan yang dikirim setiap bulan ke
Dinas Kesehatan Kota Denpasar dan Dirjen BUK Kementerian
Kesehatan
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Sub Bagian
data & pelaporan Pendataan dan Pelaporan sebagai informasi awal untuk unitnya,
Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada
seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan
oleh UPM
Numerator Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal 10 bulan berikutnya
Denominator Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada tanggal 10 bulan
berikutnya
Formula Jumlah Laporan terkirim pada tgl 10 (pcs) ÷ Jumlah Laporan yang harus
terkirim pada tanggal 10 (pcs) x 100% = ___%
Standar 100 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan setiap bulan oleh staf Bagian Pelaporan
mengenai laporan yang dikirim setiap bulan
Inklusi : Laporan yang dikirim setiap bulan ke Dinas Kesehatan
Kota Denpasar dan Dirjen BUK Kementerian Kesehatan
Eksklusi : -
Area Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya
Penanggung Jawab Kepala Bagian Perencanaan, Data dan Informasi
Pengumpul data /
PJ
18
3. Area pemantauan : Manajemen Resiko
Standar PMKP 3.2. Manajemen 3 : Manajemen Resiko
Judul Indikator Insiden tertusuk jarum
Dimensi Mutu Care
Tujuan Mengetahui peran manajemen rumah sakit dalam mengidentifikasi
insiden tertusuk jarum serta kualitas manajemen dalam perlindungan
petugas
Definisi Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang tidak diinginkan yang
Operasional beriko terjadi pada seluruh staf yang berada di RSUD Wangaya Denpasar
baik staf medis, penunjang atau non medis. Penanganan ini sesuai dengan
prosedur tindakan penanganan pajanan ditempat kerja oleh Risk
Manajemen
Alasan/Implikasi/ Manajemen ini perlu dilaksanakan untuk mencegah terjadinya indiden
rasionalisasi yang terus menerus, dengan melaksanakan FMEA. Pencegahan ini dapat
terlaksana jika data insiden ini dapat teridentifikasi secara rutin oleh Risk
Manajemen
Frekwensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode Analisis 1 bulan di Tim PPI
data 3 bulan di UPM
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Tim PPI
data & pelaporan sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data
akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan
Numerator -
Denominator -
Formula Jumlah insiden tertusuk jarum (orang)
Standar 0
Sumber Data Pengumpulan data dilaksanakan setiap ada insiden tertusuk jarum,
dilakukan oleh Tim PPI dari setiap unit yang mengalami insiden.
Inklusi : Seluruh insiden
Eksklusi : -
Penanggung Jawab Tim PPI RS
Pengumpul data /
PJ
19
4. Area Pemantauan : Manajemen Penggunaan
Standar PMKP 3.2. Manajemen 4 : Manajemen Utilisasi
Judul Indikator Pemanfaatan alat CT Scan, untuk CT Scan kepala dalam penegakan
diagnosis pasien yang dilaksanakan di Instalasi Radiologi.
Tujuan Mengetahui manajemen utilisasi alat yang efektif dan efisien
Definisi Pemanfaatan alat CT Scan adalah angka yang menunjukkan jumlah
Operasional pemakaian alat CT Scan sesuai dengan indikasi dan urgensi keperluan
penggunaan alat CT Scan. Alat CT Scan yang digunakan memang benar-
benar sesuai dengan indikasi perawatan yang dibutuhkan untuk melihat
gambaran yang lebih baik dari foto konvensional. Dalam pengukuran
indicator ini akan difokuskan untuk CT Scan kepala dalam proses
penegakan diagnose pasien yang dilaksanakan di Instalasi Radiologi
Alasan/Implikasi/ Pemanfaatan alat CT Scan ini harus dipantau untuk mengurangi unit cost
rasionalisasi pengeluaran rumah sakit, sehingga sumber daya rumah sakit dapat
dihemat secara efektif dan efisien
pengumpulan data
data & pelaporan Radiologi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
Numerator Jumlah pemeriksaan CT Scan Kepala yang dicatat sesuai dengan indikasi
dan urgensi pasien dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan CT Scan Kepala dalam bulan yang sama
Formula Jumlah pemeriksaan CT Scan Kepala yang dicatat sesuai dengan indikasi
dan urgensi pasien dalam 1 bulan ÷ Jumlah seluruh pemeriksaan CT Scan
Kepala dalam bulan yang sama × 100% = ___%
Standar 100 %
mencatat seluruh pasien yang dilakukan pemeriksaan CT Scan,
dilaksanakan oleh staf Instalasi Radiologi
Inklusi : Seluruh pasien yang dilakukan pemeriksaan CT Scan kepala
Eksklusi : -
Area Instalasi Radiologi
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Radiologi
Pengumpul data /
PJ
20
5. Area Pemantauan : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien
Standar PMKP 3.2. Manajemen 5 : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
pasien
Judul Indikator Kepuasan Pelanggan
Dimensi Mutu Equity
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan berdasarkan
elemen-elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan.
Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap
Operasional pelayanan rumah sakit dengan indeks kepuasan > 3 berdasarkan elemen
– elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan. Pelanggan yang
dimaksud adalah pasien dewasa yang telah dirawat inap minimal 3 hari,
tanpa diet khusus dan pulang hidup setipa hari Senin dan Kamis
Alasan/Implikasi/ Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas pelayanan yang diberikan.
rasionalisasi Kualitas harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan berakhir pada
persepsi pelanggan (Kottler, 1994). Hal ini berarti bahwa citra kualitas
yang baik bukanlah berdasar sudut pandang atau persepsi pihak penyedia
jasa, melainkan berdasarkan sudut pandang dan persepsi pelanggan.
Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa merupakan penilaian
menyeluruh atas keunggulan jasa
pengumpulan data
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala PKRS.
Numerator Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit
(indeks kepuasan > 3) dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama
Formula Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit
(indeks kepuasan ≥ 3) dalam satu bulan (orang) ÷ Jumlah seluruh pasien
yang disurvey dalam bulan yang sama (orang) × 100% = ___%
Standar ≥ 90%
Sumber Data Pengumpulan data
Inklusi : - Pasien dewasa (umur ≥21 tahun)
- Pasien telah dirawat inap minimal tiga hari
- Pasien tanpa diit khusus
- Pasien pulang hidup setiap hari Senin dan Kamis
Eksklusi : - Penunggu pasien
- Keluarga pasien
- Pasien dengan gangguan jiwa
- Pasien pulang meninggal
Penanggung Jawab Tim PKRS
Pengumpul data /
PJ
21
6. Area Pemantauan : Harapan dan kepuasan Staf
Standar PMKP 3.2. Manajemen 6 : Harapan dan kepuasan Staf
Judul Indikator Kepuasan Pegawai
Dimensi Mutu Equity
Tujuan Tergambarnya persepsi pegawai terhadap elemen Two Factor theory
“hygiene” dan “Motivasi” dalam mengetahui tingkat kepuasan staf di
RSUD Wangaya
Definisi Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai terhadap elemen
Operasional Two Factor Theory “hygiene” dan “motivasi” yang ditetapkan rumah sakit
dengan indeks kepuasan ≥ 3.
Pegawai yang dimaksud adalah pegawai yang telah bekerja minimal 1
tahun, tidak sedang cuti, dan secara aktif masih bekerja di RSUD
Wangaya Denpasar.
Alasan/Implikasi/ Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan
rasionalisasi mereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang
karyawan tidak mendapatkan apa yang diharapkan diantaranya peluang
promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan kerja dan atasan yang
menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat
dipastikan kinerja karyawan akan buruk (Timmreck, 2001)
Frekuensi Setiap tahun
pengumpulan data
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian SDM
data & pelaporan sebagai informasi awal untuk unitnya, analisa dan pelaporan dilaksanakan
Kepala Bagian SDM, maksimal terselesaikan tanggal 30 Januari tahun
berikutnya sebagai laporan tahun sebelumnya, kemudian dilaporkan
kepada UPM dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap triwulan
pertama yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Numerator Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen – elemen tingkat
kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit (indeks kepuasan ≥3)
dalam 1 tahun (orang).
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama
Formula Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen – elemen tingkat
kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit (indeks kepuasan ≥3 )
dalam 1 tahun (orang) ÷ Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam
periode yang sama = ___%
Standar > 90%
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan sampling, sampel yang digunakan
dengan proporsi minimal 15% dari keseluruhan populasi pegawai RSUD
Wangaya
Inklusi : - Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun
- Pegawai yang secara aktif masih bekerja di RSUD
Wangaya
Eksklusi : - Pegawai yang sedang cuti
- Pegawai yang sedang tugas belajar
- Pegawai yang sedang sakit
Area Seluruh area Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya
Penanggung Jawab Kepala Bagian Kepegawaian RS
Pengumpul data /
PJ
22
7. Area Pemantauan : Demografi dan diagnosis klinis pasien
Standar PMKP 3.2. Manajemen 7 : Demografi dan diagnosis klinis pasien
Judul Indikator Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan
Tujuan Tergambarnya distribusi 10 besar diagnose dan data demografi yang
bersangkutan untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan
tindak lanjutnya
Definisi 10 besar diagnose dan data demografi yang dimaksud adalah 10 penyakit
Operasional yang memiliki jumlah pasien yang dirawat di RSUD Wangaya
berdasarkan data demografi yang meliputi umum, jenis kelamin,
pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, daerah asal dan agama.
Alasan/Implikasi/ Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan informasi
rasionalisasi kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk
mengurangi penyebaran penyakit yang dapat terjadi
pengumpulan data
data & pelaporan Rekam Medis sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
Numerator -
Denominator -
Standar -
Sumber Data Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf Rekam Medis
Area Instalasi Rekam Medis
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rekam Medis
Pengumpul data /
PJ
23
8. Area Pemantauan : Manajemen Keuangan
Standar PMKP 3.2. Manajemen 8 : Manajemen Keuangan
Judul Indikator Cost Recovery Rate
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit
Definisi Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu
Operasional tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode
waktu tertentu
Alasan/Implikasi/ Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan informasi
rasionalisasi kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk
mengurangi penyebaran penyakit yang dapat terjadi
Frekwensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian
data & pelaporan Keuangan sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Formula Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan ÷ Jumlah pembelanjaan
operasional dalam satu bulan × 100% = ___%
Standar > 40 %
Sumber Data Pengumpulan data di Bagian Keuangan
Area Bagian Keuangan
Penanggung Jawab Kepala Bagian Keuangan RS
Pengumpul data /
PJ
24
9. Area Pemantauan : Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan
keselamatan pasien, keluarga pasien, dan staf
Standar PMKP 3.2. Manajemen 9 : Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang
membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien, dan staf
Judul Indikator Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi BPFK
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya pemeliharaan akurasi alat medis untuk keselamatan pasien
Definisi Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan ukur
Operasional oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) sesuai standar waktu
yang ditentukan
Alasan/Implikasi/ Kalibrasi ini perlu dilaksanakan untuk memastikan agar alat ukur medis
rasionalisasi memiliki fungsi yang baik, sebelum digunakan untuk melayani pasien,
guna menghindar hal hal yang tidak diinginkan.
Frekwensi Setiap tahun
pengumpulan data
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala IPSRS
Numerator Jumlah peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi tepat waktu sesuai
dengan ketentuan BPFK dalam 1 tahun
Denominator Jumlah peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi
Formula Jumlah peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi tepat waktu sesuai
dengan ketentuan BPFK dalam 1 tahun ÷ Jumlah peralatan ukur medis
yang harus dikalibrasi × 100 % = ___%
Standar > 80 %
mencatat seluruh peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu
sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK
Inklusi : Seluruh alat ukur medis yang dipakai untuk pasien
Eksklusi : Alat ukur medis yang rusak dan/atau sedang perbaikan
Area IPSRS
Penanggung Jawab Kepala IPSRS
Pengumpul data /
PJ
25
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
26
1. Area Monitoring : Mengidentifikasi pasien dengan benar
Standar PMKP 3.3. SKP 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar
Judul Indikator Persentase pelaksanaan prosedur identifikasi pada pemberian transfusi
darah atau produk darah
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien,
khususnya dalam prosedur pemberian transfusi darah.
Definisi Prosedur identifikasi pasien adalah kegiatan menanyakan 2 (dua) identitas
Operasional yaitu nama, umur atau tanggal lahir dilengkapi dengan nomor rekam
medis sebagai acuan petugas dalam mencocokkan identitas pasien
sebelum tindakan dilakukan seperti sebelum memberi obat, sebelum
mengambil sampel darah, sebelum transfusi darah atau produk darah,
sebelum mengambil spesimen yang lain, serta sebelum melakukan
tindakan prosedur dan asuhan keperawatan, kemudian mencocokkan
dengan gelang pasien.
Pemberian transfusi darah adalah atau produk darah adalah pemberian
komponen darah yang digunakan untuk melaksanakan terapi kebutuhan
darah pasien di rumah sakit.
Alasan/Implikasi/ Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar
rasionalisasi didalam organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien
merupakan salah satu resiko paling serius terhadap keselamatan pasien.
pengumpulan data Dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat Inap dengan melaksanakan
supervisi pemberian transfusi darah atau produk darah setiap hari (khusus
shift pagi)
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang
data & pelaporan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian data akan
dilaporkan ke Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa ruang rawat
inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap,
kemudian akan dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien RSUD
Wangaya. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh
Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan
yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Numerator Jumlah pemberian transfusi darah atau produk darah yang dilaksanakan
prosedur identifikasi pasien dengan tepat benar (hitung per – kantong
transfusi darah atau prosedur darah) dalam satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh kegiatan pemberian transfusi darah atau produk darah
dalam bulan yang sama (hitung per-kantong transfusi darah atau produk
darah)
Formula Jumlah pemberian transfusi darah atau produk darah yang dilaksanakan
prosedur identifikasi pasien dengan tepat benar (hitung per – kantong
transfusi darah atau prosedur darah) dalam satu bulan ÷ Jumlah seluruh
kegiatan pemberian transfusi darah atau produk darah dalam bulan yang
sama (hitung per-kantong transfusi darah atau produk darah) × 100 % =
___%
Standar 100 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dalam total sampling, yaitu dengan
melihat/observasi seluruh kegiatan pemberian transfusi darah produk
27
darah dalam satu bulan (khusus shift pagi).
Inklusi : Seluruh pasien yang dilaksanakan pemberian transfusi
darah atau produk darah (khusus shift pagi )
Eksklusi :-
Area Ruang Rawat Inap
Penanggung Jawab Ketua Komite Keselamatan Pasien
Pengumpul data /
PJ
28
2. Area Monitoring : Meningkatkan komunikasi yang efektif
Standar PMKP 3.3. SKP 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif
Judul Indikator Verifikasi pelaporan hasil kritis pemeriksaan Laboratorium dengan
teknis READBACK dari petugas rawat inap kepada DPJP dan ditanda
tangani dalam 24 jam.
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
dengan prosedur pelaporan hasil kritis pemeriksaan laboratorium
dengan teknik SBAR dan READBACK
Definisi Hasil kritis pemeriksaan laboratorium adalah hasil harus segera
Operasional disampaikan oleh dokter laboratorium pada jam kerja atau analis
penanggung jawab diluar jam kerja pada DPJP (Dokter Penanggung
Jawab Pasien) karena hasil tersebut menggambarkan nilai yang harus
segera ditangani. Yang dimaksud dengan hasil kritis (critical value) adalah :
a. CK-MB mass ( Tinggi >2 x batas atas Nilai Normal)
b. Troponin – T ( jika positip )
c. Myoglobin ( jika positip)
d. Glukosa darah ( < 45 mg/dl atau > 400 mg/dl )
e. Elektrolit Abnormal :
- Na < 125 mmol/l atau > 160 mmol/L
- K < 2,5 mmol/l atau > 6,0 mmol/L
f. Calcium < 7 g/dl atau > 12 g/dl
g. HB < 8 gr/dl atau > 18 g/dl
h. Thrombocit < 100.000/ul atau > 800.000/ul (khusus puntuk pasien
yang bukan dengan diagnose DHF)
i. WBC < 1000/ul atau > 50.000/ul
j. APTT > 100 detik atau APTT khusus pasien yang sedang
diheparinisasi
k. INR > 5
l. Analisa LCS (Cairan Otak) harus segera dikerjakan dan dilaporkan
(khusus jumlah Sel)
Prosedur Readback adalah kegiatan untuk memastikan setiap instruksi
verbal dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, dengan cara
membacakan kembali instruksi: dan mengkonfirmasi apa yang sudah
dituliskan dengan dibaca ulang dan /atau dengan ejaan huruf alphabet
instruksi obat sound a like
Alasan/Implikasi/ Komunikasi verbal khususnya pelaporan hasil kritis laboratorium
rasionalisasi merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam pelayanan dirumah
sakit, kegiatan ini memiliki resiko tinggi untuk terjadinya kesalahan
instruksi yang diterima, sehingga tindakan dapat membahayakan pasien.
Prosedur Readback adalah kegiatan untuk memastikan setiap instruksi
verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi.
pengumpulan data
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang
data & pelaporan Rawat Inap sebagai informasi awal mengenai jumlah laporan hasil kritis
dengan Readback dari petugas rawat inap kepada DPJP, kemudian data
akan dilaporkan ke Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa ruang
rawat inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat
Inap, kemudian akan dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien RSUD
Wangaya. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh
29
Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan
Numerator Jumlah verifikasi pelaporan hasil kritis pemeriksaan laboratorium
dengan teknik READBACK dari petugas rawat inap kepada DPJP dan
ditanda tangani dalam 24 jam (hitung per jumlah pemeriksaan)
Denominator Jumlah seluruh hasil kritis pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan
yang dilaporkan ke ruangan/petugas rawat inap ( hitung per-jumlah
pemeriksaan)
Formula Jumlah verifikasi pelaporan hasil kritis pemeriksaan laboratorium
dengan teknik READBACK dari petugas rawat inap kepada DPJP dan
ditanda tangani dalam 24 jam (hitung per jumlah pemeriksaan) ÷ Jumlah
seluruh hasil kritis pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan yang
dilaporkan ke ruangan/petugas rawat inap ( hitung per-jumlah
pemeriksaan) × 100 % = ___%
Standar 100 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh kepala ruang
rawat inap dengan melaksanakan supervisi dokumentasi seluruh hasil
kritis pemeriksaan laboratorium yang seharusnya dilaporkan dengan
Readback dari petugas rawat inap kepada DPJP dalam satu bulan dengan
melihat rekam medis
Inklusi : Seluruh hasil kritis pemeriksaan laboratorium yang
dilaporkan ke ruangan/petugas rawat inap
Eksklusi :-
Pengumpul data /
PJ
30
3. Area Monitoring : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
Standar PMKP 3.3. SKP 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus
diwaspadai
Judul Indikator Persentase pemantauan penggunaan KCl 7,46 % yang diencerkan
Dimensi Mutu Safety
dalam pemberian obat elektrolit pekat.
Definisi Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat
Operasional yang sering menyebabkan terjadinya kesalahan serius (sentinel event) dan
obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan
(adverse event). Termasuk obat high alert yang telah ditetapkan di RSUD
Wangaya Denpasar adalah sebagai berikut :
1. Heparin
2. Ca Gluconas
3. Epinefrin
4. Norepinephrin
5. Propofol, ketamine
6. Amiodarone (Tyarit)
7. Glibenklamid
8. Digoxin inj
9. Insulin inj (Novorapid,novomix,Levemir)
10. Midazolam inj
11. Narkotik inj, oral, transdermal
12. Vecuronium
13. NaCL 3%
14. MgSO4 inj
15. KCl 7,46 % inj
16. Iopamidol
17. Dextrose 40%
Cairan injeksi elektrolit pekat yang akan direkonstruksi harus diresepkan
oleh dokter dan tertulis pada formulir permintaan pencampuran sediaan
steril.
Pengenceran adalah kegiatan pencampuran elektrolit pekat didasarkan
pada prosedur yang telah ditetapkan sehingga dapat menjamin
kesesuaian dosis, kompabilitas dan stabilitas injeksi elektrolit pekat.
Alasan/Implikasi/ Obat high alert memiliki resiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika
rasionalisasi tidak dilakukan manajemen yang benar. Elektrolit pekat yang tidak
dilakukan manajemen yang baik akan membahayakan bagi pasien jika
doberikan dalam konsentrasi yang tinggi. Apabila ada permintaan/order
obat elektrolit pekat dari dokter yang tidak disertai denga permintaan
pengemceran maka akan dilaporkan sebagai insiden Kejadian Nyaris
Cedera
pengumpulan data
data & pelaporan Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya mengenai jumlah order
KCl 7,46%. Data akan dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien
RSUD Wangaya. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis
oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan
dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi
serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3
31
Numerator Jumlah permintaan KCl 7,46% yang diencerkan dalam satu bulan
(hitung permintaan/resep)
Denominator Jumlah permintaan KCl 7,46% yang diorder dalam satu bulan (hitung
permintaan/resep)
Formula Jumlah permintaan KCl 7,46% yang diencerkan dalam satu bulan
(hitung permintaan/resep) ÷ Jumlah permintaan KCl 7,46% yang
diorder dalam satu bulan (hitung permintaan/resep) × 100 % = ___%
Standar 100 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dilaksanakan oleh
staf farmasi yang yang menerima order KCl 7,46% setiap hari.
Inklusi : Seluruh permintaan KCl 7,46 % di Instalasi Farmasi
Ekslusi :-
Area Ruang Rawat Inap / Instalasi Farmasi
Pengumpul data /
PJ
32
4. Area Monitoring : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
Standar PMKP 3.3. SKP 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar,
prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar
Judul Indikator Kelengkapan pengisian format check list keselamatan pasien operasi
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan
pasien tindakan operasi
Definisi Check list keselamatan pasien operasi terdiri dari
Operasional 1. Pelaksanaan SIGN IN dilakukan sebelum tindakan induksi.
a. Diruang persiapan dipimpin oleh ketua tim identifikasi
b. Dikamar operasi dipimpin oleh dokter anesthesia dan perawat.
tim dinyatakan siap
2. Pelaksanaan TIME OUT dilakukan sebelum incisi area operasi,
dipimpin oleh dokter operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri
oleh tim bedah.
3. Pelaksanaan SIGN OUT dilakukan sebelum dilakukan tindakan
penutupan luka operasi, dipimpin oleh dokter operator, dihadiri oleh
tim bedah.
Komponen yang harus dilengkapi pada check list tersebut adalah :
1. Kolom identitas ( nama, umur, No. RM dan jenis kelamin)
2. Waktu pelaksanaan tindakan SIGN IN, TIME OUT dan SIGN OUT
(tanggal, jam awal dan jam akhir)
3. Check list masing masing tindakan SIGN IN, TIME OUT, dan
SIGN OUT.
4. Nama dan tanda tangan petugas disetiap tindakan SIGN IN, TIME
OUT dan SIGN OUT.
Seluruh komponen diatas harus terisi lengkap, apabila salah satu/lebih
komponen yang tidak terisi maka dinyatakan tidak lengkap.
Alasan/Implikasi/ Check list keselamatan pasien operasi yang tepat dan benar akan :
rasionalisasi 1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi
2. Meminimalkan resiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan
3. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk
melaksanakan operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana
pengumpulan data
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Kamar
data & pelaporan Bedah sebagai informasi awal untuk unit kamar bedah mengenai jumlah
tindakan operasi dengan dokumentasi check list keselamatan pasien
operasi yang lengkap, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala
Instalasi Bedah Sentral, kemudian akan dilaporkan kepada Komite
Keselamatan Pasien RSUD Wangaya. Data Rumah Sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap
bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara
UPM
Numerator Jumlah check list keselamatan pasien operasi yang dinyatakan lengkap
(hitung per format)
Denominator Jumlah seluruh tindakan oprasi dalam satu bulan (hitung per jumlah
tindakan)
33
Formula Jumlah check list keselamatan pasien operasi yang dinyatakan lengkap
(hitung per format) ÷ Jumlah seluruh tindakan oprasi dalam satu bulan
(hitung per jumlah tindakan) × 100 % = ___%
Standar 100 %
melihat dokumentasi seluruh check list keselamatan pasien operasi dan
dilaksanakan setiap hari oleh kepala kamar bedah
Inklusi : Seluruh tindakan operasi
Eksklusi :-
Area Kamar Bedah
Pengumpul data /
PJ
34
5. Area Monitoring : Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Standar PMKP 3.3. SKP 5 : Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Judul Indikator Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan
tangan dengan metode enam langkah dan lima momen
Dimensi Mutu Safety
khususnya infeksi nosokomial.
Definisi Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur
Operasional cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima
momen yang dimaksud adalah :
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
Alasan/Implikasi/ Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah
rasionalisasi infeksi nosokomial. Tangan adalah instrument yang digunakan untuk
menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga keperluan
pribadi seperti makan. Ignaz Semmelweis adalah orang pertama yang
menunjukkan pentingnya penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia
menjadi staf dokter di rumah sakit di Vienna pada tahun 1840, dia
memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan
infeksi. Sejak itu ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen
paling penting dalam pencegahan infeksi.
pengumpulan data
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Tim PPI-RS,
data & pelaporan kemudian data akan dikoordinasikan kepada Komite Keselamatan Pasien
RSUW Denpasar. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisa pleh
Komite Keselamatan Pasien RSUD Wangaya Denpasar setiap bulan,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi.
Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh
UPM
Numerator Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan
melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar
dalam suatu periode survey (momen)
Denominator Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali
dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan
benar dalam suatu periode survey yang sama (momen)
Formula Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan
melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar
dalam suatu periode survey (momen) ÷ Jumlah kumulatif kegiatan lima
momen petugas yang seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan
tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode
survey yang sama (momen) × 100 % = ___%
Standar >80 %
Sumber Data Survey ini dilakukan oleh tm PPI RS dengan dimungkinkan melakukan
sampling (quick survey). Survey dilakukan 5 hari dengan jumlah sampel
35
tertentu
Inklusi :-
Eksklusi :-
Area Semua area klinis
Pengumpul data /
PJ
36
6. Area Monitoring : Mengurangi resiko cedera pasien akibat terjatuh
Standar PMKP 3.3. SKP 6 : Mengurangi resiko cedera pasien akibat terjatuh
Judul Indikator Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat
menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam
keselamatan banyak pasien.
Definisi Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba
Operasional tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau
lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien
mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
Alasan/Implikasi/ Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko
rasionalisasi jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan
resiko. Kekurangan staf, perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak
memiliki pengetahuan yang cukup dapat membuat pasien beresiko untuk
jatuh dan mengalami perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi
resiko pasien jatuh adalah menempatkan perawat professional pada
bangsal – bangsal perawatan pasien.
pengumpulan data
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang rawat
data & pelaporan inap, sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian akan
dikoordinasikan dengan Komite Keselamatan Pasien RSUD Wangaya.
Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite
Keselamatan Pasien, setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM
dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
Numerator Jumlah pasien jatuh selama sebulan
Denominator Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang
sama
Formula Jumlah pasien jatuh selama sebulan ÷ Jumlah hari pasien dirawat menurut
bangsal perawatan dalam bulan yang sama × 100 % = ___%
Standar 0%
Sumber Data Pengumpulan data dengan total sampling setiap ada insiden pasien jatuh
dengan dokumentasi pelaporan Komite Keselamatan Pasien, dilakukan
oleh masing masing unit.
Inklusi : Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap
Eksklusi :-
Pengumpul data /
PJ
37
INDIKATOR KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
38
1. Monitoring area : Reaksi transfusi
Standar PMKP 7. EP 2 : Kejadian reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika
terjadi dirumah sakit, dianalisis
Judul Indikator Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi darah
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya manajemen resiko Bank Darah
Definisi Reaksi transfusi akibat transfusi adalah Kejadian yang Tidak Diharapkan
Operasional (KTD) yang terjadi akibat transfusi darah dalam bentuk :
1. Reaksi allergi
2. Infeksi akibat transfusi
3. Hemolisis akibat golongan darah yang tidak sesuai
4. Gangguan system immune sebagai akibat pemberian transfusi darah
Reaksi ini dinyatakan terjadi pada saat 1 jam pertama sejak pemberian
darah
Alasan/Implikasi/ Bank Darah bertanggung jawab terhadap pelayanan transfusi darah di
rasionalisasi Rumah Sakit dan melakukan pemeriksan cross match sebelum darah
diberikan kepada pasien. Unit ini harus selalu memiliki stock darah yang
aman (non reaktif pada uji saring) yang berasal dari Bank Darah
setempat. Bank Darah RS yang bertanggung jawab menyiapkan darah
aman yang berasal dari donor sukarela yang memiliki resiko rendah
terhadap penyakit infeksi serta melaksanakan pemeriksaan uji saring
Jumlah insiden Jumlah kegiatan transfusi darah yang mengakibatkan kejadian reaksi
transfusi pada saat transfusi darah dalam satu bulan
Kriteria Inklusi Pasien yang dilakukan transfusi darah
Kriteria Eksklusi -
Pencatatan Setiap ada pasien transfusi (total sampling), oleh staf perawatan pasien
dengan format apabila terjadi reaksi transfusi
Rekapitulasi Unit Setiap bulan oleh staf Bank Darah
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bank Darah,
data & pelaporan kemudian data akan dikoordinasikan kepada Komite Keselamatan Pasien
RSUD Wangaya Denpasar. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan
dianalisa pleh Komite Keselamatan Pasien RSUD Wangaya Denpasar
setiap bulan, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta
Numerator Jumlah kejadian reaksi tranfusi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat tranfusi dalam 1 bulan
Standar ≤ 0,01%
Area Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi
Pengumpul data /
PJ
39
2. Monitoring area : Kejadian serius akibat efek samping obat
Standar PMKP 7. EP 3 : semua reaksi obat yang tidak diharapkan yang serius, jika
sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis
Judul Indikator Insiden serius akibat efek samping obat
Dimensi Mutu Safety
Tujuan 1. Terwujudnya keselamatan penggunaan obat (medication safety)
2. Terdatanya efek samping obat (ESO) sedini mungkin terutama yang
berat, tidak dikenal, frequensinya jarang serta terinformasikan
sesegera mungkin kepada dokter
3. Tersedianya data kejadian Efek Samping Obat (ESO)
4. Teridentifikasinya faktor-faktor yang dapat mempengaruhi timbulnya
Efek Samping Obat atau mempengaruhi angka kejadian dan tingkat
keparahan Efek samping yang terjadi
Definisi Merupakan kegiatan pemantauan dan pelaporan respon atau reaksi obat
Operasional yang merugikan/membahayakan dan tidak dikehendaki, terjadi pada dosis
lazim/normal untuk profilaksis, diagnosis, terapi atau untuk modifikasi
fungsi fisiologis.
Alasan/Implikasi/ Pemantauan efek samping obat yang terjadi hendaknya dicatat dan
rasionalisasi dilaporkan untuk lebih meningkatkan kewaspadaan sebelum memberikan
obat ke pasien. Pada saat teridentifikasi adanya dugaan kejadian Efek
Samping Obat (ESO), maka dokter atau Apoteker atau perawat yang
mencatat ESO di formulir monitoring Obat Nasional berwarna kuning
yang tersedia di Nurse Station di masing masing ruang perawatan.
Pencatatan dilakukan selengkap mungkin sesuai dengan kolom yang ada
di formulir MESO tersebut.
Jumlah insiden Jumlah insiden yang diakibatkan oleh respon atau reaksi obat yang
merugikan/membahayakan dan tidak dikehendaki, terjadi pada dosis
lazim/normal untuk profilaksis, diagnosis, terapi atau untuk
memodifikasi fungsi fisiologis
Kriteria Inklusi Seluruh insiden efek samping obat
Kriteria Eksklusi -
Pencatatan Setiap hari dengan total sampling setiap insiden yang dicatat oleh staf
instalasi Rawat Inap dengan mencatat ESO di formulir monitoring Obat
Nasional berwarna kuning yang tersedia di Nurse Station di masing
masing ruang perawatan.
Rekapitulasi Unit Setiap bulan oleh staf instalasi rawat inap
Periode analisa Setiap bulan oleh Kepala instalasi rawat inap, kemudian rekapitulasi dan
data & pelaporan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi sebagai
informasi awal untuk unitnya. Data akan dilaporkan ke Komite
direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan
dan setiap bulan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data
akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Penanggung Jawab Komite Keselamatan Pasien
Pengumpul data /
PJ
40
3. Area Monitoring : Kesalahan pengobatan yang signifikan
Standar PMKP 7. EP 4 : Semua kesalahan obat yang signifikan, jika sesuai dan
sebagaimana didefinisikan pleh rumah sakit, dianalisis
Judul Indikator Kesalahan dispensing obat oleh Farmasi
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya insiden KPRS Nyaris Cedera Kesalahan Dispensing obat
oleh Farmasi, sehingga tidak menimbulkan cedera kepada pasien yang
harus teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien.
Definisi Kesalahan dispensing obat meliputi : salah dalam memberikan jenis obat,
Operasional salah dalam memberikan dosis, salah orang dan salah jumlah. Apabila
terjadi, insiden ini harus teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada
pasien (saat distribusi ke ruangan pasien) untuk menghindari cedera
kepada pasien
Alasan/Implikasi/ Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan
rasionalisasi Instalasi Farmasi RS tentang keselamatan pasien yang meliputi Kejadian
yang tidak Diharapkan (KTD), kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian
Sentinel, dan langkah-langkah yang harus dilakukan oleh Apoteker dan
tenaga farmasi, pasien dan keluarga bila terjadi insiden.
Jumlah insiden Jumlah kesalahan dispensing obat oleh Farmasi dalam satu bulan
Kriteria Inklusi Seluruh obat yang disorder dalam KIO setiap pasien
Kriteria Eksklusi Resep obat yang ditunda
Pencatatan Setiap hari dengan purposive sampling untuk setiap insiden yang dicatat
oleh staf Instalasi Rawat Inap
Rekapitulasi Unit Setiap bulan oleh staf Instalasi Rawat Inap
Periode analisa Setiap bulan oleh Kepala Instalasi Farmasi
data & pelaporan Setiap 3 bulan oleh UPM
Periode analisa Setiap bulan oleh Kepala instalasi rawat inap, kemudian rekapitulasi dan
data & pelaporan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi sebagai
informasi awal untuk unitnya. Data akan dilaporkan ke Komite
dan setiap bulan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum
Penanggung Jawab Komite Keselamatan Pasien
Pengumpul data /
PJ
41
4. Monitoring area : Perbedaan antara diagnosis pra-operasi dan pasca operasi
Standar PMKP 7. EP 5 : Semua perbedaan besar antara diagnosis pra-oparasi dan
pasca operasi dianalisis
Judul Indikator Ketidaksesuaian diagnosis medik pre dan post oparasi
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Mengetahui ketepatan penegakan diagnose pre oparasi oleh dokter ahli
bedah dengan harapan menghindari kesalahan diagnosis
Definisi Ketidaksesuaian diagnosis medik pre dan post operasi adalah ketidak
Operasional selarasan antara diagnose yang ditegakkan sebelum dan setelah tindakan
operasi yang diukur dengan jumlah pasien. Ketidaksesuaian ini tidak
termasuk diagnose banding dengan memfokuskan pada pasien operasi
dan tidak menggunakan pasien dengan tindakan operasi yang bertujuan
untuk diagnostic
Alasan/Implikasi/ Ketidak selarasan diagnose sebelum dan setelah operasi mengindikasikan
rasionalisasi kesalahan diagnose dan kesalahan psosedur operasi
Jumlah insiden Jumlah pasien dengan tindakan oprasi yang diagnose pre op tidak sesuai
diagnose post operasi dalam satu bulan
Kriteria Inklusi Seluruh pasien dengan tindakan operasi
Kriteria Eksklusi 1. Setiap pasien dengan tindakan operasi yang bertujuan untuk
diagnostic
2. Pasien batal atau tunda operasi
3. Pasien dengan tindakan operasi emergensi
Pencatatan Setiap hari kerja oleh staf IBS
Rekapitulasi Unit Set iap bulan oleh staf IBS
Periode analisa Setiap bulan oleh Kepala IBS
data & pelaporan
Periode analisa Setiap bulan oleh Kepala Kamar Bedah, kemudian rekapitulasi dan
data & pelaporan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Bedah Sentral
sebagai informasi awal untuk unitnya. Data akan dilaporkan ke Komite
dan setiap bulan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum
Penanggung Jawab Kepala Bidang Pelayanan Medis
Pengumpul data /
PJ
42
5. Monitoring area : Pola Efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan
pemakaian anesthesi
Standar PMKP 7. EP 6 : Efek samping atau pola efek samping selama sedasi
moderat atau mendalam dan penggunaan anesthesi, dianalisis
Judul Indikator Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante anesthesia pasien dengan
general anesthesi
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Mengetahui kemampuan dokter anesthesia dalam melaksanakan prosedur
pemantauan pasien dengan general anestesi pada fase durante anesthesia,
untuk menghindari insiden keselamatan pasien dalam hal anesthesia.
Definisi Kejadian de-saturasi O2 pada fase durante anesthesia dengan general
Operasional anestesi adalah kejadian penurunan saturasi O2 sampai dibawah nilai
normal (< 90%) selama waktu antara induksi dan pengakhiran anesthesi
pada pasien general anesthesia.
Alasan/Implikasi/ Mencegah terjadinya hipoksia jaringan saat perioperatif. Kemampuan
rasionalisasi dokter anesthesia untuk memantau saturasi oksigen sangat diperlukan
untuk memastikan jalannya operasi aman bagi pasien.
Jumlah insiden Jumlah kejadian de-saturasi O2 pada saat durante Anesthesi pasien dengan
general anesthesia dalam 1 bulan
Kriteria Inklusi Seluruh pasien dengan general anesthesia
Kriteria Eksklusi Pasien yang mengalami de-saturasi O2 sejak pra operasi
Pencatatan Setiap hari kerja oleh staf IBS
Rekapitulasi Unit Setiap bulan oleh staf IBS
Periode analisa Setiap bulan oleh Kepala Kamar Bedah, kemudian rekapitulasi dan
data & pelaporan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Bedah Sentral
sebagai informasi awal untuk unitnya. Data akan dilaporkan ke Komite
dan setiap bulan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data
akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Pengumpul data /
PJ
43
6. Monitoring area : Kejadian – kejadian lain
Standar PMKP 7. EP 7 : Kejadian- kejadian lain, seperti wabah penyakit menular
Judul Indikator Identifikasi pasien potensial wabah berdasarkan alamat tempat tinggal
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya distribusi penyakit potensial wabah berdasarkan alamat
tempat tinggal untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan
tindak lanjut
Definisi Diagnosa penyakit potensial wabah adalah penyakit yang mempunyai
Operasional resiko menjadi pandemic dan atau endemic terkait dengan demografi
pasien atau tempat terjadinya kasus.
Alasan/Implikasi/ Pencatatan regular sangat diperlukan untuk member informasi kepada
rasionalisasi unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk
mengurangi penyebaran wabah yang dapat terjadi.
Jumlah insiden None (distribusi numeric)
Kriteria Inklusi Penyakit yang mempunyai resiko menjadi pandemi dan atau endemi
Kriteria Eksklusi -
Pencatatan Setiap hari, total sampling
Rekapitulasi Unit Setiap bulan oleh staf RM
data & pelaporan Rekam Medik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
Area Instalasi Rekam Medik
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rekam Medik
Pengumpul data /
PJ
44
INDIKATOR JCI INTERNATIONAL LIBRARY OF MEASURES
45
1. JCI’s International Library of Measures : Acute Myocardial Infarction (AMI)
Standar I-AMI-2 : Aspirin prescribed at discharge for patients who had an acute myocardial
infarction
Judul Indikator Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction
(AMI) saat pulang/keluar rumah sakit.
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Untuk mengetahui kualias pelayanan AMI, sebab terapi Aspirin pada
pasien yang menderita acute myocardial infarction (AMI) dapat menguragi
resiko adverse events dan kematian
Definisi Aspirin atau asam asetilsalisilat (acetosal) adalah sejenis obat turunan dari
Operasional salisilat yang sering digunakan sebagai senyawa analgesic (penahan rasa
sakit atau nyeri minor), antipiretik (terhadap demam), dan anti inflamasi
(peradangan). Acute Myocardial Infarction (AMI) adalah kematian otot
jantung akibat supplai darah tidak cukup untuk jantung. Acute Myocardial
Infarction (AMI) diidentifikasi dengan kode ICD dalam Lampiran A, Tabel
1.1. Aspirin diresepkan untuk pasien AMI pada saat pulang / keluar
rumah sakit yang dimaksud adalah hasil ukur check dokumen bahwa
setiap pasien AMI pada saat pulang / keluar rumah sakit dalam keadaan
hidup harus diresepkan aspirin.
Alasan/Implikasi/ Penelitian menunjukkan bahwa aspirin dapat mengurangi resiko adverse
rasionalisasi events dan kematian sebesar 20%. Pedoman klinis sangat
merekomendasikan penggunaan aspirin dalam periode waktu yang lama
untuk pencegahan sekunder terhadap kejadian serangan jantung susulan
pada pasien AMI saat pesien tersebut pulang / keluar rumah sakit
pengumpulan data
Periode analisa Setiap bulan di IRI
UPM
Numerator Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang / keluar
rumah sakit dalam satu bulan.
Denominator Jumlah pasien AMI yang pulang / keluar rumah sakit dalam bulan yang
sama
Formula Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang/ keluar
rumah sakit dalam satu bulan ÷ Jumlah pasien AMI yang pulang/ keluar
rumah sakit dalam bulan yang sama × 100 % = ___%
Standar 100 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh kepala Ruang
rawat Inap, yaitu dengan melihat rekam medis pasien dengan AMI
setelah pasien keluar rumah sakit
Inklusi : Pasien dengan AMI
Eksklusi : Pasien yang meninggal saat masuk RS
Pasien dengan dokumentasi Alasan tanpa Aspirin saat MRS
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap/Kepala Bidang Pelayanan Medis
46
Pengumpul data /
PJ
47
2. JCI’s International Library of Measures: Nursing Sensitive Care (NSC)
Standar I-NSC-2 : Patients that have hospital acquired (nosocomial) pressure ulcer(s)
(category/stage II) on the day of the prevalence study
Judul Indikator Angka kejadian dekubitus gr II/lebih akibat perawatan di rumah sakit
Dimensi Mutu Safety
Definisi Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisis pada
Operasional kulit dan/atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pada area
tonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan atau tekanan yang
dikombinasi dengan pergeseran dan/atau gesekan (National Pressure Ulcer
Advisory Panel, NPUAP, 2009).
didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap
Alasan/Implikasi/ Dekubitus merupakan insiden yang disebabkab oleh kualitas pelayanan
rasionalisasi keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk
melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan,
insiden dekubitus dilaporkan berkisar antara 2,7 persen sampai 29,5 %
dalam berbagai studi klinis
pengumpulan data Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan
Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan resiko dekubitus. Data diukur
dengan melihat secara langsung ke pasien
Periode Analisa Setiap bulan di IRI
UPM
Numerator Jumlah pasien decubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang
berusia > 18 tahun dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien baru yang berusia > 18 tahun dalam bulan yang
sama
Formula Jumlah pasien decubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang
berusia > 18 tahun dalam satu bulan ÷ Jumlah seluruh pasien baru yang
berusia > 18 tahun dalam bulan yang sama × 100% = ___%
Standar < 2,7 %
Inklusi : Insiden dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih
tinggi, pasien berusia > 18 tahun.
Semua pasien baru setelah 24 jam MRS
48
- Pasien dengan ulkus dekubitus yang didapat diluar rumah
sakit
- Pasien yang menolak untuk dilakukan pengkajian
tidak terkontrol)
- Pasien terminal, kebidanan (post partum dan SC tanpa
komplikasi)
Pengumpul data /
PJ
49
3. JCI’s International Library of Measures: Stroke (STK)
Standar I-STK-10 : Ischemic or hemorraghic stroke patients who were assessed for
rehabilitation services
Judul Indikator Pasien Stroke yang diperiksa untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya kegiatan pelayanan kepada pasien dengan stroke skemik
dan stroke hemoragik untuk memberian pelayanan rehabilitasi
Definisi Setiaptahunnya 10% penduduk dunia mengalami stroke yang berulang.
Operasional Diperkirakan dua pertiga dari orang-orang ini bertahan dan memerlukan
rehabilitasi. Stroke adalah penyebab utama disabilitas/kecacatan jangka
panjang di semuanegara. Banyak pasien-pasien stroke menjadi cacat
fungsional sedang dan beberapa cacat parah. Lebih dari sebagian pasien
yang pernah mengalami stroke atau cedera serius belum pernah
menerima rehabilitasi.
Alasan/Implikasi/ Rehabilitasi stroke harus dilaksanakan sesegera mungkin setelah diagnosis
rasionalisasi stroke ditegakkan dan masalah-masalah yang mengancam kehidupan
dapat ditentukan. Diantara sekian banyak prioritas utama untuk pasien
stroke yang harus dikerjakan adalah memindahkan pasien dan
menegakkan tindakan perawatan sesegera mungkin. Berbagai bukti medis
telah membuktikan bahwa pasien yang menderita stroke akan
memperoleh perkembangan medis yang lebih baik apabila mereka
dirawat dengan pelayanan yang terkordinir, diberikan oleh multi disiplin
ilmu yang berhubungan dengan stroke dan dievaluasi secara tepat.
pengumpulan data
Periode analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bidang
data & pelaporan Pelayanan sebagai informasi awal untuk bidangnya, kemudian setiap
Numerator Pasien-pasien dengan stroke iskemik atau hemoragik yang diperiksa
untuk atau yang pernah menerima rehabilitasi
Denominator Pasien – pasien dengan stroke iskemik atau stroke hemoragik yang
berusia ≥ 18 tahun
Formula Pasien-pasien dengan stroke iskemik atau hemoragik yang diperiksa
untuk atau yang pernah menerima rehabilitasi ÷ Pasien – pasien dengan
stroke iskemik atau stroke hemoragik yang berusia ≥ 18 tahun × 100% =
___%
Standar 100 %
Inklusi : Pasien – pasien dengan stroke iskemik atau stroke
hemoragik yang berusia ≥ 18 tahun.
50
tidak terkontrol)
- Pasien terminal
Area Semua area klinik
Pengumpul data /
PJ
51
4. JCI’s International Library of Measures: Children’s Asthma Care (CAC)
Standar I-CAC-2 : Systemic Cortocosteroids for Children Inpatient Asthma
Judul Indikator Pemberian Kortikosteroid untuk Pasien Asma Anak yang dirawat di
rumah sakit
Dimensi Mutu Safety
perawatan pasien asma anak yang mendapatkan kortokosteroid
Definisi Penggunaan kortikosteroid sistemik untuk pasien-pasien pediatric yang
Operasional menjadi pasien rawat inap dengan penyakit asma
Alasan/Implikasi/ Asma adalah penyakit kronis yang paling sering ditemukan pada anak-
rasionalisasi anak dan merupakan komponen utama dari angka kesakitan dan
penyebab meningkatnya pembiayaan kesehatan secara nasional. Bagi
anak-anak, asma adalah salah satu dari penyebab utama dirawat inap di
rumah sakit. Penanganan asma yang tidak sesuai standar dianggap
menjadi penyebab utama tingginya angka morbiditas dan mortalitas
karena asma. Panduan-panduan klinis untuk diagnosis dan manajemen
asma pada anak-anak menyarankan penggunaan kortikosteroid sistemik
untuk memperoleh kendali terhadap penyebaran asma akut dan
mengurangi tingkat keparahan penyakitnya secepat mungkin, dengan
pengurangan pengobatan menjadi pengobatan yang seminimal mungkin
yang diperlukan untuk menjaga kendali terhadap situasi dimaksud.
pengumpulan data
UPM
Numerator Pasien anak-anak yang menerima kortikosteroid sistemik selama dirawat
inap di rumah sakit
Denominator Pasien pediatrik dengan asma (usia 2 tahun sampai 17 tahun) yang keluar
rumah sakit dengan diagnosis utama asma
Formula Pasien anak-anak yang menerima kortikosteroid sistemik selama dirawat
inap di rumah sakit ÷ Pasien pediatrik dengan asma (usia 2 tahun sampai
17 tahun) yang keluar rumah sakit dengan diagnosis utama asma x 100%
= ___%
Standar 100 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien anak sesuai
Inklusi : Pasien pediatrik dengan asma (usia 2 tahun sampai 17
tahun) yang keluar rumah sakit dengan diagnosis utama
asma
Eksklusi : - Pasien yang berusia lebih dari 17 tahun

