MT12

Op welke punten beoordeel je de ictus cordis? Wat is

hiervan de klinische relevantie?

De "ictus cordis" verwijst naar de pulsatie van het hart

die voelbaar is op de borstwand. Bij het beoordelen van de
ictus cordis wordt gekeken naar de volgende punten:

1. Lokalisatie: waar bevindt de pulsatie zich op de

borstwand? Normaal gesproken bevindt de ictus cordis
zich op de vijfde intercostale ruimte, in de
midclaviculaire lijn.

2. Kracht: hoe sterk is de pulsatie voelbaar? Dit kan

variëren van zwak tot sterk.

3. Duur: hoe lang duurt de pulsatie? Dit kan kort of

langdurig zijn.

4. Ritme: is de pulsatie regelmatig of onregelmatig?

De beoordeling van de ictus cordis kan klinisch relevant

zijn bij het stellen van een diagnose van bepaalde
hartaandoeningen, zoals cardiomyopathie, pericarditis, of
een aortaklepstenose.

Bij hartfalen kan de ictus cordis verplaatst zijn van de

MCL. Bij pericarditis kan de

Met welke zes kenmerken beschrijf je een cardiale souffle?

1. Timing: wanneer in de hartcyclus is de souffle te horen?

Bijvoorbeeld tijdens de samentrekking van de hartkamers
(systole) of tijdens de ontspanning van de hartkamers
(diastole).

2. Plaats: waar op de borstkas is de souffle te horen?

Bijvoorbeeld over de hartkleppen of in de grote
bloedvaten die van en naar het hart gaan.

3. Duur: hoe lang duurt de souffle?

4. Intensiteit: hoe luid is de souffle?

MT12 1
 5. Kwaliteit: wat is de aard van de souffle? Bijvoorbeeld
hoog, laag, scherp, sissend, etc.

6. Straling: straalt de souffle uit naar andere gebieden

van de borstkas of rug?

Hoe maak je tijdens je lichamelijke onderzoek onderscheid

tussen de eerste en tweede harttoon en waarom is dit
belangrijk?
Bij het ausculteren (luisteren) van het hart tijdens een
lichamelijk onderzoek, kunnen de eerste en tweede harttoon
onderscheiden worden door te letten op het ritme en de duur
van de geluiden. Punt maximum is waar het hardst hoorbaar
is. Punt van Erb is voor alle geluiden, souffles,
regelmaat. Lokatie, systoo/diasto, toename of holo in
geluid, luidheid (gr1-6 waarbij 6 het luidst is) Bij oudere
is 2 over 6 normaal.

De eerste harttoon (S1) wordt veroorzaakt door de sluiting

van de atrioventriculaire (AV) kleppen (de mitralis- en
tricuspidalisklep) tijdens de systole (samentrekking) van
de ventrikels. S1 is over het algemeen langer en lager dan
de tweede harttoon. Mitralisinsufficientie hoor je ook in
oksel.

De tweede harttoon (S2) wordt veroorzaakt door de sluiting

van de pulmonale en aortakleppen tijdens de diastole
(ontspanning) van de ventrikels. S2 is korter en hoger dan
de eerste harttoon.
Het onderscheid maken tussen de eerste en tweede harttoon
is belangrijk, omdat verschillende afwijkingen in het
hartgeluid kunnen wijzen op verschillende aandoeningen.
Bijvoorbeeld, een verlengde en verzwakte eerste harttoon
kan duiden op een probleem met de mitralisklep, terwijl een
harde en intense tweede harttoon kan duiden op een probleem
met de aortaklep. Daarom is het belangrijk voor artsen om
nauwkeurig te luisteren naar de verschillende harttonen om
een nauwkeurige diagnose te kunnen stellen.

Bij auscultatie van het hart maak je gebruik van zowel de

kelk als de membraan van de stethoscoop. Daarnaast

MT12 2
 onderzoek je patiënt in verschillende houdingen. Wat
leveren deze handelingen je op en waarom?