tidak terkontrol)
52
Area Ruang perawatan pasien pediatrik
Pengumpul data /
PJ
53
5. JCI’s International Library of Measures: Perinatal Care (PC)
Standar I-PC-02 : Cesarean Section : Nulliparous women with a term, singleton baby in a
vertex position delivered by cesarean section
Judul Indikator Wanita dengan kondisi nullipara yang mengandung satu bayi dalam
kondisi vertex yang dilahirkan dengan operasi seksio
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan kebidanan dan kandungan di rumah
sakit terhadap asuhan perinatal khususnya tindakan operasi seksio
Definisi Pasien-pasien selama kehamilan pertama yang mengandung satu janin
Operasional dalam posisi normal (posisi vertex) yang dilahirkan dengan operasi seksio
setelah melewati masa kehamilan selama 37 minggu atau lebih
Alasan/Implikasi/ Beragam penelitian telah menunjukkan bahwa lebih dari 60% variasi
rasionalisasi antar rumah sakit dapat dihubungkan dengan proses induksi melahirkan
pertama dan rata-rata admisi terhadap pasien melahirkan dini pada
kehamilan pertama. Penelitian klinis telah menunjukkan jika ibu yang
melahirkan dipaksa saat rahimnya belum siap, hasilnya akan lebih buruk.
Penelitian juga telah membuktikan bahwa penggunaan panduan
melahikan bagi ibu hamil dapat memberikan hasil yang berbeda dalam
hasil persalinan
pengumpulan data
Periode Analisis Setiap bulan di IRI
UPM
Numerator Pasian-pasien dengan tindakan seksio
Denominator Patien nullipara yang melahirkan bayi tunggal dalam posisi vertex
Formula Pasian-pasien dengan tindakan seksio ÷ Patien nullipara yang melahirkan
bayi tunggal dalam posisi vertex x 100% = ___%
Standar ≤ 20 %
Inklusi : Pasian-pasien dengan tindakan seksio.
Eksklusi : - Pasien yang kondisinya tidak stabil
- Pasien Multipara
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral
Pengumpul data /
PJ
54
Lampiran 1. Profil.Kamus Indikator Mutu
Judul Indikator Nama Indikator