Bij het ausculteren van het hart, kan het gebruik van de
kelk of de membraan van de stethoscoop verschillende
frequenties en toonhoogtes versterken, waardoor
verschillende geluiden beter hoorbaar worden. Over het
algemeen worden de hoge tonen beter gehoord met de membraan
en de lage tonen beter gehoord met de kelk. Daarom kan het
afwisselen tussen de kelk en de membraan tijdens het
ausculteren van het hart helpen om alle geluiden goed te
horen en te identificeren.

Daarnaast is het belangrijk om de patiënt in verschillende

houdingen te onderzoeken, zoals in rugligging, zittend en
rechtopstaand. Dit kan verschillende effecten hebben op het
hart en de bloedsomloop, waardoor verschillende
hartgeluiden beter hoorbaar worden of juist verdwijnen. Zo
kan een patiënt bijvoorbeeld in rugligging een hartgeruis
hebben dat niet te horen is in zittende of staande positie.
Het uitvoeren van de auscultatie in verschillende posities
kan dus helpen om een completer beeld te krijgen van de
hartgeluiden en eventuele afwijkingen te identificeren.

Kortom, het afwisselen tussen de kelk en de membraan van de

stethoscoop en het onderzoeken van de patiënt in
verschillende houdingen kan helpen om een nauwkeurigere
diagnose te stellen en eventuele afwijkingen in de
hartfunctie op te sporen.

Wat zijn mogelijke oorzaken voor een eenzijdig afwezig zijn

van verschuifbaarheid van de longgrenzen?

Als bij het auscultatie van de longen blijkt dat de

verschuifbaarheid van de longgrenzen aan één kant afwezig
is, kan dat verschillende oorzaken hebben. Enkele mogelijke
oorzaken zijn:

1. Pneumothorax: een aandoening waarbij er lucht tussen de

long en de borstwand komt, waardoor de long
gedeeltelijk of geheel in elkaar klapt en de

MT12 3
 verschuifbaarheid van de longgrens verloren gaat aan de
aangedane zijde.

2. Pleuravocht: de ophoping van vocht tussen de long- en

borstwand kan de verschuifbaarheid van de longgrens
verminderen aan de aangedane zijde.

3. Atelectase: een aandoening waarbij een deel van de long

niet uitgezet kan worden, bijvoorbeeld door een
obstructie van een luchtweg of druk van buitenaf,
waardoor de verschuifbaarheid van de longgrens kan
worden verminderd.

4. Tumor: een tumor in de long of de borstkas kan de

verschuifbaarheid van de longgrens verminderen door
druk uit te oefenen op de long of de omliggende
weefsels.

5. Fibrose: littekenvorming in de longen kan de longen

stijver maken en de verschuifbaarheid van de longgrens
verminderen aan de aangedane zijde.

6. Verklevingen: verklevingen tussen de long en de

borstwand kunnen de verschuifbaarheid van de longgrens
verminderen aan de aangedane zijde.

Het is belangrijk om de onderliggende oorzaak van

verminderde verschuifbaarheid van de longgrenzen te
achterhalen, omdat dit kan wijzen op verschillende
aandoeningen die behandeling vereisen.

Welke soorten ademgeruis kun je onderscheiden en hoe maak

je dit onderscheid? Wat is hiervan de klinische relevantie?
Er zijn verschillende soorten ademgeruis die je kunt
onderscheiden tijdens het auscultatie van de longen. De
meest voorkomende typen zijn:

1. Vesiculair ademgeruis: Dit is het normale ademgeruis dat

wordt gehoord tijdens het in- en uitademen. Het heeft
een lage toonhoogte en een zachte intensiteit. Het is
te horen over de gehele borstkas en wordt veroorzaakt
door de beweging van lucht in de kleine luchtwegen en

MT12 4
 longblaasjes. Inademing korter dan uitademing qua
duur.-

2. Bronchiaal ademgeruis: Dit ademgeruis klinkt als een

harde en hoge toonhoogte en is te horen over de trachea
en de grote bronchiën. Het wordt veroorzaakt door de
beweging van lucht door de grotere luchtwegen.