Dasar pemikiran Alasan pemilihan Indikator mengacu pada peraturan perundang-undangan.
Dimensi Mutu 6 Dimensi Mutu WHO (aksessibilitas, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan
keamanan, kesinambungan pelayanan, berorientasi pada pasien).
Tujuan Sesuatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan pengukuran terhadap
indikator.
Definisi Operasional Batasan pengertian yang dijadikan pedoman untuk melakukan suatu
kegiatan pengukuran indikator untuk menghindari kerancuan
Jenis Indikator Sesuai dengan judul indicator yang dinayatakan dalam pengukuran input,
proses, outcome, dan proses & outcome.
Input :
Input : pengukuran Sumber daya yg digunakan untuk aktifitas/proses
Proses: menggambarkan komponen- komponen kegiatan
Outcome:
Outcome: mengukur keuntungan besar akibat dari hasil layanan,
Proses & Outcome
Outcome : mengukur produk yang dihasilkan untuk menunjang
hasil layanan.
Numerator Besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator
(pembilang)
Denominator Besaran sebagai nilai penyebut dalam rumus indikator
(penyebut)
Target Pencapaian Capaian yang ditetapkan berdasarkan patok duga (benchmark)
(benchmark) internal dan
eksternal.
Kriteria: - Inklusi Batasan yang termasuk dalam cakupan pengukuran indikator
- Eksklusi Batasan yang tidak termasuk dalam cakupan pengukuran Indikator
Formula Rumus untuk menghasilkan nilai dari indikator
Sumber data Sumber atau tempat dimana sampel atau keseluruhan data yang akan
digunakan untuk melakukan pengukuran
Frekuensi Waktu yang ditentukan untuk mengambil data dari sumber data untuk setiap
pengumpulan data indikator
Periode analisis Rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang
dikumpulkan
Cara Pengumpulan Metode yang digunakan untuk mengumpulkan data.
Data Metode yang digunakan dapat berupa:
a. Retrospektif: pengumpulan data yang diambil dari data masa lalu.
b. Concurrent : pengumpulan data yang dilakukan secara langsung pada
saat proses berjalan.
Sampel Jabaran metode sampling dan besar sampel. Besar sampel disesuaikan
dengan kaidah – kaidah statistik.
Rencana Analisis Metode/cara yang dilakukan untuk mengubah data yang dikumpulkan
menjadi informasi yang berguna untuk menentukan langkah tindak lanjut
pemecahan masalah dan pembuatan keputusan. Bisa berbentuk diagram
garis, diagram batang, diagram pie, dan lain – lain sesuai karakteristik data.
- Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
waktu.
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan
m enampilkan data pembanding
beberapa kategori.
- Diagram pie digunakan untuk menampilkan proporsi.
Instrumen Nama formulir pengambilan data
Pengambilan Data Nama formulir rekapitulasi data
Nama formulir validasi data
Penanggung Jawab Pejabat yang bertanggung terhadap capaian indikator mutu
Lampiran 2. PROFIL/KAMUS INDIKATOR MUTU PELAYANAN DI RUMAH SAKIT
Judul Kepatuhan Identifikasi Pasien

Indikator
Dasar Permenkes Nomor 11 Tahun 2017
pemikiran
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan V
5. Fokus kepada pasien V
6. Kesinambungan
pasien.
Definisi Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien

Operasional menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada
gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh
petugas pada saat, antara lain :
1. pemberian obat

1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat
tindakan diagnostik ( contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan
terapi (operasi, debridement dll)
Jenis
Indikator Struktur Proses v Outcome Proses & Outcome

(pembilang)
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien
- Eksklusi
Formula N/D x 100%
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
Sampel Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik
Menggunakan sampling dengan besaran sampel disesuaikan dengan
kaidah – kaidah statistik.
Rencana Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
Analisis Data
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
antar unit
Pengambilan 2. formulir rekapitulasi bulanan
Data
Penanggung Pejabat penanggung jawab pelayanan

Jawab
2. Waktu Tanggap Pelayanan
Judul Indikator Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan

Gawatdarurat ≤ 5 menit).

2. Efektifitas v
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v
6. Kesinambunga
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat dan
tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan
pasien gawat darurat.
Definisi Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu yang
Operasional dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai mendapat
pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani
berdasarkan tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan
mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang
ada.
Jenis Indikator
Numerator Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan

(pembilang) pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu ≤ 5 menit.
Denominator Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat
(penyebut) yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di rumah sakit
tersebut.
Target 100 %
Kriteria: - Inklusi Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien gawat darurat;
- situasi bencana ( disaster )/musibah massal.
Eksklusi
Formula Numerator .
menit
X 100%
Denominator
Sumber data Sensus harian
pengumpulan
data
Periode analisis Tiga bulan sekali
Cara Retrospektif dengan menggunakan sampel
Pengumpulan
Data
Sampel Bagi RS yang input data secara elektronik (SIM RS) maka diambil
total populasi.
Bagi RS yang menggunakan catatan manual maka besaran sample
disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik
Rencana Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data

Analisis Data dari waktu ke waktu
Instrumen Formulir Pengumpulan data emergency response time
Data
Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat
Jawab
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan (aspek manajemen)

Dasar pemikiran
v
2. Efektifitas v
3. Aksesibilitas v
4. Keselamatan
6. Kesinambungan v
Tujuan Tersedianya pelayanan dokter/ dokter spesialis di rawat jalan yang

mudah dan cepat diakses oleh pasien pada hari kerja
Definisi Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak
Operasional dengan petugas pendaftaran sampai dilayani oleh dokter/ dokter
spesialis.
Catatan:
Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah waktu
petugas mencatat identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis adalah waktu
pasien kontak awal dengan dokter/ dokter spesialis.
Jenis Indikator
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey
(pembilang)
(penyebut)
Target ≤ 60 menit
Kriteria: - Inklusi Semua pasien yang berobat di poliklinik
- Eksklusi Pasien medical check up/ pasien tidak datang saat dipanggil
Formula Numerator .
menit
Denominator
Sumber data Formulir pengambilan data rawat jalan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Cara
Pengumpulan
Data
Sampel Bagi RS yang input data Elektronik Medical Record (Rekam Medis
Elektromedik) Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah
statistik
Rencana Analisis Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data
Data dari waktu ke waktu
Instrumen Formulir Pengumpulan data waktu tunggu rawat jalan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Rawat Jalan

Jawab
Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif

Dasar pemikiran
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
v
v
6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan ketepatan

penjadwalan operasi
Definisi Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang

Operasional direncanakan.
Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang dijadwalkan.
Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru
Jenis Indikator
Struktur Proses v Outcome v Proses & Outcome
Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah

(pembilang)
Denominator Jumlah pasien operasi elektif
(penyebut)
Target <5%
Pencapaian
2 hari
Kriteria: - Inklusi RS Umum dan RS Mata: semua pasien operasi elektif yang
dijadwalkkan
RS Ketergantungan Obat dan RS Jiwa: semua pasien yang
dilakukan tindakan (ECT + Psikoterapi dan Tindakan Detoksifikasi +
Psikoterapi)
RS Paru: semua pasien yang dilakukan tindakan bronkoskopi elektif
- Eksklusi Penundaan atas indikasi medis
Formula Numerator .
X 100%
menit
Denominator
Sumber data Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan
operasi.
Data kamar operasi, kamar tindakan, kamar terapi
Data kamar operasi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis Pertiga bulan
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Semua Pasien yang dijadwalkan operasi elektif
sampel bila data dikumpulkan secara elektronik.
Rencana Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke

Instrumen Formulir harian data operasi elektif yang mengalami penundaan
Pengambilan pada bulan berjalan.
Data
Penanggung Kepala Instalasi Bedah Sentral

Jawab
5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
Judul Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Dasar pemikiran UU No 29 tahun 2004 Tentang
UU No. 44 Tahun 2009
UU No 25 tahun 2009 ttg Pelayanan Publik
V
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas v
4. Keselamatan
5. Fokus kepada V
pasien
6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan Dokter Spesialis terhadap ketepatan waktu

melakukan visitasi kepada pasien rawat inap.
Definisi Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah

Operasional kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang
menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk
hari libur.
Catatan :
1.pasien baru masuk
2.batasan pukul 14.00
3.hari libur
4. RS. Swasta
Jenis Indikator Struktur Proses Outcome Proses Outcome v
Numerator Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00 pada hari berjalan
Denominator Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan

Standar ≥ 80%
Kriteria:
- Inklusi - Semua pasien rawat Inap
- Eksklusi -
Formula N/D X 100 %
Sumber data Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam medik
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 Bulanan
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Seluruh Pasien Rawat Inap
Rencana Data akan dikumpulkan dan dianalisis oleh jajaran Bidang Pelayanan
Analisis Data Medik
Instrumen Formulir Indikator 4.1, 4.2,4.3, dan 4.4
Pengambilan
Data
Penanggung Kepala Bidang Pelayanan Medik
Jawab
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium

Dasar pemikiran
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v
6. Kesinambungan

Definisi Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang
Operasional diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh
Dokter/ Analis Laboratorium sampai hasilnya diterima oleh dokter
yang mengirim


termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan
RS.
kondisi
 Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
 Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Jenis Indikator
v
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

(pembilang)
(penyebut)
Target 100 %
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi
- Eksklusi Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang
bukan Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil
pemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat
ditindaklanjuti.
Formula Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit/
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis X 100 %
Numerator/Denumerator X 100%
Sumber data Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis Tiga bulanan
Cara Sensus harian
Pengumpulan
Data
Sampel Total populasi
Rencana grafik garis
Analisis Data
Instrumen Formulir sensus harian
Pengambilan
Data
Penanggung Direktur/bidang pelayanan

Jawab
Kepala Instalasi Laboratorium
7. A. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS
Note: keterangan rs yang menggunakan indikator ini adalah rs provider

BPJS.
Keterangan: rumah sakit yang menggunakan indikator ini adalah rumah

sakit yang menerima sistem pembiayaan dengan jaminan kesehatan
nasional (JKN).
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

2. Efektifitas v
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan v

daftar yang ditetapkan secara nasional.
Definisi Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah kepatuhan

Operasional para dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar
obat-obatan Formularium Nasional.
nasional.
Jenis Indikator
Numerator Jumlah R/ yang patuh dengan formularium nasional.

(pembilang)
(penyebut)
Target ≥ 80%
Pencapaian
Kriteria:
- Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS tetapi dibutuhkan

- Eksklusi oleh pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dari Komite Medik
dan mendapatkan persetujuan dari Direktur.
- Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena stok obat
nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.
Denominator
pengumpulan
data
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
disesuaikan

Analisis Data
- Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu.
antar SMF.
Pengambilan Nasional

Jawab
7.B Kepatuhan Penggunaan Formularium RS Non Provider BPJS
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium RS

2. Efektifitas v
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan v

daftar yang ditetapkan RS.
Definisi Kepatuhan Penggunaan Formularium RS adalah kepatuhan para

Operasional dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-
obatan Formularium RS.
RS.
Jenis Indikator
Numerator Jumlah R/ yang patuh dengan formularium RS

(pembilang)
(penyebut)
Target 80%
Pencapaian
Kriteria:
- Eksklusi
Denominator
pengumpulan
data
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
disesuaikan

Analisis Data
- Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu.
antar SMF.
Pengambilan RS

Jawab

Dasar Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
pemikiran
2. Efektivitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan
Tujuan Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada standar
keselamatan pasien untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan.
Definisi Kebersihan tangan ( hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan
Operasional untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan
pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan
dengan menggunakan sabun dan air mengalir ( hand wash) atau dengan
cairan berbasis alkohol ( handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009)

melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu
sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum
melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan
tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6
tahap teknik melakukan kebersihan tangan.

1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan
perawatan pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau
pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka,
pemasangan kateter urin, suctioning , perawatan daerah tindakan
invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena
pusat/ vena perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces,
produksi drain, dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen
yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau
peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis
yang ada di sekitar pasien

2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan
dan sebaliknya
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan
lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari – jari tangan kanan di telapak
tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya
Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di

ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service).
Jenis Indikator
v

(pembilang)
(penyebut)
Target ≥ 85%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua peluang kebersihan tangan
- Eksklusi
Sumber data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit
pelayanan pasien
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Cara Concurrent dengan observasi langsung
Pengumpulan
Data
Sampel Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang
benar
Rencana -Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
Analisis Data -Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding
masing-masing indikasi (5 indikasi), unit layanan, dan jenis ketenagaan
Instrumen formulir monitoring kebersihan tangan (hand hygiene)
Pengambilan
Data
Penanggung Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
Jawab
Bidang Pelayanan Medik
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien

Jatuh pada pasien Rawat Inap
Dasar pemikiran Permenkes 11/2017 ttg SKP
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v
6. Kesinambungan

bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran
keselamatan pasien.
Definisi Operasional Upaya pencegahan jatuh meliputi :

1. Screening di rawat jalan/ IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
Asesmen Awal risiko jatuh adalah………….
3. Assesment Ulang risiko jatuh
Asesmen Ulang risiko jatuh adalah…….
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah………..
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan

jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang
ditetapkan oleh rs.
Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan
screening
Jenis Indikator
Numerator Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan

(pembilang) pasien jatuh
Denominator Jumlah kasus yang berisiko jatuh. Semua pasien
(penyebut)
Kriteria:
- Inklusi Semua kasus berisiko jatuh
- Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun
edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang
sudah melewati fase akut, dan pasien menolak edukasi.
Formula N/D x100%
Sumber data Rekam Medis pasien rawat inap
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Data
Sampel Sampling
Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
Data
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu
- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data
perbandingan antar unit
Pengambilan Data 2. formulir rekapitulasi bulanan
Penanggung Jawab Tim Mutu RS
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Dasar pemikiran - Permenkes 1438/2010 tentang standar pelayanan kedokteran
- Standar Akreditasi Rumah Sakit
v
2. Efektifitas v
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan v
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah

sakit sehingga dapat memberikan jaminan kepada pasien untuk
memperoleh pelayanan klinis berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai
kebutuhan medis/klinis pasien.
Definisi Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf

Operasional medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk
memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses
asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau
kondisi yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang berlaku di RS
tersebut berdasarkan:
a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (High
Volume)
b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk)
c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High Cost)
d.Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam
pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan
penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah
distandarisasi dalam CP.
Jenis Indikator
v
Numerator Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical
(pembilang) pathways
Denominator Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways
(penyebut) yang ditetapkan .
Target 80%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien yg menderita penyakit yg ditetapkan dalam CP
Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama perawatan.
- Eksklusi Pasien yang meninggal.
Formula N/ D x 100%
Sumber data Format clinical pathways yang telah terisi
Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan
data
Cara Pengumpulan data secara retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel total populasi (tidak menggunakan sampel)
Rencana - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
masing-masing Clinical Pathway
Instrumen Formulir Kepatuhan CP
Pengambilan
Data
Penanggung Bidang Pelayanan/ Direktur Pelayanan

Jawab
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga
Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga

Dasar pemikiran UU No 25/ 2014tentang Pelayanan Publik
UU No 44/ 2009 tentang RS
Kepmenpan No. KEP/25/M.PAN/2/2004
Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM RS

2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan v
Tujuan Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan

pasien dan keluarga sebagai dasar upaya – upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
Definisi  Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
Operasional terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS.
Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang
diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini
dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan
pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan
dengan mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan
Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
 Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga
adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan
pelayanan RS yang diberikan dengan harapan pasien dan
keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat
 Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan
gambaran persepsi pasien dan keluarga pada saat
mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS melalui :
 metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang
angka *Tidak Puas* sampai *Puas*  1 – 5
 Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat
Jalan/ Rawat Inap dan Gawat Darurat
 Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman
pasien terhadap:
 Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
 SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
 Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan Penggunaan
Obat
 Service  Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: ,
kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan
 Pengambilan kuesioner  sesuai Kebijakan RS minimal 1x
per semester dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai
dengan metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam
pedoman umum penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat
unit layanan instansi pemerintah.
Jenis Indikator
v
Numerator Hasil Penilaian IKM

(pembilang)
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
disurvei (dalam prosen)
Denominator Skala Maksimal Penilaian IKM
(penyebut)
Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Target Pencapaian Angka kepuasan Pasien dan keluarga > 80%, atau ≥ 85 %
Kriteria: - Inklusi Semua pasien, keluarga, pengunjung
- Eksklusi
Formula Hasil Penilaian IKM
________________________ X 100%
Skala Maksimal Penilaian IKM
Sumber data Hasil Kuesioner dan Rekapitulasi Hasil Kuesioner
Hasil Survei
Frekuensi Sesuai Kebijakan RS
pengumpulan data
Periode analisis Per semester (6 bulan) sekali
Cara Melakukan Survei kepuasan pasien dan keluarga dengan alat
Pengumpulan bantu kuesioner
Data Survei
Sampel Sesuai Kebijakan RS
Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang
benar
Minimal sampel 50
Rencana Analisis Hasil Akhir Kuesioner
Data - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu.
- Diagram batang digunakan untuk membandingkan nilai antar unit
yang disurvei
Instrumen 1.Formulir Kuesioner untuk Responden
Pengambilan Data 2.Formulir Rekapitulasi Responden sebanyak sample yang diambil
Formulir survei kepuasan pelanggan (IKM)
Penanggung Pejabat Penanggung Jawab Pelayanan
Jawab
Unit Pelayanan Pelanggan
Judul Indikator Kecepatan respon Terhadap Komplain

Dasar pemikiran UU 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan v
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan

kepuasan pelanggan.
Definisi Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit

Operasional dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass
Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan
tindak lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan
Warna Merah:
material dll.
Warna Kuning:
in material, dll.
Warna Hijau:
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah,
kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan dilakukan
maksimal 1x24 jam
maksimal 3 hari
maksimal 7 hari
Jenis Indikator
Numerator Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
(penyebut)
Target > 75%
Pencapaian
Kriteria: - Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
- Eksklusi
Formula Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti
Sumber data Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
Frekuensi > 75%
pengumpulan
data
Periode analisis Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
Cara Hasil kompilasi komplain yang diterima berupa lisan, tertulis, dan
Pengumpulan media massa
Data
Sampel Total komplain yang masuk berdasarkan penetapan grading
Rencana Analisis 1.PDSA
Data
Instrumen 1.Kotak Saran
Pengambilan
2.Survei kepuasan pelanggan
Data
3.Form pengaduan/keluhan
Laporan komplain
Penanggung Direktur Umum/Ketua Pelayanan Pelanggan/Humas
Jawab

\rnkda Ecfus Dgmdectnr Futu PE\
Bumua Dgmdectnr Gcfc Dgmdectnr

Mcscr pifdedrcg Cacscg pifdadocg Dgmdectnr fighcù pcmc pircturcg pirugmcgh-
ugmcghcg.
Mdfigsd Futu ; Mdfigsd Futu XON (cesissdjdadtcs, ikietdkdtcs, ikdsdigsd,
eisiacfctcg mcg eicfcgcg, eisdgcfjughcg piacycgcg, jirnrdigtcsd
pcmc pcsdig).
]ubucg Pisuctu ocsda ycgh dghdg md`cpcd mighcg fiaceuecg pighueurcg

tirocmcp dgmdectnr.
Mikdgdsd Npircsdngca Jctcscg pighirtdcg ycgh mdbcmdecg pimnfcg ugtue fiaceuecg suctu
eihdctcg pighueurcg dgmdectnr ugtue fighodgmcrd eircgùcg
Bigds Dgmdectnr Pisucd mighcg bumua dgmd`ctnr ycgh mdgcyctcecg mcacf pighueurcg
dgput, prnsis, nut`nfi, mcg pr
prnsis
nsis & nut`nfi.
Dgput 2
2 pighueurcg Pufjir mcyc yh mdhugcecg ugtue cetdkdtcs/prnsis
\rnsis2 fighhcfjcrecg enfpngig- enfpngig eihdctcg
\rnsis2
Nut`nfi22 fighueur eiugtughcg jiscr cedjct mcrd ocsda acy
Nut`nfi acycgcg,
cgcg,
\rnsis &Nut`nfi 2
&Nut`nfi 2
fighueur prnmue ycgh mdocsdaecg ugtue figugbcgh ocsda acycgcg.
Gufirctnr Jiscrcg sijchcd gdacd pifjdacgh mcacf rufus dgmdectnr
(pifjdacgh)
Mignfdgctnr Jiscrcg sijchcd gdacd pigyijut mcacf rufus dgmdectnr
(pigyijut)
]crhit \ig`cpcdcg @cpcdcg ycgh mdtitcpecg jirmcscrecg pctne muhc (jigòfcre)

mcg iestirgca. (jigòfcre) dgtirgca
dgtirgca
Erdtirdc2 - Dgeausd Jctcscg ycgh tirfcsue mcacf `ceupcg pighueurcg dgmdectnr
- Ieseausd Jctcscg ycgh tdmce tirfcsue mcacf `ceupcg pighueurcg Dgmdectnr
Knrfuac Zufus ugtue fighocsdaecg gdacd mcrd dgmdectnr
Pufjir mctc Pufjir ctcu tifpct mdfcgc scfpia ctcu eisiauruocg mctc ycgh cecg
mdhugcecg ugtue fiaceuecg pighueurcg
Krieuigsd Xcetu ycgh mdtigtuecgugtue fighcfjda mctc mcrd sufjir mctc ugtue
pighufpuacg mctc sitdcp dgmdectnr
\irdnmi cgcadsds Zigtcgh wcetu piacescgccg ecbdcg tirocmcp dgmdectnr edgirbc ycgh
mdeufpuaecg
@crc \ighufpuacg Fitnmi ycgh mdhugcecg ugtue fighufpuaecg mctc.
Mctc Fitnmi ycgh mdhugcecg mcpct jirupc2
c. Zitrnspietdk2
Zitrnspietdk2 pighufpuacg
pighufpuacg mctc ycgh mdcfjda mcrd mctc fcsc acau.
acau.
j. @ngùrrigt 2 pighufpuacg mctc ycgh mdaceuecg si`crc acghsugh
pcmc scct prnsis jirbcacg.
Pcfpia Bcjcrcg fitnmi scfpadgh mcg jiscr scfpia. Jiscr scfpia mdsisucdecg
mighcg ecdmco ‐
ecdmco ‐ ecdmco
ecdmco stctdstde.
Zig`cgc Cgcadsds Fitnmi/`crc ycgh mdaceuecg ugtue fighujco mctc ycgh mdeufpuaecg
figbcmd dgknrfcsd ycgh jirhugc ugtue figigtuecg acgheco tdgmce
acgbut pifi`cocg fcscaco mcg pifjuctcg eiputuscg. Jdsc jirjigtue
mdchrcf hcrds, mdchrcf jctcgh, mdchrcf pdi, mcg acdg ‐ acdg sisucd
ecrcetirdstde mctc.
- Mdchrcf hcrds mdhugcecg ugtue figcfpdaecg mctc mcrd wcetu ei
wcetu.
- Mdchrcf jctcgh mdhugcecg ugtue figcfpdaecg mctc pifjcgmdgh
jijircpc ectihnrd.
- Mdchrcf pdi mdhugcecg ugtue figcfpdaecg prnpnrsd.
Dgstrufig Gcfc knrfuadr pighcfjdacg mctc
\ighcfjdacg Mctc Gcfc knrfuadr riecpdtuacsd mctc
Gcfc knrfuadr vcadmcsd mctc
\igcghhugh Bcwcj \ibcjct ycgh jirtcghhugh tirocmcp `cpcdcg dgmdectnr futu
\ZNKDA/ECFYP DGMDEC]NZ FY]Y PCPCZCG EIPIACFC]CG \CPDIG MD ZYFCO