3. Verlengd experium:

4. Inspiratoire stridor: Dit is een scherp, piepend

ademgeruis dat wordt veroorzaakt door een vernauwing
van de luchtwegen, meestal in de hogere luchtwegen. Het
is meestal hoorbaar tijdens de inspiratie en kan duiden
op een obstructie van de luchtwegen.

5. Rhonchi (bijgeluid, geen ruis): Dit zijn lage,

rommelende ademgeluiden die worden veroorzaakt door
slijm in de luchtwegen. Ze kunnen worden gehoord
tijdens in- of uitademing en kunnen wijzen op een
infectie of obstructie in de luchtwegen.

6. Crackles of crepitaties (bijgeluid, geen ruis): Dit zijn

knisperende, knetterende ademgeluiden die worden
veroorzaakt door het openen van de kleine luchtwegen en
longblaasjes. Ze worden meestal gehoord tijdens de
inspiratie en kunnen wijzen op longoedeem,
longontsteking of interstitiële longziekte.

Het onderscheiden van deze verschillende soorten ademgeruis

is belangrijk omdat ze specifieke klinische betekenis
hebben. Het kan helpen om de onderliggende oorzaak van
ademhalingsproblemen te identificeren en de juiste
behandeling te bepalen. Daarom is het belangrijk om goed te
luisteren naar de verschillende ademgeluiden en deze te
interpreteren in het kader van de klinische context van de
patiënt.

Wat zijn de pathofysiologische mechanismen achter het

ontstaan van de pulmonale bijgeluiden crepiteren, rhonchi
en pleurawrijven? Kun je aan de hand van deze mechanismen
beredeneren wanneer in de ademhalingscyclus je de

MT12 5
 verschillende bijgeluiden verwacht aan te treffen? Bij
welke diagnoses vind je deze bijgeluiden?

De pathofysiologische mechanismen achter het ontstaan van

de pulmonale bijgeluiden crepiteren, rhonchi en
pleurawrijven zijn als volgt:

1. Crepiteren: Crepiteren zijn knisperende, knetterende

geluiden die worden veroorzaakt door het openen van de
kleine luchtwegen en longblaasjes. Dit kan worden
veroorzaakt door vloeistof of ontstekingsmateriaal in
de longblaasjes, waardoor ze niet meer goed opengaan
tijdens het inademen. Crepiteren worden meestal gehoord
tijdens de inspiratie en kunnen wijzen op longoedeem,
longontsteking of interstitiële longziekte.

2. Rhonchi: Rhonchi zijn lage, rommelende ademgeluiden die

worden veroorzaakt door slijm in de luchtwegen. Dit kan
worden veroorzaakt door een infectie of obstructie in
de luchtwegen. Rhonchi kunnen tijdens in- of uitademing
worden gehoord en kunnen wijzen op een obstructieve
longziekte zoals chronische bronchitis of astma.

3. Pleurawrijven: Pleurawrijven is een schurend geluid dat

wordt veroorzaakt door de wrijving tussen de ontstoken
pleurabladen bij het in- en uitademen. Dit kan worden
veroorzaakt door een ontsteking van de longvliezen,
bijvoorbeeld door een longontsteking of een
kwaadaardige tumor. Pleurawrijven wordt meestal gehoord
tijdens zowel de in- als uitademing.

Aangezien crepiteren voornamelijk worden veroorzaakt door

problemen in de kleine luchtwegen en longblaasjes, worden
ze meestal gehoord tijdens de inspiratie. Rhonchi en
pleurawrijven worden vaak gehoord tijdens zowel de
inspiratie als de expiratie, omdat ze vaak worden
veroorzaakt door slijm of ontsteking in de grotere
luchtwegen en de pleura.