PCED] NACOZCHC GCPDNGCA
3. Eipctuocg Dmigtdkdecsd \csdig

Bumua Dgmdectnr Eipctuocg Dmigtdkdecsd \csdig

Mcscr \ircturcg Figtird Eisioctcg Zipujade Dgmngisdc Gnfnr 33 ]coug :<38 tigtcgh
pifdedrcg Pcscrcg Eisiacfctcg \csdig
Mdfigsd Futu 3. Ikdsdigsd
:. Ikietdkdtcs
0. Cesisdjdadtcs
=. Eisiacfctcg [
9. Kneus eipcmc pcsdig [
;. Eisdgcfjughcg
]ubucg ]iracescgcgyc prnsis dmigtdkdecsd pcsdig chcr figbcfdg eisiacfctcg pcsdig.
Mikdgdsd Dmigtdkdecsd pcsdig cmcaco prnsis pighiìecg dmigtdtcs pcsdig fighhugcecg
Npircsdngca fdgdfca : dmigtdtcs mcrd = dmigtdtcs (Gcfc Aighecp \csdig, ]cghhca Acodr, Acodr,
Gnfnr Dgmue Eipigmumuecg, mcg Gnfnr Ziecf Fimds) ycgh tir`cgtuf pcmc
hiacgh, acjia ctcu jigtue dmigtdtcs acdggyc, ycgh mdhugcecg md sifuc cric
acycgcg rufco scedt ycdtu rcwct bcacg, rcwct dgcp, dgstcacsd hcwct mcrurct, ecfcr
npircsd, mcg ugdt acycgcg mdchgnstde acdggyc), ycgh mdaceuecg mcacf sitdcp
eicmccg tirecdt dgtirvigsd eipcmc pcsdig,sijiauf fifjirdecg piacycgcg sisucd
mighcg rihuacsd ycgh jiraceu md rufco scedt.
Mdsijut
pcmc pctuo
scct, jdac
cgtcrc prnsis
acdg 2 dmigtdkdecsd pcsdig mdaceuecg si`crc jigcr naio pituhcs
3. Pijiauf pifjirdcg njct
:. Pijiauf pifjirdcg pighnjctcg tirfcsue gutrdsd pcsdig pcmc mdit eousus
0. sijiauf pifjirdcg mcrco mcg prnmue mcrco
=. sijiauf pighcfjdacg mcrco ctcu pighcfjdacg spi`dfig acdg ugtue
pifirdesccg eadgds
9. sijiauf fiaceuecg tdgmcecg, prnsimur mdchgnstde, mcg tircpiutde.
;. Dmigtdkdecsd ycgh mdaceuecg tirocmcp pcsdig enfc
8. \ifjirdcg jirecs riecf fimds pcsdig mcrd ugdt riecf fimds ei ugdt
acycgcg
\ighueurcg mdaceuecg tirpdsco ugtue fcsdgh-fcsdgh prnsis tirsijut mdctcs mcg
fighocsdaecg adfc suj dgmdectnr ycdtu2
3. Eipctuocg pighiìecg dmigtdtcs pcsdig sijiauf pifjirdcg njct
:. Eipctuocg pighiìecg dmigtdtcs pcsdig sijiauf pighnjctcg tirfcsue
pifjirdcg `cdrcg dgtrcvigc, mcg gutrdsd pcsdig pcmc mdit eousus
0. Eipctuocg pighiìecg dmigtdtcs pcsdig sijiauf pifjirdcg trcgskusd
mcrco mcg prnmue mcrco.
=. Eipctuocg pighiìecg dmigtdtcs pcsdig sijiauf pighcfjdacg spisdfig
pifirdesccg (mcrco, ctcu spisdfig acdggyc ugtue pifirdesccg eadgds)
9. Eipctuocg pighiìecg dmigtdtcs pcsdig sijiauf fiaceuecg tdgmcecg
(`ngtno 2 pifcscghcg dgkus, dgbiesd, maa), prnsimur mdchgnstde ( `ngtno2
pughsd aufjca, igmnsenpd, rngthig, msj) mcg tircpiutde (npircsd,
mijrdmifigt, maa).
;. Eipctuocg pighiìecg dmigtdtcs pcsdig ycgh mdaceuecg tirocmcp pcsdig
enfc.
8. Eipctuocg pighiìecg jirecs riecf fimds pcsdig mcrd ugdt riecf fimds
ycgh cecg mdmdstrdjusdecg ei ugdt acycgcg.
Bigds Dgmdectnr Ptruetur \rnsisNut`nfi
v
\rnsis & Nut`nfi
Gufirctnr Bufaco prnsis ycgh tiaco mdaceuecg dmigtdkdecsd si`crc jigcr

(pifjdacgh)
Mignfdgctnr Bufaco prnsis piacycgcg ycgh mdnjsirvcsd
(pigyijut)
]crhit 3<<%
\ig`cpcdcg
Erdtirdc2 Pifuc pcsdig

- Dgeausd
- Ieseausd
Ieseausd
Knrfuac G/M x 3<<%
Pufjir mctc Pigsus md sitdcp ugdt acycgcg pcmc scct pighcfjdacg mctc/ njsirvcsd
Krieuigsd 3 Juacg
pighufpuacg
mctc
\irdnmi cgcadsds 0 Juacg
@crc
\ighufpuacg @ngùrrigt
Mctc
Pcfpia Jiscrcg scfpia mdsisucdecg mighcg ecdmco-ecdmco stctdstde
Fighhugcecg scfpadgh mighcg jiscrcg scfpia mdsisucdecg mighcg ecdmco ‐
ecdmco stctdstde.
Zig`cgc Fighhugcecg mdchrcf Hcrds ctcu mdchrcf jctcgh2
Cgcadsds Mctc - mdchrcf hcrds mdhugcecg ugtue figcfpdaecg mctc mcrd wcetu ei wcetu
- mdchrcf jctcgh mdhugcecg ugtue figcfpdaecg mctc pirjcgmdghcg cgtcr ugdt
Dgstrufig 3. knrfuadr sigsus ocrdcg
\ighcfjdacg :. knrfuadr riecpdtuacsd juacgcg
Mctc
\igcghhugh Mdrietur / Eipcac Jdmcgh Fimde5 Eipcac Dgstcacsd md Ygdt \iacycgcg
Bcwcj

:. Xcetu Acpnr Ocsda ]is Erdtds Acjnrctnrduf

Bumua Dgmdectnr Xcetu Acpnr Ocsda ]is Erdtds acjnrctnrduf
Mcscr pifdedrcg \ircturcg Figtird Eisioctcg Zipujade Dgmngisdc Gnfnr 33 ]coug :<38
tigtcgh Pcscrcg Eisiacfctcg \csdig
:. Ikietdkdtcs

0. Cesisdjdadtcs
=. Eisiacfctcg v
v
9. Kneus eipcmc pcsdig
;. Eisdgcfjughcg
]ubucg ]irhcfjcrgyc eiìpctcg piacycgcg acjnrctnrduf
Mikdgdsd Xcetu acpnr ocsda tis erdtds acjnrctnrduf cmcaco wcetu ycgh mdpirauecg
Npircsdngca ugtue figycfpcdecg gdacd ocsda pifirdesccg acjnrctnrduf pcsdig ycgh
fifirauecg pigcghcgcg sihirc fuacd mcrd sitiaco eiaucrgyc ocsda
pifirdesccg, fuacd mdjc`c naio mnetir / cgcads acjnrctnrduf, scfpcd
ocsdagyc mdacpnrecg eipcmc mnetir ycgh fighdrdf (M\B\) jcde si`crc adscg
fcupug tuadscg mcacf wcetu eurcgh mcrd 0< (tdhc puauo) figdt.
Tcgh mdfcesum mighcg erdtds cmcaco cmcaco ocsda pifirdesccg ycgh
tirfcsue
ZIM @ctihnrymcacf ectihnrd erdtds ycgh
@ngmdtdng mdtitcpecg
cmcaco mighcg
eicmccg eijdbcecg
ycgh fcsueZP.
ZP .mcacf
engmdsdectihnrd erdtds ctcu ycgh fifirauecg pigctcacescgccg sihirc.
\ifirdesccg mdchgnstde erdtds tirfcsue, titcpd tdmce tirjctcs pcmc2
c. \ifirdesccg acjnrctnrduf
j. \ifirdesccg rcmdnanhd
`. \rnsimur uatrcsngnhrckd
m. Fchgitd` risngcgì dfchdgh
i. Mdchgnstde bcgtugh
k. \ifirdesccg mdchgnstde ycgh mdaceuecg md tifpct tdmur pcsdig, sipirtd
ocsda tcgmc-tcgmc vdtca, pnrtcjai
vdtca, pnrtcjai rcmdnhrcpo, jimsdmi uatrcsnugm .
Xcetu tughhu ycgh fifcgbcgh mcpct jircedjct2
c. Figurugecg eipir`cyccg tirocmcp acycgcg acjnrctnrduf
j. Fifpirpcgbcgh mdchgnsc mcg tircpd pigmirdtc
v
\rnsis & Nut`nfi
Gufirctnr Bufaco pifirdesccg acjnrctnrduf erdtds ycgh mdtirdfc naio mnetir ycgh
(pifjdacgh) fighdrdf (M\B\) mcacf wcetu 1 0< (tdhc puauo) figdt jcde si`crc
si`crc adscg
fcupug tuadscg mcacf wcetu sctu juacg
Mignfdgctnr Bufaco siauruo pifirdesccg acjnrctnrduf erdtds mcacf wcetu sctu juacg
(pigyijut)
]crhit \ig`cpcdcg 3<< %
Erdtirdc2
- Dgeausd
- Ieseausd Pifuc pifirdesccg mcg ocsda pifirdesccg acjnrctnrduf ycgh juecg
Erdtds mcg tdmce tirfcsue ZIM @ctihnry @ngmdtdng 5 ocsda pifirdesccg
acjnrctnrduf pctnanhd eadgde erdtds ycgh sumco mcpct mdadoct naio
M\B\/pirubue fiacaud sdstif dgknrfcsd mcg sumco mdtdgmceacgbutd.
Knrfuac Bufaco pifirdesccg acjnrctnrduf erdtds ycgh mdacpnrecg 1 0< figdt/
Bufaco siauruo pifirdesccg acjnrctnrduf erdtds _ 3<< %
(Gufirctnr/Migufirctnr _ 3<<%)
Pufjir mctc @ctctcg mctc Dgstcacsd Acjnrctnrduf 5 Ziecf Fimde
Krieuigsd 3 Juacg
pighufpuacg mctc
@crc \ighufpuacg Pigsus ocrdcg ugdt acjnrctnrduf5 Pigsus Ziecf Fimde \csdig
Mctc

Pcfpia ]ntca pnpuacsd

Zig`cgc Cgcadsds hrckde hcrds
Mctc
Dgstrufig Knrfuadr sigsus ocrdcg ugdt acjnrctnrduf
\ighcfjdacg Mctc
\igcghhugh Bcwcj Mdrietur/Eipcac Jdmcgh piacycgcg Fimde
Eipcac Dgstcacsd Acjnrctnrduf

0. Eipctuocg Mneufigtcsd \irdgtco Adscg mcg Fiacaud ]iaipng ctcu Ocsda \ifirdesccg
Bumua Dgmdectnr Eipctuocg Mneufigtcsd \irdgtco Adscg mcg Fiacaud ]iaipng ctcu
Ocsda \ifirdesccg
:. Ikietdkdtcs
0. Cesisdjdadtcs
v
=. Eisiacfctcg
v
;. Eisdgcfjughcg
]ubucg ]iracescgcgyc prnsis mneufigtcsd ycgh aighecp sitdcp piscg / pirdgtco /
ocsda pifirdesccg mdchgnstde jcde si`crc virjca ctcu virjca fiacaud
tiaipng.
Mikdgdsd Eipctuocg mneufigtcsd pirdgtco adscg mcg fiacaud tiaipng ctcu ocsda
Npircsdngca pifirdesccg cmcaco tirmneufigtcsdgyc piscg / pirdgtco / pigycfpcdcg
ocsda pifirdesccg mdchgnstde ycgh mdscfpcdecg si`crc virjca ctcu virjca
fiacaud tiaipng si`crc aighecp, ycgh fiadputd 2

3.
:. \iscg
\iscg mdtuads
mdjc`c aighecp
uacgh naio pigirdfc piscg
0. \iscg mdengkdrfcsd naio pifjird piscg si`crc ceurct
=. Xcetu figirdfc piscg mddsd si`crc aighecp
9. Gcfc mcg tcgmc tcghcg pigirdfc piscg mdtuads aighecp
;. Gcfc mcg tcgmc tcghcg pifjird piscg mdtuads aighecp
v
\rnsis & Nut`nfi
Gufirctnr Bufaco pirdgtco adscg mcg fiacaud tiaipng ctcu ocsda pifirdesccg ycgh
(pifjdacgh) mdmneufigtcsdecg si`crc aighecp pcmc sitdcp pcsdig ycgh mdaceuecg
pigycfpcdcg piscg / ocsda pifirdesccg mdchgnstde fiacaud adscg mcg ctcu
tiaipng mcacf wcetu sctu juacg
Mignfdgctnr Bufaco siauruo pirdgtco adscg mcg fiacaud tiaipng ctcu ocsda pifirdesccg
(pigyijut) pcmc sitdcp pcsdig ycgh mdaceuecg pigycfpcdcg piscg / ocsda pifirdesccg
mdchgnstde fiacaud adscg mcg ctcu tiaipng mcacf wcetu sctu juacg

Erdtirdc2
- Dgeausd
- Ieseausd
Knrfuac Gufirctnr/Migufirctnr _ 3<<%
Pufjir mctc Ziecf Fimde \csdig
Krieuigsd 3 Juacg
pighufpuacg mctc
@crc \ighufpuacg Pigsus ocrdcg md sitdcp ugdt piacycgcg ycgh figirdfc pirdgtco adscg mcg
Mctc fiacaud tiaipng ctcu ocsda pifirdesccg
Zig`cgc Cgcadsds Hrckde hcrds
Mctc
Dgstrufig Knrfuadr sigsus ocrdcg md sitdcp ugdt piacycgcg ycgh figirdfc pirdgtco
\ighcfjdacg Mctc adscg mcg fiacaud tiaipng ctcu ocsda pifirdesccg
\igcghhugh Bcwcj Mdrietur/ Eipcac Jdmcgh piacycgcg Fimde
Eipcac Dgstcacsd md sitdcp ugdt piacycgcg ycgh figirdfc pirdgtco adscg mcg
fiacaud tiaipng ctcu ocsda pifirdesccg pcsdig

=. Eipctuocg \ighianaccg Njct O dho Cairt

Cairt pcmc
pcmc Ygdt ycgh ]irsimdc Njct O dho Cai
C airt
rt
Bumua Dgmdectnr Eipctuocg \ighianaccg Njct Odho Cairt pcmc Ygdt ycgh ]irsimdc
Njct O dho Cai
C airt
rt
:. Ikietdkdtcs
0. Cesisdjdadtcs
=. Eisiacfctcg v
v
;. Eisdgcfjughcg
]ubucg ]iracescgcgyc \ighianaccg Njct
Njct Odho
Odho Cairt pcmc
pcmc Ygdt ycgh ]irsimdc Njct
Odho Cairt sisucd
sisucd mighcg eitigtucg pircturcg pirugmcgh-ugmcghcg ycgh
jiraceu.
Mikdgdsd Eipctuocg \ighianaccg Njct Odho Cairt pcmc Ygdt ycgh ]irsimdc Njct
Npircsdngca Odho Cairt cmcaco
cmcaco eipctuocg sitdcp pituhcs md ugdt ycgh tirsimdc Njct Odho
Njct Odho
Cairt mcacf
mcacf fighianac Njct Odho Cairt , fuacd mcrd pigyimdccg,
pigydfpcgcg, pigctccg, pigydcpcg, mcg pighhugccggyc.
pighhugccgg yc.
Njct odho cairt

edtc scaco cmcaco
cmcaco njctmcg
fighhugcecg ycgh fighcgmugh
mcpct risdeneiruhdcg
figdfjuaecg ycgh figdghect jdac
jiscr pcmc
pcsdig, ycgh fiadputd 2
c. Njct risden tdghhd, ycdtu njct ycgh jdac tirbcmd eiscacocg (irrnr
( irrnr ) mcpct
figdfjuaecg eifctdcg ctcu ei`c`ctcg, sipirtd dgsuadg, mcg oipcrdg.
j. Njct ycgh gcfc, eifcscg, acjia, pighhugccg eadgds tcfpce / eiadoctcg
scfc (anne
(anne cadei),
cadei), jugyd u`cpcg scfc ( snugm cadei).
cadei). (Mcktcr mcpct
mdadoct mcacf pcgmucg Njct-Njctcg Odho Cairt md ZP Nacorchc
Gcsdngca)
`. Iaietrnadt engsigtrct, sipirtd pntcssduf knskct mighcg engsigtrcsd scfc
ctcu aijdo jiscr mcrd 0 ffna/fa, gctrduf eanrdmc mighcg engsigtrcsd
aijdo mcrd <,4%, mcg fchgisduf suakct mighcg engsigtrcsd 9<% ctcu
aijdo.(Mcktcr mcpct mdadoct mcacf pcgmucg Njct-Njctcg Odho Cairt md
ZP Nacorchc Gcsdngca)
m. Iaietrnadt mighcg engsigtrcsd tirtigtu, sipirtd fchgisduf suakct
Bigds Dgmdectnr mighcg engsigtrcsd

Ptruetur :<%, =<%, ctcu
\rnsisNut`nfi aijdo.
\rnsis & Nut`nfi
v
Gufirctnr Bufaco ocrd mcacf sctu juacg mdfcgc njct njct odho cairt mcg iaietrnadt
(pifjdacgh) engsigtrct pcmc ugdt ycgh tirsimdc njct odho cairt mcg
mcg iaietrnadt engsigtrct
mdeianac sisucd mighcg eitigtucg, fuacd mcrd pigyimdccg, pigydfpcgcg,
pigctccg, pigydcpcg, mcg pighhugccggyc.
Mignfdgctnr Bufaco ocrd mcacf sctu juacg
(pigyijut)
Erdtirdc2
- Dgeausd
- Ieseausd
Pufjir mctc @ctctcg fngdtnrdgh pighianaccg njct odho cairt mcg iaietrnadt engsigtrct
pcmc ugdt ycgh tirsimdc njct odho cairt mcg
Krieuigsd 3 Juacg
pighufpuacg mctc
@crc \ighufpuacg Pigsus ocrdcg md sitdcp ugdt piacycgcg ycgh tirsimdc njct odho cairt mcg
Mctc iaietrnadt engsigtrct
Pcfpia -


Mctc
Dgstrufig Knrfuadr fngdtnrdgh pighianaccg njct odho cairt mcg mcg iaietrnadt engsigtrct
\ighcfjdacg Mctc pcmc ugdt ycgh tirsimdc njct odho cairt mcg
\igcghhugh Bcwcj Mdrietur/ Jdmcgh piacycgcg Fimde
Eipcac Dgstcacsd md sitdcp ugdt piacycgcg ycgh figirdfc pirdgtco adscg mcg
fiacaud tiaipng ctcu ocsda pifirdesccg

9. Eipctuocg \ituhcs ugtue Figmneufigtcsdecg \rnsis Fifcstdecg ]ipct-Anecsd, ]ipct-

\rnsimur, mcg ]ipct-\csdig ycgh Figbcacgd ]dgmcecg mcg \rnsimur
Bumua Dgmdectnr Eipctuocg \ituhcs ugtue Figmneufigtcsdecg \rnsis Fifcstdecg
]ipct-Anecsd, ]ipct-\rnsimur, mcg ]ipct-\csdig ycgh Figbcacgd
]dgmcecg mcg \rnsimur
:. Ikietdkdtcs
0. Cesisdjdadtcs
=. Eisiacfctcg v
v
;. Eisdgcfjughcg
]ubucg ]irhcfjcrgyc eipctuocg pituhcs mcacf fiacescgcecg prnsis ugtue
Fifcstdecg ]ipct-Anecsd, ]ipct-\rnsimur, mcg ]ipct-\csdig ycgh
Figbcacgd ]dgmcecg mcg \rnsimur.
Mikdgdsd Eipctuocg \ituhcs ugtue figmneufigtcsdecg prnsis fifcstdecg ]ipct-
Npircsdngca Anecsd, ]ipct-\rnsimur, mcg ]ipct-\csdig ycgh Figbcacgd ]dgmcecg mcg
\rnsimur cmcaco prnsis

mcg ]ipct-\csdig sijiaufugtue fifcstdecg
figbcacgd tdgmcecg]ipct-Anecsd,
mcg prnsimur,]ipct-\rnsimur,
ycdtu2
3. Fifjird tcgmc md tifpct / anecsd mdaceuecggyc npircsd ctcu prnsimur
dgvcsdvi, mighcg fiadjctecg pcsdig mcg mdaceuecg mighcg tcgmc ycgh
tipct mcg engsdstig sirtc mcpct mdeigcad, ocrus mdaceuecg naio dgmdvdmu
ycgh fiaceuecg prnsimur npircsd, scct fiaceuecg pcsdig scmcr mcg
tirbchc bdec fughedg, sirtc ocrus fcsdo tiradoct biacs sitiaco pcsdig
scmcr5
:. Fiaceuecg virdkdecsd prc npircsd mighcg fifcstdecg eitipctcg tifpct
prnsimur, mcg pcsdig5 fifcstdecg jcowc sifuc mneufig tirecdt
mdjird acjia mighcg jigcr mcg tirscbd5 Fifcstdecg tirsimdc pircactcg
fimde eousus mcg ctcu dfpacg ycgh mdjutuoecg.
0. Fiaceuecg tdfi-nut sijiauf dgsdsd euadt mdfuacd mighcg sifuc
cghhntc tdf ocmdr mcg fifjird eisifpctcg ugtue figyiaiscdecg
pirtcgyccg ycgh jiauf tirbcwcj ctcu cmc oca ycgh firchuecg ycgh
pirau
\rnsis mdsiaiscdecg.
tirsijut mdmneufigtcsdecg md mcacf surhd`ca sckity òièadst mcrd
XON \ctdigt
XON \ctdigt Pckity mcg
Pckity mcg Knrfuadr \igcgmccg Anecsd Npircsd.
Bigds Dgmdectnr Ptruetur \rnsis Nut`nfi
v
\rnsis & Nut`nfi
Gufirctnr Bufaco surhd`ca sckity òièadst mcrd XON \ctdigt Pckity

Pckity mcg Knrfuadr
(pifjdacgh) \igcgmccg Anecsd Npircsdycgh mddsd mighcg aighecp pcmc jirecs riecf
fimde pcsdig npircsd mcacf wcetu sctu juacg.
Mignfdgctnr Bufaco siauruo pcsdig ycgh mdaceuecg npircsd mcacf wcetu sctu juacg
(pigyijut)
Erdtirdc2
- Dgeausd
- Ieseausd
Pufjir mctc Ziecf Fimde \csdig
Krieuigsd 3 Juacg
pighufpuacg mctc
@crc \ighufpuacg Pigsus ocrdcg md ugdt piacycgcg jimco tirocmcp pighdsdcg surhd`ca sckity
Mctc òièadst mcrd
mcrd XON \ctdigt
Pckity mcg Knrfuadr \igcgmccg Anecsd Npircsd


Mctc
Dgstrufig Knrfuadr sigsus ocrdcg md md ugdt piacycgcg jimco tirocmcp pighdsdcg
\ighcfjdacg Mctc surhd`ca sckity òièadst mcrd
mcrd XON \ctdigt
Pckity mcg Knrfuadr \igcgmccg
Anecsd Npircsd
\igcghhugh Bcwcj Mdrietur/ Jdmcgh piacycgcg Fimde
Eipcac Dgstcacsd Ecfcr Jimco

9. Eipctuocg @u`d ]cghcg

Bumua Dgmdectnr Eipctuocg @u`d ]cghcg
Mcscr pifdedrcg \ircturcg Figtird Eisioctcg Zipujade Dgmngisdc
Dgmngisdc Gnfnr 33 ]coug :<38
v
:. Ikietdvdtcs
v

0. Cesisdjdadtcs
=. Eisiacfctcg v
v
;. Eisdgcfjughcg
]ubucg ]irwubumgyc acycgcg eisioctcg ycgh jirnrdigtcsd pcmc stcgmcr eisiacfctcg
pcsdig ugtue fighurcghd rdsden dgkiesd ycgh tirecdt piacycgcg eisioctcg.
Mikdgdsd Eijirsdocg tcghcg (ocgm
(ocgm oyhdigi)
oyhdigi) cmcaco sihcac uscoc ycgh mdaceuecg ugtue
Npircsdngca fifjirsdoecg entnrcg ycgh si`crc ecsct fctc tiradoct mcg pighcghectcg
fdernnrhcgdsfi ycgh tdghhca sifigtcrc md tcghcg mighcg fighhugcecg scjug
mcg cdr fighcadr (ocgm
(ocgm wcso)
wcso) ctcu mighcg `cdrcg jirjcsds caenona (ocgmruj
( ocgmruj))
mcacf ; acgheco (XON,:<<4)
Cumdt eijirsdocg
fiaceuecg tcghcg
eijirsdocg tcghcgcmcaco
sisucd 9prnsimur pigdacdcg
dgmdecsd mcrd eipctuocg
XON ycdtu sijiaufpituhcs
engtce
mighcg pcsdig, sitiaco engtce mighcg pcsdig, sijiauf fiaceuecg tdgmcecg
dgvcsdk mcg csiptde, sitiaco engtce mighcg `cdrcg tujuo, mcg sitiaco
sitiaco engtce
mighcg adgheughcg mighcg figbcacgecg ; tcocp tiegde fiaceuecg eijirsdocg
tcghcg.
Adfc dgmdecsd eijirsdocg tcghcg2

3. Pijiauf engtce mighcg pcsdig, ycdtu sijiauf fcsue rucghcg pircwctcg
pcsdig
:. Engtce mighcg pcsdig fiadputd figyigtuo tujuo pcsdig, jcbu ctcu pcecdcg
0. \rnsimur csiptde `ngtno2 tdgmcecg trcgskusd, pircwctcg auec, pifcscghcg
ectitir urdg, su`tdngdgh
urdg, su`tdngdgh , pircwctcg mcirco tdgmcecg dgvcsdk
=. ]dgmcecg dgvcsdk `ngtnogyc pifcscghcg ectitir dgtrcvigc (vigc pusct/ vigc
pirdkir), ectitir crtird

9. @cdrcg
mrcdg, maatujuo pcsdig sipirtd fugtco, mcrco, gcgco, urdg, kiìs, prnmuesd
;. Figyigtuo adgheughcg fiadputd2 figyigtuo tifpct tdmur pcsdig, adgig ycgh
tirpcscgh md tifpct tdmur, cact-cact md siedtcr pcsdig ctcu pircactcg acdg ycgh
mdhugcecg pcsdig, eirtcs/aifjcr ugtue figuads ycgh cmc md siedtcr pcsdig
Igcf acgheco tiegde fiaceuecg eijirsdocg tcghcg sisucd XON

3. Zctcecg mcg hnsneecg scjug mighcg eimuc tiacpce tcghcg
:. Hnsne pughhugh mcg siac-siac bcrd tcghcg edrd mighcg tcghcg ecgcg mcg
sijcadegyc
0. Hnsne eimuc tiacpce mcg siac-siac bcrd
=. Bcrd-bcrd sdsd mcacf mcrd eimuc tcghcg scadgh fighug`d
9. Hnsne dju bcrd edrd jirputcr mcacf highhcfcg tcghcg ecgcg mcg aceuecg
sijcadegyc
;. Hnsneecg mighcg fifutcr ubugh bcrd ‐ ‐
bcrd tcghcg ecgcg md tiacpce tcghcg
edrd mcg sijcadegyc, tiacpce tcghcg edrd mcg sijcadegyc

sijcade gyc
\ituhcs ycgh mdgdacd fig`ceup PIFYC \I]YHCP ycgh jirtuhcs md rucghcg
(mnetir, pircwct, pisirtc mdmde, piecryc, àicgdgh sirvdì).
Bigds Dgmdectnr Ptruetur \rnsis Nut`nfi \rnsis & Nut`nfi

v

Gufirctnr ]ntca eijirsdocg tcghcg ycgh mdaceuecg

(pifjdacgh)
Mignfdgctnr \iaucgh eijirsdocg tcghcg
(pigyijut)
]crhit ≩ ?9%
?9%
\ig`cpcdcg
Erdtirdc2
- Dgeausd Pifuc piaucgh eijirsdocg tcghcg
- Ieseausd
Ieseausd
Knrfuac ]ntca eijirsdocg tcghcg ycgh mdaceuecg x 3<<%
\iaucgh eijirsdocg tcghcg
Pufjir mctc @ctctcg mctc mcg pighcfctcg eijirsdocg tcghcg md sifuc ugdt piacycgcg pcsdig
Krieuigsd 3 juacg
pighufpuacg
mctc
\irdnmi cgcadsds 0 juacg
@crc @ngùrrigt mighcg
mighcg njsirvcsd acghsugh
\ighufpuacg
Mctc
Pcfpia Pcfpadgh mdodtugh mcg mdpdado sisucd mighcg ecdmco scfpadgh ycgh jigcr
Zig`cgc Cgcadsds -Mdchrcf hcrds mdhugcecg ugtue figcfpdaecg mctc mcrd wcetu ei
e i wcetu.
Mctc -Mdchrcf jctcgh mdhugcecg ugtue figcfpdaecg mctc pifjcgmdgh fcsdgh-
fcsdgh dgmdecsd (9 dgmdecsd), ugdt acycgcg, mcg bigds eitigchccg
Dgstrufig knrfuadr fngdtnrdgh eijirsdocg tcghcg (ocgm oyhdigi)
\ighcfjdacg
Mctc
\igcghhugh ]df \igìhcocg mcg \ighigmcadcg Dgkiesd Zufco Pcedt
Bcwcj Eipcac Jdmcgh \iacycgcg Fimde

;. Eipctuocg Ypcyc \igìhcocg Zdsden @imirc Cedjct \csdig Bctuo pcmc \csdig Zcwct
Dgcp, mcg Zcwct Bcacg (tirfcsue DHM)
Bumua Dgmdectnr Eipctuocg Ypcyc \igìhcocg Zdsden @imirc Cedjct \csdig
Bctuopcmc \csdig Zcwct Dgcp, mcg Zcwct Bcacg (tirfcsue DHM)

:. Ikietdkdtcs
0. Cesisdjdadtcs
=. Eisiacfctcg v
9. Kneus eipcmc pcsdig v
;. Eisdgcfjughcg
]ubucg ]irsiaighhcrcgyc piacycgcg eipircwctcg ycgh cfcg, tirodgmcr mcrd
eibcmdcg bctuo, mcg ikietdk jchd pcsdig mcacf upcyc fig`cpcd
pifiguocg scscrcg eisiacfctcg pcsdig.
Mikdgdsd Npircsdngca Eibcmdcg pcsdig bctuo cmcaco eibcmdcg pcsdig bctuo siacfc mdrcwct jcde
cedjct bctuo mcrd tifpct tdmur, md ecfcr fcgmd, msj, ycgh jircedjct
ei`c`ctcg ctcu eifctdcg.Ypcyc pigìhcocg bctuo fiadputd 2

3. pcmc
P`riigdgh md rcwct
md
sitdcp pcsdigbcacg/
ycghDHM cmcaco pighecbdcg
mdaceuecg piacycgcg ìpct, mdaceuecg
md rcwct bcacg
(pnadeadgde, mcg DHM).
:. Csisfig cwca pcsdig rdsden bctuocmcaco pighecbdcg cwca ycgh
mdaceuecg pcmc pcsdig rcwct dgcp ugtue fighdmigtdkdecsd pcsdig
mighcg risden bctuo sijchcd mcscr mcacf fighurcghd risden bctuo.
0. Cssisfig uacgh pcsdig risden bctuocmcaco prnsis figdacd mcg
fighivcaucsd eifjcad sirtc firig`cgcecg tdgmcecg pcmc pcsdig
ycgh fifpugycd risden bctuo md jcghsca rcwct dgcp fcupug
rcwct bcacg pcmc DHM ctcu pnadeadgde. Csisfig uacgh
mdacescgcecg sitiaco pcsdig figbcacgd npircsd mcg /ctcu cgcstisd,
pirujcocg figmcmce engmdsd pcsdig, pigyisucdcg pighnjctcg,
scct pcsdig jirpdgmco tifpct/ pnsdsd, scct trcgskir pcsdig ei ugdt
acdg, cmcgyc eibcmdcg bctuo pcmc pcsdig, ctcu sitdcp siecad siocrd
naio pituhcs.

=. Imuecsd pigìhcocg
sitdcp pcsdig pcsdig
sitiaco bctuo cmcaco
mdaceuecg pifjirdcg
s`riigdgh imuecsd cwca/
/ csisfig pcmc
csisfig uacgh.
9. \ifcscghcg hiacgh eugdgh, pigcgmc risden bctuo, mcg
pifcscghcg pighcfcg jchd pcsdig risden bctuo tdghhd.
Mdsijut pctuo cpcjdac fiacescgcecg siauruo upcyc pigìhcocg bctuo
pcmc pcsdig ycgh jirdsden sisucd mighcg stcgmcr ycgh mdtitcpecg naio
ZP.
Bigds Dgmdectnr Ptruetur \rnsis [ Nut`nfi \rnsis & Nut`nfi
Gufirctnr (pifjdacgh) Bufaco pcsdig ycgh mdrcwct / mdacycgd mcacf juacg tirsijut ycgh
figmcpctecg upcyc pigìhcocg pcsdig bctuo si`crc aighecp (P`riigdgh
(P`riigdgh //
csisfig cwca, csisfig uacgh, imuecsd pcsdig, jchd pcsdig risden bctuo
tdghhd 2 pifcscghcg hiacgh eugdgh, sihdtdhc pigcgmc risden bctuo,
pifcscghcg pighcfcg.)
Mignfdgctnr
(pigyijut) Bufaco sifuc pcsdig ycgh mdrcwct mcacf juacg tirsijut.
]crhit \ig`cpcdcg 3<<%
Erdtirdc2 Pifuc ecsus jirdsden bctuo
- Dgeausd \csdig ycgh tdmce mcpct mdaceuecg csisfig uacgh fcupug imuecsd
-Ieseausd sipirtd pcsdig figdghhca, pcsdig hcghhucg bdwc ycgh sumco fiaiwctd
kcsi ceut, mcg pcsdig fignace imuecsd.

Knrfuac G/M x3<<%

Pufjir mctc Ziecf Fimds pcsdig
Krieuigsd pighufpuacg 3 juacg
mctc
\irdnmi cgcadsds 0 juacg
@crc \ighufpuacg Zitrnspietdk
Mctc
Pcfpia Pcfpadgh
Zig`cgc Cgcadsds Mctc Fighhugcecg mdchrcf Hcrds ctcu mdchrcf jctcgh2
- mdchrcf hcrds mdhugcecg ugtue figcfpdaecg mctc mcrd wcetu ei wcetu
- mdchrcf jctcgh mdhugcecg ugtue figcfpddaecg mctc pirjcgmdghcg
cgtcr ugdt
Dgstrufig \ighcfjdacg 3. knrfuadr sigsus ocrdcg eipctuocg pigìhcocg risden bctuo rcwct dgcp,
Mctc rcwct bcacg, DHM
:. knrfuadr riecpdtuacsd juacgcg
\igcghhugh Bcwcj ]df Futu ZP

\ZNKDA/ECFYP DGMDEC]NZ FY]Y MD DGP]CACPD HCXC] MCZYZC]

ZYFCO PCED] NACOZCHC GCPDNGCA
3. Eipctuocg Figutup ]drcd mcg \dgtu Zucgh ]dgmcecg DHM chcr Fiadgmughd \rdvcsd \csdig
Bumua Dgmdectnr Eipctuocg Figutup ]drcd mcg \dgtu Zucgh ]dgmcecg DHM chcr
Fiadgmughd \rdvcsd \csdig
Mcscr \ircturcg Figtird Eisioctcg Gnfnr = ]coug :<3? tigtcgh Eiwcbdjcg Zufco
pifdedrcg Pcedt mcg Eiwcbdjcg \csdig