Crepiteren kan worden gevonden bij patiënten met

longoedeem, longontsteking, interstitiële longziekte of
andere aandoeningen die de kleine luchtwegen en

MT12 6
 longblaasjes aantasten. Rhonchi en pleurawrijven kunnen
worden gevonden bij patiënten met een obstructieve
longziekte zoals chronische bronchitis of astma, of bij
patiënten met een ontsteking van de pleura zoals
longontsteking of kwaadaardige tumor.

Het is belangrijk om op basis van het bijgeluid en de

bijbehorende klinische presentatie een differentiële
diagnose te stellen en een passende behandeling te starten.

Welke twee vormen van ileus zijn er? Hoe kun je met
lichamelijk onderzoek het onderscheid maken tussen de twee
vormen?

Er zijn twee vormen van ileus, namelijk mechanische ileus

en paralytische ileus.

Bij een mechanische ileus is er sprake van een fysieke

obstructie van de darm, bijvoorbeeld door een tumor,
littekenweefsel of een darmverstopping. Bij een
paralytische ileus is er sprake van een verminderde
darmperistaltiek, bijvoorbeeld door een operatie, medicatie
of een ontsteking.

Bij lichamelijk onderzoek kun je onderscheid maken tussen

de twee vormen van ileus door te luisteren naar het abdomen
met een stethoscoop. Bij een mechanische ileus zijn er vaak
hoge-pitchige, luide geluiden (borborygmi) te horen als
gevolg van de obstructie. Bij een paralytische ileus zijn
er vaak juist weinig of geen darmgeluiden te horen. Ook kan
er bij een paralytische ileus sprake zijn van een opgezet
abdomen en gevoeligheid bij palpatie.

Aanvullend onderzoek, zoals een röntgenfoto of CT-scan, kan

helpen bij het stellen van de definitieve diagnose en het
bepalen van de oorzaak van de ileus. De behandeling van een
mechanische ileus kan bestaan uit operatief ingrijpen,
terwijl een paralytische ileus vaak eerst conservatief
wordt behandeld met bijvoorbeeld pijnstilling, vocht en
voedingstherapie.

Tijdens het buikonderzoek van een patiënt met hevige acuut

ontstane buikklachten is er bij percussie geen demping te

MT12 7
 horen ter hoogte van de lever. Waar duidt dit op? Wat zijn
mogelijke oorzaken?

Wanneer er bij percussie geen demping te horen is ter

hoogte van de lever, kan dit duiden op een vergrote lever
(hepatomegalie) of een luchtcollectie in de buikholte
(pneumoperitoneum). Mogelijke oorzaken van hepatomegalie
zijn onder andere levercirrose, hepatitis, hemochromatose,
ziekte van Wilson, leververvetting, of een infectie van de
lever. Ook kunnen bepaalde medicijnen of alcoholgebruik een
oorzaak zijn van hepatomegalie. Een pneumoperitoneum kan
ontstaan door een ruptuur of perforatie van de darm, maag
of andere organen in de buikholte. Dit kan bijvoorbeeld
veroorzaakt worden door een maag- of darmzweer,
diverticulitis, een tumor, een trauma of een operatie. Het
is belangrijk om aanvullend onderzoek te doen om de oorzaak
van het gebrek aan demping bij percussie te achterhalen en
een gepaste behandeling te starten. Dit kan bijvoorbeeld
door middel van een echografie, CT-scan of een endoscopie.
Afhankelijk van de oorzaak kan behandeling bestaan uit
medicatie, leefstijlaanpassingen of een operatie.

Oefenen lichamelijk onderzoek

Tijdens dit onderdeel oefen je in tweetallen het geïntegreerde
algemene lichamelijk onderzoek inclusief de onderzoeken op
indicatie:

Défence musculaire:

Loslaatpijn en contralaterale (=niet lokaal) loslaatpijn

Buikwandbreuken

Teken van Courvoisier: stille icterus (stil = geen pijn)

Shifting dullness: ascites

Teken van Murphy: galblaasontsteking (=cholecystitis)

Teken van McBurney

Psoastest

Typen hernia

MT12 8
 Hoestpijn/vervoerspijn: appendicitis

MT12 9