:. Ikietdkdtcs
0. Cesisdjdadtcs v
=. Eisiacfctcg
9. Kneus eipcmc pcsdig [
;. Eisdgcfjughcg
]ubucg ]iradgmughdgyc prdvcsd pcsdig siacfc mdaceuecg tdgmcecg fimds siodghhc

tirpiguodgyc oce pcsdig
Mikdgdsd Zufco Pcedt fifdaded eiwcbdjcg mdcgtcrcgyc ycdtu ugtue fifjird piacycgcg
Npircsdngca eisioctcg ycgh

mighcgfighutcfcecg cfcg,jirfutu,pcsdigcgtdmdserdfdgcsd,
eipigtdghcg mcg piacycgcg
sisucdmighcg stcgmcr ikietdk
Zufco Pcedt, mcg fighonrfctd mcg fiadgmughd oce pcsdig.
Pimcghecg pcsdig fifdaded oce mdcgtcrcgyc ycdtu ugtue fifpirnaio eicfcgcg
mcg eisiacfctcg mdrdgycsiacfc mcacf pircwctcg md Zufco Pcedt, mcg
figmcpctecg prdvcsd mcg eircocsdccg pigycedt ycgh mdmirdtc tirfcsue mctc
fimdsgyc.
Naio ecrigc dtu, oce pcsdig ugtue mdadgmughd prdvcsdgyc siacfc mdaceuecggyc
tdgmcecg fimds wcbdj mdaceuecg naio rufco scedt.
Bigds Dgmdectnr Ptruetur \rnsis v Nut`nfi \rnsis & Nut`nfi
Gufirctnr Bufaco pcsdig md rucgh tdgmcecg ycgh mdaceuecg pigutupcg tdrcd mcg pdgtu siacfc
(pifjdacgh) jiracghsughgyc tdgmcecg fimds mcacf sctu juacg
Mignfdgctnr Bufaco siauruo pcsdig md rucgh tdgmcecg ycgh mdaceuecg tdgmcecg fimds mcacf
(pigyijut) sctu juacg
]crhit 3<<%
\ig`cpcdcg
Erdtirdc2 Pifuc pcsdig ycgh mdaceuecg tdgmcecg fimds md rucgh tdgmcecg DHM
- Dgeausd \csdig ycgh jirsimdc mcg fifjirdecg dzdg ugtue tdmce mdaceuecg pigutupcg tdrcd
Ieseausd
- Ieseausd mcg pdgtu siacfc jiracghsughgyc tdgmcecg fimds
Knrfuac G/M x 3<<%
Pufjir mctc @ieads piacescgccg pigutupcg tdrcd mcg pdgtu md rucgh tdgmcecg DHM sitdcp
cmcgyc pcsdig ycgh cecg mdaceuecg tdgmcecg fimds md rucghcg tirsijut
Krieuigsd 3 Juacg
pighufpuacg
mctc
@crc \ighdsdcg ìeads sitdcp ecad cmc pcsdig ycgh cecg mdaceuecg tdgmcecg fimds md
\ighufpuacg rucgh tdgmcecg DHM
Mctc
Pcfpia Piauruo pcsdig ycgh mdaceuecg tdgmcecg fimds md rucgh tdgmcecg DHM
Zig`cgc Fighhugcecg mdchrcf Hcrds ugtue figcfpdaecg mctc mcrd wcetu ei wcetu
Cgcadsds Mctc
Dgstrufig 3. knrfuadr ìeads ocrdcg
\ighcfjdacg :. Cgcadsds ìeads ocrdcg figbcmd riecpdtuacsd juacgcg
Mctc
\igcghhugh Eipcac Zucghcg Dgstcacsd Hcwct Mcrurct

Bcwcj

:. Eipctuocg \ituhcs Fiaceuecg ]rdcsi \csdig DHM

Bumua Dgmdectnr Eipctuocg \ituhcs Fiaceuecg ]rdcsi \csdig DHM
Mcscr \ircturcg Figtird Eisioctcg Gnfnr = ]coug :<3? tigtcgh Eiwcbdjcg Zufco
pifdedrcg Pcedt mcg Eiwcbdjcg \csdig
\ircturcg Figtird Eisioctcg Gnfnr =8 tcoug :<3? tigtcgh \iacycgcg
Eihcwctmcrurctcg
Mdfigsd Futu 3. Ikdsdigsd v

:. Ikietdkdtcs v
0. Cesisdjdadtcs
=. Eisiacfctcg v
9. Kneus eipcmc pcsdig v
;. Eisdgcfjughcg v
]ubucg ]irhcfjcrgyc eipctuocg pituhcs fiacescgcecg ]rdcsi \csdig DHM
Mikdgdsd ]rdcsi firupcecg pifirdesccg cwca ctcu serdgdgh si`crc ìpct tirocmcp sifuc
Npircsdngca \csdig ycgh mctcgh ei dgstcacsd hcwct mcrurct jirmcscrecg jirctgyc ìmirc ctcu
pigycedt ugtue fighdmigtdkdecsd/ figigtuecg stctus eihcwctmcrurctcggyc mcg
prdnrdtcs/ bigdsmighcg
mdtdgmceacgbutd pigcghcgcg/ dgtirvigsd
pirtnanghcg pirtcfceihcwctmcrurctcg ycgh ocrus
sisucd mighcg eijutuocg sihirc
fimdsgyc.
]rdcsi ocrus mdaceuecg pcmc sitdcp \csdig ycgh mctcgh ei dgstcacsd hcwct mcrurct.
\rdgsdp ]rdcsi cmcaco pifjiraceucg sdstif prdnrdtcs mighcg
pigigtucg/pigyiaiesdcg \csdig ycgh ocrus mdmcouauecg ugtue figmcpctecg
pigcghcgcg, ycgh fighcù pcmc tdghect cg`cfcg bdwc ycgh tdfjua jirmcscrecg2
c. Cg`cfcg bdwc ycgh mcpct fifctdecg mcacf odtughcg figdt
j. Mcpct fctd mcacf odtughcg bcf
`. ]rcufc rdghcg
m. Pumco figdghhca
\rnsimur trdcsi2
c. \csdig mctcgh mdtirdfc mnetir / pircwct md rucgh Hcwct Mcrurct ctcu rucgh
tdgmcecg DHM ZP Nacorchc Gcsdngca. Jdac bufaco \csdig aijdomcrd ecpcsdtcs
rucghcg, fcec trdcsi mcpct mdaceuecg mdaucr rucgh Hcwct Mcrurct ctcu rucgh
tdgmcecg DHM ZP Nacorchc Gcsdngca.

j. \igdacdcg mdaceuecg si`crc\csdignaio
ectihnrd eihcwctmcrurctcg sdghect mcg ìpct
mnetir (siadgtcs)ugtue
/ pircwct figigtuecg
mighcg `crc2
3. Figdacd tcgmc vdtca mcg engmdsd ufuf \csdig
:. Figdacd eijutuocg fimds
0. Figdacd eifughedgcg jirtcocg odmup
=. Figdacd jcgtucg ycgh fifughedgecg
9. Fifprdnrdtcsecg pigcghcgcg mikdgdtdk
`. Fighectihnrdecg stctus \csdig figuruteihcwctmcrurctcggyc, cpceco fcsue
ei mcacf ectihnrdfirco, eugdgh, odbcu ctcu odtcf jirmcscrecg prdnrdtcsctcu
pigyijcj cg`cfcg odmup. ]dgmcecg dgdjirmcscrecg prdnrdtcs CJ@MI
( Cdrwcy,
Cdrwcy, Jrictodgh,@drùactdng, Mdscjdadty, Igvdrngfigt).
Igvdrngfigt).
Ectihnrd fircofirupcecg prdnrdtcs pirtcfc (\csdig ìmirc jirctfighcg`cf
bdwc ycgh eifughedgcg jiscr mcpct odmupjdac mdtnangh sihirc).
sihirc).
Ectihnrd eugdgh firupcecgprdnrdtcs eimuc (\csdig fifirauecg tdgmcecg
mikdgdtdk,tdmce cmc cg`cfcg bdwc sihirc).
Ectihnrd odbcu
mcpct jirbcacg firupcecg
mcg fignanghprdnrdtcs eitdhc
mdrd sigmdrd (\csdig mihcg
ctcufig`crd ìmirc . fdgdfca,
pirtnanghcg)
pirtnanghcg). Ectihnrd
odtcf firupcecg \csdigfigdghhca ctcu ìmirc kctca ycgh biacs mcg tdmce
fughedgmdrisusdtcsd.
Bigds Dgmdectnr Ptruetur \rnsisNut`nfi \rnsis & Nut`nfi v
Gufirctnr Bufaco pcsdig ycgh mdscfpadgh si`crc c`ce ycgh mctcgh ei Dgstcacsd Hcwct

(pifjdacgh) Mcrurct ZP Nacorchc Gcsdngca mcg mdaceuecg ]rdcsi naio pituhcs DHM mcacf
wcetu sctu juacg.
Mignfdgctnr Bufaco siauruo pcsdig ycgh mdscfpadgh si`crc c`ce ycgh mctcgh ei Dgstcacsd
(pigyijut) Hcwct Mcrurct ZP Nacorchc Gcsdngca mcacf wcetu sctu juacg
ju acg (fdgdfca g 69<)
]crhit 3<<%
\ig`cpcdcg
Erdtirdc2 Pifuc pcsdig ycgh mctcgh ei Dgstcacsd Hcwct Mcrurct jcde ]rui Ifirhig`y
Ifirhig`y
- Dgeausd fcupug Kcasi
fcupug Kcasi Ifirhig`yycgh
Ifirhig`yycgh mdscfpadgh si`crc c`ce
- Ieseausd
Ieseausd \csdig ycgh pcmc cwcagyc jirfcesum fiaceuecg pifirdesccg md DHM ZP
Nacorchc Gcsdngca, gcfug eifumdcg fifjctcaecg fcesumgyc.
Knrfuac G/M x 3<<%
Pufjir mctc Purviy
Krieuigsd 3 Juacg
pighufpuacg
mctc
@crc Fiaceuecg surviy tirocmcp jirecs riecf fimds pcsdig DHM tirecdt piacescgccg
\ighufpuacg trdcsi
Mctc
Pcfpia Bufaco siauruo pcsdig ycgh mdscfpadgh si`crc c`ce ycgh mctcgh ei Dgstcacsd
Hcwct Mcrurct ZP Nacorchc Gcsdngca mcacf wcetu sctu juacg (fdgdfca g 69<)
Cgcadsds Mctc
Dgstrufig Cgcadsds riecpdtuacsd juacgcg acpnrcg eipctuocg pituhcs mcacf fiacescgcecg
\ighcfjdacg trdcsi \csdig DHM
Mctc
\igcghhugh Eipcac Zucghcg Dgstcacsd Hcwct Mcrurct/ Eipcac Dgstcacsd Hcwct Mcrurct
Bcwcj

0. ]dmce Cmcgyc \csdig K casi I fir h ig`y ycgh

ycgh Mdacycgd md DHM siacfc Bcf Eirbc
Bumua Dgmdectnr ]dmce Cmcgyc \csdig K casi I fir hig`y ycgh Mdacycgd md DHM siacfc Bcf
Eirbc
Mcscr \ircturcg Figtird Eisioctcg Zipujade Dgmngisdc Gnfnr =8 tcoug :<3? tigtcgh
pifdedrcg \iacycgcg Eihcwctmcrurctcg
:. Ikietdkdtcs
0. Cesisdjdadtcs
=. Eisiacfctcg [
[

;. Eisdgcfjughcg
]ubucg ]iracescgcgyc kughsd DHM sijchcd pifjird piacycgcg eihcwctmcrurctcg ycgh
sisucd mighcg erdtirdc eihcwctmcrurctcg.
Mikdgdsd \csdig Kcasi Ifirhig`y
Ifirhig`y cmcaco pcsdig ycgh tdmce mcacf eicmccg hcwct mcg
Npircsdngca mcrurct ycgh jireugbugh ei DHM ugtue figmcpctecg piacycgcg pighnjctcg
ecrigc jcgycegyc kcetnr ycgh figyijcjecg oca tirsijut tirbcmd ycdtu 2

c. ]dmce tirsimdcgyc jirjchcd scrcgc eisioctcg acdg ycgh sitdcp scct mcpct
mdfcgkcctecg ugtue fifpirnaio piacycgcg rcwct bcacg, tirutcfc pcmc ocrd
j. adjur.
Fcedg jcgyce pigmirdtc ycgh fighoifct, tdmce jireugbugh mcouau ei
mnetir ctcu ei eadgde ecrigc figurut pigdacdcg firiec, mnetir ctcu eadgde
buhc gcgtdgyc cecg firubue firiec. Fcedg jcgyce mnetir ycgh aijdo sigcgh
firubue pigmirdtc ei DHM mcrdpcmc fiaceuecg tdgmcecg fimds md tifpct
prcetie prdjcmd.
`. \ighcruo eijdbcecg csurcgsd eisioctcg ycgh ocgyc figcghhugh jdcyc
pircwctcg rcwct bcacg cpcjdac mdsiaighhcrcecg md DHM. @ngtnogyc2 pcsdig
mctcgh ugtue òiè up,
up, maa
m. Eicmccg hcwct titcpd tdmce fifirauecg tdgmcecg mcrurct.
i. Eicmccg hcwct titcpd tdmce fighcg`cf gycwc mcg cghhntc jcmcggyc.
k. Eicmccg tdmce hcwct mcg tdmce mcrurct.
\csdig Kcasi Ifirhig`y

Ifirhig`y buhc tdmce fifiguod erdtirdc eihcwctmcrurctcg ycgh
fiadputd2

c.
j. fighcg`cf
cmcgyc gycwc,
hcghhucg fifjcocycecg
pcmc mdrd mcg nrcgh
bcacg gckcs, pirgckcscg, mcg acdg/adgheughcg5
sdreuacsd5
`. cmcgyc pigurugcg eiscmcrcg5
m. cmcgyc hcghhucg oifnmdgcfde5 mcg/ctcu
i. fifirauecg tdgmcecg sihirc.
\csdig Kcasi Ifirhig`y

Ifirhig`y ycgh mctcgh ei DHM ZP Nacorchc Gcsdngca pcmc bcf
mcg ocrd eirbc, ycdtu 2
Ocrd Eirbc 2 Pigdg-Bufct
Bcf Eirbc 2 \ea. <?.<< s.m. 3=.<< wdj
]dmce mcpct mdaceuecg piacycgcg md DHM, mcg cecg mdfdgtc ugtue mdaceuecg md
pnadeadgde ZP Nacorchc Gcsdngca.
Bigds Dgmdectnr Ptruetur \rnsis v Nut`nfi \rnsis & Nut`nfi
Gufirctnr Bufaco siauruo pcsdig ycgh mdacycgd md DHM pcmc ocrd mcg bcf eirbc mdeurcghd
(pifjdacgh) bufaco pcsdigsctu

mcacf wcetu kcasi ifirhig`y
ifirhig`y ycgh mdacycgd md DHM pcmc ocrd mcg bcf eirbc
juacg
Mignfdgctnr Bufaco siauruo pcsdig ycgh mdacycgd md DHM pcmc ocrd mcg bcf eirbc mcacf wcetu
(pigyijut) sctu juacg
]crhit 3<<%
\ig`cpcdcg
Erdtirdc2 Pifuc pcsdig

- Dgeausd
- Ieseausd
Ieseausd
Knrfuac G/M x 3<<%
Pufjir mctc Jueu rihdstrcsd pcsdig DHM5 mcg riecf fimds pcsdig
Krieuigsd 3 Juacg
pighufpuacg
mctc
@crc @ngùrrigt
\ighufpuacg
Mctc
Pcfpia Piauruo pcsdig ycgh mdacycgd md DHM pcmc ocrd mcg bcf eirbc mcacf wcetu sctu
juacg
Cgcadsds Mctc
Dgstrufig Ziecpdtuacsd pcsdig juacgcg ycgh cecg mdaceuecg cgcadsds sitdcp 0 juacg
\ighcfjdacg
Mctc
\igcghhugh Eipcac Dgstcacsd Hcwct Mcrurct
Bcwcj

=. Eitirsimdccg Njct mcg Caeis I fir hig`y md

md ]rnad I fir hig`y DHM
DHM
Bumua Dgmdectnr Eitirsimdccg Njct mcg Caeis I fir hig`y md md ]rnad I fir hig`y DHM
DHM
\ircturcg Figtird Eisioctcg Gnfnr =8 tcoug :<3? tigtcgh \iacycgcg
Eihcwctmcrurctcg
v

:. Ikietdkdtcs v
0. Cesisdjdadtcs [
=. Eisiacfctcg v
v
;. Eisdgcfjughcg v
]ubucg ]irsimdcgyc siacau njct mcg caeis Ifirhig`y md ]rnad Ifirhig`y DHM
sisucd mighcg pircturcg pirugmcgh-ugmcghcg ycgh jiraceu.
Mikdgdsd Eitirsimdccg Njct mcg Caeis Ifirhig`y md ]rnad Ifirhig`y DHM cmcaco
Npircsdngca tirsimdcgyc njct mcg caeis Ifirhig`y
Ifirhig`y md ]rnad Ifirhig`y
Ifirhig`y DHM mcacf
bufaco ycgh ùeup tcgpc pirau mdrisipecg sisucd mighcg eitigtucg
eucadkdecsd piacycgcg hcwct mcrurct aivia DD md mcacf \irfigeis Gnfnr =8
tcoug :<3? tigtcgh \iacycgcg Eihcwctmcrurctcg, ycdtu 2
Njct-njctcg
mcg Cact Ocjds
\cecd Pisucd
Gn. Eiacs/ Zucgh
\irfigeis
Gnfnr =8 tcoug
:<3?
ZYCGH ]DGMCECG
3. EC]IHNZD FIZCO /\3
@cdrcg dgkusi enandm +
Dgkusi erdstcandm +
@cdrcg dgkusi miestrnsc +
Cmrigcadg +
Puakct ctrnpdgi +
Enrtdenstirndm +
Admnecdg +
Miestrnsc 9<% +
Cfdgnkdadg +
\itdmdg +
Fnrkdg +
Cgtd engvuascg +
Mnpcfdgi +
Mnjutcfdg +
C]P, ]] +
]rnfjnadtde +
Cfdnmcrng (dgntrnpde) +
C\M, Fcseir, Pcrugh ]cghcg +
Fcggdtna +
Kurnsifdmi +
Ptisnadm +
Fdernmrdps sit +
Dgtrc nssius sit +
:. EC]IHNZD EYGDGH / \:
Cgcahitde +
Cgtdsiptd` +

@cdrcg erdstcandm +
Admnecdg +
Xnugm mrissdgh +
Cact cgtd siptd` +
C]P +
Cgtd Jdsc Yacr +
Cgtd rcjdis +
Jigcgh. Bcruf +
Cgtdifitd`
Cgtdjdntd` +
+
Mduritd` +
0. ZYCGH ]DGMCECG
EIJDMCGCG
Ytirntngdec +
\rnstchacgmdg +
Pit acpcrcs`npy -
Igmns`npy surhiry -
Acrdghnsenp Fdg.3
J[F Fdg.3
Mikdjrdadtnr Fdg.3
Kdaf vdiwir Fdg.3
ZYCGH ENFYGDECPD
EIHCXC]MCZYZC]CG
Cact enfugdecsd dgtirgca mcg iestirgca

mdsisucdecg mighcg eijutuocg
\ircactcg pigmueugh mdsisucdecg
eijutuocg
CFJYACGP
Fnjda cfjuacgs trcgspnrtcsd mcg fnjda
+
cfjuacgs hcwct mcrurct
Pirtc jijircpc njct acdggyc ycgh mdcghhcp pirau mdsimdcecg md mcacf trnad
Ifirhig`y DHM sisucd mighcg rihuacsd md ZP Nacorchc Gcsdngca.
Bigds Dgmdectnr Ptruetur \rnsis Nut`nfi v \rnsis & Nut`nfi
Gufirctnr ]irsimdcgyc siacau njct mcg caeis Ifirhig`y

caeis Ifirhig`y mcacf
mcacf bufaco ycgh ùeup md
(pifjdacgh) trnad Ifirhig`y
trnad Ifirhig`y DHM
DHM tcgpc pirau mdrisipecg
Mignfdgctnr ]dmce cmc
(pigyijut)
Erdtirdc2 Eitirsimdccg siauruo njct mcg caeis Ifirhig`y
caeis Ifirhig`y pcmc
pcmc trnad Ifirhig`y
trnad Ifirhig`y DHM
DHM
- Dgeausd ycgh sisucd mighcg eitigtucg \irfigeis Gnfnr =8 tcoug :<3? mcg
- Ieseausd rihuacsd ZP Nacorchc Gcsdngca

Pufjir mctc Ptne Npgcfi ycgh mdaceuecg naio pituhcs kcrfcsd
Krieuigsd 3 Juacg
pighufpuacg mctc
@crc \ighufpuacg Fiaceuecg stne npgcfi eitirsimdccg njct mcg caeis Ifirhig`y
Ifirhig`y md trnad
Mctc Ifirhig`y DHM naio pituhcs kcrfcsd, mdmcfpdghd pituhcs pircwct DHM
Ifirhig`y
sitdcp ecad trnad Ifirhig`y
trnad Ifirhig`y mdjuec
mdjuec ctcu sitdcp 0 juacg siecad.
Pcfpia -
Zig`cgc Cgcadsds Hrckde hcrds mcrd wcetu ei wcetu
Mctc
Dgstrufig Knrfuadr stne npgcfi dgstcacsd kcrfcsd
\ighcfjdacg Mctc
\igcghhugh Bcwcj Eipcac Dgstcacsd Kcrfcsd5 Eipcac Dgstcacsd Hcwct Mcrurct / Eipcac
Zucghcg Dgstcacsd Hcwct Mcrurct.

9. Eiìpctcg Xcetu Fiacpnrecg Eiruscecg Cact Eisioctcg md DHM
Bumua Dgmdectnr Eiìpctcg Xcetu Fiacpnrecg Eiruscecg Cact Eisioctcg md DHM

Mcscr \ircturcg Figtird Eisioctcg Zipujade Dgmngisdc Gnfnr 33 ]coug :<38 tigtcgh
pifdedrcg Pcscrcg Eisiacfctcg \csdig
Mdfigsd Futu 3. Ikdsdigsd v
:. Ikietdkdtcs v
0. Cesisdjdadtcs
=. Eisiacfctcg
v
;. Eisdgcfjughcg piacycgcg
]ubucg ]irhcfjcrgyc eiìpctcg mcg eitcghhcpcg mcacf pifiadocrccg cact DHM
Mikdgdsd Eiìpctcg wcetu fiacpnrecg eiruscecg cact eisioctcg md DHM cmcaco wcetu
Npircsdngca ycgh mdjutuoecg fuacd cact tirmitiesd rusce scfpcd mighcg pituhcs D\PZP
figirdfc acpnrcg eiruscecg cact ugtue tdgmce acgbut pirjcdecg. Fcesdfca mcacf
wcetu := bcf sumco ocrus mdacpnrecg.
Bigds Dgmdectnr Ptruetur \rnsisNut`nfi \rnsis & Nut`nfi
[
Gufirctnr Bufaco eiruscecg cact eisioctcg md DHM ycgh mdacpnrecg eurcgh ctcu scfc
(pifjdacgh) mighcg := bcf mcacf wcetu sctu juacg
Mignfdgctnr Bufaco siauruo eiruscecg cact eisioctcg md DHM scfpcd mighcg juacg jirbcacg
(pigyijut)
]crhit 3<<%
\ig`cpcdcg
Erdtirdc2 Pifuc cact eisioctcg md DHM ycgh rusce pcmc juacg jirbcacg, mcg juacg-juacg
- Dgeausd sijiaufgyc ycgh jiauf mdacpnrecg
- Ieseausd
Ieseausd Cact eisioctcg md DHM ycgh rusce pcmc juacg-juacg sijiaufgyc ycgh sumco
mdacpnrecg gcfug jiauf figmcpct tdgmce acgbut pirjcdecg.
Knrfuac G/M x 3<<%
Pufjir mctc Acpnrcg mcacf jigtue Gntc Mdgcs DHM pirdoca pirfnongcg pirjcdecg cact
eipcmc D\PZP
Krieuigsd 3 Juacg
pighufpuacg
mctc
@crc `ngùrrigt
\ighufpuacg
Mctc
Pcfpia Jiscrcg scfpia mdsisucdecg mighcg ecdmco-ecdmco stctdstde
Fighhugcecg scfpadgh mighcg jiscrcg scfpia mdsisucdecg mighcg ecdmco ‐
ecdmco stctdstde.
Cgcadsds Mctc
Dgstrufig Cgcadsds Gntc Mdgcs DHM tirecdt piacpnrcg eiruscecg cact
\ighcfjdacg
Mctc
\igcghhugh Eipcac Zucghcg Dgstcacsd Hcwct Mcrurct
Bcwcj

;. Eifcfpucg figcghcgd adkiscvdgh cgce mcg miwcsc
Bumua Eifcfpucg figcghcgd adki scvdgh md Hcwct mcrurct
Mdfigsd Futu Eisiacfctcg
]ubucg ]irhcfjcrgyc eifcfpucg Zufco Pcedt mcacf fifjirdecg \iacycgcg Hcwct
Mcrurct
Mikdgdsd Adki Pcvdgh cmcaco upcyc pigyiacfctcg bdwc fcgusdc mighcg urutcg Cdrwcy,
N ircsdngca
ircsdngca Jricto, @drùactdng
Krieuigsd Pitdcp juacg
\ighufpuacg
Mctc
\irdnmi Cgcadsc ]dhc juacg siecad
Gufirctnr Bufaco eufuactdk pcsdig ycgh figmcpct pirtnanghcg adki scvdgh md Hcwct
Mignfdgctnr Bufaco siauruo pcsdig ycgh fifjutuoecg pigcghcgcg
pigcg hcgcg adki scvdgh md Ygdt
Hcwct Mcrurct
Pufjir Mctc Ziecf Fimde md Hcwct Mcrurct
Ptcgmcr 3<< %
bcwcj
\ighufpuacg
mctc
8. Bcf juec piacycgcg hcwctmcrurct

Bumua Bcf juec piacycgcg Hcwct mcrurct
Mdfigsd Futu Eitirbcghecucg
]ubucg ]irsimdcgyc \iacycgcg Hcwct Mcrurct := Bcf md sitdcp Zufco Pcedt
Mikdgdsd Bcf juec := bcf cmcaco Hcwct Mcrurct siacau sdcp fifjirdecg piacycgcg
Npircsdngca
Npircsdngca siacfc := bcf piguo.
\ighufpuacg
Mctc
Gufirctnr Bufaco eufuactdk bcf juec hcwct mcrurct mcacf sctu juacg
Mignfdgctnr Bufaco ocrd mcacf sctu juacg
Pufjir Mctc Acpnrcg Juacgcg
Ptcgmcr := Bcf
bcwcj
?. \ifjird piacycgcg eihcwct mcrurctcg ycgh jirsirtdkdect JAP/\\HM/HIAP/CAP

Bumua \ifjird piacycgcg eihcwct mcrurctcg ycgh jirsirtdkdect
Mdfigsd Futu Enfpitigsd tiegds
]ubucg ]irsimdcgyc \iacycgcg Hcwct Mcrurct naio tigchc enfpitig mcacf
jdmcgh ei hcwct mcrurctcg
Mikdgdsd ]igchc enfpitig pcmc hcwct mcrurct cmcaco tigchc ycgh sumco fifdaded
Npircsdngca
Npircsdngca sirtdkdect piactdocg JAP/\\HM/HIAP/CAP
\ighufpuacg
Mctc
Gufirctnr Bufaco tigchc ycgh jirsirtdkdect JAP/\\HM/HIA
JAP/\\HM/HIAP/CAP
P/CAP
Mignfdgctnr Bufaco tigchc ycgh fifjirdecg piacycgcg eihcwct mcrurctcg
Pufjir Mctc Eipihcwcdcg
Ptcgmcr 3<< % \igmdmdecg mcg \iactdocg Zufco Pcedt
Eipcac
\igcghhugh
bcwcj

4. Eitirsimdccg tdf pigcghhuacgchcg jig`cgc

Bumua Eitirsimdccg tdf pigcghhuacgchcg jig`cgc
Mdfigsd Futu Eisiacfctcg mcg ikietdkdtcs
]ubucg Eisdchccg rufco scedt ugtue fifjirdecg piacycgcg pigcghhuacghcg jig`cgc
Mikdgdsd ]df pigcghhuacghcg jig`cgc cmcaco tdf ycgh mdjigtue md rufco scedt
Npircsdngca
Npircsdngca mighcg tubucg ugtue pigcghhuacghcg cedjct jig`cgc ycgh fughedg tirbcmd
siwcetu - wcetu
Pitdcp juacg
Krieuigsd
\ighufpuacg
Mctc
Gufirctnr Bufaco ]df pigcghhuacghcg jig`cgc ycgh cmc md rufco scedt
Mignfdgctnr ]dmce cmc
Pufjir Mctc Dgstcacsd hcwct mcrurct
Ptcgmcr sctu tdf
\igcghhugh Eipcac Dgstcacsd Hcwct Mcrurct / ]df Futu / \cgdtdc Futu
bcwcj
\ighufpuacg
mctc
3<. Xcetu tcghhcp \iacycgcg Mnetir md HcwctMcrurct

Bumua Xcetu tcghhcp \iacycgcg Mnetir md Hcwct Mcrurct
Mdfigsd Futu Eisiacfctcg mcg ikietdkdtcs
]ubucg ]irsiaighhcrcgyc piacycgcg ycgh ìpct, rispngsdk mcg fcfpu
figyiacfctecg pcsdig hcwct mcrurct
Mikdgdsd Eiìpctcg piacycgcg mnetir md hcwct mcrurct cmcaco Eiìpctcg pcsdig

Npircsdngca
Npircsdngca mdacycgd sibce pcsdig mctcgh scfpcd figmcpct piacycgcg mnetir (figdt)
(figdt)

\ighufpuacg
Mctc
Gufirctnr Bufaco eufuactdk wcetu ycgh mdpirauecg sibceeimctcgchcg sifuc
s ifuc pcsdig ycgh
md scfpadgh si`crc c`ce scfpcd mdacycgd mnetir
Mignfdgctnr Bufaco siauruo pcsdig ycgh md scfpadgh (fdgdfca g 6 9<)
9<)
Pufjir Mctc Pcfpai
Ptcgmcr ≭ 9 figdt tiracycgd sitiaco pcsdig mctcgh
mctcgh
bcwcj
\ighufpuacg
33. Eipucscg \iacghhcg pcmc HcwctMcrurct

Bumua Eipucscg \iacghhcg pcmc Hcwct Mcrurct
Mdfigsd Futu Eigycfcgcg
]ubucg ]irsiaighhcrcgyc piacycgcg hcwct mcrurct ycgh fcfpu fifjirdecg
eipucscg piacghhcg
Mikdgdsd Eipucscg cmcaco pirgyctccg tigtcgh pirsipsd piacghhcg tirocmcp piacycgcg
\ighufpuacg
Mctc
Gufirctnr Bufaco eufuactdk rirctc pigdacdcg eipucscg pcsdig Hcwct Mcrurct ycgh md
Mignfdgctnr Bufaco siauruo pcsdig Hcwct Mcrurct ycgh md surviy (fdgdfca
( fdgdfca g 6 9<)
9<)
Pufjir Mctc Purviy
Ptcgmcr ≩ 8< %
%


bcwcj
\ighufpuacg
mctc

3:. Eifctdcg \csdig ≭ := bcf md Hcwct Mcrurct

Mcrurct
Bumua Eifctdcg \csdig ≭ := bcf md Hcwct Mcrurct
Mcrurct
Mdfigsd Futu Ikietdkdtcs mcg Eisiacfctcg
]ubucg ]irsiaighhcrcgyc piacycgcg ycgh ikietdk mcg fcfpu figyiacfctecg pcsdig
hcwct mcrurct
Mikdgdsd Eifctdcg ≭ := bcf cmcaco eifctdcg ycgh tirbcmd mcacf pirdnmi := bcf sibce
Npircsdngca
Npircsdngca pcsdig
mctcg
Krieuigsd ]dhc juacg
\ighufpuacg
Mctc
\irdnmi Cgcadsc ]dhc juacg
Gufirctnr Bufaco pcsdig ycgh figdghhca mcacf pirdnmi ≭ := bcf sibce pcsdig mctcgh
mctcgh
Mignfdgctnr Bufaco siauruo ycgh mdtcghcgd md Hcwct Mcrurct
Pufjir Mctc Ziecf Fimde
Ptcgmcr ≭ : pirsirdju
pirsirdju
bcwcj
30. ]dmce cmcgyc eiocruscg ugtue fifjcycr ucgh fuec

Bumua ]dmce cmcgyc eiocruscg ugtue fifjcycr ucgh fuec
Mdfigsd Futu Cesis mcg Eisiacfctcg
]ubucg ]irsiaighhcrcgyc piacycgcg ycgh fumco mdcesis mcg fcfpu sihirc
fifjirdecg pirtnanghcg pcmc pcsdig hcwct mcrurct
Mikdgdsd Ycgh fuec cmcaco ucgh ycgh mdsircoecg eipcmc pdoce rufco scedt sijchcd
Npircsdngca
Npircsdngca bcfdgcg tirocmcp pirtnanghcg fimds ycgh cecg mdjirdecg
Krieuigsd ]dhc juacg

\ighufpuacg
Mctc
\irdnmi Cgcadsc ]dhc juacg
Gufirctnr Bufaco pcsdig hcwct mcrurct ycgh tdmce fifjcycr ucgh fuec
Mignfdgctnr Bufaco siauruo pcsdig ycgh mctcgh md Hcwct Mcrurct
Pufjir Mctc Purvid
Ptcgmcr 3<< %
bcwcj

Profil Indikator Combine 2

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Profil Indikator Combine 2

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

MQKD] WQJDF@ FHMFNK]JQ HKUFJHK@ I_]_ WO@KVKHKH NOUOCK]KH MF

k. Khbnk noaorcksf`kh pohbjaktkh pksfoh ]A soiuk nksus Uohsftfd Jakt

Mkskr Woifnfrkh ;. Worpros tohtkhb QWLIH 1717-171= ykhb

1. Woriohnos Hj. 42 tkcuh 17;4 tohtkhb

5. Woriohnos Hj. =5 tkcuh 17;6 tohtkhb Wusnosiks

=. Khbnk noaorcksf`kh pohbjaktkh pksfoh ]A soiuk

1. ]A Uohsftfd Jakt (UJ) kmk`kc pohmorftk ]A ykhb

5. JK] `fhf ; kmk`kc jakt khtf tuaoreu`jsfs ykhb tormfrf

=. Khbnk noaorcksf`kh pohbjaktkh pksfoh ]A kmk`kc

mf`kpjrnkh sosukf mohbkh porfjmfsksf wkntu

pohlui`kckh mkrf khbnk nosoiauckh soiuk

?. _pkyk pohfhbnktkh iutu noaorcksf`kh pohbjaktkh

mkrf pksfoh mfhyktknkh pjsftfd soakbkf pksfoh ]A

4. _pkyk pohfhbnktkh iutu torsoaut io`fputf<

k Woiorfnskkh mkckn ykhb topkt mkh aohkr

a Wo`knskhkkh NFO ]A nopkmk pksfoh ]A mkh

mk`ki iohlk`khnkh pohbjaktkh ]A

e Woiaorfkh robfioh mkh mjsfs jakt ykhb

m Woikhtkukh noiklukh pohbjaktkh

o Wohektktkh ronki iomfs (iomfek` roejrm)

2. Uoiauc kmk`kc pksfoh ]A pkru mohbkh cksf`

poiorfnskkh akntorfj`jbfs pjsftfd pkmk kwk`

3. Wohbjaktkh `ohbnkp kmk`kc pksfoh ]A ykhb to`kc

1. Wksfoh ]A pfhmkckh ykhb tfmkn mf`ohbnkpf

5. Wksfoh ]A mohbkh cksf` pjsftfd pkmk au`kh no ?

Wohyklfkh Mktk  ]kao`

 Ejhtrj` eckrt  Quh eckrt

a. Fau Ckif` ykhb iohmkpktnkh po`kykhkh KHE sosukf stkhmkr

1. Woriohnos Hj. 62 ]kcuh 17;= ]ohtkhb

Iksk Ckif`, Worsk`fhkh, Mkh Iksk Uosumkc

5. Woriohnos Hj. = tkcuh 17;6 tohtkhb Utkhmkr

=. Woriohnos Hj. =5 tkcuh 17;6 tohtkhb

?. Cksf` U_WKU 17;? iohyoautnkh Khbnk Noiktfkh

;35/;77.777 NC mkh pkmk kncfr UMBs 1757

4. Lfnk fau ckif` iohmkpktnkh po`kykhkh KHE

2. KHE skhbkt pohtfhb mf`knunkh uhtun

]ulukh Wohuruhkh khbnk noiktfkh fau mf Fhmjhosfk

Wusnosiks pkmk tkcuh aorlk`kh.

k ; (sktu) nk`f nuhluhbkh pkmk trfiostor no-;

a ; (sktu) nk`f nuhluhbkh pkmk trfiostor no-1

e 1 (muk) nk`f nuhluhbkh pkmk trfiostor no-5

5. Utkhmkr nuk`ftks ykftu po`kykhkh khtohktk` ykhb

k ]fiakhb Aorkt akmkh mkh tfhbbf akmkh

a _nur tonkhkh mkrkc

e Hf`kf stktus bfzf

m _nur tfhbbf duhmus utorf (soto`kc nockif`kh

o ]ohtunkh prosohtksf lkhfh mkh mohyut

d Unrfhfhb stktus fiuhfsksf

b Aorf tka`ot tkiakc mkrkc

c Woiorfnskkh `kajrktjrfui io`fputf<

=) toriksun poiorfnskkh CFT (Fhmfnktjr

=. Rkntu poiorfnskkh ;7] iohbfnutf mkdtkr

?. Ukskrkh Fhmfnktjr kmk`kc soiuk fau aorsk`fh

;. Fau ckif` mohbkh N; aunkh mf trfiostor ;

1. Fau ckif` ykhb (mrjp jut)

5. Fau ckif` ykhb tfmkn iohyo`oskfnkh iksk

=. Fau ckif` pfhmkckh ykhb tfmkn ioif`fnf ektktkh

e. Nopktuckh Fmohtfdfnksf Wohbbuhk @kykhkh

1. Woriohnos Hj. =5 tkcuh 17;6 tohtkhb Wusnosiks

5. Notopktkh fmohtfdfnksf pohbbuhk `kykhkh

=. _htun iohlkifh notopktkh fmohtfdfnksf pohbbuhk

io`knskhknkh fmohtfdfnksf pohbbuhk `kykhkh pkmk

1. Fmohtfdfnksf pohbbuhk `kykhkh soekrk aohkr kmk`kc